VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
I. ĐẠI CƯƠNG
Da là cơ quan quan trọng
o Chiếm diện tích lớn nhất
o Chiếm 16% khối lượng cơ thể
o Chức năng
Che chắn
Cảm giác
Điều hòa thân nhiệt
Vết thương phần mềm bao gồm các thương tổn ở cân, cơ, tổ chức dưới da và da
o Vết thương nhỏ, đơn giản: rất dễ chủ quan khi sơ cứu cũng như điều trị dẫn đến hậu quả
nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân (uốn ván, hoại thư sinh hơi)
o Vết thương lớn, da và cơ dập nát, bong lóc trên diện rộng, gây ra shock chấn thương,
thậm chí phải cắt cụt chi mới cứu sống bệnh nhân, dù xương không gãy, mạch không bị
tổn thương
Nguyên nhân
o Tai nạn do hỏa khí: gặp nhiều trong thời chiến
o Tai nạn giao thông: chiếm tỷ lệ nhiều nhất và nặng nhất trong thời bình
o Tai nạn lao động, do hoạt động thể dục thể thao
Dịch tễ
o Tuổi hay gặp 18 – 40 tuổi
o Nam nhiều hơn nữ
II. SINH LÝ BỆNH
1. Tổn thương kín
Đụng dập
Tụ máu
Bong gân, cơ
Hội chứng khoang
Hội chứng vùi lấp
2. Vết thương hở
Xây xát
Xé rách: vật tù
Rạch: vật sắc nhọn
Lóc
Cắt cụt
Xuyên thủng
Dị vật xuyên
3. Cơ chế tổn thương cấp tính:
Bao gồm 1 hoặc phối hợp các cơ chế sau
o Cắt
Các vết thương do vật sắc nhọn gây ra
Lực tác động vào tổ chức nhỏ, tổn thương tế bào không nhiều
Khả năng nhiễm khuẩn và chậm liền vết thương giảm đáng kể
10.000.000 vi khuẩn/ gram
o Đè nén:
Thường do vật tày tác dụng theo một góc vuông thẳng đứng
100.000 vi khuẩn/ gram
o Giằng xé:
Lực tác động chếch
Lực tác động bị lan tỏa vào vùng tác động và vùng lân cận
Khả năng nhiễm khuẩn và chậm liền vết thương tăng đáng kể
Nhiễm khuẩn vết thương: vi khuẩn bắt đầu hoạt động tại vết thương sau 3 giờ
Liền vết thương
o Cầm máu: xuất hiện các phản ứng làm đông máu và ngừng chảy máu sau khi có vết
o
o
o
o
thương
Viêm: phản ứng sinh hóa tại vết thương với sự xuất hiện cảu bạch cầu
Mô hóa: xâm nhập các tế bào biểu mô lên bề mặt vết thương
Mạch tân tạo: tạo các mao mạch mới
Tổng hợp collagen, fibroblat – collagen (protein dẻo dai, bền vững, khả năng kết nối tổ
chức cao)
o Kết dính, co kéo, tạo sẹo
III.BIẾN CHỨNG
1. Nhiễm khuẩn
o Biến chứng hay gặp, nguy hiểm cho các vết thương hở
o 6.5% vết thương hở bị nhiễm khuẩn
o Gây hậu quả
o Chậm liền
o Bội nhiễm sang các tổ chức liền kề
o Nhiễm khuẩn huyết
o Yếu tố nguy cơ
o Sức khỏe hiện tại và các bệnh đã mắc ngay trước
o Loại vết thương và vị trí
Vi khuẩn nội sinh sẵn có, tập trung nhiều tại da đầu, trán, nách, bẹn, bộ phận sinh
dục, miệng, móng chân tay
Vùng giàu mạch máu chống đỡ nhiễm khuẩn tốt hơn: đầu, mặt
Tổn thương tổ chức phía sâu: thần kinh, mạch máu, gân, cơ, xương, khớp,…
o Độ nhiễm khuẩn: vi khuẩn, dị vật, tổ chức hoại tử
o Thái độ xử trí
o Sơ cứu
o Kháng sinh dực phòng: toàn thân/ tại chỗ
o Kỹ thuật, vật liệu
2.
3.
4.
5.
Chảy máu khó cầm
Chảy máu tái phát
Hội chứng khoang
Chậm liền
6. Sẹo xấu
7. Tổn thương chức năng
IV. DIỄN BIẾN NHIỄM TRÙNG VẾT THƯƠNG
Giai đoạn chưa nhiễm khuẩn (ủ bệnh): sau tai nạn 6 giờ
Giai đoạn tiềm tàng (xâm lấn)
o Sau tai nạn 6 – 12 giờ
o Nếu vết thương không được xử trí, vi khuẩn sẽ phát triển từ tổ chức dập nát, tổ chức hoại
tử rồi xâm lấn vào các tổ chức sống gây nên phản ứng viêm
Giai đoạn nhiễm khuẩn: sau tai nạn 12 giờ: từ nhiễm khuẩn tại chỗ vết thương, có thể gây
nhiễm khuẩn máu
V. ĐIỀU TRỊ
1. Mục đích
Biến một vết thương bẩn thành vết thương sạch
Tạo điều kiện thuận lợi để vết thương liền sẹo nhanh chóng
2. Nguyên tắc
Các vết thương phần mềm phải được xử trí càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong 6 giờ đầu
Loại bỏ tối đa các tổ chức hoại tử, máu tụ, dị vật, ngóc ngách của vết thương
Không làm tổn thương thêm các tổ chức lành (đổ các chất sát khuẩn vào vết thương, cắt lọc quá
mức, đốt điện nhiều,…), cũng như không đưa thêm quá nhiều dị vật vào vết thương (các loại chỉ
khâu, buộc, clip,..)
Phục hồi hình thể, cơ năng, thầm mỹ tùy thuộc vào điều kiện cho phép, không nên rối ưu hóa
ngay từ đầu
3. Xử lý vết thương phần mềm đến sớm
Sơ cứu vết thương phần mềm
o Băng vô khuẩn vết thương phần mềm sau khi đã sát trùng rộng rãi xung quanh vết
thương
o Bất động tạm thời bằng nẹp đối với những về thương lớn
o Theo dõi và đề phòng shock với vết thương phần mềm lớn, dập nát nhiều
o Dùng thuốc
Kháng sinh toàn thân chống bội nhiễm
Giảm đau
SAT 1500 UI
Vệ sinh xung quanh vết thương
o Bằng xà phòng sát khuẩn và nước ấm
o Đối với các vết thương bẩn có thể tưới rửa bằng nước muối sinh lý
o Sát khuẩn vết thương theo hướng từ trong ra ngoài, che phủ vùng xung quanh vết thương
bằng khăn vô khuẩn
Cắt lọc mép vết thương
o Dùng dao mổ cắt da quanh vết thương, cách mép vết thương 2 – 3mm
o Da đầu mặt, bàn tay là nơi nhiều mạch máu nuôi dưỡng, chống đỡ nhiễm khuẩn tốt nên
chỉ cần cắt lọc tiết kiệm để dễ khuâ và đỡ bị co kéo ảnh hưởng đến thẩm mỹ
o Da bị rách thành hình sao hoặc thành vạt bong lóc, cần lưu ý các góc nhọn rất dễ hoại tử,
các vạt da bong lóc có cuống quay xuống dưới, lóc ngầm trên diện rộng có máu tụ phía
dưới sẽ không thuận lợi cho nuôi dưỡng
o Nếu thấy có nguy cơ hoại tử, phải cắt lạng da thành lớp da mỏng, rạch mắt sàng cho thoát
dịch, băng bất động
Cắt lọc thành và đáy vết thương
o Tổ chức dưới da có thể cắt lọc rộng rãi vì khó làm sạch, lớp mỡ chống đỡ nhiễm khuẩn
kém, hoại tử nhanh cản trở tổ chức hạt làm đầy và liền vết thương
o Lớp cân cơ: lấy hết dị vật, cắt bỏ tổ chức dập nát, hoại tử, ngấm máu cho đến tổ chức
lành và đáy vết thương, cần lưu ý không làm tổn thương các bó mạch thần kinh
Thay dụng cụ, thay băng sát khuẩn, che phủ lại vết thương chuyển sang thì sạch
o Mở rộng miệng vết thương
o Phá hủy các ngóc ngách, rửa vết thương bằng nước muối sinh lý hoặc nước oxy già (1 –
2%)
o Dẫn lưu: được đặt từ đáy vết thương ra ngoài, dẫn lưu nơi thấp nhất (dùng ống hoặc lam
cao su)
4. Xử trí vết thương phần mềm đến muộn
Các vết thương phần mềm đến muộn có sưng nề, vầng đỏ xung quanh về thương, viêm tấy
nhưng chưa có mủ thì được xử lý như vết thương phần mềm đến sớm
Vết thương phần mềm đến muộn có mủ - ổ mủ thông với bên ngoài, ít tổ chức hoại tử và dị
vật:
o Thay băng hàng ngày
o Đắp gạc được thấm ướt bằng các dung dịch ưu trương (huyết thanh mặn 10%)
o Đến khi sạch thì xủa trí tiếp (cắt lọc vết thương thì 2)
Các vết thương có các ổ mủ, nhiều tổ chức hoại tử và dị vật (xử trí tối thiểu):
o Cắt bỏ tổ chức hoại tử
o Lấy bỏ dị vật
o Rạch dẫn lưu thật tốt
o Thay băng hoặc nhỏ giọt rửa hàng ngày
5. Khâu vết thương
Khâu kín vết thương ngay thì đầu
o Có thể khâu ngay kì đầu với vết thương đến sớm trước 6 giờ, có thể kéo dài mốc này lên
đến 12 giờ nếu vết thương đã được xơ cứu tốt và có dực phòng kháng sinh
o Các vết thương sau 12 giờ thì để hở không khâu kín ngay thì đầu
o Môi trường tai nạn không phải là môi trường ô nhiễm nặng (vết thương nông nghiệp, xúc
vật cắn, hỏa khí,…) dù có đến sớm cũng nên thận trọng khi khâu kín ngay thì đầu – tốt
nhất nên để hở
o Tình trạng da
Phải đủ che phủ vết thương, khi khâu không bị căng mép da.
Những vạt da hình sao, bong lóc rộng, vạt da lóc có cuống quay xuống dưới hay
mũi vạt da hẹp, da vùng có lớp mỡ dày,… đều là những vùng vạt da không thuận
tiện cho khâu kín thì đầu
o Sau khi cắt lọc không đảm bảo loại bỏ hết dị vật, ngóc ngách, nghi ngờ có nhiếm khuẩn
yếm khí, hoại thư,… thì không được khâu da thì đầu
Khâu da thì muộn:
o Sau khi cắt lọc để hở da hoàn toàn, che phủ vết thương
o Thay băng gạc có tẩm các dung dịch ưu trương, sau 4 – 5 ngày
o Nếu không thấy dấu hiệu nhiễm trùng thì có thể khâu kín da hoặc khâu đính da kéo mép
vết thương lại gần, tạo điều kiện thuận lợi hơn cho khâu da thì 2
Khâu da thì 2:
o Thường sau 8 – 15 ngày khi vết thương đã có tổ chức hạt mọc tốt, không còn tồn tại các
ngóc ngác chứa dịch, mủ, tổ chức hoại tử,…
o Cắt lọc tới đáy vết thương, lấy hết tổ chức xơ, cầm máu tốt hoặc đặt dẫn lưu từ đáy về
thương và khâu kín
6. Kỹ thuật khuâu
Khâu phải lấy đến đáy vết thương, tránh để lại khoảng trống. Vết thương sâu – khâu tưng lớp từ
nông đến sâu
Mép da không được căng, nếu căng có thể bóc tách, rạch đối chiều hay chuyển vạt