VẾT THƯƠNG SỌ NÃO

VẾT THƯƠNG SỌ NÃO
I.ĐẠI CƯƠNG
• Định nghĩa
o Là vết thương làm rách da đầu, vỡ xương sọ và rách màng cứng làm cho khoang dưới
nhện thông thương với môi trường bên ngoài
o Thương tổn từ ngoài vào có : da đầu, xương sọ, màng não, tổ chức não giập, tạo thành ổ
•

não giập hình nón mà đáy ở phía ngoài (với vết thương chột)
Hậu quả là bệnh nhân chết do tổn thương tổ chức não nhiều, phù não hoặc do các biến chứng
o Vết thương sọ não có nguy cơ nhiễm khuẩn do vi khuẩn xâm nhập vào dịch não tủy và
nhu mô não, gây biến chứng nhiễm khuẩn nặng như viêm màng não, áp xe não, viêm
xương... làm phức tạp quá trình điều trị, khác với chấn thương sọ não kín nguy cơ chính
là chèn ép do máu tụ
o Vết thương sọ não cần được chẩn đoán sớm và xử trí đúng sẽ cứu sống người bệnh, hạn

•

•

chế biến chứng
Nguyên nhân
o Vật sắc nhọn và chạm mạnh…
o TNGT, TNLĐ, TNSH…
o Hỏa khí như đạn, mảnh bom
Dịch tễ học:
o Gặp trong cả thời chiến lẫn thời bình, tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu
o Là nguyên nhân gây tử vong cao
 Hoa kì: 57 - 77% người trẻ
 Pháp: có 57000 người phải nhập viện vì chấn thương sọ não, đứng đầu trong các
nguyên nhân nhập viện

Ở Việt Nam:
– Vết thương sọ não chiệm 26.5% so với máu tụ trong sọ
– Nguyên nhân tử vong hàng đầu trong các bệnh cấp cứu ngoại khoa
Tổn thương giải phẫu bệnh:
o Da đầu: vết thương sắc gọn, nham nhở, tụ máu hay dập nát tùy theo các tác nhân gây ra


•

vết thương
o Xương sọ:
 Do xương cứng, chống lại lực cản nên đường vỡ thường lớn hơn tổn thương da


đầu
Vỡ xương có thể hình chân chim, có thể làm nhiều mảnh, mảng xương chui vào

bên trong có thể làm rách màng cứng, gây đụng dập não
o Màng não:
 Rách rộng hay nho tùy theo mức độ tác nhân gây ra
 Thường là vết rách màng não nhỏ hơn đường vỡ xương
o Tổ chức não: dập não tùy mức độ, thường giảm dần về phía trong, dập não nhiều khi kèm
theo đất cát, tóc, các dị vật – là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn
•

Nguyên tắc chẩn đoán:


o Chẩn đoán xác định không khó nếu gặp 1 vết thương đang chảy máu kèm dịch não tủy và
nhu mô não trắng lộ ra ngoài

o Nếu chỉ có vết thương da đầu dù rộng hay hẹp, chảy máu hay không cũng không được
loại trừ vết thương sọ não – cần thăm khám cẩn thận tránh bỏ sót trước khi khâu da đầu
o Cần xác định ngay vết thương sọ não:
 Giờ thứ mấy
 Vị trí nào
 Gọn sạch hay dập nát, bẩn
 Kèm chấn thương khác không
II. TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng
• Vết thương sọ não đến sớm (6h đầu từ lúc xảy ra chấn thương) – chưa nhiễm khuẩn
o Hỏi bệnh: tìm nguyên nhân và cơ chế gây tổn thương
o Toàn thân:
 Thường ít thay đổi, huyết động ổn định, không có hội chứng nhiễm trùng
 Hoặc có thể lo sợ, hốt hoảng, shock khi vết thương rộng + mất máu nhiều + đau
do đa chấn thương
o Khám bệnh – mô tả vết thương sau khi cạo tóc cách mép vết thương cách 3cm
 Tại chỗ:
– Vị trí vết thương ở vùng nào (bán cầu não hay hố sau)
– Tính chất: vết thương gọn sạch hay dập nát, còn đang chảy máu hay đã
–

ngừng
Vết thương sọ não điển hình thì dễ xác định khi thấy tổ chức não hoặc
nước não tủy lẫn máu chảy ra (dịch não tủy chảy liên tục, không đông,

–


loang như vết dầu trên gạc)
Nếu máu ngừng chảy, nghi ngờ vết thương sọ não làm thêm xét nghiệm

cận lâm sàng (XQ, CT)
Dấu hiệu thần kinh:
– Tri giác: khám và theo dõi theo thang điểm Glassgow
+ Bệnh nhân thường tỉnh
+ Nhưng nếu kèm theo máu tụ (vết thương sọ não nhỏ), giập não
nhiều, sốc (mất máu, đa chấn thương) thì bệnh nhân có rối loạn tri
giác
+ Nếu bệnh nhân lơ mơ, hôn mê – thường có tổn thương sâu trong

–

não
+ Theo dõi nếu G giảm ≥ 2 điểm là có chèn ép não (máu tụ, phù não)
Dấu hiệu thần kinh khu trú:
+ Biểu hiện liệt ½ người, giãn đồng tử, rối loạn ngôn ngữ…do
thương tổn ban đầu vào các khu vực não phụ trách các chức năng
trên, nếu xuất hiện từ từ là biểu hiện có chèn ép trong sọ
+ Babinski (+): tổn thương bó tháp


–

Dấu hiệu thần kinh thực vật: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ đều bình

–

thường trừ trường hợp vết thương sọ não lớn kèm rối loạn tri giác
Dấu hiệu khác: tổn thương 12 đôi dây thần kinh sọ, động kinh, rối loạn

tâm thần, hội chứng màng não,…
o Các tổn thương phối hợp: chấn thương lồng ngực, đa chấn thương, vỡ tạng đặc hoặc bệnh
nhân say rượu làm nặng thêm, cần phát hiện sớm các tổn thương phối hợp để xử trí kịp
thời.
•

Vết thương sọ não đến muộn (24 - 48h) thường có biểu hiện nhiễm khuẩn tùy mức độ
o Toàn thân: thể trạng suy kiệt
 Hội chứng nhiễm trùng:
 Hội chứng nhiễm độc: da xanh, vã mồ hôi, li bì, tiểu ít
o Dấu hiệu thần kinh:
 Dựa vào thang điểm G để đánh giá tình trạng tri giác: bệnh nhân tỉnh hay không
phụ thuộc tổn thương lớn hay nhỏ, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc sẽ gây phù


não và làm tri giác xấu đi
Dấu hiệu thần kinh khu trú: tùy vị trí tổn thương -> liệt ½ người, rối loạn ngôn



ngữ... xuất hiện từ đầu do dập não hoặc từ từ do chèn ép, máu tụ...
Dấu hiệu thần kinh thực vật: nhiệt độ cao, rối loạn hô hấp, mạch và huyết áp cũng





thay đổi do tình trạng nhiễm khuẩn – nhiễm độc
Dấu hiệu viêm màng não mủ:
– Li bì, sốt cao dao động, đau đầu, buồn nôn , cứng gáy, Kernig (+).

– Chọc dò dịch não tủy: dịch đục, Albumin tăng, bach cầu tăng (chủ yếu
ĐNTT), cấy có thể thấy vi khuẩn
Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ:
– Phù não trên bệnh nhân có nhiễm trùng (ít khi do chèn ép vì máu tụ).
– Khám thấy có 3 dấu hiệu kinh điển (đau đầu, nôn vọt, phù gai thị ) + có

biểu hiện nhiễm trùng phải nghĩ tới abces não
 Có thể có rối loạn tâm thần, động kinh (toàn thể/cục bộ)
o Tại chỗ
 Vết thương tấy đỏ, bẩn, mùi hôi, có dịch đục hoặc mủ chảy qua vết thương
 Có thể có nấm não (là 1 khối mềm, tổ chức não hoại tử và dị vật lộ qua vết
thương, được che phủ bởi lớp giả mạc vàng xám)
o Cơ quan khác: khám phát hiện tổn thương kèm theo như chấn thương ngực, bụng, gãy
chi, cột sống…
2.Cận lâm sàng
• X – Quang quy ước (tư thế thẳng, nghiêng, tiếp tuyến)
o Thấy được tổng thể diện vỡ, lún xương, các mảnh xương vụn cài phía trong hay nằm sâu

•

vào tổ chức não
o Dị vật (kim loại, cản quang...)
CT - Scanner: Thấy được tổn thương não, vỡ lún xương, dị vật và tìm thương tổn phối hợp trong
sọ như máu tụ, phù não…


o Dập não: đám tăng tỷ trọng gồm nhiều nốt hoặc dải nằm giữa những dải giảm tỷ trọng
của phù nề não
o Phù não: mất các khe cuốn não
o Chảy máu màng mềm: Tăng tỷ trọng ở khe dịch não tủy và bể đáy

o Hình ảnh abces não: hình ổ giảm âm có đường viền tăng âm đậm sau khi tiêm thuốc cản
•
•

quang
Công thức máu: nếu bệnh nhân đến muộn bạch cầu tăng, chủ yếu bạch cầu trung tính, đánh giá
mức độ mất máu
Chọc dò dịch não tủy:
o Chỉ định:
 Bệnh nhân có nghi ngờ viêm màng não
 Bệnh nhân có vết thương sọ não đến muộn
o Chông chỉ định
 Bệnh nhân có bệnh lý rối loạn đông máu
 Bệnh nhân có nhiễm khuẩn vùng chọc dò hoặc có hội chứng tăng áp lực nội sọ
o Vị trí: Khe đốt sống thắt lưng 4 - 5
o Tình trạng viêm màng não (dịch não tủy đục, áp lực tăng, nhiều bạch cầu ĐNTT thoái
hóa, protein tăng, Glucose giảm, nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ)
o Các xét nghiệm phát hiện tổn thương phối hợp

III.CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định nếu:
• Vết thương vùng sọ não: có lỗ vào và lỗ ra tương ứng
• Vết thương vùng sọ não: kèm chảy dịch não tủy ra ngoài hoặc lộ nhu mô não ra ngoài
• Vết thương vùng sọ não đã cầm máu và X – Quang sọ có hình ảnh dị vật cản quang trong sọ
• Vết thương da dầu và sau khi cắt lọc thấy thông thương với tổ chức não
• Các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng khác: giúp chẩn đoán vết thương sọ não giờ
thứ mấy, kèm theo tổn thương gì không
2. Các hình thái lâm sàng:
o Thể điển hình: như mô tả
o Thể tiếp tuyến:

o Vết thương sọ não xoang hơi (xoang trán, xoang sàng, xoang bướm)
 Vết thương sọ não qua xoang hơi trán thường ở vùng trán trước phía trong 2 cung
mày, thường kèm tổn thương ổ mắt và nhãn cầu
o Vết thương qua xoang tĩnh mạch:
 Vết thương xoang tĩnh mạch dọc trên nằm trên đường đi của xoang tĩnh mạch từ
góc trán - mũi đến ụ chẩm ngoài
 Vết thương vùng hội lưu Herophile: ở ụ chẩm ngoài, rất nặng, tỷ lệ tử vong cao
o Vết thương sọ não do hỏa khí: thường vết thương chột hoặc vết thương xuyên. Nếu dị vật
nhỏ, lỗ vào nhỏ -> coi như chấn thương sọ não kín, theo dõi máu tụ
o Vết thương sọ não do trâu húc, ngựa đá: thương tổn não trong sọ rộng ko tương xứng với
vết thương bên ngoài, nguy cơ nhiễm trùng cao.
o Vết thương sọ: rách da đầu, vỡ lún xương nhưng chưa rách màng cứng


IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc
• Chỉ định mổ tuyệt đối
• Đa số vết thương sọ não cần mổ cấp cứu trừ một số trường hợp đặc biệt (nhiều lỗ vào nhỏ, lỗ vào
•

qua nền sọ như từ vùng cổ, cằm)
Nên mổ sớm, được coi là một cấp cứu có trì hoãn khi có chẩn đoán xác định với vết thương sọ

•
•

não đến sớm < 6h
Đến muộn có nhiễm khuẩn -> điều trị nội ổn định mới mổ
Sơ cứu tốt, hồi sức tích cực trước, trong và sau mổ

2. Sơ cứu
• Việc cần làm
o Chỗ nằm yên tĩnh và thoáng, hô hấp hỗ trợ (thở oxy, mở khí quản, nội khí quản khi G 8đ)
o Đảm bảo thông khí: thông đường hô hấp (lấy dị vật, hút đờm dãi)
o Chống shock (nếu có): đảm bảo huyết động ổn định (truyền dịch, máu theo CVP, huyết
áp)
o Cạo đầu, cầm máu, rửa sạch vết thương = nước muối sinh lý, băng kiểu mũ phi công (nếu
tổ chức não lòi ra ngoài, dùng dụng cụ vô khuẩn úp lên tổ chức não trước khi băng)
o Sondle dạ dày, sondle bàng quang để theo dõi
o Chống phù não:
 Manitol 20% ( 0,5 – 1g/kg ), hoặc furosemid.
 Chỉ dùng khi huyết áp ổn định mà có tăng áp lực nội sọ
o Kháng sinh toàn thân kết hợp, tiêm phòng uốn ván
o An thần nếu có kích thích
•

Không làm
o Không thăm khám vết thương bằng tay hay dụng cụ vô khuẩn vì có thể đưa vi khuẩn vào
o Không lấy tổ chức não ra hay nhét tổ chức não vào, không cố lấy dị vật
o Không sát khuẩn hay kháng sinh lên vết thương
o Không băng ép vết thương, nhét não vào hộp sọ
o Không dùng thuốc giảm đau gây ức chế hô hấp

•

Tổ chức vận chuyển lên tuyến chuyên khoa: đảm bảo bệnh nhân không còn tình trạng sốc và
đảm bảo thông khí tốt, nếu có tổn thương phối hợp đe dọa tính mạng thì cần xử trí tại chỗ

3. Điều trị thực thụ
o Vết thương sọ não đến sớm:

 Nguyên tắc:
– Mổ cấp cứu
– hồi sức tốt trước, trong, sau mổ - đảm bảo huyết động
– Duy trì kháng sinh
 Mổ:
– Gây mê hoặc gây tê, tốt nhất là gây mê nội khí quản và giãn cơ
– Rạch da hình chữ S, cắt lọc da đầu tiết kiệm, cắt lọc vết thương từ ngoài vào
trong




–

Gặm rộng xương đến phần lành, cầm máu bằng sáp ong, lấy bỏ mảnh xương

–
–

nhỏ và dị vật, để lại mảnh xương lớn còn màng xương
Mở rộng màng não, cắt lọc màng não tiết kiệm
Hút hoặc bơm rửa não dập đến não lành, lấy hết máu tụ và dị vật trong não,

–

nếu dị vật nhỏ khó tìm không nhất thiết cố lấy
Bơm rửa bằng nước muối sinh lý với áp lực mạnh, hút tổ chức não dập đến

–

khi máu chảy ra
Nếu vết thương vào não thất: cho sondle Nelaton vào bơm rửa sạch não thất,

–
–

lưu sonde 24 – 48h trong não thất
Cầm máu kỹ vỏ não bằng dao điện, clip bạc, nước oxy già ..
Đóng kín màng cứng nếu điều kiện cho phép, trong mọi trường hợp khác phải

–
–

khâu treo màng cứng
Đặt dẫn lưu ngoài màng cứng (rút sau 24 - 48h)
Đóng kín da đầu: nếu để hở màng cứng nhất thiết phải khâu da đầu 2 lớp (cân

Galea – da đầu), có thể chuyển vạt nếu vùng da quá căng
Sau mổ
– Tại chỗ: hạn chế thay băng nếu vết mổ khô
– Toàn thân:
+ Theo dõi: tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú, dấu hiệu thần kinh
thực vật, dẫn lưu, vết mổ
+ Chống phù não
 Đảm bảo thông khí
÷ Đầu cao 15 - 30 độ và thẳng.
÷ Nếu có suy hô hấp thì nên cho thở máy kết hợp
 Hạn chế kích thích:
÷ Buộc tay chân từng bên, cách 3h thay bên đối diện



nhằm tránh loét.
÷ Thuốc an thần: Phenobarbital hoặc đông miên.
Ổn định huyết động: thiếu máu thì bù máu, nếu không có
máu thì dùng dung dịch thay thế máu, dùng huyết thanh

mặn đẳng trương 1000 – 1500 ml/ngày
 Thuốc chống phù não: dùng trong 48h đầu: manitol, lợi tiểu
+ Đảm bảo thăng bằng toan kiềm: bù nước điện giải, theo dõi bằng
xét nghiệm
+ Kháng sinh theo kháng sinh đồ, phối hợp, chọn loại nhấm qua
được hàng rào máu não
+ Nuôi dưỡng (đặt sonde dạ dày cho ăn), chăm sóc đề phòng loét,

–
–

nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu…
+ Săn sóc đề phòng biến chứng do nằm lâu
Theo dõi biến chứng: máu tụ tái phát, viêm màng não, abces não
Phục hồi chức năng: vận động, ngôn ngữ, chức năng khác

o Bệnh nhân đến muộn (sau 6h sau tai nạn)
 Hồi sức tốt (đảm bảo thông khí, huyết động, thăng bằng kiềm toan, chống phù não )






Chống nhiễm khuẩn (kháng sinh, thay băng vết thương)
Điều trị nội khoa đến khi tình trạng ổn định thì mổ.
Thực hiện như vết thương sọ não đến sớm nhưng không khâu kín màng não, nếu có ổ
áp xe thì bóc tách và đặt dẫn lưu

o Với các vết thương ở vị trí đặc biệt
 Vết thương xoang hơi trán:
– Nạo sạch niêm mạc xoang hơi trán (là nơi dễ nhiễm khuẩn về sau)
– Đốt điện cầm máu, cầm máu thành xoang = sáp oxy
– Có thể lấp đầy xoang bằng cơ
– Vá màng não cứng
– Khâu vết thương
 Vết thương xoang tĩnh mạch:
– Phải chuẩn bị tốt các phương tiện cầm máu (clipe bạc, cơ thái dương giã
nhuyễn)
Thắt xoang tĩnh mạch dọc trên:
+ 1/3 trước: không hại
+ 1/3 giữa: nặng hơn
+ 1/3 sau: phù não, không thắt hội lưu Herophile
– Cầm máu xoang bằng cơ thái dương giã nhuyễn
Vết thương hốc mắt: khoét bỏ nhãn cầu (nếu nhãn cầu xẹp, vỡ), vá màng não cứng
Vết thương xuyên:
– Xử trí đường vào quan trọng hơn
– Lỗ vào nhỏ:
+ Bệnh nhân tỉnh táo, không nhiễm khuẩn -> chỉ theo dõi, kháng sinh
+ Bệnh nhân mê hoặc có khoảng tỉnh -> mổ xử trí lấy máu tụ trong sọ
–





–

hoặc abces não
Nếu có mảnh kim loại chui qua hố mắt, xoang trán, xoang sàng -> nên mổ do
nguy cơ nhiễm khuẩn

o Xử trí các tổn thương khác:
 Khâu da đầu
 Với vết thương sọ não đến sớm, chỉ can thiệp hết phần xương sọ kể cả dị vật, không
can thiệp não. Nếu mất xương rộng > 2cm thì khâu treo màng cứng vào cân sọ, có thể
tạo hình sọ khuyết 1 thì hay can thiệp về sau