Tài liệu Đề cương Phẫu thuật thần kinh: Chấn thương sọ não pptx

ĐC Phẫu thuật thần kinh Chấn thơng sọ não


Ng. quang toàn_DHY34 - 1 -
Chấn thơng sọ no(Ctsn)
Câu hỏi:
1. Biện luận chẩn đoán?
2. Cơ chế bệnh sinh của CTSN?
3. Phân biệt vỡ xơng nền sọ trớc, giữa và sau?
4. Phân biệt chấn động não, dập não, đè ép não?
5. Phân biệt máu tụ NMC, DMC, trong chất não và trong não thất?
6. Các biến chứng của CTSN?
7. Các pp cận lâm sàng chẩn đoán chấn thơng sọ não?
8. Nguyên tắc điều trị CTSN?
9. Điều trị ngoại khoa CTSN: chỉ định, chống chỉ định, nguyên tắc và các pp điều
trị?
10. ý nghĩa của việc khám đồng tử trong CTSN?
11. Cách khám để xác định có rối loạn ý thức trong CTSN?
12. ý nghĩa của việc khám dây VII trong CTSN?
13. Theo dõi ý thức trong CTSN trên lâm sàng dựa vào gì?
14. ý nghĩa của sự biến đổi HA trong CTSN
15. Xử trí bớc đầu CTSN?
16. Xử trí cấp cứu vết thơng sọ não theo tuyến?
Câu 1. Phân loại CTSN:
1. CTSN kín:
- Không có tổn thơng xơng sọ:
+ Chấn động não
+ Giập não
+ Đè ép não: máu tụ nội sọ, tụ nớc dới màng cứng, phù não, tràn khí não...
- Có tổn thơng xơng sọ:
+ Về xơng: vỡ x

ơng sọ, lún xơng sọ, rạn xơng sọ
+ Về não:
. Giập não
. Đè ép não: máu tụ, tụ nớc dới màng cứng, phù não, tràn khí não...
2. CTSN mở:
Là chấn thơng gây rách da đầu, vỡ xơng sọ, rách màng não cứng và gây tổn thơng
chất não, DNT và não nát có thể chảy ra ngoài.
- CT mở thời bình

ĐC Phẫu thuật thần kinh Chấn thơng sọ não


Ng. quang toàn_DHY34 - 2 -
- Vết thơng sọ não do hoả khí
Câu 2. Cơ chế bệnh sinh CTSN:
Các yếu tố liên quan tới cơ chế bệnh sinh của CTSN: yếu tố cơ học, yếu tố động lực học của
dịch não tuỷ, yếu tố huyết quản, yếu tố thần kinh thể dịch và yếu tố xung động thần kinh
1. yếu tố cơ học:
Đây là yếu tố cơ bản, là yếu tố khởi động cho các quá trình bệnh lý xảy ra ở não sau CT
vì phải có 1 lực CT vào đầu đủ mạnh mới có thể gây tổn thơng xơng sọ và não
Trên cơ sở tổn thơng não tiên phát(giập não hoặc máu tụ) xảy ra ngay sau CT sẽ dẫn tới
tổn thơng não thứ phát là do hậu quả của rối loạn vận mạch, rối loạn thần kinh thể dịch...
dẫn tới phù não và làm cho áp lực nội sọ tăng cao. Hậu quả của tăng ALNS dẫn tới tụt kẹt
não..
Có 2 cơ chế chấn thơng: đầu đứng yên và đầu chuyển động
- Đầu đứng yên: Trờng hợp đầu bị đánh bằng vật cứng(bị ném đá, đập gậy...), tổn
thơng xơng sọ và não thờng ở ngay dới chỗ bị đánh và tổn thơng thờng không phức
tạp(trừ đánh vào vùng chẩm)
- Đầu chuyển động: Bị ngã do tai nạn giao thông hoặc ngã từ cao xuống... tổn thơng
xơng sọ và não thờng nặng và phức tạp: Khi ngã đầu chuyển động tăng tốc khi đầu chạm

xuống đờng bị chặn đứng lại và giảm tốc độ đột ngột nên hộp sọ thay đổi và biến dạng tức
thì dẫn tới vỡ xơng sọ. Khi tăng tốc và giảm tốc đột ngột làm cho não trong hộp sọ trợt
trên các gờ xơng, đồng thời xoay, xoắn vặn, giằng xé gây tổn thơng não nặng nề và phức
tạp nh giập não lớn, giập thân não, đứt rách các mạch máu... Trong cơ chế này hay gặp tổn
thơng đối bên
2.
Yếu tố xung động thần kinh:
Thể lới giữ vai trò quan trọng trong mối quan hệ võ não- thể lới- dới vỏ. Sự mất ý
thức đột ngột xảy ra ngay sau CT vào đầu( gọi là ức chế bảo vệ của vỏ não) và những thay
đổi về trơng lực cơ biểu hiện ngời bệnh mềm nhũn, mạch nhanh, nhịp thở tăng lên.. đó
chính là rối loạn xung động thần kinh của hệ lới- vỏ não và dới vỏ
Rối loạn hệ lới- vỏ não- dới vỏ có thể chỉ là rối loạn chức năng nhng cũng có khi là
tổn thơng thực thể nh giập não, chảy máu trong chất não... Do vậy những tổn thơng não
tiên phát xảy ra ngay sau CT là điều kiện thuận lợi để dẫn tới tổn thơng não thứ phát hậu
quả rối loạn thần kinh thể dịch, rối loạn tuần hoàn máu, rối loạn vận chuyển nớc trong và
ngoài tế bào... những rối loạn này dẫn tới phù não tăng lên. Phù não dẫn tới tăng áp lực nội
sọ, gây tụt kẹt não, rối loạn nghiêm trọng chức phận sống và đe doạ tử vong.
3. yếu tố huyết quản

ĐC Phẫu thuật thần kinh Chấn thơng sọ não


Ng. quang toàn_DHY34 - 3 -
Do não bị rung chuyển trong hộp sọ, do cơ chế tăng tốc và giảm tốc đột ngột, mạch máu
có thể bị tổn thơng nh sau:
- Đứt rách các mạch máu lớn gây chảy máu rầm rộ, có thể tử vong ngay sau CT
- Sự co mạch máu dẫn tới tình trạng thiếu máu não
- Chảy máu tạo máu tụ nội sọ
- Chảy máu dới nhện: hậu quả do tăng tính thấm thành mạch làm cho máu trong lòng
mạch thoát vào khoang dới nhện

Câu 3. Phân biệt vỡ xơng nền sọ trớc, giữa và sau:
1. Vỡ xơng vòm xọ:
- Vỡ rạn:
- Vỡ lún

2. Phân biệt:
Vỡ nền sọ trớc Vỡ nền sọ giữa Vỡ nền sọ sau
- Chảy máu ra mũi
- Dấu hiệu kính dâm: 2 hốc
mắt quầng tím
- TT dây tk thị giác: thị lực
giảm, mất hoàn toàn thị lực
- Chảy máu và DNT ra tai
- Bầm tím sau trên vành tai
- Liệt VII ngoại vi
- Rối loạn nặng chức phận
hô hấp, tim mạch
- Đau đầu dữ dội, cổ cứng
- Cơn duỗi cứng mất não



ĐC Phẫu thuật thần kinh Chấn thơng sọ não


Ng. quang toàn_DHY34 - 4 -
Câu 4. Phân biệt chấn động não, dập não, đè ép não
Triệu chứng Chấn động não Dập não Đè ép não
- Nguyên nhân
- RL tri giác

- RLTKTV









- DH TK KT







- ALNS




- Chọc OSTL
- XQ

- Có lực CT vào đầu
- Nhẹ: choáng váng tới
mất ý thức vài chục giây
hoặc vài phút
Quên ngợc chiều: vài
ngày
- Có RL nhng mức độ
nhẹ:
+ Nôn, buồn nôn
+ M và HA rối loạn nhẹ




+ Không có RL HH

- Không có







- Bình thờng




- ít thay đổi

- Không có tổn thơng

- Có lực CT vào đầu
- Mê ngay sau tỉnh nếu nhẹ
thì khá dần, nếu nặng tử
vong


- Có RL nhng ở mức độ
nặng nề nhất:
+ Nôn. buồn nôn
+ M, HA:
. Nhẹ: M nhanh, HA tăng
nhẹ
. Nặng: M chậm, HA tăng
cao
+ RL HH: thở nhanh nông

- Có:
+ Giãn đồng tử cùng bên
dập não
+ Liệt 1/2 ngời bên đối
diện
+ Liệt dây TK sọ:VII- TW,
III, VI
+ Babinski(+) 1 bên
- Tăng nhng có xu hớng
giảm dần: đau dầu, buồn
nôn và nôn, phù gai thị,
kernig(+), kích thích tâm

thần vận động
- Tăng áp lực
- Thờng có tổn thơng
xơng sọ
- Có lực CT vào đầu
- Khoảng tỉnh: Mê ngay-
tỉnh hoàn toàn- mê



- Có RL và ở mức độ
nặng:
+ Nôn. buồn nôn
+ M, HA:
. Còn bù: M chậm, HA
tăng
. Mất bù: M nhanh nhỏ,
HA tụt
+ thở nhanh nông

- Có:
+ Giãn đồng tử cùng bên
tăng dần
+ Liệt 1/2 ngời bên đối
diện ngày 1 tăng
+ Liệt dây TK sọ:VII- TW.
+ Babinski có thể (+) 1
bên
- Tăng nhng có xu hớng
tăng dần: đau dầu, buồn

nôn và nôn, phù gai thị,
kernig(+), kích thích tâm
thần vận động
- Tăng áp lực
- Thờng có tổn thơng
xơng sọ

ĐC Phẫu thuật thần kinh Chấn thơng sọ não


Ng. quang toàn_DHY34 - 5 -
- CT - Bình thờng - Hình ảnh dập não: những
ổ nhỏ tăng tỷ trọng trên nền
vùng giảm tỷ trọng, choán
chỗ
- Có hình ảnh đặc trng
tuỳ NN:hình thấu kính lồi
2 mặt...
Câu 5. Phân biệt máu tụ NMC, DMC, trong chất não và trong não thất
1. Giống nhau:
- Đều có rối loạn tri giác
- Có rối loạn thần kinh thực vật:
+ Nôn, buồn nôn
+ Tim mạch: M chậm, HA tăng
+ Hô hấp: Thở nhanh nông
- Đều có tăng áp lực nội sọ:
+ Đau đầu, buồn nôn và nôn
+ Cứng gáy, DH Kernig(+)
2. Khác nhau:
Triệu

chứng
NMC DMC Trong chất não Trong não
thất
- Vị trí


- Khoảng
tỉnh





- DH TK
KT
- ở giữa x. sọ và
màng não cứng

- Có khoảng tỉnh






- Rõ

- ở giữa màng
não cứng và chất
não

- có khoảng tỉnh
dài hơn





- Có nhng
không rõ do máu
tụ lan toả chứ
không tụ 1 chỗ
- ở trong chất não


- ít gặp, nếu có KT
có đặc điểm khác:
xảy ra đột
ngột(đang tỉnh đột
nhiên tri giác xấu
đi rất nhanh và hôn
mê)
- Rõ: Liệt đồng
đều(nhất là ổ máu
tụ ở bao trong)và
có thêm RL ngôn
ngữ
- Trong các
não thất

- Hôn mê

ngay mà
không có
khoảng tỉnh



- Không có


ĐC Phẫu thuật thần kinh Chấn thơng sọ não


Ng. quang toàn_DHY34 - 6 -
Câu 6. Các biến chứng của CTSN:
Các biến chứng gồm:
* Biến chứng là tổn thơng thứ phát:
- Phù não
- Tụt kẹt não
* Các biến chứng mạch máu:
- Rối loạn tuần hoàn não
- Nhồi máu não
- Chảy máu dới nhện
- Phình mạch và giả phình mạch
- Bóc tách động mạch
* Các biến chứng di chứng khác:
- Mất myelin - tạo hốc trong sâu
- Xẹp não
- Vôi hóa trong sọ
- Tụ nớc dới màng cứng
- Tràn dịch não

- Tràn khí não
- Rò dịch não tuỷ
- Rò động mạch cảnh trong với xoang hang
- Nhiễm trùng nội sọ: viêm màng não tái phát, apxe não
1. Phù não
* Cơ chế bệnh sinh:
Thuyết Monro- Kellie giải thích phù não trong máu tụ nội sọ:
ở ngời trởng thành chứa trong sọ 3 thành phần chính:
- Não: nặng 1.100-1200g, thể tích chiếm 80% nội sọ
- Máu: thể tích máu 150ml(10%)
- Dịch não tuỷ: thể tích 150ml(10%)
Thể tích toàn bộ hộp sọ(Vk) là một hằng số. Thuyết Monro- Kellie cho rằng nếu thể tích
của một trong các thành phần trên tăng lên hoặc xuất hiện một thể tích bất thờng nào(Vx)
khác V máu tụ nội sọ thì áp lực nội sọ sẽ tăng lên
Thực tế V não ít thay đổi, do vậy khi tăng thể tích nội sọ thì áp lực trong sọ cũng tăng
lên. V máu và V dịch não tuỷ sẽ thay đổi, sẽ giảm đi để bù trừ làm cho Vk không đổi, giữ
cho áp lực nội sọ ổn định, bằng cách dịch não tuỷ đợc tống nhanh ra khỏi hộp sọ hoặc đợc

ĐC Phẫu thuật thần kinh Chấn thơng sọ não


Ng. quang toàn_DHY34 - 7 -
hấp thu nhanh xuống tuỷ sống nhanh. Các xoang tĩnh mạch bị ép mạnh để dông máu ra khỏi
hộp sọ. Nhng sự điều chỉnh đó chỉ đáp ứng đợc một phần, đến một lúc nào đó không đáp
ứng đợc nữa dẫn đến ALNS tăng lên, hiện tợng phù não hình thành gây nên một loạt rối
loạn chức năng não.
Phù não chia 2 loại:
- Phù não do vận mạch: nguyên nhân là do tổn thơng tế bào nội mạc các mạch máu của
hàng rào mạch máu não, ảnh hởng tới quá trình siêu lọc của huyết tơng, nớc đợc thoát
ra khỏi lòng mạch vào khoang gian bào. Rối loạn vận mạch có 3 thời kỳ:

+ Chấn thơng gây giãn huyết quản
+ Sau đó gây co huyết quản dẫn tới thiếu mãu não
+ Sau cùng gây liệt huyết quản(hiện tợng liệt mạch) gây ứ trệ tuần hoàn vi thể, tổn
thơng nội mạch, gây xuất huyết khoang gian bào hoặc gây chảy máu đè ép dẫn đến phù
tế bào
- Phù não do nhiễm độc: Nguyên nhân là nớc tích tụ trong lòng tế bào não. Do tổn
thơng màng tế bào hoặc do thiếu oxy, hoặc do nhiễm độc nội sinh làm cho hệ thống bơm
nớc của tế bào không còn khả năng bơm đẩy nớc từ tế bào ra khoang gian bào nữa
Thờng phù não vận mạch(phù gian bào) đi trớc sau đó mới bị phù tế bào nhiễm độc đi
sau. Nhng có khi cùng lúc do đó ý thức cấp cứu phù não cần phải thờng trực
Bình thờng ngời lớn nằm nghỉ ALNS là 10mmHg, nếu > 20mmHg kéo dài quá 5 phút
là tăng ALNS

ĐC Phẫu thuật thần kinh Chấn thơng sọ não


Ng. quang toàn_DHY34 - 8 -

Hậu quả do tăng ALNS: Thoát vị não:
+ Khái niệm: Là sự chuyển dịch cơ học của não, của DNT, của các mạch máu não từ
một khoang này sang một khoang khác của hộp sọ. Hậu quả của tăng ALNS là do tổn
thơng choán chỗ gây nên.

ĐC Phẫu thuật thần kinh Chấn thơng sọ não


Ng. quang toàn_DHY34 - 9 -
Các loại thoát vị não:
- Thoát vị dới liềm
- Thoát vị thùy thái dơng

- Thoát vị hạnh nhân tiểu não
Thoát vị dới liềm đại não: thể chai chuyển qua đờng giữa, đm não trớc và các tĩnh
mạch sâu dới màng nội tuỷ bị đẩy chèn ép vào liềm đại não hoặc vợt qua đờng giữa làm
thiếu máu và nhồi máu não ở khu vực đm chi phối.


Thoát vị dới liềm(mũi tên to), máu tụ DMC mạn tính ở bán cầu trái. Phù não, các não thất
cùng bên bị chèn đẩy
- Thoát vị thái dơng: Móc và hồi hải mã của thùy trái dơng di lệch vào trong và
xuống dới qua bờ tự do của lều tiểu não. Khối thoát vị bị đẩy vào đờng giữa, chui vào khe
não ngang(khe Bichat) chèn vào cuống não; chèn vào động mạch não sau, nhánh thông sau
dẫn tới nhồi máu, thiếu máu vùng chẩm cùng bên với tổn thơng.
Trên CT:
+ Sớm: bể trên yên bị xóa, bể cùng bên góc cầu tiểu não rộng ra
+ Muộn: bể trên yên, các bể nền sọ bị lấp đầy

ĐC Phẫu thuật thần kinh Chấn thơng sọ não


Ng. quang toàn_DHY34 - 10 -

Thoát vị thùy thái dơng
A- Máu tụ DMC cấp tính ở bán cầu trái, phù não
B, C: Cực dới thùy thái dơng di lệch vào trong và xuống dới lấp đầy bể trên yên, đẩy
cuống não sang trái
C,D- các bể sàn sọ bị lấp đầy
- Thoát vị hạnh nhân tiểu não: Hạnh nhân tiểu não tụt xuống lỗ chẩm lớn chèn ép vào
hành tuỷ, nơi có những trung tâm quan trọng của sự sống(trugn tâm hô hấp, trung tâm tim
mạch)nên bệnh nhân rất dễ tử vong. BN thờng có cơn gồng mất não cần phân biệt với cơn

ĐC Phẫu thuật thần kinh Chấn thơng sọ não


Ng. quang toàn_DHY34 - 11 -
mất vỏ: cơn gồng mấy não là duỗi cứng còn cơn gồng mất vỏ là cơn co cứng, cơn duỗi cứng
mất não tiên lợng nặng hơn




F: frontal(trán) U: Uncus(móc hồi hải mã)Po:Pons(cầu não)


ĐC Phẫu thuật thần kinh Chấn thơng sọ não


Ng. quang toàn_DHY34 - 12 -

Hỡnh nh b trờn yờn v b c trung nóo
S- Bể trên yên; Po:cầu não; P: cuống não giữa; M: Hành não; C: củ não sinh t trên và dới);
V: não thất IV; Q: bể củ trung não


Thoỏt v thựy thỏi dng giai on nng