Viem loet dai truc trang chay mau
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (317.85 KB, 16 trang )
VIÊM LOÉT ĐẠI TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU
BS. Nguyễn Thái Bình Bộ Môn Nội ĐH Y Hà Nội
1. KHÁI NIỆM
VLĐTT chảy máu là bệnh viêm mạn tính, hay tái phát, có tính chất tự miễn, gây loét và chảy máu đại
trực tràng, gây tổn thương lan toả lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, vị trí chủ yếu ở trực tràng và
giảm dần cho đến đại tràng phải.
2. DỊCH TỄ HỌC
2.1. TRÊN THẾ GIỚI
Bệnh hay gặp châu Âu, ít gặp ở châu Á. Ở Mỹ, có khoảng 250.000 – 500.000 người mắc bệnh, với tỷ
lệ mắc bệnh là 2 – 7/ 100.000 dân mỗi năm. Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ xấp xỉ bằng 1 [2].
Thời điểm khởi phát bệnh hay gặp nhất là từ 15 – 40 tuổi [23]. Tuy nhiên, bệnh có thể xảy ra ở bất kỳ
tuổi nào, có khoảng > 15% số bệnh nhân ở thời điểm chẩn đoán có tuổi trên 60 tuổi [6].
Trước đây, VLĐTT chảy máu ít gặp ở Việt nam, nhưng gần đây bệnh đang có xu hướng gia tăng.
2.2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Nguyên nhân gây bệnh hiện nay vẫn chưa được xác định rõ ràng. Nhiều nghiên cứu chỉ ra bệnh có
liên quan đến các yếu tố gia đình hoặc di truyền, nhiễm khuẩn, miễn dịch và tâm lý, môi trường [2].
2.2.1. Gen
Khoảng 20% BN có người trong gia đình bị bệnh viêm ruột mạn tính tự phát [25]. Trong một nghiên
cứu ở Nhật, các tác giả nhận thấy những người có gen HLADRB1*1502 (DR2) có nguy cơ mắc
bệnh cao hơn những người có gen DR4 [26].
2.2.2. Vi khuẩn
Nhiễm khuẩn có thể liên quan đến sự khởi phát hay đợt tái phát của bệnh [21]. Bệnh tái phát thường
liên quan đến nhiễm trùng đường ruột, gồm Clostridium difficile, E. Coli và Salmonella, Shigella,
Campylobacter [21].
2.2.3. Miễn dịch
Hai tự kháng thể: pANCA (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies) và ASCA (anti –
Sacharomyces cerevisiae antibodies).
pANCA dương tính ở 40% BN Crohn và 80% BN VLĐTT chảy máu. Tỷ lệ pANCA dương tính cao
hơn ở những BN có kết hợp viêm xơ chít hẹp đường mật tiên phát [11].
2.2.4. Môi trường
Những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc VLĐTT chảy máu thấp hơn những người không hút thuốc
lá 40%, do nicotine có tác dụng ức chế hoạt động của TB Th2 dẫn tới giảm nồng độ của IL1 và IL8.
Thậm chí, hút thuốc lá còn được coi là một yếu tố làm thuyên giảm triệu chứng bệnh trong những đợt
tiến triển, tuy nhiên hút thuốc lá lại tăng nguy cơ mắc bệnh Crohn [7, 9, 22].
Những phụ nữ dùng thuốc tránh thai có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 2.5 lần so với những phụ nữ
không dùng thuốc tránh thai [18, 25, 31].
1.3.5. Tâm lí, sinh lí
Căng thẳng về thể lực, stress tinh thần, hoạt động tình dục quá mức cũng là những yếu tố góp phần
làm nặng bệnh.
3. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VLĐTT CHẢY MÁU
Hiện nay, chẩn đoán xác định VLĐTT chảy máu vẫn là chẩn đoán loại trừ, dựa vào các triệu chứng
lâm sàng, nội soi đại tràng toàn bộ và mô bệnh học. Trong đó, nội soi đóng vai trò chủ yếu trong việc
chẩn đoán xác định bệnh.
Bệnh có thể ở giai đoạn bệnh ổn định hoặc giai đoạn hoạt động. Bệnh nhân thường đến viện vì đợt
khởi phát đầu tiên hoặc đợt tiến triển của bệnh.
- Giai đoạn bệnh ổn định: thường không có triệu chứng gì đặc biệt trên lâm sàng. Chẩn đoán
chủ yếu dựa vào nội soi đại tràng và giải phẫu bệnh.
- Giai đoạn bệnh tiến triển: có thể khởi phát với các triệu chứng lâm sàng rất rầm rộ hoặc chỉ
có một số triệu chứng tùy theo mức độ nặng của bệnh.
2.3.1. LÂM SÀNG
2.3.1.1. Dấu hiệu cơ năng
Bệnh có thể khởi phát từ từ hoặc đột ngột với các triệu chứng lâm sàng rầm rộ như đại tiện phân
lỏng nhiều lần trong ngày, có thể kèm theo phân nhày máu, đau bụng, sốt [6].
- Tăng số lần đại tiện trong ngày: trong đợt tiến triển, có thể tới 20 lần/ngày. Tuy nhiên có
khoảng 30% trường hợp VLĐTT chảy máu với viêm loét trực tràng hoặc viêm loét trực tràng và đại
tràng sigma có triệu chứng đại tiện phân táo.
- Về tính chất phân: Phân lỏng có thể kèm theo phân nhầy hoặc có máu bầm tím hoặc máu đỏ
tươi tuỳ mức độ bệnh. Nhiều trường hợp có đại tiện phân máu phải qua xét nghiệm soi phân mới
phát hiện được [7].
Đau bụng: trường hợp tổn thương ở trực tràng bệnh nhân thường có biểu hiện của hội chứng lỵ
với các triệu chứng đau quặn mót rặn, đỡ đau sau khi đi ngoài. Đau hố chậu trái nếu tổn thương ở
ĐT sigma hoặc ĐT xuống, có khi đau lan tỏa khắp bụng hoặc dọc khung ĐT. Bệnh nhân có thể đau
quặn bụng hoặc chỉ đau âm ỉ. Cũng có trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng đau bụng.
2.3.1.2. Tình trạng toàn thân
- Sốt: trong các đợt tiến triển, bệnh nhân có thể có sốt nhẹ hoặc sốt cao tuỳ theo tình trạng bệnh.
- Gày sút cân: thường do tình trạng suy dinh dưỡng kéo dài. Bệnh nhân thường có cảm giác mệt
mỏi, chán ăn và không ăn được nhiều. Gày sút cân thường xảy ra ở những bệnh nhân có tổn thương
rộng và trên cao.
- Rối loạn nước và điện giải: do tình trạng đại tiện phân lỏng hoặc phân nhày máu với số
lượng nhiều và kéo dài gây nên. Đây là những dấu hiệu phản ánh tình trạng nặng của bệnh. Giảm
kali máu gây chướng bụng, liệt ruột cơ năng và có thể tăng nguy cơ phình giãn đại tràng nhiễm độc.
- Thiếu máu: khoảng 1/3 số bệnh nhân VLĐTT chảy máu có dấu hiệu thiếu máu. Có rất nhiều
nguyên nhân dẫn đến tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu. Mất máu mạn tính qua
đường tiêu hoá dẫn tới thiếu máu thiếu sắt. Một số các cytokines viêm có thể ức chế tổng hợp
erythropoietin cũng dẫn tới tình trạng thiếu máu. Thiếu hụt axit folic do chế độ ăn kiêng, do tác dụng
phụ của sulfasalazine. Trong bệnh Crohn, tình trạng thiếu máu còn do giảm hấp thu vitamin B 12 và
a.folic ở đoạn cuối hồi tràng, tá tràng, giảm hấp thu sắt ở tá tràng [8].
2.3.1.3. Biểu hiện ngoài đường tiêu hoá:
- Biểu hiện ở khớp: gặp ở 25% bệnh nhân bị bệnh viêm ruột mạn tính tự phát. Có thể biểu hiện
đau khớp hoặc viêm khớp. Viêm khớp không biến dạng ở một hoặc nhiều khớp và có tính chất di
chuyển. Vị trí tổn thương hay gặp nhất là khớp đầu gối, cổ chân, cổ tay, nhưng cũng có thể tổn
thương bất cứ khớp nào. Viêm khớp ngoại vi thường xuất hiện sau các triệu chứng ở ruột, hay gặp ở
bệnh nhân VLĐTT chảy máu hơn. Trong khi viêm khớp trung tâm hoặc viêm cột sống dính khớp thì
không liên quan đến hoạt động bệnh ở ruột, có thể xuất hiện trước tổn thương ruột vài năm và dai
dẳng sau khi bệnh đã thoái lui sau điều trị phẫu thuật hoặc nội khoa [2,8].
- Biểu hiện ở da, niêm mạc: gặp ở 15% bệnh nhân, mức độ nặng của tổn thương da và niêm
mạc tương quan với mức độ hoạt động của bệnh.
+ Hồng ban nút: gặp ở 3 – 8% bệnh nhân, thường xuất hiện ở nữ giới, có thể khỏi không để lại sẹo.
Một số hiếm trường hợp vẫn còn tổn thương dai dẳng, kể cả khi đã cắt bỏ đại tràng.
+ Viêm da mủ hoại tử: gặp ở 1 – 2% bệnh nhân, tổn thương loét thường thấy ở chân, không đau,
sau khi khỏi để lại sẹo.
+ Loét áp tơ ở miệng: gặp ở 5 – 10 % bệnh nhân, loét áp tơ thường xuất hiện trong thời gian bệnh
hoạt động. Loét áptơ sẽ khỏi cùng với sự thuyên giảm triệu chứng của bệnh trong quá trình điều trị
[8].
- Biểu hiện ở mắt: gặp ở 10% BN, là biểu hiện nặng của bệnh. Tổn thương gồm có: viêm mống
mắt tái diễn, viêm màng mạch nhỏ. Tổn thương mắt thường đi kèm với tổn thương da và khớp.
- Biểu hiện ở gan:
Gan nhiễm mỡ gặp ở 30 % trường hợp viêm ruột mạn tính tự phát.
Sỏi mật gặp ở 10% bệnh nhân viêm ruột mạn tính tự phát, hay gặp ở Crohn hơn VLĐTT chảy máu.
Viêm đường mật xơ cứng nguyên phát hay gặp ở nam giới, 2 – 7 % trường hợp VLĐTT chảy máu.
Những dấu hiệu gợi ý viêm đường mật xơ cứng nguyên phát là: mệt mỏi, hoàng đảm, ngứa, đau
bụng nhưng trên các xét nghiệm chỉ có biểu hiện là phosphatase kiềm tăng cao. Cần phải sinh thiết
hoặc chụp đường mật để chẩn đoán bệnh. Điều trị có thể dùng UDCA liều cao (có thể tới 20 mg/kg)
kết hợp với corticoid.
Cũng có thể gặp xơ gan mật nguyên phát trên bệnh nhân VLĐTT chảy máu nhưng rất hiếm [8].
- Biểu hiện ở thận: sỏi thận gặp ở 2 – 6% trường hợp viêm ruột mạn tính tự phát, hay gặp ở
bệnh Crohn hơn VLĐTT chảy máu. Sỏi thận trên bệnh nhân VLĐTT chảy máu thường là sỏi oxalate
canxi do tăng hấp thu oxalate ở ruột. Thận thoái hoá bột gặp ở 1% bệnh nhân viêm ruột mạn tính tự
phát, mà chủ yếu trên bệnh nhân Crohn hồi tràng [1, 8].
- Tắc mạch: huyết khối tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhồi máu phổi ...
Ngoài ra, VLĐTT chảy máu có thể còn kèm theo các bệnh và hội chứng liên quan đến miễn dịch hệ
thống khác như: viêm tuỵ tự miễn, bệnh lý tuyến giáp, hội chứng Raynaud, ....
2.3.2. VLĐTT CHẢY MÁU VÀ THAI NGHÉN
Phụ nữ mang thai trong giai đoạn tiến triển của bệnh có nguy cơ sảy thai tự phát và đẻ non cao hơn.
Tuy nhiên tình trạng thai sản lại không làm bệnh có biểu hiện nặng lên. Corticoid và sulfasalazin có
thể dùng được trong giai đoạn mang thai.
2.3.3. VLĐTT CHẢY MÁU Ở TRẺ EM
Khoảng 30% số bệnh nhân được chẩn đoán trong giai đoạn thiếu niên [28]. Triệu chứng bệnh ở trẻ
em thường có biểu hiện nặng hơn. 90% trẻ em VLĐTT chảy máu có tổn thương toàn bộ đại tràng ở
lần chẩn đoán đầu tiên. Tỷ lệ này ở người lớn là 30 % [13, 17].
2.3.4. XÉT NGHIỆM MÁU
* Công thức máu:
Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm.
Thường gặp thiếu máu nhược sắc do tình trạng mất máu rỉ rả kéo dài. Nhiều trường hợp có thể mất
máu ồ ạt gây thiếu máu nặng.
Bạch cầu và máu lắng có thể tăng trong các đợt tiến triển
* Sinh hoá máu:
Rối loạn điện giải: Natri, Kali máu giảm.
CRP tăng cao trong các đợt cấp.
Giảm albumin huyết thanh: có thể do tình trạng mất máu, mất albumin qua niêm mạc ruột tổn
thương, đặc biệt là với những trường hợp có tổn thương lan rộng [2].
Phosphatase kiềm cao: là dấu hiệu gợi ý có bệnh gan mật kết hợp [2].
2.3.5. X QUANG
Chụp XQ bằng phương pháp đối quang kép để có thể phát hiện các ổ loét trên thành ruột.
Các hình ảnh tổn thương có thể thấy gồm:
Ổ loét trên thành ruột.
Đại tràng dạng “ ống chì”: mất các rãnh ngang đại tràng.
Giả polyp.
Hẹp.
Phình giãn đại tràng: khi ĐT ngang có đường kính > 6 cm [1, 15].
Tuy nhiên trong điều kiện có nội soi nên cho làm nội soi trước khi chụp XQ đại tràng. Không chụp
barit trong đợt cấp của bệnh vì càng làm tăng nguy cơ phình giãn ĐT nhiễm độc [19]
2.3.6. CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH Ổ BỤNG:
Chụp CLVT cho phép quan sát bất thường trong và ngoài ruột.
VLĐTT chảy máu:
+ Thành đại tràng dày nhưng < 1.5 cm
+ Không có dày thành ruột non, tổn thương chủ yếu tập trung quanh trực tràng và đại tràng sigma.
+ Khối u.
+ Giả polyp.
Crohn:
+ Thành ruột dày > 2 cm
+ Tổn thương đoạn
+ Có thể có tổn thương ở ruột non
+ Bệnh lý quanh hậu môn, apxe, dò [10].
2.3.7. NỘI SOI ĐẠI TRÀNG TOÀN BỘ [2, 5, 7, 20, 29]
Hiện nay chẩn đoán VLĐTT chảy máu chủ yếu vẫn dựa vào nội soi đại tràng toàn bộ. Tại
Nhật, 94.8% bệnh nhân được phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu. Trong nghiên cứu của Vũ Văn
Khiên và cs, 100% số trường hợp được phát hiện bệnh qua nội soi lần đầu. Nội soi đại tràng toàn bộ
giúp đánh giá mức độ và phạm vi tổn thương, phát hiện các tổn thương ác tính hoặc biến chứng, tiên
lượng và theo dõi bệnh.
Vị trí tổn thương:
Trong VLĐTT chảy máu chỉ có tổn thương ở đại tràng, không có tổn thương ở ruột non. Trừ trường
hợp viêm đoạn cuối hồi tràng (viêm hồi tràng xoáy ngược) trong bệnh cảnh VLĐTT chảy máu có tổn
thương toàn bộ đại tràng [20]. Trực tràng là nơi thường gặp và tổn thương nặng nề nhất, càng lên
cao đến ĐT phải thì tổn thương càng nhẹ [2,7]. Theo tác giả A. Tromm và B. May thì 95,6% có tổn
thương ở trực tràng, 80.1% có tổn thương ở ĐT sigma, 46.6% có tổn thương ở ĐT xuống, 33.1% có
tổn thương ĐT ngang, 27.1% có tổn thương ĐT lên, 15.5% có tổn thương manh tràng [29].
Trong VLĐTT chảy máu rất ít gặp tổn thương ở hậu môn (dò, tổn thương da quanh hậu môn...).
- Đặc điểm tổn thương: có một số đặc điểm tổn thương đặc trưng:
+ Xung huyết
+ Phù nề
+ Mủn
+ Không còn nhìn rõ các mạch máu dưới niêm mạc, mất các rãnh ngang của đại tràng.
+ Bề mặt niêm mạc lần sần mà trên nội soi khi nghiêng đèn sẽ thấy hình ảnh niêm mạc như “giấy
giáp ẩm” .
+ Giả polyp: không đặc hiệu, nhưng hay gặp trong VLĐTT chảy máu (khoảng 20% các trường hợp).
Các giả polyp có kích thước từ vài mm đến vài cm. Chúng có xu hướng dài hơn chiều rộng, có thể
giống hệt như khối u, nhưng sinh thiết làm MBH chỉ là tổn thương viêm mạn tính. Giả polyp có liên
quan đến mức độ nặng và phạm vi tổn thương rộng của bệnh [2].
+ Trong VLĐTT chảy máu, ít khi có hình ảnh hẹp hoặc dò đại tràng [2].
Tuỳ giai đoạn và mức độ nặng của bệnh mà có tổn thương khác nhau:
Giai đoạn bệnh ổn định: bề mặt niêm mạc thường lần sần, các mạch máu dưới niêm
mạc giảm đi. Hình ảnh giả polyp và mất các rãnh ngang đại tràng là những dấu hiệu chứng tỏ bệnh
đã trải qua một quá trình lâu dài.
Giai đoạn bệnh cấp: đặc trưng bởi niêm mạc phù nề, xung huyết, niêm mạc chảy máu tự
phát, có các ổ loét nông liên tục, không có niêm mạc lành xen kẽ.
Phân loại các giai đoạn bệnh trên hình ảnh nội soi theo Baron [5].
Giai đoạn 0: niêm mạc nhạt màu, các mạch máu mỏng mảnh, thưa thớt.
Giai đoạn 1: niêm mạc lần sần, có các ban đỏ, các mạch máu chỉ nhìn thấy một phần.
Giai đoạn 2: niêm mạc mất nếp ngang, có những ổ loét đặc trưng, không nhìn thấy mạch,
dễ chảy máu khi đèn chạm phải.
Giai đoạn 3: niêm mạc phù nề, xung huyết, mủn, có những ổ loét lớn, chảy máu niêm mạc
tự phát là đặc điểm rất quan trọng trong giai đoạn này.
Tuy nhiên, hiện nay các tác giả trên thế giới có đề cập đến VLĐTT chảy máu có tổn thương cách
quãng (tổn thương ở trực tràng, sau đó tòan bộ ĐT sigma đến ĐT góc gan niêm mạc hoàn toàn bình
thường, đến manh tràng thì lại có tổn thương. Kiểu tổn thương này hay gặp ở những bệnh nhân đã
điều trị thuốc).
Dựa vào phạm vi tổn thương trên nội soi mà có thể chia ra nhiều loại [20].
- Viêm loét trực tràng (proctitis): tổn thương chỉ ở trực tràng, 10 – 15 cm với ống soi đại
tràng mềm.
- Viêm loét trực tràng và đại tràng sigma (distal colitis): tổn thương ở trực tràng đến
giữa ĐT sigma (khoảng 60 cm với ống soi đại tràng mềm).
- Viêm đại tràng trái (left – sided colitis): từ trực tràng lên đến ĐT góc lách nhưng không
bao gồm ĐT góc lách.
- Viêm đại tràng phải (extensive colitis): từ trực tràng lên tới ĐT góc gan, không bao gồm
manh tràng.
- Viêm đại tràng toàn bộ (pancolitis): gồm cả manh tràng.
2.3.8. MÔ BỆNH HỌC [1, 2, 14, 16, 24]
Năm 1997, Hội tiêu hoá Anh đã đưa ra một số tiêu chuẩn về giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định
viêm đại tràng mạn tính tự phát [16]:
- Bất thường về cấu trúc niêm mạc:
+ Biểu mô phủ bong tróc, mất sự bằng phẳng của bề mặt niêm mạc. Tổn thương lan tỏa (tức là tổn
thương giống nhau ở tất cả các mảnh sinh thiết).
+ Phá huỷ cấu trúc khe tuyến: Bình thường các khe tuyến xếp song song và nằm sát nhau, chạy
thẳng từ lớp cơ niêm đến bề mặt. Trong VLĐTT chảy máu, các tuyến ngắn lại, giãn rộng, mất sự
song song và chia nhánh. Khoảng cách giữa các tuyến giãn rộng không còn nằm sát nhau.
+ Giảm mật độ tuyến: Trung bình có từ 7 8 tuyến/mm chiều dài niêm mạc và các tuyến xếp khít
nhau. Trong VLĐTT chảy máu do quá trình viêm mạn tính kéo dài dẵn tới số lượng tuyến giảm xuống
còn 4 – 5 tuyến/mm chiều dài niêm mạc.
+ Giảm số lượng tế bào hình đài và cạn kiệt chất nhày trong lòng chính những TB tiết nhày này [16].
- Bất thường về cấu trúc mô đệm:
+ Tăng số lượng và phân bố bất thường các loại TB. Bình thường các tế bào tập trung chủ yếu ở 1/3
trên của lớp mô đệm với tỷ lệ TB của lớp bề mặt và lớp đáy là 2:1. Trong VLĐTT chảy máu người ta
nhận thấy có sự xâm nhập của các lympho bào và tương bào xuống tận lớp đáy của mô đệm.
+ Bình thường không có BCĐNTT ở mô đệm. Có thể có từ 1 – 2 BCĐNTT/ khe tuyến. Gọi là tăng số
lượng BCĐNTT khi có ≥ 3 BCĐNTT/ khe tuyến. Khi các BCĐNTT xâm nhập vào khe tuyến sẽ hình
thành các apxe khe tuyến [16].
Tuỳ giai đoạn hoạt động bệnh mà có đặc điểm giải phẫu bệnh khác nhau. Có 2 giai đoạn là giai đoạn
bệnh ổn định và giai đoạn bệnh hoạt động [24,16].
* Giai đoạn bệnh ổn định (giai đoạn thuyên giảm, giai đoạn yên lặng):
Nổi bật là hình ảnh viêm teo niêm mạc và cấu trúc niêm mạc bị phá huỷ, cấu trúc khe tuyến bất
thường, đảo lộn, méo mó.
+ Số lượng khe tuyến giảm đi, các tuyến ngắn lại, mất sự sắp xếp song song, có thể chia nhánh.
+ Tập hợp các TB hình đài vẫn duy trì bình thường, TB viêm mạn tính chỉ tăng nhẹ trên mô đệm, có
thể bắt gặp TB Paneth.
+ Lớp cơ niêm nếu thấy thì thường phì đại, nở to.
+ Những thay đổi này cũng có thể thấy ở những vùng đã thành sẹo của các bệnh viêm ĐT mạn tính
khác như Crohn, thiếu máu cục bộ, tổn thương tia xạ mạn tính, lao và sán máng. Do vậy, khi chỉ có
những biến đổi này thì phải kết hợp với thăm khám lâm sàng và dấu hiệu nội soi mới có thể kết luận
VLĐTT chảy máu.
Cần phải thận trọng nếu mảnh sinh thiết thu được từ phần thấp của trực tràng gần vùng chuyển tiếp
hậu môn cũng có thể có hình ảnh khe hốc ngắn lại và mất sự song song giữa các khe rãnh, trong
trường hợp này chưa được phép kết luận là VLĐTT chảy máu.
* Giai đoạn viêm cấp, giai đoạn bệnh hoạt động:
+ Tổn thương lan toả (có sự thay đổi là tương tự nhau ở tất cả các mảnh sinh thiết). Biểu mô phủ
niêm mạc bong tróc, bề mặt niêm mạc mất sự bằng phẳng.
+ Tăng số lượng TB viêm mạn trên mô đệm và có thể xâm nhập qua bề mặt vào lớp dưới niêm mạc.
+ Giảm số lượng TB hình đài, kèm theo TB hình đài trống rỗng cạn kiệt hết chất nhày do bài tiết quá
mức.
+ Nổi bật là hình ảnh apxe khe hốc (BCĐNTT nằm trong lòng khe tuyến), viêm khe tuyến (BCĐNTT
nằm trong TB biểu mô tuyến), các tuyến chia nhánh. Khe tuyến biến dạng, méo mó cùng với tăng số
lượng tương bào ở phần đáy của niêm mạc được coi là tiêu chuẩn rất có ích để phân biệt VLĐTT
chảy máu với các viêm ĐT mạn khác (VĐT do nhiễm trùng,….).
Cũng có thể thấy hình ảnh trên trong viêm ĐT liên quan đến bệnh lý túi thừa, nhưng khác là tổn
thương ở trực tràng rất sơ sài và thường tổn thương chỉ tập trung ở vùng có túi thừa.
+ Dị sản, loạn sản: sau quá trình viêm mạn tính lâu ngày, xuất hiện loạn sản, dị sản TB Paneth, dị
sản TB giả môn vị.
Bảng 1.2: Một số đặc điểm MBH giúp phân biệt VLĐTT chảy máu với Crohn và viêm ĐT do nhiễm
khuẩn [24]
Đặc điểm
VLĐTT
chảy máu
VLĐTT chảy
máu GĐ ổn
định
Crohn
Viêm ĐT
nhiễm
trùng
Tổn thương lan toả
+
+
±
±
Tổn thương ổ, cục bộ
-
±
+
+
Niêm mạc và cấu trúc
khe tuyến bất thường
+
+
±
±
Mất chất nhầy
Lan toả
Có, Từng ổ
Thường
theo ổ
Thường
theo ổ
Cấu trúc bất thường
Lan toả
Thường lan
toả
Thường
thành ổ
Thường
thành ổ
Tương bào ở lớp đáy
+
+
-
Hiếm có
BCĐNTT trên mô đệm
-
-
-
+
U hạt
-
-
>28%
Hiếm có
Viêm dưới niêm mạc
Hiếm có
Hiếm có
±
Hiếm có
Tổn thương lớp cơ
-
-
+
-
Phân loại mức độ nặng theo Chang J.C., Cohen R.D. [ trích theo 19, 23]
Đặc điểm
Nhẹ
Vừa
Nặng
Số lần đi ngoài/ngày
<4
4-6
>6
Nhiệt độ (độ C)
< 37.2
37.2 -37.8
>37.8
Mạch (lần/phút)
< 90
90 – 100
>100
Máu lắng (mm/h)
< 20
20 – 30
> 30
Albumin (g/l)
>35
30 – 35
< 30
Hematocrit (%)
Bình thường
30 – 40
< 30
Sụt cân (%)
Không
1 – 10
> 10
4. BIẾN CHỨNG CỦA VLĐTT CHẢY MÁU
- Ung thư hoá: Nguy cơ ung thư hoá ở bệnh nhân VLĐTT chảy máu tăng lên theo thời gian bị
bệnh. Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng trong 10 năm đầu của bệnh là 2%, sau 20 năm bị bệnh là 8%
và sau 30 năm là 18% [12].
- Phình giãn đại tràng nhiễm độc: khi đại tràng ngang có đường kính > 6 cm và xuất hiện
các triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc. Chẩn đoán phình giãn đại tràng nhiễm độc cần phải được
đặt ra khi có 3 trong số các dấu hiệu sau: sốt > 38.6 độ C, mạch > 120 lần/phút, bạch cầu > 10.000
G/l, thiếu máu < 60 % giá trị bình thường, Albumin < 30 g/l, cộng thêm 1 trong các dấu hiệu sau: ỉa
lỏng, rối loạn điện giải, tụt áp, biến đổi về tinh thần [15].
- Suy dinh dưỡng: do quá trình viêm mạn tính lâu ngày, do mất albumin qua đường tiêu hóa....
- Chảy máu: chảy máu ồ ạt không đáp ứng với điều trị nội khoa. Trong trường hợp này phải đặt ra
chỉ định phẫu thuật ngoại khoa can thiệp, cắt toàn bộ đại tràng.
5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Đôi khi gặp khó khăn, đặc biệt là có một số trường hợp rất khó phân biệt VLĐTT chảy máu hay
Crohn.
- Trĩ: loại trừ sau khi soi ống hậu môn.
- Ung thư đại tràng: loại trừ bằng nội soi ĐT và xét nghiệm MBH.
- Viêm ĐT cấp do vi khuẩn:
Các viêm ĐT nhiễm khuẩn thường khởi phát đột ngột, biểu hiện bằng đại tiện phân lỏng có máu, với
đau là đặc điểm nổi bật. Có thể rất khó phân biệt với VLĐTT chảy máu giai đoạn khởi đầu. Một số
trường hợp viêm đại tràng do vi khuẩn nặng cũng có thể có triệu chứng giống như phình giãn ĐT
nhiễm độc. Chẩn đoán phân biệt bằng cấy phân, soi phân tìm ký sinh trùng, ELISA với amip. Sinh
thiết trực tràng trong viêm ĐT nhiễm khuẩn có hình ảnh thâm nhiễm rất nhiều BCĐNTT ở niêm mạc,
mô đệm, các khe tuyến vẫn giữ cấu trúc bình thường là các đặc điểm để phân biệt với VLĐTT chảy
máu.
+ Trong trường hợp lỵ trực khuẩn triệu chứng lâm sàng thường biểu hiện rầm rộ, cấp tính, sốt, cấy
phân có thể mọc Shigella.
+ Lỵ amip khi soi phân thấy amip thể ăn hồng cầu, ELISA amip dương tính với hiệu giá kháng thể >
1/100. MBH thấy tinh thể Charcot Leyden với hình ảnh tổn thương viêm cấp tính.
+ Viêm ĐT giả màng do độc tố Clostridium dificile: trên hình ảnh nội soi thường chỉ có tổn thương ở
ĐT sigma và rất đặc trưng bởi các mảng màu vàng nhạt, bám rất chặt vào bề mặt niêm mạc đại
tràng. MBH cho thấy các dấu hiệu của viêm cấp và loét có giả mạc fibrin và chất hoại tử. Bệnh nhân
thường có tiền sử dùng kháng sinh trước đó (trừ metronidazol và quinolon) hoặc nhiễm trùng bệnh
viện.
- Viêm đại tràng thiếu máu: Thường khởi phát đột ngột, bệnh nhân đau nhiều, hay gặp ở
bệnh nhân nhiều tuổi, có bệnh lý mạch máu kèm theo.
- Hội chứng ruột kích thích: Chẩn đoán theo tiêu chuẩn Rome II.
- Lao ruột: vị trí tổn thương thường ở phần cuối hồi tràng, cũng có thể gây tổn thương ở manh
tràng và ĐT lên. Trên hình ảnh nội soi có thể có loét lớn, hẹp, dò. Viêm u hạt trong lao ruột có thể
không phân biệt được với Crohn, cần phải nuôi cấy tìm vi khuẩn lao và nhuộm tìm trực khuẩn kháng
cồn toan. Mô bệnh học có thể thấy hình ảnh nang lao điển hình với chất hoại tử bã đậu, tế bào bán
liên.
- Crohn:
Có khoảng 10 – 20 % không phân biệt được giữa Crohn và VLĐTT chảy máu [3].
Trong bệnh Crohn, thường là tổn thương ổ, gián đoạn, tổn thương sâu đến lớp cơ, tổn thương cả ở
đại tràng và ruột non, dạ dày, tá tràng. Trong khi VLĐTT chảy máu có đặc điểm là tổn thương lan toả,
liên tục, tổn thương nông không xâm lấn đến lớp cơ, chỉ tổn thương ở đại tràng.
Trên hình ảnh nội soi: đặc điểm đặc trưng là loét không liên tục. Giai đoạn sớm có hình ảnh loét áptơ
trên nền niêm mạc bình thường, giai đoạn sau có hình ảnh loét sâu nham nhở hình bản đồ, hoặc loét
vòng, ranh giới rõ ràng, có thể có hình ảnh hẹp, dò. Hình ảnh sỏi cuội chứng tỏ quá trình loét và hoại
tử tái phát nhiều lần và kéo dài [51]. VLĐTT chảy máu thường không bao giờ dẫn đến tổn thương
hẹp và dò như Crohn [2].
Bệnh lý quanh hậu môn (tổn thương da, hậu môn, ống hậu môn và dò) là 1 trong những đặc điểm
tiêu biểu để phân biệt Crohn và VLĐTT chảy máu. Tổn thương quanh hậu môn ít gặp ở VLĐTT chảy
máu nhưng hay gặp ở bệnh Crohn [3]. Khoảng 20% bệnh nhân Crohn có tổn thương dò với dò hậu
môn là hay gặp nhất. Tổn thương ở trực tràng hay gặp ở VLĐTT chảy máu, nhưng lại hiếm gặp ở
Crohn.
Sinh thiết đại trực tràng có hình ảnh tổn thương viêm lympho, viêm hoạt động ổ, tổn thương sâu đến
lớp cơ, và có hình ảnh u hạt. U hạt rất đặc hiệu cho Crohn, nhưng chỉ gặp ở 5 – 24 % trường hợp.
Bảng 1.3: So sánh VLĐTT chảy máu và Crohn [9]
Đặc điểm
VLĐTT chảy máu
Crohn
Lâm sàng
Sốt
Hay gặp
Thường gặp
Đau bụng
Ít gặp hơn
Thường gặp
Iả lỏng
Rất hay gặp
Hay gặp
Phân máu
Rất hay gặp
Hay gặp
Sút cân
Hay gặp
Thường gặp
Suy dinh dưỡng
Hay gặp
Thường gặp
Khối ổ bụng
-
Hay gặp
Bệnh quanh hậu môn
-
Thường gặp
Chậm phát triển ở TE
ít gặp
Thường gặp
Vị trí tổn thương
Đại tràng
Chỉ ở đại tràng
2/3 trường hợp
Hồi tràng
-
2/3 trường hợp
Hỗng tràng
-
Hiếm khi
Dạ dày – HTT
-
Hiếm khi
Thực quản
-
Hiếm khi
Biến chứng
Hẹp
Chưa được biết
Thường gặp
Dò
-
Hay gặp hơn
Phình giãn ĐT nhiễm
độc
Thỉnh thoảng
-
Thủng ruột
Chưa được biết
ít gặp
Ung thư
Thường gặp
Hay gặp
Hình ảnh nội soi
Dễ vụn, bở
Rất hay gặp
Hay gặp
Loét aptơ và chạy dài
Không có
Thường gặp
Hình ảnh sỏi cuội
Không có
Thường gặp
Giả polyp
Thường gặp
Hay gặp
Tổn thương trực tràng
Rất hay gặp
Hay gặp
Đặc điểm XQ
Phân bố tổn thương
Liên tục
Không liên tục, từng
đoạn
Loét
Nông, bề mặt
Sâu, TT đến lớp cơ
Dò
-
Thường gặp
Hồi tràng
Viêm hồi tràng xoáy ngược
Hẹp, từng đoạn nhỏ
Tắc nghẽn hay dò
Hiếm gặp
Thường gặp
Tự KT trong máu
pANCA
70%
ít gặp
ASCA
ít gặp
>50%
6. ĐIỀU TRỊ
Tùy theo mức độ nặng và phạm vi tổn thương của bệnh mà lựa chọn phương pháp điều trị khác
nhau. Ưu tiên điều trị nội khoa.
Điều trị gồm 2 giai đoạn: tấn công và duy trì.
6.1. Điều trị nội khoa:
6.1.2. Các thuốc điều trị VLĐTT chảy máu:
Dẫn xuất của 5 – ASA.
Glucocorticoid.
Thuốc ức chế miễn dịch.
6.1.2.1. Dẫn xuất của axit 5 – Aminosalicylic (5 – ASA hay mesalamin)
Tác dụng: chống viêm.
5 – ASA bị hấp thu hoàn toàn ở đầu ruột non. Do vậy thuốc được bào chế ở dạng đặc biệt để
không bị hấp thu ở đầu ruột non.
Các dẫn xuất:
+ Sulfasalazine: là dẫn xuất kinh điển nhất, gồm 5 – ASA gắn với sulfapyridine bằng cầu nối
diazo. Khi thuốc xuống đến ĐT, men azoreductase của VK ở ĐT sẽ cắt cầu nối này và giải phóng ra
5 – ASA và phát huy tác dụng.
+ Olsalazine (Dipentum): gồm 2 phân tử 5 – ASA nối với nhau bằng cầu nối diazo: 3g/ngày.
+ Balsalazine (Colazal): 5 – ASA gắn với một đoạn peptide trơ bằng cầu nối diazo.
+ Hai loại dẫn xuất dưới có tác dụng phụ ít hơn do trong thành phần không có sulfasalazine. Vỏ bọc
giúp thuốc phóng thích chậm.
6.1.2.2. Glucocorticoid:
Có các dạng tiêm, dung dịch thụt hoặc dạng bọt.
6.1.2.3. Thuốc ức chế miễn dịch:
- Chỉ định: khi không đáp ứng với corticoid liều cao đường tĩnh mạch trong vòng 7 – 10 ngày.
- Các thuốc:
+ Azathioprine (Imuran): liều 2 – 2.5 mg/kg/ngày.
+ Cyclosporine (Sandimum): truyền TM liều 2 – 4 mg/kg/ngày.
+ Infliximab (Remicade): là kháng thể kháng TNF: tiêm TM liều 5 – 10 mg/ kg/ tuần. Tuy nhiên,
Infliximab có hiệu quả tốt hơn với Crohn.
Thuốc
Liều hàng ngày
Tác dụng phụ
5 – ASA
Sulfasalazine (Azulfidine)
2–6g
Mesalamine (Asacol,
Pentasa)
Asacol 2.4 – 4.8 g
Pentasa 2 – 4 g
ỉa lỏng, đau đầu,
nôn, ban đỏ, dị ứng,
suy thận, thiếu máu
HC to…
Mesalamine thụt (Rowasa)
Rowasa 2 – 4 g
Chia 3 – 4 lần /ngày
Glucocorticoid
Prednisone
40 – 60 mg
Hydrocotisone enema
100 mg
Suy thượng thận,
tăng đường máu,
loãng xương…
Thuốc ức chế miễn dịch
Azathioprine (Imuran)
Mercaptopurine
(purinethol – 6 MP)
Infliximab (Remicade)
1.5 – 2.5 mg/kg
0.75 – 1.5 mg/kg
5 mg/kg/ tuần
Đau đầu, ỉa lỏng,
giảm bạch cầu, đau
cơ, huỷ hoại TB
gan...
Sốt, nhiễm trùng,
đau cơ, đau khớp,
mệt mỏi
Với thuốc dạng nang đạn đặt hậu môn: tác dụng ~ 10 cm.
Với thuốc dạng bọt (foams): ~ 15 – 20 cm.
Với thuốc dạng dung dịch thụt (enema): có thể tác dụng tới ĐT sigma và ĐT góc lách.
6.1. 3. Điều trị viêm loét trực tràng (mức độ nhẹ): [4]
vĐiều trị tấn công: Kết hợp 5 – ASA đường uống. 5 – ASA tại chỗ và kháng sinh đường
uống. Có thể kết hợp thêm steroid tại chỗ.
- 5 – ASA đường uống: sulfasalazine 4 – 6 g/ngày chia 4 lần, hoặc mesalamine 2.4g 4.8 g/ngày
chia 3 lần, hoặc balsalazide 6.75g/ngày chia 3 lần, hoặc olsalazine 1.5 – 3g/ngày chia 3 lần.
- 5 – ASA tại chỗ:
+ Nang đạn đặt hậu môn: 1g x1 lần (tối trước đi ngủ) x 3 tuần.
+ Dung dịch thụt: Rowasa: 4g/ngày
- Steroid tại chỗ: nang đạn đặt hoặc dd thụt hoặc dạng bọt: 100 mg x 1 – 2 lần/ngày (tối). Không
dùng để điều trị duy trì.
- Kháng sinh: đường uống, ciprofloxacin 1g/ngày chia 2 lần hoặc metronidazole 1 g/ngày chia 2 lần
x 1 tuần.
v Điều trị duy trì:
Các TCLS có thể cải thiện sau 3 – 4 tuần > giảm liều dần dần đến liều duy trì bằng 5 – ASA (dạng
viên 1g/ngày hoặc dạng thụt 2g /ngày). Thời gian điều trị duy trì càng kéo dài càng tốt. Duy trì ít nhất
2 năm.
Điều trị duy trì mesalamine 1g/ngày chia hai lần giảm tỷ lệ tái phát trong vòng 1 năm so với 0.5g x
1lần/ngày (10% so với 30%).
6.1.4. Điều trị Viêm loét trực tràng và ĐT sigma (hoặc mức độ vừa):
v Điều trị tấn công: Kết hợp 5 – ASA đường uống, 5 – ASA tại chỗ và kháng sinh
đường uống. Có thể kết hợp thêm steroid tại chỗ.
5 – ASA đường uống: liều tấn công 4 – 6 g/ngày chia 3 lần.
5 – ASA tại chỗ: dùng dung dịch thụt hoặc bọt.
dd Hydrocortisone 100 mg thụt vào buổi sáng.
Kháng sinh: đường uống, ciprofloxacin 1g/ngày chia 2 lần hoặc metronidazole 1 g/ngày chia 2 lần
x 1 tuần.
Nếu không đáp ứng > kết hợp corticoid đường uống với liều 40 – 60 mg/ngày x 10 – 14 ngày.
Nếu vẫn không đáp ứng, dùng corticoid đường tĩnh mạch liều cao.
v Điều trị duy trì:
Nếu TCLS cải thiện, sau 6 tuần, bắt đầu giảm liều dần đến liều duy trì 2g sulfasalazine, 1.2 – 2.4g
mesalamine, 1g olsalazine/ngày. Thời gian điều trị duy trì càng lâu càng tốt.
6.1.5. Điều trị Viêm loét đại tràng phải hoặc tòan bộ đại tràng
Thường là mức độ bệnh vừa hoặc nặng:
v Điều trị tấn công: kết hợp 5 – ASA đường uống, steroid đường uống hoặc
tĩnh mạch, và kháng sinh.
- 5 – ASA đường uống: liều tấn công 4 – 6 g/ngày chia 3 lần.
Kết hợp prednisone uống 40 – 60 mg/ngày x 7 – 10 ngày > khi bệnh ổn định duy trì bằng 5 –
ASA đường uống.
Kháng sinh: đường uống hoặc truyền TM, ciprofloxacin 1g/ngày chia 2 lần hoặc metronidazole 1
– 1.5g/ngày x 1 tuần.
Nếu không đáp ứng: dùng corticoid đường TM 7 – 10 ngày: truyền TM liên tục không có hiệu quả
hơn so với tiêm TM.
+ Tiêm TM: Prednisolone 30mg/12h, methylprednisolone 16 – 20 mg/8h, hydrocortisone 100mg/8h.
+ Nếu lâm sàng cải thiện sau 7 – 10 ngày, giảm liều dần mỗi 5 mg/1 tuần cho đến khi có thể cắt hẳn
steroid.
Nếu không đáp ứng: dùng thuốc ức chế miễn dịch với liều đã trình bày trong phần 6.1.2.3.
v Điều trị duy trì:
Điều trị duy trì bằng 5 – ASA đường uống: dò liều duy trì bằng cách giảm dần liều mỗi 4 – 6 tuần.
Thòi gian điều trị duy trì: suốt đời.
6.1.6. Điều trị phình giãn ĐT nhiễm độc (hoặc thể tối cấp):
Nuôi dưỡng đường TM
Steroid tiêm TM với liều: Prednisolone 30mg/12h, methylprednisolone 16 – 20 mg/8h,
hydrocortisone 100mg/8h.
5 – ASA đường uống, liều tấn công 4 – 6 g/ngày chia 3 lần.
Kháng sinh đường tĩnh mạch: ciprofloxacin 1g/ngày hoặc metronidazol 1 – 1.5 g/ngày.
Theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng, bilan viêm và XQ bụng không chuẩn bị.
Nếu không đáp ứng sau 7 – 10 ngày: dùng thuốc ức chế miễn dịch với liều đã trình bày trong phần
6.1.2.3.
6.2. Chế độ dinh dưỡng:
Mức độ nhẹ hoặc vừa: thức ăn mềm, hạn chế chất xơ tạm thời.
Mức độ nặng:
+ Nhịn ăn hoàn tòan.
+ Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch: đảm bảo 2500 kilocalo/ngày
+ Bổ sung sắt, a.folic 1mg/ngày nếu dùng thuốc 5 – ASA kéo dài.
+ Bồi phụ nước và điện giải.
6.3. Điều trị ngoại khoa: cắt toàn bộ đại tràng.
Chỉ định:
Thủng đại tràng.
Phình giãn ĐT nhiễm độc.
Chảy máu ồ ạt mà điều trị nội khoa thất bại.
Ung thư hóa hoặc dị sản mức độ nặng.
6.4. Các phương pháp khác: đang được thử nghiệm:
Dùng probiotique Escherichia coli Nissle 1917.
Sử dụng Nicotine liều cao > 22 mg/ngày: cải thiện TCLS trong giai đoạn tiến triển.
Lidocain 2%.
6.7. Theo dõi:
Sau đợt điều trị tấn công: soi ĐT toàn bộ kiểm tra lại sau 3 – 6 tháng.
Sau đó: soi đại tràng toàn bộ kiểm tra 1 năm/ 1 lần + sinh thiết mỗi 10 cm/1 mảnh để tìm tổn thương
ung thư hoặc tiền ung thư > chỉ định phẫu thuật sớm.
Theo dõi chức năng thận (dùng Pentasa kéo dài).
