TÀI LIỆU ĐIỆN TÂM ĐỒ

IN TM

1. Nguyên lý ĐTĐ
1.1 Định nghĩa
ĐTĐ là một đờng cong ghi lại các biến thiên dòng điện do
tim phát ra khi hoạt động co bóp.
1.2 Điện thế hoạt động của tế bào tim
Hai yếu tố quan trọng tạo nên điện thế hoạt động là sự
chênh lệch nồng độ ion Na +, K+, Ca++... giữa trong và ngoài tế
bào và tính thấm chọn lọc của màng tế bào tim đối với các ion.
Điện thế hoạt động diễn ra qua các giai đoạn sau:
Khi tế bào nghỉ ngơi
Tế bào tim (bao gồm các sợi cơ co bóp và các tế bào thuộc
hệ thống dẫn truyền) ở trạng thái phân cực với điện thế phía
ngoài màng dơng hơn so với phía trong màng tế bào,
điện thế này bắt nguồn từ sự chênh lệch nồng độ của các ion
Na+, K+, Ca++ và các ion khác ở dịch trong và ngoài màng tế
bào. Do vậy, nếu ta đặt hai điện cực ở mặt trong và mặt
ngoài màng tế bào tim, ta sẽ thu đợc 1 hiệu điện thế qua
màng lúc nghỉ khoảng - 90 mV.
Khi tế bào hoạt động
Khi có tác nhân kích thích làm hiệu điện thế qua màng
giảm tới mức khoảng - 60 mV sẽ khởi động điện thế hoạt
động. Màng tế bào tim trở nên thẩm thấu chọn lọc với Na +
(bình thờng nồng độ Na+ ở ngoài tế bào lớn gấp 10 lần
bên trong, khoảng 142 mmol/l) và Na+ ồ ạt thấm vào trong tế
bào, làm cho phía ngoài màng bớt dơng hơn so với phía trong
do mất ion dơng, hiệu điện thế qua màng hạ nhanh
xuống 0 mV và còn nảy quá đà trở nên dơng khoảng
20 mV. Tức điện thế trong màng thậm chí trở nên dơng 20
mV hơn so với bên ngoài màng.

Hiện tợng mất điện thế dơng bên ngoài màng tế bào nh
trên gọi là hiện tợng khử cực, tơng ứng với pha 0 trên sơ đồ đờng cong điện thế hoạt động.


IN TM

Tiếp theo giai đoạn khử cực là giai đoạn tái cực, bao gồm
tái cực chậm (pha 1,2), tái cực nhanh (pha 3) và trạng thái phân
cực (pha 4). Trong giai đoạn này, Na+ vào chậm dần và
ngừng hẳn, K+ bắt đầu ra ngoài cho đến khi thăng bằng
điện thế qua màng đợc thiết lập lại, có nghĩa là hiệu điện
thế qua màng trở về mức - 90 mV.
Hiện tợng khử cực chậm tâm trơng ở pha 4
ở sợi cơ co bóp ở nhĩ và thất, trạng thái phân cực (pha 4)
sẽ đợc duy trì cho đến khi có một kích thích từ bên ngoài
đến làm hạ hiệu điện thế qua màng tới ngỡng (- 60 mV) để
khởi động điện thế hoạt động với các giai đoạn nh đã mô tả.
ở tế bào biệt hóa của hệ thống dẫn truyền tim thì hoàn
toàn khác: Trong trạng thái nghỉ, tế bào tự khử cực. Na + xâm
nhập dần dần vào trong tế bào làm tăng dần điện thế trong
màng (tức hạ dần hiệu điện thế qua màng), đó là sự khử cực
chậm tâm trơng, một đặc trng của tế bào tự động. Khi
hiệu điện thế qua màng hạ tới ngỡng (- 60 mV) sẽ tự khởi động
một điện thế hoạt động thay vì nhờ một kích thích bên
ngoài nh ở sợi co bóp. Tần số tạo ra những điện thế hoạt động
phụ thuộc vào tốc độ khử cực chậm tâm trơng ở pha 4. Bình
thờng, tế bào tự động của nút xoang có tốc độ khử cực chậm
tâm trơng lớn nhất nên khi điện thế trong màng của các nơi
khác cha tăng đến ngỡng để tạo ra một điện thế hoạt động
thì xung động từ nút xoang đã tới xóa những xung động

đang hình thành từ các nơi đó và do vậy nó chỉ huy nhịp
đập của tim.
Sau khi hình thành, dòng điện tim đợc lan truyền từ
tế bào này đến tế bào khác và ra bề mặt cơ thể. Nếu ta
đặt 2 điện cực khác nhau ở bề mặt cơ thể và nối với bộ phận
khuyếch đại tín hiệu của máy điện tim, ta sẽ ghi các sóng
điện tâm đồ. Cũng cần lu ý rằng, tim là một khối cơ rỗng cấu
thành bởi hàng triệu triệu tế bào, với 4 buồng có cấu trúc dày


IN TM

mỏng khác nhau, vì thế dòng điện hoạt động của tim sẽ biến
thiên phức tạp hơn ở mỗi tế bào tim nh đã trình bày ở trên.

H1: Điện thế hoạt động và các kênh Na+, Ca++, K+
1.3 Trình tự khử cực của nhĩ và thất
Khi nút xoang phát ra một kích thích, xung động sẽ toả ra
khắp cơ nhĩ. Nhĩ phải (ở gần nút xoang) sẽ khử cực trớc, rồi
đến vách liên nhĩ và cuối cùng là nhĩ trái. Quá trình khử cực
hai tâm nhĩ đợc thể hiện trên điện tâm đồ bằng một sóng P.
Tiếp đến nút nhĩ thất tiếp nhận xung động rồi truyền
qua bó His, tới các nhánh tận cùng của mạng Purkinje, làm cho
thất khử cực. Quá trình khử cực thất thể hiện bằng một phức
bộ nhanh, gồm 3 nhánh sóng Q, R, S.
Quá trình tái cực thất thể hiện bằng đoạn ST và sóng T.
2. Ghi điện tâm đồ


IN TM

2.1. Kiểm tra máy ghi điện tim: điện áp, dây đất chống
nhiễu...
2.2. Chuẩn bị bệnh nhân: BN nằm ngửa, thẳng ngời trên
mặt giờng, thoải mái.
2.3. Mắc đặt các bản cực sau khi đợc bôi kem chống
nhiễu ở các chuyển đạo cần ghi.
2.3.1. Mắc 6 chuyển đạo ngoại biên:

H2: Sơ đồ cách mắc 3 chuyển đạo lỡng cực ngoại biên.

H3: Sơ đồ cách mắc 3 chuyển đạo đơn cực
ngoại biên.


IN TM

- Bản cực nối với dây đỏ đặt tại vị trí cổ tay phải.
- Bản cực nối với dây vàng đặt tại vị trí cổ tay trái.
- Bản cực nối với dây xanh đật tại vị trí cổ chân trái.
- Bản cực nối với dây đen (dây đất chống nhiễu) đặt tại
vị trí cổ chân phải.
Với cách mắc này ta thu đợc 6 chuyển đạo, bao gồm 3
chuyển đạo lỡng cực DI, DII, DIII và 3 chuyển đạo đơn cực
aVR, aVL, aVF (hình 2 và hình 3).
2.3.2. Mắc 6 chuyển đạo trớc tim:

H4: Sơ đồ cách mắc 6 chuyển đạo trớc tim.
- V1: Khoang liên sờn IV, sát bờ ức phải.
- V2: Khoang liên sờn IV, sát bờ ức trái.

- V3: Nằm giữa V2 và V4.
- V4: Khoang liên sờn V, đờng giữa đòn trái.
- V5: Khoang liên sờn V, đờng nách trớc.
- V6: Khoang liên sờn V, đờng nách giữa.
2.4. Cách ghi
- Test chuẩn máy: Chiều cao test 10 mm, tơng ứng dòng
điện 1 mV.
- Tốc độ giấy chạy bình thờng 25 mm/s.
- Ghi lần lợt hoặc đồng thời các chuyển đạo DI, DII, DIII,
aVR, aVL, aVF, V1, V2, V2, V3, V4, V5, V6. Mỗi chuyển


IN TM

đạo ghi 4 - 5 phức bộ, trong trờng rối loạn nhịp cần ghi
dài hơn.
3.

Cách đọc điện tâm đồ

H5: Điện tâm đồ bình thờng
3.1. Phân tích hình ảnh các sóng ở ĐTĐ ngời bình thờng
Mỗi nhát bóp của tim trên ĐTĐ bình thờng thể hiện bởi 5
sóng chính của nhĩ đồ và thất đồ, đó là sóng P, Q, R, S, T,
ngoài ra có U thấp tiếp theo sóng T. Các nhát bóp nối tiếp nhau
bằng đờng đẳng điện. Các sóng nằm trên đờng đẳng điện
là sóng dơng: P, R, T và nằm dới: sóng Q, S. Ngoài các sóng trên
còn có các đoạn: PQ, QRS, ST và QT.
3.1.1. Phân tích hình ảnh ĐTĐ bình thờng 6 chuyển
đạo ngoại biên

3.1.1.1.

Sóng P

- Là hình ảnh của nhĩ đồ, biểu hiện khử cực hai nhĩ
phải và trái.
- Hình dáng kiểu hình vòm.


IN TM

- Chiều cao từ 0,5 đến 2,5 mm.
- Chiều rộng từ 0,05 đến 0,11 giây, trung bình 0,08
giây.
- P (+) ở DI, DII, aVF, P (-) aVR và P có thể ( +/- ) ở DIII,
aVL.
3.1.1.2.

Đoạn PQ (hoặc PR)

- Là thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất.
- Đo bắt đầu chân sóng P cho đến bắt đầu chân
xuống sóng Q (hoặc chân lên sóng R).
- Thời gian bình thờng từ 0,12 đến 0,20 giây.
3.1.1.3.

Phức bộ QRS

- Bao gồm 3 sóng q, R, s, thể hiện quá trình khử cực của
2 thất.

- Thời gian QRS đo bắt đầu sóng Q (hoặc R) đến chân
lên sóng S, tức ở điểm J, bình thờng từ 0,05 đến 0,10 giây,
trung bình 0,07 giây.
- Q bình thờng chiều sâu 1-2 mm, rộng <0,03 giây.
- R cao không vợt quá 22 mm, nhọn, thanh mảnh, đối
xứng.
- S đứng sau sóng R, sâu không quá 6 mm.
3.1.1.4.

Đoạn ST

- Bắt đầu điểm J cho đến bắt đầu chân lên sóng T.
- Là quá trình tái cực chậm của thất.
- Bình thờng ST nằm trùng đờng đẳng điện, một số trờng hợp chênh lên 1 mm và chênh xuống 0,5 mm.
3.1.1.5.

Sóng T

- Là phần tái cực nhanh của thất, trừ ở aVR sóng T âm, các
chuyển đạo còn lại sóng T dơng. Hình dáng sóng T cao hơn P,
đứng sau sóng R, không đối xứng, sờn lên thoai thoải, sờn
xuống dốc hơn.
- Chiều cao sóng T thờng dới 1/3 chiều cao sóng R đứng trớc nó.
3.1.1.6.

Đoạn QT


IN TM

- Đợc tính từ bắt đầu sóng Q cho đến hết sóng T.
-

Đây là thời gian tâm thu điện học của thất, bao gồm

quá trình khử cực và tái cực thất.
- Thời gian bình thờng từ 0,36 đến 0,40 giây.
3.1.2. Phân tích hình ảnh ĐTĐ bình thờng ở 6
chuyển đạo trớc tim
3.1.2.1.

Sóng P

- Phần lớn sóng P dơng ở tất cả các chuyển đạo trớc tim.
- Về hình dáng, chiều cao và rộng giống sóng P ở các
chuyển đạo ngoại biên.
3.1.2.2.

Đoạn PQ

- Thời gian từ 0,12 đến 0,20 giây.
3.1.2.3.

Phức bộ QRS

- Các chuyển đạo trớc tim phải V1, V2: Có dạng rS, tỉ lệ
R/S < 1, sóng r cao < 7 mm và sóng S sâu < 25 mm.
- Các chuyển đạo chuyển tiếp V3, V4: Có dạng RS, tỉ lệ
R/S = 1.
- Các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6: Có dạng Rs, tỉ lệ R/S

> 1, sóng R cao < 25 mm và sóng s sâu < 7 mm. Xuất
hiện sóng q có chiều sâu 1-2 mm, rộng < 0,03 giây.
- Thời gian phức bộ QRS từ 0,05 đến 0,10 giây, trung
bình 0,07 giây.
3.1.2.4.

Đoạn ST

- Thờng nằm trùng đờng đẳng điện. Riêng ở V3, V4 có
thể chênh lên 2 mm và chênh xuống dới 1 mm.
3.1.2.5.

Sóng T

- Phần lớn sóng T dơng ở tất cả các chuyển đạo trớc tim.
- Về hình dáng, chiều cao, rộng giống các chuyển đạo
ngoại biên.
3.1.2.6.

Đoạn QT

- Thời gian QT từ 0.36 đến 0,40 giây.
3.2. Một số dạng bất thờng của các sóng, các đoạn
3.2.1. Sóng P


IN TM

- Sóng P âm, P đẳng điện, P 2 đĩnh, P có móc, P 2 pha,
P rộng, P cao nhọn.

- Sóng P cao nhọn > 2,5 mm, đối xứng: thờng do dày nhĩ
phải.
- Sóng P rộng > 0,11 giây, 2 đỉnh hoặc 2 pha với pha
âm sâu: dày nhĩ trái.
3.2.2. Đoạn PQ
- Kéo dài > 0,20 giây: Blốc nhĩ thất cấp 1.
- Ngắn lại < 0,12 giây: Hội chứng tiền kích thích WolffParkinson-White.
3.2.3. Phức bộ QRS
- Sóng Q bất thờng khi rộng 0,04 giây và sâu 4mm trở
lên: NMCT hoại tử, sẹo.
- Dạng QS: Gặp trong NMCT.
- Sóng R cao > 25 mm ở V5: Dày thất trái, hay R > 7 mm
với R/S > 1 ở V1: Dày thất phải.
- Sóng R dãn, có móc, đầu tù hoặc dạng chữ M: Blốc
nhánh.
- Sóng S dãn, có móc: Blốc nhánh.
- Thời gian QRS kéo dài > 0,10 giây: Blốc nhánh, dày cơ
thất, NTT thất
3.2.4. Đoạn ST
- Chênh vòm lên trên ở các chuyển đạo trực tiếp ổ nhồi
máu và chênh lõm xuống dới ở chuyển đạo gián tiếp:
NMCT tối cấp, cấp dới thợng tâm mạc, xuyên thành.
- Chênh lõm xuống dới, không có sóng Q bất thờng hay QS
ở các chuyển đạo trực tiếp: NMCT dới nội tâm mạc.
- Chênh xuống, đi ngang, kéo dài > 0,08 giây ở V5, V6:
Suy mạch vành.
- Chênh xuống kèm sóng T âm: Thiếu máu cơ tim, dày cơ
thất.
- Chênh xuống lõm hình đấy chén: nhiễm độc Digitalis.
3.2.5. Sóng T

IN TM

- Cao nhọn, đối xứng, hẹp lại: Tăng K máu, cờng thần kinh
giao cảm, NMCT
- Dẹt hay âm: Thiếu máu cơ tim, dày cơ thất, hạ K máu,
viêm màng ngoài tim mãn.
3.2.6. Đoạn QT
- Kéo dài > 0,40 giây: Hạ K+ nhiều, hạ Ca++, mhiễm độc
Quinidine
3.3. Xác định nhịp xoang
3.3.1. Nhịp xoang là nhịp ở ngời bình thờng, xung động
phát ra từ nút xoang.
3.3.2. Các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán nhịp xoang
- Nhìn thấy sóng P tối thiểu 1 trong 12 chuyển đạo.
- Sóng P đứng trớc mỗi phức bộ QRS.
- Khoảng PQ trong giới hạn bình thờng.
- Sóng P dơng ở D1, D2, aVF, V5, V6 và âm ở aVR.
- Khoảng cách giữa các sóng P đều, hay khoảng cách
giữa QRS đều.
- Tần số từ 60 - < 100 lần/phút.
Chú ý: Khi nhịp xoang có tần số < 60 lần/phút: nhịp
xoang chậm; > 100 lần/phút: nhịp nhanh xoang.
3.4. Xác định tần số tim
- Đo bằng thớc đo điện tim.
- Hoặc tính theo: Tần số tim = 60/ khoảng thời gian RR
(tính bằng giây).
3.5. Xác định trục điện tim và tính góc

IN TM

H6: Quy ớc trục điện tim và
cách xác định nhanh trục
điện tim
H7: Quy ớc hớng của các
chuyển đạo ngoại biên

3.5.1. Trục điện tim
- Khi xung động từ nút xoang phát ra đợc dẫn truyền đến
cơ nhĩ, thất kích thích cơ tim khử cực và tạo nên nhiều
véc tơ hớng ra bề mặt cơ thể. Tổng hợp các véc tơ
thành một véc tơ trung bình, đó cũng chính là trục
điện tim. Thờng trục điện tim trùng với trục giải phẫu
của tim hớng từ phải sang trái và từ trên xuống dới. Khi cơ
tim dày lên trục điện tim sẽ lệch đi so với trục bình thờng. Vì thế ngời ta dựa trục điện tim để chẩn đoán
dày cơ tim.
3.5.2. Tính góc
- Thờng dựa 2 chuyển đạo ngoại biên D1 và aVF.
- Góc đợc xác định bởi 1 cạnh là véc tơ D1 và cạnh
khác là trục điện tim.
- Góc ở ngời bình thờng khoảng + 58.
* Dựa góc và hớng trục điện tim mà ngời ta chia ra 6 loại
trục điện tim:
- Trục trung gian (trục điện tim bình thờng): khi góc
nằm từ - 30 đến + 110.
- Trục trái, dày thất trái: khi góc nằm giữa - 30 và - 90.
- Trục phải, dày thất phải: khi góc nằm giữa + 110 và
+ 180.

- Trục vô định: khi góc nằm từ - 90 đến - 180.
- Trục xu hớng phải: khi góc nằm từ + 75 đến + 110.


IN TM

- Truc xu hớng trái: khi góc nằm từ + 15 đến - 30.
* Để chẩn đoán trục ĐTĐ, trên thực tế lâm sàng các thầy
thuốc thờng dựa hình dạng R, S ở D1 và aVF:
- Trục trung gian: R D1 và R aVF, trục phải: R D1 và S aVF,
trục trái: R D1 và S aVF, trục vô định: S D1 và S aVF,
trục xu hớng phải: sóng r, s nhỏ, bằng nhau ở D1 và R
aVF, trục xu hớng trái: R D1 và sóng r, s nhỏ, bằng nhau ở
aVF.
3.6. Xác định t thế tim
Tim có thể xoay quanh trục, làm buồng thất quay theo
nhiều hớng khác nhau so với thành ngực và các chi, chính điều
đó làm điện trờng tim thành nhiều hình thái.
3.6.1. Các loại t thế tim nh sau:
- T thế tim bình thờng không xoay, còn gọi là t thế tim
trung gian.
- T thế tim thẳng đứng: tim xoay ngợc chiều kim đồng
quanh trục, mỏm tim quay xuống dới và sang phải.
- T thế tim nằm ngang: tim xoay chiều kim đồng hồ
quanh trục, mỏm tim quay sang trái.
- T thế tim nửa đứng: là t thế chuyển tiếp giữa t thế tim
trung gian và thẳng đứng.
- T thế tim nửa nằm: là t thế chuyển tiếp giữa t thế tim
trung và nằm ngang.
- T thế tim vô định không xác định t thế thẳng đứng

hay nằm ngang.
3.6.2. Có thể dựa vào hình ảnh sóng R, S ở chuyển
đạo aVL và aVF xác định t thế tim:
- T thế tim trung gian: dạng R aVL và R aVF, t thế tim
thẳng đứng: dạng S aVL và R aVF, t thế tim nằm ngang:
dạng R aVL và S aVF, t thế tim nửa đứng: dạng r, s bằng
nhau ở aVL và R aVF, còn t thế tim nửa nằm: dạng R aVL
và dạng r, s bằng nhau ở aVF.
3.7. Một số hội chứng bệnh lý thờng gặp trên ĐTĐ


IN TM

3.7.1. Dày cơ nhĩ
- Tất cả bệnh lý làm ứ máu ở nhĩ, làm tăng áp lực buồng
nhĩ, sau đó gây dãn và dày cơ nhĩ từ đó gây biến
đổi quá trình khử cực nhĩ. Trên ĐTĐ chủ yếu thay đổi
hình dạng, thời gian và biên độ sóng P.
3.7.1.1. Dày nhĩ trái
* Thờng gặp trong các bệnh van 2 lá: hẹp van 2 lá, hẹp hở
van 2lá, hở van 2 lá. Các bệnh gây suy tim trái: hẹp van
ĐMC, hở van ĐMC, THA..
Các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán dày nhĩ trái
- Sóng P rộng > 0,11 giây, P 2 đỉnh hoăc P có móc ở D2,
D1, D3, aVF, V5, V6
- Sóng P 2 pha với pha âm sâu, rộng ở V1, V2


IN TM

H8: Dày nhĩ trái
3.7.1.2. Dày nhĩ phải
* Thờng gặp trong bệnh tâm phế mãn, tâm phế cấp, các
bệnh van: hẹp van ĐMP, hở van ĐMP, hở van 3 lá..
* Các tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán dày nhĩ phải: Sóng P cao
> 2,5 mm, nhọn, đối xứng ở D2, aVF hoặc P 2 pha với pha dơng cao nhọn ở V1.

H9: Dày nhĩ phải, dày thất phải
3.7.2. Dày cơ thất


IN TM

- Tất cả nguyên nhân làm tăng gánh nặng thất, tăng áp
lực buồng thất đa đến hậu quả dãn và sau đó dày cơ
thất. Khi cơ thất dày lên thờng gây ra những biến đổi
quá trình khử cực và tái cực thất. Hậu quả:
- Trục điện tim lệch sang phải hoặc trái.
- Điện thế sóng R ở vùng cơ thất dày lên sẽ tăng cao hơn
bình thờng.
- Thời gian khử cực vùng cơ tim dày kéo dài, QRS dãn rộng.
- Quá trình tái cực vùng cơ tim dày biến đổi, sóng T thờng âm.
3.7.2.1. Dày thất phải

H10: Dày thất phải
* Thờng thấy trong bệnh hẹp van 2 lá, hở van 3 lá, hẹp van
ĐMP, tâm phế mãn, bệnh Fallot, hội chứng Eisenmenger.
* Trục phải với S D1 và R D3.
* Các chuyển đạo trớc tim phải V1, V2:

ĐIỆN TÂM ĐỒ

- D¹ng qR, R, Rs hoÆc RS.
- TØ lÖ R/S ≥ 1 vµ R ≥ 7 mm.
- Thêi gian nh¸nh néi ®iÖn tõ 0,03 ®Õn 0,05 gi©y.
- ChØ sè R V1 + S V5 ≥ 10,5 mm.
- Sãng T ©m tõ V1 ®Õn V3.
* ChuyÓn ®¹o tríc tim tr¸i V5:
- D¹ng r S hoÆc RS.
- TØ lÖ R/S < 1 vµ sãng S ≥ 7 mm.
3.7.2.2. Dµy thÊt tr¸i


IN TM

H11: Dày thất trái.
* Thờng gặp trong bệnh hẹp van ĐMC, hở van ĐMC, hở van
2 lá, tăng huyết áp, hẹp eo ĐMC, thông liên thất, còn ống
ĐM, dò chủ phế
* Các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6:
- R V5 25 mm.
- Chỉ số Sokolow - Lyon: S V2 + R V5 35 mm.
- Chỉ số Scott: S V1 + R V5 hoặc V6 35 mm.
- Nhánh nội điện từ 0,04 đến 0,06 giây.
- Sóng T âm trong dày thất trái kiểu tăng gánh tâm thu,
còn sóng T dơng trong dày thất trái kiểu tăng gánh tâm
trơng.
* Chuyển đạo ngoại biên: Trục trái với R D1 và S D3 (Dấu
hiệu muộn).

3.8. Blốc (tắc nghẽn)
- Là sự tắc nghẽn hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, do
tổn trên đờng dẫn truyền của thần kinh tự động tim.
Bao gồm:
- Blốc xoang nhĩ.
- Blốc nhĩ thất.
- Blốc nhánh.
3.8.1. Blốc nhĩ thất
Là tắc nghẽn dẫn truyền từ nhĩ đến thất. Bao gồm blốc
nhĩ thất không hoàn toàn và hoàn toàn. Nguyên nhân chủ yếu
ở bệnh van tim do thấp, nhồi máu cơ tim, bệnh viêm cơ tim,
bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, bẩm sinh, ngộ độc các thuốc
Digitalis, Quinidine
3.8.1.1. Blốc nhĩ thất không hoàn toàn cấp I
Khoảng PQ kéo dài > 0,20 giây


IN TM

H12: Bloc nhĩ thất cấp I, Bloc nhánh phải hoàn toàn.
3.8.1.2. Blốc nhĩ thất không hoàn toàn cấp II
Gồm 2 loại:

H13: Bloc nhĩ thất cấp II kiểu 2/1 xen kẽ với những đoạn
có chu kỳ Luciani-Wenckebach.


IN TM

* Blốc nhĩ thất cấp II kiểu chu kỳ Luciani Wenckebach, hay Mobitz I

- Mỗi chu kỳ bao gồm 4,5 phức bộ nối tiếp, bắt đầu với
phức bộ có khoảng PQ bình thờng, sau đó dài dần cho đến
nhát bóp có sóng P mà mất hoàn toàn phức bộ QRS và sóng T.
- Khoảng cách giữa các sóng P đều nhau.
* Blốc nhĩ thất cấp II một phần, hay Mobitz II
- Thờng cứ sau 1, 2, 3 nhát bóp có đủ sóng P đi kèm theo
phức bộ QRS và sóng T thì lại nhát bóp có 1 sóng P mất phức
bộ QRS và sóng T. Blốc loại này có thể theo quy luật kiểu 1/1,
2/1, 3/1, 4/1.. Ví dụ blốc nhĩ thất cấp II một phần kiểu 1/1: Tức
1 nhát bóp có đủ sóng P, QRS và T thì 1 nhát bóp tiếp theo có
sóng P mà không có QRS và T.
* Blốc nhĩ thất hoàn toàn cấp III


IN TM

H14: Bloc nhĩ thất hoàn toàn với nhịp thoát thất.
Phân ly nhĩ thất do tắc nghẽn hoàn toàn đờng dẫn
truyền: nhĩ hoạt động nhờ xung động từ nút xoang đến, còn
thất do điểm phát từ cơ thất chi phối. Tần số thất chậm hơn
nhĩ.
Khoảng cách giữa các sóng P đều, tần số bình thờng của
nút xoang và sóng P thờng không liên quan với phức bộ QRS.
Khoảng cách các phức bộ QRS đều, tần số chậm < 60 lần /
phút. Hình dáng thờng dãn rộng, có móc, sóng T trái chiều với R
hoặc S.
Trong một số trờng hợp blốc nhĩ thất cấp III có nhịp thất
quá chậm có thể gây ra ngoại tâm thu thất, xoắn đỉnh, ngất,
hội chứng Adams Stokes.
3.8.2. Blốc nhánh: tổn thơng bắt đầu chỗ phân chia

thân bó His của các nhánh dẩn truyền thần kinh trong thất
phải, trái, gây ra tắc nghẽn hoàn toàn hay không hoàn toàn,


IN TM

ảnh hởng quá trình khử cực thất, thời gian phức bộ QRS kéo
dài, hình dáng biến đổi khác bình thờng.
3.8.1.1. Blốc nhánh phải

H15: Bloc nhánh phải hoàn toàn
Hình ảnh trực tiếp ở các chuyển đạo trớc tim phải V1, V2:
Dạng chữ M với rsR, rsRs hoặc R có móc, RR kèm sóng T âm.
Thời gian phức bộ QRS kéo dài từ 0,10 đến 0,11 giây trong
blốc nhánh phải không hoàn toàn và 0.12 giây trong blốc
nhánh phải hoàn toàn.
Hình ảnh gián tiếp ở các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6:
Sóng S dãn rộng, có móc.
Các chuyển đạo ngoại biên có hình ảnh trực tiếp rsR ở
aVR, D3, aVF và gián tiếp sóng S rộng, có móc ở aVL, D1.
Thờng gặp trong suy vành, nhồi máu cơ tim, tâm phế
mãn, cấp, bệnh van 2 lá, 3 lá, tim bẩm sinh: thông liên nhĩ, nhĩ
thất chung


IN TM

3.8.1.2. Blốc nhánh trái

H16: Bloc nhánh trái hoàn toàn.

Hình ảnh trực tiếp ở các chuyển đạo trớc tim trái V5, V6:
sóng R rộng, có móc hoặc đầu tù, không có sóng q, s, kèm ST
chênh xuống và sóng T âm. Thời gian phức bộ QRS kéo dài từ
0,10 đến 0,11 giây trong blốc nhánh trái không hoàn toàn và
0.12 giây trong blốc nhánh trái hoàn toàn.
Hình ảnh gián tiếp ở các chuyển đạo trớc tim phải V1, V2:
Sóng S dãn rộng, có móc.
Các chuyển đạo ngoại biên: hình ảnh sóng R giãn, có móc ở
D1, aVL.
Thờng gặp trong bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, tăng
huyết áp, bệnh van ĐMC, tim bẩm sinh: hẹp eo ĐMC, còn ống
động mạch
3.9. Ngoại tâm thu


IN TM

Là 1 nhát bóp xuất phát từ 1 ổ ngoại vị, nằm ở vùng cơ
nhĩ, bộ nối, cơ thất khử cực co bóp trớc khi xung động bình
thờng dẫn truyền từ nút xoang đến. Nh vậy nhát bóp ngoại
tâm thu trên ĐTĐ có đặc điểm cơ bản:
- Nhát bóp đến sớm và có khoảng nghỉ bù dài
- Hình dáng nhĩ đồ, thất đồ của nhát đến sớm hoàn
toàn khác với nhát cơ bản
* Dựa vị trí xuất phát ổ ngoại vị , ngời ta chia ra:
- Ngoại tâm thu trên thất: Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm
thu bộ nối
- Ngoại tâm thu thất
3.9.1. Ngoại tâm thu trên thất

H17: Ngoại tâm thu nhĩ
- Sóng P của nhát ngoại tâm thu đến sớm, với khoảng PP
< PP.


IN TM

- Sóng P có hình dáng hoàn toàn khác với hình dáng
sóng P cơ bản: dơng, dẹt, móc
- Khoảng P Q ngắn hoặc bình thờng.
- Q R S , sóng T của nhát ngoại tâm thu giống với hình
ảnh thất đồ QRS, T nhát cơ bản.
- Ngoại tâm thu trên thất nói chung là dịch nhịp.
- Hay gặp ở ngời cờng thần kinh giao cảm, hẹp van 2 lá,
bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, bệnh cờng tuyến giáp
3.9.2.

Ngoại tâm thu thất

H18: Ngoại tâm thu thất
- Phức bộ Q R S và sóng T của nhát ngoại tâm thu đến
sớm, khoảng RR < RR.
- Phức bộ Q R S biến đổi hoàn toàn so với phức bộ QRS
nhát cơ bản: Dãn rộng 0,13 giây, R có móc.
- Sóng T ngợc hớng với Q R S và S T cũng chênh theo hớng
sóng T .


IN TM

- Ngoại tâm thu thất có thể nghỉ bù, xen kẽ, dịch nhịp
(hiếm).
- Ngoại tâm thu thất có thể đi lẻ tẻ trên nền tảng nhịp
xoang, hoặc đi thành chùm 2-3 cái, nhịp đôi, nhịp ba,
xuất phát từ 1 ổ hay nhiều ổ, 1 dạng hay nhiều dạng,
đến rất sớm, nằm ở thất trái hay phải, mỏm, đáy, vách
tim
- Ngoại tâm thu thất có thể là cơ năng, nhng thờng là
thực tổn do bệnh cơ tim, bệnh van tim, tiên lợng nặng.
3.10.

Cơn nhịp nhanh kịch phát

3.10.1.

Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất

H19: Cơn tim nhanh kịch phát trên thất
* Cơ chế: Do vòng vào lại xảy ra trong lòng nút nhĩ thất
(cơn tim nhanh vào lại nút nhĩ thất) hoặc vòng vào lại
thông qua một đờng dẫn truyền phụ trong hội chứng WolffParkinson-White (cơn tim nhanh vào lại nhĩ-thất).
* Hình ảnh ĐTĐ: