chay mau duong tieu hoa tren

CHẢY MÁU CẤP ĐƯỜNG TIÊU HÓA
PGS.TS. TRỊNH VĂN TUẤN


ĐỊNH NGHĨA
▀ CMĐTH trên là những chảy máu từ góc Treitz
trở lên.
▀ CMĐTH dưới là những chảy máu từ dưới góc
Treitz trở xuống.
▀ Là cấp cứu thường gặp trong cấp cứu ngoại
khoa đường tiêu hoá.


TIẾP NHÂN BỆNH NHÂN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Đánh giá ban đầu
Các yếu tố tiên lượng
Hồi sức
Thăm khám lâm sàng
Chẩn đoán
Điều trị


1. Đánh giá ban đầu
Đánh giá toàn trạng và hồi sức ban đầu

- Đánh giá hô hấp và huyết động (ABC)
- Đánh giá tình trạng mất máu
- Theo dõi diễn biến (monitoring)
- Làm xét nghiệm cận lâm sàng

Khai thác bệnh sử và thăm khám
- Nhận dạng các yếu tố nguy cơ
- Đã có tiền sử phẫu thuật ống tiêu hóa
- Các thuốc đã sử dụng

Xác định nguyên nhân chảy máu
- Đặt ống thông dạ dày hút
- Soi dạ dày, đại tràng
- Các chỉ định khác

Ali Tavakkolizadeh và Stanley W.
Ashley (textbook of surgery 2012)

Điều trị
- Điều trị nội khoa
- Nội soi
- Can thiệp mạch máu
- Phẫu thuật


2. Các yếu tố tiên lượng
Tuổi >60
Bệnh phối hợp
Suy thận
Bệnh gan

Suy hô hấp
Bệnh tim

Tình trạng xuất huyết
Áp lực tâm thu <100mHg
Có chỉ định phải truyền máu

Chảy máu dai dẳng hoặc tái diễn
Chảy máu trong khi nằm viện
Cần thiết phải phẫu thuật
Ali Tavakkolizadeh và Stanley W. Ashley (textbook of surgery 2012)


3. Hồi sức
• Càng chảy máu nặng thì hồi sức ban đầu càng
phải khẩn trương và tích cực
– Tránh nguy cơ suy đa tạng
– Hạ thấp tỷ lệ biến chứng và tử vong

• Hồi sức bao gồm:
–
–
–
–
–

Khai thông đường thở và duy trì hô hấp tốt
Ổn định tuần hoàn: Hct>30% ở người già, >20% ở người trẻ
Ống thông dạ dày
Thông tiểu

Thuốc cầm máu


4. Thăm khám lâm sàng
• Khai thác bệnh sử
–
–
–
–
–
–
–

Có chảy máu đường tiêu hóa trước đó
Tiền sử uống rượu; viêm gan B,C
Sử dụng thuốc NSAIDs
Các bệnh về gan
Các biểu hiện tiền ung thư
Rối loạn tiêu hóa, ỉa máu
Có loét đường tiêu hóa

• Thăm khám
–
–
–
–

Có tuần hoàn bàng hệ
Lách to, gan to
Có khối ở bụng

Tam chứng Charcot


5. Chẩn đoán
CHẢY MÁU CẤP ĐƯỜNG TIÊU HÓA
Đặt ống thông dạ dày hút
Không có máu or mật

Máu đỏ hoặc thâm

Soi dạ dày tá tràng
Chẩn đoán +
Chảy máu nhẹ
Chụp đánh dấu
tế bào máu (99M)Tc
RBC scintigraphy

Chẩn đoán Chảy máu nặng
Chụp mạch máu
0,1-0,5ml/ph

Có mật, không có máu

Chảy máu nhẹ

Chảy máu nặng

Soi đại tràng

Chụp mạch máu

Chẩn đoán +

Chẩn đoán -

RBC
Chụp túi thừa Mecken
Nội soi ruột non

Ali Tavakkolizadeh và Stanley W. Ashley (textbook of surgery 2012)


6. Điều trị
Phụ thuộc và mức độ mất máu
– Điều trị nội khoa
– Nội soi
– Can thiệp mạch
– Phẫu thuật


CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN


NGUYÊN NHÂN
Nhiều nguyên nhân gây nên CMĐTHT, nhưng 3 nguyên
nhân thường gặp là:
– Chảy máu do loét dạ dày – tá tràng. Thường gặp nhiều
loét tá tràng (27%) so với loét dạ dày (17%).
– Chảy máu tiêu hoá do xơ gan - tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
– Chảy máu đường mật

Ngoài 3 nguyên nhân trên còn có thể thấy CMĐTHT do:

– Ung thư dạ dày
– Hội chứng Malory-Weitz
– Viêm dạ dày chảy máu
– Viêm thực quản chảy máu...


CHẢY MÁU
DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG


LÂM SÀNG
• Tiền sử:
— Có loét DD-TT nhiều năm.
— Có lần nôn máu hoặc ỉa phân đen.

• Cơ năng:
— Có thể đau nóng rát trên rốn vài ngày trước.
— Hoa mắt, chóng mặt trước khi nôn
— Nôn ra máu: nôn ra máu đỏ sẫm + thức ăn. Nếu ổ loét chảy máu ở cao,
bệnh nhân có thể nôn ra máu tươi. Nôn ra máu loãng, sẫm màu thường
là ổ loét hành tá tràng.
— Ỉa phân đen: xuất hiện sau nôn máu hoặc chỉ có ỉa phân đen đơn thuần
mà không nôn máu. Phân thường sền sệt, đen như bã cà phê và thối
khắm.
—Cần hỏi bệnh nhân số lần nôn ra máu và ỉa phân đen, khối lượng mỗi lần
bao nhiêu để sơ bộ đánh giá số lượng máu mất.

LÂM SÀNG
Toàn thân: có dấu hiệu thay đổi huyết động biểu hiện:
- Da xanh, nhợt
- Mạch nhanh >90 lần/phút
- Huyết áp tối đa giảm <90 mmHg
Dấu hiệu này thay đổi phụ thuộc vào số lượng nôn máu và ỉa phân
đen. Nếu nôn máu và ỉa phân đen ít thì không có thay đổi đáng kể,
ngược lại nếu nôn và ỉa phân đen nhiều, bệnh nhân có thể rơi vào
trạng thái sốc với mạch nhanh nhỏ thậm chí không bắt được, huyết
áp tối đa <80 mHg thậm chí không đo được...

Thực thể: hầu như không đặc hiệu, có thể ấn trên rốn bệnh nhân
đau tức.

Thăm trực tràng: có phân đen, thối khắm


CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu:
Hồng cầu giảm, Hb giảm, Hematocrit giảm

X quang:
- Chụp dạ dày trong cấp cứu hiện nay không sử dụng do nhiều âm tính giả.
- Nếu có phim chụp dạ dày trước đó thì có thể chẩn đoán được loét

Nội soi đường tiêu hoá trên:
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán vì giúp xác định được nguyên nhân, vị trí, mức
độ mất máu và thực hiện điều trị bằng tiêm xơ cầm máu. Chỉ định:
- Thực hiện trong vòng 24 giờ đầu khi bệnh nhân đến viện
- Huyết động ổn định HATĐ>90 mmHg

- Sau ăn ít nhất 6 giờ
Nội soi có thể thực hiện tại phòng nội soi, phòng mổ thậm chí ngay tại giường
bệnh


CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT MÁU
• Mức độ mất máu:
– Chia làm 3 mức độ:
Nhẹ
Trung bình
Nặng
– Có thể dựa vào số lượng máu mất qua nôn hoặc ỉa phân đen, lâm
sàng hoặc nội soi để chẩn đoán.

• Phương pháp chẩn đoán mức độ mất máu:
– Hỏi bệnh (ước lượng máu mất qua nôn, qua phân)
– Lâm sàng và xét nghiệm máu
– Nội soi tiêu hóa trên (FORREST)


CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT MÁU
HỎI BỆNH
Hỏi số lượng máu mất qua nôn, qua phân:
<500 ml: nhẹ
500-1000 ml: trung bình
>1000 ml: nặng
Đánh giá mức độ mất máu theo cách này thường là ước
lượng, không chính xác.

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT MÁU
LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM MÁU
Chỉ số

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Toàn thân

Bình thường

Hoa mắt, chóng mặt

Sốc

Hồng cầu

>3,5 triệu/mm3

2,5-3,5 triệu/mm3

<2,5 triệu/mm3

Hb

>10 g/l

9-10 g/l

<9 g/l

Hematocrit

>35%

30-35%

<30%

Mạch

80 lần/phút

100-120 lần/phút

>120 lần/phút

90 – 100 mHg

<80 mHg

Huyết áp tối
>100 mHg
đa


CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT MÁU

NỘI SOI ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN (FORREST)
• F1 (nặng): dạ dày đầy máu, một động mạch bị loét ăn thủng đang
phun máu dữ dội.
•Ia: máu phun thành tia
•Ib: máu chảy rỉ rả
• F2 (trung bình): dạ dày có máu, ổ loét non đáy có một cục máu đông
bám, không còn chảy máu.
•IIa: có máu nhưng không thấy máu chảy ra
•IIb: có cục máu đông bám dính
•IIc: kết tụ hematin trên nền ổ loét
• F3 (nhẹ): dạ dày không có máu, thấy ổ loét xơ trắng, không có máu
cục, xung quanh viêm đỏ.


HÌNH ẢNH NỘI SOI THEO FORREST


CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU
• Dựa vào nội soi như mô tả ở trên.
• Dựa vào Xq: trong cấp cứu không làm, có thể chụp dạ
dày khi bệnh nhân đã ổn định chảy máu hoặc đã chụp X
quang trước khi chảy máu.


CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CHẢY MÁU DO VỠ BÚI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
Lâm sàng:
- Tiền sử nghiện rượu, viêm gan siêu vi trùng
- Nôn máu tươi dữ dội
- Bệnh nhân sớm trong trạng thái sốc

- Khám bụng có tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng, gan to...
Nội soi:
- Có búi tĩnh mạch thực quản giãn, dễ chảy máu, dạ dày không có
máu, không có loét


CHẢY MÁU DO VỠ BÚI GIÃN TM CỬA


Bảng thay đổi áp lực của các loại tăng ALTMC
Nguyên nhân

P.lách

P.tm trên
gan tự do

P.tm trên
gan bít

Chênh lệch
P.tm trên gan
bit/tự do

Bình thường

10cm H2O 9cm H2O

10cm H2O

Tắc trước
xoang

Tăng
nhiều

Bình thường Bình thường

Bình
thường
Bình
Tắc tại xoang Tăng vừa
thường

0-1cm H2O

Tăng

Tăng

Tắc sau xoang Tăng vừa Giảm

Tăng

Tăng nhiều

Không tắc

Tăng

Bình thường

Tăng vừa Tăng

Áp lực tĩnh mạch trên gan bít chính là áp lực xoang gan
Áp lực tĩnh mạch trên gan tự do khi đưa catheter vào TM trên gan, đầu ống còn tự do


CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CHẢY MÁU DO UNG THƯ DẠ DÀY
Lâm sàng:
- Chán ăn, mệt mỏi, thiếu máu, gày sút nhanh
- Khám bụng có u
X quang:
- Loét thấu kính, hình khuyết, thâm nhiễm cứng....
Nội soi:
- Xác định được nguyên nhân chảy máu và sinh thiết