Phong động mạch chủ bụng thầy gửi lớp mình

PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG
Đoàn Quốc Hưng
Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội
Khoa Phẫu thuật Tim Mạch Bv Việt Đức
-Đối tượng: SV Y6 đa khoa
-Thời lượng: 2 giờ giảng chuẩn (lý thuyết)
-Mục tiêu bài giảng
+Nắm được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của phồng ĐMCB
+Nắm nguyên tắc điều trị phồng ĐMC
1.Đại cương
-Thành động mạch được cấu tạo bởi 3 lớp áo: áo trong (nội mạc), áo giữa (lớp cơ), áo
ngoài (liên kết). Thông thường thành mạch song song đều đặn, kích thước giảm dần,
nghĩa là đường kính động mạch đoạn xa phải nhỏ hơn kích thước động mạch đoạn
gần. Bất kỳ động mạch nào trong cơ thể đều có thể bị bệnh, theo hai thể phổ biến nhất
là hẹp-tắc mạch hay giãn-phồng mạch
-Gọi là phồng động mạch khi đường kính động mạch lớn hơn 1,5 lần đường kính đoạn
động mạch ngay phía trên nó được coi là lành. Ở người Việt Nam: ĐMC bụng ngang
thận kích thước trung bình 16-18mm. Nếu ĐMC dưới thận từ 20-30mm gọi là giãn
ĐMC, còn trên 30mm gọi là phồng ĐMC.
-Là bệnh mạch máu rất thường gặp ở các nước phát triển cũng như Việt nam: bệnh
viện Bình dân thống kê mổ 510 phồng động mạch chủ bụng (PĐMCB) từ 1990-1999,
bệnh viện Chợ rẫy có 207 trường hợp thời gian 1993-2000, bệnh viện Việt Đức mổ
trung bình 50 trường hợp PĐMCB/năm, số lượng bệnh nhân năm sau cao hơn năm
trước.
2.Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Hai nhóm nguyên nhân cơ bản gây phồng động mạch là bệnh lý và chấn thương
2.1.Phồng động mạch bệnh lý
+Vữa xơ động mạch: phổ biến nhất, chiếm hơn 90% các trường hợp
+Tiểu đường, thoái hoá lớp áo giữa động mạch
+Nhiễm trùng: lao, giang mai, nhiễm trùng huyết, viêm không đặc hiệu (Horton,
Takayasu..)

+Bẩm sinh: loạn sản xơ cơ thành mạch, Marfan
*/Yếu tố nguy cơ
+Thuốc lá: là yếu tố đã được khẳng định
+Tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn chuyển hoá mỡ máu
+Tuổi: lứa tuổi trung bình mắc PĐMCB là 64, tỷ lệ nam giới gấp 3 lần nữ
+Là bệnh có tính chất gia đình
2.2. Phồng động mạch do chấn thương-vết thương
Chấn thương-vết thương làm tổn thương một hay nhiều lớp của thành mạch, làm máu
thoát ra khỏi lòng mạch gây khối “giả phồng động mạch”. Thành của khối giả phồng
không gồm đủ cả 3 lớp áo của thành mạch như phồng bệnh lý (phồng thật), mà được
cấu tạo bởi các tổ chức liên kết, cơ-phần mềm xung quanh chỗ đoạn mạch tổn thương
1


3.Chẩn đoán phồng động mạch chủ bụng
3.1.Chẩn đoán lâm sàng
3.1.1.Cơ năng: bệnh nhân có thể hoàn toàn không có dấu hiệu cơ năng (có từ 40-75%
bệnh nhân thuộc thể này), tự sờ thấy khối u vùng bụng cạnh rốn thì đi khám bệnh
-Bệnh nhân có dấu hiệu đau bụng âm ỉ quanh rốn, hoặc đau mỏi lưng với trường hợp
khối phồng phát triển ra sau cột sống, ăn mòn hay vỡ vào cột sống. Trường hợp vỡ
khối phồng bệnh nhân đau bụng đột ngột dữ dội
-Các dấu hiệu cơ năng hiếm gặp khi khối phồng đã có biến chứng: nôn máu-đi ngoài
phân đen (phồng vỡ vào đường tiêu hóa), đau thắt lưng (chèn ép niệu quản), đau chân
(tắc mạch chi dưới gây thiếu máu cấp tính chi dưới)
3.1.2.Toàn thân
-Hoàn toàn bình thường trong trường hợp phồng động mạch chủ bụng chưa có biến
chứng
-Có dấu hiệu mất máu hoặc sốc mất máu nếu túi phồng vỡ: mạch nhanh, huyết áp
động mạch tụt, da xanh niêm nhợt, vã mồ hôi lạnh..
-Có dấu hiệu nhiễm trùng nếu phồng mạch do nhiễm trùng: thân nhiệt tăng, môi khô

lưỡi bẩn..
3.1.3.Thực thể
-Khám thấy khối ở bụng với đặc điểm: thường ở cạnh rốn, lệch trái, giãn nở, đập theo
nhịp mạch, nghe thấy tiếng thổi tâm thu, sờ khối u ít hoặc không đau. Dấu hiệu
DeBakey (luồn được bàn tay của người bệnh vào giữa mũi ức và cực trên túi phồng,
chứng tỏ phồng động mạch chủ dưới động mạch thận )
-Khám mạch ngoại vi (mạch chi dưới, mạch quay, mạch cảnh là bắt buộc) phát hiện
sớm biến chứng hoặc bệnh phối hợp: các dấu hiệu hẹp-tắc mạch, thiếu máu não, thiếu
máu chi
3.2.Chẩn đoán cận lâm sàng
3.2.1.Chụp ngực bụng không chuẩn bị
Có tính chất gợi ý nếu thấy quai động mạch chủ giãn to, hay hình vôi hoá của thành
động mạch chủ, khuyết thân đốt sống
3.2.2.Siêu âm Doppler (Hình 1): là thăm dò không chấn thương, độ tin cậy cao, có thể
làm tại giường, làm nhiều lần, rẻ tiền. Cho phép xác định vị trí cực trên-dưới khối
phồng so với động mạch thận, tình trạng các mạch tiêu hoá, mạch chậu và chi dưới,
dịch quanh túi phồng. Hạn chế trong các trường hợp bệnh nhân béo, bụng chướng,
khối phồng lan lên cao trên cơ hoành, khó đánh giá liên quan khối phồng với tạng lân
cận. Ngoài ra siêu âm Doppler còn có tác dụng lớn trong việc kiểm tra kết quả sau mổ
cũng như theo dõi định kỳ bệnh nhân PĐMCB
3.2.3.Chụp cắt lớp vi tính CT và cắt lớp đa dãy MSCT có tiêm thuốc cản quang, tái lập
hình ảnh ba chiều. Là thăm dò không chảy máu, cho phép chẩn đoán xác định bệnh và
biến chứng (vỡ phồng, dò vào tạng lân cận..), khả năng phẫu thuật (giới hạn trên dưới
khối phồng) đặc biệt khi khối phồng lan lên ngực (hình 1)
3.2.4.Chụp cộng hưởng từ MRI: ít dùng trong chẩn đoán PĐMCB đơn thuần, trừ khi
muốn phát hiện thương tổn tạng khác (hạch, tủy sống..)

2

Hình 1: Khối phồng ĐMC bụng đã vỡ trên Siêu âm Doppler (dịch quanh
túi phồng-ảnh trái) và thoát thoát cản quang ra ngoài động mạch (ảnh phải)
3.2.5.Chụp động mạch chủ (ĐMC): Nguyên tắc là đưa thuốc cản quang vào trong lòng
ĐMC để hiện lên toàn bộ cây ĐM (chỉ thấy được tình trạng lòng mạch). Trước đây có
phương pháp chụp mạch của Dos-Santos (chọc trực tiếp kim vào ĐMCB qua đường
lưng), ngày nay được thay thế bằng phương pháp Seldinger. Là thăm dò có chảy máu
nên có các biến chứng: tụ máu, giả phồng, nhiễm trùng. Không thấy được tình trạng
thành mạch và tạng lân cận
3.2.6.Các thăm dò bổ sung nhằm phát hiện các bệnh phối hợp: tăng huyết áp, tiểu
đưòng, thiếu máu cơ tim, bệnh mạch chi dưới, bệnh mạch cảnh.. (siêu âm tim, chức
năng gan thận, đông máu, sinh hóa máu...)
3.3.Chẩn đoán phân biệt
-Các khối u bụng: tạng trong ổ bụng (mạc treo, đại tràng), tiểu khung, sau phúc mạc
(hạch, bạch huyết, thần kinh)
-Có các dấu hiệu chỉ điểm của tạng tương ứng (tiêu hóa, tiết niệu, thần kinh..)
-Xác định bằng siêu âm, CT, MSCT..
3.4.Chẩn đoán biến chứng
3.4.1.Vỡ phồng ĐMC
-Giai đoạn dọa vỡ: đau bụng âm ỉ hay đau mỏi lưng, toàn trạng ổn định
-Giai đoạn vỡ: thường rất đột ngột, có thể xuất hiện trên người bệnh đã biết có khối
phồng hoặc chưa từng biết bệnh. Đau bụng dữ dội, toát mồ hôi, mạch nhanh hoặc sốc
thực sự. Khám bụng chướng, đau, gõ đục vùng thấp, cảm ứng phúc mạc, khó sờ thấy
khối phồng. Nếu huyết động cho phép siêu âm và CT sẽ thấy hình ảnh dịch quanh khối
phồng và trong ổ bụng, có dấu hiệu thoát thuốc ra ngoài lòng mạch
-Là biến chứng đáng ngại nhất của bệnh lý này. Cần biết rằng có tới 70% bệnh nhân
PĐMCB sẽ tử vong sau 5 năm, trong đó 40% là do vỡ khối phồng, 30% là do các
nguyên nhân khác (mạch vành, não, ung thư..). Khối phồng có thể vỡ sau phúc mạc
(thường gặp hơn cả), vỡ vào ổ bụng (tử vong cao) hay vỡ vào tạng lân cận (tá tràng,
ruột non, tĩnh mạch chủ..). Tỷ lệ mổ cấp cứu do vỡ phồng thay đổi từ 10% tới 36% số
trường hợp PĐMCB được phát hiện. Nếu không được điều trị kịp thời, tử vong do vỡ

PĐMCB là 100%, còn nếu được mổ thì ngay tại các trung tâm y tế lớn trên thế giới
3


(Mayo clinic Mỹ hay Pitié Salpétrie- Pháp) tỷ lệ tử vong sau mổ cũng rất cao từ 40%60%. Biến chứng này không thể lường trước được, có thể xảy ra bất kỳ lúc nào. Tuy
nhiên có những yếu tố thuận lợi cho biến chứng như sau:
+Kích thước túi phồng càng lớn nguy cơ vỡ càng cao: đường kính túi phồng <4cm:
nguy cơ vỡ 15%/năm; đường kính trên 8cm nguy cơ vỡ là 75%/năm. Tuy nhiên không
có nghĩa túi phồng bé là không thể vỡ.
+Túi phồng dạng túi dễ vỡ hơn dạng thoi
+Bệnh phối hợp: tăng huyết áp, chấn thương, nhiễm trùng, can thiệp thủ thuật...
3.4.2.Tắc mạch ngoại vi: do huyết khối bám thành hay mảng vữa xơ tại khối phồng
bong ra trôi theo chiều dòng máu. Có dấu hiệu thiếu máu cấp chi dưới: chi lạnh, giảm
vận động cảm giác, mạch ngoại vi giảm hoặc mất. Đây là một trong những chỉ định
mổ cấp cứu trong PĐMCB (hình 2)

Hình 2: Huyết khối bám thành túi phồng ĐMCB (ảnh trái)
và tắc động mạch chậu – đùi hai bên (ảnh phải)
3.4.3.Chèn ép hoặc dò vào tạng lân cận: niệu quản, tá tràng...Thường gặp với túi
phồng kích thước lớn, hoặc có phản ứng viêm dính xung quanh túi phồng nhiều. Biểu
hiện dấu hiệu đau bụng hoặc lưng, nôn, tiểu khó. Nôn máu, đi ngoài phân đen. Xác
định bằng CT, siêu âm, nội soi dạ dày tá tràng. Gây khó khăn cho phẫu thuật
3.4.4.Tổn thương mạch tạng phối hợp: mạch thận, mạch mạc treo ruột..Làm phức tạp
thêm quá trình điều trị (đường mổ, kỹ thuật mổ, gây mê hồi sức), nguy cơ biến chứng
cao hơn
4. Điều trị phồng động mạch chủ bụng
4.1.Điều trị nội khoa
-Khi khối phồng nhỏ hơn 4cm: cần điều trị các yếu tố nguy cơ, chống ngưng tập tiểu
cầu và theo dõi định kỳ hàng 6 tháng bằng siêu âm. Nếu đường kính khối phồng tiến
triển lên trên 4cm hoặc phát triển quá 5mm trong vòng 6 tháng thì cần can thiệp

-Khi khối phồng nhỏ hơn 4cm nhưng có biến chứng: cần can thiệp
4.2.Can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật: chỉ định khi khối phồng có đường kính trên
4cm với người Việt Nam
4


-Can thiệp cấp cứu khi có biến chứng phồng vỡ hoặc doạ vỡ (đau nhiều), chèn ép tạng
lân cận, tắc mạch ngoại vi...
-Can thiệp chuẩn bị càng sớm càng tốt trong các trường hợp PĐMCB có đường kính
ngang lớn hơn 4cm và hoặc trong túi phồng có huyết khối bám thành. Bóc tách thành
động mạch kèm theo phồng động mạch chủ cũng là một trong những chỉ định mổ sớm
4.2.1.Kỹ thuật nội mạch máu (Endovascular): rất phát triển trong những năm gần đây.
Chỉ định lý tưởng cho những trường hợp cổ trên túi phồng cách ĐM thận trái tối thiểu
2cm, ĐM chậu hai bên không quá gấp khúc, bệnh nhân già yếu có bệnh phối hợp,
nguy cơ cao nếu phẫu thuật mổ mở. Tỷ lệ thành công cao tới hơn 95%, tuy nhiên phụ
thuộc vào lựa chọn bệnh nhân, kinh nghiệm. Biến chứng dò quanh mạch nhân tạo, gãy
mạch hay di chuyển mạch nhân tạo từ 2-10%. Giá thành cao cũng là yếu tố hạn chế
việc ứng dụng rộng rãi kỹ thuật này (hình 3)

Hình 3: Can thiệp nội mạch máu phồng ĐMC bụng
4.2.2.Phẫu thuật (hình 4)
-Mục đích là loại bỏ túi phồng và các biến chứng của nó, sửa chữa thương tổn phối
hợp và tái lập lại tuần hoàn mạch chủ
-Đường mổ: trong phúc mạc, ngoài phúc mạc, khống chế hai đầu trên dưới khối
phồng, mở dọc túi phồng, lấy huyết khối, khâu ĐM thắt lưng, ghép mạch nhân tạo,
đóng lại vỏ túi phồng
-Thường áp dụng kỹ thuật khâu trong vỏ túi phồng, thay đoạn ĐMC bằng ống thẳng
hoặc chữ Y. Mạch nhân tạo có hai loại cơ bản là Dacron (Poly Téréphtalate éthylène)
hoặc Gore-tex (PTFE: PolyTétraFluoéthylène)
-Xử trí thương tổn phối hợp hẹp, phồng: mạch thận, mạch chậu, ĐMMTTD...

4.2.3.Kỹ thuật nội soi (coelioscopie): Cách đây 15 năm phát triển tương đối mạnh với
nhiều ưu điểm (hồi phục nhanh, thẩm mỹ). Tuy nhiên có hạn chế nhất định (trang thiết
bị, đào tạo, giá thành, kết quả xa, hạn chế khi đã có biến chứng), hiện nay chỉ có một
số ít trung tâm thực hiện.

5


Hình 4: Vỡ phồng ĐMC bụng khi vào viện (ảnh trái) và mổ cắt túi
phồng-ghép mạch nhân tạo Dacron đoạn thẳng (ảnh phải)
4.3.Kết quả
4.3.1.Tử vong
-Mổ có chuẩn bị: 1%-3%. Nguyên nhân chủ yếu do bệnh phối hợp, đứng đầu là bệnh
tim (nhồi máu cơ tim, suy tim, bệnh van tim, dầy thất trái..), suy thận sau mổ, suy hô
hấp (bệnh nhân càng cao tuổi càng nhiều nguy cơ)việc phát hiện và xử trí các bệnh
lý phối hợp trước trong và sau mổ là hết sức quan trọng
-Mổ cấp cứu: nguy cơ tử vong rất cao 40%-60%, chủ yếu do tình trạng mất máu, tụt
huyết áp kéo dài, suy đa tạng sau mổ
4.3.2)Biến chứng
-Sớm: chảy máu, tắc mạch, nhiễm trùng, tổn thương niệu quản, ruột..Dựa vào lâm
sàng, siêu âm, CT nếu cần. Xử trí sớm theo nguyên nhân
-Muộn: phồng miệng nối, tắc hẹp cầu nối, dò đoạn nối

6