Nhi m tr·ng du ng m t

NHIỄM TRÙNG
ĐƯỜNG MẬT CẤP
NGUYỄN CAO CƯƠNG
BV. BÌNH DÂN


I.MỞ ĐẦU






- Nhiễm trùng đường mật cấp (NTĐMC)
là tình trạng nhiễm trùng cấp tính hệ
thống ĐM trong và ngoài gan.
- 1877 Charcot mô tả NTĐMC với tam
chứng sốt lạnh run, vàng da và đau HSP.
- 1903 Rogers là người đầu tiên mổ mở
ĐM lấy sỏi và dẫn lưu ĐM.
- 1940 vai trò VT và KS được sử dụng
trong điều trò NTĐMC.
- 1959 Reynold và Morgan mô tả thể rất
nặng của NTĐMC với sốc nhiễm trùng
và tình trạng tri giác lú lẫn bên cạnh
tam chứng Charcot, được gọi là ngũ
chứng Reynold. Còn gọi là sốc NTĐM hay
NTĐM độc tính.


CĂN NGUYÊN












- Căn nguyên thường gặp của NTĐMC
là:
. sỏi đường mật, gặp nhiều nhất #
60%.
. hẹp đường mật ác tính và lành tính
( xơ hẹp)
. sau thủ thuật trên đường mật ( chụp,
nội soi đường mật...)
. nối đường mật - tiêu hóa.
. nhiễm ký sinh trùng.


II. SINH LÝ BỆNH

NTĐMC là hậu quả của 2 yếu tố du
khuẩn mật và tắc nghẽn đường mật
chính.



2.1.Du khuẩn mật:
Dòch mật vô trùng. Khi có sỏi TM thì
cấy dòch mật 30-50% có VT và có
sỏi OMC 75-90%(+) như vậy sỏi mật
là 1 nguồn NT.
VT thường gặp trong ĐM: E. coli,
Klebsiella pneumonia và VT yếm khí
Bacteroides fragilis.

















Các đường gây du khuẩn mật:
- NT từ tá tràng: nồng độ VT trong tá
tràng thấp và áp lực OMC > tá tràng, cơ
vòng Oddi đóng => khó trào ngược dòch từ

tá tràng.
- NT từ đường bạch huyết: dẫn lưu bạch
huyết đi từ hướng ĐM ra quanh tá tràng =>
VT từ bạch huyết hiếm.
- NT từ ĐM gan: thường ít gặp.
-NT từ TMC: đường quan trọng mang VT đến
ĐM; bình thường VT này được bài tiết xuống
ruột; khi có vật lạ hay tắc nghẽn thì VT
nhân bội.
Trong tắc mật do ung thư ít thấy du khuẩn
mật =>
tắc nghẽn đơn thuần không đủ gây NTĐMC.
- NT từ nối ĐM-tiêu hóa: VT trào ngược từ
ruột non lên ĐM.







2.2.Tắc nghẽn đường mật:
- Flemma: có du khuẩn mật cũng
không bò du khuẩn huyết nếu ĐM
không bò tắc nghẽn.
- Jacobson: chụp lấp lánh ĐM; ĐM bò
tắc nghẽn=> áp lực trong ĐM > áp lực
bài tiết mật của gan (15 cm H2 O) =>
VT từ dòch mật đi ngược vào hệ TM và
bạch mạch => sốt lạnh run.

III. BỆNH SINH SỎI
ĐƯỜNG
MẬT

Sỏi OMC thứ
phát từ túi mật.






Sỏi OMC tiên phát là sỏi sắc tố:
(VT)
Bil TT -- Bil GT+ Calcium= Calcium
bilirubinate
Lý thuyết “Nhiễm trùng”: tạo sỏi
trong hẹp ĐM, nối mật-ruột, du
khuẩn mật…


III. LÂM SÀNG









Bệnh cảnh LS thay đổi từ dạng nhẹ (sốt,
đau bụng) đến sốc nhiễm trùng.
Tiền sử quan trọng: mổ ĐM, nối mật-ruột,
viêm tụy cấp tái diễn …=>bệnh cảnh sỏi
ĐM.
TCLS điển hình (50-70%) tam chứng Charcot:
sốt # 90%, vàng da# 80% đau HSP # 80% TH .
Khám bụng: 60 -80% có đau HSP-TV, túi mật
lớn hay gan lớn.
5-15% BN bò NTĐM độc tính do tắc đường
mật áp lực dòch mật cao: ngũ chứng
Reynolds.


IV. CẬN LÂM SÀNG

4.1. Sinh hóa:
BC > 10.000/mm3 (75 % TH).
Bilirubine KH tăng (90% TH).
Phosphatase kiềm tăng (90% TH).
Transaminase tăng và Amylase tăng (1/3
TH)
Cấy máu: trong cơn sốt lạnh run (+) 1/4
TH.
VT hay gặp: E. coli và Klebsiella pneumonia,
ngoài ra còn có Enterococci, Streptococcus

feacalis, Pseudomonas aeruginosa…
# 1/4 TH có VT yếm khí (Bacteroides fragilis).


4.2. Hình ảnh học


1. Siêu âm (US): tắc mật với ĐM trong
và ngoài gan dãn nở. Chẩn đoán sỏi
TM ( # 100% TH), sỏi OMCû (50% TH), giun
đũa. Chẩn đoán áp xe gan, xơ gan …



2. Chụp điện toán cắt lớp (CT-scan):
tình trạng tắc mật, căn nguyên tắc
nghẽn ĐM: sỏi, u.



3. Chụp mật tụy ngược dòng (ERCP): XN
xâm hại nhe, để chẩn đoán và điều
trò NTĐMC ( cắt cơ vòng giải áp đường
mật, lấy sỏi, gắp ký sinh trùng OMC
…). .




4. Chụp mật xuyên gan qua da (PTC):

XN xâm hại; chẩn đoán tình trạng
tắc mật, khảo sát giải phẫu học
hệ thống ĐM và giải áp ĐM bằng
dẫn lưu qua da.



4.2.6. Cộng hưởng từ mật-tụy (MRCP):
XN không xâm hại, CĐ tắc mật, căn
nguyên, GPH. ĐM … hiện nay thay thế
ERCP trong chẩn đoán bệnh ĐM.


Sieâu aâm gan-maät:


ERCP


Chuïp maät qua da-gan:


ĐIỀU TRỊ






6.1. Nâng đỡ chung: NTĐM trước tiên

cần hồi sức nội khoa:
- Nhòn ăn uống, truyền dòch, sinh tố K
…
- Đặt ống thông mũi-dạ dày để
giảm dòch vò xuống tá tràng, dạ dày
bớt căng.
- TH NTĐM độc tính: hồi sức tích cực và
giải áp đường mật cấp cứu.













6.2. Kháng sinh: có nồng độ cao trong
huyết thanh và dòch mật.
- KS diệt khuẩn đối với các VT thường
gặp trong NTĐMC như ( E.coli, Klebsiella
pneumonea… Bacteroides flagylis).
- Sử dụng phối hợp KS và theo nguyên
tắc xuống thang (de-escalation therapy) =>
kiểm soát được tình trạng NT và giảm tình
trạng kháng thuốc của VT.

- Céphalosporine thế hệ 3, Ticarcilline, có
thể phối hợp aminoglycosides và KS diệt
VT yếm khí. Điều chỉnh KS theo KSĐ.
- KS hiệu quả trong 90% TH; Điều trò lấy
sỏi hoặc giải quyết hẹp đường mật theo
chương trình.
- < 10% TH không đáp ứng với KS hoặc
diễn tiến đến NTĐM độc tính => giải áp
ĐM cấp cứu.


6.3. Giải áp đường mật
cấp cứu:






- Chỉ đònh: NTĐM độc tính, NTĐMC không
đáp ứng với điều trò KS ( 5-10 %).
- Các phương pháp giải áp đường mật:
* Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da
(PTBD): qua hướng dẫn của siêu âm
hay dưới màn huỳnh quang, qua da đưa
một catheter vào ĐM trong gan T, P để
dẫn lưu mật ra da. Áp dụng cho các tắc
nghẽn ĐM cao ở ngã ba các ống gan do
ung thư, hẹp nối đường mật-tiêu hóa…
biến chứng khoảng 10% và tử vong 5%.

6.3. Giải áp đường mật
cấp cứu:






* Dẫn lưu đường mật qua cắt cơ vòng nội
soi(ERCP-ES): đặt một nòng nhựa vào OMCû
lên trên chỗ tắc nghẽn hay đặt một
thông mũi-mật. PP áp dụng cho tắc nghẽn
ở OMC do sỏi, hẹp đường mật, ung thư ...
* Mổ mở OMC- dẫn lưu Kehr: khi 2 PP trên
không thực hiện. Khi mở OMC có thể lấy
sỏi cơ hội, tránh bơm rửa ĐM; Cần đặt ống
Kehr có hiệu quả trên chỗ tắc nghẽn.
Biến chứng và tử vong của mở mở OMC
cấp cứu cao hơn dẫn lưu đường mật qua
ERCP-ES ( 32% so với 10%).


Dẫn lưu đường mật qua da


Dẫn lưu đường mật qua
da

ERCP-ES


ERCP-ES


ERCP-ES


ERCP-ES LẤY SỎI OMC