LATS Y HỌC Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh học và hóa mô miễn dịch ung thư biểu mô tế bào gan có huyết khối tĩnh mạch cửa (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
===***===

TRỊNH XUÂN HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN
LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ HÓA MÔ MIỄN
DỊCH UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN CÓ
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019


2

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) là bệnh phổ biến trên thế giới. Theo
GLOBOCAN năm 2018, UBTG đứng hàng thứ 5 ở nam và thứ 9 ở nữ trong số
các bệnh lý ác tính. Hàng năm ước tính có 841.000 trường hợp mới mắc và
782.000 bệnh nhân tử vong do UBTG [1]. Số liệu này tăng hơn so với thống kê
năm 2008 của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) với số ca mới mắc 748.000 và
số ca tử vong khoảng 696.000. Tần suất xuất hiện bệnh khác nhau tùy theo khu
vực địa lý, liên quan tới sự khác biệt về các yếu tố nguy cơ mà trực tiếp nhất là
do nhiễm virus viêm gan B và C mạn tính [2].
Tại Việt Nam, cũng theo số liệu từ GLOBOCAN năm 2018, ung thư
gan là loại ung thư đứng hàng đầu trong các loại ung thư cả về mức độ phổ biến
và tỷ lệ tử vong, nằm trong vùng dịch tễ có tỷ lệ mắc cao nhất liên quan chặt
chẽ với tình trạng nhiễm virus viêm gan B [1]. Tỷ lệ tử vong gần bằng với tỷ

lệ mới mắc cho thấy bệnh thường phát hiện ở giai đoạn muộn tiên lượng và
sự kiểm soát bệnh này còn nhiều khó khăn.
Hiện nay, đã có những tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán cũng như điều trị, tuy
nhiên tiên lượng của UBTG cho tới nay vẫn xấu. Đặc biệt đối với các trường hợp
UBTG giai đoạn tiến triển có huyết khối mạch máu mà hay gặp là huyết khối
tĩnh mạch cửa (TMC). Huyết khối TMC ở bệnh nhân UBTG từ 30% đến
62,2% các trường hợp, đây là dấu hiệu dự báo nguy cơ chảy máu do giãn vỡ tĩnh
mạch thực quản, suy gan (đặc biệt là huyết khối thân chính TMC) và tiên
lượng xấu. Huyết khối TMC cũng được chứng minh có liên quan đến sự phát
sinh các khối di căn trong gan và tình trạng tái phát sớm sau điều trị. Thời gian
sống trung bình của bệnh nhân UBTG có huyết khối TMC nếu không được điều
trị là rất thấp (2,7-4 tháng), trong khi đó UBTG không có huyết khối và cũng
không được điều trị trung bình là 24,4 tháng [3].


Điều trị UBTG có huyết khối TMC còn nhiều tranh luận, ở bệnh nhân có
huyết khối TMC là dấu hiệu gợi ý chuyển phương pháp điều trị toàn thể. Tuy
nhiên, ngày nay với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh, gây mê hồi sức và
đặc biệt là phẫu thuật, cũng như hóa xạ trị kết hợp thì UBTG có huyết khối TMC
đã được điều trị với tỉ lệ sống sau 3 năm và 5 năm khá cao [4], [5], [6].
Mặt khác, UBTG thường xuất hiện trên nền gan xơ, cũng là một trong
những yếu tố nguy cơ hình thành huyết khối TMC. Do đó, đối với các trường
hợp UBTG mới chẩn đoán, việc phát hiện tình trạng có huyết khối TMC, đặc biệt
huyết khối lành hay ác tính có ý nghĩa rất lớn cho việc tiên lượng cũng như
cân nhắc các phương pháp điều trị.
Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, còn ít công trình nghiên cứu một
cách có hệ thống về đặc điểm lâm sàng cũng như các xét nghiệm cận lâm
sàng, chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là mô bệnh học và hóa mô miễn dịch huyết
khối TMC của các bệnh nhân UBTG. Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi
tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mô bệnh

học và hóa mô miễn dịch ung thư biểu mô tế bào gan có huyết khối tĩnh
mạch cửa”, với 2 mục tiêu:
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn
đoán hình ảnh ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có huyết khối tĩnh
mạch cửa.
2. Phân tích đặc điểm hình ảnh, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch của
huyết khối tĩnh mạch cửa, an toàn kỹ thuật sinh thiết, thời gian sống thêm và một
số yếu tố liên quan.


CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan trên thế giới và Việt Nam
1.1.1. Thế giới
UBTG là một bệnh ác tính phổ biến trên thế giới, thường phát hiện
muộn, tiên lượng rất xấu, tỷ lệ tử vong cao trong một thời gian ngắn kể từ
khi phát bệnh. Tỷ lệ mới mắc ước tính hàng năm khoảng 500.000 - 1.000.000
người, tỷ lệ tử vong khoảng 600.000 ca trên toàn cầu [7], [8].
Theo báo cáo của Tổ chức đăng ký ung thư toàn cầu GLOBOCAN
năm 2012, ung thư gan đứng thứ 5 về mức độ phổ biến của các loại ung thư
ở nam giới, với số mới mắc là 554.000 người (chiếm tỷ lệ 7,5% trong tổng
số các loại ung thư ở nam giới); đứng hàng thứ 9 ở nữ giới với số mới mắc
là 228.000 người (chiếm tỷ lệ 3,4% trong tổng số các loại ung thư ở nữ
giới), tỷ lệ nam/nữ là 2,4/1. Ung thư gan là nguyên nhân gây tử vong đứng
hàng thứ 2 (chỉ sau ung thư phổi) trong số các nguyên nhân có liên quan đến
ung thư với số lượng ước tính khoảng 746.000 người trong năm 2012, chiếm
tỷ lệ 9,1% số ca tử vong do ung thư trên toàn cầu [7].
Tần suất mắc bệnh trên Thế giới được chia thành 3 khu vực: các nước
có tần suất mắc bệnh thấp như Bắc Âu, Tây Âu, Mỹ, Canada, Úc... với tỷ lệ
mắc từ 1 - 3/100.000 dân/năm. Các nước có tần suất mắc bệnh trung bình như

Nhật Bản, các nước quanh Địa Trung Hải...với tỷ lệ mắc từ 3 - 30/100.000
dân/năm. Khu vực có tần suất mắc bệnh cao gồm nhiều quốc gia ở châu Á,
châu Phi như: Trung Quốc, Đài Loan, Singapore, Senegal (Dakar)... với tỷ lệ
mắc trên 30/100.000 dân/năm, gấp 10 - 30 lần so với châu Âu [7], [8]. Hơn
thế, tỷ lệ bệnh này đang có xu hướng tăng hàng năm trên cả 3 khu vực. Sự
khác biệt về tỷ lệ UBTG có liên quan mật thiết với các yếu tố nguy cơ của căn
bệnh này ở các vùng trên thế giới. Các quốc gia với tỷ lệ nhiễm virus viêm


gan B (HBV) và virus viêm gan C (HCV) mạn tính cao thường có tỷ lệ
UBTG cao. Điều này phù hợp với thực tế là khoảng 80% số bệnh nhân UBTG
là do nhiễm HBV và HCV mạn tính [7]. Ngày nay, tỷ lệ mắc bệnh trên toàn
thế giới có xu hướng gia tăng do có liên quan đến tình trạng nhiễm virus viêm
gan B, C.

Hình 1.1. Xu hướng dịch tễ ung thư gan trên thế giới (tỷ lệ mắc theo tuổi)
*Nguồn: theo GOLOBOCAN 2012 [7]

1.1.2. Việt Nam
Nước ta là một trong số quốc gia có tỉ lệ mắc UBTG cao nhất, tuy chưa
có thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc của các bệnh ung thư trên toàn quốc, nhưng
thống kê dịch tễ tại các bệnh viện và một số khu vực cũng đã cho thấy UBTG
đang là một bệnh phổ biến trên cả nước mang tính thời sự và thách thức của y
học. Điều tra dịch tễ ở Hà Nội, Bắc Giang cho thấy tỷ lệ nhiễm virus viêm
gan B và C lần lượt là 8,0 % và 2,7%. Tại thành phố Hồ Chí Minh, ung thư
gan đứng thứ nhất trong số 10 loại ung thư thường gặp ở nam giới (với tần
suất 38,2 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm), thứ sáu ở nữ (với tần suất
8,3 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm). Tại Hà Nội, ung thư gan đứng
hàng thứ ba ở nam giới và thứ bảy ở nữ giới [9], [10].
Trong công trình nghiên cứu phòng chống ung thư gan nguyên phát

năm 1991 - 1992 của Hà Văn Mạo và CS đã thực hiện khám 1.251 bệnh nhân
có tiền sử bệnh gan mạn tính tại 6 Bệnh viện lớn của Hà Nội (Bệnh viện


Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện 19-8, Bệnh viện Hữu Nghị Việt-Xô,
Bệnh viện Bưu Điện, Bệnh viện K, Bệnh viện E) và Ban bảo vệ sức khoẻ Hà
Nội, kết quả đã phát hiện được 193 bệnh nhân UBTG (15,4%); sàng lọc 5.677
người trong quần thể phát hiện 2 ca UBTG (43/100.000 dân) [9].
Theo số liệu từ GLOBOCAN năm 2018, đối với Việt Nam, ung thư gan
là loại ung thư hàng đầu, vượt qua ung thư phổi và ung thư dạ dày cả về tỷ lệ
mới mắc cũng như tỷ lệ tử vong, với số mới mắc khoảng 25.335 ca chiếm
15,4% trong tổng số các loại ung thư và tỷ lệ tử vong cũng chiếm 21,5%
khoảng 19.568 ca [1]. Như vậy, ung thư gan đang có xu hướng ngày càng gia
tăng và thực sự là một thách thức rất lớn đối với nền y tế nước ta hiện nay.
Trong khi đó phần lớn số trường hợp được phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn
làm cản trở đến lựa chọn điều trị và tiên lượng xấu. Điều này đặt ra yêu cầu
cấp bách trong công tác dự phòng, chẩn đoán và điều trị nhằm làm giảm thiểu
tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong vì căn bệnh này.
1.2. Chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan
Có nhiều phương pháp chẩn đoán được áp dụng để phát hiện và đánh
giá UBTG trên các khía cạnh khác nhau. Các phương pháp này cơ bản được
chia thành 4 nhóm: lâm sàng, xét nghiệm dấu ấn ung thư, chẩn đoán hình ảnh
và giải phẫu bệnh.
1.2.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của UBTG thường xuất hiện ở giai đoạn muộn
của bệnh do khả năng bù trừ tốt của gan. Ở giai đoạn sớm các triệu chứng
thường mờ nhạt và không đặc hiệu nên việc chẩn đoán sớm rất khó khăn nếu
không có chương trình sàng lọc các đối tượng nguy cơ.
Khi những biểu hiện lâm sàng đã rõ ràng thì UBTG thường ở giai đoạn
muộn: tổ chức u to, chức năng gan kém, thể trạng bệnh nhân suy giảm biểu

hiện bằng tam chứng kinh điển của UBTG (đau hạ sườn phải, gầy sút cân và
gan to).


1.2.2. Dấu ấn ung thư gan
Alpha-Fetoprotein (AFP)
AFP là dấu ấn ung thư được sử dụng nhiều nhất trong chẩn đoán
UBTG [11], [12]. Tuy nhiên, tăng hàm lượng AFP không hoàn toàn đặc hiệu
cho ung thư biểu mô tế bào gan, bởi vì AFP còn tăng trong nhiều trường hợp
không phải bệnh lý ác tính khác, chẳng hạn như viêm gan mạn, xơ gan hoặc
viêm gan tối cấp, chấn thương hoặc cắt bán phần gan
Việc chọn ngưỡng giá trị AFP để chẩn đoán bệnh UBTG chưa hoàn
toàn thống nhất. Theo Trevisani F. và CS (2001), khi nồng độ AFP ≥
100ng/ml thì đã gần như chắc chắn là ung thư gan [11]. Tại Nhật Bản,
Okuda K. và cộng sự lấy mức AFP > 200 ng/ml là ngưỡng chẩn đoán UBTG
thì độ nhạy chỉ là 77,6%. Cũng với mức AFP > 200 ng/ml là mức chẩn đoán
thì trong nghiên cứu của Okada S. và CS (2000) độ nhạy chỉ còn 52,6%, tuy
nhiên độ đặc hiệu đạt 99,6% [13]. Hiện nay, giá trị AFP huyết thanh trên
200ng/ml được coi là mốc giá trị chẩn đoán bệnh UBTG trong hướng dẫn
thực hành chẩn đoán bệnh này của Hiệp Hội Gan Mật Mỹ và châu Âu.
Gần đây, tìm ra đồng phân đặc hiệu hơn của AFP như AFP có ái lực
với lectin (AFP-L3, AFP-P4) vì các AFP này chỉ tăng trong UBTG, giúp
phân biệt với bệnh gan mạn tính. Hiệp hội ung thư Nhật Bản đã lấy tỷ lệ
AFP-L3/AFP >15% và AFP-P4/AFP > 12% là mốc chẩn đoán ung thư biểu
mô tế bào gan. Tại Việt Nam, Vũ Văn Khiên và cộng sự đã định lượng AFPL3 cho 65 bệnh nhân UBTG, kết quả cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ dự
báo dương tính là 96,9%; 92% và 96,9% [14], [15].
Des-gamma-carboxy prothrombin (DCP)
DCP là một phân tử prothrombin bất thường được tạo ra do kết quả của
một khiếm khuyết trong quá trình carboxyl hóa sau sau dịch mã của tiền chất

prothrombin ở các tế bào ác tính. Hiện nay DCP vẫn chưa đủ tin cậy để chẩn
đoán sớm cũng như giúp sàng lọc các trường hợp UBTG kích thước nhỏ.
Alpha – L- Fucosidase
Đây là một enzym thuộc họ hydrolase, đặc biệt là các glucosidase
thủy phân hợp chất O và S-glycosyl, chúng có trong lysosom tế bào của tất
cả các loài động vật có vú. Độ nhạy, độ đặc hiệu của Alpha - L- Fucosidase
trong chẩn đoán UBTG tương ứng là: 76% và 90,9% [16].
1.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
1.2.3.1. Siêu âm
Siêu âm được coi là phương tiện hàng đầu trong sàng lọc các tổn
thương khu trú ở gan, là kỹ thuật phổ biến, không xâm phạm, giá thành rẻ,
tiện lợi trong sử dụng. Gồm có siêu âm B – Mode, siêu âm Doppler, siêu âm
cản âm (Contrast - enhanced Ultrasound).
Siêu âm hai chiều (siêu âm 2D hay siêu âm kiểu B)
Là kiểu siêu âm phổ biến nhất, nó cho phép đánh giá được vị trí, hình
dạng, kích thước, cấu trúc của khối u, phát hiện được huyết khối, các di căn
vào hạch...Đây là phương pháp chẩn đoán cho độ nhạy khá cao (tức là dễ
dàng phát hiện tổn thương khu trú hình khối) nhưng độ đặc hiệu không cao
(việc xác định bản chất khối u lành tính hay ác tính khó khăn). Kích thước tổn
thương tối thiểu có thể phát hiện trên siêu âm là 0,5cm. Hình ảnh siêu âm của
UBTG có thể là giảm âm, tăng âm, hỗn hợp, đồng âm, thể khảm, mắt trâu.
Ngoài ra có thể thấy các dấu hiệu chèn ép, đè đẩy nhu mô gan, mạch máu
xung quanh [17].
Siêu âm Doppler màu (Colour Doppler)
Là phương pháp siêu âm mã hóa màu, xác định dòng chảy trong khối u,
xung quanh khối u, tăng sinh mạch và phân bố mạch máu trong khối u. Các
dòng chảy có tốc độ lớn cho dòng màu khảm, sáng. Trong UBTG có trên 75%
khối u có tăng sinh mạch máu, siêu âm màu cho phép nhận biết hình ảnh động

mạch gan dễ dàng hơn [18]. Với phương pháp này, hình ảnh dòng máu động
mạch trong u được thấy ở 95% số UBTG, trong khi chỉ có ở 28% số u gan
lành tính. Tuy nhiên, siêu âm Doppler màu có độ nhạy chưa cao, chỉ phát hiện
dòng chảy có tốc độ > 5cm/s, khó khảo sát mạch máu ở những khối UBTG
kích thước nhỏ dưới 2cm [19].
Ngoài ra còn các phương pháp siêu âm Doppler xung (Pulse Doppler),
siêu âm Doppler năng lượng (Power Doppler).

Hình 1.2. Hình ảnh siêu âm B Mode và siêu âm Doppler ung thư
gan
* Nguồn: theo Allan P. L. (2011) [20]

Siêu âm cản âm
Những năm gần đây, siêu âm cản âm (Contrast enhanced Ultrasound)
trong thực hành lâm sàng bệnh lý gan mật đã làm thay đổi giá trị của siêu âm
trong chẩn đoán và mô tả đặc điểm UBTG [21], [22], [23]. Siêu âm cản âm sử
dụng các vi bóng khí tiêm vào tĩnh mạch. Kỹ thuật này được thực hiện trên cơ
sở tương tác phức hợp giữa các bóng khí và giải sóng âm, cho phép đánh giá
được đặc điểm tưới máu của khối u gan. Đặc điểm điển hình của UBTG trên
siêu âm cản âm là ổ tăng âm mạnh ngay sau tiêm chất cản âm (15-20 giây) và
giảm âm rõ ở thì muộn hơn (2-3 phút) khi so sánh với nhu mô gan xung
quanh. Sử dụng siêu âm cản âm trong UBTG đã làm tăng khả năng phát hiện
và mô tả đặc điểm của siêu âm lên rất nhiều. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự
báo dương tính của siêu âm cản âm là 89-96%, 60-67% và 96% [24]. Tuy
nhiên, các giá trị này còn phụ thuộc vào kích thước tổn thương. Siêu âm cản


âm sử dụng Sonazoid, là một chất cản âm mới, giúp nâng cao hơn nữa khả
năng chẩn đoán chính xác UBTG [25].

Hình 1.3. Hình ảnh khối u gan trên siêu âm cản âm
A – Hình ảnh khối u trước tiêm chất cản âm. B – Hình ảnh khối u trong pha
động mạch (tăng âm). C – Hình ảnh khối u trong pha TMC (đồng âm).
D - Hình ảnh khối u trong pha muộn (giảm âm).
* Nguồn: theo Martie A. (2011) [26]

1.2.3.2. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hiện nay là phương tiện được sử dụng
rộng rãi nhất để chẩn đoán UBTG. Chụp CLVT đa dãy (Multislice Computed
Tomography) đã gần như thay thế hoàn toàn chụp CLVT đơn dãy trong chẩn
đoán các khối u gan.

Hình 1.4. Hình ảnh chụp CLVT khối
UBTG.


Chú thích: A - Hình trước tiêm cho thấy khối đồng tỷ trọng.
B - Pha động mạch: khối ngấm thuốc cản quang mạnh.
C, D - Pha TMC và muộn: khối rửa thuốc cản quang nhanh.
*Nguồn: theo Lee J. M. (2012) [27]

Hiện nay, chụp CLVT đa dãy 3 thì (thì động mạch, thì tĩnh mạch cửa
và thì muộn) được coi là kỹ thuật chuẩn trong chẩn đoán UBTG. Hình ảnh
điển hình của UBTG là ngấm thuốc cản quang mạnh thì động mạch (sau tiêm
thuốc 16-46 giây), thải trừ thuốc nhanh ở thì TMC ( sau tiêm thuốc 46-180
giây) và thì muộn (sau 180 giây) (Hình 1.4). Đây là đặc điểm quan trọng và
tin cậy nhất trong chẩn đoán UBTG, mặc dù một số đặc điểm khác cũng có
giá trị như viền ngấm thuốc ngoại vi gợi ý vỏ xơ, cấu trúc dạng khảm bên
trong khối u, xâm lấn các nhánh TMC [28], [29].

Một số phương pháp chụp CLVT khác:
+ Chụp CLVT năng lượng kép (Dual - Energy CT): phương pháp này làm
tăng khả năng phát hiện tổn thương và giảm năng lượng chùm tia, do vậy có ý
nghĩa cho việc theo dõi lâu dài các bệnh nhân UBTG [27].
+ Chụp CLVT tưới máu thể tích (Volume perfusion CT scanner): kỹ thuật
chụp này cung cấp các dữ liệu định lượng về các thông số tưới máu của tổ
chức, giúp phân biệt đặc điểm tưới máu của khối u so với nhu mô xung quanh.
+ Chụp cắt lớp phát xạ Positron và chụp cắt lớp phát xạ vi tính.
Giá trị chẩn đoán UBTG của phương pháp chụp CLVT có độ nhạy và độ
đặc hiệu khác nhau và tùy thuộc vào loại máy chụp. Hiện nay, với máy chụp
CLVT đa dãy, chẩn đoán UBTG có độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao thường
trên 90%. Tuy nhiên nhược điểm của kỹ thuật này là làm tăng thời gian phơi
nhiễm với tia X [30], [31], [32].
1.2.3.3. Chụp cộng hưởng từ
Chụp CHT động học (Dynamic MRI) cung cấp rất tốt các đặc điểm tăng
sinh mạch khá điển hình của UBTG (bắt thuốc thì động mạch và thải
trừ


nhanh) với độ nhạy, độ đặc hiệu lên tới 90-95%. Theo nhiều báo cáo đã cho
thấy phương pháp chụp CHT có độ chính xác cao hơn so với chụp CLVT trong
chẩn đoán UBTG. Tuy nhiên độ nhạy của CHT cũng còn thấp khi đánh giá các
khối u gan kích thước nhỏ [25], [31], [33].
Để tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán UBTG trên
nền gan xơ, người ta sử dụng chất đối quang từ giúp nâng cao khả năng chẩn
đoán chính xác UBTG, thậm chí một số trường hợp có thể gần sát với kết quả
mô bệnh học [25].
Một kỹ thuật chụp CHT mới khác có nhiều hứa hẹn trong chẩn đoán
UBTG đó là kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khuếch tán - DWI (diffusion–
weighted MRI).

Hình 1.5. Hình ảnh UBTG trên phim chụp
CHT
a: tổn thương tăng tín hiệu trên T2 ở thuỳ gan (T); b: giảm tín hiệu trên T1; c:
ngấm thuốc pha động mạch; d và e: giảm tín hiệu ở pha muộn
* Nguồn: theo Choi B.I. (2010) [22]

1.2.3.4. Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền
Đây cũng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao trong
phát hiện UBTG nhất là khi khối u gan có kích thước nhỏ. Hình ảnh Xquang mạch máu điển hình của ung thư biểu mô tế bào gan là động mạch
gan nuôi khối u giãn to, tăng tốc độ dòng chảy so với các nhánh mạch khác
của gan; khối u tăng sinh mạch rõ rệt so với nhu mô gan lành, tốc dộ dòng
máu chậm trong tổ chức u [34].


Hình 1.6. Hình ảnh khối u gan tăng sinh mạch ở thì chụp động mạch thân tạng
và hình ảnh TMC khi chụp động mạch mạc treo tràng trên
* Nguồn: theo Lê Văn Trường (2006) [34]

1.2.3.5. Chụp PET/CT
Chụp cắt lớp phát xạ positron (Positron Emision Tomography-PET) và
chụp CLVT phát xạ positron (Positron Emision Tomography/Computed
Tomography- PET/CT) hiện nay cũng là một trong các phương pháp có giá trị
cao trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn, tiên lượng, phát hiện tái phát và đánh
giá kết quả điều trị trong nhiều loại ung thư khác nhau, trong đó có UBTG.
Khác với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cấu trúc, giải phẫu như chụp
CLVT hay cộng hưởng từ, PET ghi lại hình ảnh định tính và định lượng quá
trình chuyển hoá của các bệnh lý thông qua dược chất phóng xạ. Các chất
phóng xạ đánh dấu có khả năng phát positron được sử dụng nhiều nhất là
fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) với thời gian bán hủy dài (110 phút) và

carbon-11 acetate có thời gian bán hủy ngắn (20 phút) [35].
Bệnh nhân UBTG giai đoạn tiến triển thường ở dạng biệt hóa vừa và
thấp FDG ứ trệ trong tế bào ung thư vì vậy FDG trong PET có độ nhạy cao
hơn, nếu kết hợp với carbon-11 acetate độ nhạy phát hiện UBTG lên tới 100%
[36]. Tuy nhiên PET-CT bị hạn chế bởi giá thành hiện tại vẫn rất cao, carbon11 acetate lại có thời gian bán hủy ngắn nên rất khó vận chuyển đến nơi chụp.


Hình 1.7. Tổn thương ung thư biểu mô tế bào gan
Tổn thương UBTG giảm nhẹ tỷ trọng, kích thước nhỏ, rất khó phát hiện
trên CT liều thấp (hình bên trái). Tổn thương không bắt FDG trên hình ảnh
PET (hình giữa) và PET/CT (hình bên phải) tương ứng với UBTG biệt hóa
cao
* Nguồn: theo Lê Ngọc Hà (2011) [35]

1.2.4. Giải phẫu bệnh
Hiện nay, có nhiều đồng thuận hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị
UBTG, các hướng dẫn đồng thuận này đều nhấn mạnh đến vai trò của chẩn
đoán hình ảnh và xét nghiệm dấu ấn ung thư AFP trong chẩn đoán xác định
UBTG, việc sinh thiết u gan làm mô bệnh học hay chọc hút làm tế bào học chỉ
đặt ra trong những trường hợp cụ thể.
Sinh thiết được đặt ra trong những trường hợp khối u gan nghi ngờ xuất
hiện trên nền gan bình thường hoặc những khối u không điển hình, không rõ
ràng về mặt hình ảnh trên nền gan xơ. Độ nhạy của sinh thiết phụ thuộc vào vị
trí, kích thước khối u và cả trình độ của người thực hiện. Độ nhạy dao động
trong khoảng 70%-90% cho khối u với mọi kích thước. Đặc điểm mô bệnh
học đôi khi rất khó và chẩn đoán đối với khối u ≤ 2cm nhiều khi là thách thức.
Ngoài ra, cũng phải kể đến các tai biến của sinh thiết là chảy máu, nguy cơ
gieo rắc tế bào ung thư (vào khoảng 2,7%, thời gian trung bình từ khi sinh
thiết đến khi phát hiện khoảng 17 tháng) [37].

* Đại thể của UBTG:
Hầu hết các trường hợp UBTG là những khối u có mật độ mềm, thường
có những vùng hoại tử, ngoại trừ loại UBTG dạng phiến sợi hay loại xơ hóa.
UBTG dạng phiến sợi hay dạng xơ hóa thường có mật độ chắc, có thể cứng.
Các khối u kích thước nhỏ thường có màu xám, vàng hay trắng xám. Các khối
có kích thước to có sự pha trộn nhiều màu sắc như: xanh, hồng, đen,
đỏ...UBTG có nhiều dạng đại thể khác nhau. Hiện nay, trên thế giới có nhiều
bảng phân loại UBTG khác nhau dựa trên đặc điểm đại thể, việc phân chia về
mặt đại thể chỉ có tính chất tương đối. Tuy nhiên, thường chia ba loại tổn
thương [38]:
+ Ung thư gan thể nốt hay thể cục.
+ Ung thư gan thể khối.
+ Ung thư gan thể lan tỏa (thâm nhiễm).
* Mô bệnh học của UBTG:
Mô bệnh học trong UBTG được chia ra thành các thể bệnh như sau
[38]:
+ Ung thư gan thể bè: Các tế bào ung thư thường tạo nên các bè với
một hoặc nhiều hàng tế bào. Các bè này được tách ra bởi các xoang mạch
rộng nhưng do mất cực tính nên các bè sắp xếp theo hướng khác nhau.
+ Ung thư gan thể giả tuyến: Loại này đôi khi có thể nhầm với ung thư
biểu mô đường mật vì các tế bào này có hình trụ hoặc vuông sắp xếp tạo
thành hình ống rộng hẹp khác nhau với một hoặc nhiều hàng tế bào.
+ Ung thư gan thể đảo: Các tế bào gan ung thư tạo thành những đám
nhỏ, đứng tách biệt nhau bởi những xoang huyết quản giãn rộng.
+ Ung thư gan thể giả nhú: Các tế bào ung thư bám quanh một trục liên
kết tạo thành dạng nhú. Phần đáy của nhú có một số hàng tế bào, phần trên
của nhú chỉ có một hàng tế bào.

+ Ung thư gan thể không điển hình: Rất khó chẩn đoán do các tế bào ít
dính vào nhau, đứng riêng lẻ và có thể có nhiều hình thái.
* Về mặt tổ chức học của UBTG:
Đặc điểm của UBTG gần tương tự với gan thường về sự phát triển các
bè tế bào gan và đặc điểm các tế bào. UBTG thường tăng sinh mạch tùy theo
mức độ biệt hóa tế bào từ cao, vừa đến thấp dựa trên cấu trúc và đặc điểm tế
bào học. Sự khác biệt về tổ chức học có thể thấy là:
+ Các bè tế bào quanh tế bào u sắp xếp thành bản với các độ dày khác
nhau, ngăn cách nhau bởi các xoang mạch.
+ Các tuyến nang hoặc cấu trúc giả tuyến có sự xuất hiện của giãn các
tiểu quản (trong lòng chứa mật) hoặc sự thoái hóa trung tâm của các bè tế bào
(trong lòng chứa chủ yếu là Fibrin).
+ Sự kết lại của các tổ chức đặc thành những bè tế bào dày, nén lại tạo
thành khối.
* Về mặt tế bào học của UBTG:
Tế bào u hình đa diện, bào tương tăng nhẹ, nhân tròn, hạt nhân lớn. Sự
đa hình thái tùy theo mức độ biệt hóa tế bào. Ở những khối u chắc, kích thước
tế bào u thường nhỏ, nhân có hốc, hạt nhân nổi rõ. UBTG dạng sarcoma có
đặc điểm điển hình gồm những tế bào hình thoi hoặc tế bào khổng lồ. UBTG
thể xơ hóa thường ít biến đổi, sự tăng sinh xơ, lan tỏa vào mô nền và đè ép
vào các tế bào u. Những u gan kiểu này thường gặp ở người cao tuổi, ảnh
hưởng đều ở cả nam và nữ, và thường liên quan tới tăng canxi máu [39], [40].
* Độ biệt hóa tế bào của UBTG:
Một yếu tố được chú ý là độ biệt hóa của tế bào ung thư. Theo
Edmondson và Steiner, viện Bệnh học của Quân đội Mỹ cũng như Tổ chức Y
tế thế giới, thường chia độ biệt hóa tế bào gan ung thư thành 4 mức độ biệt
hóa khác nhau: cao, vừa, thấp và không biệt hóa dựa trên tỷ lệ nhân/ bào
tương [41], [42], [43]:

+ UBTG biệt hóa cao: thường mật độ tế bào cao, tập trung thành các
đám có các xoang mạch bắc qua hoặc tập trung gợi cấu trúc bè. Các tế bào u
rất giống tế bào gan bình thường, tỷ lệ nhân/bào tương tăng nhẹ và nhân
không đều ở mức độ nhẹ, màng nhân dày, có một hạt nhân hoặc không có,
chất nhiễm sắc tăng nhẹ dạng hạt mịn thỉnh thoảng phân bố không đều và có
sự hiện diện của nhân trần không điển hình. Tiêu chuẩn có giá trị nhất với
UBTG biệt hóa cao là những tế bào u đơn dạng với tỷ lệ nhân/bào tương tăng,
thường tập trung thành đám hoặc bè có mối liên kết khá chặt.
+ UTBG biệt hóa vừa: mật độ tế bào tăng; tế bào có mối liên kết lỏng
lẻo; kích thước tế bào không đều, đa hình thái nhưng còn gợi cấu trúc đa diện
của tế bào gan khá rõ; nhân lớn, tỷ lệ nhân/ bào tương tăng rõ và không đồng
đều; tỷ lệ tế bào nhân trần tăng và đa hình thái.
+ UBTG biệt hóa thấp: tế bào đứng phân tán tách rời hoặc tập trung
thành đám có mối liên kết lỏng lẻo, tế bào khác biệt nhiều so với tế bào gan
bình thường, kích thước không đều, đa hình thái. Nhân lớn, đa hình thái nhân;
tỷ lệ nhân/bào tương tăng rõ; màng nhân dày, lồi lõm góc cạnh, chất nhiễm
sắc thô đậm, có các nhân khổng lồ, nhân quái hoặc nhiều nhân. Bào tương có
thể nhiều hay ít và hiếm khi có các hạt ái toan. Nhiều tế bào thoái hóa hoặc
hoại tử, nhiều tế bào nhân trần hình dạng kích thước khác nhau.
+ UBTG không biệt hóa: tế bào có bào tương ít, nhân tròn hoặc hình thoi
ngắn. Đây là thể hiếm gặp, tỷ lệ < 2% các UBTG. Chẩn đoán loại này rất khó
khăn, cần sử dụng hóa miễn dịch tế bào để chẩn đoán xác định.


B: Hình ảnh MBH UBTG biệt
hóa cao
Nhuộm HE x 200

A: Hình ảnh tế bào học UBTG
biệt hóa cao

Nhuộm Giemsa x 400

C: Hình ảnh tế bào học UBTG
biệt hóa vừa
Nhuộm Giemsa x 400

D: Hình ảnh MBH UBTG biệt
hóa vừa
Nhuộm HE x 200

E: Hình ảnh tế bào học UBTG
biệt hóa thấp
Nhuộm Giemsa x 400

F: Hình ảnh MBH UBTG biệt
hóa thấp
Nhuộm HE x 200
Hình 1.8. Hình ảnh tế bào học và mô bệnh học UBTG
* Nguồn: theo Trịnh Tuấn Dũng (2016) [21]


Khoảng một thập niên trở lại đây, chẩn đoán UBTG trên gan xơ dựa
chủ yếu vào kỹ thuật hình ảnh có sử dụng thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch,
xét nghiệm AFP huyết thanh và tuỳ thuộc tình hình mà thực hiện sinh thiết
gan dưới hướng dẫn của kỹ thuật hình ảnh vì giải phẫu bệnh hiện vẫn là tiêu
chuẩn vàng trong chẩn đoán.
1.2.5. Một số hướng dẫn đồng thuận chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan
Một số hướng dẫn đồng thuận trong chẩn đoán và điều trị UBTG của
các khu vực hoặc các nước được tham khảo rộng rãi như hướng dẫn của Hội
Gan Mật Nhật Bản (Japan Society of Hepatology-JSH), của Hội Gan mật

châu Á Thái Bình Dương (Asian Pacific Association for the Study of the
Liver- APASL), của Hội Gan mật châu Âu (European Association for the
Study of the Liver-EASL) và Hội Gan mật Hoa Kỳ (American Association for
the Study of Liver Diseases-AASLD), Hướng dẫn điều trị ung thư quốc gia
Hoa Kỳ (NCCN guidelines), Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư của châu
Âu (European Organization for Research and Treatment of Cancer- EORTC),
Hội ung thư châu Âu (European Society Medical Oncology- ESMO), Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan của Nhật Bản (Japan
HCC guidelines-J- HCC)… Mặc dù tồn tại một số điểm khác biệt, nhưng tất cả
các hướng dẫn đồng thuận đều đã nhấn mạnh đến vai trò quan trọng của các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán và điều trị UBTG. Với
những tiến bộ đáng kể trong chẩn đoán hình ảnh, có thể cho phép khẳng
định chẩn đoán UBTG mà không cần dựa vào các phương pháp xâm nhập
(chọc hút tế bào, sinh thiết).
Quy trình chẩn đoán và theo dõi được đơn giản hóa hơn trong hướng
dẫn năm 2011 của Hội nghiên cứu gan Mỹ [44]. Theo hướng dẫn này tất cả
các tổn thương dạng nốt của gan <1cm cần được theo dõi và kiểm tra định kỳ
trên siêu âm. Các tổn thương có kích thước >1cm cần được chẩn đoán bằng
chụp CLVT hoặc CHT có tiêm thuốc đối quang, chỉ cần một phương pháp có
hình ảnh điển hình là đủ để chẩn đoán xác định. Trong trường hợp chẩn đoán


hình ảnh không điển hình bệnh nhân cần được làm sinh thiết để chẩn đoán.
Hướng dẫn năm 2011 của tổ chức này không còn nhắc tới vai trò của AFP
trong chẩn đoán xác định UBTG.
Khối u gan phát hiện trên siêu âm
< 1cm

> 1cm

Siêu âm lại sau 3 tháng/ 1 lần

Thay đổi kích thước
hoặc tính chất

Kiểm tra lại
theo kích thước

MDCT/CHT có chất tương phản
Ngấm thuốc mạnh thì động mạch và
dấu hiệu thải thuốc thì tĩnh mạch
hoặc thì muộn

Ổn định

Có

CLVT/CHT có chất tương phản

HCC

Ngấm thuốc mạnh thì động
mạch và dấu hiệu thải thuốc
thì tĩnh mạch hoặc thì muộn

Có

Không
Sinh thiết

Không

Hình 1.9. Phác đồ chẩn đoán UBTG theo Hội nghiên cứu gan Mỹ 2011
* Nguồn: theo Bruix J. và CS (2011) [44]

- Theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam 2012 [45]: căn cứ vào Quyết
định số 5250/QĐ-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế về
việc ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Ung thư tế bào gan nguyên
phát”, có một trong ba tiêu chuẩn sau thì được chẩn đoán là UBTG:
 Có bằng chứng giải phẫu bệnh là UBTG.
 Hình ảnh điển hình trên chụp CLVT ổ bụng có cản quang hoặc CHT ổ
bụng có cản từ + nồng độ AFP > 400 ng/ml.


 Hình ảnh điển hình trên chụp CLVT ổ bụng có cản quang hoặc CHT ổ
bụng có cản từ + nồng độ AFP tăng trên bình thường (nhưng < 400
ng/ml) + có nhiễm virus viêm gan B hoặc C.
So với các hướng dẫn trên, hướng dẫn của Bộ Y tế có thêm 2 yếu tố
đóng vai trò quan trọng trong UBTG là AFP và tình trạng nhiễm virus viêm
gan B và C.
1.2.6. Một số xếp loại giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan
Theo khuyến cáo của AASLD năm 2005, để dự báo tiên lượng tốt hơn
cho bệnh nhân UBTG, phương pháp xếp loại phải tính đến giai đoạn khối u,
chức năng gan và thể trạng chung của bệnh nhân. Tác động điều trị cũng là
yếu tố có ảnh hưởng đến thời gian sống trung bình của bệnh nhân [46]. Tuy
nhiên, do đặc điểm khác biệt của UBTG là thường xuất hiện trên nền gan xơ
nên đánh giá UBTG cần dựa vào 3 yếu tố chính: giai đoạn của khối u, chức
năng gan, tổng trạng chung của bệnh nhân. Hiện nay có nhiều hệ thống phân
chia giai đoạn khác được đề xuất áp dụng cho UBTG. Tuy nhiên, mỗi một hệ
thống phân chia giai đoạn đều có những ưu điểm cũng như hạn chế nhất định.

Chưa có một hệ thống phân chia giai đoạn nào được coi là toàn diện và chưa
có đồng thuận quốc tế về sử dụng hệ thống nào để đánh giá giai đoạn bệnh
trong thực hành lâm sàng cũng như sử dụng trong các nghiên cứu về UBTG
trên toàn thế giới.
Xếp loại Child – Pugh
Là phương pháp đánh giá chức năng gan được đưa ra từ 1973 nhằm
tiên lượng thời gian sống của bệnh nhân chảy máu tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh
mạch thực quản, các tiêu chuẩn về lâm sàng (hội chứng não gan, cổ trướng)
và xét nghiệm máu (bilirubin, albumin, tỷ lệ prothrombin) [47].


Xếp loại Okuda
Năm 1985, dựa trên nghiên cứu 850 bệnh nhân UBTG, căn cứ vào các
yếu tố: thể tích khối u, cổ chướng, bilirubin và albumin máu. Kết quả toàn
nhóm có thời gian sống trung bình là 4,1 tháng. Điều trị phẫu thuật thực hiện
trên 18,5% số bệnh nhân. Các tác giả cũng chỉ ra thời gian sống trung bình
khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa giai đoạn I (11,5 tháng), giai đoạn II (3
tháng), và giai đoạn III (0,9 tháng). Xếp loại Okuda có hạn chế khi mà ngày
càng nhiều khối u gan nhỏ được phát hiện [48].
Phân loại BCLC (Barcelona clinic liver cancer group):
Hệ thống phân chia giai đoạn BCLC được đề xuất bởi Llovet J.M. và
CS năm 1999, sau đó được cải tiến bởi Hiệp hội Gan Mỹ (American
Association for Study of Liver Disease-AASLD) và Hiệp hội Gan Mật châu
Âu (European Association for Study of Liver Disease-EASLD). Hiện nay,
đây là hệ thống phân chia giai đoạn được sử dụng rộng rãi nhất [49].
Năm 2016 trên tạp chí Gastroenterology và trong Hội nghị gan mật
châu Á Thái Bình Dương (APASL. 2017) tổ chức tại Thượng Hải (Trung
Quốc) tác giả Jordi Bruix và cộng sự đã đưa ra những chứng cứ về chẩn đoán
giai đoạn ung thư biểu mô tế bào gan nhằm mục đích đánh giá chính xác giai
đoạn ung thư và tiên lượng bệnh nhân dựa trên đặc điểm khối u, mức độ

nghiêm trọng của bệnh gan và tình trạng hoạt động của bệnh nhân [50].
Hệ thống BCLC là liên kết giai đoạn bệnh với một chiến lược điều
trị đặc biệt. Ưu thế hệ thống Barcelona là nó đánh giá được tình trạng cơ thể
kết hợp với đánh giá chức năng gan bằng sự có mặt của hội chứng tăng áp lực
tĩnh mạch cửa, bilirubin toàn phần và giai đoạn xơ gan theo Child - Pugh. Phân
chia giai đoạn HCC gồm 4 giai đoạn: đầu, trung gian, tiến triển và giai
đoạn kết thúc.


* Chú ý : phân loại Child-Pugh không đặc hiệu cho nhận biết chính xác những bệnh nhân
bị suy gan tiến triển mà có thể cân nhắc ghép gan được.
** Bệnh nhân bị xơ gan giai đoạn cuối do chức năng gan suy giảm trầm trọng (ChildPugh C hay các giai đoạn sớm hơn với các chỉ báo tiên lượng kém, điểm MELD cao) nên
cân nhắc ghép gan. Trong số bệnh nhân này, chống chỉ định ghép gan đối với HCC nếu
như các chỉ số vượt quá mức cho phép.

Hình 1.10. Phân loại giai đoạn và điều trị theo hệ thống BCLC (2016)
*Nguồn: theo Bruix J. và CS (2016) [50]

* Giai đoạn đầu: thời gian sống 5 năm chiếm 40 - 70% bệnh nhân giai
đoạn này được điều trị.
- Giai đoạn rất sớm 0: với một khối u < 2 cm, Child-Pugh A, PS 0, nếu
áp lực TMC và bilirubin bình thường thì điều trị cắt bỏ u. Nếu tăng áp lực
TMC và bilirubin tăng, không có các bệnh liên quan thì điều trị ghép gan, còn
có các bệnh liên quan thì điều trị tiêm cồn hoặc đốt nhiệt sóng cao tần.


- Giai đoạn sớm (Barcelona giai đoạn A): với 1-3 khối u < 3 cm, ChildPugh A-B, PS 0, nếu không có các bệnh liên quan thì điều trị ghép gan, nếu
có các bệnh liên quan thì điều trị tiêm cồn hoặc đốt nhiệt sóng cao tần.
+ Giai đoạn A1: PS 0, u đơn độc < 5 cm, không tăng áp lực TMC, bilirubin
bình thường.

+ Giai đoạn A2: PS 0, u đơn độc < 5 cm, tăng áp lực TMC, bilirubin bình
thường.
+ Giai đoạn A3: PS 0, u đơn độc < 5 cm, tăng áp lực TMC, bilirubin tăng.
+ Giai đoạn A4: PS 0, 3 u < 3 cm, Child – Pugh A, B.
* Giai đoạn trung gian (B): PS 0, u lớn, nhiều, Child – Pugh A, B, chỉ
định TACE là thích hợp, thời gian sống trung bình 20 tháng.
* Giai đoạn tiến triển (C): PS 1-2, di căn mạch máu hoặc ngoài gan,
Child
– Pugh A, B, chỉ định dùng Sorafenib, thời gian sống trung bình 11 tháng.
* Giai đoạn cuối (D): PS 3-4, bất kỳ, Child – Pugh C, chỉ điều trị triệu
chứng, thời gian sống trung bình < 3 tháng.
1.3. Huyết khối tĩnh mạch cửa
Huyết khối tĩnh mạch cửa (TMC) là nguyên nhân phổ biến thứ hai của
tăng áp TMC và nó được định nghĩa kinh điển là sự tắc nghẽn một phần hoặc
hoàn toàn của lòng TMC bởi cục máu đông, hoặc do các mạch máu mới gấp
khúc hình thành làm giảm lưu thông dòng máu chảy tới gan. Huyết khối trong
hệ TMC ngày càng được công nhận là kết quả của các yếu tố ảnh hưởng đến
một hoặc nhiều thành phần của tam chứng Virchow, cụ thể là tăng đông, rối
loạn chức năng nội mô và ứ máu [51]. Về giải phẫu học, huyết khối có thể
xảy ra bên trong hay bên ngoài ống gan và/hoặc liên quan đến tĩnh mạch mạc
treo tràng trên và/hoặc tĩnh mạch lách. Biểu hiện của huyết khối TMC rất đa
dạng, từ các phát hiện tình cờ không có triệu chứng đến các biến chứng nặng
của tăng áp TMC, chảy máu do giãn tĩnh mạch, một số mạch máu liên quan
đến (chẳng hạn như TMC so với các tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch
lách và TMC) và mức độ huyết khối (một phần hay hoàn toàn) ảnh hưởng đến


đặc điểm lâm sàng, và thay đổi đáp ứng với kháng đông máu [51]. Sự phức
tạp của huyết khối TMC là do vấn đề nó có thể xảy ra trong một số hoàn cảnh
lâm sàng khác nhau, bao gồm xơ gan, các bệnh máu trong vấn đề không xơ

gan (hầu hết là các bệnh tăng sinh tủy), nhiễm khuẩn/phẫu thuật ổ bụng, béo
phì phì trung tâm [52] và bệnh ác tính trong và ngoài gan, mà tất cả đều gây
ra tình trạng tăng đông máu [51]. Do sự phức tạp của nó, các chuyên gia trong
lĩnh vực này gần đây đã đề nghị định nghĩa huyết khối TMC như là một hội
chứng hơn là một bệnh [53].
Huyết khối TMC là một tình trạng bệnh lý tuy không thường gặp như
huyết khối của các hệ thống tĩnh mạch khác nhưng có thể biểu hiện lâm sàng
nghiêm trọng. Những báo cáo gần đây cho thấy huyết khối TMC có thể
thường gặp hơn là dự đoán, với tỷ lệ khoảng 1% dân số, đặc biệt là với việc
sử dụng ngày càng nhiều siêu âm trong chẩn đoán [54].
1.3.1. Giải phẫu và sinh lí bệnh hệ tĩnh mạch cửa
Giải phẫu hệ tĩnh mạch cửa.
- TMC còn gọi là tĩnh mạch gánh, được hình thành bởi sự hợp nhất của
tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch lách và tĩnh mạch mạc treo tràng
dưới. Thường thì tĩnh mạch lách nhận thêm tĩnh mạch mạc treo tràng dưới
(tạo thành một thân chung) trước khi hợp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên
thành TMC.
- TMC dài 6 - 9 cm, đường kính 10 - 12 mm, vào đến rốn gan thì TMC
đi vào gan bằng 2 nhánh chính là TMC trái và TMC phải.
Nhánh phải: dài 1 - 3 cm và rộng 8 - 14 mm, hướng chếch lên trên và
sang phải, tách ra một nhánh bên nhỏ cho phần phải thùy đuôi.
Nhánh giữa phải (hay nhánh trước): ở trục giữa chính của gan, uốn
cong lên trên và ra sau, tách ra từ mặt trước của nó 1 đến 3 nhánh bên.