tóm tắt luận án tiến sĩ nghiên cứu chỉ định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀOTẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


TRỊNH MINH TRANH



NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP
ĐƠN NHÂN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI


Chuyên nghành: NGOẠI LỒNG NGỰC
Mã số: 62.72.07.05



TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC




Thành phố Hồ Chí Minh- 2013



Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS, TS LÊ NỮ THỊ HÒA HIỆP
2. PGS, TS PHẠM ĐĂNG DIỆU

Phản biện 1: PGS, TS ĐẶNG NGỌC HÙNG
BV Tim Đông Đô Hà Nội
Phản biện 2: PGS, TS TRẦN NGỌC LƯƠNG
BV Nội tiết trung ương
Phản biện 3: PGS, TS NGUYỄN THY KHUÊ
Hội Nội tiết Việt Nam

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường tổ
chức tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Vào hồi 08 giờ 15, ngày 06 tháng 03 năm 2013


Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP. Hồ Chí Minh
- Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh




1
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1.ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ người dân trong cộng đồng mang một nhân giáp từ 4% -
7%,và bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam.Tại Việt Nam, theo Đặng Trần
Duệ tỷ lệ có nhân giáp ở Hà Nội là 3-7 % còn ở Thái Bình là 7,51%
(Trần Minh Hậu). Đa số bệnh nhân đến khám bệnh TG có biểu hiện

lâm sàng là bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp (solitary nodule of
thyroid) và một phần trong số này được chỉ định điều trị ngoại khoa.
Trong phẫu thuậtTG, sẹo mổ ở cổ luôn luôn lộ ra bên ngoài, ai
cũng nhìn thấy, nhất là khi vết mổ dài và bị sẹo lồi. BN, đặc biệt là nữ
có bướu giáp khi đến cơ sở ngoại khoa ngoài nỗi lo về bệnh “bướu”
của mình còn có thêm băn khoăn về sẹo mổ trên cổ. PT nội soi TG
được thực hiện đầu tiên vào năm 1996 bởi Gagner. PT này, bên cạnh
ưu điểm chung của PTNS là ít xâm lấn còn đạt được kết quả thẩm mỹ
nhờ sẹo mổ nhỏ, được che khuất… Một trong những điểm mấu chốt
trong PTNS là phải có được khoang làm việc đủ rộng và phẫu trường
rõ ràng vì trong mổ mở, với phẫu trường rộng phẫu thuật viên có thể
di động TG, kéo bướu lên, quan sát được bướu và các thành phần liên
quan một cách dễ dàng. Trong PT NS thực hiện việc này khó khăn
hơn, nhất là khí bướu lớn.Vùng cổ không có khoang trống sẵn như ổ
bụng, lồng ngực, nên muốn có khoang PT, phải chủ động tạo ra một
khoang. Có hai phương pháp tạo ra khoang PT, đó là bơm khí CO
2
và
sử dụng khung nâng da.
Ở Việt Nam PT nội soi TG chưa phổ biến rộng rãi, theo các báo
cáo, mới chỉ có một số cơ sở thực hiện PT này như bệnh viện Nội Tiết
Trung ương, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, BV Chợ Rẫy, BV ĐHYD
TP HCM, BV Bình Dân…Tuy nhiên do hoàn cảnh cụ thể tại Việt
Nam, các cơ sở trên thường chỉ sử dụng những trang thiết bị, dụng cụ
sẵn có của các PTNS khác như bộ PTNS của ngoại tổng quát, ngoại
lồng ngực hoặc cải tiến từ những phương tiện sẵn có như khung nâng
thành bụng theo Nagae (bệnh viện Nhân Dân Gia Định ) vì trang bị
một bộ PTNS chuyên dụng cho TG rất tốn kém .

2
Bệnh lý TG rất đa dạng, tổn thương giải phẫu bệnh (GPB) có thể là
lành tính, ác tính; vị trí thương tổn, có thể ở một bên hay 2 bên thùy
giáp… Chính vì vậy, chỉ định PTNS, hiện nay chưa có sự thống nhất
giữa các phẫu thuật viên (PTV). So sánh kết quả giữa mổ nội soi và
mổ mở TG, trên thế giới đã có những công trình nghiên cứu, còn trong
nước chưa có công trình nghiên cứu nào được công bố. Vấn đề nghiên
cứu được đặt ra là kết quả phẫu thuật NS TG so với mổ mở có gì
tương đương ?. Những hạn chế và ưu điểm của từng PP mổ? Ưu điểm
của PT NS có thể khắc phục được những hạn chế của mổ mở? Chọn
PT nội soi TG thay vì mổ mở, chỉ định căn cứ vào những gì, nhất là
khi áp dụng vào hoàn cảnh cụ thể của nước ta? Nghiên cứu chỉ định
PTNS cho tất cả các bệnh lý TG là một vấn đề lớn, đòi hỏi nhiều công
trình nghiên cứu, do đó chúng tôi thực hiện đề tài Nghiên cứu chỉ
định điều trị bướu giáp đơn nhân bằng phẫu thuật nội soi nhằm góp
phần xác định chỉ định PT đối với những bệnh lý xảy ra trên một thùy
của TG biểu hiện bằng một nhân giáp.
Mục tiêu nghiên cứu:
1- So sánh điều trị bướu giáp đơn nhân bằng mổ mở kinh điển
với phẫu thuật nội soi.
2- Xác định chỉ định phẫu thuật nội soi bướu giáp đơn nhân.

2.TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Trong những năm gần đây PT nội soi TG được thực hiện ngày càng
nhiều, có nhiều tiến bộ về phương diện kỹ thuật và mở rộng về chỉ
định. Trên thế giới PT nội soi TG đã trở thành tiêu chuẩn ở một số
bệnh viện và yêu cầu về mặt thẩm mỹ được đặt gần ngang tầm với
quan điểm điều trị do những ưu điểm nổi trội về thẩm mỹ, tâm lý bệnh
nhân. Ở nước ta, có một số bệnh viện đã thực hiện PT nội soiTG,

nhưng can thiệp chủ yếu là với bệnh lý lành tính củaTG. PTNS có thể
đạt được kết quả tốt về kết quả điều trị bệnh, hiệu quả về thẩm mỹ đối
với các loại bệnh lý của TG biểu hiện bởi một nhân giáp như thế nào



3
và có thể thay thế cho mổ mở được không là động lực thúc đẩy chúng
tôi thực hiện đề tài này.
3. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
- Cách chẩn đoán hiệu quả bệnh lý TG biểu hiện bởi một nhân
giáp: Xác định bản chất của một nhân giáp bằng lâm sàng và bộ 3 xét
nghiệm: xét nghiệm chức năng TG, siêu âm, chọc hút sinh thiết bằng
kim nhỏ (FNA).
- So sánh kết quả điều trị bướu giáp đơn nhân bằng PTNS và mổ
mở kinh điển, từ đó xác định được những ưu điểm của PT nội soi TG
so với mổ mở, những hạn chế của nó cần khắc phục để đưa PT nội soi
TG thay thế cho mổ mở đối với một số bệnh lý TG.
- Xác định được những chỉ định của PTNS điều trị một số bệnh lý
TG biểu hiện bằng một nhân giáp với những trang thiết bị y tế trong
hoàn cảnh cụ thể đối với một BV cấp tỉnh.
4.BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án có 128 trang. Đặt vấn đề 3 trang. Chương 1: Tổng quan tài
liệu có 34 trang,1 bảng, 4 hình ảnh. Chương 2: Đối tượng và phương
pháp nghiên cứu có 22 trang, 1 bảng, 1 sơ đồ, 10 hình ảnh. Chương 3:
Kết quả, có 27 trang, 26 bảng, 2 hình ảnh, 16 biểu đồ. Chương 4: Bàn
luận, có 40 trang, 10 bảng, 1 sơ đồ. Kết luận và kiến nghị 3 trang. Tài
liệu tham khảo có 12 trang, 107 tài liệu (26 tài liệu tiếng việt, 79 tài
liệu tiếng Anh, 2 tài liệu tiếng Pháp). Phụ lục có 23 trang.
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.Tình hình phẫu thuật nội soi tuyến giáp
Gagner là người đầu tiên thực hiện PT nội soi TG vào năm 1996.
Đến nay đã có rất nhiều báo cáo với tỷ lệ thành công từ 97%- 100%:
bệnh nhân khỏi bệnh, đạt được kết quả thẩm mỹ- tâm lý cao và sớm
trở lại với công việc thường ngày.
Nghiên cứu so sánh giữa mổ mở và mổ nội soi trên thế giới.



4
Tác giả Miccoli P (2001) nghiên cứu so sánh mổ NS 25 BN với 24
BN được mổ mở kinh điển. Kết quả thời gian PT ở nhóm mổ NS là 66
± 24 phút và 45 ± 15 phút cho nhóm mổ mở (p=0,001). Nhóm mổ NS
cho thấy ít đau sau mổ rõ rệt (p=0,003). Về mặt thẩm mỹ, mổ NS có
kết quả cao hơn (p=0,003). Một TH liệt thần kinh QNTQ và 01 TH
suy cận giáp tạm thời trong nhóm mổ mở. Nhóm mổ NS có 02 TH liệt
thần kinh QNTQ. Ikeda Y(2002) nghiên cứu so sánh PTNS TG cho 40
BN (trong đó 20 BN rạch da ở đường ngực trước, 20 BN rạch da ở
vùng nách) với 20 BN được mổ mở. Kết quả thời gian mổ mở cũng
ngắn hơn so với mổ NS (p<0,001). Tất cả các BN được PT qua đường
nách đều hài lòng với kết quả thẩm mỹ. Có 25% BN được PT qua
đường ngực trước và 75% BN mổ mở không hài lòng về kết quả thẩm
mỹ (p<0,01). Chỉ có 01 BN mổ NS có dị cảm và căng cứng vùng cổ,
khó chịu khi nuốt. Trong khi đó có 13 BN (65%) mổ mở có dị cảm và
cứng vùng cổ, 6 BN (30%) thấy khó chịu khi nuốt (p=0,01). Về biến
chứng thì không có sự khác biệt nhau giữa 2 nhóm.
Ở trong nước PT nội soi TG đã được thực hiện tử năm 2002 và
hiện nay đang phát triển ở một số bệnh viện. Tuy nhiên mới chỉ có
một số bệnh viện như bệnh viện Nội Tiết Trung ương, bệnh viện Nhân
Dân Gia Định, ngoài mổ nội soi điều trị bệnh lành tính cho TG còn

điều trị cường giáp và ung thư TG bằngPTNS. Đi đầu và tiêu biểu
trong PT nội soi TG là tác giả Trần ngọc Lương ở BV Nội Tiết Trung
ương. Năm 2004, tác giả đã báo cáo nghiên cứu: phẫu thuật TG bằng
kỹ thuật NS, một số nhận xét về kỹ thuật và kết quả. Năm 2006, tác
giả đã báo cáo Nghiên cứu ứng dụng PTNS điều trị bướu giáp thể
nhân lành tính cho 140 BN đạt kết quả tốt.
Về trang thiết bị, hầu hết các bệnh viện đều chưa có bộ nội soi
tuyến giáp chuyên dụng, thường sử dụng bộ nội soi của Ngoại tổng
quát.
2. Chỉ định phẫu thuật



5
Chưa có một chỉ định chung cho PT nội soiTG, các tác giả chỉ định
mổ thường căn cứ vào: kích thước bướu, loại bệnh lý, đặc điểm giải
phẫu bệnh, vị trí và độ dài đường rạch da chính (dài nhất sẽ lấy bướu
qua)
3. Cách tạo phẫu trường trong phẫu thuật nội soi tuyến giáp
Có hai PP tạo ra khoang PT:
- PP sử dụng khung nâng da. Sau khi rạch da, tách lớp da và cơ bám
da vùng cổ, dùng một bộ khung bằng kim loại nâng lên tạo phẫu
trường.Hiện nay PP này ít được sử dụng vì đường rạch da thường phải
ở gần vùng cổ
- PP bơm khí CO
2.
Sau khi rạch da, tách lớp da và cơ bám da vùng
cổ,phẫu trường được tạo ra bằng cách bơm khí CO
2
.Áp lực khí CO

2
thường được duy trì từ 7 – 9 mmHg. PP này thường được sử dụng vì
có tính thẩm mỹ cao vì đường rạch da có thể xa cổ như ở vùng nách.
4. Lợi ích của phẫu thuật nội soi tuyến giáp
- PT nội soi TG là một PT xâm lấn tối thiểu, đường rạch da ngắn và
không kéo vạt da trong khi mổ nên BN it đau sau mổ và thời gian
phục hồi nhanh.
- Về thẩm mỹ, tâm lý bệnh nhân, PT nội soi TG đạt kết quả cao, có thể
nói là mổ “Bướu cổ” mà không có sẹo mổ ở cổ. Sẹo mổ ở ngực, quầng
vú hay vùng nách được áo che nên không nhìn thấy. Bệnh nhân hài
lòng với sẹo mổ của mình và tự tin khi giao tiếp.
- PT nội soi TG không có sẹo mổ ở cổ nên hạn chế được tê, dị cảm
vùng cổ và khó chịu khi nuốt do dính sẹo.
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Bệnh nhân có bướu giáp đơn nhân.
- Bướu có đường kính lớn nhất ≤ 4cm (dựa vào siêu âm).



6
- Nếu có cường giáp, phải được điều trị nội từ 3-6 tháng, lâm sàng ổn
định (mạch < 90 l / phút, hết hồi hộp, hết run tay, lên cân); TSH, T3,
FT4 trở về bỉnh thường.
- Xét nghiệm chức năng tuyến giáp trước mổ: bình giáp.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) trả lời là ung thư tuyến
giáp hoặc nghi ngờ và khi bướu > 1cm.

- Bướu thòng trung thất.
- Có tiền sử phẫu thuật tuyến giáp, xạ trị vùng cổ.
Khi có chỉ định mổ, bệnh nhân sẽ được giải thích về mổ nội soi hay
mổ mở để tự chọn lựa.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Chúng tôi chọn phương pháp nghiên cứu can thiệp: khảo sát tiến cứu
can thiệp lâm sàng có nhóm chứng.
Công thưc tính cỡ mẫu


Z : là trị số từ phân phối chuẩn,với độ tin cậy 95%, Z
(1-α/2)
=1,96
α : là xác xuất sai lầm loại 1,α = 0,05
β :là xác xuất sai lầm loại 2
1-β : sức mạnh phép kiểm, 1-β=0,8, Z
(1-β)
=0,842
P
a
: tỉ lệ thành công của phương pháp mổ nội soi, theo Raffaelli là
96,7%.
P
0
: tỉ lệ thành công của phương pháp mổ mở, theo Rosato Llà 98,8%.



7

Chúng tôi căn trên kết quả trên và lấy mẫu nghiên cứu là307 bệnh
nhân.
2.3 Thời gianvà địa điểm
Nghiên cứu được thực hiện từ 11/2002 đến tháng 5/2011 tại khoa
ngoại BV Nhân Dân Gia Định.
Chương 3. KẾT QUẢ
3.1 Đặc điểm bệnh nhân
Giới Trong 307 BN nghiên cứu có:
- 106 bệnh nhân được mổ mở: 86nữ (81,13%); 20 nam(18,87%).
- 201 bệnh nhân được mổ nội soi:186 nữ (92,54%);15 nam (7,46%).
Tuổi Tuổi trung bình mổ mở là 40, mổ nội soi là 32 tuổi.
Nghề nghiệp Trí thức, côngchức, văn nghệ sỹ, tiếp thị : mổ mở
14,15%, mổ nội soi 61,19%. Công nhân, nông dân : mổ mở 48,12%,
mổ nội soi 16,42%.
3.2 Lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1 Siêu âm tuyến giáp.
Bảng 3.11Kích thước nhân giáp (mm):
PHƯƠNG PHÁP MỔ
NHỎ NHẤT
TB±SD
LỚN NHẤT
Mổ mở (106 ca)
9
29 ± 0,78
40
Nôi soi (201 ca)
8
27 ± 0,67
40

3.2.2 Kết quả tế bào học



8
Bảng 3.13 Kết quả chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA)
Kết quả FNA
Mổ mở
n
Mổ nội soi
n
P*
BGĐT
75
149

Bướu tuyến TG
10
24
0,004*
Ung thư TG
2
5

Nghi ngờ
4
3

Tổng

91
181


* Kiểm định chính xác Fisher
Kết quả FNA cho thấy đa số nhân giáp có bản chất là Bướu
giáp đơn thuần (BGĐT) và ở 2 nhóm đều như nhau: mổ mở 82,42%,
mổ NS 82,32%.
3.2.3 Kết quả giải phẫu bệnh
Bảng 3.14 Kết quả giải phẫu bệnh
KẾT QUẢ GPB
MỔ MỞ
n
MỔ NỘI SOI
n
P*
BGĐT
77
159

Bướu tuyến TG
19
26

Ung thư TG*
7
10
0,577*
Viêm giáp
3

6

Tổng
106
201

* Kiểm định chính xác Fisher



9
Các TH K giáp đều là dạng nhú (Papillary carcinoma) và dạng nang
(Follicular carcinoma).
3.2.4 Điều trị nội khoa trước mổ
Điều trị trước mổ với L thyroxin: Đối với bệnh nhân không thuộc
nhóm cường giáp. Được thực hiện ở bệnh viện chúng tôi, bệnh viện
bạn hay ở tuyến trước.
3.2.5 Chẩn đoán trước mổ
Bảng 3.3 Các nhóm bệnh được chẩn đoán trước mổ
LOẠI BỆNH
MỔ MỞ (n)
MỔ NỘI SOI
(n)
TỔNG
BGĐT
86
164
250
Bướu tuyến TG
11

23
34
Ung thư TG
(d< 1cm)
2
5
7
Nghi ngờ ung thư
TG
(d< 1cm)
4
3
7
Cường giáp*
3
6
9
Tổng
106
201
307

3.3 Kết quả phẫu thuật
3.3.1 Chuyển mổ mở:
Có 5 bệnh nhân (2,49 %) phải chuyển sang mổ mở, trong đó 3 bệnh
nhân là do chảy máu, 2 bệnh nhân là do bướu quá dính và sau mổ kết
quả giải phẫu bệnh là viêm giáp Hashimoto.

10



3.3.2 Cách phẫu thuật:
Bảng 3.17 Kết quả các cách phẫu thuật:
CÁCH PHẪU
THUẬT
MỔ MỞ
n (%)
MỔ NỘI SOI
n (%)
P*
Cắt bán phần
thùy
28 (26,42)
89 (44,28)

Cắt gần trọn
thùy
21 (19,81)
69 (34,33)
<0,001
Cắt trọn thùy
57 (53,77)
43 (21,39)

Tổng
106

201

* Test chi bình phương
3.3.3 Lượng máu mất:
Bảng 3.18 Lượng máu mất trong lúc mổ (ml):
PHƯƠNG PHÁP
MỔ
ÍT NHẤT
TB ± SD
NHIỀU
NHẤT
p*
Mổ mở
0
5 ± 5,81
30
0,008
Mổ nội soi
0
7 ± 11,87
150
*t test

3.3.4 Đau sau mổ:
Kết quả cho thấy BN mổ NS ít đau, còn BN mổ mở đau nhiều
sau mổ.



11

Bảng 3.21 Kết quả đau sau mổ
MỨC ĐỘ ĐAU
MỔ MỞ (n)
MỔ NỘI SOI (n)
P*
Đau ít
15
166
<0,001
Đau vừa
25
21
Đau nhiều
66
14
Tổng
106
201

*Test chi bình phương
3.3.5 Thời gian mổ:
Bảng 1.19Thời gian mổ theo loại phẫu thuật (phút)
PHƯƠNG PHÁP
MỔ
NGẮN
NHẤT
TB ± SD
DÀI NHẤT
p*

Mổ mở
30
75,67±21,1
128
<0,001
Mổ nội soi
45
98,50±26,4
195
*t test
3.3.6 Thời gian hẫu phẫu:
Thời gian tính từ ngày mổ đến ngày BN được xuất viện
Bảng 3.23Thời gian hậu phẫu (ngày)
PP MỔ
NGẮN
NHẤT
TB ± SD
DÀI NHẤT
P*
Mổ mở
2
3,67 +0,72
8
0,341
Mổ nội soi
2
3,62 +0,57
7

*t test

3.3.7 Biến chứng:




12
Bảng 3.24 Các biến chứng hậu phẫu:
BIẾN CHỨNG
MỔ MỞ (n)
MỔ NỘI SOI (n)
Chảy máu
0
0
Tụ dịch, phù nề
2
3
Nhiễm trùng
1
2
Khàn tiếng
2(1*)
5(1*,1**)
Tê tay chân
1
2
* BN hồi phục khàn tiếng sau mổ
** BN bị bướu dây thanh
3.3.8 Kết quả trong 3 tháng đầu sau mổ:
Bảng 3.25 Kết quả sớm sau mổ
CÁCH PHẪU

THUẬT
MỔ MỞ
n
MỔ NỘI SOI
n
p
Tốt
97
181
0,981
Khá
4
10
Trung bình
Xấu
3
2
5
5
Tổng
106
201


- Kết quả cho thấy cả mổ mở (91,50%) và mổ nội soi (90,04%) hầu
hết đều đạt kết quả tốt như nhau
- Bệnh nhân bị tê, dị cảm vùng cổ trước: mổ mở có 22 bệnh nhân
(20,75%); mổ nội soi có 5 bệnh nhân (2,48%)
- Bệnh nhân bị nuốt vướng, hơi cứng cổ: mổ mở có 15 bệnh nhân
(14,15%); mổ nội soi có 2 bệnh nhân (1%)

3.3.9 Kết quả sau 3 tháng – 1 năm sau mổ



13
- Bệnh nhân bị tê, dị cảm vùng cổ trước: mổ mở còn 7 bệnh nhân
(6,60%); mổ nội soi không còn bệnh nhân nào.
- Bệnh nhân bị nuốt vướng, hơi cứng cổ: mổ mở còn 5 bệnh nhân
(4,71%) trong đó có 2 bệnh nhân phải mổ sửa sẹo dính; mổ nội soi
không còn bệnh nhân nào.
- Có 2 bệnh nhân BGĐT bị tái phát: 1 trường hợp mổ mở và 1
trường hợp được mổ nội soi. Bệnh nhân được theo dõi và điều trị bằng
Lthyroxin vì trước mổ bệnh nhân thuộc nhóm chưa được điều trị nội
khoa.
- Đối với các trường hợp K.giáp không có bướu tái phát hoặc di căn
3.3.10 Kết quả sau 2 năm-4 năm.
Chúng tôi theo dõi được 192 bệnh nhân (mổ mở 63 BN, nội soi 129
BN): không có thêm trường hợp nào có bướu tái phát hoặc di căn.
Không có trường hợp nào còn cường giáp hay bị suy giáp.
3.4 Kết quả thẩm mỹ - tâm lý bệnh nhân:
3.4.1 Những lo lắng của bệnh nhân
Trước mổ BN được khảo sát và chuẩn bị về mặt tâm lý kết
quả như sau:
Bảng 3.26 Những lo lắng của bệnh nhân
NHỮNG LO LẮNG

MỔ MỞ
(n=106)
MỔ NỘI
SOI

(n=201)
Bệnh bướu giáp
106
201
Cuộc mổ
95
162
Sẹo mổ
58
187

3.4.2 Sự thoải mái đối với sẹo mổ của bệnh nhân:



14
Bảng 3.27 Kết quả sự thoải mái đối với sẹo mổ của bệnh nhân
*Test chi bình phương
Trong mổ nội soi đa số bệnh nhân (86,57%) rất thoải mái với sẹo
mổ của mình, ngược lại gần 2/3 trong số bệnh nhân mổ mở (57,55%)
không thoái mái đối với vết sẹo mổ của mình.
3.4.3 Sự tự tin của bệnh nhân khi giao tiếp
Sau mổ BN được hỏi về sự tự tin của của mình khi giao tiếp
trong công việc cũng như trong sinh hoạt hàng ngày.
Bảng 3.28 Kết quả sự tự tin của bệnh nhân khi giao tiếp
MỨC ĐỘ TỰ
TIN
MỔ MỞ
MỔ NỘI SOI
p*

Không tự tin
81
11
<0,001
Rất tự tin
25
190
Tổng
106
201

*Test chi bình phương

Chương 4. BÀN LUẬN
4.1 So sánh giữa mổ mở và mổ nội soi
4.1.1 Chẩn đoán bản chất bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp
MỨC ĐỘ THOẢI MÁI
MỔ MỞ
MỔ NỘI
SOI
P*
Không thoải mái
61
7

<0,001
Thoái mái
34
20
Rất thoái mái

11
174
Tổng
106
201




15
Bảng 4.31: So sánh sự chính xác của phương pháp có sử dụng FNA

ĐỘ NHẠY
ĐỘ ĐẶC HIỆU
ĐỘ CHÍNH
XÁC
Chúng tôi
(n = 272)
97,67%
85,71%
97,36%
Trần Văn Thiệp (n
= 70)
90,75%
83,40%
90%
Sabiston
(n = 216)
95%
97,5%

97,7%

Đối chiếu chẩn đoán trước mổ và kết quả GPB cho thấy việc chẩn
đoán bệnh dựa trên lâm sàng và bộ 3 xét nghiệm: chức năng tuyến
giáp, siêu âm TG và FNA có độ chính xác cao: 97,36%.
Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trong chẩn đoán bản chất
lành ác có sử dụng FNA của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả
khác cho thấy PP chẩn đoán chúng tôi áp dụng đơn giản và hiệu quả.
4.1.2 Lượng máu mất
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi,lượng máu mất trung bình 7 ml
của mổ nội soi so với 5ml trong mổ mở cho thấy lượng máu mất trung
bình chênh lệch ít.
4.1.3 Thời gian mổ:
Thời gian PT của mổ mở thường ngắn hơn so với mổNS: thời gian
PT trung bình trong mổ mở của chúng tôi là 75,7 phút, mổ NS là 98,5
phút. Thời gian PT của chúng tôi hơi dài và có sự chênh lệch nhiều
giữa mổ mở và mổ NS một phần là do kinh nghiệm chưa nhiều, một
phần thời gian đầu (141 bệnh nhân) chúng tôi chưa có dao siêu
âm.Các tác giả nước ngoài cũng có sự chênh lệch thời gian mổ nhưng
không nhiều.



16
4.1.4 Đau sau mổ:
Bệnh nhân mổ nội soi thường ít đau (82,59%) so với mổ mở
(14,16%). Ngược lại mổ mở thường đau nhiều (62,26%) so với mổ nội
soi (6,96%). Đường rạch da ngắn và không kéo vạt da là những yếu tố
góp phần giảm đau sau mổ.
4.1.5 Thời gian hậu phẫu:

Kết quả thời gian hậu phẫu trung bình của nhóm mổ nội soi của
chúng tôi là 3,62 ngày so với mổ mở là 3,67 ngày cho thấy không có
sự khác biệt. Hiện nay, ở bệnh viện chúng tôi chi phí cho một cuộc PT
nội soi TG cao hơn so với mổ mở khoảng 3.000.000đ. Nghiên cừu của
các tác giả nước ngoài, thời gian hậu phẫu của mổ NS ngắn hơn so với
mổ mở.
4.1.6 Biến chứng
So sánh giữa 2 nhóm mổ mở và mổ nội soi, tỷ lệ các biến chứng
như chảy máu 0/0; tụ dịch, phù nề 1,87% / 1,49%; nhiễm trùng vết mổ
0,94% / 1%; tê tay chân 0,94% / 1% không có sự khác biệt. Riêng tỷ
lệ khàn tiếng thì ở mổ NS có cao hơn:1,49% so với mổ mở: 0,94%.
Chúng tôi thấy tìm thần kinh quặt ngược thanh quản trong mổ nội soi
khó hơn so với mổ mở.
4.1.7 Kết quả trong 3 tháng đầu sau mổ:
So sánh kết quả sớm giữa mổ mở và mổ nội soi cho thấy kết quả tốt,
khá và trung bình ở 2 phương pháp mổ không có sự khác biệt.
4.1.8 Kết quả sau 3 tháng – 1 năm sau mổ:
Số bệnh nhân bị tê, dị cảm vùng cổ trước giảm 2/3 do sự phục hồi
của các đầu mút thần kinh cảm giác: mổ mở còn 7 bệnh nhân (6,60%),
mổ nội soi không còn bệnh nhân nào. Nuốt vướng và hơi cứng ở cổ
cũng giảm nhiều do sẹo mổ đã gần ổn định: mổ mở còn 5 bệnh nhân
(4,71%), mổ nội soi không còn.
4.1.9 Kết quả sau 2 năm-4 năm.



17
Cả hai nhóm, không còn trường hợp nào suy giáp hay cường giáp,
không còn trường hợp nào tái phát, di căn. Kết quả sớm và qua thời
gian theo dõi trung hạn, mổ nội soi và mổ mở và mổ nội soi có kết quả

tương tự như nhau. Mổ nội soi có ưu điểm là tránh được dị cảm,
vướng và hơi cứng ở cổ do không có sẹo mổ ở cổ.
4.1.10 Kết quả thẩm mỹ - tâm lý bệnh nhân:
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có tới 96,52 % bệnh nhân mổ nội
soi rất thoải mái hoặc thoải mái với sẹo mổ của mình và 94,53 % bệnh
nhân tự tin khi giao tiếp. Trong khi đó đối với mổ mở tỷ lệ này lần
lượt chỉ là 42,45% và 23,58%. Điều đó cho thấy tính ưu việt, hơn hẳn
về mặt thảm mỹ, tâm lý của PP mổNS. Kết quả nghiên cứu của các tác
giả nước ngoài cũng tương tự.
Như vậy, qua so sánh kết quả mổ mở và mổ nội soi, chúng tôi thấy
PT nội soi TG là một can thiệp ít xâm lấn, BN ít đau sau mổ, thời gian
nằm viện ngắn, có thể sớm trở lại với công việc thường ngày. Kết quả
điều trị bệnh đều tốt như nhau. Đều có ít tai biến và biến chứng. Tuy
thời gian mổ và chi phí có nhiều hơn, nhưng PT nội soi TG đạt được
những kết quả rất mỹ mãn về thẩm mỹ và tâm lý: sau mổ BN thường
rất hài lòng và tự tin khi giao tiếp. PT nội soi TG còn giảm thiểu rất
nhiều tình trạng tê bì, dị cảm và hơi cứng ở vùng cổ do không có vết
sẹo ở cổ. Do đó, có thể chọn PT nội soi thay vì mổ mở cho một số
bệnh lý TG.
4.2 Chỉ định phẫu thuật
Về chỉ định PT nội soi TG, chúng tôi xin bàn luận những vấn đề:
4.2.1 Đặc điểm của bệnh nhân
- Về giới: BN có bướu giáp thường nữ nhiều hơn nam. Trong nghiên
cứu của chúng tôi, tỷ lệ nữ 272/307(nữ chiếm 88,60%). Trong cùng
một giới, tỷ lệ BN nữ chọn mổ NS 68,38% (186/272) cao hơn so với
nam 42,86% (15/35). Như vậy, trong chỉ định PT nội soiTG, chúng ta
nên lưu ý đến bệnh nhân là nữ.

18
- Về tuổi: Tuổi trung bình của nhóm BN mổ NS là 32 tuối, của
nhóm mổ mở là 40 tuổi. Về độ tuổi, bệnh nhân mổ NS đa số ở lứa tuổi
từ 20- 40, chiếm 69,64%. Như vậy, trong chỉ định PT nội soi TG,
chúng ta nên lưu ý đến bệnh nhân trẻ, độ tuổi từ 20 – 40 tuối.
- Nghề nghiệp: Tỷ lệ BN là học sinh, sinh viên và công chức chiếm
đa số 61,19%, trong khi đó ở nhóm mổ mở chỉ có 14,15% (p<0,001).
Ngược lại, trong nhóm mổ mở, tỷ lệ bệnh nhân là công nhân, nông
dân lại chiếm ưu thế 48,12%. Như vậy, trong chỉ định PT nội soi TG,
chúng ta nên lưu ý đến BN thuộc đối tượng có nhu cầu thẩm mỹ cao
trong giao tiếp như sinh viên, công chức, giới văn nghệ sỹ.
4.2.2 Vị trí và độ dài đường rạch da chính
Các đường rạch da càng xa cổ thì tiếp cận TG và thao tác càng khó
khăn, nguy cơ tai biến cao. Hiện nay, với những phương tiện cầm máu
tốt như có clip cầm máu nhỏ, dao đốt điện lưỡng cực, dao siêu âm cao
tần…cộng với kinh nghiệm của PTV, vấn đề độ dài và vị trí đường
rạch da chính không còn ý nghĩa nhiều. Nó chỉ có ý nghĩa khi bướu
quá lớn hay tổn thương là ác tính.
4.2.3 Kích thước bướu
Các tác giả nước ngoài cũng như trong nước thường mổ NS cho
bướu có kích thước 3-4cm. Chúng tôi mổ nội soi 201 trường hợp, kích
thước lớn nhất là 4,0 cm, trung bình 2,7cm, đạt được kết quả tốt. Xét
trên số liệu được các tác giả công bố, dựa trên kết quả nghiên cứu,
chúng tôi thấy về kích thước,PT nội soi TG đạt kết quả tốt với chỉ định
cho bướu có kích thước < 4 cm.
4.2.4 Loại bệnh lý và sang thương giải phẫu bệnh
- Đa số các tác giả đều có khuynh hướng ưu tiên chọn lành tính. Hai
dạng thường gặp là BGĐT và bướu tuyến TG.Trong 201 BN mổ nội
soi của chúng tôi thì có 193 ca chẩn đoán trước mổ là lành tính.
Đối với bệnh BGĐT, kết quả GPB, chúng tôi có 236 BN: mổ mở 77

BN, mổ NS có 159 BN. Đây là loại bệnh có tổn thương mô học là giả



19
bướu, không phải là một bướu thật. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
sau mổ chỉ chỉ có 01 BN ở mhóm mổ mở và 01 BN ở nhóm mổ NS bị
tái phát.Như vậy kết quả đối với các loại bệnh lý này ở nhóm mổ mở
và mổ NS đều tốt và không có sự khác biệt.
Đối với thương tổn là bướu tuyến TG(Adenoma), kết quả GPB
chúng tôi có 45 BN: mổ mở 19 BN, mổ NS có 26 BN. Bệnh này điều
trị nội khoa ít hiệu quả vì nó là một bướu thực sự. Điều trị triệt để,
phải PT và chỉ cần cắt lấy bướu là đủ. Chúng tôi chỉ cắt gần trọn hay
trọn thùy khi bướu lớn. Kết quả không có TH nào tái phát.
- Với ung thư tuyến giáp, PT nội soi TG thường áp dụng khi bướu có
kích thước <1cm. Chúng tôi có 14 trường hợp chẩn đoán trước mổ là
K.giáp hoặc nghi ngờ K, bướu < 1cm, kết quả GPB có 10 trường hợp
là K.giáp: mổ nội soi 5 trường hợp , mổ mở 5 trường hợp . Kết quả
tốt, chưa thấy trường hợp nào có di căn hoặc tái phát.
- Trường hợp cường giáp, PT khi bệnh đã được điều trị nội khoa ổn.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 9 BN cường giáp trong đó
mổ nội soi 6 ca kết quả cũng tốt, chỉ có 1 ca còn cường giáp nhẹ, sau
mổ điều trị nội khỏi.
Như vậy về loại bệnh lý, PT nội soi TG áp dụng tốt cho những bệnh
lành tính. Đối với tổn thương ác tính, biệt hóa tốt, bướu nhỏ hay
cường giáp điều tri nội ổn, cũng là chỉ định của PTNS.
4.2.5 Yêu cầu thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân.
Ngoài nỗi lo về bướu, có tới 93,03% BN mổ NS và 54,72% BN mổ
mở lo lắng tới vết sẹo mổ của mình. Kết quả có tới 96,52 % BN mổ
nội soi rất thoải mái hoặc thoải mái với sẹo mổ của mình và 94,53 %

bệnh nhân tự tin khi giao tiếp.
Như vậy, những lo lắng chính đáng đối với vết sẹo mổ, những yêu
cầu về mặt thẩm mỹ và tâm lý cũng là một trong những chỉ định chính
của PT nội soi TG.
4.2.6 Điều trị trước mổ



20
Trường hợp bình giáp, điều trị trước với L-Thyroxin: Nhiều nhất ở
nhóm > 6 tháng (37,95%); sau đó là nhóm điều trị từ 3- 5
tháng(21,03%). Như vậy là đa số BN đã được điều trị nội khoa trước
mổ nhưng không khỏi, mới mổ.
4.2.7 Các trang thiết bị: máy nội soi, dụng cụ cầm máu, dao đốt,
phương tiện tạo phẫu trường
Phương pháp tạo phẫu trường bằng khung nâng có những ưu điểm:
phẫu trường ổn định, tránh được các biến chứng do dùng khí CO
2
;
Tuy nhiên vì sẹo mổ ở gần vùng cổ nên có tính thẩm mỹ không cao.
Nên hiện nay ít dùng.
Phương pháp tạo phẫu trường bằng cách bơm khí CO
2
có ưu điểm
là có thể tạo ra phẫu trường rộng hơn so với các PP khác và còn được
dùng khi sử dụng những đường rạch da ở xa cổ như quầng vú hay ở
nếp nách. Trong 201 BN mổ nội soi của chúng tôi có 144 trường hợp
(71,64%) tạo phẫu trường bằng cách bơm khí CO
2
và thường bơm khí

với áp lực 7- 9mmHg.
Các dụng cụ nội soi: PT nội soi TG cần có được một số dụng cụ
chuyên dùng như dao đốt điện lưỡng cực, clíp cầm máu nhỏ…Những
dụng cụ này đều có trong bộ nội soi Ngoại tổng quát. Nếu cókinh
nghiệm vàtrang bị được dao siêu âm thì việc mổ nội soi sẽ dễ dàng và
đỡ tốn thời gian hơn nhờ đặc tính cầm máu tốt, sinh nhiệt ít lại có thể
vừa đốt và cắt đồng thời. Chúng tôi có 60 trường hợp được sử dụng
dao siêu âm, kết quả thời gian mổ nhanh và dễ dàng hơn so với dùng
dao đốt lưỡng cực.
4.2.8 Kinh nghiệm phẫu thuật viên: Trong PT nội soiTG ,việc cầm
máu, bảo tồn thần kinh và tuyến phó giáp được đặc biệt lưu ý. Vì vậy
PTV, ngoài kiến thức, kinh nghiệm về PTNS phải là người có một số
kinh nghiệm trong mổ mởTG.
Qua kết quả có được khi chẩn đoán một nhân giáp bằng LS và
bộ 3 XN: CNTG, SA, FNA, và với KQ thu được khi so sánh mổ NS



21
với mổ mở, chúng tôi xin đề nghị một Sơ đồ xử trí đối với một bướu
giáp đơn nhân như sau:
LS+ SA

Nhân giáp

XNCNTG Cường giáp ĐT nội


FNA

(1)Chẩn đoán được (2)Không chẩn đoán được

Lành tính Ác tính Nghi ngờ. Nang: chọc hút Đặc


Theo dõi. Phẫu thuật FNA lại + dưới SA
ĐT kích tố. (NS khi bướu < 1cm).
PT (PTNS khi bướu < 4cm).
.
Không chẩn đoán được Chẩn đoán được

PT (Mổ mở) Xử trí như (1)
Sơ đồ 4.2: Sơ đồ xử trí bệnh nhân có một nhân giáp


PT(NS khi bướu<4cm)

Phóng xạ
giáp
Bình giáp



22

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 307 BN có bướu giáp đơn nhân, trong đó mổ mở
kinh điển 106 trương hợp, mổ NS 201 TH, chúng tôi có một số kết
luận như sau:
1. Kết quả so sánh giữa mổ mở kinh điển và phẫu thuật nội soi

tuyến giáp:
Ưu điểm chung
- Đều an toàn và có hiệu quả điều trị bệnh cao: kết quả loại TỐT
sau mổ ( lấy được bướu, không có biến chứng, xuất viện sớm) mổ mở
đạt 91,5 %, mổ NS 90,04%, loại Xấu mổ mở chỉ có 1,88 %, mổ NS
2,48%.
- Tái phát thấp: chỉ có 0,94% BN mổ mở và 1% BN mổ NS bị tái
phát sau mổ.
Ưu điểm của mổ mở kinh điển
- Kiểm soát thần kinh dễ dàng hơn: tỷ lệ liệt thần kinh QNTQ là
0,94% so với 1,49% của mổ NS.
- Thời gian mổ ngắn: 75 phút so với 98 phút của mổ NS.
Hạn chế của mổ mở kinh điển
- Kết quả thẩm mỹ và tâm lý BN không cao.
- Có nguy cơ dính sẹo, cứng và dị cảm ở vùng cổ trước.
Ưu điểm của phẫu thuật nội soi
- Ít đau sau mổ và BN sớm trở lại sinh hoạt bình thường: đạt
82,59% so với 14,16% của mổ mở.



23
- Có thể khắc phục được những hạn chế của mổ mở như:
+ Đạt được hiệu quả cao về thẩm mỹ và tâm lý: 96,62% BN mổ
NS thoải mái với sẹo mổ và 94,53% BN tự tin khi giao tiếp, so với mổ
mở chỉ có 13,85% BN thoải mái với sẹo mổ và có tới 76,42% BN
không tự tin khi giao tiếp.
+ BN ít bị tê, dị cảm vùng cổ trước và nuốt vướng: 2,48% và
1% so với mổ mở là 20,75% và 14,15%.
Hạn chế của phẫu thuật nội soi

- Thời gian mổ dài hơn. Tốn kém hơn
- Thành công của cuộc mổ còn phụ thuộc vào cách chọn bệnh
và một số trang thiết bị: dụng cụ tạo phẫu trường, dao siêu âm…
Tuy còn có những hạn chế nhất định, nhưng với những chỉ định
thích hợp phẫu thuật NS có kết quả điều trị tương đương với mổ mở
và có thể thay thế mổ mở đối với một số bệnh lý TG.
2. Chỉ định phẫu thuật NS đối với một nhân giáp:
Bướu có đường kính < 4cm.
Bướu lành tính: BGĐT, bướu tuyến TG.
Ung thư TG loại biệt hóa tốt, bướu có đường kính < 1cm. Chưa
có di căn.
Cường giáp do BGĐT cường giáp hóa, nhân độc giáp trạng, điều
trị nội ổn.
BN có yêu cầu cao về thẩm mỹ và tâm lý, chẳng hạn như BN lo
lắng tới sẹo mổ ở vùng cổ.