Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo qua đường trước phúc mạc (TEP) tại bệnh viện việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là tình trạng một phần, một hoặc nhiều tạng trong ổ bụng
rời khỏi vị trí bình thường thoát ra ngoài qua một điểm yếu ở vùng bẹn. Thoát
vị bẹn là một bệnh rất phổ biến, theo ước tính trên toàn thế giới có khoảng 20
triệu trường hợp phẫu thuật thoát vị bẹn mỗi năm [1]. Thống kê tại Mỹ, có
khoảng 700.000 trường hợp thoát vị bẹn được mổ vào năm 1993, con số này
đã tăng lên 800.000 trường hợp vào năm 2003, trong đó chưa bao gồm các
trường hợp thoát vị bẹn tái phát và thoát vị bẹn 2 bên [2], [3]. Còn ở Đức
khoảng 200.000 trường hợp thoát vị bẹn được phẫu thuật mỗi năm, tương tự
tại Đan Mạch là 10.000 trường hợp [4], [5]. Ở Anh có khoảng 70.000 bệnh
nhân nhập viện điều trị thoát vị bẹn hàng năm,chiếm 0,14% dân số [6].
Điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ
yếu. Trải qua các thời kì phát triển có rất nhiều phương pháp điều trị thoát vị
bẹn được áp dụng trong đó phẫu thuật Bassini và các phương pháp cải biên
của các tác giả khác như Shouldice, Mc Vay từng được coi là phương pháp
điều trị thoát vị bẹn tốt nhất cho đến cuối thế kỷ XX, nhược điểm của các
phương pháp trên là phải kéo cân cơ từ hai vị trí vốn ở xa để khâu vào nhau,
nên tất yếu sẽ dẫn đến việc gây căng ở đường khâu. Sự căng đường khâu sẽ
gây nên hậu quả là bệnh nhân đau nhiều hơn, thời gian phục hồi sinh hoạt cá
nhân sau mổ kéo dài và do đó thời gian nằm viện lâu, chậm trở lại sinh hoạt,
công việc bình thường, thiếu máu nuôi ở đường khâu khiến sẹo lành không tốt
mà lâu ngày có thể dẫn đến thoát vị tái phát [7].
Để hạn chế các nhược điểm của các phương pháp trên ngày nay người ta
ứng dụng các phương pháp phẫu thuật có sử dụng lưới nhân tạo, đã mang lại kết
quả tốt mà điển hình là phương pháp Lichtenstein [8],[9]. Theo thống kê tại Mỹ
khoảng 90% các trường hợp phẫu thuật thoát vị có dùng lưới nhân tạo [2].


2

Gần đây phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn với nhiều ưu điểm như
tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ thấp, thời gian hồi phục nhanh, ít tai biến, biến
chứng, sẹo mổ nhỏ, tính thẩm mỹ cao. Đặc biệt, phẫu thuật nội soi có thể mổ
hai bên cùng một lúc mà không cần phải tiến hành thêm đường mổ khác. Hơn
nữa, nhờ tiếp cận thành bẹn từ phía sau nên phẫu thuật nội soi có thể tránh
được những khó khăn khi phẫu tích một thoát vị tái phát sau lần mổ trước đó
[10], [11], [12], [13].
Phẫu thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc có nhiều ưu
điểm hơn so với các phương pháp nội soi khác khi không tiếp cận khoang phúc
mạc nên tránh được các tai biến, biến chứng do tổn thương các tạng, mạch máu
trong ổ bụng, dính, tắc ruột, thoát vị chân trocar sau mổ nên nó ngày càng phổ
biến và được nhiều phẫu thuật viên lựa chọn [9], [13], [14], [15].
Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc điều trị thoát
vị bẹn bắt đầu được áp dụng từ đầu những năm 2000 [16], [17].Phương pháp
này cũng được áp dụng tại bệnh viện Việt Đức nhưng chưa thực sự phổ biến.
Để đóng góp thêm các kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài
phúc mạc chúng tôi thực hiện nghiên cứu““Đánh giá kết quả điều trị thoát vị
bẹn bằng phương pháp phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo qua đường
trước phúc mạc (TEP) tại bệnh viện Việt Đức”, nhằm mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân thoát vị bẹn
được điều trị phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo qua đường trước
phúc mạc.

2. Đánh giá kết quả điều trị của phương pháp điều trị thoát vị bẹn bằng
phẫu thuật nội soi đặt lưới nhân tạo qua đường trước phúc mạc.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN
Ống bẹn là khe hở xẻ giữa các lớp cơ thành bụng nằm ở vùng bẹn bụng.

Chiếm nửa trong và trên đường nối từ củ mu tới gai chậu trước trên. Ở nam giới
ống bẹn là đường di chuyển của tinh hoàn từ bụng xuống bìu trong thời kì phôi
thai, vì vậy ống bẹn có thừng tinh đi qua, còn ở nữ có dây chằng tròn. Đây là
điểm yếu của thành bụng nên hay xảy ra thoát vị, nhất là ở nam giới [18].
1.1.1. Da và tổ chức dưới da
Nếp lằn da vùng bẹn có ý nghĩa quan trọng trong sự lành vết thương.
Khi thực hiện đường rạch theo nếp lằn bẹn, sự lành vết thương sau mổ dễ
dàng, đồng thời vết sẹo cũng thường nhỏ và đẹp hơn [19].
Tổ chức dưới da vùng bẹn là tổ chức lỏng lẻo, chủ yếu là tổ chức mỡ,
mạch máu nông dưới da, đặc biệt có 2 lớp cân nông đó là cân Camper và
Scarpa. Cân Camper là lớp áo ngoài của tổ chức mỡ và được tiếp nối ở dưới
với cân nông của đùi và cân nông của môi lớn ở nữ hoặc tinh hoàn ở nam.
Cân Scarpa nằm ở trong và dày hơn, liên tiếp với cân Scarpa đùi, sau tiếp nối
với đáy chậu, dày lên gọi là mạc Colles [20].
1.1.2. Các lớp cân cơ thành bụng vùng bẹn
1.1.2.1. Cân cơ chéo lớn
Cơ chéo lớn là một cơ rộng, có tổ chức cơ ở phía sau và cân ở phía
trước. Đi từ nửa lồng ngực tới đường trắng, xương mu, cung đùi và mào chậu.
Bám vào xương mu bởi ba dải cân gọi là ba trụ của lỗ bẹn ngoài.
Cột trụ ngoài bám vào gai mu, thớ lan tới đùi và xen vào cân cơ thẳng bụng.
Cột trụ trong chạy qua trước cơ thẳng bụng và cơ tháp, bắt chéo đường

trắng để tới bám vào mặt trước và gai của xương mu ở bên đối diện, hai cột


4

trụ trong và ngoài giới hạn một tam giác. Có các thớ vòng cung tách từ gai
chậu trước trên, biến tam giác thành một lỗ hơi tròn.
Cột trụ sau hay dây chằng Colles chạy ở phía sau cột trụ trong cũng qua
đường trắng để chạy sang bên đối diện. Đan chéo với các thớ của cột trụ
Colles ở bên đó và bám vào mào lược, gai mu và gồ mu.
Cung đùi là một thừng sợi hơi chếch xuống dưới, căng từ gai chậu
trước trên tới gai mu. Cung đùi tạo nên bởi hai loại thớ: thớ riêng và thớ của
cân cơ chéo lớn. Thớ riêng gồm các thớ căng từ gai chậu đến gai mu, còn gọi
là dây chằng bẹn. Thớ của cân cơ chéo lớn vòng quanh ở phía dưới các thớ
riêng để tạo nên một rãnh, sườn rãnh ngoài là cân cơ chéo to, sườn rãnh trong
là mảnh thớ do các thớ của cơ chéo lớn gấp ngực lên và gọi là dải chậu mu,
dải này dính ở phía sau vào mạc ngang và tăng cường cho các mạc đó.
Các thớ của cân cơ chéo lớn, đáng lẽ ra chạy bám vào gai mu thì lại
quặt xuống dưới và ra sau để bám vào mào lược. Các thớ này là dây chằng
Gimbernat. Đường bám của dây chằng này vào mào lược rất dày nên gọi là
dây chằng Cooper.
Dây chằng Gimbernat, dây chằng Cooper và cung đùi viền quanh một lỗ,
vòng đùi mà chỉ có phên đùi đậy lên, nên ở đây hay xảy ra thoát vị đùi, Vì ba
dây trên đều là tổ chức sợi rất khó co giãn nên làm thoát vị đùi dễ bị ngẹt [21].
1.1.2.2. Cân cơ chéo bé
Cơ chéo bé là một cơ rộng, tỏa ra như một cái quạt từ mào chậu xòe tới
xương sườn, đường giữa và xương mu, phủ ở phía ngoài cơ ngang bụng [21]
[21][21][21][21][21], bám tận vào mào chậu, 1/3 ngoài cung đùi, các thớ cơ
đi ngược lại cơ chéo to, bám tận vào ba xương sườn cuối và đường trắng
giữa. Các thớ dưới dính vào thớ cơ ngang bụng

5

1.1.2.3. Cơ ngang bụng
Nguyên ủy bám vào sáu xương sườn cuối, cột sống thắt lưng, mào
chậu và cung đùi, hai đầu trước bám vào lá cân phần giữa là cơ, thân cơ ôm
lấy bụng, vòng từ sau ra trước bám tận vào đường trắng giữa. Các thớ dưới
dính vào thớ cơ chéo bé tạo thành gân kết hợp [22].

Hình 1.1. Thành bẹn nhìn từ phía trước
Nguồn: theo Netter F. H (2014) [23]
1.1.2.4. Cơ thẳng bụng
Cơ thẳng bụng là một cơ dài, đi từ lồng ngực tới xương mu. Hai cơ
phải và trái trông như hai hành lang dọc hai bên đường trắng [21].
Bám vào ba sụn sườn V, VI, VII và mũi ức. Thân cơ dài, có 3 hoặc 4
gân ngang, bám tận gồ mu. Cơ thường nổi múi dưới da bụng dọc hai bên rốn,
có một bao, bao cân cơ thẳng to là do các cân của các cơ rộng tạo nên, có đặc


6

điểm là 2/3 trên mặt sau bao cân dày ở dưới mỏng. Gờ giới hạn giữa hai phần
là cung Douglas [22].
Dây chằng Hessenbach là một mảnh thớ mỏng xen lẫn với các thớ trợ
lực của mạc ngang. Dây chằng tách ở cung Douglas ra, rồi chạy chếch xuống
dưới và ra ngoài, tới lỗ sâu của ống bẹn. Ở đây, dây quặt ngược lên, để ôm lấy
thừng tinh (hay dây chằng tròn ở nữ). Rồi tỏa ra, ở phía trên, vào mặt sau của
mạc ngang [21].

Hình 1.2. Thành bẹn nhìn từ phía sau
Nguồn: theo Netter F. H (2014) [23]
1.1.2.5. Mạc ngang
Mạc ngang bụng là một tấm cân phủ ở mặt sau các cơ ở bụng, mỏng ở
trên nhưng rất dày ở dưới, trông như một mảnh sợi
Mạc ngang bám vào cung đùi, cách bám thay đổi tùy theo chỗ. Một
phần ba ngoài cung đùi, mạc ngang dính vào cân chậu, khi gặp thừng tinh thì
cân bao bọc xung quanh thừng tinh và biến thành bao sợi của thừng tinh. Tới
động mạch, thì mạc ngang cùng với tổ chức tế bào ở xung quanh động mạch
tạo nên bao mạch. Ở vòng đùi, mạc ngang phủ như một vách phên trên ô bạch


7

mạch, đậy kín vòng đùi. Ở phía trong cung đùi, mạc ngang chạy sau dây
chằng Henle và cơ thẳng to để rồi dính vào bờ trên xương mu.
Mạc ngang được tăng cường bởi nhiều dây chằng: dải chậu mu, dây
chằng Henle và dây chằng Hesselbach [21].
1.1.2.6. Phúc mạc
Ở vùng bẹn, cũng như ở những nơi khác, phúc mạc chỉ là một lớp màng
mỏng, đàn hồi, mặt trong trơn láng, có tác dụng làm giảm ma sát cho các tạng
trong bụng, chứ không có khả năng ngăn ngừa thoát vị.
1.1.3. Ống bẹn
Ống bẹn là một đường hầm, dài 4 – 6 cm, chạy xuyên qua các lớp cơ và
mạc sâu của thành bụng trước, chạy song song và phía trên dây chằng bẹn [24].
Ống bẹn có bốn thành trước, sau, trên, dưới, lỗ bẹn nông và lỗ bẹn sâu

Hình 1.3. Cấu tạo ống bẹn và các thành phần đi trong ống bẹn
Nguồn: theo Malangoni M. A (2008) [25]
1.1.3.1. Thành trước

Phần lớn thành trước ống bẹn được tạo nên bởi cân cơ chéo lớn, một
phần nhỏ ở phía ngoài bởi cân cơ chéo bụng trong (chỗ bám vào hai phần ba


8

ngoài dây chằng bẹn). Ở phía trong cân cơ chéo lớn để hở một lỗ là lỗ bẹn
nông, do khi bám vào xương mu chẽ ra thành hai trụ là trụ trong và trụ ngoài,
ngoài ra còn có trụ sau hay dây chằng phản hồi. Giữa hai trụ trong và ngoài có
những sợi đi từ trụ nọ tới trụ kia, gọi là sợi gian trụ [18].
1.1.3.2. Thành dưới
Thành dưới của ống bẹn được tạo nên bởi dây chằng bẹn là chỗ dày lên
của bờ dưới cân cơ chéo lớn đi từ gai chậu trước trên tới củ mu. Từ đây dây
chằng bẹn, trước chỗ bám của củ mu, còn có những thớ sợi vòng ra sau bám
vào đường lược xương mu và cân cơ lược tạo nên dây chằng khuyết. Các thớ
của dây chằng khuyết tiếp tục chạy ra ngoài tới chỗ lồi chậu mu hòa lẫn với
cân cơ lược tạo nên dây chằng lược hay chằng Cooper [18].
1.1.3.3. Thành trên
Thành trên ống bẹn được tạo nên bởi bờ dưới của cơ chéo bé và cơ
ngang bụng. khi bờ dưới của hai cơ này dính vào nhau thì tạo nên liềm bẹn
hay gân cơ kết hợp.
Ở phía ngoài khi bám vào dây chằng bẹn, cơ chéo bé bám vào hai phần
ba ngoài còn cơ ngang bụng chỉ bám vào một phần ba ngoài, do vậy có một
phần của cơ chéo bé tham gia tạo nên thành trước ống bẹn.
Từ dây chằng bẹn, bờ dưới hai cơ này chạy vòng lên trên ôm lấy thừng
tinh (dây chằng tròn ở nữ) rồi dính vào nhau tạo nên liềm bẹn. Ở phía trong
liềm bẹn nằm sau thừng tinh hoặc dây chằng tròn rồi chạy ra trước cơ thẳng
bụng để tận hết ở ngành trên xương mu cho tới dây chằng lược [18].
1.1.3.4. Thành sau
Thành sau ống bẹn được tạo nên chủ yếu bởi mạc ngang. Dưới mạc

ngang là lớp mô mỡ ngoài phúc mạc, rồi đến phúc mạc. Do vậy, thành sau của
ống bẹn rất yếu nên thường xảy ra thoát vị bẹn.


9

1.1.3.5. Lỗ bẹn nông
Lỗ bẹn nông nằm ngay trên củ mu khoảng 5mm được giới hạn bởi trụ
ngoài và trụ trong của cân cơ chéo bụng ngoài làm thành khe hình tam giác.
Khe này lại được trụ sau và các sợi gian trụ làm tròn lại.
1.1.3.6. Lỗ bẹn sâu
Lỗ bẹn sâu nằm ở trên điểm giữa nếp bẹn độ 1,5 – 2 cm trong hố bẹn
ngoài. Nhìn từ phía trong ổ bụng lỗ bẹn sâu được giới hạn khá rõ.
Ở phía trong bởi dây chằng gian hố và bó mạch thượng vị dưới chạy
vòng theo bờ trong và dưới của lỗ bẹn sâu.
Ở phía ngoài bởi chỗ bám của cơ ngang bụng vào dây chằng bẹn. Các
thành phần của thừng tinh quy tụ lại ở lỗ bẹn sâu để chui vào ống bẹn.
1.1.3.7. Thành phần đi trong ống bẹn
Đi trong ống bẹn là thừng tinh (ở nam giới), hay dây chằng tròn (ở nữ
giới). Đi kèm với chúng có các nhánh thần kinh.
Thừng tinh được bao bọc trong các lớp áo gồm lá mạc tinh ngoài, cơ
bìu và mạc cơ bìu, kèm theo động mạch cơ bìu, trong thừng tinh có:
Ống dẫn tinh đi kèm theo động mạch, tĩnh mạch và đám rối thần kinh
của ống dẫn tinh.
Động mạch tinh hoàn, xuất phát từ động mạch chủ bụng.
Các đám rối tĩnh mạch tinh trước và sau, tạo thành đám rối tĩnh mạch
hình dây leo đi theo động mạch. Di tích mỏm bao tinh hoàn hay ống phúc tinh
mạc bị kéo xuống theo sự di chuyển của tinh hoàn [18].
1.1.4. Các hố bẹn
Hố bẹn ngoài nằm ngoài nếp rốn ngoài là nơi xuất phát điểm của thoát

vị bẹn gián tiếp hay thoát vị bẹn bẩm sinh do còn ống phúc tinh mạc từ thời
kỳ bào thai.


10

Hố bẹn giữa nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong là xuất phát của
thoát vị bẹn trực tiếp hay mắc phải do sự suy yếu hoặc khiếm khuyết của mạc
ngang thành sau ống bẹn.
Hố bẹn trong hay hố trên bàng quang, nằm giữa nếp rốn trong và nếp
rốn giữa [26].
1.1.5. Mạch máu và thần kinh vùng bẹn
1.1.5.1. Mạch máu vùng bẹn
Ở lớp nông, vùng bẹn có 3 động mạch nhỏ, xuất phát từ động mạch đùi
gồm: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch
thẹn ngoài. Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch và đều đổ vào tĩnh
mạch đùi.
Ở lớp sâu, động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng
chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung. Nó cho
những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu và hai nhánh phụ là động mạch thượng vị
dưới và động mạch mũ chậu sâu. Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong và
hơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài.
Động mạch thượng vị dưới cho 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánh
động mạch tinh ngoài và nhánh mu, tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoang
tiền phúc mạc rồi nối với nhánh tận của động mạch thượng vị trên, động mạch
này tạo nên bờ ngoài của tam giác bẹn.
Động mạch mũ chậu sâu chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gai
chậu trước trên để xuyên qua cơ ngang bụng hướng lên trên giữa cơ ngang
bụng và cơ chéo bé [27].
1.1.5.2. Thần kinh vùng bẹn

Có ba dây thần kinh chi phối vùng bẹn
Thần kinh chậu – hạ vị xuyên qua cân của cơ chéo lớn ngay phía trên lỗ
bẹn nông và ra da để chi phối cảm giác vùng trên xương mu.


11

Thần kinh chậu – bẹn đi qua phần dưới ống bẹn, đi qua lỗ bẹn nông để
chi phối cảm giác da của bìu và phần nhỏ phía trên trong của đùi.
Thần kinh sinh dục – đùi xuất phát từ các sợi thần kinh thắt lưng 1 và 2,
ngay lỗ bẹn sâu cho nhánh sinh dục và nhánh đùi. Nhánh sinh dục khi đi
ngang qua ống bẹn, thần kinh nằm giữa thừng tinh (phía trên) và bờ lật lên
của dây chằng bẹn (phía dưới), vì chạy dọc theo sàn của ống bẹn do đó rất dễ
bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật. Nhánh đùi đi vào bao đùi nằm phía
ngoài động mạch đùi chi phối cảm giác da phần trên của tam giác đùi [12].
1.1.6. Khoang trước phúc mạc và các định khu thành sau ống bẹn
Khoang trước phúc mạc chứa tổ chức mỡ, mạch máu, thần kinh, hạch
bạch huyết. Thần kinh ở khu vực này được đặc biệt quan tâm trong mổ thoát
vị bẹn nội soi bao gồm đùi bì bên và sinh dục – đùi. Thần kinh đùi bì bên xuất
phát từ dây thần kinh thắt lưng 2,3 chạy dọc theo mặt trước cơ thắt lưng chậu
dưới cân chậu đi xuyên qua hoặc dọc theo dây cung đùi tới lỗ bẹn sâu. Thần kinh
sinh dục đùi xuất phát từ dây thần kinh thắt lưng 1,2, chia thành nhánh sinh dục và
nhánh đùi ở mặt trước cơ Psoas. Nhánh sinh dục chạy vào ống bẹn qua lỗ bẹn sâu,
trong khi nhánh đùi đi bên cạnh động mạch đùi. Bó mạch thượng vị dưới xuất
phát từ bó mạch chậu ngoài là một mốc quan trọng trong mổ nội soi thoát vị bẹn,
bó mạch này chạy từ giữa tới lỗ bẹn sâu nằm dưới cơ thẳng bụng và sát với mạc
ngang. Đây chính là mốc giải phẫu để phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp và gián tiếp
trong mổ. Bó mạch ống dẫn tinh chạy vào thừng tinh ở lỗ bẹn sâu [25].
Tam giác Hesselbach: được giới hạn bởi phía ngoài là bó mạch thượng
vị dưới, cạnh trong là bờ ngoài cơ thẳng bụng, cạnh dưới là dây chằng bẹn.

Vùng này chỉ có mạc ngang và phúc mạc, đây là vị trí thường xảy ra thoát vị
bẹn trực tiếp.
Tam giác tử: đỉnh ở lỗ bẹn sâu, cạnh ngoài là bó mạch thừng tinh, cạnh
trong là ống dẫn tinh, phía dưới có bó mạch chậu ngoài. Ngoài ra trong tam giác


12

này còn có bó mạch mũ chậu sâu, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi.
Đây được gọi là tam giác nguy hiểm, không nên khâu chỉ hoặc dùng Tacker vì
có thể làm tổn thương mạch máu lớn, gây nguy hiểm tới tính mạng [28].
Tam giác đau: đỉnh ở lỗ bẹn sâu, cạnh ngoài là dải chậu mu, cạnh trong
là bó mạch thừng tinh. Trong tam giác có thần kinh đùi bì ngoài và thần kinh
sinh dục đùi. Nếu cố định lưới vào vùng này có thể làm tổn thương thần kinh
và gây ra chứng đau mạn tính vùng bẹn – đùi sau phẫu thuật [11].
Vòng tròn chết: là một vòng tròn được tạo thành do sự tiếp nối của bó
mạch chậu chung, bó mạch chậu trong, bó mạch bịt, bó mạch thượng vị dưới
và bó mạch chậu ngoài, khu vực này quy tụ nhiều bó mạch lớn, nếu khâu
hoặc dùng Tacker ở đây có thể dẫn tới tổn thương các bó mạch trên, đây là
biến chứng nặng có thể ảnh hưởng tới tính mạng [29].
1.2.

CƠ CHẾ CHỐNG THOÁT VỊ TỰ NHIÊN

1.2.1. Cơ chế thứ nhất
Tác dụng cơ vòng của cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng ở lỗ bẹn
sâu. Chúng ta biết rằng, ở lỗ bẹn sâu có sự dính nhau của cơ ngang bụng và dây
chằng Hesselbach, sự dính này làm cho bờ dưới và bờ trong của lỗ bẹn sâu chắc
thêm. Khi cơ ngang bụng co sẽ kéo dây chằng Hesselbach lên trên và ra ngoài,
trong khi cơ chéo bé co sẽ kéo bờ trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và

vào trong, kết quả là làm hẹp lỗ bẹn sâu lại, chống thoát vị gián tiếp [30].
1.2.2. Cơ chế thứ hai
Tác dụng màng trập của cung cân cơ ngang bụng và chéo bé. Ở trạng
thái bình thường, cung này tạo nên một đường cong lên trên. Khi cơ co thì
cung này sẽ thẳng ngang và bờ dưới cung sẽ hạ thấp xuống gần sát với dây
chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một lá chắn che đậy chỗ yếu của
tam giác Hesselbach để ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp.
Khi cơ chế thứ nhất hỏng kèm với sự tồn tại của ống phúc tinh mạc
(bẩm sinh) thì thoát vị bẹn gián tiếp có thể xuất hiện, mặt khác khi mạc ngang


13

suy yếu kèm với cơ chế thứ hai hỏng (mắc phải hoặc bẩm sinh) thì thoát vị
bẹn trực tiếp có thể xảy ra [30].
1.3.

NGUYÊN NHÂN GÂY RA THOÁT VỊ BẸN

1.3.1. Nguyên nhân bẩm sinh
Do sự tồn tại ống phúc tinh mạc tạo nên túi thoát vị gián tiếp có sẵn.
Tuy nhiên, sự tồn tại ống phúc tinh mạc chỉ là điều kiện cần mà chưa hẳn là
điều kiện đủ để gây ra thoát vị bẹn vì nhiều người còn ống phúc tinh mạc
thông thương mà suốt đời không hề bị thoát vị bẹn [30].
1.3.2. Nguyên nhân mắc phải
Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng.
Độ bền và sức chịu lực của các lớp cân – mạc ở vùng bẹn tùy thuộc vào
tình trạng của các sợi Collagen tạo nên chúng. Collagen là một mô sống, luôn
ở trạng thái cân bằng động giữa hai quá trình tổng hợp và phân hủy. Read đã
chứng minh được về mặt sinh học tế bào có sự giảm lượng Hydroxyproline,

một axit amin quan trọng cấu thành Collagen ở các lớp cân mạc của bệnh
nhân thoát vị bẹn, đồng thời cũng phát hiện sự tăng trưởng không bình thường
của Fibroblast được nuôi cấy từ bao cơ thẳng của các bệnh nhân này. Tác giả
đã trích tinh Collagen của bao cơ thẳng (ở xa chỗ thoát vị) và chứng minh có
sự giảm kết tủa và nồng độ của Hydroxyproline, làm nghĩ đến một rối loạn
quá trình Hydroxyl hóa và hoạt tính của Lysyl Oxidase, dẫn đến giảm tổng
hợp Hydroxyproline và cuối cùng làm giảm tổng hợp Collagen lẫn thay đổi
các tính chất lý hóa của nó (thay đổi về chất và lượng).
Hút thuốc lá cũng ảnh hưởng mạnh đến quá trình phân hủy Collagen ở
vùng bẹn. Vào năm 1982, Cannon và Read nhận thấy các bệnh nhân thoát vị
bẹn trực tiếp có hoạt tính của Elastase và Protease trong máu tăng cao hơn
bình thường, bệnh nhân thoát vị gián tiếp cũng có hiện tượng tương tự nhưng
ở mức độ ít hơn. Các men này được phóng thích từ bạch cầu của máu và từ


14

nhu mô phổi của người nghiện thuốc lá, chúng gây ra sự phân hủy Elastin và
Collagen của bao cơ thẳng, mạc ngang và mô liên kết vùng bẹn, dẫn đến
thoát vị bẹn [27].
Tăng áp lực ổ bụng
Khác với quan niệm của trước đây, các nghiên cứu hiện nay cho rằng sự
tăng áp lực ổ bụng chỉ là một yếu tố phụ trợ. Điều quan trọng là khi áp lực ổ
bụng tăng lên một cách chủ động (khi ho, rặn…), các cơ chế bảo vệ sẽ được khởi
động để bảo vệ vùng bẹn. Nếu áp lực ổ bụng tăng lên một cách thụ động (có
thai, cổ trướng) thì các cơ chế bảo vệ trên sẽ không xảy ra, cơ thành bụng vẫn ở
trạng thái nghỉ. Lúc đó, nếu bệnh nhân có ống phúc tinh mạc hoặc nếu sàn bẹn
không đủ vững chắc, cơ chéo bé đóng cao thì thoát vị sẽ dễ xảy ra [27].
1.4. PHÂN LOẠI THOÁT VỊ BẸN
Có nhiều phương pháp phân loại thoát vị bẹn được đưa ra trong bốn

thập niên cuối của thế kỷ 20, dựa trên nhiều quan điểm khác nhau như: giải
phẫu, nguyên nhân, vị trí, mối tương quan với phúc mạc, lâm sàng, phương
pháp điều trị… Dưới đây là một số phân loại thoát vị bẹn phổ biến [19], [31].
1.4.1. Theo giải phẫu
Thoát vị gián tiếp: tạng chui ra ở hố bẹn ngoài vào ống phúc tinh mạc
để xuống bìu, đại đa số là bẩm sinh, túi thoát vị nằm trong bao thớ thừng tinh.
Thoát vị trực tiếp: đa số là thoát vị mắc phải, túi thoát vị nằm ở hố bẹn giữa.
Thoát vị chéo trong: tạng thoát vị chui qua hố bẹn trong,thoát vị này rất ít gặp.
1.4.2. Theo nguyên nhân
Thoát vị bẩm sinh: tồn tại ống phúc tinh mạc, hay gặp ở người trẻ tuổi
Thoát vị mắc phải: thoát vị thành bụng yếu, hay gặp ở người già
1.4.3. Theo mức độ tiến triển
Áp dụng cho thoát vị gián tiếp gồm: thoát vị chỏm, thoát vị kẽ, thoát vị
bẹn – mu, thoát vị bẹn – bìu [32].
1.4.4. Các phân loại khác


15

Phân loại của Gilbert [31]
Loại 1: túi thoát vị đi qua lỗ bẹn sâu nguyên vẹn dưới 1 khoát ngón tay,
thành sau ống bẹn bình thường
Loại 2: túi thoát vị đi qua lỗ bẹn sâu trên 1 khoát ngón tay, thành sau
ống bẹn bình thường
Loại 3: túi thoát vị qua lỗ bẹn sâu 2 khoát ngón tay với lỗ bẹn sau
giãn rộng.
Loại 4: thoát vị bẹn với toàn bộ thành sau ống bẹn bị phá hủy, lỗ bẹn
sau bình thường
Loại 5: thoát vị tái phát thể mu hoặc thoát vị dạng túi thừa
Năm 1993 Rutkow và Robins đã cải tiến phân loại của Gilbert thêm

vào loại nữa. Loại 6: thoát vị bẹn gián tiếp 2 bên, loại 7 thoát vị đùi.
Nyhus dựa trên kích thước lỗ bẹn sâu và toàn vẹn của thành sau ống
bẹn chia làm bốn loại [29]:
Loại I: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường về cấu trúc và
kích thước, sàn bẹn tốt, túi thoát vị nằm trong ống bẹn. Hay gặp ở trẻ em và
người trẻ.
Loại II: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn chắc, túi thoát
vị chưa xuống bìu.
Loại III: Có suy yếu thành bẹn sau, chia ra 3 loại.
IIIA: Thoát vị bẹn trực tiếp.
IIIB: Thoát vị bẹn gián tiếp có lỗ bẹn sâu dãn rộng lấn sang tam giác
bẹn (thoát vị to xuống đến bìu, thoát vị trượt, thoát vị hỗn hợp).
IIIC: Thoát vị đùi.
Loại IV: Thoát vị tái phát.
IVA: Trực tiếp.
IVB: Gián tiếp.


16

IVC: Đùi.
IVD. Kết hợp của IVA, IVB, IVC.
Phân loại của hội thoát vị Châu Âu: Phương pháp này chia thành 20
nhóm nhỏ dựa vào: L: thoát vị gián tiếp, M: thoát vị trực tiếp, F: thoát vị đùi,
P: thoát vị nguyên phát, R: thoát vị tái phát, dựa vào kích thước lỗ thoát vị
chia làm 4 độ độ 0: không ghi nhận thoát vị bẹn, đùi, độ 1: kích thước lỗ thoát
vị dưới 1,5cm, độ 2: kích thước lỗ thoát vị từ 1,5 – 3 cm, độ 3 kích thước lỗ
thoát vị trên 3cm, x: là những trường hợp không được đo kích thước lỗ thoát
vị [33].
1.5. TRIỆU CHỨNG THOÁT VỊ BẸN

1.5.1. Lâm sàng
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng
Hầu hết thoát vị bẹn không có triệu chứng gì cho đến khi bệnh nhân
chợt phát hiện được một khối phồng ở vùng bẹn. Đôi khi một số ít bệnh nhân có
thể mô tả là bị đau và có khối phồng ra ở vùng bẹn khi nâng một vật nặng hay
khi rặn. cũng có khi thoát vị bẹn được phát hiện khi khám sức khỏe. Một số bệnh
nhân mô tả là có cảm giác co kéo hoặc bị đau lan xuống bìu, nhất là đối với thoát
vị gián tiếp. Khi khối thoát vị lớn dần, nó tạo cảm giác không thoải mái hoặc đau
chói và bệnh nhân phải nằm hoặc dùng tay để đẩy nó vào [30].
1.5.1.2. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng đặc hiệu của thoát vị bẹn là nhìn hoặc sờ thấy khối phồng
vùng bẹn khi bệnh nhân đứng hoặc khi ho, rặn, khối phồng mềm, không đau,
gõ vang và có tiếng óc ách khi khối phồng là ruột. Khi nằm hoặc khi dùng tay
đẩy vào thì khối phồng này biến mất. Trong trường hợp thoát vị nhỏ có thể
khó nhận thấy. khi đó, có thể dùng ngón tay đội da bìu để sờ lỗ bẹn nông, nếu
lỗ bẹn nông quá nhỏ không thể đưa ngón tay vào được ống bẹn thì rất khó xác
định được khối trồi ra cảm nhận được khi ho có thực sự là khối thoát vị hay


17

không. Ngược lại, nếu lỗ bẹn nông quá rộng cũng không tự nó khẳng định là
có thoát vị, cần phải sờ thấy một khối đang chạy xuống trong lòng ống bẹn
khi ho hoặc rặn thì mới chắc chắn là có thoát vị bẹn. Lỗ bẹn nông rộng, ngoài
ra khi khám cần phát hiện các dị tật bẩm sinh kèm theo như tình trạng trương
lực cơ, tinh hoàn lạc chỗ, tràn dịch màng tinh hoàn… cũng như so sánh đối
chiếu 2 bên để đánh giá [30], [32], [34].
Sự phân biệt giữa thoát vị gián tiếp và trực tiếp: có thể dễ dàng nhưng
đôi khi cũng có thể rất khó. Thông thường mỗi loại thoát vị khác nhau sẽ có
những biểu hiện khác nhau: thoát vị mà đi xuống tận bìu theo hướng từ ngoài

vào trong, từ sau ra trước thì bao giờ cũng là gián tiếp, thoát vị trực tiếp
thường là khối tròn, đối xứng, ở cạnh xương mu khi bệnh nhân ho và dễ biến
mất khi bệnh nhân nằm ngửa, trong khi đó thoát vị gián tiếp thường có dạng ê
líp và khó tự biến mất. Khi sờ thành bẹn sau chắc trong thoát vị gián tiếp
nhưng yếu trong thoát vị trực tiếp. Khi bệnh nhân ho hoặc rặn, khối thoát vị
trực tiếp trồi ra trước chạm lòng ngón tay, còn thoát vị gián tiếp thì chạy
xuống dọc theo ống bẹn chạm vào đầu ngón tay, thoát vị trực tiếp hay gặp ở
người lớn tuổi và thường ở cả 2 bên [30], [32].
Dùng thử nghiệm bằng ngón tay cái (Mayer): khi khối phồng đã được
đẩy vào ổ bụng, đặt lòng mút ngón tay cái vào điểm giữa đường nối gai chậu
trước trên với khớp mu, nói bệnh nhân ho mạnh. Nếu thoát vị bẹn là loại gián
tiếp thì ngón tay cái có thể giữ không cho thoát vị chạy xuống. Nếu thoát vị là
loại trực tiếp thì ngón tay không thể giữ được và khối phồng xuất hiện ở điểm
đang đặt ngón tay [34]
Thoát vị trượt: thoát vị trượt là một dạng đặc biệt của thoát vị bẹn,
trong đó tạng thoát vị đồng thời cũng là một phần của thành túi thoát vị. Dù
thoát vị trượt không có một dấu hiệu đặc trưng nào nhưng có thể nghi ngờ
trong những trường hợp thoát vị bìu lớn trên cơ địa người già, không thể đẩy


18

xẹo hoàn toàn được. Sự nhận diện sớm rất quan trọng vì nếu không biết trước,
khi mổ ta dễ phạm vào tạng thoát vị lúc cắt mở túi thoát vị [30].
1.5.1.3. Triệu chứng toàn thân
Thoát vị bẹn không biến chứng ảnh hưởng lên toàn trạng. Các triệu
chứng này nếu có trên bệnh nhân thì thường là do những bệnh đi kèm(u đại
trực tràng, u phì đại tuyến tiền liệt, viêm phế quản man…), hoặc thoát vị đã
có biến chứng nặng, muộn như thoát vị nghẹt có tắc ruột muộn [30].
1.5.2. Cận lâm sàng

Siêu âm : thấy hình khuyết của thành bụng vùng bẹn được biểu hiện bởi
hình ảnh gián đoạn của đường phúc mạc ngăn cách lớp cơ bên ngoài và các
tạng trong ổ bụng, thông tin về kích thước của hình khuyết rất có giá trị cho
kế hoạch điều trị, có sự hiện diện của thành phần trong ổ bụng như: mạc nối
lớn, mạc treo, quai ruột, bàng quang, ruột thừa…, giảm thể tích khối thoát vị
khi đè ép túi vào ổ bụng [35].
Chụp cắt lớp vi tính: là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt nhất, nó
cho cái nhìn tổng quan về ổ bụng, chẩn đoán khối thoát vị, tạng thoát vị, chẩn
đoán phân biệt với các khối u, áp xe, nang, tinh hoàn lạc chỗ vùng bẹn đặc
biệt ở người béo phì, túi thoát vị nhỏ như thoát vị kẽ [36].
1.5.3. Chẩn đoán phân biệt
1.5.3.1. Tràn dịch màng tinh hoàn
Da bìu căng, có dấu hiệu 3 động, không sờ được mào tinh hoàn và
không bấu được màng tinh hoàn (DH Sibileau), không kẹp được màng tinh
hoàn (dấu hiệu Chevassu), dấu hiệu soi đèn pin: ánh sáng xuyên qua khối dịch
màu hồng nhạt, tinh hoàn và mào tinh hoàn có màu đục tối, khám thừng tinh
và lỗ bẹn bình thường, siêu âm thấy nhiều dịch trong màng tinh hoàn, lỗ bẹn,
thừng tinh không thấy tổn thương [32], [37].
1.5.3.2. Nang nước thừng tinh


19

Khi nang nước thừng tinh thông thương với ổ bụng dễ chẩn đoán nhầm
vì khối phồng cũng nhỏ hoặc mất đi khi ta nắn, song cần chú ý: khối nhỏ lại
một cách khó khăn, phải nắn lâu vì bao giờ đường thông vào bụng cũng nhỏ,
khối phồng có tính chất một khối dịch [32].
1.5.3.3. Tinh hoàn ẩn
Không sờ thấy tinh hoàn trong bìu phải sờ dọc theo ống bẹn để phát
hiện vị trí tinh hoàn. Tinh hoàn di động đẩy xuống bìu và giữ được; kích thích

cơ bìu tinh hoàn sẽ lên cao hoặc tinh hoàn ẩn không kéo lên được với tính
chất ranh giới rõ, mật độ chắc, ấn đau, khối phồng không mất đi hoặc nhỏ lại
khi sờ nắn [32], [38].
1.5.3.4. Giãn tĩnh mạch tinh
Thấy búi giãn to ngoằn ngoèo của đám rối tĩnh mạch phía trên và sau
tinh hoàn trong giống như búi giun, dấu hiệu Curling dương tính, siêu âm:ở tư
thế đứng tĩnh mạch tinh có kích thước 2,5mm và phình to lên ít nhất 1mm khi
làm nghiệm pháp Valsava [32], [39].
1.5.3.5. Thoát vị đùi
Thoát vị đùi chủ yếu gặp ở nữ, khối phồng ở dưới nếp lằn bẹn. Ở những
bệnh nhân béo việc xác định cung đùi nhiều khi gặp khó khăn. Khi đó phải kẻ
một đường từ gai mu đến gai chậu trước trên gọi là đường Malgaigne, thoát vị
đùi nằm dưới đường Mangaigne , thoát vị bẹn thì khối phồng ở trên đường này.
1.6.

BIẾN CHỨNG THOÁT VỊ BẸN

1.6.1. Thoát vị bẹn nghẹt
Thoát vị nghẹt là một biến chứng nặng và thường gặp của tất cả các
thoát vị trong đó bao gồm thoát vị bẹn; do tạng thoát vị bẹn xiết chặt ở cổ túi,
khiến cho không những bản thân tạng đó không thể tự tụt trở vào ổ bụng được
mà mạch máu nuôi tạng cũng bị chèn ép khiến chỗ tạng thoát vị có nguy cơ bị
hoại tử. Biến chứng này thường gặp trong thoát vị gián tiếp, hầu như không


20

gặp trong thoát vị trực tiếp. Triệu chứng đau xuất hiện đột ngột khi bệnh nhân
làm một động tác mạnh. Đau rất chói ở vùng bẹn lan xuống bìu, đau liên tục,
có thể nôn hoặc buồn nôn, bí trung đại tiện nếu bệnh nhân đến muộn, khám

vùng bẹn thấy khối phồng đau,không nhỏ lại được khi đẩy vào ổ bụng và nằm
trên nếp lằn bẹn, nếu tạng thoát vị là ruột thì có thể gõ vang, có tiếng óc ách,
triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay muộn. Đây là
tình huống cần phải can thiệp cấp cứu để tránh hoại tử ruột [30], [40].
1.6.2. Thoát vị kẹt
Tạng thoát vị chui xuống nhưng không đẩy lên được do dính vào túi
thoát vị hoặc do tạng trong túi dính với nhau. Khác với thoát vị nghẹt, trong
trường hợp này chức năng và sự tưới máu của tạng thoát vị không bị ảnh
hưởng, do đó thoát vị dính không đau và không gây tắc ruột. Thoát vị kẹt
không lên được gây cảm giác vướng víu và dễ bị chấn thương hơn [30].
1.6.3. Chấn thương thoát vị
Thường gặp trong thoát vị lớn và xuống tương đối thường xuyên, bị chấn
thương từ bên ngoài gây nên giập, vỡ các tạng bên trong.
1.7.

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN

1.7.1. Các phương pháp mổ mở điều trị thoát vị bẹn
1.7.1.1. Phương pháp mổ mở ngã trước không dùng lưới
Năm 1884 Eduardo Bassini (1844-1924) đã tiến hành phẫu thuật thoát
vị bẹn theo phương pháp mới hợp sinh lý bằng cách khâu cân cơ kết hợp vào
dây chằng bẹn, đóng cân cơ chéo lớn và đặt thừng tinh ở giữa hai bình diện
nông và sâu. Ông công bố báo cáo với số lượng bệnh nhân lớn và thời gian
theo dõi dài vào năm 1889 với tỉ lệ tái phát thấp chỉ 4%, đây được coi là tiêu
chuẩn vàng trong điều trị thoát vị bẹn trong khoảng gần nửa thế kỉ sau đó
[41], [42]. Cũng từ đây đã có rất nhiều các phẫu thuật cải biên phương pháp
của Bassini như:


21

Phương pháp Halsted: làm tương tự như Bassini nhưng thay đổi vị trí
đặt thừng tinh so với hai bình diện, Halsted I- thừng tinh đặt ngay dưới da,
Halsted II – thừng tinh đặt sau hai bình diện.
Phương pháp Mc Vay: khác với phương pháp Bassini ở bình diện sau
không khâu cân cơ kết hợp với cung đùi mà khâu với dây chằng Cooper.
Phương pháp Shouldice: ngoài 2 bình diện của phương pháp Bassini,
tác giả còn tái tạo mạc ngang bằng cách khâu vắt 2 lượt đi về theo kiểu chéo
áo, phương pháp này cho kết quả tốt hơn phương pháp Bassini.
Nhược điểm của các phương pháp không dùng lưới là sự căng đường
khâu dẫn tới thời gian hồi phục sau mổ kéo dài, đau nhiều hơn, tỷ lệ tái phát
cao hơn.
1.7.1.2. Phương pháp mổ mở ngã trước dùng lưới
Phương pháp Lichtenstein: khác với phương pháp Bassini và các
phương pháp cải biên ở trên ở chổ là ở bình diện sâu thay vì dùng mô tự thân
thì người ta dùng lưới nhân tạo khâu cố định vào cung đùi và cân cơ kết hợp,
đây là phương pháp đơn giản, tỷ lệ tái phát thấp, ít đau sau mổ.
Phương pháp Rutkow-Robins(Plug): ngoài lưới nhân tạo như phương
pháp Lichtestein người ta còn dùng một lưới hình dù cố định vào thành bẹn sau.
1.7.1.3. Phương pháp mổ mở ngã sau
Đường mổ là đường trắng giữa dưới rốn hoặc đường Pfannenstiel, qua
cân cơ vào khoang trước phúc mạc bộc lộ đến lỗ bẹn sâu, tiến hành xử trí túi
thoát vị, với thoát vị trực tiếp thì đẩy túi vào ổ bụng cùng phúc mạc với thoát
vị gián tiếp túi thoát vị nhỏ thì phẫu tích toàn bộ túi đẩy vào ổ bụng, trường
hợp túi thoát vị lớn thì cắt và đóng cổ túi thoát vị để hở đầu xa. Tái tạo thành
bụng bằng một lưới nhân tạo kích thước lớn che phủ khoang trước phúc mạc
một hoặc cả hai bên. Phương pháp này được nhiều tác giả áp dụng như Nyhus
– Condon, Stoppa, Kugel.

22

1.7.2. Các phương pháp mổ nội soi điều trị thoát vị bẹn
1.7.2.1. Phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt lưới trước phúc mạc (Trans
Abdominal Preperitoneal – TAPP)
Trocar kính soi 10 mm đặt tại rốn xuyên vào ổ bụng, 2 trocar thao tác
đặt 2 bên bờ ngoài cơ thẳng bụng ngang rốn. Với thoát vị một bên, đường
rạch phúc mạc bắt đầu từ dây chằng rốn giữa tới gai chậu trước trên cùng bên,
nếu dây chằng rốn bên xuất hiện và ảnh hưởng tới trường mổ, có thể cắt,
trước khi cắt phải cầm máu kĩ tránh trường hợp chảy máu ở di tích động mạch
rốn, tiến hành bóc tách tạo khoang trước phúc mạc, xác định cung đùi, dây
chằng Cooper, củ mu và bó mạch thượng vị dưới, di động thừng tinh, cắt túi
thoát vị nếu túi to ở thoát vị gián tiếp và kéo túi thoát vị vào cùng lá phúc mạc
nếu thoát vị trực tiếp và thoát vị gián tiếp nhỏ. Đặt lưới nhân tạo kích thước
lớn (khoảng 10 x 15cm) vào khoang trước phúc mạc trải từ củ mu tới che phủ
phần thành bụng bị yếu, ở phía trên vượt quá vùng thành bụng suy yếu ít nhất
2cm, qua tới gai chậu trước trên, phía dưới dây chằng Cooper, cố định lưới
bằng staples, tacks hoặc keo dính, đóng kín đường cắt phúc mạc có thể khâu
hoặc dùng staples, tacks, keo dính nhằm hạn chế các biến chứng do dính vào
lưới, xô đẩy. Đối với thoát vị bẹn 2 bên, diện phẫu tích cũng tương tự như
vây, riêng phân ở khoang trước xương mu có thể thông với nhau để có thể đặt
lưới kích thước 8 x 25 để bao phủ sàn bẹn cả 2 bên, tuy nhiên đường cắt phúc
mạc 2 bên phải trái không nên liên tục với nhau vì về mặt lý thuyết có thể làm
tổn thương ống niệu rốn [43].

1.7.2.2.

Phẫu thuật nội soi đặt lưới trong phúc mạc (Intraperitoneal Onlay
Mesh – IPOM)
Phẫu thuật nội soi đặt lưới trong phúc mạc được tiến hành bằng cách

đặt tấm lưới vào phía trong phúc mạc, các bước tiến hành ban đầu của phẫu


23

thuật được tiến hành như phương pháp TAPP một lưới nhân tạo kích thước
lớn được đưa vào trong ổ bụng, cố định vào thành bụng bằng staples, tacks
hoặc khâu, hạn chế lớn nhất của phương pháp này đó là tình trạng dính của
lưới nhân tạo vào các tạng xung quanh trong ổ bụng và xô lệch lưới theo thời
gian [43].
1.7.2.3. Phương pháp đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (Total
Extraperitoneal – TEP)
Các bước của kỹ thuật này như sau:
Trocar kính soi thường dùng là loại trocar 10 được đặt dưới rốn, phía
sau cơ thẳng bụng và phía trước lá cân sau của cơ thẳng bụng bên thoát vị
Hai trocar 5 được đặt theo 3 cách:
Cách 1: một trocar được đặt giữa mu và rốn, trocar thứ 2 đặt ở bờ trên
xương mu.
Cách 2: một trocar được đặt giữa mu và rốn, trocar thư 2 đặt tại hố chậu
đối diện với bên thoát vị.
Cách 3: 2 trocar đặt ở 2 hố chậu hợp với trocar kính soi 1 tam giác đều.
Bơm khí CO2 với áp lực 12mmHg dùng để bóc tách khoang ngoài phúc
mạc, tạo khoảng trống cho việc đặt trocar phẫu thuật và bộc lộ túi thoát vị.
Phẫu tích bộc lộ túi thoát vị: sau khi phúc mạc được tách ra khỏi thành
bụng trước và sau, túi thoát vị được bộc lộ rõ ràng.
Xử trí túi thoát vị:
Đối với thoát vị bẹn trực tiếp: kéo túi thoát vị ra khỏi hố thoát vị và đẩy
vào ổ bụng cùng lá phúc mạc thành.
Đối với thoát vị gián tiếp: phẫu tích túi thoát vị ra khỏi thừng tinh ở lỗ

bẹn sâu nếu túi thoát vị nhỏ kéo vào trong ổ bụng cùng là phúc mạc thành, với
những túi thoát vị to phẫu buộc và cắt túi thoát vị ở cổ túi.


24

Hạ nếp phúc mạc ra khỏi bó mạch tinh hoàn, ống dẫn tinh, bó mạch
chậu ngoài và thành bụng sau, lỗ cơ lược.
Ghi nhận kích thước lỗ thoát vị.
Đặt lưới che phủ toàn bộ lỗ cơ lược, chồng lên thừng tinh.
Cố định lưới hoặc không.
Xả CO2 từ từ để cho phúc mạc ép lên lưới vừa được trải phẳng.
1.7.3. Tai biến, biến chứng trong điều trị thoát vị bẹn
1.7.3.1. Các tai biến trong mổ
Tổn thương ống dẫn tinh: gặp trong khi phẫu tích túi thoát vị và tạo
khoang, bộc lộ túi thoát vị.
Tổn thương động mạch, tĩnh mạch chậu: xảy ra khi tạo khoang.
Tổn thương bó mạch thượng vị dưới: hay gặp khi phẫu tích khoang
trước phúc mạc.
Tổn thương bàng quang: hay gặp khi đặt trocar trên xương mu hoặc
trường. hợp thành bàng quang là một phần túi thoát vị trong thoát vị trượt.
Tổn thương các tạng nằm trong bao thoát vị: trường hợp túi thoát vị to
hoặc dính.
Tổn thương các dây thần kinh sinh dục đùi: ít khi phát hiện được trong
mổ [19].
1.7.3.2. Các biện chứng sớm
Chảy máu vết mổ: thường do cầm máu không kĩ.
Tụ máu bìu: hay gặp khi cố gắng lấy hết túi thoát vị trong các trường
hợp thoát vị lớn, tổn thương đám rối tĩnh mạch tinh trong quá trình phẫu tích.
Tụ thanh dịch: chủ yếu gặp trong trong tuần đầu tiên ở mổ thoát vị bẹn

bằng lưới nhân tạo [29].
Viêm phúc mạc do làm tổn thương tạng rỗng trong mổ không phát hiện ra.
Nhiễm trùng vết mổ.


25

Tử vong sau mổ.
1.7.3.3. Các biện chứng muộn
Tái phát sau mổ: tỷ lệ tái phát phụ thuộc nhiều nguyên nhân khác nhau.
Đau mạn tính sau mổ: đau được coi là mạn tính khi thời gian đau kéo
dài quá sáu tháng, chia làm ba nhóm là đau không đặc hiệu, đau do tổn
thương dây thần kinh, đau do tạng mà nguyên nhân có thể do sẹo mổ, lưới
nhân tạo, tổn thương dây thần kinh do cắt, khâu, hoặc dùng Tacker phạm phải
[44], [1].
Teo tinh hoàn: biến chứng này ít gặp do tổn thương bó mạch tinh trong mổ.
Tràn dịch màng tinh hoàn: Điều trị những trường hợp này giống như
các trường hợp bị tràn dịch màng tinh hoàn khác.
Sa tinh hoàn: biến chứng này ít gặp trong phẫu thuật nội soi.
1.7.4. Lưới nhân tạo
1.7.4.1. Tiêu chuẩn lưới nhân tạo
Hamer-Hodges và Scott đã định nghĩa lưới tiêu chuẩn trong điều trị
thoát vị dựa trên các tiêu chuẩn của Cumberland và Scales được bổ sung bởi
DeBord [45] như sau:













Không thay đổi tính chất lý hóa do tác động bởi dịch thể của cơ thể.
Trơ về mặt hóa học.
Không gây phản ứng viêm hay phản ứng đào thải của cơ thể.
Không gây ung thư.
Không gây dị ứng hoặc quá mẫn cảm.
Có khả năng chịu lực về mặt cơ học.
Có khả năng thay đổi hình dạng theo mong muốn.
Có thể tiết trùng.
Có khả năng kháng khuẩn.
Có khả năng tạo hàng rào chống dính với nội tạng khi tiếp xúc.
Có khả năng đáp ứng với cơ thể như mô tự thân (không tạo sẹo
co rút và tạo nang sau mổ một thời gian dài).