Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân viêm màng não do streptococcus pneumoniae tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng não mủ (VMNM) là tình trạng bệnh lý cấp cứu nội khoa,
bệnh gây nên bởi các vi khuẩn có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não,
bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính và hội chứng
màng não.
Cho đến nay, VMNM vẫn là một trong các nguyên nhân quan trọng của
bệnh tật và tử vong trên tồn thế giới. Có rất nhiều loại vi khuẩn có thể gây
VMNM, mặc dù các các căn nguyên gây VMNM là khác nhau tùy thuộc vào lứa
tuổi bệnh nhân, các yếu tố liên quan đến sức đề kháng của cơ thể, ba căn nguyên
gây VMNM hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae,
Nesseria menigitis chiếm 80% các trường hợp VMNM, trong đó S.pneumoniae
là căn nguyên quan trọng nhất vì tỷ lệ tử vong và di chứng cao .
Vai trò của phế cầu gây viêm màng não (VMN) đã được Netter phát hiện
năm 1909 khi quan sát biểu hiện VMN ở một số người viêm phổi nặng. Bệnh
thường xảy ra tiên phát ở trẻ em, nhưng ở người lớn bệnh thường thứ phát sau
viêm phổi, viêm tai giữa cấp hoặc mạn hoặc sau chấn thương hộp sọ .VMN
do căn nguyên phế cầu chiếm tỷ lệ khá cao trong các căn nguyên gây VMNM
nói chung.
Tại các nước phát triển như Anh Quốc, tỷ lệ mắc bệnh VMN do phế cầu
hàng năm từ năm 2003 đến 2005 là 1/100,000 người, xấp xỉ 480 ca mỗi năm,
với tỷ lệ tử vong tăng từ 5% ở trẻ < 15 tuổi đến 30% ở người > 64 tuổi . Từ
2003-2007, ở Hoa kỳ có khoảng 4100 trường hợp VMN do vi khuẩn xảy ra
mỗi năm với khoảng 500 trường hợp tử vong , phế cầu là nguyên nhân hàng
đầu của VMNM tại Hoa Kỳ với tỷ lệ 1,1/100.000 dân số nói chung .
Tại các nước đang phát triển thì tỷ lệ VMN do phế cầu là con số đáng cảnh
báo, cụ thể như tại các quốc gia ở châu Phi, khu vực được coi là “vành đai viêm

2

màng não”, theo thống kê của viện Pasteur Yaoun Camerun, trong các căn
nguyên vi khuẩn gây VMN thì tỷ lệ VMN do phế cầu là 56,2% . Tại Việt Nam,
ở khoa Truyền nhiễm bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ tử vong do VMN phế cầu là
28,4% năm 1986, ở viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em là 43,3%, chiếm 90% tổng số ca
tử vong do VMNM ở trẻ em .

Hơn thế nữa, bệnh cảnh VMN do phế cầu thường nặng nề và tỷ lệ tử
vong nói chung cao hơn VMN các loại vi khuẩn khác . Mặc dù trong những
năm gần đây, các dịch vụ chăm sóc y tế phát triển, tiếp cận với từng người
dân, việc chẩn đoán và điều trị có nhiều thay đổi, áp dụng nhiều thành tựu
khoa học vào y học, đặc biệt gần đây có áp dụng tiêm phòng vắc xin phế cầu,
tuy nhiên phế cầu vẫn là căn nguyên thường gặp. Việc chẩn đoán sớm căn
ngun gây VMN cịn gặp nhiều khó khăn, điều này có ảnh hưởng rất nhiều
đến q trình điều trị. Ngoài ra, một số các nghiên cứu đã cho thấy tình trạng
kháng kháng sinh của phế cầu, do vậy việc điều trị càng gặp nhiều khó khăn.
Do vậy, để góp phần gợi ý chẩn đoán sớm và điều trị bệnh, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị
bệnh nhân viêm màng não do Streptococcus pneumoniae tại Bệnh viện Bệnh
nhiệt đới Trung ương”, với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm màng não do
S.pneumoniae tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương.

2.

Tìm hiểu các yếu tố tiên lượng liên quan đến kết quả điều trị bệnh nhân
viêm màng não do S.pneumoniae.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về viêm màng não mủ
Viêm màng não mủ là bệnh đã được biết đến từ lâu, có nhiều người cho
rằng bệnh được mơ tả từ thời Hypocrat . Trước đây khi chưa tìm ra vi khuẩn
người ta cho rằng viêm màng não mủ chỉ do một nguyên nhân giống nhau xảy
ra ở mọi lứa tuổi, mọi quốc gia. Bệnh xảy ra quanh năm, có thể thành dịch,
điều trị rất khó khăn, tỷ lệ tử vong và di chứng cao .
Năm 1661, Thomas Willis là người đầu tiên mô tả các bệnh nhân viêm
màng não với biểu hiện ban đầu là sốt liên tục. Sau đó Robert Whytt đã mô tả
bệnh cảnh cổ điển của viêm màng não do lao và các giai đoạn của nó. Năm
1882, Vladimir Kernig đã mô tả dấu hiệu kernig khi thăm khám lâm sàng bệnh
nhân viêm màng não. Năm 1891, Heinrich Quincke là người đầu tiên đưa ra
phương pháp chọc dị dịch não tủy để chẩn đốn bệnh và vi khuẩn não mô cầu là
vi khuẩn đầu tiên được phân lập từ dịch não tủy vào năm 1887 do Weichselbaur,
tiếp theo vào năm 1909 vi khuẩn phế cầu gây viêm màng não mủ được phát hiện
và cho đến ngày nay nhiều loại vi khuẩn đã được phát hiện .
Căn nguyên gây viêm màng não mủ được xác định vào cuối thế kỷ XIX
bao gồm Streptococcus pneumoniae, Neisseria menigitidis và Haemophilus
influenzae.
Điều trị viêm màng não mủ hết sức phức tạp. Trước khi có kháng sinh
người ta đã dùng huyết thanh ngựa để điều trị viêm màng não mủ. Năm 1930,
Sulfamid được phát hiện và là kháng sinh đầu tiện được dùng để điều trị viêm
màng não mủ, do vậy tỷ lệ tử vong đã giảm xuống nhưng vẫn còn cao từ 30%
-80%. Tiếp theo đó nhờ có Penicillin ra đời nên việc điều trị có hiệu quả hơn.
Ngày nay, bên cạnh những kháng sinh mới, cùng với những nghiên cứu về

4

bệnh sinh, bệnh nguyên của viêm màng não mủ để áp dụng các điều trị thích
hợp, đã làm giảm hẳn tỷ lệ tử vong và di chứng của bệnh . Nghiên cứu của
Castelblanco và cộng sự cho thấy cả tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc viêm màng não
do S.pneumoniae tại Mỹ giảm dần trong giai đoạn từ năm 1997 đến năm 2000,
tỷ lệ mới mắc giảm 83%, tỷ lệ tử vong cũng giảm từ 0,073 người/ 100000 người
xuống còn 0,049 người/ 100000 người, các tác giả kết luận rằng việc giảm tỷ lệ
tử vong là do áp dụng liệu pháp corticoid trong điều trị .
1.2. Vi khuẩn học
1.2.1. Vài nét lịch sử
Streptococcus pneumoniae (vi khuẩn phế cầu) được phân lập lần đầu
tiên bởi L. Pasteur ở Pháp năm 1881, đồng thời với Stenberg – Hoa Kỳ, vì
vậy vi khuẩn mang tên Micrococcus pasteuri. 10 năm sau đó, người ta thấy nó
có liên quan đến các nhiễm trùng nặng: viêm phổi thùy, viêm màng não,
nhiễm khuẩn huyết, viêm xoang,…
Vi khuẩn này là tác nhân quan trọng gây viêm phổi nên người ta gọi nó
là Pneumococcus và vì vậy ở Việt Nam gọi là phế cầu.
Nửa đầu thế kỷ XX người ta đã định type phế cầu được bằng huyết
thanh kháng vỏ và huyết thanh cũng được sử dụng như là một kháng nguyên
huyết thanh để điều trị.
Ý nghĩa khoa học quan trọng của phế cầu liên quan đến sự vận chuyển
di truyền là biến nạp. Vi khuẩn này có thể vận chuyển khả năng tạo vỏ từ phế
cầu có vỏ sang phế cầu khơng có vỏ nhờ sự tiếp nhận và tích hợp một gen tạo
vỏ, tạo nên khả năng gây bệnh của phế cầu, phát hiện nổi tiếng này là của
Griffith (1928) và được chứng minh bằng sự vận chuyển AND của Avery,
MacLoed và McCarty (1944) .

5

1.2.2. Đặc điểm sinh học
1.2.2.1. Hình thể và tính chất bắt màu
Phế cầu là cầu khuẩn dạng ngọn nến, thường xếp thành đơi, ít khi xếp
riêng rẽ, đường kính 0.5 – 1.25 um. Trong môi trường nuôi cấy lỏng chúng
xếp thành từng chuỗi ngắn (dễ nhầm với liên cầu). Vi khuẩn Gram (+), không
di động, không sinh nha bào, trong bệnh phẩm hay trong mơi trường nhiều
albumin thì có vỏ .

Hình 1.1. Cấu trúc Streptococcus pneumoniae (Nguồn: The National
Foundation for Infectious Diseases)
1.2.2.2. Tính chất ni cấy
Phế cầu thích hợp ở 37 độ C, hiếu khí và kị khí tùy tiện, với khí trường
có 5 – 10% CO2. Vi khuẩn mọc dễ dàng trong các môi trường nhiều chất dinh
dưỡng. Trên thạch máu, khuẩn lạc trịn, lồi, bóng, trong, xung quanh có vịng
tan máu type alpha. Trên mơi trường nghèo dinh dưỡng, phế cầu kém phát
triển, khuẩn lạc khô, nhỏ, xù xì. Những khuẩn lạc có vỏ thường lớn, hơi nhày
và có màu xám nhẹ. Có thể có dạng khuẩn lạc trung gian dạng M .


6

1.2.2.3. Tính chất hóa sinh học
Phế cầu bị ly giải bởi mật hoặc muối mật (thử nghiệm Neufeld), khơng
có catalase. Vi khuẩn khơng phát triển được trong mơi trường có
ethylhydrocuprein (test optochin dương tính)
1.2.2.4. Sức đề kháng
Dễ bị tiêu diệt bởi hóa chất sát khuẩn thơng thường và nhiệt độ (60

độ C trong 30 phút). Trong quá trình giữ giống, vi khuẩn dễ bị giảm độc
lực hoặc bị biến đổi từ khuẩn lạc S sang khuẩn lạc R (khơng có vỏ). Phế
cầu không chịu được nhiệt độ quá lạnh và q nóng. Nhiệt độ giữ chủng
thích hợp là 18-30 0C.
1.2.2.5. Kháng nguyên
Trên 95 typ huyết thanh của phế cầu đã được ghi nhận bởi kháng
nguyên vỏ polysaccharide.
Phế cầu có 3 loại kháng nguyên thân: kháng nguyên R hiểu biết còn ít,
polysaccharide C là kháng nguyên đặc hiệu loài (như với liên cầu) và kháng
nguyên M là những kháng nguyên đặc hiệu type. Kháng nguyên quan trọng
và độc lập về miễn dịch và đặc hiệu type là polysaccharide vỏ.
Kháng nguyên vỏ:
 Cấu trúc: Vỏ phế cầu bao gồm các polymer polysaccharide, chúng tạo
thành các gel và nước trên mặt tế bào vi khuẩn. Mặc dù người ta đã biết rõ
thành phần cấu tạo, nhưng cấu trúc của nó chỉ được xác định trong các type 3,
6 và 8. Kháng nguyên vỏ có vai trị quan trọng khả năng gây bệnh của phế
cầu, những chủng khơng có vỏ khơng có khả năng gây bệnh.
 Phản ứng chéo: mặc dù kháng nguyên polysaccharide là kháng nguyên
khá đặc hiệu type nhưng có một số phản ứng chéo giữa các type phế cầu và
một số loại vi khuẩn khác (liên cầu tan máu alpha và không tan máu,
Klebsiella và Salmonella)


7

1.2.3. Khả năng gây bệnh
1.2.3.1. Các yếu tố độc lực
Phế cầu khơng có nội độc tố và ngoại độc tố. Phế cầu gây bệnh chủ yếu
bằng vỏ của vi khuẩn
 Vỏ của phế cầu có tác dụng bão hịa opsonin hóa, làm vơ hiệu hóa tác

dụng của IgG và bổ thể. Do vậy khả năng thực bào giảm xuống và phế cầu
vẫn tồn tại để gây bệnh.
Trên bề mặt của tế bào thực bào có các receptor cho Fc của IgG và bổ
thể. Do vậy khi IgG và bổ thể (yếu tố opsonin) kết hợp với kháng nguyên vi
sinh vật, các vi sinh vật bị kéo vào tế bào thực bào, làm tăng chỉ số thực bào.
Nhưng vỏ của phế cầu đã vơ hiệu hóa tác dụng này, do IgG và bổ thể gắn vào
vỏ của phế cầu. Vỏ là thành phần cấu trúc không gắn vững chắc với tế bào vi
khuẩn nên đã không kéo được vi khuẩn về phía tế bào thực bào. IgG và bổ thể
kết hợp với vỏ của phế cầu (bão hòa opsonin) và đã bị vơ hiệu hóa do vậy phế
cầu ngăn cản được thực bào.
Chỉ có những chủng có vỏ là gây bệnh cho người và động vật thí nghiệm.
Gây miễn dịch chủ động hoặc thụ động chống lại kháng nguyên vỏ sẽ làm giảm
nhiễm phế cầu ở mức đáng kể. Biến chủng trung gian của type 3 (chỉ có lớp vỏ
mỏng) nó bị giảm độc lực so với lớp vỏ dày hơn, nhưng độc lực vẫn cao hơn
chủng khơng có vỏ (chủng R). Tuy vậy các type khác nhau của phế cầu có kích
cỡ vỏ giống nhau nhưng độc lực khác nhau (ví dụ các type 3 và 37).
 Phế cầu tiết ra protease thủy phân IgA, chủ yếu là IgAs. Do vậy mất

đi sự ngăn cản phế cầu xâm nhập vào niêm mạc đường hô hấp.
 Các yếu tố bám và xâm nhập: do polysacchride C, phosphorylcholin,

protein gắn cholin (CbpA). Nhờ polysaccharide C, các phế cầu có thể bám
trên niêm mạc họng để trao đổi chéo cho nhau các yếu tố gây bệnh và di
truyền. Tác dụng bám này được tăng cường bởi xử lý tế bào niêm mạc với


8

Interleukin (IL-1, TNF-a). Các interleukin này đã làm bộc lộ các receptor trên

bề mặt tế bào niêm mạc (PAF) và phosphrylcholin trên vách phế cầu đã bám
(adherin) được. CbpA cũng có tác dụng như phosphorylcholin.
1.2.3.2. Khả năng gây bệnh cho người
Thường gặp phế cầu ở vùng tỵ hầu của người lành với tỷ lệ khá cao
(40-70%). Phế cầu có thể gây bệnh viêm đường hơ hấp, điển hình là viêm
phổi. Viêm phổi do phế cầu thường xảy ra sau khi đường hô hấp bị tổn thương
do nhiễm virus (virus cúm) hoặc hóa chất. Các type thường gây bệnh là 1, 2, 3
(đối với người lớn) và 1, 6, 14 (đối với trẻ em). Tuy vậy ở các vùng khác nhau
các type có thể thay đổi.
Phế cầu cịn gây viêm tai, viêm xoang, viêm họng, viêm màng não, viêm
màng bụng, viêm màng tim, viêm thận, viêm tinh hoàn, nhiễm khuẩn huyết.
Ở các nơi tổn thương phế cầu hình thành một lớp vỏ dày, ngăn cản hiện
tượng thực bào, có nhiều fibrin quanh chỗ tổn thương, tạo nên một vùng cách
biệt, làm thuốc kháng sinh khó ngấm vào, mặc dù vi khuẩn này vẫn nhạy cảm
với nhiều kháng sinh. Do đó, chữa bệnh bằng kháng sinh phải sớm và triệt để.
1.2.4. Chẩn đốn vi sinh vật
1.2.4.1. Ni cấy phân lập
Là phương pháp tốt nhất để xác định phế cầu gây bệnh. Bệnh phẩm có
thể lấy từ mũi họng, máu, dịch phế quản, dịch não tủy,…Phế cầu có khuẩn lạc
S, nhày, đường kính 1-2mm, có chóp và tan máu alpha. Sau 18 giờ ni cấy,
hình chóp của khuẩn lạc mất dần đi và khuẩn lạc trở nên lõm xuống, điều này
giúp phân biệt được với các liên cầu tan máu khác.
Để xác định độc lực của phế cầu (nhằm phân biệt với các chủng ký
sinh) thường phải tiêm vi khuẩn vào phúc mạc chuột bạch, sau khi chuột chết
phân lập lại vi khuẩn từ máu của tim chuột chết. Nếu phân lập được vi khuẩn
thì chắc chắn phế cầu có động lực.


9

1.2.4.2. Xác định kháng nguyên vỏ
Vỏ của phế cầu xuất hiện trong quá trình gây nhiễm khuẩn huyết, viêm
màng não mủ hoặc viêm phổi. Có thể tìm kháng ngun vỏ để xác định phế
cầu bằng các kĩ thuật miễn dịch điện di đối lưu hoặc các phản ứng ngưng kết
latex, hay đông ngưng kết. Độ nhạy và độ đặc hiệu của 2 kĩ thuật trên đạt >
90% với bệnh phẩm là dịch não tủy hoặc nước tiểu.
Có thể xác định nhanh polysaccharide C bằng miễn dịch sắc ký với mọi
loại bệnh phẩm. Gen thường được dùng là gen chi phối enzym autolysin hoặc
pneumolysin. Độ nhạy và độ đặc hiệu > 90%.
1.3. Sơ lược về giải phẫu – sinh lý màng não và dịch não tủy
1.3.1. Giải phẫu màng não tủy
Màng não tủy được cấu tạo bằng 3 lớp bao quanh não và tủy sống: màng
cứng, màng nhện và màng nuôi.
Màng cứng dính vào mặt trong xương sọ và ống sống. Màng cứng gồm
2 lá, lá ngoài (lớp màng xương) và lá trong (lớp màng não), ở khoang trong sọ
hai lá này dính chặt với nhau (trừ chỗ chúng tách ra tạo thành các xoang). Ở
trong ống sống, giữa 2 lá có một mơ mỡ xốp, có hệ thống tĩnh mạch phong
phú (khoang ngồi màng cứng).
Màng nhện là một màng vơ mạch, mặt trong liên kết với màng nuôi bởi
các bè nhện mỏng. Các hạt màng nhện này có dạng như chùm nho, được cáu
tạo bởi các vi nhung mao v nhô vào xoang tĩnh mạch. Các hạt này là vị trí hấp
thu dịch não tủy.
Màng ni hay màng mềm dính sát tổ chức não, có nhiều mạch máu.
Khoang dưới nhện: nằm giữa màng nhện và màng ni. Nó tương đối
hẹp khi bao phủ trên bề mặt của bán cầu đại não và tủy sống, nhưng trở nên
rộng hơn tại các xoang của nền não và chóp tủy. Các khoang rộng này được
gọi là các bể dưới nhện bao gồm bể lớn, bể cầu não, bể giao thị, bể trên yên,


10

bể gian cuống, ở phía dưới bắt đầu từ cột sống L2, nơi tủy sống kết thúc và
có các rễ của chùm đuôi ngựa, khoang dưới nhện tủy sống giãn rộng ra tạo
thành bể cùng.
1.3.2. Dịch não tủy và sự lưu thông dịch não tủy
Dịch não tủy được tiết ra trong các não thất bên bởi đám rối mạch mạc,
chủ yếu từ não thất bên. Từ não thất bên chảy vào não thất 3 qua lỗ Monro,
vào não thất 4 qua cống Sylvius, chảy vào khoang dưới nhện qua lỗ Magendie
và Luschka.
DNT được hấp thu chủ yếu bởi các hạt Pacchioni (là tổ chức đặc biệt
của màng nhện), ngoài ra còn qua các xoang tĩnh mạch, các màng bạch huyết.
DNT bao quanh phía ngồi não tủy góp phần chống lại những tác động
cơ học, đồng thời DNT liên quan mật thiết với màng não và tổ chức não. Vì
vậy xét nghiệm DNT có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý hệ
thần kinh.
1.4. Cơ chế bệnh sinh viêm màng não do phế cầu
Phế cầu thường cư trú ở vùng tỵ hầu của người lành với tỷ lệ khá cao
và nhiễm khuẩn do phế cầu thường thứ phát sau khi đường hô hấp bị tổn
thương do nhiễm virus hoặc hố chất.
Phế cầu có thể gây bệnh tại chỗ (gây viêm mũi, viêm họng, viêm thanh khí,
phế quản), nhưng trong trường hợp đặc biệt vi khuẩn khơng những bám dính mà
cịn có khả năng xun mạch và lọt vào hệ thống máu hay bạch huyết .
Ở trẻ nhỏ, hàng rào máu não chưa hồn chỉnh, phế cầu có thể xâm nhập
vào màng não gây viêm màng não tiên phát .
Vi khuẩn cũng có thể từ các ổ nhiễm trùng trong cơ thể, đặc biệt là từ
các vị trí cận kề màng não (như viêm tai giữa, viêm tai xuơng chũm, viêm
xoang…) hoặc các vi khuẩn có sẵn trong cơ thể, gặp điều kiện thuận lợi (chấn


11

thuơng, tai biến mạch máu não, dị tật màng não…) xâm nhập vào màng não
gây VMNM thứ phát .
Đã có nhiều nghiên cứu về sinh bệnh học của viêm màng não do phế
cầu và một số giả thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh viêm màng não
mủ do phế cầu .
Giai đoạn khởi phát
Có thể là triệu chứng của vị trí ổ nhiễm khuẩn khởi điểm trong cơ thể,
vi khuẩn xâm nhập từ nhiều vị trí như hầu họng, đường tiêu hóa, đường hơ
hấp hay từ da, niêm mạc,…liên quan đến khả năng xâm nhập của vi khuẩn.
Tuy nhiên nhiều khi khơng tìm thấy đường vào của vi khuẩn.
Giai đoạn nhiễm khuẩn huyết
Sau khi qua được hàng rào niêm mạc hầu họng vào trong máu, vi khuẩn
phải vượt qua các cơ chế đề kháng của vật chủ như miễn dịch qua trung gian
tế bào (quá trình thực bào của các đại thực bào), miễn dịch dịch thể (các
kháng thể không đặc hiệu hoặc không đầy đủ). Nhờ vỏ tế bào, vi khuẩn có thể
ức chế hiện tượng thực bào của đại thực bào, cũng như hoạt tính diệt khuẩn
của hệ thống bổ thể.
Giai đoạn xâm nhập màng não
Từ máu vi khuẩn đi vào màng não gây bệnh cảnh viêm màng não mủ.
Cơ chế để vi khuẩn xâm nhập qua màng não chưa được biết rõ, có thể thông
qua các monocyte đi vào não thất hoặc qua đám rối mạch mạc. Khi vi khuẩn
xâm nhập qua màng não, vi khuẩn sẽ tiết ra các lipopolysaccharide (LPS) gây
tăng sản xuất các cytokin viêm (IL – 1 và TNF). Vai trò các cytokin này là tác
động hiệp đồng làm gia tăng tính thẩm thấu của hàng rào máu não.
Sự tồn tại của của vi khuẩn trong khoang màng nhện
Sau khi vi khuẩn đã xâm nhập vào trong khoang màng nhện, cơ thể
khơng cịn đủ khả năng để ức chế sự nhiễm khuẩn. Các tác giả đã chứng minh

12

được rằng trong dịch não tủy, lượng bổ thể bị giảm do bị phân hủy bởi các
protease bạch cầu. Điều này làm cho hoạt tính opsonic bị giảm đi tại nơi
nhiễm khuẩn. Nồng độ immunoglobulin (IgG) trong dịch não tủy cũng giảm
nhiều so với nồng độ trong máu. Ngoài ra, dù có sự gia tăng bạch cầu trong
dịch não tủy, nhưng các bạch cầu này mất khả năng opsonic và diệt khuẩn,
đưa đến sự gia tăng số lượng lớn vi khuẩn trong dịch não tủy. Vi khuẩn phế
cầu tăng sinh và gây bệnh cảnh viêm màng não mủ.
Tình trạng viêm của khoang dưới màng nhện
Hiện tượng viêm của khoang dưới màng nhện là do lipopolysaccharide
của vi khuẩn gây nên, bằng cách kích thích phóng thích các chất trung gian
gây viêm như prostaglandins, interleukin – 1 (alpha và beta), TNF, …làm tăng
tính thẩm thấu của hàng rào máu não.
Tăng áp lực nội sọ
Nguyên nhân chính gây tăng áp lực nội sọ là phù não, hoặc do tắc
nghẽn hay chèn ép con đường lưu thông dịch não tủy gây bệnh cảnh lâm sàng
của hội chứng tăng áp lực nội sọ. Hiện tượng phù não có thể có nguồn gốc
mạch máu, có thể là hậu quả của sự tăng tính thấm hàng rào máu – màng não,
hay nguồn gốc độc do vi khuẩn hoặc do bạch cầu phóng thích các cytokin gây
viêm hoặc gốc mơ kẽ (do tắc nghẽn lưu lượng tuần hồn dịch não tủy).
Bên cạnh con đường vi khuẩn xâm nhập từ niêm mạc hầu họng vào
máu rồi vào màng não gây viêm màng não mủ, cịn có thể có các con đường
khác của vi khuẩn vào màng não như:


Các ổ viêm xoang, viêm tai giữa, viêm mũi.



Bệnh nhân bị chấn thương sọ não, hoặc có vết gãy ở xoang mũi hoặc

gãy xương sàng, có rị rỉ dịch não tủy dễ bị viêm màng não tái đi tái lại. Vi
khuẩn xâm nhập trực tiếp qua đường xoang bì hoặc túi phình màng não, nơi
đó có sự nối liền da đầu với các lớp màng não .


13

1.5. Dịch tễ viêm màng não do phế cầu
Phế cầu là nguyên nhân dẫn đến viêm màng não mủ thường gặp nhất ở
trẻ em < 5 tuổi và người trưởng thành trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc bệnh cao
nhất là trẻ em < 2 tuổi và người trưởng thành > 65 tuổi và tỷ lệ tử vong ở
người trưởng thành cao hơn ở trẻ em . Ở những quốc gia mà thực hiện đầy đủ
việc tiêm chủng vắc xin phịng H.influenzae type b, thì phế cầu là căn ngun
phổ biến nhất gây viêm màng não ở trẻ em, thậm chí sau khi có vắc xin phịng
phế cầu thì phế cầu vẫn là căn nguyên phổ biến gây viêm màng não mủ ở Mỹ,
nhưng không phải ở trẻ em mà là ở người trưởng thành .
Bệnh thường tản phát, không gây thành dịch lớn như viêm màng não mủ
do não mơ cầu, nhưng có thể gây thành dịch nhỏ ở tập thể (nhà trẻ, quân đội,
nhà tù,..). Tuy nhiên năm 2006 người ta đã ghi nhận được dịch bệnh viêm
màng não do S.pneumoniae ở Burkina Faso và Togo, các nước Châu Phi nằm
trong khu vực “vành đai viêm màng não” .
Bệnh viêm màng não mủ do phế cầu xảy ra theo mùa, tăng lên vào
những tháng giữa mùa đông mặc dù phế cầu cư trú trong vùng hầu họng của
trẻ em và người lớn quanh năm . Tuy nhiên tính chất phân bố theo mùa thì ít
phổ biến ở các nước khí hậu nhiệt đới .
Tỷ lệ nam: nữ xấp xỉ 1,5-2 : 1 trong hầu hết các nghiên cứu nhưng không
phải là tất cả, giới nam hay gặp hơn có thể liên quan đến yếu tố nền của bệnh
nhân (hút thuốc lá, nghiện rượu) .

Môi trường sống: mặc dù viêm màng não do phế cầu không gây thành
dịch, tuy nhiên trong một số trường hợp ở các môi trường tập thể (các doanh
trại quân đội, nhà trẻ,…) bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh hơn.
Các yếu tố liên quan đến miễn dịch của chủ thể: viêm màng não mủ do
phế cầu đặc biệt hay gặp trên những người có cơ địa nghiện rượu, đái tháo
đường, bệnh thận mạn tính, bệnh tim, gan, phổi mạn tính, cắt lách, rối loạn


14

chức năng lách, người suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS, thiếu hụt kháng thể,
bổ thể giảm bạch cầu, bệnh ác tính) .
1.6. Biểu hiện lâm sàng viêm màng não do phế cầu
1.6.1. Biểu hiện lâm sàng viêm màng não do phế cầu
Biểu hiện của viêm màng não mủ do phế cầu rất đa dạng. Bệnh có thể
khơng biểu hiện đầy đủ các triệu chứng của bệnh, có thể do bệnh nhân biểu
hiện bệnh cảnh của viêm đường hô hấp trên được điều trị kháng sinh từ rất
sớm nhưng không đầy đủ . Bệnh cảnh lâm sàng điển hình của viêm màng não
mủ do phế cầu có các biểu hiện sau :
Giai đoạn khởi phát
Bệnh có thể khởi phát nhiều ngày trước bằng các dấu hiệu nhiễm khuẩn
đường hô hấp trên, viêm phổi, viêm tai giữa cấp hoặc mạn, sau chấn thương.
Hoặc trong những bệnh cảnh diễn biến từ từ rất khó xác định thời điểm bệnh
nhân bị viêm màng não. Hoặc bệnh có thể khởi phát cấp tính với các triệu
chứng nặng của một nhiễm khuẩn huyết và diễn biến nhanh chóng đến viêm
màng não mủ trong vài giờ.
Thường khởi đầu bằng triệu chứng nhiễm khuẩn toàn thân: sốt nhẹ
hoặc vừa, kèm theo mệt mỏi, đau đầu. Có thể kèm theo viêm đường hơ hấp
trên và rối loạn tiêu hố (táo bón, ỉa lỏng, buồn nơn…). Triệu chứng màng
não (cổ cứng, Kernig, Brudzinski, vạch màng não) thường không rõ. Diễn

biến trong vài giờ đến 1 - 2 ngày đầu, thậm chí khơng có giai đoạn khởi phát.
Ở trẻ em càng nhỏ, dấu hiệu kích thích màng não càng ít, làm chẩn
đốn càng khó khăn. Những thay đổi ý thức của bệnh nhân như về tính tình,
sự linh hoạt của bệnh nhân là một trong những triệu chứng quan trọng của
viêm màng não, góp phần chẩn đốn sớm bệnh viêm màng não.


15

Giai đoạn toàn phát: biểu hiện bằng 2 hội chứng cấp tính:
 Hội chứng nhiễm trùng cấp tính:
Ngồi biểu hiện của ổ nhiễm trùng tiên phát thì đến giai đoạn này bệnh
nhân thường sốt cao lên đột ngột (39 – 40ºC). Tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm
độc rõ: li bì, mệt mỏi, môi khô, lưỡi bẩn, da xanh tái và thường gặp tình trạng
suy hơ hấp ở các mức độ khác nhau. Đơi khi có thể có shock nhiễm khuẩn hay
nhiễm khuẩn huyết.
 Hội chứng màng não:
 Triệu chứng cơ năng: tam chứng màng não
 Đau đầu: đau liên tục, cả 2 bên, nhất là vùng thái dương chẩm,
kèm theo có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm theo tư thế cò súng, quay mặt vào
góc tối.
 Nơn: tự nhiên, nơn vọt dễ dàng, nhiều lần và không liên quan tới bữa ăn.
 Táo bón, đơi khi tiêu chảy, đau bụng.


Triệu chứng thực thể:

 Gáy cứng (+) gặp trong 93,7% các trường hợp, Kernig (+) gặp 75%,
thóp phồng (73,3%) ở trẻ em, Brudzinski (+), vạch màng não (+).
 Có thể tăng cảm giác đau.

 Các triệu chứng thần kinh:
 Co giật: thường co giật tồn thân, đơi khi cục bộ (nửa người, tay
chân, hoặc các cơ vùng đầu mặt cổ, đặc biệt các cơ vận nhãn).
 Rối loạn tri giác: lơ mơ, li bì kèm cơn hốt hoảng vật vã, có thể hôn mê.


16

 Có thể có dấu hiệu thần kinh khu trú: liệt mặt, liệt cơ vận nhãn, liệt
nửa người.
 Các triệu chứng khác:
 Viêm phổi, viêm xoang, mụn phỏng nước


Suy hô hấp, suy tuần hoàn do ức chế trung tâm và rối loạn thần kinh

thực vật, mất nước và rối loạn điện giải.
1.6.2. Biểu hiện cận lâm sàng viêm màng não do phế cầu
1.6.2.1. Xét nghiệm dịch não tủy
Nếu bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ viêm màng não mủ do phế cầu cần
chỉ định chọc dò tủy sống với mục đích đánh giá tình trạng viêm nhiễm màng
não giúp cho q trình chẩn đốn xác định và điều trị. Qua chọc dị dịch não
tủy có thể đánh giá được:
 Màu sắc:
 Dịch não tủy thường đục với các mức độ khác nhau: ám khói, như nước
dừa non, nước vo gạo, đục như mủ,…
 Có thể dịch ánh vàng trong trường hợp sau khi có xuất huyết màng não,
tăng bilirubin trong máu, hay nồng độ protein quá cao.
 Dịch màu hồng trong trường hợp: có xuất huyết màng não, có thể gặp
trong viêm màng não do não mô cầu.

 Dịch não tủy có thể trong ở những giờ đầu sau khi mắc bệnh, hoặc
trong trường hợp đang được điều trị bằng kháng sinh thích hợp.
 Áp lực dịch não tủy: thường tăng.


Xét nghiệm đếm và phân tích thành phần tế bào dịch não tủy: có thể tăng

tới hàng nghìn, chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính, có thể thấy bạch
cầu đa nhân trung tính thối hóa (tế bào mủ).
 Xét nghiệm sinh hóa:
 Protein tăng, thường >1g/l


17

 Glucose thường giảm < 2.2 mmol/l, đơi khi cịn vết
 Muối bình thường hoặc giảm nhẹ
 Phản ứng pandy (+)
 Ngoài ra xét nghiệm LDH (lacticodehydrogenase), acid lactic và CRP
trong dịch não tủy tăng.
 Xét nghiệm vi sinh: nhuộm soi, nuôi cấy dịch não tủy thấy vi khuẩn phế
cầu gây bệnh và làm kháng sinh đồ. Sau khi chọc dịch não tủy nên làm ngay
xét nghiệm nhuộm soi nhằm chẩn đốn sơ bộ nhóm vi khuẩn gây bệnh (nếu
có) là Gram âm hay Gram dương, trong viêm màng não mủ do phế cầu thì
thấy cầu khuẩn Gram (+) đứng xếp đơi.
 Kết quả dịch não tủy có vi khuẩn và kháng sinh đồ rất có ích để chọn kháng
sinh điều trị đặc hiệu.
 Tìm thành phần kháng nguyên vi khuẩn phế cầu trong dịch não tủy:
ELISA, PCR, điện di miễn dịch đối lưu, ngưng kết hạt latex,…
 Các xét nghiệm khác:

 Công thức máu: bạch cầu máu tăng cao, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính.
 CRP tăng
 Máu lắng tăng cao đặc biệt trong giờ đầu.
 Cấy máu, cấy vi khuẩn từ các ổ nhiễm khuẩn như mủ tai, nhọt ngoài da,
nước tiểu.
 Chụp X – quang tim phổi, chụp cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hương từ sọ
não phát hiện các biến chứng: tụ dịch dưới màng cứng, áp xe não, não úng thủy.


Điện giải đồ có thể có thay đổi do rối loạn bài tiết ADH gây ra.

1.7. Chẩn đoán xác định viêm màng não do phế cầu.
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng :
 Lâm sàng có hội chứng màng não và hội chứng nhiễm khuẩn cấp
 Cận lâm sàng: xét nghiệm dịch não tủy:


18

 Đục hoặc trong
 Cấy có vi khuẩn S.pneumoniae mọc (đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn
đốn xác định)
 Tìm được các thành phần kháng nguyên của vi khuẩn S.pneumoniae.
 Chẩn đốn xác định nhiều khi gặp khó khăn trong trường hợp DNT trong,
đã điều trị kháng sinh (VMNM mất đầu). Trong trường hợp này cần phối hợp
các dấu hiệu lâm sàng, biến đổi sinh hóa, tế bào DNT, yếu tố dịch tễ, các
phương pháp xác định vi khuẩn như PCR, ELISA, LATEX.
1.8. Biến chứng viêm màng não do phế cầu
1.8.1. Các biến chứng sớm
 Biểu hiện hôn mê, rối loạn chức năng hô hấp với suy hô hấp ở các mức độ

khác nhau thường là do phù não là đặc trưng của viêm màng não do phế
cầu. Các biến chứng này thường xuất hiện 48 – 72 giờ đầu vào viện.
 Liệt thần kinh khu trú (liệt vận nhãn, liệt một chi, hay liệt nửa người,
thường hồi phục dần khi khỏi bệnh nhưng cũng có thể thành di chứng).
 Tràn dịch dưới màng cứng, tụ mủ dưới màng cứng, áp xe não, viêm não
thất : với các biểu hiện nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn độc nặng, sốt kéo
dài và hội chứng tăng áp lực nội sọ. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm
qua thóp và chụp CT scanner. Các biến chứng này thường xuất hiện sau
2 tuần điều trị.
 Có thể gặp tắc mạch não, viêm dính não thất.
1.8.2. Các di chứng
 Thường gặp điếc hoặc giảm thính lực, chậm phát triển tinh thần, vận
động, ngôn ngữ (ở trẻ em), rối loạn hành vi, động kinh, đần độn, tăng
trương lực cơ, xoắn vặn kiểu tổn thương ngoại tháp.


19

 Não úng thủy (vòng đầu to nhanh, các khớp sọ giãn): chẩn đốn xác
định qua siêu âm thóp và chụp CT scanner sọ não.
1.9. Tiên lượng bệnh viêm màng não do phế cầu
 Viêm màng não mủ do S.pneumoniae thường có tỷ lệ tử vong cao hơn
viêm màng não mủ do căn nguyên vi khuẩn khác.
 Các yếu tố tiên lượng nặng trong viêm màng não mủ do phế cầu:
 Những trường hợp được chẩn đoán và điều trị muộn
 Tuổi nhỏ
 Hôn mê, co giật, phù não kéo dài
 Có biểu hiện sốc nhiễm khuẩn, suy hơ hấp, tuần hoàn
 Số lượng vi khuẩn trong dịch não tủy cao (>10^7 VK/mm3)
1.10. Điều trị viêm màng não do phế cầu

1.10.1. Nguyên tắc điều trị chung
Viêm màng não mủ nói chung là một cấp cứu nội khoa cần điều trị sớm
và tích cực . Việc sử dụng kháng sinh đóng vai trị chính trong điều trị bệnh viêm
màng não mủ, đồng thời phối hợp với các biện pháp điều trị tích cực và hỗ trợ là
cần thiết nhằm giảm tỷ lệ tử vong, biến chứng và di chứng .
1.10.2. Liệu pháp kháng sinh
1.10.2.1. Nguyên tắc chung sử dụng kháng sinh :
 Sử dụng kháng sinh càng sớm càng tốt
 Lựa chọng kháng sinh có khả năng thấm tốt vào màng não
 Ưu tiên chọn các kháng sinh nhạy cảm với vi khuẩn phế cầu. Khi có kết
quả kháng sinh đồ cần chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ.
 Dùng kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn, đủ liều và dùng đường tĩnh mạch.
 Nồng độ kháng sinh trong dịch não tủy phải đủ cao, ít nhất gấp 10 lần nồng
độ diệt khuẩn tối thiểu.


20

 Kháng sinh ít hoặc khơng độc với trẻ em.
 Điều chỉnh kháng sinh dựa trên:
 Kết quả cấy sơ bộ dịch não tủy
 Kết quả soi dịch não tủy
 Kháng sinh đồ của vi khuẩn phân lập được
 Đánh giá hiệu quả điều trị
1.10.2.2. Kháng sinh
Vấn đề lựa chọn kháng sinh ban đầu sử dụng (khi chưa có kết quả phân
lập vi khuẩn) thường phải dựa vào kinh nghiệm, dựa vào các yếu tố dịch tễ
(lứa tuổi, các yếu tố thuận lợi, đường vào, biểu hiện lâm sàng). Trong trường
hợp cấy tìm được vi khuẩn gây bệnh thì dựa vào kháng sinh đồ để lựa chọn
kháng sinh . Đối với viêm màng não mủ do phế cầu:

 Tỷ lệ các chủng kháng penicillin ngày càng tăng
 Điều trị kháng sinh tùy theo mứa độ kháng penicillin và ceftriaxone
 Nếu còn nhạy cảm với penicillin: liều penicillin 24 triệu UI/ngày
 Trong trường hợp trung gian hoặc kháng penicillin: Ceftriaxone 24g/ngày hoặc cefotaxim 8-12g/ngày
 Kháng ceftriaxon: kết hợp vancomycin 2-3g/ngày hoặc liều 60mg/kg/
ngày (ở trẻ em) hoặc Rifampicin 600mg/ngày.
1.10.3. Các biện pháp điều trị hỗ trợ
 Chống phù não nếu có biểu hiện tăng áp lực nội sọ:
 Tư thế nằm đầu cao 30 độ
 Tăng thơng khí: liệu pháp oxy, nếu có biểu hiện suy hơ hấp cần đặt ống
nội khí quản thở máy


21

 Dùng các thuốc lợi tiểu thẩm thấu như mannitol: truyền tĩnh mạch
nhanh 1-2g/kg/ lần cách nhau 4-6 giờ
 Cân nhắc sử dụng corticoid và ACTH
 Chống co giật: dùng diazepam 0.2mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch
 Hạ sốt: chườm mát, dùng thuốc hạ nhiệt
 Chống suy hô hấp: hút đờm dãi, thở oxy, đặt nội khí quản thở máy nếu cần.
 Đảm bảo tn hồn nếu có biểu hiện sốc: bù dịch, dùng thuốc vận mạch
 Điều trị rối loạn điện giải nếu có
 Đảm bảo chế độ dinh dưỡng (ăn qua sonde, ni dưỡng tĩnh mạch)
 Lăn trở phịng lt do tỳ đè
1.11. Tình hình các nghiên cứu về viêm màng não do S.pneumoniae
1.11.1. Các nghiên cứu về viêm màng não do S.pneumoniae trên thế giới
Viêm màng não mủ đặc biêt viêm màng não do phế cầu đã được nghiên
cứu từ lâu về nhiều mặt như căn nguyên gây bệnh, sinh lý bệnh, giải phẫu
bệnh, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị. Song tình hình mắc bệnh, tử vong và

di chứng vẫn là vấn đề nan giải của nhiều quốc gia đặc biệt ở các quốc gia
khu vực đang phát triển và chậm phát triển .
Tại Mỹ, từ 1994 – 2004 có 21,396 ca mắc bệnh và 2684 ca tử vong do
viêm màng não do phế cầu . Thậm chí khi có sự tiến bộ chăm sóc y tế, tỷ lệ tử
vong vẫn dao động trong khoảng 16% - 37% ở người lớn và 1% - 2.6% ở trẻ
em .
Tại Anh Quốc, tỷ lệ mắc bệnh viêm màng não do phế cầu hàng năm từ
năm 2003 đến 2005 là 1/100,000 người, xấp xỉ 480 ca mỗi năm, với tỷ lệ tử
vong tăng từ 5% ở trẻ < 15 tuổi đến 30% ở người > 64 tuổi .
Trong một nghiên cứu tại 3 huyện ở Burkina Faso, một quốc gia nằm ở
Tây Phi, trong 24 tháng từ 2002 đến 2005 có 1686 ca viêm màng não do phế


22

cầu, tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 14/100000 người, trong số đó có 46% bệnh
nhân tử vong do viêm màng não do phế cầu, chiếm 1/3 số tử vong do viêm
màng não do vi khuẩn nói chung .
Tại Hà Lan năm 2000, số liệu thống kê cho thấy tỷ lệ mắc bệnh viêm
màng não do phế cầu tăng chậm từ 1,0/100000 người năm 1990 đến 1,5/100000
người năm 1996, tỷ lệ mắc bệnh đặc biệt cao ở trẻ em < 5 tuổi (8,2/100000
người năm 1999). Khoảng 45% số ca viêm màng não do phế cầu là có yếu tố
nguy cơ dẫn đến, tỷ lệ tử vong là cao hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân có suy
giảm miễn dịch. Trong giai đoạn 1995-1999, viêm màng não do phế cầu ở Hà
Lan chủ yếu là do phế cầu type 3, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F .
Theo nghiên cứu của tác giả Gessner tại 4 quốc gia Châu Phi thuộc khu
vực vành đai viêm màng não từ 1970-2005, xác nhận được 2242 ca viêm
màng não do phế cầu, cho thấy viêm màng não do phế cầu thường xảy ra theo
mùa, thường vào đầu mùa khô. Tỷ lệ mắc viêm màng não phế cầu hàng năm
theo nhóm tuổi < 1 tuổi là 98/100000 trẻ, nhóm 1-19 tuổi là 7,8-14/100000

người, nhóm 20-99 tuổi là 5,8-12/ 100000 người. Tỷ lệ tử vong ở các nhóm
tuổi ở 4 quốc gia dao động từ 36-66%. So với viêm màng não do não mơ cầu
thì tỷ lệ tử vong của viêm màng não do phế cầu là cao hơn ở các tất cả các
nhóm tuổi .
Tại bệnh viện Amiens ở Pháp, trong thời gian từ 1990 đến 2005 ghi
nhận 72 ca viêm màng não mủ có kết quả cấy dịch não tủy ra S.pneumoniae,
trong số đó có 25 ca là trẻ em < 16 tuổi ( trong đó 60% là trẻ < 2 tuổi), 47 ca
có tuổi trung bình là 55 tuổi
Nghiên cứu tại Dakar, nước Senegal – quốc gia thuộc phía Tây Châu
Phi, từ năm 1995 đến 2004 ghi nhận 73 trường hợp viêm màng não do phế
cầu, là căn nguyên gây viêm màng não đứng thứ 2 sau não mô cầu. Bệnh nền
chủ yếu dẫn đến viêm màng não do phế cầu là bệnh hồng cầu hình liềm và


23

HIV/AIDS, và ổ nhiễm khuẩn ban đầu trước khi xâm nhập hệ thần kinh trung
ương chủ yếu là viêm phổi do phế cầu (chiếm 51,8%). Hôn mê là biến chứng
thường gặp của viêm màng não do phế cầu, chiếm 61,6%. Tỷ lệ tử vong trong
nghiên cứu này là 69,8% và tỷ lệ biến chứng thần kinh là 13,7%, yếu tố tiên
lượng bệnh chủ yếu là dấu hiệu suy hô hấp, tn hồn, tình trạng hơn mê lúc
nhập viện và phân lập được trực tiếp vi khuẩn từ DNT .
Tại Đan Mạch, tỷ lệ mắc viêm màng não do phế cầu hàng năm xấp xỉ
2/100000 người , tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn từ 10 đến 1000 lần so với tỷ lệ mắc
bệnh do phế cầu xâm nhập nói chung (tỷ lệ nhiễm trùng huyết do phế cầu là
20/100000 người mỗi năm , tỷ lệ mắc viêm phổi do phế cầu xấp xỉ
300/100000 người mỗi năm )
1.11.2. Các nghiên cứu về viêm màng não do S.pneumoniae ở Việt Nam
Năm 1986 Lê Thạch đã tổng kết 32 bệnh nhân viêm màng não do phế
cầu tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh nhân khỏi là 56,2%, di chứng là

21,7%, chết là 28,4%, tái phát là 26,6% .
Theo Huỳnh Hạnh Nguyên, viêm màng não do phế cầu là căn nguyên
đứng thứ 2 sau Haemophilus influenzae, mọi lứa tuổi đều có thể mắc nhưng
tuổi hay gặp nhất là < 5 tuổi, bệnh cảnh lâm sàng thường gặp rối loạn hô hấp
(39,1%) và hôn mê sâu (26,1%) .
Theo Nguyễn Văn Phan (2014), trong các căn nguyên gây viêm màng
não mủ thì phế cầu là căn nguyên đứng thứ 3, sau Streptococcus suis và
Aerococcus viridans .
1.11.3. Một vài nghiên cứu về mức độ nhạy cảm kháng sinh của S.pneumoniae
Trước kỷ nguyên kháng sinh, viêm màng não do phế cầu là một bệnh
vô cùng nguy hiểm, tỷ lệ chết gần như 100%. Liệu pháp kháng sinh đã làm
tiên lượng bệnh thay đổi rõ rệt. Từ khi sulfamid được dùng điều trị (1935), tỷ
lệ chết của bệnh giảm còn 60%, đặc biệt khi Penicillin được sử dụng(1940), tỷ


24

lệ chết còn giảm nhiều hơn nữa. Tuy vậy cho đến nay, mặc dù bệnh nhân
được điều trị tích cực, tỷ lệ chết của viêm màng não do căn nguyên phế cầu
vẫn cao hơn so với các căn nguyên khác .
Viêm màng não do căn nguyên phế cầu cũng giống như viêm màng não
mủ do căn nguyên khác, là một cấp cứu nội khoa, cần phải dùng kháng sinh
càng sớm càng tốt, tốt nhất là tại thời điểm ban đầu nhập viện sau khi chọc dò
DNT làm xét nghiệm. Ngay từ khi được đưa vào điều trị (1940), Penicillin
vẫn là kháng sinh đầu tay để điều trị viêm màng não do phế cầu, nhưng sau
một thời gian ngắn, người ta đã phát hiện ra sự giảm tính nhạy cảm với
Penicillin của phế cầu trong phịng thí nghiệm năm 1945 . Tuy nhiên phải hơn
20 năm sau đó ca lâm sàng đầu tiên xuất hiện tình trạng đề kháng với kháng
sinh Penicillin tại Boston đã được báo cáo . Cuối những năm 1960, chủng
phế cầu kháng Penicillin (là chủng phế cầu mà có nồng ức chế tối thiểu MIC

đối với Penicillin G là 0,1-1 ug/ml) đã được phân lập tại Australia và New
Guinea .
Sau khi báo cáo sự đề kháng của phế cầu với penicillin, có nhiều báo
cáo cơng bố sự thất bại điều trị viêm màng não do phế cầu của các kháng sinh
khác như chloramphenicol, macrolid, trimethoprim – sulfamethoxazol,
cephalosporin . Tình trạng phế cầu kháng Penicillin và các kháng sinh sinh
khác lan nhanh chóng rộng khắp thế giới , mức độ kháng cao nhất đã được
thông báo ở Hungary, có tới 59% phế cầu kháng với Penicillin, 45% kháng
erythromycin, 26% kháng chloramphenicol .
Gần đây một nghiên cứu trên các quốc gia Châu Á điều tra xu hướng
thay đổi tình trạng kháng kháng sinh Penicillin qua 20 năm giai đoạn 1993 –
2013 cho thấy tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh ở các quốc gia rất khác nhau . Tại
Malaysia, tỷ lệ nhạy cảm với Penicillin giảm từ 72,6% năm 1995-1996 xuống
còn 69% năm 2000. Ở Singapore, tỷ lệ nhạy với Penicillin giảm từ 72,6%


25

năm 1997 xuống còn 30,5% năm 2007-2008. Ở Đài Loan, tỷ lệ nhạy cảm với
Penicillin là 60,3% năm 1995 và < 50% trong các năm sau đó. Hầu hết các
nghiên cứu trên trẻ em cho thấy tỷ lệ nhạy cảm với Penicillin là 0% như ở
Trung Quốc và Iran , trong khi đó tỷ lệ nhạy cảm với Penicillin cao nhất ở
Bangladesh , Ấn Độ , Iran và Nhật Bản (100%). Song và cộng sự đã thông
báo tỷ lệ nhạy cảm Penicillin ở châu Á đang có xu hướng giảm tại 11 quốc gia
châu Á và Đông Nam Á giai đoạn 2000-2001, 52,4% không nhạy cảm với
Penicillin, 23% là trung gian, và 29,4% là kháng Penicillin (với MICs ≥
2mg/l). Tỷ lệ kháng với Penicillin của S.pneumoniae phân lập được từ các
bệnh phẩm tại các quốc gia cho thấy: Việt Nam có tỷ lệ kháng cao nhất
(71,4%), tiếp theo là các quốc gia Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông (43,2%) và
Đài Loan (38,6%), nồng độ tối thiểu của Penicillin ngăn chặn được

S.pneumoniae phân lập được (MIC 90) là 4 mg/l . Các số liệu thống kê gần
đây của Hệ thống điều tra nghiên cứu sự kháng thuốc của châu Á trên phế cầu
cho thấy có sự lưu hành thấp tình trạng nhạy cảm Penicillin và đa kháng sinh
ở 1 số quốc gia châu Á như Hàn Quốc, Nhật Bản và Việt Nam. Tóm lại tình
trạng nhạy cảm với các kháng sinh phổ biến được sử dụng trong nhiễm phế
cầu tại các nước phương Đông là kém hơn so với các nước châu Âu và các
nước Bắc – Nam Mỹ .
Trong một nghiên cứu về tình trạng kháng kháng sinh tại các quốc gia
châu Á, cho thấy tại Thái Lan tỷ lệ kháng Penicillin của phế cầu giảm từ
81% năm 2009 xuống còn 39% năm 2013, tuy nhiên tình trạng kháng với
Macrolid lại có xu hướng tăng từ 30% năm 2009 lên 37% năm 2014. Tại
Kenya tỷ lệ phế cầu kháng penicllin tăng từ 25% vào những năm 1980 lên
43% năm 2003. Khoảng một nửa số trẻ em bị nhiễm trùng nặng do phế cầu
có tình trạng đề kháng với penicillin năm 2005. Tại Việt Nam năm 20002001 là nước có tỷ lệ phế cầu kháng penicillin và erythromycin cao nhất