nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư trực tràng từ 2010 đến 2011 tại bệnh viện K

Đặt vấn đề
Ung thư trực tràng đã được nghiên cứu từ rất lâu. Theo y văn, căn bệnh
này đã được đề cập từ thời cổ đại với những khuyến cáo chữa trị nội khoa
[41]. Năm 1836, Lisfranc lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật điều trị ung thư trực
tràng. Nhưng phải đến thế kỷ 20, ung thư trực tràng mới được nghiên cứu sâu
hơn ở mọi phương diện, với những công trình nổi tiếng của Edouard Quenu - W.
E. Miles, W.W. Babcock, Cuthbert Dukes, A. G. Park, M. Malafosse [46] [57].
Hiện nay, tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng (trong đó hơn 50% là ung
thư trực tràng) trên toàn thế giới không ngõng tăng lên. Tại Mỹ, theo ước tính
năm 2008, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ ba ở cả hai giới [102]. Tại
châu Âu, năm 2006, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 3 ở nam, và đứng
thứ 2 ở nữ và tỷ lệ tỷ vong do ung thư đại trực tràng đứng thứ 2 chỉ sau ung
thư phổi ở cả hai giới [102]. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng hiện đứng
vị trí thứ 5 trong các bệnh ung thư, sau ung thư phổi, dạ dày, gan, ngực và
ngày càng gia tăng theo xu hướng thế giới [1] [5] [7] [20]. Bệnh nhân ung thư
trực tràng ở Việt Nam thường được phát hiện muộn khi khối u đã ở giai đoạn
T3, T4 [21]. Bệnh ung thư trực tràng đang trở thành một vấn đề của y tế cộng
đồng, ngày càng được quan tâm.
Với sự phát triển của y học, viêc chẩn đoán ung thư đại trực tràng
không khó khăn, song để chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh thì cần phải
thăm khám lâm sàng cẩn thận, và đề xuất các phương pháp cận lâm sàng cần
thiết, đây là tiền đề cho việc điều trị và tiên lượng bệnh. Trong điều trị ung
thư trực tràng, hiện nay đang có những thay đổi và tiến bộ lớn, việc tăng
cường điều trị bảo tồn cơ tròn hậu môn đã làm cải thiện chất lượng sống cho
người bệnh mà không ảnh hưởng đến thời gian sống thêm [87], việc điều trị
phối hợp giữa phẫu thuật, xạ trị và hoá trị liệu đã làm tăng kết quả điều trị,
1
giảm tỷ lệ tái phát [47]. Đặc biệt là đối với ung thư trực tràng giai đoạn T3,
T4, việc áp dụng hóa - xạ trị đồng thời trước mổ đem lại nhiều kết quả khả
quan. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp tái phát tại chỗ sau điều trị mà một
trong những nguyên nhân là đánh giá chưa đúng giai đoạn bệnh.

Ở Việt Nam, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về ung thư trực tràng [9]
[12] [13] [18] [22] [23] [24] [26] [29] [34], tuy nhiên chưa có tác giả nào
nghiên cứu về ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư trực
tràng giai đoạn T3, T4 từ 2010 đến 2011 tại Bệnh viên K nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng giai
đoạn T3, T4.
2. Mô tả kết quả điều trị ung thư trực tràng giai đoạn T3, T4.
2
Chương 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Giải phẫu trực tràng.
Trực tràng là đoạn cuối của đại tràng nối tiếp với đại tràng xích ma từ đốt
sống cùng 3 tới hậu môn. Gồm 2 phần: bóng trực tràng nằm trong chậu hông
bé, dài 12-15 cm, có chức năng chứa phân, ống hậu môn nằm ở tầng sinh
môn, hẹp và ngắn: 2-3 cm [143] có chức năng giữ phân và tháo phân.
Thành trực tràng dầy trung bình 2 mm gồm:
+ Lớp niêm mạc và dưới niêm
+ Lớp cơ: nông là lớp cơ dọc, sâu là lớp cơ vòng
+ Líp thanh mạc: phần trực tràng giữa và cao là phúc mạc, phần dưới
trực tràng ngoài phúc mạc là bao thớ tổ chức liên kết [13] [15].
Có 2 cơ thắt hậu môn: cơ thắt trong là cơ trơn. Cơ thắt ngoài là cơ vân,
do dây thần kinh thẹn chi phối nên kiểm soát có ý thức.
Hình 1.1. Vị trí giải phẫu của trực tràng
(Trích theo A. M. Cohen, B. D. Minsky và R. L. Schilsky) [60]
3
1.2. Dịch tễ và sinh bệnh học ung thư trực tràng
1.2.1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng
1.2.1.1. Trên thế giới
Ở các nước phát triển, ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung

thư phổ biến, đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư, ở nam giới (sau ung thư
phổi và ung thư tiền liệt tuyến) và ở nữ giới (sau ung thư phế quản và ung thư
vú), trong đó > 50% là UTTT [7] [25]. Ở các nước Đông Âu tỷ lệ mắc bệnh ở
mức trung bình. Tỷ lệ mắc thấp ở một số nước Nam Mỹ, châu Phi, châu Á,
nhưng bệnh lại đang có xu hướng gia tăng [9] [12] [33] [75].
1.2.1.2. Việt Nam
Theo ghi nhận ung thư Hà Nội 1993 - 1994, tỷ lệ mắc của UTTT là
7,5/100.000 dân [2] [26]. Theo số liệu Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí
Minh, 1990-1992, trong sè 1506 trường hợp bị ung thư có 223 ca là UTTT
chiếm 14,8% [14].
1.2.2. Sinh bệnh học ung thư trực tràng
Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT gồm yếu tố dinh
dưỡng, các thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền.
1.2.2.1. Yếu tố dinh dưỡng
Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ
động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như
benzopyren, nitrosamin cũng có khả năng gây ung thư. Chế độ ăn Ýt chất
xơ; thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư.
1.2.2.2. Các thương tổn tiền ung thư
+ Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn
+ Polyp đại trực tràng: có nhiều loại polyp: polyp tuyến, polyp tăng sản
và polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp) [91] [93] [100].
4
1.2.2.3. Yếu tố di truyền
Yếu tè di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT, với gen
sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực
tràng gia đình và hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp [91].
1.2.2.4. Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng
Cơ chế sinh UTĐTT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung
thư. Quá trình sinh bệnh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn

thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư.
Những nghiên cứu còn cho thấy, hMSH
2
và hMLH
1
là những gen kiểm soát
sửa chữa ADN, khi bị đột biến đã làm các gen sinh ung thư bị mất bền vững,
trở nên dễ bị đột biến khi có tác động của các yếu tố gây ung thư [105].
1.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư trực tràng
1.3.1. Phân loại mô bệnh học [37] [60] [112]
- Ung thư biểu mô:
+ Ung thư biểu mô tuyến
+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy
+ Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn
+ Ung thư biểu mô không biệt hoá.
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy.
- Các khối u carcinoid: ưa muối bạc, không ưa muối bạc và u hỗn hợp.
- Các khối u không phải biểu mô: sarcôm cơ trơn, xơ, thần kinh
- U lymphô ác tính.
1.3.2. Độ biệt hoá
- Phân loại độ biệt hoá của Broders:
+ Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá
+ Độ 2: 50 - 75 tế bào biệt hoá
5
+ Độ 3: 25 - 50 tế bào biệt hoá
+ Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá.
- Phân loại độ biệt hoá theo Dukes:
+ Độ 1: u có sự biệt hoá cao nhất với cấu trúc tuyến được tạo thành rõ rệt
nhất, có tính đa hình thái nhất và sự phân chia nhân Ýt nhất
+ Độ 3: u có sự biệt hoá thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc tuyến, các tế

bào đa hình thái và tỷ lệ gián phân cao
+ Độ 2: độ trung gian của độ 1 và độ 3.
Cho đến nay, phân loại độ biệt hoá của Dukes được ứng dụng nhiều nhất
trên thế giới [60].
1.3.3. Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh
1.3.3.1. Phân loại Dukes
Năm 1932, Cuthbert Dukes lần đầu tiên đề xuất phân UTTT làm 3 giai
đoạn A, B, C, sau này bổ sung thêm giai đoạn D [9] [25] [33] [37] [40] [41]:
+ Giai đoạn A: ung thư xâm lấn tới lớp cơ thành trực tràng, chưa di căn hạch
+ Giai đoạn B: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh nhưng chưa di căn hạch
+ Giai đoạn C: có di căn hạch
+ Giai đoạn D: di căn xa.
1.3.3.2. Phân loại TNM
Năm 1943, Denoix lần đầu tiên đề xuất giai đoạn TNM. Năm 1954, Hiệp
hội quốc tế chống ung thư (UICC) công bố phân loại TNM cho 28 bệnh ung
thư, từ đó hệ thống TNM chính thức được áp dụng trên toàn thế giới. Hàng
năm, phân loại TNM được xem xét, sửa đổi, chỉnh lý cho phù hợp hơn.
Phân loại TNM theo UICC 2007
- T: u nguyên phát:
+ T
is
: ung thư tại chỗ, chưa phá vỡ màng đáy, khu trú ở niêm mạc
+ T
1
: u xâm lấn lớp dưới niêm
6
+ T
2
: u xâm lấn lớp cơ
+ T

3
: khối u xâm lấn qua lớp cơ tới thanh mạc
+ T
4
: u xâm lấn qua thanh mạc đến tổ chức xung quanh trực tràng.
- N: hạch vùng:
+ N
0
: chưa di căn hạch vùng
+ N
1
: di căn 1-3 hạch vùng
+ N
2
: di căn trên 3 hạch vùng
+ N
3
: di căn hạch dọc thân mạch chính.
- M: di căn xa:
+ M
0
: chưa di căn
+ M
1
: có di căn xa.
Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM:
Giai đoạn I : T
1
N
0

M
0
, T
2
N
0
M
0
Giai đoạn II: T
3
N
0
M
0
, T
4
N
0
M
0
Giai đoạn III: có tổn thương hạch vùng: N
1
, N
2
, N
3
Giai đoạn IV: di căn xa: M
1
.
1.4. Các phương pháp chẩn đoán và đánh giá mức xâm ung thư trực

tràng trước điều trị
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng:
+ Chảy máu trực tràng: là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT [9] [20]
[21] [35]. Đây là triệu chứng quan trọng, báo hiệu UTTT. Bệnh nhân có thể đi
ngoài ra máu đỏ tươi, hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt hoặc kéo dài. Dấu hiệu đi
ngoài ra máu có thể nhầm sang bệnh lỵ hoặc viêm đại trực tràng, trĩ điều trị
nội không khỏi [58] [61] [81]
+ Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư nhưng
hay bị bỏ qua. Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, thay
7
đổi giờ giấc đi ngoài, số lần đi ngoài trong ngày. Bệnh nhân có khi bị táo bón,
ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉa lỏng [62] [109]
+ Thay đổi khuôn phân: phân có thể bị dẹt, vẹt góc, hoặc có những rãnh,
những vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng
+ Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân
+ Một số bệnh nhân UTTT đến khám vì những biến chứng của u như bán
tắc, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc.
- Triệu chứng toàn thân:
+ Thiếu máu: bệnh nhân bị mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài.
+ Gày sút: có thể gày sút 5 - 10 kg trong vòng 2 - 4 tháng [3] [10].
+ Suy kiệt.
- Khám bụng: tìm di căn trong bông nh di căn gan, di căn phúc mạc,
những triệu chứng tắc ruột do u, một số khối u trực tràng cao có thể sờ thấy ở
hạ vị.
- Thăm trực tràng: Đây là phương pháp thăm khám quan trọng không chỉ
để chẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc UTTT trong cộng đồng. Thăm trực
tràng cho phép phát hiện được khối u trực tràng, vị trí, kích thước u so với
chu vi [69] [110].
Đánh giá mức xâm lấn ung thư bằng cách xác định mức di động của u so

với thành trực tràng và so với tổ chức xung quanh. Y. Mason phân chia làm 4
giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: u di động so với thành trực tràng
+ Giai đoạn 2: u di động so với tổ chức xung quanh
+ Giai đoạn 3: u di động hạn chế
+ Giai đoạn 4: u cố định.
8
R. J. Nicholls và cộng sự, mới đây đề xuất chỉ phân chia 2 giai đoạn đơn
giản hơn nhưng có giá trị đánh giá tiên lượng bệnh:
+ Giai đoạn 1: u khu trú ở trực tràng
+ Giai đoạn 2: u xâm lấn qua thành trực tràng.
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.4.2.1. Soi trực tràng ống cứng
Soi trực tràng ống cứng vẫn là phương pháp quan trọng để chẩn đoán
UTTT. Ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản, nhưng lại cho biết chính xác u
về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìa hậu môn để quyết định cắt bảo
tồn cơ tròn hậu môn hay không. Giúp thực hiện sinh thiết để chÈn đoán GPB
và thực hiện một số thủ thuật như cắt polyp hoặc đặt đầu dò siêu âm để đánh
giá xâm lấn của ung thư. Tỷ lệ biến chứng của soi ống cứng thấp [23] [29].
1.4.2.2. Soi ng m mố ề : có hai loại máy soi ống mềm
+ Máy nội soi nhìn trực tiếp
+ Máy soi truyền hình điện tử .
Hai loại máy có cùng đặc tính về kính, kích thước máy, cách vận hành.
Máy soi truyền hình ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốc, cho phép chẩn
đoán chính xác hơn, khách quan hơn vì máy có độ phân giải cao hơn, có khả
năng phóng đại rõ hơn, cho phép nhiều người cùng tham gia đánh giá tổn
thương, có khả năng lưu trữ và chụp lại ảnh.
1.4.2.3. Siêu âm nội trực tràng (Endorectal ultrasonography)
- Hình ảnh thành trực tràng trên siêu âm
Hình ảnh bắt âm của trực tràng thành các dải tương đương với các

lớp giải phẫu, tùy thuộc vào từng loại đầu dò và từng tác giả.
(a) (b)
9
Hình 1.4. Siêu âm nội trực tràng đầu dò xoay tần số 12 MHz:
(Trích theo I. Taylor, oxford 1999) [110]
(a): các lớp giải phẫu của trực tràng (b): khối u xâm lấn lớp cơ trực tràng.
- Tổn thương ung thư trực tràng trên siêu âm
Khi bị UTTT, hình ảnh siêu âm nội trực tràng thường là một khối u hoặc
một đám giảm âm, đôi khi không đồng âm, phá vỡ cấu trúc bình thường của
thành trực tràng hoặc xâm lấn tuỳ theo giai đoạn [66] [67] [115].
1.4.2.4. Chẩn đoán X Quang
- Chụp điện quang
Chụp X quang Ýt ứng dụng trong ung thư trực tràng, chỉ được thực hiện
trong một số ung thư trực tràng cao, khi nội soi thất bại. Chụp đối quang kép
sẽ cho hình ảnh tốt hơn. Chụp bụng không chuẩn bị, được chỉ định trong cấp
cứu để chẩn đoán tắc ruột hoặc thủng u [59].
Hình ảnh tổn thương ung thư trên phim chụp khung đại trực tràng gồm:
+ Hình ảnh chít hẹp chu vi của ruột
+ Hình khuyết
+ Tổn thương phối hợp
- Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan)
Đây là những phương tiện hiện đại, cho phép có thể xác định khối u,
mức xâm lấn của u, tình trạng các tạng ở tiểu khung.
10
Thoeni và cộng sự đã nghiên cứu sâu ứng dụng chụp CT Scan vào đánh
giá mức xâm lấn UTTT. Tác giả đã phân loại mức xâm lấn của ung thư trên
CT Scan làm 4 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: u sùi vào lòng ruột, thành trực tràng bình thường
+ Giai đoạn 2: thành trực tràng dầy quá 5 mm, tổ chức xung quanh bình thường
+ Giai đoạn 3A: ung thư xâm lấn tổ chức xung quanh

+ Giai đoạn 3B: ung thư xâm lấn thành chậu
+ Giai đoạn 4: ung thư đã di căn.
- Chụp cộng hưởng từ ung thư trực tràng
Hình ảnh trực tràng trên chụp cộng hưởng từ:
+ Lớp dịch nhày: giảm tín hiệu ở T1W, tăng tín hiệu ở T2W.
+ Lớp niêm mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớp
dịch nhày láng trên bề mặt niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.
+ Lớp dưới niêm mạc: tăng nhẹ tín hiệu cả ở T1W, T2W và rất ngấm thuốc.
+ Lớp cơ: giảm tín hiệu cả T1W và T2W đặc biệt cơ thắt trong rất giảm
tín hiệu.
+ Líp thanh mạc: là lớp rất mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh lớp cơ và
lớp mỡ quanh trực tràng.
+ Lớp mì xung quanh: tăng tín hiệu cả T1W và T2W.
+ Hệ xương: vỏ xương mất tín hiệu cả T1W và T2W.
1.4.2.5. Các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm CEA
Kháng nguyên ung thư bào thai: CEA (Carcino-Embryonic Antigen) là
một trong những chất chỉ điểm khối u chính của UTĐTT.
Hiện nay, xét nghiệm CEA mang lại nhiều Ých lợi trong chẩn đoán và
điều trị UTĐTT, có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh [6] [9]
11
[10]. CEA có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEA
huyết thanh sẽ trở lại bình thường khoảng sau 6 tuần lễ [6]. Ứng dụng lớn
nhất của CEA là để theo dõi tái phát, di căn sau điều trị [68] [84].
- Xét nghiệm tìm máu tiềm Èn trong phân: test FOB
Nguyên lý của xét nghiệm là phân tích xem trong phân người bệnh có
chứa Hemoglobin. Cho đến nay có 3 phương pháp thử Test FOB.
+ Test thử giấy thấm bão hòa Gaiac (Test Hemocult II). Phương pháp
này đang được ứng dụng rộng rãi trong sàng lọc UTĐTT [28] [57] [62].
+ Phương pháp hóa mô miễn dịch.

+ Thử nghiệm Pocphyrin - Hem: hemoquant test.
1.5. Các phương pháp điều trị
1.5.1. Điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT, gồm phẫu thuật
triệt căn và phẫu thuật tạm thời
Ba nguyên tắc chính trong phẫu thuật UTTT [92] [96] [118]:
+ Bệnh phải chẩn đoán chính xác, có xác chẩn GPB. Cần phải đánh giá
bilan đầy đủ vì phẫu thuật cắt trực tràng là một trong những phẫu thuật nặng,
có nhiều nguy cơ cho cả gây mê và phẫu thuật
+ Phẫu thuật triệt căn phải cắt bỏ được toàn bộ tổ chức ung thư, đảm bảo
diện cắt an toàn không còn tế bào ung thư, kèm theo nạo vét hạch vùng
+ Lập lại lưu thông của ruột.
1.5.1.1. Phẫu thuật cắt trực tràng phá huỷ cơ tròn hậu môn
- Cắt trực tràng đường bụng tầng sinh môn (Abdominoperineal
resection)
Phẫu thuật này được chỉ định cho những UTTT, u cách rìa hậu môn từ
dưới 5 cm. Phẫu thuật thực hiện cắt ngang đại tràng xích ma lấy toàn bộ trực
12
tràng, mạc treo trực tràng, tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn, cơ
thắt hậu môn, kèm theo nạo vét hạch vùng. Thực hiện làm hậu môn nhân tạo
đại tràng xích ma ở hố chậu trái. Phẫu thuật gồm hai thì: thì bụng và thì tầng
sinh môn [76] [85] [118].
- Phẫu thuật Hartmann
Năm 1921, Hartmann trình bày kỹ thuật cắt đoạn trực tràng, làm hậu
môn nhân tạo đại tràng xích ma đầu dưới đóng lại. Ngày nay, phẫu thuật
Hartmann Ýt được ứng dụng, có thể thực hiện phẫu thuật trong những trường
hợp cấp cứu hoặc cho những bệnh nhân gặp khó khăn về gây mê hồi sức như
bệnh nhân cao tuổi [106].
1.5.1.2. Phẫu thuật bảo tồn cơ tròn hậu môn
- Cắt đoạn trực tràng đường bụng (Anterior resection) [60] [92]

Đây là phẫu thuật cơ bản nhất trong các phẫu thuật bảo tồn cơ tròn, được
chỉ định cho những UTTT cao, u cách hậu môn trên 5 cm. Bệnh nhân được
mở bụng đường trắng giữa dưới rốn. Chọn cắt đại tràng xích ma ở vị trí đủ xa
u theo nguyên tắc phẫu thuật ung thư, nhưng đảm bảo mạch nuôi miệng nối
tốt. Cắt mạc treo, thắt động mạch trực tràng trên tận gốc và nạo vét hạch.
Phẫu tích trực tràng sâu qua khối u. Cắt trực tràng cực dưới xa u Ýt nhất 2 cm
để đảm bảo an toàn diện cắt. Thực hiện miệng nối đại trực tràng hoặc đại
tràng ống hậu môn kiểu tận - tận hoặc tận - bên [118] [128] [134].
- Phẫu thuật cắt trực tràng đường bụng hậu môn
+ Phẫu thuật Babcock-Bacon
Phẫu tích trực tràng đến cơ nâng hậu môn. Nong hậu môn, cắt vòng niêm
mạc từ các dải lược lên qua cơ tròn, cắt trực tràng, kéo đại tràng lồng vào
ống hậu môn dài 3 cm, đính vài mũi chỉ. 15 ngày sau cắt lại đại tràng sát hậu
môn. Hiện nay, Ýt thực hiện vì nhược điểm dễ hẹp hậu môn và són phân
+ Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng Park- Malafosse [60] [92]
13
Trực tràng được phẫu tích sâu đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏ qua
đường bụng. Èng hậu môn được banh rộng, tiêm dung dịch Adrenalin loãng
tách lớp niêm mạc với lớp cơ để dễ dàng cắt bóc lớp niêm mạc đến dải lược
hậu môn. Đưa đại tràng xuống hậu môn nối với cơ tròn tạo lại hậu môn. Đây
là một phẫu thuật khó, được chỉ định cho những UTTT cách hậu môn 4-5 cm.
- Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn [61] [111]
Phẫu thuật cắt u qua hậu môn được chỉ định cho những UTTT sớm: T
1
N
0
M
0
. Phẫu thuật không phức tạp lại cho kết quả tốt.
1.5.2. Xạ trị ung thư trực tràng

1.5.2.1. Xạ trị triệt căn
Xạ trị với mục đích điều trị triệt căn được chỉ định cho những UTTT
sớm: u < 3cm, thể biệt hoá tốt, u di động, không có tổn thương hạch vùng trên
siêu âm nội trực tràng. Papillon J. đề xuất kỹ thuật tia nội trực tràng, sử dụng
năng lượng 50 kv, tia từ 3 - 4 buổi, trong 6 tuần, mỗi buổi 30 Gy tổng liều từ
90 - 120 Gy. Kết quả điều trị tốt, tỷ lệ thất bại chỉ chiếm 5%. Xạ trị nội trực
tràng còn được áp dụng cho những ung thư lớn hơn, khoảng 5 cm, còn di
động ở người già, hoặc ở những bệnh nhân từ chối phẫu thuật.
1.5.2.2. Xạ trị trước mổ.
Xạ trị trước mổ làm giảm kích thước khối u, góp phần giúp dễ dàng hơn
cho phẫu thuật. Việc thu nhá u cũng sẽ làm tăng thêm khả năng mổ bảo tồn cơ
tròn cho UTTT thấp [47]. Xạ trị trước mổ có những ưu điểm hơn xạ trị sau
mổ, vì tế bào ung thư còn được cung cấp ô xy tốt hơn do chưa bị phẫu thuật
làm tổn thương mạch máu, nên đáp ứng xạ trị tốt hơn. Mặt khác xạ trị trước
mổ giảm được tỷ lệ viêm ruột do ruột non chưa bị dính vào diện mổ ở chậu
hông. Đến nay, vai trò của xạ trị trước mổ, nhất là làm giảm tỷ lệ tái phát tại
chỗ, tăng thời gian sống thêm của người bệnh đã được khẳng định. Nghiên
cứu mới đây nhất tại Thụy Điển trên 557 bệnh nhân UTTT, cho thấy kết quả
14
xạ trị trước mổ làm giảm 50 % nguy cơ tái phát tại chỗ, làm tăng có ý nghĩa
thời gian sống thêm. Bệnh nhân xạ trị trước mổ với liều 25 Gy hoặc 35 Gy
trong 3 tuần. Với liều này, bệnh nhân Ýt bị độc hại và Ýt biến chứng [55],
khoảng 97% được điều trị theo đúng phác đồ dự kiến. Xạ trị trước mổ liều cao
45 Gy trong 5 tuần đang được nghiên cứu ở một số trung tâm trên thế giới và
trở thành xu thế phổ biến hiện nay. Xạ trị trước mổ được chỉ định cho UTTT
từ giai đoạn T
3
, T
4
hoặc đã có tổn thương hạch vùng.

1.5.2.3. Xạ trị sau mổ
Xạ trị sau mổ với hy vọng diệt những tÕ bào ung thư còn sót [77]. Chỉ
định xạ trị sau mổ được ứng dụng cho UTTT ở giai đoạn Dukes B
2
hoặc
Dukes C. Ưu điểm chính của xạ trị sau mổ là chỉ định được chính xác, nhờ có
GPB. Tuy nhiên, xạ trị sau mổ có những nhược điểm do phẫu thuật đã làm
tổn thương mạch máu nuôi dưỡng, nên tổ chức thiếu ô xy sẽ làm giảm đáp
ứng xạ trị. Mặt khác, ruột non có thể bị dính vào diện mổ, dễ gây ra biến
chứng viêm ruột do xạ trị như gây chảy máu [55]. Nhiều nghiên cứu cho thấy
xạ trị sau mổ với liều 46 đến 50 Gy đã không làm giảm tái phát tại chỗ.
Khuynh hướng hiện nay trên thế giới là hạn chế xạ trị sau mổ.
1.5.2.4. Xạ trị phối hợp cả trước mổ và sau mổ
Phác đồ điều trị UTTT phối hợp xạ trị trước mổ - phẫu thuật - xạ trị,
được một số trung tâm áp dụng, muốn phát huy cả những ưu điểm của xạ trị
trước mổ và sau mổ. [24] [25].
1.5.2.5. Xạ trị triệu chứng.
Mục đÝch của xạ trị triệu chứng là cải thiện các triệu chứng cho UTTT
không còn khả năng điều trị triệt căn. Xạ trị từ ngoài có thể làm giảm đau,
chống chèn Ðp, chống chảy máu [70].
1.5.3. Điều trị hoá chất
1.5.3.1. Điều trị hoá chất bổ trợ trong ung thư trực tràng
15
Hoá chất bổ trợ được chỉ định cho UTĐTT giai đoạn từ giai đoạn T3
hoặc có di căn hạch, nhằm làm tăng thêm tỷ lệ sống trên 5 năm. Từ 50 năm
nay, thuốc 5 FU đã trở thành hoá chất chính điều trị UTĐTT. Theo công bố
của H. Bleiberg trên 3324 bệnh nhân điều trị 5 FU đơn thuần, cho thấy tỷ lệ
đáp ứng khách quan là 15 - 20% nhưng lại không cải thiện tỷ lệ sống 5 năm
[60]. Vào cuối những năm 70, các nghiên cứu cho thấy phác đồ phối hợp giữa
5 FU với Levamisol đã làm tăng có ý nghĩa tỷ lệ sống trên 5 năm cho UTĐTT

giai đoạn muộn [8].
Hiện nay, người ta đang nghiên cứu tìm ra thuốc mới để điều trị bổ trợ
UTTT như Tomudex (thuốc ức chế tổng hợp Thymidin) hoặc Irinotecan (ức
chế D/VA Topoisomerase) hoặc Oxaliplatin cho kết quả ban đầu tốt, chỉ định
cho bệnh nhân đã kháng 5 FU. Tỷ lệ đáp ứng là 20% [8] [44] [71] [89] [74].
1.5.3.2. Điều trị hoá chất tạm thời
Chỉ định cho bệnh nhân UTTT giai đoạn muộn, người ta có thể sử dụng
hoá chất toàn thân, để điều trị triệu chứng chống đau, chống chèn Ðp, cải
thiện chất lượng sống cho người bệnh. Phác đồ điều trị cơ bản vẫn là 5 FU
phối hợp với axít folinic, tỷ lệ đáp ứng đạt 10 - 25 % [8].
1.5.3.3. Điều trị hoá chất tại chỗ
Bao gồm hoá chất đường động mạch gan và đường tĩnh mạch cửa. Một
số nghiên cứu cho thấy với những trường hợp di căn gan không còn chỉ định
phẫu thuật, hóa chất động mạch gan cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn so với hoá chất
toàn thân. Do đặc điểm giải phẫu mạch máu của trực tràng nên UTTT rất hay
di căn gan, bệnh nhân chết vì di căn gan [89]. Do vậy, điều trị hoá chất đường
tĩnh mạch cửa phòng di căn gan nhằm làm tăng thêm tỷ lệ sống.
1.5.3.4. Hóa xạ trị phối hợp
5 FU có tác dụng làm tăng sự nhạy cảm với xạ trị của UTTT. Theo P.
Chapuis và L. Bokey, hoá xạ trị phối hợp tốt hơn là điều trị bổ trợ đơn thuần
bằng xạ trị hoặc hoá trị [46] [56]. Tuy nhiên do độc tính cao của 5FU, đồng
16
thời với việc tìm ra những hóa chất khác nên việc phối hợp hóa xạ trị đồng
thời hiện nay có nhiều thay đổi. Xu hướng hiện nay, các nhà ung thư học áp
dụng hóa xạ trị đồng thời trước mổ cho những ung thư trực tràng giai đoạn
tiến triển tại chỗ.Theo nghiên cứu của Lupatelli và các cộng sự cho thấy, hóa
xạ trị đồng thời với oxaliplatin và raltitrexed cho giai đoạn T3, T4 rất có hiệu
quả [121]. Theo một nghiên cứu ở Ha Lan, hóa xạ trị đồng thời với
capecitabine và oxaliplatin làm tăng tỷ lệ phẫu thuật triệt căn với ung thư trực
tràng T3, T4 [122].

17
Chương 2
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. địa điểm và thời gian nghiên cứu.
- Địa điểm: Bệnh viện K.
- Thời gian: từ 2010 đến 2011.
2.2.đối tượng nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn lùa chọn bệnh nhân:
+ Có chẩn đoán giải phẫu bệnh.
+ Được chẩn đoán giai đoạn T3, T4.
+ Được điều trị phẫu thuật.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Những trường hợp ung thư hậu môn tế bào vẩy sùi ra ngoài hậu môn,
di căn hạch bẹn.
+ Những trường hợp ung thư trực tràng không phẫu thuật như chỉ xạ trị
hoặc hoá chất chống đau.
2.3. Phương pháp nghiên cứu.
2.3.1. Thi t k nghiên c uế ế ứ : Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. C m u nghiên c uỡ ẫ ứ : tính theo công thức:
Z
1 -
α
/2
× p × (1—p)
n =
(p.ε)
2
n: cỡ mẫu.
Z: hệ số tin cậy, giá trị Z
1 -

α
/2
=1,96, tương ứng với α = 0,05.
p: tỷ lệ ung thư trực tràng giai đoạn T3,T4, theo một nghiên cứu trước
đây p = 0,205 [12].
q = 1 - p, q = 0,795.
ε : giá trị tương đối, chọn ε = 0,3.
Ước tính n = 85 bệnh nhân
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu.
Chọn mẫu không xắc suất: mẫu tiện lợi. Bệnh nhân đến khám và điều trị
tại bệnh viện K có đủ tiêu chuẩn lựa của đối tương nghiên cứu đều được chọn
vào nghiên cứu sao cho được khoảng 90 đên 100 bệnh nhân.
18
2.3.4. Nội dung nghiên cứu: Bảng biến số.
Nhóm biên số Tên biến số Định nghĩa / phân
loại
PP thu thập
1. Đặc điểm của
đối tượng nghiên
cứu
- Tuổi
- Giới
- Nghề nghiệp
- Tiền sử bản thân
- Tiền sử gia đình
- Phân loại theo
nhóm tuổi, giới
- Tỉ lệ nam, nữ
- Tỉ lệ làm ruộng,
công nhân, cán bộ,

nghề tự do
- Tỉ lệ viêm ĐTT
mạn, polyp ĐTT,
bình thường
- Tỉ lệ ung thư ĐTT,
bình thường
Câu hái
2. Đặc điểm LS - Triệu chứng lâm
sàng chung
- Thăm trực tràng:
Kích thước u
Hình dạng u
Di động u
- Tỉ lệ ỉa nhày máu,
thay đổi thói quen đại
tiện, đau hạ vị, đi
ngoài khó, tắc ruột,
mót rặn, ỉa nhiều lần,
thay đổi khuôn phân,
gầy sút, thiếu máu
- Tỉ lệ 1/4 chu vi, 1/2
chu vi, 3/4 chu vi
- Tỉ lệ u sùi, loét
- Tỉ lệ di động, hạn
chế, cố định
- Câu hái
-Thăm khám
2. Đặc điểm cận
lâm sàng
- Soi trực tràng

ống cứng:
Vị trí
Hình dạng u
Kích thước
- Tỉ lệ thấp, trung
bình, cao
- Tỉ lệ sùi, loét
- Tỉ lệ 1/4 chu vi, 1/2
chu vi, 3/4 chu vi
- Tỉ lệ ≤ 5 ng/ml, > 5
ng/ml
- Soi trực
tràng
19
- CEA
- CT:
U
Hạch
Di căn
- MRI:
U
Hạch
Di căn
- Mô bệnh học
- tỉ lệ T3, T4
- Tỉ lệ hạch +, -
- Tỉ lệ M0, M1
- tỉ lệ T3, T4
- Tỉ lệ hạch +, -
- Tỉ lệ M0, M1

-Tỉ lệ ung thư biểu
mô tyến, ung thư
biểu mô tuyến nhày,
ung thư biểu mô tế
bào nhẫn
- Làm xét
nghiệm
- Đọc kết quả
hình ảnh
2.Đánh giá kết
quả điều trị ung
thư trực tràng
giai đoạn T3,T4.
- Phẫu thuật:
Phân loại TNM
Phương pháp
Biến chứng phẫu
thuật
- Tỉ lệ T3, T4, Nx,
N0, N1, N2, M0, M1
- Tỉ lệ cắt đoạn, Park,
Miles, Hartmann,
HMNT
- Tỉ lệ chảy máu,
nhiễm trùng, rò bục
miệng nối, chít hẹp
miệng nối, tắc ruột
- Bệnh án
- Xạ trị
Đáp ứng với xạ trị

Biến chứng của tia
- Tỉ lệ tốt (khối u cố
định thành di động,
giảm 1/2 kích thước
u trở lên), vừa (u nhỏ
đi sau xạ trị nhưng
không quá 1/2 kích
thước u), không đáp
ứng (u vẫn cố định
hoặc không có sự
thay đổi kích thước u
sau tia).
- Tỉ lệ dính ruột,
thủng ruột, viêm
bàng quang, loét xơ
hóa diện tia, nóng rát
20
xạ TSM, RLTH, viêm
ĐTT chảy máu
2.4. phương pháp Xử lý số liệu.
- Số liệu nghiên cứu được mã hoá, nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 15.0.
2.5. Biện pháp khống chế sai sè.
- Thăm khám chuẩn kỹ thuật.
- Chuẩn các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm.
- Làm sạch số liệu trước khi xử lý.
- Hai người cùng vào số liệu song song.
2.6. vấn đề đạo đức trong nghiên cứu.
- Việc tiến hành nghiên cứu có xin phép và được sự đồng ý của bệnh viện K.
- Các thông tin thu được của đối tượng chỉ nhằm mục đích nghiên cứu.
- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho nhân dân chứ

không nhằm mục đích khác.
21
Chương 3
dự kiến Kết quả nghiên cứu
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Tuổi và giới
Bảng 3.1. Tuổi mắc bệnh theo giới
Khoảng tuổi
Nam Nữ Chung
Sè BN % Sè BN % Sè BN %
<25
25 - 29
30 - 34
35 - 39
40 - 44
45 - 49
50 - 54
55 - 59
60 - 64
65 - 69
≥ 70
Tổng
Nhận xét:
3.1.2. Nghề nghiệp
Bảng 3.2. Phân bố nghề nghiệp
Nghề nghiệp Sè BN Tỷ lệ %
Làm ruộng
Công nhân
Cán bộ, viên chức
Nghề tù do

22
Tổng
Nhận xét:
3.1.3. Tiền sử
Bảng 3.3. Tiền sử bản thân và gia đình
Tiền sử Sè BN Lỷ lệ %
Bản thân Viêm ĐTT mạn
Polyp ĐTT
Bình thường
Gia đình UTĐTT
Bình thường

Nhận xét:
3.2. Triệu chứng lâm sàng
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng chung
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng chung
Triệu chứng Sè BN Tỷ lệ %
Ỉa nhầy máu
Thay đổi thói quen đại tiện
Đau hạ vị
Mót rặn
Thay đổi khuôn phân
Đi ngoài khó
23
Đi ngoài nhiều lần
Tắc ruột
Gầy sót
Thiếu máu
Nhận xét:
24

3.2.2. Thăm trực tràng
Bảng 3.5. Đặc điểm u qua thăm trực tràng
Đặc điểm
T3 T4 Chung
Sè BN Tỷ lệ % Sè BN Tỷ lệ % Sè BN Tỷ lệ %
Hình dạng u: Sùi
Loét
Di động u: Di động
Hạn chế
Cố định
Kích thước:
1/4 chu vi
1/2 chu vi
3/4 chu vi
Toàn bộ
Nhận xét:
25