ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM THẬN SCHOLEIN – HENOCH ở TRẺ EM

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H TH KIU OANH

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM THậN SCHOLEIN
HENOCH ở TRẻ EM
Chuyờn ngnh

: Nhi khoa

Mó s

: NT 62721655

LUN VN BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN TH QUNH HNG


Hà Nội - 2017


LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu

sắc, tôi xin được tỏ lòng biết ơn tới:
PGS.TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương, Người Thầy tâm huyết, tấm gương
nhiệt tình trong giảng dạy, đào tạo, đã tận tình chỉ bảo tôi trên con đường nghiên
cứu khoa học, là người trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Các thầy cô trong Bộ môn Nhi đã đóng góp nhiều công sức giảng dạy,
đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập.
Các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương đã đưa ra những góp ý
vô cùng giá trị giúp tôi có những điều chỉnh để hoàn thành luận văn này được
tốt hơn.
Tập thể khoa thận lọc máu trẻ em bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều
kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình nghiên cứu.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án
bệnh viện Nhi Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ chúng tôi trong quá trình
hoàn thành luận văn.
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các phòng ban chức năng của
trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn: Gia đình và bạn bè đã động viên,
giành cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi có thể học tập, nghiên cứu hoàn
thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 16 tháng10 năm 2017
HÀ THỊ KIỀU OANH


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hà Thị Kiều Oanh, học viên bác sĩ nội trú khóa 39, Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương.

2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên
cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm
2017

HÀ THỊ KIỀU OANH


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................1
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1.....................................................................................................2
Chương 1..........................................................................................................2
TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................................2
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................2
1.1. Tổng quan về Schonlein Henoch.........................................................2
1.1.1. Dịch tễ học...................................................................................2
1.1.2. Nguyên nhân................................................................................2
1.2. Bệnh sinh..............................................................................................3
1.2.1. Vai trò của IgA.............................................................................3
1.2.2. Quá trình viêm..............................................................................5
1.3. Đặc điểm lâm sàng Schonlein-Henoch (HSP).....................................6
1.4. Lâm sàng Viêm thận Henoch-schonlein (HSN)...................................7
1.5. Cận lâm sang viêm thận Schonlein Henoch.........................................7

1.6. Sinh thiết thận:.....................................................................................9
1.6.1. Chỉ định sinh thiết thận trong các trường hợp..............................9
1.6.2. Tổn thương mô bệnh học.............................................................9
1.7. Chẩn đoán...........................................................................................11
1.8. Điều trị viêm thận Schonlein Henoch................................................11
1.8.1. Trường hợp nặng........................................................................11
1.8.2. Trường hợp bệnh nặng:..............................................................12
1.9. Tình hình nghiên cứu về viêm thận Schonlein Henoch.....................14
1.9.1. Trên thế giới...............................................................................14
1.9.2. Ở Việt Nam.................................................................................14


Chương 2...................................................................................................16
Chương 2.......................................................................................................16
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................16
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................16
2.1. Đối tượng nghiên cứu:.......................................................................16
2.1.1. Đối tượng...................................................................................16
2.1.2. Cỡ mẫu:......................................................................................16
2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................17
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:...................................................................17
2.2.2. thuật thu thập thông tin:.............................................................17
2.2.3. Nội dung các biến số nghiên cứu...............................................17
2.2.4. Xử lý và phân tích số liệu...........................................................21
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu......................................................22
Chương 3...................................................................................................23
Chương 3........................................................................................................23
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................................23
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................23
3.1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học bệnh nhi mắc viêm thận Schonlein

Henoch..............................................................................................24
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhi mắc viêm thận Schonlein
Henoch........................................................................................24
3.1.2. Đặc điểm khởi phát bệnh...........................................................25
3.1.3. Đặc điểm tiền sử.........................................................................26
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhi mắc viêm thận
Schonlein Henoch:............................................................................27
3.2.1. Thời gian xuất hiện viêm thận sau khi có biểu hiện HSP..........27


3.2.2. Các triệu chứng ngoài thận có ở bệnh nhi viêm thận Schonlein
Henoch........................................................................................27
3.2.3. Các biểu hiện tổn thương thận của bệnh nhi viêm thận Schonlein
Henoch........................................................................................28
3.2.3.1. Biểu hiện tổn thương thận đầu tiên.....................................28
3.2.3.2. Đặc điểm tăng huyết áp.......................................................28
3.2.3.3. Đặc điểm mức lọc cầu thận tại thời điểm chẩn đoán...........29
3.2.3.4. Đặc điểm các hội chứng tổn thương thận............................30
3.2.3.5. Đặc điểm mô bệnh học theo các nhóm tổn thương thận trên
lâm sàng.......................................................................................................30

3.3. Kết quả điều trị:..................................................................................34
3.3.1. Tiến triển chung của các bệnh nhân theo hội chứng tổn thương34
3.3.2. Tiến triển của từng hội chứng tổn thương..................................35
3.3.3. Đặc điểm đáp ứng điều trị..........................................................39
3.4. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan.......................................................41
3.4.1. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ tổn thương thận tại
thời điểm chẩn đoán....................................................................41
3.4.1.1. Các yếu tố lâm sàng............................................................41

3.4.2. Một số yếu tố liên quan tiên lượng bệnh....................................42
Chương 4...................................................................................................45
Chương 4........................................................................................................45
BÀN LUẬN..............................................................................................45
BÀN LUẬN....................................................................................................45
4.1. Đặc điểm dịch tế học lâm sàng của viêm thận Schonlein Henoch.....45
4.1.1. Đặc điểm chung của trẻ mắc viêm thận Schonlein Henoch.......45
4.1.2. Đặc điểm dịch tễ học..................................................................46
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..........................................48
4.1.4. Đặc điểm mô bệnh học...............................................................51
4.2. Nhận xét kết quả điều trị....................................................................52
4.2.1. Nhận xét kết quả điều trị chung.................................................52


4.2.2. Nhận xét kết quả điều trị theo từng hội chứng tổn thương ban
đầu...............................................................................................54
4.2.2.1. Tiến triển của nhóm đái máu và/hoặc protein niệu..............54
4.2.2.2. Tiến triển của nhóm hội chứng viêm thận...........................55
4.2.2.3. Tiến triển của nhóm hội chứng thận hư-viêm thận..............56

4.2.3. Đặc điểm đáp ứng điều trị..........................................................58
Theo biểu đồ 3.14, sau 1 tháng điều trị không có bệnh nhân nào khỏi. Tỷ
lệ khỏi tăng dần theo thời gian, tỷ lệ khỏi sau 3 tháng, 6 tháng lần lượt là
11,8%; 23,1%. Tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng ( khỏi và đáp ứng một phần)
cũng tăng dần theo thời gian, sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng lần lượt là
26,5%, 53% (11,8+41,2) và 64,7% (26,5+38,2). Ghi nhận trên gợi ý bệnh
nhân viêm thận Schonlein Henoch cần theo dõi điều trị ít nhất 2 tháng
trở lên, kể cả bệnh nhân biểu hiện triệu chứng nhẹ lúc khởi phát. Sau 6
tháng, tỷ lệ khỏi (hay đáp ứng hoàn toàn còn thấp (26,5%). Tỷ lệ khỏi
trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên của Sevgi Mir và cộng

sự khi ghi nhận 54,9% khỏi sau 6 tháng, dù biểu hiện ban đầu của những
bệnh nhân này nặng hơn, lý giải cho sự khác biệt này có thể do trong
nghiên cứu của Sevgi Mir bệnh nhân nặng hơn nên được điều trị bằng
các biện pháp xâm nhập như lọc huyết tương, lọc máu, còn nghiên cứu
của chúng tôi không có bệnh nhân nào qúa nặng (như MLCT thấp dưới
30ml/1,73m2/phút) nên chúng tôi không sử dụng các phương pháp này.
Phương pháp xâm nhập như lọc máu, lọc huyết tương ngoài có tác dụng
lọc các chất độc do suy giảm chức năng của thận mà còn có tác dụng loại
bỏ IgA - phân tử được cho là tham gia vào cơ chế bệnh sinh của HSP và
viêm thận HSP. Cũng như nhiều tác giả khác, Sevgi Mir đưa ra khuyến
cáo bệnh nhân viêm thận Schonlein Henoch cần phải theo dõi ít nhất 10
năm. Lý do các tác giả đưa ra cho khuyến cáo trên là vì khi theo dõi lâu
dài ghi nhận: có bệnh nhân vẫn có protein niệu và/hoặc hồng cầu niệu dai


dẳng sau 10-20 năm, tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối kể cả
biểu hiện tổn thương thận ban đầu nhẹ, tiến triển không theo tuần tự từ
nặng đến nhẹ rồi khỏi, hoặc có biến chứng thận trong quá trình mang
thai đối với trẻ gái 111. Vì vậy chúng tôi cũng xin khuyến cáo: bệnh nhân
viêm thận Schonlein Henoch cần được theo dõi ít nhất 10 năm, kể cả biểu
hiện ban đầu nhẹ và mạnh dạn áp dụng các phương pháp xâm nhập (sau
khi đảm bảo quy trình kỹ thuật, hạn chế các biến chứng) nếu biểu hiện
ban đầu quá nặng như suy thận nặng….....................................................59
4.2.4. Nhận xét một số yếu tố liên quan...............................................60
4.2.4.1. Một số yếu tố liên quan đến mức độ bệnh...........................60
4.2.4.2. Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng sau 6 tháng............61

HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU..............................................................63
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU..................................................................63
KẾT LUẬN...............................................................................................65

KẾT LUẬN....................................................................................................65
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................1
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACEIs

: Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor

ANCA

: Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody

ARBs

: Angiotensin II receptor blockers

ASLO

:Anti streptolysin O

C3, C4

: Complement component 3,4

CHCC

: Commission on Health Care Certification

CRP

: C-Reactive protein

ERSD

: End-stage renal disease

ESR

: Erythrocyte sedimentation rate

EULAR : The European League Against Rheumatism
GRF

: Glomerular Filtrate rate

HC niệu : Hồng cầu niệu
HIV

: Human immunodeficiency virus

HSP

: Henoch-Schonlein Purpura

HSPN

: Henoch-Schonlein Purpura Nephritis

ISKDC

: International Study of Kidney Disease in Children

MLCT

: Mức lọc cầu thận

PRES

: Paediatric Rheumatology European Society

PRINTO : Paediatric Rheumatology International Trials Organisation
SLE

: Systemic lupus erythematosus

WHO

: World health organization

XHTH

: Xuất huyết tiêu hóa


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.2 Triệu chứng đầu tiên của tổn thương thận..................................28

Bảng 3.3 Mức lọc cầu thận ở thời điểm chẩn đoán....................................29
Bảng 3.4 Đặc điểm sinh thiết thận của bệnh nhân MLCT........................29
< 90ml/1,73m2/phút.......................................................................................29
Bảng 3.5 Đặc điểm mô bệnh học theo các hội chứng tổn thương thận tại
thời điểm ban đầu..........................................................................................31
Bảng 3.6 Đặc điểm mô bệnh học theo mức độ tổn thương thận ban đầu 31
Bảng 3.7 Đặc điểm mô bệnh học của nhóm bệnh nhân đái máu và/hoặc
protein niệu....................................................................................................35
Bảng 3.8 Đặc điểm mô bệnh học của nhóm bệnh nhân.............................37
hội chứng viêm thận......................................................................................37
Bảng 3.9 Đặc điểm mô bệnh học của nhóm bệnh nhân hội chứng...........38
thận hư-viêm thận.........................................................................................38
Bảng 3.10 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nặng và nhẹ............41
Bảng 3.11 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nặng và nhẹ.....41
Bảng 3.12 Đặc điểm lâm sàng trước điều trị của nhóm bệnh nhân tiên
lượng tốt và không tốt...................................................................................42
Bảng 3.13 Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị của nhóm bệnh tiên
lượng tốt và không tốt...................................................................................43
Bảng 3.14 Tiên lượng theo hội chứng tổn thương thận.............................43
Bảng 3.15 Đặc điểm mô bệnh học của nhóm tiên lượng tốt và không tốt 44
Bảng 4.16. So sánh tỷ lệ các hội chứng tổn thương thận với một số nghiên
cứu khác.........................................................................................................51


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh theo giới..............................................................24
Biểu đồ 3.2 Phân bố tháng khởi phát bệnh.................................................25
Biểu đồ 3.3 Các yếu tố liên quan đến khởi phát bệnh................................25
Biểu đồ 3.4 Tiền sử bản thân của bệnh nhân..............................................26
Biểu đồ 3.5 Tiền sử gia đình.........................................................................26

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ các triệu chứng ngoài thận trên bệnh nhân viêm thận
Schonlein Henoch..........................................................................................27
Biểu đồ 3.7 Phân độ tăng huyết áp..............................................................28
Biểu đồ 3.8 Phân loại tăng huyết áp............................................................29
Biểu đồ 3.9 Đặc điểm viêm thận Schonlein Henoch tại thời điểm chẩn
đoán................................................................................................................30
.........................................................................................................................34
Biểu đồ 3.10 Tổn thương thận của 34 bệnh nhân sau 6 tháng theo nhóm
hội chứng tổn thương thận ban đầu............................................................34
Biểu đồ 3.11 Tiến triển HC niệu và hoặc protein niệu đơn thuần (n=22) 35
Biểu đồ 3.12 Tiến triển hội chứng viêm thận (n=2)....................................36
Biểu đồ 3.13 Tiến triển hội chứng thận hư-viêm thận (n=10)...................38
Biểu đồ 3.14 Đặc điểm đáp ứng điều trị sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng....39
Biểu đồ 3.15 Mức độ tổn thương thận trước và sau 6 tháng điều trị.......40


DANH MỤC HÌNH

Hình 3.3 Hình ảnh tăng sinh gian mạch, tiêu bản nhuộm HE, x200........32
(bệnh nhân Nguyễn Phương Th, 9 tuổi)......................................................32
Hình 3.4 Hình ảnh liềm tế bào, tiêu bản nhuộm PAS, x400......................33
(bệnh nhân Nguyễn Phương Th, 9 tuổi)......................................................33
Hình 3.5 Hình ảnh lắng đọng IgA trên tiêu bản nhuộm huỳnh quang,
x400 (bệnh nhân Nguyễn Phương Thảo, 9 tuổi).........................................33
Hình 3.6 Hình ảnh tăng sinh nội mạch, trên tiêu bản nhuộm PAS, x200
(bệnh nhân Trần Thị Mai A, 12 tuổi)...........................................................33


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ban xuất huyết Schonlein Henoch (HSP) là một trong những bệnh viêm
mao mạch phổ biến nhất ở trẻ em . Trong trường hợp bệnh có tổn thương thận
có thể dẫn đến bệnh thận mạn sau này và mức độ nặng của tổn thương thận
chính là một yếu tố để tiên lượng lâu dài của HSP {Kamei, 2011 #103}.
Trên thế giới và tại Việt Nam đã có khá nhiều nghiên cứu về bệnh HSP,
tuy nhiên cho đến nay cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn chưa thật sự được hiểu
một cách rõ ràng cũng như chưa có một phác đồ thống nhất để điều trị bệnh
mà phải tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể.
Ở Việt Nam, tác giả Lê Thị Minh Hương và cộng sự nghiên cứu năm
2012 tại bệnh viện Nhi Trung Ương chỉ ra rằng tỷ lệ tổn thương thận là 14,2%
trong nhóm bệnh nhân HSP nói chung {Lê Thị Minh Hương, 2012 #49}. Còn
ở Việt Nam chưa có tác giả nào nghiên cứu về nhóm bệnh nhân tổn thương
thận HSP-viêm thận Schonlein Henoch đặc biệt là ở trẻ em. Mà tỷ lệ nhập
viện vào điều trị vì viêm thận Schonlein Henoch không phải hiếm. Theo
thống kê từ năm 2013 đến 20017 có khoảng 70 bệnh nhân nhập viên và được
chẩn đoán viêm thận HSP. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai
mục tiêu sau:
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm thận
Schonlein Henoch ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương.

2.

Nhận xét kết quả điều trị viêm thận Schonlein Henoch ở trẻ em ở bệnh
viện Nhi Trung Ương.


2

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về Schonlein Henoch
Ban xuất huyết Schonlein-Henoch theo định nghĩa của Hội nghị đồng
thuận Chapel Hill trong phân loại viêm thành mạch hệ thống (CHCC 1994) là
“một bệnh viêm thành mạch với sự lắng đọng chủ yếu của IgA, ảnh hưởng
đến các mạch máu nhỏ và bao gồm các tổn thương ở da, ruột, tiểu cầu thận và
kết hợp với đau khớp hoặc viêm khớp”.
1.1.1. Dịch tễ học
Tỉ lệ mắc HSP ở trẻ em là khoảng 20.4/100000 mỗi năm, cao hơn nhiều
so với ở người lớn chiếm tỷ lệ là 1.3 - 1.4/100000 .
Tuổi: HSP có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào nhưng thường hay gặp nhất ở
trẻ từ 4 đến 6 tuổi . Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Lê Thị Minh Hương
và Thục Thanh Huyền tiến hành ở bệnh viện Nhi trung ương trong hai năm
2011 và 2012 cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 6.6, thấp nhất là 1 tuổi và
cao nhất là 15 tuổi.
Giới: Ở bệnh viện Nhi trung ương, tỷ lệ này là 1.7/1
Mùa: HSP thường xảy ra vào các mùa thu, mùa đông và mùa xuân, ít khi
vào mùa hè, có thể do liên quan đến các tác nhân truyền nhiễm [4]. Nghiên
cứu tại Bệnh viện Nhi trung ương cho thấy tỷ lệ mắc cao nhất vào mùa thu
(42%) .
1.1.2. Nguyên nhân
70 - 80% bệnh nhân HSP có một đợt nhiễm trùng hô hấp từ trước khi
khởi phát bệnh. Một số tác nhân gây bệnh đã được nêu ra, đặc biệt là các


3

nhiễm khuẩn do liên cầu, cư trú ở vùng hầu họng, xuất hiện trước HSP trong
20 - 36% các trường hợp. Ngoài ra có thể kể đến một số loại vi khuẩn, virus
khác như: Mycoplasma , Varicella virus, CMV, EBV, Campylobacter…
Yếu tố di truyền: Loffers đã báo cáo sự xuất hiện của HSP ở 3 thành viên
của cùng 1 gia đình vào những thời gian cách xa nhau, đưa ra vai trò của yếu
tổ bẩm sinh đối với sự phát triển của bệnh. Sau đó, yếu tố gia đình được quan
sát trên các cặp song sinh và anh chị em . Một số nghiên cứu cho thấy khiếm
khuyết gen C4 gây tần suất mắc bệnh cao hơn cả ở HSP và IgAN .
Các loại thuốc (kháng sinh, ức chế ACE, NSAIDs) và một số độc tố (côn
trùng cắn, tiêm vaccin và dị ứng thức ăn) cũng được cho là có liên quan .
1.2. Bệnh sinh
1.2.1. Vai trò của IgA
Cơ chế bệnh sinh của ban xuất huyết Schonlein Henoch (HSP) cũng như
bệnh thận Schonlein Henoch (HSN) còn chưa rõ ràng, nhưng có nhiều nghiên
cứu cho thấy rằng IgA đóng vai trò chính trong quá trình sinh bệnh, tăng nồng
độ IgA huyết thanh được phát hiện ở hơn 50% bệnh nhân HSP. Tuy vậy nồng
độ IgA tăng cao đơn độc không có nghĩa là bệnh nhân bị HSP .
IgA có hai phân nhóm là IgA1 và IgA2, trong đó chỉ có IgA1 là liên
quan đến sinh bệnh học của HSP mà nguyên nhân do sự bất thường quá trình
glycosyl hóa ở vùng bản lề của IgA1(Oglycosylation). Các phân tử IgA1
glycosyl hóa sai không được gan dọn sạch hết và chúng tập hợp lại để tạo ra
các phức hợp đại phân tử. Những phức hợp này ứ lại trong hệ tuần hoàn, lắng
đọng vào thành mạch máu nhỏ và gây ra tổn thương viêm bằng hoạt hóa bổ
thể và tế bào trực tiếp qua con đường thay thế và con đường lectin. Sau đó sẽ
dẫn tới viêm mạch máu quá mẫn (leukocytoclastic vasculitis), gây ra hoại tử
các mạch máu nhỏ. Điều này khiến dịch và máu thấm vào các mô xung


4

quanh, gây ra các triệu chứng cụ thể ở các cơ quan, tùy thuộc vào vị trí lắng
đọng phức hợp miễn dịch. Ngoài ra, các IgA1 bất thường còn được hệ miễn
dịch nhận dạng thành các kháng nguyên mới và tạo ra tự kháng thể IgG chống
lại các phân tử IgA1 glycosyl hóa sai này .
Sự thay đổi miễn dịch hệ thống IgA ở 2 bệnh HSN và IgAN là giống
nhau vì vậy có thể gây ra những tổn thương tại thận là giống nhau.

Hình 1.1 Quá trình glycosyl hóa phân tử IgA1
(nguồn: Allen AC, Willis FR, Beattie TJ (1998))
Vùng bản lề của phân tử IgA1 được O-glycosylated bằng cách gắn Nacetylgalactosamine (GalNAc) tạo thành phức hợp cao phân tử.
Các chuỗi polysaccharide có thể được kéo dài bằng cách gắn thêm
galactose (Gal) với GalNAc và sự đa dạng của quá trình sialylated với Nacetylneuraminic acid (NeuNAc) .


5

Hình 1.2 Sinh bệnh học của viêm cầu thận IgA :
( nguồn: Novak J, Julian BA, Tomana M (2008))
Ở bệnh nhân bị bệnh thận IgA (IgAN), phân tử IgA1 không được
glycosyl hóa được nhận ra bởi kháng thể IgG. Các phức hợp miễn dịch được
hình thành không thể đi vào khoảng trống Disse do kích thước lớn của chúng và
không tương tác được với thụ thể trên tế bào gan. Nhưng chúng có thể vượt qua
các lỗ nội mô (fenestrae) có kích thước lớn hơn trong các mesangial ở mao mạch
cầu thận. Các phức hợp lắng đọng này gây tổn thương cầu thận bằng cách kích
thích các con đường bổ thể thay thế và thu hút các tế bào viêm .
1.2.2. Quá trình viêm
Viêm mạch máu quá mẫn là kết quả cuối cùng của quá trình sinh bệnh
theo cơ chế miễn dịch khi các phức hợp miễn dịch IgA trong tuần hoàn bị
lắng đọng trong các cơ quan, kích thích gây viêm thông qua hệ thống bổ thể
và trực tiếp hoạt hóa tế bào. Tất cả các bệnh nhân HSP đều có các khối phân

tử phức hợp miễn dịch IgA1với kích thước nhỏ lưu hành trong hệ tuần hoàn
nhưng chỉ có bệnh nhân HSN mới có các khối phân tử ở kích thước lớn chứa
IgA1 và IgG. Tại thận, các phân tử IgA1 glycosyl hóa sai này hoặc kháng thể


6

IgG kháng IgA1 gắn với CD89 được bài tiết ở bề mặt tế bào gian mạch dẫn
đến sự tổng hợp các yếu tố tiền viêm cytokine thu hút các tế bào lưu hành
trong máu đến và phát triển viêm quá mức.
Hoạt hóa bổ thể theo con đường thay thế cũng được nhắc tới trong HSP
cấp tính, vì sản phẩm thoái hóa của một số bổ thể cũng đã được thấy trong huyết
tương và tiểu cầu thận, tuy nhiên cũng có những nghiên cứu không cho thấy bất
kì vai trò nào của việc hoạt hóa bổ thể trong bệnh sinh HSP .
1.3. Đặc điểm lâm sàng Schonlein-Henoch (HSP)
Bệnh sinh của HSP chưa được làm rõ nhưng theo nhiều nghiên cứu cho
thấy bệnh có thể khởi phát sau một đợt nhiễm trùng.
Triệu chứng lâm sàng HSP rất đa dạng do quá trình viêm mạch tổn
thương các cơ quan.
Tổn thương da: Gặp với tỷ lệ 100%, tổn thương là ban xuất huyết điển
hình, là dấu hiệu dẫn đến chẩn đoán. Dát hồng ban → sẩn mề đay → ban xuất
huyết: sờ thấy được, vị trí gặp nhiều vùng thấp chi dưới và mông, chịu tác
dụng của trọng lực, đối xứng 2 bên dạng đi ủng. Tuy nhiên chỉ 40% bệnh
nhân có triệu chứng khởi đầu là ban xuất huyết. Điều này dẫn tới một số
trường hợp bỏ sót chẩn đoán, hoặc chẩn đoán nhầm với các bệnh viêm dạ dày,
viêm khớp…. Một số trường hợp bênh nhân khởi đầu bằng sốt và triệu chứng
nhiễm trùng (tiêu chảy, nhiễm trùng đường hô hấp...) hoặc nhiễm vius thủy
đậu, tay chân miệng.
Tổn thương khớp: gặp 80% là đau khớp, phù nề quanh khớp. Đầu gối,
mắt cá chân, khuỷu tay, cổ tay và ngón tay thường bị ảnh hưởng. Trong đó 1525% là viêm khớp và không dẫn đến tổn thương vĩnh viễn.

Tổn thương đường tiêu hóa (50 - 70%) thông thường nhất với biểu hiện
của đau bụng, có thể nôn mửa, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa, lồng ruột.


7

Tổn thương thận (20 – 60%) biểu hiện bằng đái máu, protein niệu,
viêm thận hoặc hội chứng thận hư, suy thận… Diễn biến trong vòng 4 tuần
với khoảng 75 – 80% và trong vòng 3 tháng 97 – 100%. Bệnh thận nặng
chiếm 5 - 7%.
Triệu chứng sinh dục ở trẻ trai có thể tới 24 %, sưng đau bìu, sưng đau
dương vật không hiếm gặp.
Thần kinh (khoảng 2%) có thể gặp co giật, chảy máu trong sọ, viêm
mạch máu não.
Tổn thương tại phổi là xuất huyết phế nang hiếm gặp, chỉ khoảng dưới 1
%.
1.4. Lâm sàng Viêm thận Henoch-schonlein (HSN)
Thời gian trung bình của các triệu chứng ban xuất huyết Schonlein
Henoch là 4 tuần. Ở một số bệnh nhân đặc biệt, các triệu chứng sẽ kéo dài
trong vòng 2 – 3 tháng. Khoảng 30% bệnh nhân có một hoặc nhiều đợt tái
phát sau lần phát bệnh đầu tiên .
Các dấu hiệu lâm sàng chính của viêm thận trên cơ sở một bệnh nhân
Schonlein Henoch có thể có :
Protein niệu.
Đái máu đại thể hoặc vi thể.
Phù nhẹ hoặc có thể không phù.
Tăng huyết áp.
1.5. Cận lâm sang viêm thận Schonlein Henoch
Việc chẩn đoán HSP dựa trên các triệu chứng lâm sàng điển hình xuất
hiện cùng ban xuất huyết, và không có xét nghiệm đặc hiệu nào.

Tiểu cầu phải bình thường là 1 tiêu chuẩn để có thể chẩn đoán.


8

Thiếu máu hiếm khi là phát hiện chính, nhưng có thể tiến triển nếu bệnh
nhân có XHTH hoặc đái máu nặng.
64% BN có tăng ESR và IgA huyết thanh tăng trong 22 - 57%, bổ thể C3
và C4 giảm ở 4.2 - 20 % các trường hợp. Tỉ lệ IgA/C3 được đề xuất để tiên
lượng sự tiến triển của HSP. Đã có báo cáo về tăng kháng thể kháng bào
tương của bạch cầu đoạn trung tính (ANCA) và tăng AST ở 30 - 35% các
trường hợp bệnh nhân HSP .
CRP có thể tăng, đặc biệt nếu bệnh có các dấu hiệu nhiễm khuẩn hô hấp,
và albumin huyết thanh có thể thấp do protein niệu, mặc dù albumin huyết
thanh dưới mức bình thường mà không có protein niệu cũng đã được ghi
nhận, cho thấy dấu hiệu mất protein qua đường ruột. Đi ngoài phân đen có thể
thấy ở 25% bệnh nhân HSP .
Nồng độ D-dimer và yếu tố kháng Von Willebrand có thể được nâng lên
và giảm hoạt động yếu tố đông máu XIII ở bệnh nhân HSP, nhưng thời gian
đông máu (APTT, PT) thường bình thường. Trong trường hợp bị đau bụng dữ
dội trước khi có ban xuất huyết, chẩn đoán HSP tương đối khó, yếu tố đông
máu XIII đã được đề xuất như là một dấu hiệu chẩn đoán hữu ích .
Các XN thường quy đánh giá chức năng thận.
Viêm thận là một đặc điểm của HSP mà có thể có những hậu quả mạn
tính. Tiên lượng lâu dài phần lớn phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của
viêm thận.
Trong số 40% bệnh nhân tiến triển liên quan tới thận, gần như tất cả đều
có bằng chứng (có thể nhìn thấy hoặc trên phân tích nước tiểu) của máu trong
nước tiểu. Hơn một nửa cũng có protein niệu, mà 1/8 là nghiêm trọng đủ để
gây ra hội chứng thận hư .

9

Những bất thường về xét nghiệm nước tiểu có thể xuất hiện trong một thời
gian dài, nhưng chỉ có 1% bệnh nhân HSP tiến triển thành bệnh thận mạn tính.
Từ một nghiên cứu hồi cứu, viêm thận xảy ra ở 46% số bệnh nhân ban
xuất huyết Henoch-Schonlein, bao gồm chỉ đái máu 14%, chỉ có protein niệu
9%, cả đái máu và protein niệu 56%, protein niệu ngưỡng thận hư 20% và
viêm cầu thận – hội chứng thận hư 1% .
Tổn thương thận trong HSP có thể từ nhẹ, lành tính, đái máu và protein
niệu kéo dài, đến tiến triển cấp tính hay viêm cầu thận hình liềm.
1.6. Sinh thiết thận:
Sinh thiết thận giúp chẩn đoán trong những trường hợp cần thiết, dựa
vào sự lắng đọng IgA vào gian mạch cầu thận.
Sinh thiết thận rất quan trọng trong việc lựa chọn điều trị thuốc ức chế
miễn dịch trong giai đoạn cấp tính
1.6.1. Chỉ định sinh thiết thận trong các trường hợp
- Bệnh nhân có protein niệu dai dẳng ≥ 200 mg/mmol.
- Bệnh thận mạn với giảm mức lọc cầu thận.
- Hội chứng thận hư và/hoặc hội chứng viêm thận.
- Suy thận cấp để phân biệt với hoại tử ống thận cấp trong bệnh cầu thân
hình liềm.
1.6.2. Tổn thương mô bệnh học
Hiển vi quang học: Giống hình ảnh tổn thương cầu thận trong bệnh lý
IgA (Berger). Có thể thấy tăng sinh gian mạch, xơ hóa hoặc hyaline hóa, sưng
phồng tế bào nội mô. Tổn thương có thể lan tỏa hoặc tổn thương kiểu ổ,
mảnh. Có tổn thương thành mạch máu quanh cầu thận với nhuộm PSA (+)

10

Hiển vi huỳnh quang: Có lắng đọng hạt của IgA, IgG, C3, Properdin,
fibrin ở khoang gian mạch. Lắng đọng IgM đôi khi gặp với số lượng ít. Có
lắng đọng nhẹ của C4 và C1q.
Hiển vi điện tử: Ngoài hình ảnh tăng sinh tế bào và chất mầm gian mạch,
còn thấy: lắng đọng đặc điện tử ở gian mạch, lắng đọng đặc điện tử dưới biểu
mô của những bệnh nhân đã tiến triển nặng, sưng phồng tế bào nội mạc và
mất các chân lồi của tế bào biểu mô bị HSN cho thấy búi mao mạch tăng sinh
lan tỏa và khu trú khoảng kẽ.
Các nghiên cứu cho thấy miễn dịch huỳnh quang IgA dương tính mạnh
(+++). Bổ thể C3 nhuộm cũng dương tính nhẹ (+) .
Tổn thương trên mô bệnh học thận đã được coi là một dấu hiệu quan
trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh .
Phân loại tổn thương mô bệnh học theo ISKDC [30]:
Grade I: thay đổi cầu thận tối thiểu.
Grade II: tăng sinh búi mao mạch.
Grade III: khu trú hoặc tăng sinh lan tỏa hoặc xơ hóa < 50% tế bào liềm.
Grade IV: khu trú hoặc lan tỏa phổ biến búi mao mạch hoặc xơ hóa 5075% tế bào liềm.
Grade V: khu trú hoặc lan tỏa phổ biến búi mao mạch hoặc xơ hóa >
75% tế bào liềm.
Grade VI: tổn thương màng lọc.
Ngoài ra, còn phân loại mô bệnh học theo tiêu chuẩn phân loại Oxford
2009 của bệnh thận IgA để phân loại mô bệnh học của viêm thận Schonlein
Henoch. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phân loại này.
Mô tả chi tiết hình ảnh bệnh học một trường hợp trên
Kính hiển vi quang học
Hóa mô miễn dịch
Kính hiển vi điện tử
Tóm tắt 4 hình ảnh giải phẫu bệnh chính

Điểm số gian mạch ≤ 0.5 (M0) hoặc ≥ 0.5 (M1)


11

Xơ hóa cầu thận từng phần: Không có (S0) hoặc có (S1)
Tăng sinh nội mạch: Không có (E0) hoặc có (E1)
Teo ống thận xơ hóa mô kẽ: ≤ 25% (T0), 26 – 50% (T1), hoặc
> 50% (T2)
Số lượng cầu thận toàn bộ
Số lượng cầu thận có tăng sinh nội mạch, tăng sinh ngoại mạch, Xơ hóa
cầu thận toàn bộ, và xơ hóa cầu thận từng phần.
1.7. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo EULAR/PRINTO/PRES (Ankara 2008)gồm
1 tiêu chuẩn chính và ít nhất ¼ tiêu chuẩn phụ :
Tiêu chuẩn chính: Ban xuất huyết cùng lứa tuổi với ưu thế chi dưới
Tiêu chuẩn phụ: Đau bụng lan tỏa
Viêm khớp hoặc đau khớp
Sinh thiết có lắng đọng IgA
Tổn thương thận: Protein niệu > 0,3g/24h hoặc albumin/creatinin niệu
> 30mmol/mg vào buổi sang hoặc hồng cầu niệu dương tính trên (++).
1.8. Điều trị viêm thận Schonlein Henoch
1.8.1. Trường hợp nặng
 Chỉ định liệu pháp ức chế miễn dịch cho những bệnh nhân:
Hội chứng thận hư và/hoặc viêm thận
Suy thận cấp không do hoại tử ống thận cấp
Có hình ảnh trên 50% liềm tế bào trên mô bệnh học

 Liệu pháp ức chế miễn dịch đa đích
Corticosteroid:- Methyl prednisolon10-30mg/kg/ngày (tối đa 1g) trong 3

ngày hàng tháng, trong 6 tháng. Sau đó prednisolone uống 0,5-1mg/kg/ngày


12

giảm mỗi 5mg/ngày trong 1 tháng.
- Dừng methyl prednisolone khi: protein niệu<0,3g/kg/1,73m 2 và chức
năng thận bình thường.
- Prednisolone uống nên tiếp tục và giảm dần trong 6-12 tháng và có thể
chuyển sang uống cách ngày khi protein niệu<1g/kg/1,73m2.
- Cách khác có thể dùng prednisolone 1-2mg/kg (tối đa 60mg/ngày)
uống hàng ngày trong 3 tháng ngay từ đầu.
Mycophenonate mofetil (MPA):
- MPA có thể dùng khi bắt đầu dùng corticosteroid trừ khi bệnh nhân
có hội chứng thận hư (thay đổi tối thiểu trên mô bệnh học)
- Liều: 600mg/m2/lần 12H, tối đa 1g 12H.
- Theo dõi công thức máu hàng tháng, dừng khi tiểu cầu <1,5x109/l.
- Thay đổi sang Myfortic nếu tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa kéo dài dai
dẳng.
Các thuốc giảm protein niệu:
- Có thể thêm: cyclosporine hoặc tarcrolimus nếu protein niệu ở
ngưỡng thận hư dai dẳng.
- ACEIs, ARBs.
Liệu pháp ức chế miễn dịch: không nên dùng cho các bệnh nhân:
- Phòng tiến triển của bệnh thận.
- Nguy cơ thấp tiến triển thành suy giảm chức năng thận: tiểu máu vi thể
không triệu chứng,, protein niệu < 0,5g/ngày/1,73m2.
- Bệnh nhân đã tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn 3-5 thì tiển triển
này không thể đảo ngược được.
Kiểm soát huyết áp có hiệu quả ngăn ngừa tiến triển bệnh thận mạn.

Nguyên nhân có thể do sử dụng NSAID khi điều trị đau khớp, viêm khớp.
1.8.2. Trường hợp bệnh nặng:
Chỉ định điều trị ức chế miễn dịch: