Đánh giá kết quả phẫu thuật thẩm mỹ mi dưới

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngay từ những ngày đầu của phẫu thuật tạo hình, khi mà các nhà phẫu
thuật vẫn đang loay hoay với việc bù đắp những tổn khuyết vùng mặt do di
chứng bỏng và ung thư. Các bác sĩ đã quan tâm đến việc cải thiện thẩm mỹ đi
kèm với tạo hình tổn khuyết. Nhưng đến mãi cuối thế kỷ 19 đầu thế kỷ 20 khi
kỹ thuật gây tê và vô trùng được phát triển thì các nhà phẫu thuật mới bắt đầu
tiến hành những phẫu thuật đầu tiên trên vùng mặt với mục đích thẫm mỹ
thuần tuý. Năm 1920 Madame Nöel’s đã tiến hành ca phẫu thuật thẫm mỹ mi
dưới đầu tiên được ghi chép lại với kết quả tốt. [1]
Ngày nay, với sự phát triển đầy đủ hơn của điều kiện sống, con người
không chỉ dừng lại ở mong muốn ổn định cuộc sống mà còn hướng đến một
chất lượng sống tốt hơn, một sức khỏe toàn diện hơn theo đúng định nghĩa về
sức khỏe của tổ chức Y tế thế giới: “Sức khỏe là một trạng thái thoải mái toàn
diện về thể chất, tinh thần và xã hội chứ không chỉ là không có bệnh hay
thương tật” [2]. Do vậy, nhu cầu thẫm mỹ nói chung và thẫm mỹ vùng mặt
nói riêng ngày càng cao. Trong những nhu cầu về thẩm mỹ vùng mặt thì nhu
cầu trẻ hoá và đạt được sự cân đối giữa các đơn vị giải phẫu được quan tâm
nhiều nhất. Giải phẫu thẩm mỹ mi dưới sẽ có thể mang lại hiểu quả cao đối
với cả sự trẻ hoá và cân đối khuôn mặt. Việc can thiệp vào mí dưới với mục
đích thẩm mỹ chỉ có thể mang lại hiệu quả bằng phương pháp phẫu thuật tạo
hình thẫm mỹ mi dưới.
Sự phát triển và mở rộng ngày càng nhiều của các phương pháp tạo hình
thẫm mỹ mi dưới cùng với nhu cầu tạo hình thẫm mỹ mi dưới ngày càng tăng
trong xã hội hiện nay, dẫn đến có rất nhiều trung tâm phẫu thuật tạo hình thẫm
mỹ nói chung và tạo hình mi dưới nói riêng xuất hiện. Cùng với sự xuất hiện


2

và phát triển không ngừng các cơ sở thẫm mỹ mi dưới, các biến chứng do
phẫu thuật thẫm mỹ mi dưới cũng tăng theo. Để khắc phục những tai biến
này, chính các nhà phẫu thuật tạo hình thẫm mỹ lại tiếp tục trăn trở tìm ra
phương pháp phẫu thuật trả mi dưới về gần cấu trúc giải phẫu ban đầu nhất.
Tạo hình thẫm mỹ mi dưới đã mở ra một con đường mới cho các phẫu
thuật viên nghiên cứu hoàn thiện những kỹ thuật tạo hình thẫm mỹ cùng như
thỏa mãn nhu cầu hoàn thiện nhan sắc của tất cả mọi người.
Bên cạnh những hiệu quả, lợi ích mà loại hình phẫu thuật này mang lại,
nó cũng có không ít những biến chứng không mong muốn hoặc do lý do này,
hay lý do khác. Để đúc kết những kinh nghiệm nhằm phục vụ ngày càng tốt
hơn cho khách hàng và bệnh nhân, tôi đặt ra câu hỏi là: Phẫu thuật tạo hình
thẩm mỹ mi dưới mang lại kết quả như thế nào? Để trả lời cho câu hỏi trên,
em xin thực hiện đề tài có tên: “Đánh giá kết quả phẫu thuật thẩm mỹ mi
dưới” Nhằm vào 1 mục tiêu cụ thể sau:
1.

Đánh giá kết quả phẫu thuật thẩm mỹ mi dưới ở người Việt Nam.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu mi mắt dưới.
1.1.1 Giải phẫu hình thể mi mắt
Giải phẫu hình thể của mi mắt được một số tác giả mô tả theo quan
điểm thực hành ngoại khoa. Những đặc điểm giải phẫu hình thể bình
thường được mô tả có ý nghĩa rất quan trọng đối với các phẫu thuật viên tạo
hình.[3-5],[6-9]
Mi mắt nằm ở phần trên của tầng giữa mặt, có 4 mi mắt. Hai mi trên

và hai mi dưới, cân xứng từng cặp qua trục dọc giữa mặt, nằm ở hai bên
phần cao của tháp mũi. Đường kẻ ngang qua hai góc mắt trong, khi mở mắt,
gặp điểm trước – trên của vành tai. Một đường thẳng đứng đi qua đồng tử,
khi nhìn thẳng trước mặt, phân chia mỗi mi mắt làm hai phần bằng nhau.
Kéo dài đường mày xuống dưới gặp góc mép. Một đường thẳng đứng đi
qua góc trong mắt cắt trung điểm của bán phần môi trên và môi dưới tương
ứng. Các đặc điểm giải phẫu này được tôn trọng càng nhiều, càng tốt trong
tạo hình vùng mi.


4

Hình 1.1: Tỷ lệ các phân vùng giải phẫu vùng mặt [8]
-

Da mi mắt: da mi trên của mắt, có giới hạn trên là bờ dưới cung

mày, giới hạn dưới là bờ tự do của mi, phía trong tận hết bằng góc mi trong,
phía ngoài được giới hạn bởi góc mi ngoài.
Mi dưới được giới hạn bởi ba nếp: nếp dưới mi, nếp mũi má, nếp mi gò
má.
-

Nếp dưới mi: bắt đầu từ góc trong, uốn xuống dưới và chạy dọc

theo bờ dưới của sụn ra ngoài và mờ nhạt dần khi nó đến gần góc ngoài mi.
-

Nếp mũi má: bắt đầu từ phía dưới đầu trong của nếp dưới mi

hướng xuống dưới và chếch ra ngoài khoảng 45 độ. Nó gặp nếp mi-gò má ở
một điểm. Điểm này nằm trên đường thẳng đứng qua giữa bờ mi, cách bờ
mi 12-15 mm.
-

Nếp mi gò má: bắt đầu từ góc ngoài, trên chỗ lồi xương gò má,

uốn cong xuống dưới và vào trong cho đến khi gặp nếp mũi má thì dừng lại.
Các nếp này dính chặt vào màng xương bởi những thớ cân sâu. Nó có
tác dụng ngăn chất dịch chảy xuống má và ngược lại. Ở trẻ em, các nếp này
không rõ ràng vì lớp mỡ dưới da dày.


5

Mi trên có một nếp gấp ngang chạy từ góc trong ra ngoài và nằm cao
hơn bờ trên sụn mi 1 – 3 mm gọi là rãnh mi trên. Nếp này sâu xuống thành
rãnh khi mở mắt. Ở người phương Đông nếp này xuống thấp hơn, đôi khi ở
ngay phía trên hàng chân lông mi, vì thế tạo nên một nếp da thõng xuống đè
lên lông mi. Một số người có rãnh mi dưới, rãnh này mờ hơn và gần bờ mi
hơn rãnh mi trên [10]
Da mi mắt mỏng và mềm mại, dưới da không có tổ chức mỡ, mà chỉ
là một lớp mô lỏng lẻo rất mỏng. Da mi có một cấu trúc rất đặc biệt, nó
không giống bất kỳ một tổ chức da nào của cơ thể. Ở người càng già,
càng lỏng lẻo, giãn và kém đàn hồi. Đây là một vấn đề cần được lưu ý
khi phẫu thuật vào vùng mi. Đặc biệt là khi tiến hành các phương pháp
phẫu thuật cắt da thừa mi dưới.
Bờ mi dài khoảng 28 – 32 mm, rộng 2 mm là vùng chuyển tiếp giữa
da và kết mạc [2]. Giữa bờ mi có một đường lõm gọi là đường xám. Đường
này chạy dọc theo chiều dài mi từ góc ngoài cho đến điểm lệ. Ở khoảng

giữa hai rìa bờ mi, có một hàng độ 20 – 30 lỗ của các tuyến Meibomius.
Bờ mi trên và bờ mi dưới giới hạn khe mi, hai bờ mi gặp nhau tạo
thành hai góc mắt. Góc mắt trong tròn và rộng, góc mắt ngoài nhọn. Mi trên
có các lông mi được xếp thành 2 – 3 hàng ngay phía trước đường xám của
bờ mi. Lông mi của mi trên dài 8 – 14 mm, với số lượng khoảng 100 – 150
chiếc, các lông mi này cong hướng lên trên. Mi dưới có lông mi cong hướng
xuống dưới. Lông mi của mi dưới ít hơn và mảnh hơn lông mi của mi trên.
Các lông mi rụng đi sau 3 – 5 tháng, chúng mọc lại đạt kích thước hoàn
chỉnh trong hai tháng rưỡi. Khi ta nhắm mắt, lông mi trên và lông mi dưới
so le nhau. Trong các chức năng của lông mi vai trò thẩm mỹ rất quan
trọng, nên cần phải bảo tồn khi phẫu thuật vào bờ mi.


6

Khe mi có hình Elip hơi nằm ngang, không đều, dài 28-30 mm, rộng
9-11 mm. Bờ mi trên hơi cong hơn ở 1/3 giữa và bờ mi dưới hơi cong hơn ở
1/3 ngoài. Với sự hỗ trợ của cơ trán, khe mi mở rộng thêm được 2-3 mm.
Khi nhắm mắt, khe mi biến thành một đường cong nằm tiếp tuyến với rìa
dưới của giác mạc. Bình thường, mi trên chờm lên giác mạc 1-3 mm và vận
động theo giác mạc khi nhìn lên hay nhìn xuống dưới để đảm bảo vị trí
tương đối của nó so với giác mạc. Mi dưới hầu như không chuyển động. Ở
trẻ em, mi trên hơi lên trên so với rìa trên của giác mạc. Khe mi của trẻ em
chỉ rộng 18-22 mm và trong hơn so với người lớn.
Góc mắt là vùng nối giữa mi trên và mi dưới. Góc ngoài nhọn. Góc
trong tròn và rộng, cách điểm lệ trên 5-7mm và điểm lệ dưới 6-8 mm. Túi
kết mạc phía dưới sâu hơn ở vùng điểm lệ để tạo thành hồ lệ, thu thập nước
mắt, dẫn về lệ đạo. Phía trên góc trong có một nếp niêm mạc tương ứng với
màn chớp hay mi thứ 3 của các động vật bậc thấp gọi là nếp bán nguyệt.
Cục lệ là một khối có tổ chức tròn, màu hồng nhạt đường kính 2-3 mm. Mất

cục lệ có thể gây nên một tổn thất về thẩm mỹ. Khi mắt mở, góc ngoài cao
hơn góc trên 2-3mm. Khi mắt nhắm, các góc mi ngang nhau. Hiên tượng
này là do góc trong được cố định vào các cấu trúc ở sâu, trong khi đó góc
ngoài di động nhẹ theo mi trên. Khi phẫu thuật ở góc ngoài mi nên bảo tồn
tính chất sắc cạnh và vị trí tương đối của nó để có được dung mạo bình
thường.


7

Góc mắt ngoài

Bở ổ mắt trên

Lông mày

Mi trên

Góc mắt trong

Chiều cao mi măt

Mi dưới
Chiều dài mi mắt

Hình 1.2: Giải phẫu bề mặt vùng quanh mắt [11]
1.1.2 Giải phẫu cấu trúc của mi mắt
1.1.2.1

Da

Da mi đã được đề cập đến ở trên. Ở người có tuổi, các sợi chất tạo
keo, các sợi chun thường bị thoái hóa cho nên da mi có thể giãn và rủ xuống
thành nếp. Nếp da mi song song cùng chiều với các nếp da mặt.
1.1.2.2

Tổ chức dưới da

Là một tổ chức liên kết lỏng lẻo, có các tiếp nối xơ của cơ nâng mi và
vòng mi đi lên bám vào da cùng với đầu mút của dây cảm thụ (V).
1.1.2.3

Kết mạc

Là một lớp niêm mạc trong suốt, nằm ở mặt sau của mi (kết mạc mi).
Kết mạc chạy lên phía trên và quặt xuống dưới để tạo thành túi cùng kết


8

mạc trên dưới, sau đó kết mạc phủ lên nhãn cầu (kết mạc nhãn cầu) và tận
hết ở rìa giác mạc. Kết mạc sụn mi nối với da ở sau đường xám. Ở cùng đồ
kết mạc lỏng lẻo tạo nếp gấp cho phép mi có thể vận động được một cách
dễ dàng. Phẫu thuật viên có thể lấy kết mạc cùng đồ để làm ghép rời, chưa
có báo cáo nào nói về hiện tượng khô mắt sau khi lấy kết mạc để làm ghép.
Túi cùng kết mạc phía trên sâu 13-15 mm. Túi cùng dưới sâu 9-10 mm. Vì
vậy, có thể cắt được kết mạc cùng đồ trên tới 15 mm.
Dây chằng treo vòm kết mạc dưới
Vòm kết mạc dưới
Sụn mi

Dây chằng Lockwood

Bao Tenon

Cơ mi dưới
Cơ vòng mi
Vách ổ mắt
Cơ thẳng dưới
Mỡ trước cân

Đầu mạc mi mắt của cơ co mi dưới
Cơ chéo dưới
Mạc bao mi mắt

Hình 1.3: Cấu trúc mi mắt và các cấu trúc xung
quanh ở mặt cắt đứng dọc [11]


9

1.1.2.4 Cơ vòng mi
Bao gồm các sợi cơ vân chạy đồng tâm bên dưới da mi bao phủ nhãn cầu
và xương hốc mắt xung quanh. Theo Whitnall cơ này được phân chia như sau:
-

Phần hốc mắt

-

Phần mi: phần cân vách hốc mắt

-

Phần sụn: phần lệ, phần mi, phần dươi sụn
1.1.2.5 Túi mỡ mi mắt.
Tất cả những khoảng không gian không chưa cân, cơ, nhãn cầu, thần

kinh, mạch máu hay cấu trúc tuyến thì được lấp đầy bởi mỡ. Mỡ trước hốc mắt có
nhiều cấu trúc xơ hơn trong khi phía sau là những tiểu thuỳ lớn ít mô liên kết. Mỡ
có tác dụng như những tấm đệm giúp chống đỡ và ổn định nhãn cầu.
Các túi mỡ trước mạc ở cả mi trên và mi dưới là những mốc giải phẫu
quan trọng trong các phẫu thuật mi. Mi trên có 2 túi mỡ trong và giữa, tiếp giáp
bên ngoài với túi mỡ giữa là tuyến lệ. Tuyến lệ có màu hồng và cấu trúc chắc hơn
so túi mỡ. Mi dưới có 3 túi mỡ: trong, giữa và ngoài. Túi mỡ trong và túi mỡ giữa
được ngăn cách bởi cơ chéo dưới. Tình trạng sa trễ các túi mỡ này có thể được
giải quyết bằng đường mổ qua da hoặc qua kết mạc.


10

Túi mỡ giữa mi trên
Bó mạch – thần kinh trên ổ mắt
Mạc cơ nâng mi
Tuyến lệ
Động mạch mi trong
Động mạch vòng mắt
Túi mỡ trong mi trên
Dây chằng góc mắt ngoài
Dây chằng góc mắt trong

Túi mỡ ngoài mi dưới

Túi lệ
Cơ chéo dưới

Cơ co mi dưới

Túi mỡ giữa mi dưới

Hình:1.4 : các túi mỡ quanh ổ mắt [15]
1.1.2.6 Cân vách hốc mắt
Là một màng xơ chun bắt nguồn từ màng xương của bờ hốc mắt và
tận hết bằng cách bám vào mi mắt. Đó là một màng mềm có độ dày thay đổi
chứa đựng nội dung của hốc mắt quanh nhãn cầu. Theo Koorwneef, cân
vách hốc mắt được bám từ bao Tenon tới quanh hốc mắt tạo nên những
khoang chứa mỡ, mạch máu để đệm cho nhãn cầu.
1.1.2.7 Sụn mi
Là một tấm dày với mô xơ đan chắc, độ dày khoảng 0.8 mm – 1.0
mm. Mỗi tấm có chiều dài khoảng 25mm, uốn cong theo bề mặt của nhãn
cầu. Độ cao của tấm sụn là 10 đến 12 mm ở mí trên và 3 đến 4 mm ở mí


11

dưới. Ở hai đầu nơi sụn mi đi qua dây chằng góc mắt có chiều cao 2 mm.
Thực ra không có chất sụn trong những tấm sụn mi này (chỉ là mô liên kết).
1.1.2.8 Các mạch máu
Động mạch: hệ thống động mạch được tách ra từ hai nguồn chính:
động mạch cảnh trong (hệ thống mắt) và động mạch cảnh ngoài (hệ thống
mặt)

Tĩnh mạch: bao gồm hai hệ thống nông và sâu. Hệ thống nông bao
gồm nhánh mặt trước và nhánh thái dương nông. Hệ thống sâu bao gồm các
tĩnh mạch hốc mắt (đổ vào xoang hang) và mặt sau (đổ vào đám rối chân
bướm, xoang hang và các tĩnh mạch mặt sâu [4]
1.1.2.9 Thần kinh
Vận động cho cơ vòng mi là nhánh mặt trên của dây thần kinh mặt.
Nhánh thần kinh này làm co cơ vòng mi, mắt nhắm lại. Khi dây thần kinh
mặt bị liệt trung ương các nhánh này không bị liệt nên vẫn nhắm được mắt.
Khi liệt ngoại biên các nhánh này đều bị liệt, mắt nhắm không kín.
Cơ vòng mi và cơ nâng mi trên hoạt động đối kháng nên khi cơ vòng
mi liệt, cơ nâng mi tăng cường chức năng và mi dưới sa trễ. Đây là công
việc mà các phẫu thuật viên tạo hình cần can thiệp, hoặc can thiệp vào cơ
nâng mi hoặc can thiệp vào mi dưới. Cảm giác cho vùng mi là dây thần
kinh mũi, dây trán, dây lệ và dây dưới ổ mắt. Đây là các nhánh của dây thần
kinh V.
Vận động cơ nâng mi là nhánh giao cảm dây thần kinh III. Đây là
nhánh trên, vừa vận động cơ nâng mi vừa vận động cơ thẳng trên. Khi
nhánh này bị tê liệt gây bệnh cảnh sụp mi. Người bị sụp mi, mi trên sa trễ
che kín một phần hay hoàn toàn đồng tử, mắt không mở được hoàn toàn,
cần can thiệp phẫu thuật. [4]


12

Hình 1.4: Cấu trúc thần kinh, mạch máu quanh mắt [11]
1.2 Đặc điểm lâm sàng biến dạng mi mắt dưới
1.2.1 Thừa da mi dưới sinh lý (sa trễ mi dưới)
Thuật ngữ “Blephroptosis” bắt nguồn từ gốc Hy Lạp là “blepharon”
(mi mắt) và “ptosis” (sa trễ) để diễn tả một mi đã sa trễ xuống hơn so với
bên đối diện hoặc với trước đây. Một tình trạng sa trễ mi thẫm mỹ là tình

trạng mà sự sa trễ chưa ảnh hưởng đến khả năng nhìn của bệnh nhân nhưng
là mối quan tâm của bệnh nhân. [7]
Việc phân loại sa trễ mi chủ yếu dựa vào phân loại được đề nghị bởi
Freuh năm 1980 và vẫn còn sử dụng đến ngày nay. Cách phân loại này vừa
thực tiễn, vừa củng cố cho những phần còn thiếu của nền tảng giải phẫu cơ
bản. Có bốn loại trong cách phân loại này: sa trễ do thần kinh, do cơ, do cân
và do cơ học. [12]
-

Sa trễ do thần kinh: thuật ngữ này được sử dụng để mô tả những

thiếu hụt mi trên liên quan đến dây thần kinh chi phối cho mi mắt. Bao gồm
các trường hợp như: liệt dây thần kinh III, cấu tạo khác thường của thần


13

kinh III, hội chứng Horner, chứng sụp mi khi há miệng Marcus Gunn,
ngược lại với chứng Marcus Gunn, liệt mi do đau nửa đầu, đa xơ cứng.
-

Sa trễ do cơ: mô tả các yếu tố cản trở sự phát triển hay chức năng

bình thường của cơ nâng mi. Những yếu tố này bao gồm dị dạng cơ nâng
mi bẩm sinh (sụp mi bẩm sinh), xơ hóa bẩm sinh các cơ quanh mắt, loạn
dưỡng mắt hầu, tiến triển mạn tính bên ngoài mắt hầu, hẹp khe mi và nhược
cơ nặng.
-

Sa trễ do cân: đây là thể thường gặp nhất trong các loại sa trễ. Nó

liên quan đến sự tách hoặc bong cân nâng mi. Trong trường hợp kéo giãn
hoặc tác động cân nâng mi để điều trị chứng trợn mắt có thể dẫn đến sự sụp
mi mắt trên. Sa trễ mi sau mổ đục thủy tinh thể là ví dụ điển hình cho việc
sưng nề có thể làm nặng hơn tình trạng mỏng dần theo tuổi hoặc bong tách
của cân nâng mi. Tuy nhiên, mạc nâng mi có thể bị suy yếu do nhiễm trùng,
xâm nhập viêm, rách trong chấn thương, giữ nước hay sự kéo giãn. Một số
yếu tố liên quan đến sa trễ cân như tuổi tác, tình trạng sau sưng nề mi mắt
hay vùng mặt (sau mổ đục thủy tinh thể, sau chấn thương, khi mang thai),
viêm cấp hoặc mạn tính (chấn thương, viêm mô tế bào, thâm nhiễm tế bào
Lympho, sưng mi mắt, chứng dysthyroid orbitopathy), rách trực tiếp hoặc dị
tật bẩm sinh.
-

Sa trễ do cơ học: đề cập đến tình trạng về mặt giải phẫu có sự tồn

tại của cơ nâng mi nhưng nó không thực sự làm việc như bình thường do sự
tác động của các yếu tố xung quanh như: trọng lực, cấu trúc giải phẫu, sẹo.
Các yếu tố liên quan đến tình trạng sa trễ do cơ học có thể kể đến như: sa
trễ vùng trán, thừa da mi trên, khối u nguyên phát hay di căn (u máu, u xơ
thần kinh, u vú, u hắc tố), thiếu hổng tổ chức (tật không nhãn cầu, tật lõm
nhãn cầu, tật mắt nhỏ), sẹo vùng kết mạc hoặc mi mắt và mắt lác.


14

Hình1.
5: Thừa da mi mắt dưới. [15]
1.2.2 Thừa mỡ mi dưới
Ba túi mỡ mi mắt dưới ngăn cách nhau bởi cơ chéo dưới và phân bố

rộng ra 2 bên. Ba túi này được gọi là túi mỡ trong hay túi mỡ cạnh mũi, túi
mỡ giữa và túi mỡ ngoài hay túi mỡ cạnh thái dương. Trong khi thăm khám,
điều quan trọng là phải nói bệnh nhân nhìn lên vì các túi mỡ dễ dàng nhận
thấy hơn khi bệnh nhân nhìn lên. Có một cách khác cũng rất hữu ích là cho
bệnh nhân nằm ra giống như lúc đang mổ để xem mức độ hướng ra sau của
các túi mỡ trước khi phẫu thuật. Tổng khối lượng chất béo trong và bên
ngoài ở mi mắt dưới được nhận thấy là tăng dần đến năm 60 tuổi sau đó
giảm dần. (trong một nghiên cứu tính toán dựa trên CT thực hiện ở 22
người Hàn Quốc). Do đó sự tăng thể tích mỡ ở mi mắt dưới là nguyên nhân
nổi bật dẫn đến sự lồi lên của mi dưới ở người châu Á. [13]


15

Mỡ mi mắt dưới

Sa trế mỡ mi dưới
Cơ vòng mi

Hình:1.6: thừa mỡ mi mắt dưới, vị trí túi mỡ tương ứng [15]
1.2.3 Phân độ rãnh lệ và các yếu tố liên quan đến sự sa trễ.
Hiểu được giải phẫu vùng rãnh lệ là rất quan trọng trong việc điều chỉnh tối
ưa những biến dạng vùng rãnh lệ. Sự biến dạng rãnh lệ (tear trough deformity –


16

TTD) đề cập đến những hình dạng khác nhau của của vùng tiếp giáp giữa mi mắt và
gò má. TTD là một trong những mối quan tâm về vấn đề thẩm mỹ lớn nhất đối với
những người mong muốn trẻ hoá vùng mắt. Như cầu chỉnh sửa TTP (tear trough

deformity - biến dạng rãnh lệ) tăng một cách đáng kể, trở thành một trong những
hình thức phổ biến nhất của phẫu thuật trẻ hoá vùng mắt.
Nhiều hệ thống phân loại đã được thảo luận để đưa ra một phương tiện khách
quan để đánh giá TTP và giúp phẫu thuật viên lựa chọn cách điều trị thích hợp
Trong năm 2010, Hirmand đã đề xuất một hệ thống phân loại TTD dựa trên đánh
giá lâm sàng (Hình 3):[14]
Nhóm I: bệnh nhân bị giảm thể tích nhẹ ở rãnh nước mắt. Những bệnh nhân
này cũng có thể có sự dát mỏng mở rộng dần về phía trung tâm má.
Nhóm II: Bệnh nhân biểu hiện sự thiếu hụt thể tích trong vùng ổ mắt ngoài
cạnh vùng ổ mắt giữa và có thể cho thấy sự thiếu hụt thể tích vừa phải ở má giữa
làm vùng trên má phẳng hơn.
Nhóm III: bệnh nhân biểu hiện rõ sự thiếu hụt toàn bộ dọc theo chi vu đường
bao quanh ổ mắt từ giữa ra đến ngoài.

Nhóm I

Nhóm II

Nhóm III

Hình 1.7: Hệ thống phân loại của Hirmand [14].
Barton và các cộng sự đã đưa ra một hệ thống phân loại dựa trên giải phẫu để
phân tích khách quan kết quả sau mổ:


17

- Lớp 0: vắng mặt các đường giữa hoặc bên ngoài phân định ranh giới của
AM (arcus marginalis – nơi bám của vách ổ mắt vào xương ổ mắt) hoặc
bờ viền ổ mắt và đường viền phẳng nhẹ. Không có khu vực chuyển tiếp

ở nơi giao nhau giữa ổ mát và gò má.

- Lớp I: sự hiện diện nhẹ, phảng phất của đường giữa hoặc bóng của nó và
sự chuyển mượt của từ vùng mí sang gò má

- Lớp II: tình trạng lồi lên ở mức trung bình của đường ranh giới thấy rõ
của vùng giao nhua giữa mi và gò má, ửo rộng giần từ giữa ra ngoài.

- Lớp III: sự phân chia rõ ràng của vùng ranh giới giữa ổ mắt và gò má, với
một nấc rõ ràng giữa vùng mi và gò má.
Sadick và các đồng nghiệp đã phát triển một thang đo tear trough (TTRS).
Theo TTRS, người ta thấy rằng rãnh lệ không đơn giản chỉ là biến dạng do tuổi tác.
Nó cũng thường liên quan đến việc phát triển về phía trước của phần xương gò má
trên, và có thể xảy ra phổ biến hơn ở những bệnh nhân bị thiểu sản xương hàm trên
bẩm sinh hoặc do tuổi. TTRS được phát triển để đánh giá khách quan và chủ quan
sự xuất hiện lâm sàng của rãnh lệ liên quan đến độ sâu của rãnh, tăng sắc tố mô,
mức độ sa trễ mỡ và tình trạng nhăn da. Một số điểm sau đó đã được chỉ định với
sự ngặt nghèo. [14]
1 – Đọ sâu của rãnh lệ: tính từ đỉnh phía trước của tuyến lệ đến chỗ sâu nhất
của rãnh lệ, mỗi milimet tính 1 điểm.
2- Chứng tăng sắc tố: rối loạn sắc tố mặc dù không phải là nguyên nhân trực
tiếp gây ra độ sâu của rãnh lệ tuy nhiên nó tạo ra một cảm giác về chiều sâu. Không
có tăng sắc tố cho 1 điểm, tăng nhẹ cho 2 điểm, tăng trung bình cho 3 điểm và tăng
sắc tố mạnh hoặc sâu cho 4 điểm., sự sậm màu da do giãn tĩnh mạch cũng được
đánh giá như tăng sắc tố.
3- Sự sa trễ của túi mỡ trọng: sự sa trể nổi bật của túi mỡ trong làm nổi bật
độ sâu của rãnh lệ. Cho điểm 1 với mức nhẹ, 2 với trung bình và 3 với mức rõ rệt.
4- Tình trạng nhăn da: tình trạng nhăn da mi dưới sẽ làm nổi bật them sự sa
trễ mỡ và độ sâu của rãnh lệ, tình trạng nhăn da được đánh giá theo thang đo từ 1

18

đến 4 (nhẹ, vừa, nặng, nghiêm trọng theo thang đo của Glogau) và cho điểm tương
ứng với từng cấp độ.
Jen vào năm 2014 đã thiết kế một phân loại động của rãnh lệ và phân loại nó
thành 3 loại, loại I tương ứng với sự co lại của cơ vòng ổ mắt ở trên rãnh lệ khi mỉm
cười. Loại II ứng với sự co lại của cơ sẽ làm giảm giảm bớt rãnh khi mỉm cười, và
Loại III là sự co lại của cơ sẽ làm biến mất rãnh lệ.
Các phân loại được mô tả trước đây của TTD chủ yếu dựa vào độ sâu, chiều
dài, tăng sắc tố và tình trạng nhăn da. Việc phân loại mới của TTD dựa trên hình
thái của rãnh lệ. Hình dạng lõm trũng xuống của ổ mắt được nhìn thấy dưới mọi
hình thức của TTD.

- Hệ thống phân loại mới được đề nghị bởi Mohammed G. Turkmani [14]
Loại 1: Đồi
Loại 2: thung lũng
Loại 3: đồi – thung lũng
Loại 4: đồi – thung lũng – đồi – thung lũng
Loại 5: hỗn hợp.
Phân loại 1 dựa trên sự thoát vị dưới da của túi mỡ phía dưới ổ mắt. Hình
dạng nhìn thấy là một đồi vồng lên, theo sau là 1 thung lũng lõm xuống.
Loại 2 bắt nguồn từ việc giảm mỡ má và thay đổi của da (sự lão hoá và lỏng
lẻo)
Đối với loại 3: đồi là sản phẩm cuả sự suy yếu của phân chia ổ mắt giữa cơ
vòng ổ mắt (giảm độ chắc và sự căng giãn của các sợi cơ) với sự giữ lại của dây
chằng. Thung lũng, đuôi của ngọn đồi, là kết quả của việc giảm mỡ và biến đổi da.
Loại 4, nguyên nhân của nó là như sau (từ đầu đến đuôi), đồi phía trên là do
sự cong xuống của phần mi của cơ vòng mi, thung lũng phía trên là kết quả của tác
dụng neo giữ của cơ vòng giữ lại phức hợp ranh lệ dây chằng. Đồi phía dưới là do

sự võng xuống của phần ổ mắt của cơ vòng mi, và phần cuồi (thung lũng thấp nhất)
là do sự giảm mỡ và biến đổi da


19

Loại 5 là kết quả của sự kết hợp giữa 1 loại ở 1 bên và các loại khác ở phía
bên kia.

Hình 1.8: Phân loại của Mohammed G. Turkman [14]
1.3 Các phương pháp phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mi dưới
1.3.1 Tạo hình mí dưới theo đường mổ qua da.
Phương pháp này sử dụng đường mổ ở bờ dưới mi dưới, bóc tách và
phẫu tích qua cơ vòng mi để tìm đến 3 túi mỡ mi dưới. Các túi mỡ sẽ được
bộc lộ và được lấy bớt một phần để giảm phần lồi của mi dưới. Sau khi cầm
máu kỹ và kiểm soát các lớp phẫu tích, phẫu thuật viên sẽ xác định lượng da
thừa ở cả tư thế nhìn thẳng và nhìn lên trước khi cắt bỏ da. Khâu đóng vết
mổ bằng mũi khâu đơn hoặc khâu vắt. Cắt chỉ sau 5 ngày. [15, 16]
Ưu điểm của phương pháp này là có thể lấy được cả mỡ và da thừa.
Đường mổ rộng, phẫu trường rõ ràng cho phép thao tác lấy mỡ dễ dàng.


20

Phương pháp này thường được ứng dụng với những bệnh nhân có sa trễ mỡ
kèm thừa da nhiều. Những bệnh nhân lớn tuối.
Nhược điểm là để lại một vết sẹo ngoài da ở bờ dưới mi. Thường tiến
triển sẹo là tốt và khó bị nhìn thấy trừ một vài trường hợp cơ địa sẹo bất ổn.
Ngoài ra, phương pháp này thường dẫn đến một biến chứng hay gặp là trễ
mi sau phẫu thuật tạo hình mi dưới do cắt quá nhiều da thừa hoặc do sự suy

yếu của cân mạc mi dưới. Việc khắc phục tình trạng này tương đối khó khăn
và cũng là một thách thức đối với các phẫu thuật viên.

Hình1.9: Phẫu thuật tạo hình mi dưới qua đường mổ qua da [24]
1.3.2 Tạo hình mi mắt qua đường kết mạc.
Tạo hình mi qua đường kết mạc sử dụng đường rạch qua kết mạc
mi dưới. Qua đường rạch, phẫu thuật viên có thể phẫu tích rõ vách ổ mắt và
mở qua vách để tiếp cận các túi mỡ mi dưới. Các túi mỡ được lấy ra, giải
phóng khỏi cơ chéo dưới và được cắt bỏ một phần để giảm phần lồi mi
dưới. Sau khi cầm máu kỹ thì đường rạch qua kết mạc có thể được đính bởi
một mũi chỉ nilon 7.0 hoặc để lành thương tự nhiên. Phương pháp này


21

đường mổ nhỏ, can thiệp tối thiểu. Thường sử dụng với những trường hợp
chỉ bị sa trễ mỡ mi dưới mà không thừa da. [17, 18]
Ưu điểm của phương pháp là không thấy sẹo mổ. Can thiệp tối
thiểu nên ít gây phù nề hơn các phương pháp khác. Ngoài ra, không bị biến
chứng trễ mi như phương pháp mổ qua da.
Nhược điểm của nó là đường mổ gần nhãn cầu, có nhiều nguy cơ
gây tổn thương giác mạc hay nhãn cầu hơn. Phẫu trường nhỏ nên can thiệp
hạn chế hơn. Có thể tổn thương cơ chéo gây song thị.

Hình 1.10: Phẫu thuật tạo hình mi dưới qua đường kết mạc [27]
1.3.3 Phương pháp dàn mỡ ổ mắt
Phương pháp này thường được thực hiện cùng với 1 trong 2 đường mổ
trên. Bản chất của phương pháp này là không lấy bỏ mỡ mà sau khi phẫu
tích các túi mỡ sẽ dàn trải, sắp xếp lại để giảm phần lồi mi dưới nhưng vẫn
giữ sự đầy đặn và liên tục của vùng mi dưới. Điểm mấu chốt trong phương

22

pháp này là đường rạch qua phía dưới điểm bám của vách ổ mắt vào màng
xương ổ mắt dưới để dàn tải mỡ và làm mất rìa dưới của bọng mỡ mi dưới.
[18, 19]
Ưu điểm của phương pháp này là có thể giảm phần lồi mi dưới kèm cắt
bỏ da thừa (nếu mổ theo đường qua da) mà vẫn giữ lại sự đầy đặn, tự nhiên
của vùng mi dưới. Tránh tình tạng lõm của mi dưới do lấy mỡ quá nhiều.
1.4 Các biến chứng của phẫu thuật thẩm mỹ mi dưới. [20, 21]
1.5.1 Phù và sưng nề kết mạc.
Sau những phẫu thuật thẫm mỹ mi dưới với đường mổ qua kết mạc
mắt hoặc qua da có thể xảy ra tình trạng sưng nề lan rộng do chấn thương
trong phẫu thuật. Chứng viêm sưng nề kết mạc mắt thường xảy ra bất đối
xứng, một bên rất sưng nề, một bên lại ít hoặc bình thường. Tránh tình trạng
này, cách tốt nhất là tiến hành phẫu thuật một cách cẩn thận, tránh làm dập
mô, và theo dõi sau mổ, có thể tăng cường bằng một mũi tiêm corticoid hay
môt đường rạch giải phóng sưng nề. Việc này thường không cần thiết nhưng
lại rất hữu ích trong trường hợp sưng nề kết mạc dẫn đến đẩy mi dưới ra xa
nhãn cầu có thể làm đứt đường khâu hoặc tiến triển lộn mi. Đối với những
mi bị lộn cần sữa chữa bằng cách khâu lại đường mổ và cố định lại mi mắt.
Các phẫu thuật viên có thể tránh biến chứng sưng nề kết mạc và chảy dịch
dưới kết mạc bằng cách sau: gây tê tại chỗ vùng sưng nề kết mạc bằng
lidocain 4%, mở vết thương, nặn hết dịch và băng ép trong vòng 24h.
Phương pháp này sẽ giúp bệnh nhân nhìn rõ hơn ngay lập tức và tránh tình
trạng lộn mi. Nếu tình trạng sưng nề tái diễn có thể lập lại quá trình trên lần
nữa.
1.5.2 Chảy máu.
Biến chứng chảy máu có thể gây ra mảng bầm máu hoặc khối máu tụ.

Trường hợp nhẹ có thể tự khỏi sau 7-10 ngày, trường hợp tụ máu lớn phải


23

mở lại vết mổ để lấy khối máu tụ. Nguyên nhân có thể do chấn thương mô
trong khi phẫu thuật hoặc cầm máu không kỹ.
1.5.3. Sót túi mỡ mắt.
Một số bác sĩ có thể bỏ sót túi mỡ trong những phẫu thuật mi mắt dưới.
Phương pháp xử lý hiệu quả là loại bỏ phần chất béo còn sót này như cách
mổ thẩm mỹ mi dưới. Bác sĩ cũng có thể rạch một đường rạch nhỏ ngay
dưới lông mi ở vị trí phía trên khối mỡ thừa, bóc tách và cắt bỏ hoặc đốt bỏ
bằng dao đốt lưỡng cực.
15.4. Co kéo mi mắt, lộn mi.
Việc cắt bỏ quá nhiều da mi dưới có thể dẫn đến co kéo mi dưới hoặc
lật mi, tình trạng này có thể dẫn đến biến dạng mi dưới gây mất thẩm mỹ
hoặc viêm kết mạc do hở mi. Bác sĩ có thể tránh tình trạng lộn mi bằng cách
nói bệnh nhân mở miệng trong khi đang đo lường lượng da cần cắt. Việc
này giống như dùng trọng lực để ước lượng lượng da cần cắt thích hợp.
15.4. Tổn thương nhãn cầu.
Biến chứng nghiêm trọng nhất của phẫu thuật tạo hình mi mắt là mù
loà, rất hiếm gặp, với tỷ lệ ước tính ít hơn 1 trên 10.000 trường hợp.
Nguyên nhân phổ biến nhất của chứng mù là tình trạng xuất huyết hậu nhãn
cầu, xuất hiện trong khoảng 1 trong 2000 trường hợp và thường biểu hiện
trong vòng 24 giờ đầu tiên của phẫu thuật. Thường gặp hơn là các biến
chứng nhỏ, chẳng hạn như trầy xước giác mạc, sưng viêm kết mạc nhãn cầu
và mụn nước. Trầy xước giác mạc nhỏ có thể được điều trị bằng thuốc mỡ
kháng sinh; nếu một bệnh nhân phàn nàn về các triệu chứng sau 24 đến 36
giờ sau phẫu thuật thì nên gửi đến bác sĩ nhãn khoa thăm khám. Sưng viêm
kết mạc nhãn cầu biểu hiện bằng phù kết mạc và có thể tiến triển thứ cấp

khiến cho không khép được mí mắt. Nó thường xuất hiện một tuần hoặc


24

nhiều hơn sau khi phẫu thuật. Có thể điều trị bằng thuốc nhỏ mắt loại
steroid tại chỗ để giảm nhanh phù nề. Chỉ nên sử dụng ở những bệnh nhân
không có tiền sử tăng nhãn áp. Mụn viêm dọc theo đường khâu có thể xuất
hiện ở 2% đến 5% bệnh nhân sau phẫu thuật tạo hình mi
1.5.5. Chứng song thị
Rất khó gây ra chứng song thị sau phẫu thuật mí dưới, nhưng vẫn
có thể sảy ra. Biến chứng này có thể là kết quả của xuất huyết sau phẫu
thuật. Biến chứng này cần được chẩn đón chính xác và được xử lý sớm nếu
nó đang can thiệp vào chức năng thị giác. Có thể chấn thương cơ chéo dưới,
cần chú ý xác định rõ và tránh tác động vào cơ chéo dưới khi lấy bỏ túi mỡ.
Nguyên nhân của tổn thương này có thể do phẫu tích không rõ ràng hoặc
kẹp nhầm vào cơ chéo dưới. Cũng có thể tổn thương cơ thẳng dưới mặc dù
điều này khó xảy ra hơn. Nếu bác sĩ phẫu thuật tạo ra một vết mổ sau kết
mạc và mất kiểm soát do sự thay đổi cấu trúc giải phẫu thì rất có thể gây tổn
thương cơ thẳng dưới.
1.6 Thực trạng về phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mi dưới
1.6.1 Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mi dưới trên thế giới
Mô tả đầu tiên về phẫu thuật tạo hình mi dưới là một ấn bản về một
đường rạch dưới lông mi xuất bản vào năm 1907 bởi Charles Conrad Miller.
Phương pháp cắt bỏ túi mỡ thừa mi dưới với đường mổ qua kết mạc được
mô tả vào năm 1942 bởi Bourguet và cuối cùng tiến đến kỹ thuật hiện đại
“subtractive” cắt bỏ da và túi mỡ được mô tả bởi Castanares năm 1951. Ba
mươi năm sau kỹ thuật giữ lại mỡ như những túi mỡ “trượt” đã được giới
thiệu bởi Loeb và sau đó được cải tiến bởi Hamra. Phương pháp lấy bỏ cả
da và mỡ thừa tiếp tục được sử dụng đến giữa năm 1990 khi Shorr và cộng

sự chính thức miêu tả những tiến bộ trong phương pháp tạo hình thẫm mỹ
mi. Việc cải thiện hiểu biết về giải phẫu quanh mắt và tầng mặt giữa cùng


25

với quan sát các kỹ thuật truyền thống đã dẫn đến quan điểm nâng cao thể
tích vùng mi dưới.
Ngày nay thẫm mỹ mi dưới đã phát triển rất phong phú cả về kỹ thuật
lẫn phạm vi ứng dụng. Đặc biệt trong nhu cầu về tạo hình thẫm mỹ, thẩm
mỹ mi dưới ngày càng chiếm tỷ lệ cao. Theo một thống kê nhu cầu thẩm mỹ
mi mắt ngày càng tăng ở nhóm người gốc Đông Á của Hoa Kỳ. Trong một
báo cáo thống kê phẫu thuật thẫm mỹ năm 2013, những người Châu Á/Thái
Bình Dương chiếm 6,2% các trường hợp tạo hình mi mắt ở Mỹ, tỷ lệ này là
cao nhất so với tất cả các phẫu thuật thẫm mỹ khác [34]. Để đạt được thành
công đối với tạo hình mi cho người châu Á, điều quan trọng nhất là phải
hiểu rõ những đặc tính đặc trưng của mi mắt người châu Á. Da mặt người
châu Á có nhiều sắc tố melanin và da dày hơn, vì vậy các vết sẹo sau phẫu
thuật có thể bị lồi hoặc sẫm màu.
Cùng với sự phát triển của các chất liệu và phương pháp tạo hình
thẩm mỹ, thẩm mỹ mi mắt ngày càng chiếm tỷ lệ cao trong các yêu cầu
thẩm mỹ vùng mặt. Đặc biệt trong việc giải quyết các biến đổi giải phẫu mi
dưới do yếu tố môi trường hoặc biến chứng phẫu thuật. [22, 23].
1.6.2 Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mi dưới tại Việt Nam.
Ở Việt Nam người ta vẫn quen gọi phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ một
cách không đầy đủ là phẫu thuật thẩm mỹ hay giải phẫu thẩm mỹ. Hiện nay,
trong các văn bản pháp quy và trong các tài liệu chuyên môn thường sử
dụng tên gọi phẫu thuật thẩm mỹ.
Những cơ sở làm đẹp đầu tiên theo mô hình Thẩm mỹ viện đã ra đời
từ những năm 1960 với các kỹ thuật giải phẫu thẩm mỹ phổ biến là nâng

mũi, cắt mí mắt... và các dịch vụ chăm sóc sắc đẹp. Các kỹ thuật làm đẹp
cũng được du nhập và sử dụng phong phú hơn như xăm thẩm mỹ, bơm
silicone, căng da mặt... Từ sự phát triển đó, một hiệp hội nghề nghiệp đầu