Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản tại bệnh viện đại học y hà nội

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư thực quản (UTTQ) là bệnh khá thường gặp ở Việt Nam,
đứng hàng thứ năm trong các ung thư (UT) đường tiêu hóa [1],[2],[3], đứng
hàng thứ 9 trong các loại bệnh ác tính. Trên thế giới có khoảng 400.000
bệnh nhân UTTQ được chẩn đoán mỗi năm và được phân bố rất khác nhau
giữa các vùng [4],[5],[6],[7]. Nam giới gặp nhiều hơn nữ [8]. Đây là một
trong những bệnh ung thư có tiên lượng xấu nhất.
Chẩn đoán UTTQ không khó, nhưng đa số vẫn chẩn đoán muộn [9]. Tỷ lệ
được chỉ định điều trị ngoại khoa lấy bỏ u triệt căn là không cao do thời điểm
chẩn đoán u đã xâm lấn rộng sang các tạng xung quanh, di căn xa hoặc toàn
trạng xấu. Do vậy, xác định giai đoạn bệnh trước mổ là rất quan trọng để lựa
chọn bệnh nhân cho điều trị phẫu thuật và các điều trị bổ trợ khác.
Điều trị UTTQ rất khó khăn và phức tạp, đòi hỏi phải phối hợp nhiều
phương pháp như phẫu thuật, hóa chất và xạ tri. Trong đó, phẫu thuật vẫn là
phương pháp cơ bản trong điều trị ung thư thực quản, điều trị hóa chất và xạ
trị chỉ định trong một số trường hợp: ung thư thực quản giai đoạn muộn
không còn khả năng phẫu thuật, điều trị tiền phẫu giảm giai đoạn u, điều trị bổ
trợ sau phẫu thuật. Tiên lượng bệnh phụ thuộc chủ yếu vào giai đoạn bệnh và
khả năng phẫu thuật triệt căn [3],[9],[10],[11].
Ngày nay, phẫu thuật UTTQ đã đạt được những tiến bộ quan trọng với
tỷ lệ tử vong và các biến chứng sau mổ đã giảm xuống đáng kể.Trước năm
1980, tỷ lệ tử vong sau mổ là 29%, ngày nay tỷ lệ này đã giảm xuống dưới
10%. Thời gian sống 5 năm sau mổ đã cải thiện rõ rệt, trước những năm
1980, tỷ lệ này chỉ đạt 4% [9]. Hiện nay, đã có nhiều nghiên cứu đạt tỷ lệ
sống 5 năm sau mổ từ 15 -25 % [12].
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật UTTQ còn nhiều tranh luận trong y
văn. Có nhiều phương pháp phẫu thuật cắt thực quản khác nhau đã được áp
dụng điều trị như phẫu thuật Sweet, phẫu thuật Lewis – Santy, phẫu thuật
Akiyama, cắt thực quản không mở ngực, cắt thực quản qua nội soi…

Phẫu thuật ung thư thực quản không chỉ đơn thuần là cắt bỏ thực quản
và lập lại lưu thông tiêu hóa. Vấn đề nạo vét hạch rộng ngày càng được nhiều


2

phẫu thuật viên thực hiện và trở thành thường quy ở một số trung tâm lớn. Phẫu
thuật cắt thực quản có nạo vét hạch rộng rãi có tỷ lệ sống trên năm năm cao hơn
hẳn so với những bệnh nhân chỉ cắt thực quản đơn thuần [13],[14]. Phẫu thuật
kinh điển cắt thực quản với nạo hạch ba vùng ở cổ, ngực và bụng là phẫu thuật
có tính triệt để, tuy nhiên tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ còn cao, đặc biệt là
biến chứng liên quan đến hô hấp, vết mổ lớn và đau sau mổ [15].
Phẫu thuật nội soi (PTNS) được xem là có triển vọng tốt trong phẫu
thuật cắt thực quản. Đây là phẫu thuật khó, đòi hỏi kinh nghiệm của phẫu
thuật viên. Lợi ích của PTNS được nhận thấy là: tính thẩm mỹ, người bệnh ít
đau, hồi phục nhanh, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít hơn, giảm thiểu biến
chứng hô hấp, và giúp phẫu tích thực quản trong lồng ngực dễ dàng hơn. Có
nhiều nghiên cứu nước ngoài khẳng định PTNS có thể vét hạch và tỷ lệ sống
5 năm ngang bằng mổ mở [16],[17]. Sự phát triển của các phương tiện như
dao siêu âm, dao ligasure, các dụng cụ khâu nối cơ học, máy nội soi 3D đã
làm cho phẫu thuật dễ dàng và thuận lợi hơn nhiều.
Tại Việt Nam, phẫu thuật điều trị UTTQ được áp dụng từ năm 1991. Từ
năm 2003, đã có một số trung tâm tiến hành phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt
thực quản như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Đại học Y
dược TP Hồ Chí Minh, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện 108… và 2 năm trở lại
đây đang được triển khai ở bệnh viện Đại học Y Hà Nội, mang lại kết quả
bước đầu tương đối tốt đẹp. Tuy nhiên cũng chưa có nhiều nghiên cứu nói về
tai biến, biến chứng, khả năng nạo hạch và thời gian sống sau mổ. Hiện nay
chưa có một công trình nghiên cứu nào thống kê và đánh giá kết quả sau mổ
PTNS thực quản tại bệnh viện đại học Y Hà Nội.

Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết
quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản tại Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân ung thư thực
quản được phẫu thuật nội soi ngực- bụng tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2. Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản
tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu thực quản
1.1.1. Hình dạng, vị trí, kích thước thực quản
Thực quản (TQ) là đoạn đầu của ống tiêu hóa, nối hầu với dạ dày.
Miệng TQ nằm ngang bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với thân đốt sống cổ 6.
Đầu dưới TQ đổ vào bờ phải phình vị lớn qua lỗ tâm vị, tương ứng với bờ trái
của đốt sống ngực 11 ở phía sau, đầu trong sụn sườn 7 ở phía trước. TQ đi từ
cổ xuống ngực và bụng, nằm ép sát trước cột sống từ đốt sống cổ 6 đến đốt
sống ngực 4, sau đó lệch dần sang trái cho tới chỗ tận hết, ở trước và bên trái
cột sống 3cm.
Ở người lớn, TQ dài khoảng 25cm, đường kính trung bình 2-3cm [18].
Từ trên xuống dưới, TQ đi qua vùng cổ trước, trung thất sau, qua lỗ cơ hoành
để xuống bụng. Như vậy TQ gồm 3 đoạn chính: đoạn cổ, dài 5 - 6 cm, đoạn
ngực dài 16- 18cm và đoạn bụng dài 2-3 cm. Để thuận lợi cho chẩn đoán và
phẫu thuật chia thành: TQ đoạn 1/3 trên gồm đoạn cổ và một phần đoạn ngực
đến ngang mức quai động mạch chủ; đoạn 1/3 giữa từ ngang mức quai ĐM
chủ đến ngang mức tĩnh mạch phổi dưới; đoạn 1/3 dưới tiếp theo đến tận hết

4

Hình 1.1. Giải phẫu của thực quản
Thực quản có 4 chỗ hẹp ở các vị trí tương ứng của sụn nhẫn, chỗ chia
đôi của khí quản, cơ hoành và tâm vị, tương ứng với các vị trí 15cm, 25cm,
35cm và 40 cm cách cung răng trên qua nội soi.
1.1.2. Cấu trúc mô học của thực quản
Về cấu trúc mô học, thành thực quản có 4 lớp: niêm mạc, lớp dưới
niêm mạc, lớp cơ và lớp vỏ ngoài.
• Lớp niêm mạc gồm: lớp biểu mô vảy ko sừng hóa, rất dày và bền chắc, phía
dưới là lớp đệm và lớp cơ niêm.
• Lớp dưới niêm mạc: là mô liên kết lỏng lẻo nhưng bền chắc, có các tuyến
thực quản và một mạng mạch dưới niêm mạc.
• Lớp cơ: dày 1 – 1,5 mm, lớp cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài. Các thớ cơ trơn
của thưc quản kém bền chắc khi khâu nối [19],[20].
• Lớp vỏ: là một tổ chức liên kết lỏng lẻo, dễ bóc tách, tạo thành lớp áo ngoài
của thực quản, phần thực quản dưới cơ hoành được bao phủ bởi lớp phúc mạc
ở mặt trước.


5

Như vậy, về mặt cấu trúc, thực quản không có lớp thanh mạc, lớp cơ
trơn dễ bị cứa đứt khi khâu nối, lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc là thành
phần bền chắc nhất trong khâu nối thực quản [21],[22],[23].
1.1.3. Liên quan chính của thực quản
1.1.3.1. Phần thực quản cổ
Thực quản cùng với khí quản và tuyến giáp tạo ra trục tạng, trục tạng
nằm trong bao tạng.

•

Liên quan trong bao tạng.
Phía trước, TQ nằm sau và lệch nhẹ sang trái khí quản, liên quan với

khí quản bởi tổ chức liên kết và cơ khí quản - thực quản dễ bóc tách. Hai bên,
TQ liên quan với thùy trái và phải của tuyến giáp, các tuyến cận giáp, quai
thứ hai của động mạch giáp dưới, hai dây thần kinh quặt ngược. Phía sau, TQ
nằm sát và dính vào thân các đốt sống cổ bởi một khoang tổ chức liên kết
lỏng lẻo dễ bóc tách.
•

Liên quan ngoài bao tạng.
Phía trước, TQ liên quan với cơ vai móng, cơ ức giáp, cơ ức móng và cơ

ức đòn chũm. Phía sau, TQ là khoang sau tạng, cân trước cột sống và các cơ
trước cột sống cổ. Phía trước bên, bó mạch thần kinh nằm ngoài TQ. Động
mạch giáp dưới bắt chéo trước bên thực quản [5],[18]. Ống ngực ở bên trái
vòng ra phía trước để đổ vào hợp lưu Pirogoff. Nông nhất là các thành phần
phía trước ngoài của máng cảnh gồm da, cơ bám da, cân cổ nông, cơ ức đòn
chũm, cân cổ giữa, cơ vai móng và là đường mổ trước bên để vào thực quản
cổ. Đường mổ cổ trái thường được sử dụng hơn bên phải [24],[25].
1.1.3.2. Phần thực quản ngực
Phần ngực dài 16 – 18cm, nằm sâu nhất trong lồng ngực, có thể chia
thành 3 đoạn bởi quai động mạch chủ và quai tĩnh mạch đơn, ngang mức đốt
sống ngực 4.


6

• Liên quan phía trước:
Từ trên xuống dưới, TQ liên quan với 3 thành phần chính là khí quản,
phế quản gốc phải và trái (phế quản gốc phải nằm xa hơn phế quản gốc trái),
màng ngoài tim. TQ nằm sau và lệch nhẹ sang trái khí quản. Trong khe thực
quản - khí quản có thần kinh quặt ngược trái đi từ dưới lên. Xuống thấp hơn,
TQ bắt chéo phía sau của phế quản gốc trái. Ở xa hơn trước khí quản là thân
động mạch cánh tay đầu trái đi lên và hai thân tĩnh mạch cánh tay đầu hợp lại
thành tĩnh mạch chủ trên. Khoang hình thoi được tạo ra bởi ngã ba khí phế
quản và chỗ chia đôi của thân động mạch phổi, chứa bạch huyết. Xuống thấp
hơn, TQ tiếp xúc với màng tim, tim. Dưới cùng, TQ liên quan với khoang mỡ
Portal do màng tim, phần đổ ra sau cơ hoành tạo ra.
• Liên quan phía sau
Phía sau, TQ đi sát cột sống và liên quan với các mạch máu trước cột
sống. Các mạch máu chạy dọc của trung thất sau bao gồm động mạch chủ
xuống đi chếch xuống, ra trước và vào trong, nằm trước cột sống. Quai TM đơn
đi ngang từ sau ra trước để đổ vào mặt sau tĩnh mạch chủ trên, có thể cắt quai
TM đơn để phẫu tích vào TQ một cách dễ dàng. Đó là lợi ích của đường mở
ngực bên phải nên thường được áp dụng. Ống ngực đi lên, nằm giữa tĩnh mạch
đơn lớn và động mạch chủ xuống, đến nền cổ thì tạo ra quai tận và đổ vào hợp
lưu Pirogoff. Màng phổi trung thất tạo ra 2 túi cùng màng phổi.
• Liên quan bên trái
Liên quan bên trái được chia làm 3 đoạn dựa vào chỗ bắt chéo với quai
động mạch chủ. Quai động mạch chủ bắt chéo trước TQ và chắn đường vào
trung thất sau chỗ nối 2/3 dưới và 1/3 trên của TQ. Ở đây có thần kinh quặt
ngược trái tách từ thần kinh X trái, đi ngược lên và có những nhánh bên của
quai động mạch chủ chi phối cho TQ, khí phế quản nên phẫu tích TQ vùng
này rất khó khăn và nguy hiểm [9].


7

Hỡnh 1.2: Liờn quan bờn trỏi ca thc qun [26]
Ghi chú: 1. ĐM dới đòn trái. 2. Thực quản. 3. Khí quản. 4. ĐM
cảnh gốc trái.
5. ống ngực. 6. TM liên sờn trái trên. 7. Thân ĐM cánh tay đầu. 8. TK X
trái.
9. TK quặt ngợc trái. 10. ĐM phổi trái. 11. TM bán đơn trên trái. 12. ĐM
TQ nhỏ.
13. Các TM phổi trái. 14. TK hoành trái. 15. ĐM TQ lớn. 16. Dây
chằng tam giác

Phớa trờn quai ng mch ch, TQ tip giỏp vi mng phi trung tht v
nm trong h Poitier c to ra bi ng mch di ũn, quai ng mch
ch v ct sng m Rezano mụ t l tam giỏc trờn ct thc qun.
Di quai ng mch ch, thn kinh X trỏi bt chộo sau ph qun gc
trỏi v ng mch phi trỏi.
Liờn quan bờn phi


8

Bờn phi, TQ cú mi liờn quan n gin v ớt nguy him hn. TQ liờn
quan vi quai tnh mch n ngang D4. Quai tnh mch n i ngang qua t
sau ra trc vo mt sau tnh mch ch trờn.
on trờn quai tnh mch n, TQ nm h ca mng phi trung tht,
liờn quan vi mng phi trung tht. Thn kinh X phi i xung, chch t
trc ra sau ti b phi TQ. i kốm theo thn kinh X cú chui hch ca
khoang Barety bờn phi ca khớ qun.
on di quai tnh mch n, thc qun liờn quan trc tip vi mng phi.

Hỡnh 1.3: Liờn qun bờn phi thc qun [26]
Ghi chú: 1. Thực quản. 2. Khí quản. 3. TK hoành phải. 4. Quai TM
đơn. 5. TM liên sờn. 6. ĐM liên sờn. 7. ĐM phổi phải. 8. Chuỗi giao
cảm ngực.
9. TM phổi trên phải. 10. TM phổi dới phải. 11. TK X phải. 12. ống
ngực.
13. TK giao cảm lớn. 14. Dây chằng tam giác phải.

1.1.3.3. Phn thc qun i qua l c honh


9

TQ từ trên ngực đi xuống chui qua lỗ TQ của cơ hoành cùng hai thân
dây thần kinh X trước và sau. TQ liên quan lỏng lẻo với lỗ cơ hoành bởi các
sợi cơ, tổ chức liên kết chun giãn, màng Laimer. Qua đường mở bụng có thể
bóc tách TQ lên rất cao qua lỗ cơ hoành [19].
1.1.3.4 Phần thực quản bụng
TQ bụng dài 3 – 5cm. Phúc mạc thành phủ mặt trước thực quản, mặt
sau không có phúc mạc phủ, thực quản treo vào cơ hoành bởi hai nếp phúc
mạc. Mặt trước thực quản có thân TK X trước đi trước TQ và các nhánh mạch
TQ của ĐM tâm phình vị trước đi lên. Qua phúc mạc, TQ liên quan gián tiếp
với thùy gan trái. Ở mặt sau ĐM thực quản có thân TK X sau đi xuống, các
nhánh mạch TQ của ĐM hoành dưới trái và nhánh thực quản – tâm phình vị
sau tách ra từ ĐM lách đi lên. Mặt sau, TQ tựa trực tiếp vào cột trụ trái cơ
hoành và các dây chằng hoành dạ dày.
1.1.4. Mạch máu và thần kinh chi phối
1.1.4.1. Động mạch

Hình 1.4: Các động mạch và hạch bạch huyết của thực quản [26]

10

Ghi chó: A: §M thùc qu¶n: 1. §M gi¸p díi. 2. §M b¾t chÐo. 3. H¹ch gi÷a
TQ-§M chñ. 4. §M thùc qu¶n nhá. 5. §M thùc qu¶n lín. 6. H¹ch t©m vÞ. 7.
§M t©m-ph×nh vÞ-thùc qu¶n. 8. H¹ch th©n t¹ng. 9. H¹ch ng· ba KPQ.
10. §M phÕ qu¶n tr¸i. 11. H¹ch c¹nh khÝ qu¶n tr¸i. 12. H¹ch c¹nh thùc
qu¶n. B: §M b¾t chÐo xuÊt ph¸t tõ §M phÕ qu¶n ph¶i. C: §M b¾t chÐo
xuÊt ph¸t tõ quai §M chñ. D: §M b¾t chÐo xuÊt ph¸t tõ §M phÕ qu¶n tr¸i

Phần cổ và phần ngực trên quai ĐMC, TQ được cấp máu bởi ĐM giáp
dưới. Phần TQ ngực dưới quai ĐMC được cấp máu bởi hai hệ: ĐM phế quản
phải và ĐM phế quản trái cấp máu cho mặt sau bên TQ. ĐM bắt chéo xuất
phát trực tiếp từ quai ĐMC. Các ĐM thực quản xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ
ngực. Phần TQ bụng được cấp máu bởi ĐM hoành dưới trái, nhánh TQ tâm
phình vị trước và sau của ĐM vị trái, nhánh tâm phình vị của ĐM lách.
Như vậy, TQ có bốn đoạn được cấp máu tốt do các ĐM cấp máu trực
tiếp và bốn vùng thiểu mạch nằm giữa hai ĐM. Bốn đoạn TQ được cấp máu
tốt là thực quản cổ, đoạn thực quản trên quai ĐM chủ, đoạn thực quản dưới
quai ĐM chủ và TQ bụng. Bốn đoạn thực quản được cấp máu kém là đoạn
nối hầu họng, đoạn 2 – 3 cm ngay trên quai động mạch chủ, đoạn 2-3 cm
ngay dưới ngã ba khí phế quản, đoạn 2-3 cm ngay trên cơ hoành [9], [26].
1.1.4.2. Tĩnh mạch
Hệ thống tĩnh mạch thực quản xuất phát từ các mao mạch, tạo ra trên
thành thực quản hai đám rối tĩnh mạch, đám rối dưới niêm mạc rất phong phú
và đám rối tĩnh mạch cạnh thực quản.
Các TM dẫn lưu máu theo từng vùng vào các tĩnh mạch giáp dưới, tĩnh
mạch đơn. Hai TM này đổ vào TM chủ trên. Một số tĩnh mạch đổ vào TM
hoành dưới. Các TM đầu dưới thực quản đổ về TM vành vị, TM lách để về

TM cửa.
1.1.4.3. Hệ bạch huyết
• Có hai mạng lưới bạch huyết, một ở dưới niêm mạc và một ở lớp cơ


11

Ở cổ: có các hạch ở giữa và dưới của chuỗi hạch cảnh trong, các hạch
nằm ở chỗ chia nhánh của ĐM giáp dưới.
Ở ngực: có các hạch khí phế quản gồm 2 chuỗi hạch bẻn phải và trái
của khí quản, đám hạch ở ngã ba khí phế quản, các hạch sau của cuống phổi
phải, các hạch nằm giữa ĐMC và thực quản, các hạch nằm trước thực quản.
Ở bụng: chuỗi hạch ở tâm vị, chuỗi hạch vành vị, chuỗi hạch thân tạng.
• Dẫn lưu bạch huyết: từ các hạch của chặng đầu tiên, bạch huyết được dẫn
về đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong – dưới đòn (bên phải), hoặc đổ
vào đoạn cuối của ống ngực rồi đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong –
dưới đòn (bên trái). Các hạch cạnh phần thấp thực quản đổ trực tiếp vào
ống ngực hoặc vào bể Pecquet qua các hạch tạng.
Với đặc diểm dẫn lưu hạch bạch huyết như vậy, nên trong ung thư thực
quản, di căn hạch thường rất xa cả lên trên và xuống dưới.
1.1.4.4. Thần kinh
Thực quản được chi phối bởi
Thần kinh X: hai dây TK X tách ra các nhánh thực quản đi vào chi phối
cho thực quản. Các TK quặt ngược, nhánh của thần kinh X tách ra các nhánh
chi phối cho thanh quản và thực quản.
TK giao cảm: là các sợi sau hạch tách từ 5 hạch ngực trên của chuỗi
hạch giao cảm cạnh cột sống đi vào chi phối cho thực quản.
1.2. Giải phẫu bệnh
1.2.1. Phân bố vị trí khối u
UTTQ ở 1/3 dưới và 1/3 giữa gặp nhiều nhất. Tỷ lệ thay đổi tùy theo

từng nghiên cứu và từng loại mô bệnh học. Nhìn chung, ung thư biểu mô vảy
gặp nhiều nhất ở 1/3 giữa, ung thư biểu mô tuyến thường gặp ở 1/3 dưới thực
quản. Ung thư thực quản cũng có thể gặp ở hai hay nhiều vị trí. Trong nghiên
cứu của Mandard, ung thư 2 vị trí chiếm tới 13% [27].


12

1.2.2. Hình ảnh đại thể: được chia làm 2 loại
1.2.2.1. Thể kinh điển [9],[28]
• Dạng sùi: chiếm trên 60% các trường hợp. Là khối sùi vào lòng thực quản, bề
mặt sần sùi, thường có loét hoại tử ở trung tâm khối u, bờ xung quanh gồ cao,
dễ chảy máu, cắt ngang u có màu trắng ngà.
• Dạng loét: chiếm khoảng 20 – 30 % các trường hợp. Ổ loét đáy sâu, thường
có hoại tử ở đáy, xâm lấn sau vào thành thực quản và các tổ chức xung quanh.
• Dạng thâm nhiễm: rất ít gặp, chiếm 10% các trường hợp. Tổ chức ung thư
xâm lấn lan tỏa thành của thực quản, thường chiếm toàn bộ chu vi, có màu
trắng ngà, làm dày đều thành và hẹp lòng thực quản.
1.2.2.2. Thể sớm
Các tác giả Nhật Bản đưa ra thuật ngữ UTTQ sớm để chỉ các tổn
thương ung thư chưa vượt qua lớp dưới niêm mạc [29], tương ứng với giai
đoạn Tis và T1 trong phân loại TNM của UICC [30]. UTTQ sớm có tiên
lượng tốt nhưng tỷ lệ phát hiện được còn thấp.
Về mặt đại thể, UTTQ sớm có 3 hình thái chính theo phân loại Nhật Bản:
• Loại I (Thể lồi): tổn thương lồi nhẹ, có dạng một polyp.
• Loại II (Thể phẳng): Thể này lại được chia thành 3 loại nhỏ (nhô nông: IIa,
phẳng : IIb, lõm nông : IIc).
• Loại III (Thể loét): tổn thương loét rõ ràng.
1.2.3. Hình ảnh vi thể
Hình ảnh vi thể của UTTQ rất đa dạng và có nhiều cách xếp loại khác

nhau, trong đó cách xếp loại của Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2010,
được coi là phù hợp nhất hiện nay và được nhiều nhà giải phẫu bệnh chấp
nhận nhất [31,[32].
• Ung thư biểu mô tế bào vảy


13

Ung thư biểu mô vảy chiếm trên 90% các trường hợp, chia thành 3 loại
 Loại rất biệt hóa: tế bào có hình đa diện với nhiều cầu nối.
 Loại ít biệt hóa: tế bào đáy đa hình thái tế bào, tròn, bầu dục, ít
khi có cầu sừng nhưng lại có hiện tượng gián phân mạnh.
 Loại biệt hóa vừa: là loại nằm giữa 2 thể trên.
• Ung thư biểu mô tuyến
 Ung thư biểu mô tuyến: chiếm khoảng 9%, gồm ung thư dạng
tuyến nhú, ung thư dạng tuyến nang, ung thư biểu mô tuyến
nhầy, ung thư tế bào nhẫn.
 Ung thư tuyến vảy: có cấu trúc ung thư dạng tuyến và dạng biểu
mô vảy biệt hóa xen kẽ nhau hoặc tách rời.
 Ung thư biểu mô không biệt hóa: ung thư không có cấu trúc
tuyến, các tế bào ung thư xếp thành đám hoặc thành bè. Tế bào
đa hình thái, có nhân quái nhân chia. Một số trường hợp tế bào
tròn nhỏ, đều giống tế bào lympho.
 Các loại ung thư khác như u nội tiết (carcinoid): rất ít gặp [30].
• Ung thư tế bào hắc tố:
Cấu trúc khối là các tế bào hắc tố lớn, nhiều mặt hoặc hình thoi, có nhân
lớn. Chẩn đoán dựa vào sự có mặt chất sắc tố trong tế bào bằng phản ứng mô
hóa học.
• Sarcom
Rất ít gặp, chiếm khoảng 1% các trường hợp [33], bao gồm các ung thư

cơ trơn, ung thư của tổ chức xơ hoặc ung thư cơ vân, lympho sarcom.
1.3. Phân loại giai đoạn ung thư thực quản


14

Hiện nay, có nhiều cách phân loại giai đoạn UTTQ được áp dụng, trong
đó phân loại TNM được nhiều tác giả ủng hộ nhất [31],[32].
1.3.1. Phân loại giai đoạn theo TNM
Cách phân loại do hiệp hội chống ung thư quốc tê đề xuất đầu tiên vào
năm 1968. Từ đó đến nay, cách phân loại này đã có 7 lần điều chỉnh vào năm
1974, 1978, 1987, 1992, 1997, 2002 và 2012 [30],[31],[32].
1.3.1.1. Phân loại giai đoạn bệnh trước mổ
Trước đây, việc phân loại giai đoạn trước mổ dựa vào kích thước, chiều
cao khối u và mức độ xâm lấn chu vi thực quản trên nội soi và chụp X –
quang thực quản [34].
Từ năm 1987 đến nay, phân loại giai đoạn bệnh trước mổ và sau mổ là
tương đương nhau nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hiện đại
như CLVT, SANS, có thể xác định chính xác mức độ xâm lấn thành, di căn
hạch, di căn xa, do vậy giúp việc lựa chọn phương pháp điều trị và đánh giá
khả năng cắt u chính xác hơn [33],[34].
1.3.1.2 Phân loại giai đoạn bệnh sau mổ
Cách phân loại dựa trên kết quả mô bệnh học của bệnh phẩm cắt u,
được gọi là cách phân loại pTNM [31],[32] dựa trên 3 yếu tố: T (ung thư
nguyên phát), N (di căn hạch vùng), M (di căn xa).
Phân loại theo TNM trong UTTQ theo AJCC năm 2010 [31],[32]
• T: U nguyên phát
Tx: U không đánh giá được
T0: không có bằng chứng u
Tis: tổ chức ung thư chỉ khu trú ở niêm mạc phủ

T1: tổ chức ung thư xâm lấn lớp niêm mạc và dưới niêm mạc
T2: tổ chức ung thư xâm lấn đến lớp cơ nhưng chưa vượt quá lớp này
T3: tổ chức ung thư xâm lấn đến tổ chức liên kết
T4: tổ chức ung thư xâm lấn sang các tạng xung quanh


15

• N: Hạch vùng
Nx: hạch vùng không đánh giá được
N0: không có hạch di căn
N1: di căn 1-2 hạch vùng (hạch cổ trong UTTQ cổ, hạch trung thất,
hạch cạnh dạ dày trong UTTQ ngực)
N2: di căn 3 -6 hạch vùng
N3: di căn trên 7 hạch vùng
• M: di căn tạng hoặc di căn hạch xa
M0: không có di căn xa
M1: có di căn xa hoặc di căn hạch xa
UTTQ cổ: M1 (di căn hạch trung thất và hạch cạnh dạ dày)
UTTQ ngực 1/3 trên: M1a (xâm lấn hạch cổ), M1b (di căn hạch thân tạng)
UTTQ 1/3 giữa: M1b (xâm lấn hạch cổ hoặc thân tạng)
UTTQ 1/3 dưới: M1a (di căn hạch thân tạng), M1b (di căn hạch cổ)
Bảng 1.1: Độ mô học trong ung thư thực quản theo AJCC 7th 2010 [31],
[32]
G (Grade)
GX
G1
G2
G3
G4

Độ mô học
Không đánh giá được độ mô học,
xem nhóm giai đoạn như G
Biệt hóa tốt
Biệt hóa trung bình
Biệt hóa kém
Không biệt hóa, xem nhóm giai đoạn
như G3 tế bào vảy


16

Hình 1.5. Giai đoạn TNM của ung thư thực quản theo AJCC 7th 2010
“Nguồn: Zhigang Li và cộng sự, 2012” [35]
Bảng 1.2. Giai đoạn ung thư thực quản theo AJCC 7th [31]
Giai đoạn
0
IA

T
Tis
T1
T1
IB
T2-T3
T2-T3
IIA
T2-T3
T2-T3

IIB
T1-T2
T1-T2
IIIA
T3
T4a
IIIB
T3
T4a
IIIC
T4b
Bất kỳ
IV
Bất kỳ
X: không xác định.

N
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1
N2
N1
N0
N2
N1-N2

Bất kỳ
N3
Bất kỳ

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

G
1
1, X
2-3
1, X
1, X
2-3
2-3

Bất kỳ
Bất kỳ
Bất kỳ
Bất kỳ
Bất kỳ
Bất kỳ
Bất kỳ
Bất kỳ
Bất kỳ

Vị trí u
Bất kỳ
Bất kỳ
Bất kỳ
Dưới, X
Trên, giữa
Dưới, X
Trên, giữa
Bất kỳ
Bất kỳ
Bất kỳ
Bất kỳ
Bất kỳ
Bất kỳ
Bất kỳ
Bất kỳ
Bất kỳ


17

Cách phân loại năm 2010 còn xác định tiêu chuẩn triệt căn của phẫu
thuật: R0 là không còn tổ chức ung thư cả về đại thể và vi thể; R1 là còn để
lại tổ chức ung thư về vi thể; R2 là còn tổ chức ung thư về đại thể.
1.3.2. Phân loại giai đoạn theo JSED
Hiệp hội thực quản Nhật Bản đưa ra cách phân loại UTTQ vào năm
1969, sau đó được dịch sang tiếng Anh năm 1976 [36]. Cách phân loại giai
đoạn cũng tương tự như cách phân loại của TNM.
1.3.3. Phân loại giai đoạn theo WNM
Skinner đề xuất cách phân loại này vào năm 1981 chính là mượn cách
phân loại theo Dukes trong ung thư đại tràng.
Phân loại theo WNM:
•
•
•
•
•
•

W0: u còn giới hạn ở niêm mạc
W1: u xâm lấn từ lớp dưới niêm mạc tới lớp cơ
W2: u xâm lấn toàn bộ thành thực quản
N0: hạch không bị xâm lấn
N1: 1-4 hạch bị xâm lấn
N2: có 5 hạch trở lên bị xâm lấn

1.4. Chẩn đoán ung thư thực quản
1.4.1. Yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân gây bệnh UTTQ đến nay còn chưa được biết rõ. Tuy
nhiên, đã có nhiều yếu tố nguy cơ được tìm thấy: Tuổi trên 50, nghiện rượu,

hút thuốc lá là nguy cơ hàng đầu. Các chất Nitrosamine có trong một số thức
ăn được coi là chất sinh ung thư, thói quen ăn nóng, chế độ ăn kiêng thiếu rau
quả là yếu tố thuận lợi. Các bệnh sẹo bỏng thực quản do kiềm, bệnh phình
giãn thực quản, viêm trào ngược thực quản, túi thừa thực quản … được coi là
những tổn thương tiền ung thư.
1.4.2. Chẩn đoán lâm sàng


18

Các triệu chứng sớm của UTTQ thường kín đáo và dễ bỏ qua, khi triệu
chứng bắt đầu rõ thì cũng là lúc bệnh ở giai đoạn tiến triển và muộn
Dấu hiệu lâm sàng quan trọng và thường gặp nhất của UTTQ ở giai
đoạn tiến triển là nuốt nghẹn. Trong một nghiên cứu của Phạm Đức Huấn
(2003) cho thấy 100% bệnh nhân UTTQ có nuốt nghẹn [9]. Trong một nghiên
cứu khác năm 2000, Joan C. thấy số bệnh nhân nuốt nghẹn là 91,7%. Gầy sút
cân cũng là dấu hiệu khá phổ biến, không đặc hiệu nhưng cũng làm bệnh nhân
lo lắng và đến viện. Gầy sút thường đi kèm với nuốt nghẹn. Các triệu chứng
khác có thể đi kèm như mệt mỏi, đau ngực, nói khan, nôn máu, sặc khi ăn
uống [9]. Khoảng 7% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn đã có xâm lấn
rộng trung thất hoặc đã có di căn xa (xâm lấn thần kinh quặt ngược, rò khí
phế quản, hạch cổ, hạch thượng đòn, di căn gan, cổ chướng…).
Chẩn đoán UTTQ giai đoạn sớm khó, chủ yếu tình cờ qua nội soi
đường tiêu hóa trên vì các lý do khác nhau. Riêng ở Nhật, nhờ kiểm tra định
kỳ hàng năm bằng chụp XQ thực quản – dạ dày và nội soi đường tiêu hóa trên
khi có bất thường nhỏ nhất trên phim XQ đã làm tỷ lệ chẩn đoán UTTQ sớm
ngày càng tăng ở Nhật [11],[14].
Ngày nay, nghiên cứu sự thay đổi gen p53 của tổ chức ung thư có thể
cho phép chẩn đoán sớm ung thư thực quản biểu mô vảy và theo dõi sự tái
phát của ung thư.

1.4.3. Chẩn đoán cận lâm sàng
1.4.3.1. Chẩn đoán X – quang
Phần lớn UTTQ ở giai đoạn tiến triển có thể chẩn đoán bằng phương
pháp này với 3 hình ảnh điển hình: hình khuyết, ổ đọng thuốc hình thấu kính,
hình chít hẹp không đều. Chụp đối quang kép có thể phát hiện các tổn thương
sớm nhưng khó xác định được bản chất tổn thương [37]. Mặc dù hiện nay đã
có nhiều phương pháp chẩn đoán hiện đại, ưu việt hơn nhưng chụp X – quang
vẫn có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và làm bilan trước mổ, nhất là trong


19

các trường hợp thương tổn đã gây hẹp lòng thực quản, hoặc các trường hợp
không thực hiện được nội soi như bệnh nhân không hợp tác, bệnh nhân có di
chứng vùng hàm mặt…
1.4.3.2. Chẩn đoán nội soi
Nội soi thực quản kết hợp sinh thiết, làm tế bào học là thăm khám
cận lâm sàng có tính chất quyết định, đặc biệt có giá trị chẩn đoán ung thư
sớm [38].
Hình ảnh UTTQ thể hiện qua nội soi dưới 3 hình thái chính: u sùi, loét
thâm nhiễm, hẹp thâm nhiễm.
Để phát hiện UTTQ sớm, cần chú ý tới những thay đổi nhỏ nhất của
niêm mạc thực quản về màu sắc (đỏ nhạt, ngà trắng, vàng nhạt) và các thay
đổi hình thái nếp niêm mạc (dày lên, lõm xuống), thay đổi tính chiết quang
của niêm mạc.
1.4.3.3. Chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học
Được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTTQ. Có 3 phương pháp
lấy bệnh phẩm: Sinh thiết qua nội soi, chẩn đoán tế bào bằng phương pháp
bàn chải, chẩn đoán tế bào bằng phương pháp chọc hút qua nội soi.
1.4.3.4. Chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT là phương pháp quan trọng để đánh giá mức độ xâm lấn
trung thất, phát hiện khối u thứ hai ở thực quản, và phát hiện di căn xa nhằm
xác định giai đoạn bệnh trước mổ [39],[40].
• Đánh giá xâm lấn thành thực quản và trung thất
Đánh giá xâm lấn thành thực quản: bình thường thành thực quản dầy
khoảng 3mm, vị trí dày nhất (sát tâm vị) < 5mm. Khi thành thực quản dày >
5mm cần theo dõi. Có nhiều nguyên nhân gây dày thành thực quản nhưng
thường thấy nhất là do UTTQ. Các dày thành thực quản dần dần sẽ phát triển
thành các khối.
Đánh giá xâm lấn các thành phần trong trung thất:


20

Theo Picus, khi u tiếp xúc với chu vi thành động mạch chủ một góc ≤
450 thì không có xâm lấn và hoàn toàn có thể cắt được. Khi u tiếp xúc một góc
≥ 900 thì chắc chắn có xâm lấn, và không thể cắt u, nếu tiếp xúc từ một góc từ
450- 90 0 thì chưa khẳng định được.
Khi khối u lồi vào lòng khí phế quản hoặc rò sang khí phế quản là dấu
hiệu chắc chắn có xâm lấn, khi khối u đẩy vồng mặt sau thực quản ra trước là
dấu hiệu nghi ngờ và khả năng xâm lấn là 60%. Trong nghiên cứu của Bùi
Văn Lệnh (2007), khả năng chẩn đoán xâm lấn ĐMC trong UTTQ có độ nhạy
98,5%; độ đặc hiệu 78% và độ chính xác là 88,8%, còn đối với khí phế quản
thì có độ nhạy là 98%, độ đặc hiệu là 98,6%, độ chính xác đạt 98,4%. Cũng
theo tác giả, dấu hiệu xâm lấn làm mất tam giác mỡ TQ – ĐMC – CS dự báo
khả năng cắt bỏ UTTQ 45,4%. Xâm lấn cơ hoành, màng tim, màng phổi, tĩnh
mạch đơn rất khó xác định trên chụp CLVT.
Nhìn chung, khả năng đánh giá khả năng xâm lấn trung thất của chụp
CLVT không cao, từ 50 – 80%, tùy theo từng nghiên cứu.
• Xác định di căn hạch:

Các hạch được coi là di căn ung thư khi kích thước trên 1cm, có tỷ
trọng của tổ chức và tăng nhẹ sau tiêm thuốc cản quang [41]. Khả năng phát
hiện hạch theo Bùi Văn Lệnh là khá cao với hạch cạnh TQ, chụp CLVT có độ
nhạy 48,3%, độ đặc hiệu 96,9%, và độ chính xác là 73,6%. Đối với hạch vùng
ngực, chụp CLVT có độ nhạy là 88,5%, độ đặc hiệu là 98,4%, độ chính xác
đạt 93,6%. Đối với hạch vùng tâng cao ổ bụng, chụp CLVT có độ nhạy
61,4%, độ đặc hiệu 96,3%, độ chính xác 76,8%. Tuy nhiên, các tỷ lệ này cũng
thay đổi tùy thuộc nghiên cứu.
Xác định di căn xa: chụp CLVT có độ nhạy 100% đối với các di căn
gan có kích thước > 2cm, 75% đối với di căn có kích thước từ 1 -2 cm và 49%
với di căn dưới 1cm [42].
1.4.3.5. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)


21

Vai trò của chụp CHT trong xác định xâm lấn các tạng lân cận và di căn
xa có giá trị tương tự như CCLVT. Hình ảnh UTTQ trên CHT thường là khối
đồng nhất, tăng tín hiệu trên T2W, đồng tín hiệu hoặc tăng nhẹ tín hiệu trên
T1W và ngấm thuốc đối quang từ.
1.4.3.6. Siêu âm
• Siêu âm nội soi (SANS)
Với SANS đầu dò 7,5 MHz, thành thực quản thể hiện bằng năm lớp
tăng giảm âm xen kẽ, tương ứng với các lớp giải phẫu của thực quản [43].
Hình ảnh siêu âm của UTTQ là khối giảm âm khu trú ở thành thực quản, tùy
mức độ xâm lấn của khối u vào các lớp khác nhau ở thành thực quản mà được
xếp thành 4 giai đoạn, tương ứng với 4 giai đoạn T trong phân loại TNM.
Hạch được coi là di căn khi có các tiêu chuẩn: khối tròn, giảm tỷ trọng, ranh
giới rõ, đường kính > 1cm.
SANS rất giá trị trong đánh giá xâm lấn thành, di căn hạch lân cận. Với

xâm lấn thành thực quản, SANS đạt độ chính xác từ 85% - 90%. Tuy nhiên tỷ
lệ này thay đổi tùy thuộc vào giai đoạn T, càng muộn, độ chính xác càng cao.
Khả năng phát hiện xâm lấn hạch vùng của SANS còn thấp, chỉ đạt từ 65 –
86%. SANS không thể phát hiện được các di căn xa ở các cơ quan khác.
Trường hợp khối u lấp kín lòng thực quản, hoặc xơ hóa sau xạ trị gây chít hẹp
thì SANS khó hoặc không đánh giá được. Với sự kết hợp chọc hút sinh thiết
dưới hướng dẫn của SANS đã làm tăng khả năng chẩn đoán của SANS. Thực
vậy, một nghiên cứu tiến hành trên 51 bệnh nhân, cho thấy sự kết hợp này đạt
độ nhạy 98%, độ đặc hiệu là 100%.
• Siêu âm bụng
Đây là phương pháp đơn giản, rẻ tiền và có hiệu quả cao khi phát hiện
các di căn xa như di căn gan, độ nhạy có thể đạt > 90%.
• Siêu âm cổ
Phát hiện các di căn hạch cổ, hạch thượng đòn, sinh thiết hạch cổ dưới
hướng dẫn của siêu âm rất có giá trị để xác định giai đoạn bệnh.


22

1.4.3.7. Chụp phát xạ positron (FDG – PET, PET – scan)
Phương pháp này đang được nghiên cứu để đánh giá xâm lấn tại chỗ,
hạch vùng của UTTQ, phát hiện sớm ung thư tái phát sau mổ [44],[45].
Nhược điểm của phương pháp là không đánh giá được sự xâm lấn thành
thực quản, khó phân biệt giữa u chính và hạch cạnh u.
1.4.3.8. Soi khí phế quản
Soi khí phế quản nhằm phát hiện xâm lấn khí phế quản của UTTQ 1/3
trên và 1/3 giữa. Ngoài ra còn phát hiện các ung thư hầu họng, khí phế quản
phối hợp.
1.4.3.9. Soi ổ bụng và soi lồng ngực
Khi bệnh nhân đã có chỉ định mổ, một số tác giả đề nghị soi ổ bụng

trước. Soi ổ bụng đã làm thay đổi chiến thuật điều trị trong mổ, thậm chí tránh
được mở bụng không cần thiết từ 6- 12% mà trước mổ đánh giá là có khả
năng cắt u.
1.4.4. Đánh giá toàn trạng bệnh nhân trước phẫu thuật
Là một hệ thống các thăm khám và xét nghiệm giúp các bác sỹ gây mê
đánh giá khả năng tham gia cuộc mổ của bệnh nhân, và cũng là một yếu tố
ảnh hưởng không nhỏ tới kết quả điều trị, bao gồm
• Tình trạng dinh dưỡng: đánh giá BMI, giảm cân theo tỷ lệ phần trăm cân nặng
trước đây, protid máu, albumin máu
• Chức năng hô hấp, tình trạng tim mạch
• Chức năng gan – thận
• Tình hình sức khỏe chung theo phân loại của tổ chức y tế thế giới (WHO)
Theo phân loại của ASA, dựa trên các thông số trên, chia làm 5 mức độ:
• ASA1: tình trạng sức khỏe tốt
• ASA2: có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hàng
ngày của bệnh nhân


23

• ASA3: có một bệnh ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân
• ASA4: có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân
• ASA5: tình trạng bệnh quá nặng, không có khả năng sống quá 24h, dù có mổ
hay không.
1.5. Điều trị ung thư thực quản
Tháng 04 năm 2012, Hội thực quản Nhật (Japan Esophageal Society)
đã đặt nền tảng cho hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào
vảy thực quản. Theo đó, cắt bỏ u qua nội soi thực quản được khuyến cáo để
điều trị ung thư ở lớp niêm mạc. Điều trị chủ yếu đối với u ở lớp dưới niêm
hay sâu hơn là phẫu thuật. Điều trị hỗ trợ hoặc tân hỗ trợ sẽ được kết hợp đối

với u xâm lấn lớp cơ hay lớp áo ngoài và/hoặc có di căn hạch. Bệnh nhân có u
xâm lấn tạng lân cận hay có di căn xa sẽ được hóa trị, xạ trị hoặc hóa xạ trị
đồng thời. Đối với ung thư xâm lấn lớp dưới niêm mạc nhưng chưa di căn
hạch (T1bN0M0), có thể sử dụng hóa xạ trị điều trị [46].

X quang thực quản cản quang, nội soi thực quản, giải phẫu
bệnh, siêu âm qua nội soi, CT scan,…

Giai đoạn 0,
IA (T1a)

Giai đoạn
IA (T1b)

Giai đoạn IBIIIB (T1b~T3)

Giai đoạn IIIA (T4)
IIIC

Giai đoạn IV

Điều trị
tân hỗ trợ

Cắt u qua nội soi
thực quản

Phẫu thuật
cắt thực quản

Điều trị hỗ trợ

Hóa xạ trị
(Xạ trị)

Hóa trị
Xạ trị Hóa xạ trị
Chăm sóc nâng đỡ


24

Hình 1.6: Sơ đồ điều trị ung thư thực quản từ Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị ung thư biểu mô thực quản (ấn bản tháng 04 năm 2012). Giai đoạn ung
thư dựa theo Phân giai đoạn TNM của UICC lần thứ 7
“Nguồn: Masanobu Nakajima và cộng sự, 2013”[46]


25

1.6. Điều trị phẫu thuật UTTQ
1.6.1. Lịch sử của phẫu thuật cắt thực quản
Phẫu thuật cắt UTTQ có lịch sử gần 100 năm, nhưng chỉ thực sự phát
triển sau chiền tranh thế giới thứ 2, với sự phát triển của gây mê và phẫu
thuật lồng ngực.
Bệnh nhân cắt thực quản đầu tiên được mô tả vào những năm 1870 do
Billroth và Czerny thực hiện, đây là một trường hợp cắt thực quản cổ nhưng
không tái tạo lại thực quản. Sau đó, có nhiều ghi nhận về phẫu thuật cắt bỏ
qua đường bụng các khối u vùng nối thực quản dạ dày và tái lập lưu thông
bằng cách nối dạ dày thực quản. Do các biến chứng về hô hấp, nhiều phẫu

thuật viên ngại tiếp cận bằng ngả ngực để cắt thực quản. Năm 1915, Torek [47]
mô tả bệnh nhân đầu tiên cắt thực quản qua ngả ngực. Torek đã mở ngực trái để
cắt thực quản nhưng không tái tạo, thay vào đó, ông mở thực quản cổ và mở dạ
dày nuôi ăn, một ống cao su được đặt bên ngoài nối hai ống này lại với nhau.
Bệnh nhân sau đó có thể tiếp tục ăn uống trong 17 năm sau.
Năm 1933, Turner lần đầu tiên thực hiện cắt thực quản qua khe hoành
(không mở ngực). Cùng năm, Oshawa báo cáo 18 bệnh nhân cắt thực quản
qua ngả ngực kèm nối thực quản dạ dày [48]. Phẫu thuật này chỉ được phổ
biến ở phương Tây cho đến khi Adams và Phemister mô tả năm 1938 [47].
Ivor Lewis [47], với báo cáo năm 1946, được xem là người đã phổ biến
phẫu thuật cắt thực quản qua ngả ngực. Ban đầu, Ivor Lewis thực hiện phẫu
thuật qua hai giai đoạn: giai đoạn đầu, bệnh nhân được mở bụng di động dạ
dày, nhiều ngày sau sẽ tiến hành cắt thực quản trong ngực và tái tạo thực quản
bằng dạ dày. Năm 1962, McKeown [49] đã mô tả một cách tiếp cận 3 đường
mổ. McKeown mở ngực phải để di động thực quản. Bệnh nhân sau đó được
đổi lại tư thế nằm ngửa, được mở bụng để di động và tạo hình dạ dày. Miệng
nối sau cùng được thực hiện ở cổ.