Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của siêu âm trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp tại bệnh viện đại học y hà nội năm 2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm khoảng 1% các loại ung thư [1]. Tại
hai thành phố lớn ở Việt nam, tỷ lệ mắc UTTG ở Hà Nội, nam giới là 0,9%,
nữ là 3% trong các ung thư, tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ này lần lượt là
1,1% và 2,1% [2], [3].
Chẩn đoán UTTG, lâm sàng thường dựa vào các dấu hiệu: sờ thấy khối,
hạch di căn vùng cổ… Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTTG phải dựa vào kết
quả giải phẫu bệnh. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) nói chung
và siêu âm (SA) nói riêng thường được chỉ định với mục đích chẩn đoán xác
định, đánh giá mức độ xâm lấn của khối u, di căn hạch vùng cổ. SA góp phần
đáp ứng các yêu cầu của các nhà lâm sàng về tổng quan của u tuyến giáp
trước điều trị, giúp các nhà lâm sàng tiên lượng bệnh nhân, đưa ra các chiến
lược điều trị đúng đắn [4], [5], [6].
Với đặc điểm vị trí giải phẫu của tuyến giáp rất thuận tiện cho thăm
khám bằng SA, dễ thực hiện, giá thành thấp, có thể thực hiện nhiều lần…nên
SA vẫn là phương pháp được lựa chọn đầu tiên trong chẩn đoán, theo dõi điều
trị UTTG [7], [8], [9].
Điều trị và tiên lượng UTTG phụ thuộc vào loại tế bào học, giai đoạn
phát hiện bệnh. Hiện nay phương pháp điều trị UTTG cơ bản vẫn là phẫu
thuật cắt bỏ u và tuyến giáp một phần hay toàn bộ, nạo vét hạch cổ chọn lọc
và/hoặc kết hợp điều trị hỗ trợ bằng I 131, xạ trị, hooc môn… Trong đó quan
trọng nhất vẫn là cắt bỏ u và tuyến giáp, nạo vét hạch cổ di căn ban đầu [9],
[10], [11].
Việc cắt bỏ u phụ thuộc nhiều vào mức độ xâm lấn của u theo TNM với
các tiêu chí kích thước u, giới hạn trong tuyến hay đã xâm lấn ra ngoài, xâm
lấn vào các cấu trúc giải phẫu quan trọng lân cận như động mạch cảnh chung,


2

tĩnh mạch cảnh trong, khí quản, thực quản [9], [10], [11]. Về nạo vét hạch cổ,
xu hướng hiện nay không nạo vét hạch cổ hệ thống mà chỉ nạo vét chọn lọc
nhóm hạch nghi ngờ di căn trên lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh
[9], [10], [11].
Hiện nay trong nước mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về lâm sàng, cận
lâm sàng u tuyến giáp nhưng các nghiên cứu về siêu âm, đặc biệt là các
nghiên cứu về đánh giá xâm lấn bằng siêu âm còn rất ít. Nhằm góp phần làm
phong phú thêm về giá trị của siêu âm trong chẩn đoán và đánh giá xâm lấn
của UTTG chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá
trị của siêu âm trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp tại bệnh viện Đại học Y
Hà Nội năm 2014” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh ung thư tuyến giáp trên siêu âm.
2. Nghiên cứu giá trị của siêu âm trong đánh giá xâm lấn lân cận và di
căn hạch khu vực của ung thư tuyến giáp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu tuyến giáp - hạch vùng cổ
1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp

Hình 1.1. Hình thể ngoài của tuyến giáp và các tương quan giải phẫu
Nguồn Netter F [12]
Tuyến giáp là tuyến nội tiết nằm ở vị trí phần trước vùng cổ thấp, kéo
dài từ ngang đốt sống cổ thứ năm xuống ngang mức đốt sống ngực đầu tiên,
nằm trước khí quản, gồm 2 thùy nối với nhau bởi eo, tạo thành hình chữ H
hay chữ U. Đi từ nông vào sâu có các lớp: da, mô dưới da, lớp cơ nông, tuyến

giáp, khí quản, thực quản, lớp sâu của mạc cổ, lớp cơ sâu, đốt sống cổ. Liên


4

quan bên ngoài là bó mạch cảnh, bên trong là thành bên khí quản và thực
quản, phía sau là lớp cơ sâu và mặt trước đốt sống.
Tuyến giáp có trọng lượng khác nhau nhưng trung bình 25-30gr ở
người lớn (hơi nặng hơn ở phụ nữ). Tuyến giáp có thể to ra trong thời gian
kinh nguyệt và mang thai [13].
1.1.2. Phân chia nhóm hạch vùng cổ
* Phân loại của American Joint Committee on Cancer (AJCC): hiện
nay phân loại này được sử dụng rộng rãi, đặc biệt đối với các nhà Ngoại khoa
và các nhà Ung thư học, song có vài hạch quan trọng như hạch mang tai, hạch
sau hầu thì không nằm trong phân loại này. Hạch vùng cổ được chia làm 6
nhóm [7]:
- Nhóm I: Hạch dưới cằm và dưới hàm dưới
- Nhóm II: Nhóm hạch cổ sâu trên (thường gọi là nhóm cảnh cao).
- Nhóm III: Nhóm hạch cổ sâu giữa (thường gọi là nhóm cảnh giữa).
- Nhóm IV: Nhóm hạch cổ sâu dưới (thường gọi là nhóm cảnh dưới).
- Nhóm V: Nhóm hạch cổ ngang và cạnh sống (thường gọi là nhóm
hạch gai).
- Nhóm VI: Nhóm trước thực quản, trước khí quản, xung quanh khí
quản (thường gọi là nhóm trung tâm)


5

Hình 1.2. Sơ đồ các nhóm hạch vùng cổ
Nguồn Cooper DS [7]

1.2. Giải phẫu siêu âm tuyến giáp và hạch vùng cổ
1.2.1. Giải phẫu siêu âm tuyến giáp

Hình 1.3: Giải phẫu siêu âm tuyến giáp
Nguồn Robert A [8]
(Đầu mũi tên trắng: Eo tuyến giáp; Đầu mũi tên đen: Thùy phải và thùy trái
tuyến giáp; Mũi tên cong đặc: Cơ ức đòn chũm; Mũi tên đen: Cơ trước giáp;
Mũi tên mở: Khí quản; Hai mũi tên trắng: Thực quản; Mũi tên cong rỗng:
Động mạch cảnh chung)


6

Trên lớp cắt ngang qua tuyến giáp đi từ nông vào sâu thấy: tổ chức đầu
tiên là da và tổ chức dưới da, biểu hiện bằng vùng đậm âm đều, chiều dày phụ
thuộc vào tổ chức dưới da, khoảng 1-2mm.
Sau tổ chức dưới da là lớp cân cổ nông, phía bên có bọc cơ ức đòn
chũm, cơ này luôn thấy rõ trên siêu âm dưới dạng giảm âm chạy dọc phía
trước phần bên của thùy tuyến.
Tiếp đến là cân cổ giữa bọc lấy cơ ức móng và cơ ức giáp. Các cơ này
mỏng biểu hiện là băng giảm âm chạy dọc phía trước ngoài tuyến.
Tiếp theo là tuyến giáp có hình chữ H, gồm hai thùy phải trái kết nối
với nhau qua phần eo tuyến. Nhu mô tuyến giáp có cấu trúc âm đồng nhất,
mịn, tăng âm nhẹ so với cấu trúc cơ ức đòn chũm. Trong nhu mô tuyến có thể
thấy các cấu trúc ống mạch hình tròn, bầu dục có ranh giới rõ, có thành, đó là
mạch máu vào tuyến (tĩnh mạch). Trên siêu âm Doppler màu hoặc Doppler
năng lượng sẽ nhận biết rõ các cấu trúc này [8], [14].
1.2.2. Giải phẫu siêu âm hạch vùng cổ
Bình thường, trên siêu âm có thể thấy được các hạch nhỏ ở vùng cổ. Mỗi
hạch có hình bầu dục, trên siêu âm có hình thái giống nhu mô quả thận thu nhỏ,

với vùng vỏ hạch giảm âm tương tự vỏ thận, xoang hạch tăng âm tương tự xoang
thận. Trên siêu âm Doppler màu, có thể thấy các cấu trúc mạch máu đi vào rốn
hạch. Kích thước ngang của hạch bình thường không quá 8mm và tỷ lệ giữa kích
thước dọc vào kích thước ngang của hạch thường lớn hơn 2 [14].


7

A

B

Hình 1.4: Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ
Nguồn Robert A [8]
A. Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ, mũi tên chỉ rốn hạch tăng âm.
B. Hình ảnh siêu âm hạch cổ bình thường trên Doppler, mạch máu đi vào rốn hạch
1.3. Bệnh học UTTG
1.3.1. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng UTTG thường nghèo nàn, hầu hết bệnh được
phát hiện tình cờ. Trường hợp u to gây chèn ép hoặc u xâm lấn người bệnh có
thể có biến dạng vùng cổ, nuốt nghẹn, nói khó, khàn tiếng, khó thở…Nếu
UTTG kèm thay đổi chức năng tuyến giáp người bệnh có thể có các triệu
chứng của cường giáp hoặc nhược giáp: lồi mắt, run tay chân, tim đập nhanh
hoặc mệt mỏi, chậm chạp, da khô, táo bón…[3], [9].
Hạch: ung thư giáp nhất là ưng thư biểu mô thể nhú thường di căn hạch
cổ, đa số hạch cùng bên (có thể hạch cổ đối bên hoặc hai bên). Vị trí hạch hay
gặp: hạch dọc máng cảnh, thượng đòn, dưới cằm, hạch gai. Đặc điểm hạch là
hạch cứng di động, không đau [9], [11], [15].
1.3.2. Xét nghiệm
- Đo nồng độ TSH, FT3và FT4: cho biết chức năng tuyến giáp nhưng

không giúp đỡ chẩn đoán u lành tính hay ác tính [5], [9].
- Đo nồng độ calcitonin, nếu tăng > 100 pg/ml thì gợi ý ung thư thể tủy
[5], [9].


8

- Độ tập trung I 131 tại tuyến giáp sau khi uống hoặc tiêm I 131 (dưới
dạng NaI) tại thời điểm 2 giờ và 24 giờ: đánh giá suy giáp hoặc cường
giáp [5], [10].
1.3.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.3.3.1. Siêu âm
* Chẩn đoán UTTG:
Từ những năm 1960 siêu âm đã được sử dụng trong chẩn đoán bệnh lý
bướu giáp nhân. Giá trị của siêu âm so với khám lâm sàng là siêu âm giúp
chẩn đoán xác định có hay không có bướu giáp nhân, nhất là những bướu
không sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm giúp xác định các đặc điểm của bướu
giáp nhân, tổn thương thuộc tuyến giáp hay là các khối lân cận tuyến giáp
như nang giáp lưỡi, nang bạch huyết, hạch to vùng cổ, những đặc điểm này
có thể làm thay đổi kế hoạch điều trị ở > 60% bệnh nhân được chẩn đoán
bướu giáp nhân [6], [7].
Đối với mỗi bướu tuyến giáp, siêu âm thang xám và Doppler mầu được
dùng để đánh giá đặc điểm siêu âm, bao gồm kích thước, độ sinh âm (giảm
âm, đồng âm hoặc tăng âm), thành phần cấu tạo (nang, đặc, hoặc hỗn hợp),
cũng như có hoặc không có vôi hóa nhỏ hoặc to, bờ đều hay không đều, và
dòng chảy mạch máu bên trong [6], [7], [16].
Một vài đặc điểm siêu âm kết hợp với nguy cơ tăng cao ung thư tuyến
giáp đã được tìm thấy gồm: bướu đặc hoặc thành phần đặc chiếm ưu thế,
giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa,
chiều cao lớn hơn chiều rộng, tăng sinh mạch trong bướu [6], [8], [16], [17],

[18]. Tuy nhiên, độ nhạy, độ đặc hiệu, và giá trị dự báo âm tính và dương tính
đối với các tiêu chuẩn đó biến đổi rất nhiều từ nghiên cứu này đến nghiên cứu
khác [6], [16].


9

A

B

C

D

E

Hình 1.5. Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân
Nguồn JY Kwak [18]
A. Bướu giảm âm có chiều cao lớn hơn chiều rộng, bờ tua gai; B. Tăng sinh mạch
trong bướu; C,D: Bướu rất giảm âm so với cơ trước giáp ( cơ trước giáp);
E. Bướu có vi vôi hóa.
Không có đặc điểm siêu âm nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán bướu giáp nhân ác tính nhưng nhiều công trình nghiên cứu đã cho
thấy sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm tăng khả năng ác tính
[16], [18]. Một vài nghiên cứu đã đưa ra phân loại nguy cơ ác tính của bướu


10

giáp nhân dựa trên các đặc điểm siêu âm được gọi là bảng phân loại TIRADS
(Thyroid Imaging Reporting and Data System) [18], [19].
Jin Joung Kwak và cs (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào
6 đặc điểm siêu âm gồm: Cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu,
giảm âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa,
chiều cao lớn hơn chiều rộng. Tác giả xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 như sau:
- TIRADS 1: Mô giáp lành
- TIRADS 2: Tổn thương lành tính (0% ác tính)
- TIRADS 3: Tổn thương nhiều khả năng lành tính (< 5% nguy cơ ác tính)
- TIRADS 4: Tổn thương có nguy cơ ác tính gồm:
+ TIRADS 4a: Tổn thương có một đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5 10% nguy cơ ác tính)
+ TIRADS 4b: Tổn thương có 2 đặc điểm siêu âm nghi nghờ
(10 - 50% nguy cơ ác tính).
+ TIRADS 4c: Tổn thương có 3-4 đặc điểm siêu âm nghi nghờ
(50 - 95% nguy cơ ác tính).
- TIRADS 5: Tổn thương có > 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 95%
nguy cơ ác tính).
- TIRADS 6: Biết chắc tổn thương ác tính trước đó [18].
* Siêu âm với chọc hút kim nhỏ (FNA):
Với bướu đơn nhân siêu âm giúp xác định đúng vị trí cần chọc hút nhất
là đối với những bướu có cấu trúc hỗn hợp. Với bướu đa nhân siêu âm giúp
chọn lọc bướu cần chọc hút dựa trên các đặc điểm siêu âm nghi ngờ. FNA
dưới hướng dẫn của siêu âm làm giảm tỷ lệ mẫu không đủ tiêu chuẩn trong
khi giữ nguyên hoặc tăng độ nhạy và độ đặc hiệu, giảm tỷ lệ âm tính giả do
chọc kim sai vị trí [6], [8].


11

* Đánh giá di căn hạch vùng cổ

Đánh giá di căn hạch: Siêu âm có độ nhạy là 95% và độ đặc hiệu 83%
trong phân biệt hạch di căn và hạch viêm phản ứng [20], [21].
- Vị trí hạch: Hạch cổ bình thường được tìm thấy ở các vị trí dưới hàm
dưới, mang tai, cổ trên và sau chân cơ ức đòn chũm. Hạch di căn thường ở vị
trí đặc biệt. Trong ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa (UTBMTGBH), tỷ lệ
di căn hạch cổ sâu và hạch cổ bên tương ứng là 77,4% và 58.5%. Vị trí
thường gặp theo thứ tự là nhóm VI, III, IV, II [20], [21], [22].
- Kích thước hạch: Hạch ác tính thường to nhưng hạch viêm cũng có
thể to tương tự, hơn nữa hạch nhỏ cũng có thể tìm thấy ung thư di căn. Vì
vậy, kích thước hạch không thể sử dụng như là tiêu chuẩn chẩn đoán phân
biệt. Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, kích thước của hạch rất có ích khi
thăm khám hàng loạt bệnh nhân không biết u nguyên phát mà phát hiện hạch
to, là một gợi ý di căn [6], [8], [20], [21].
- Hình dạng hạch: Hạch ác tính thường tròn, tỷ lệ trục ngắn/trục dài ≥ 0,5,
trong khi hạch phản ứng và hạch bình thường hình ovan hoặc dài. Tuy thế, có báo
cáo cho rằng hạch mang tai và hạch dưới hàm dưới có xu hướng tròn. Hơn nữa,
hạch ác tính có thể hình ovan khi nó ở giai đoạn sớm. Vì thế, hình dạng hạch nên
được xem xét như là một tiêu chuẩn trong chẩn đoán [8], [20], [21].
- Độ cản âm: Bình thường, hạch viêm lao, hạch viêm phản ứng và hạch
trong u lympho hầu hết là giảm âm so với mô cơ. Hạch di căn thường giảm âm,
nhưng riêng ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) thể nhú có xu hướng tăng âm.
Vì thế, đây là dấu hiệu rất có ích trong chẩn đoán UTBMTG thể nhú [21].
- Ranh giới hạch: Hạch trong u lympho và hạch di căn có xu hướng
ranh giới rõ, trong khi hạch phản ứng và hạch bình thường ranh giới không rõ.
Ranh giới của hạch ác tính rõ được giải thích là do sự xâm nhập u và giảm
lắng đọng mỡ trong hạch (chính thành phần này làm tăng sự khác biệt âm


12

giữa hạch và mô xung quanh. Ranh giới không rõ thường thấy trong hạch lao
do phù nề và phản ứng viêm của mô mềm xung quanh. Tuy vậy, ranh giới rõ
hay không cũng không giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán phân biệt. Song
trong thực hành lâm sàng, hạch ác tính có ranh giới không rõ thể hiện sự lan
tỏa u ra ngoài vỏ hạch, điều này rất có ích trong đánh giá tiên lượng của bệnh
nhân [8], [20], [21].
- Calci hóa: Calci hóa trong hạch hiếm thấy trong các bệnh hạch ở vùng
cổ. Tuy nhiên, khoảng 50-69% hạch di căn trong UTBMTG thể nhú có calci hóa
với những hạt lấm tấm, khu trú ở ngoại vi hạch và thể hiện trên siêu âm là hình
tăng âm có bóng cản. Vì thế, sự hiện diện của calci hóa là đặc điểm hữu ích xác
định hạch di căn trong UTBMTG thể nhú. Ngoài ra, calci hóa trong hạch có thể
thấy trong u lympho và ở hạch viêm lao sau điều trị nhưng nốt vôi hóa này
thường to, đặc và có bóng cản nhiều trên siêu âm [6], [8], [20], [21].
- Hoại tử trong hạch: Khoảng 40% các hạch di căn trong UTBMTG thể
nhú có xu hướng thoái hóa nang. Dịch trong nang thường trong. Cần phân biệt
với nang lành tính vùng cổ để tránh chậm trễ trong việc chẩn đoán và điều trị.
Trên hình ảnh siêu âm, hạch di căn này có đặc điểm tạo vách trong nang, có
các nốt trong nang và vỏ nang dầy. Trong những nang lành tính hiếm có đặc
điểm này. Tuy nhiên, khi một nang lành tính có biến chứng xuất huyết, viêm…
thì cũng có thể tạo vách trong nang, có các nốt trong nang và vỏ dày bất
thường. Khi đó cần chọc hút kim nhỏ xét nghiệm chẩn đoán, định lượng nồng
độ thyroglobulin trong dịch nang. Cũng cần lưu ý, khi thấy bất kỳ khối dạng
nang nào ở vị trí chuỗi hạch cảnh giữa và dưới thì khả năng rất lớn là UTTG di
căn [8], [20], [21].


13

A

B
Hình 1.6. Hình ảnh siêu âm hạch vùng cổ ác tính
Nguồn Robert A [8]
(A. Hạch có vi vôi hóa; B. Hạch có thoái hóa dạng nang và mất rốn hạch tăng âm)
* Siêu âm trong đánh giá giai đoạn ung thư giáp trước phẫu thuật
Gần đây siêu âm được chỉ ra là hữu ích trong đánh giá giai đoạn TNM
ung thư giáp thể nhú trước mổ. Độ chính xác chung trong đánh giá giai đoạn
T và N của siêu âm là 67% và 71,3% [23].
Hạch cổ có thể thấy ở 20-50% bệnh nhân ung thư giáp biệt hóa, chính
xác hơn là ở những bệnh nhân ung thư thể nhú [6], [16]. Siêu âm tốt hơn cắt
lớp vi tính trong đánh giá di căn hạch nhóm cổ bên [24].
Siêu âm trước mổ có thể xác định các hạch cổ nghi ngờ ở 20 - 31%
bệnh nhân ung thư giáp do đó có thể thay đổi chiến lược phẫu thuật ở những
bệnh nhân này [6].
Hình ảnh hạch di căn trên siêu âm: Hình cầu hoặc chiều rộng/chiều cao
< 2, mất rốn hạch tăng âm, có vi vôi hóa, có thoái hóa dạng nang, tăng sinh
mạch hỗn loạn, đường kính ngắn trên 8mm hoặc nhiều hạch nhỏ hình cầu tập
trung thành đám [6],[8], [14], [21].
Trong ung thư giáp hạch ác tính có xu hướng di căn nhóm III, IV, VI
hơn là nhóm II [21], [22].


14

Siêu âm còn đánh giá sự xâm lấn khối u với các tổ chức lân cận: u còn
trong tuyến hay đã phá vỡ vỏ tuyến, xâm lấn cơ cận giáp, bó mạch cảnh, khí
quản, thực quản [6], [7].
Mức độ tiếp xúc của khối u với bao giáp liên quan đến mức độ xâm lấn
tối thiểu, được chia làm 4 độ:
- Độ 0: Khối u không tiếp xúc với bao giáp.

- Độ 1: Khối u tiếp xúc với bao giáp 1- 25% chu vi
- Độ 2: Khối u tiếp xúc với bao giáp 26 - 50% chu vi
- Độ 3: Khối u tiếp xúc với bao giáp 51 - 75% chu vi
- Độ 4: Khối u tiếp xúc với bao giáp 76 - 100% chu vi
Khối u tiếp xúc với bao giáp > 25% chu vi hoặc > 50% đường kính
ngang và mất đường tăng âm của bao giáp trên siêu âm được coi là tiêu
chuẩn đánh giá khối u xâm lấn tối thiểu [23], [24], [25].

A

B
Hình 1.7. Hình ảnh xâm lấn của ung thư giáp
Nguồn Ji Soo Choi [24]

A. Khối u phá vỡ vỏ: mất liên tục đường tăng âm của bao giáp và khối u
tiếp xúc với bao giáp > 50% đường kính khối u; B. Khối u phá vỡ bao giáp
xâm lấn cơ trước giáp
* Siêu âm theo dõi ung thư tuyến giáp sau điều trị


15

Hiện nay siêu âm là phương pháp phổ biến nhất được sử dụng trong
đánh giá, theo dõi bệnh nhân UTTG sau phẫu thuật. Siêu âm giúp phát hiện
những trường hợp bệnh tái phát ở vị trí hố tuyến giáp sau khi đã cắt bỏ hoàn
toàn hoặc một thùy tuyến giáp hoặc di căn hạch cổ [6], [8].
Siêu âm có thể được thực hiện mà không cần phải ngừng thuốc hormon
tuyến giáp, do đó tránh được suy giáp và không cần dùng liệu pháp kích thích
hormon kết hợp (cả 2 phương pháp này cần thiết trong xạ hình tuyến giáp). Vì
vậy, những bệnh nhân có nguy cơ thấp sau điều trị ung thư thể nhú có thể chỉ

cần siêu âm định kỳ, không cần phải xạ hình tuyến giáp như phương pháp
truyền thống. Sau phẫu thuật và/hoặc xạ trị, siêu âm đánh giá hố tuyến giáp và
hạch cổ nhóm trung tâm và nhóm bên có thể được thực hiện 6 tháng một lần,
sau đó kiểm tra định kỳ, tùy theo nguy cơ tái phát của bệnh nhân [6], [8].
1.3.3.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác
- Chụp X quang thường quy: rất ít giá trị trong chẩn đoán UTTG.
Thường chỉ định chụp X quang phổi, X quang xương tìm tổn thương thứ phát.
Có thể chụp tư thế cổ thẳng - nghiêng thông thường xem khối u có
chèn ép đẩy lệch khí quản, thực quản [3], [5], [9].
- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT): thường
được chỉ định trong đánh giá lan tràn, như mức độ xâm lấn của u cũng như di
căn hạch nhất là những vị trí mà siêu âm không khảo sát được như hạch trung
thất. CLVT có độ nhạy cao hơn SA trong phát hiện hạch trước khí quản và
hạch trung thất cũng như đánh giá giai đoạn T4 (xâm lấn khí quản, thực quản,
thần kinh quặt ngược, trung thất), tuy nhiên CLVT ít giá trị bằng siêu âm
trong đánh giá di căn hạch nhóm cổ bên và đánh giá xâm lấn tối thiểu [6],
[24]. Vì những lý do trên và giá thành đắt nên CLVT ít được áp dụng trong


16

chẩn đoán UTTG. Vai trò của CHT trong đánh giá UTTG hiện đang được
nghiên cứu.
- Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân (ghi hình nhấp nháy
phóng xạ - radio scintigraphy): các nhân giáp trạng xạ hình sẽ thể hiện bằng
nhân nóng, lạnh hay nhân ấm. Hầu hết các nhân lạnh là lành tính, ung thư chỉ
chiếm 15 – 25%. Tuy nhiên 84% ung thư tuyến giáp có hình ảnh nhân lạnh, vì
vậy phương pháp này không có giá trị trong chẩn đoán phân biệt bướu giáp
nhân lành tính hay ác tính. Xạ hình toàn thân được chỉ định trong trường hợp
nghi ngờ có di căn xa [9], [26].

1.3.4. Xét nghiệm tế bào học
Chọc hút bằng kim nhỏ hoặc sinh thiết bướu giáp nhân làm tế bào học,
tỷ lệ âm tính giả là 1-11%, tỷ lệ dương tính giả là 1-8%, độ nhạy là 68-98%,
và độ đặc hiệu là 72-100% [27].
Kết quả có 4 dạng:
+ Ác tính (dương tính): Chiếm khoảng 4-5%. Có 4 thể là ung thư thể
nhú, ung thư thể nang, ung thư thể tủy và ung thư thể không biệt hóa.
+ Lành tính (âm tính): Chiếm khoảng 69-74% với các dạng như bướu
keo, viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp bán cấp, nang tuyến giáp.
+ Nghi ngờ (không xác định): Quá sản nang, quá sản tế bào Hurthle, và
các kết quả khác nghi ngờ (nhưng không khẳng định) ung thư.
+ Không xác định: Hoặc chỉ thấy tế bào bọt (Foam cell), hoặc chỉ thấy
dịch nang, hoặc có quá ít tế bào, hoặc quá nhiều hồng cầu hoặc làm khô quá
mạnh. Những trường hợp này nên chọc hút tế bào lại dưới hướng dẫn của siêu
âm [8], [27].
1.3.5. Phân loại mô học UTTG


17

Hiện nay phân loại mô học theo UICC và AJCC hay được sử dụng nhất
trong lâm sàng và nghiên cứu [28].
Ung thư tuyến giáp xuất phát từ các loại tế bào nang, cận nang, mô liên
kết, tế bào miễn dịch, gồm:
+ Ung thư thể nhú và nhú nang: 80-85%.
+ Ung thư thể nang: 5-10%.
+ Ung thư thể tủy: ≤ 5%.
+ Ung thư thể không biệt hóa: ≤ 5%.
+ Các ung thư khác như sarcome, u lympho: rất hiếm gặp.
1.3.6. Phân chia giai đoạn ung thư tuyến giáp

* Phân loại TNM theo AJCC (2010) [7], [29]:
T: U nguyên phát.
TX
T0
T1

Không xác định được u nguyên phát.
Không có bằng chứng của u nguyên phát.
U có kích thước ≤ 2cm, khu trú trong tuyến giáp
T1a
T1b

T2
T3

U < 1cm
U > 1cm và ≤ 2cm
U > 2cm và ≤ 4cm, khu trú trong tuyến giáp.
U > 4cm, khu trú trong tuyến giáp. Hoặc khối u có kích
thước bất kỳ và xâm lấn tối thiểu ra ngoài tuyến giáp (mô

T4

T4a

quanh giáp, cơ ức giáp).
U xâm lấn mô dưới da, thanh quản, khí quản, thực quản
hoặc thần kinh quặt ngược thanh quản.

T4b

U xâm lấn mặt trước cột sống, hay ôm quanh bó mạch cảnh,

bao cảnh, mạch trung thất.
N: Hạch vùng
Nx

Không xác định được hạch vùng.


18

N0

Không có di căn hạch vùng.

N1

Di căn hạch vùng
N1a

- Di căn hạch nhóm VI (trước, cạnh khí quản, và
trước thanh quản/ hạch Delphian).
- Di căn hạch cổ 1 bên, 2 bên, hoặc đối bên (Nhóm

N1b

I, II, III, IV, V) hoặc sau khí quản hoặc hạch trung
thất trên.
M: Di căn xa

Mo

: Không có di căn xa

M1

: Di căn xa

* Phân giai đoạn:
- Áp dụng cho UTBMTGBH - thể nhú và thể nang:
Giai đoạn

Tuổi < 45

Tuổi > 45

I

T bất kỳ N bất kỳ M0

T1 N0 M0

II

T bất kỳ N bất kỳ M1

T2 N0 M0, T3 N0 M0

III

T4 N0 M0, T bất kỳ N bất kỳ M0

IV

T bất kỳ N bất kỳ M1

- Ung thư thể tủy:
Giai đoạn I:

T1, No, Mo

Giai đoạn II:

T2, No, Mo/ T3, No, Mo
T4, No, Mo

Giai đoạn III:

Bất kỳ T, N1, Mo

Giai đoạn IV:

Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

- Ung thư thể không biệt hóa: Tất cả các trường hợp đều ở giai đoạn IV.


19

1.4. Điều trị UTTG

Ngày nay các tác giả đồng ý rằng phẫu thuật là phương pháp được lựa
chọn đầu tiên cho ung thư tuyến giáp, mặc dù mức độ lấy rộng của phẫu thuật
thì có thay đổi và còn bàn cãi.
* Điều trị phẫu thuật
Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau tùy thuộc vào loại mô
bệnh học, vị trí u, kích thước u, số lượng u, tuổi và tình trạng di căn, cũng như
nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao hay thấp (tuổi < 45 kích thước u < 1 cm): cắt
thùy giáp có u, cắt u và tuyến giáp gần toàn bộ, cắt tuyến giáp toàn bộ phối
hợp với nạo vét hạch cổ chọn lọc [5], [9], [11].
* Các phương pháp điều trị khác
- Điều trị nội tiết
Dùng hóc môn T4 hoặc T3 liều cao (200ug) để ức chế sự tiết ra TSH của
tuyến yên, do đó làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa. Đây là một phương
pháp điều trị hỗ trợ với mục đích ngăn ngừa tái phát sau mổ, mang lại sự phục
hồi tạm thời đôi khi là lâu dài đối với các di căn [5], [9].
- Xạ trị
Sử dụng đồng vị phóng xạ I131 với chỉ định: tiêu diệt phần mô giáp còn sót
lại sau mổ, bệnh nhân phẫu thuật không triệt căn hoặc tái phát tại chỗ, có di căn
xa, không có dấu hiệu tái phát trên lâm sàng mà có thyroglobulin tăng sau mổ.
Xạ trị ngoài chỉ định cho các trường hợp phẫu thuật không lấy hết được
tổ chức ung thư, có nguy cơ tái phát, ung thư thể không biệt hóa hoặc phối hợp
với I132 để tăng hiệu quả của iod phóng xạ [5], [9], [10].
- Hóa trị


20

Hóa chất ít được áp dụng trong ung thư tuyến giáp vì hiệu quả kém,
nhất là loại biệt hóa. Thường được dùng phối hợp trong điều trị ung thư thể
không biệt hóa với xạ trị ngoài [5], [9], [10].

1.5. Tình hình nghiên cứu siêu âm UTTG trên thế giới và trong nước
1.5.1. Trên thế giới.
Các công trình nghiên cứu trước đây chỉ đưa ra các dấu hiệu riêng lẻ
để chẩn đoán phân biệt bướu giáp nhân lành tính và ác tính nên siêu âm có
độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong chẩn đoán bướu nhân lành tính và
ác tính.
2009 Horvath là người đầu tiên đưa ra bảng phân loại TIRADS
(Thyroid Imaging Reporting And Data System), đây là bảng phân tầng nguy
cơ ung thư tuyến giáp dựa trên nhiều đặc điểm siêu âm. Tác giả chia tổn
thương tuyến giáp thành 10 nhóm và phân tầng nguy cơ ung thư từ
TIRADS1 đến TIRADS6, tuy nhiên phân loại của tác giả khó áp dụng trên
lâm sàng [19].
2011 Jin Young Kwak đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa trên 6 đặc
điểm siêu âm và cũng xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 (đã trình bày ở phần tổng
quan), phân tầng nguy cơ ác tính của mỗi nhóm TIRADS dựa trên phân tầng
nguy cơ ác tính trong ung thư vú (BIRADS). Cách phân loại của tác giả đơn
giản, dễ áp dụng trên lâm sàng [18].
Nghiên cứu về đánh giá xâm lấn bằng siêu âm trên thế giới rất ít,
trước đây các nghiên cứu sử dụng phân loại TNM cũ của AJCC, không phân
biệt được xâm lấn tối thiểu và xâm lấn ngoài bao giáp và tất cả các xâm lấn
đều được xếp vào giai đoạn T4 [25]. 2008 Jin Young Kwak đã sử dụng tiêu
chuẩn khối u tiếp xúc với bao giáp để đánh giá xâm lấn tối thiểu, chia thành
4 độ: độ 0: không tiếp xúc bao giáp, độ 1: khối u tiếp xúc bao giáp < 25%


21

chu vi; độ 2: 25-50%; độ 3: 50-75%; độ 4 > 75%. Độ tiếp xúc càng cao thì
khả năng xâm lấn tối thiểu càng lớn, điểm cut off là giữa độ 2 và độ 3 [25].
Nghiên cứu của Jeong Seon Park (2009) sử dụng phân loại TNM lần

thứ 6 của AJCC trong đánh giá xâm lấn và di căn hạch vùng cổ và sử dụng
tiêu chuẩn khối u tiếp xúc vỏ bao ≥ 50% đường kính ngang lớn nhất của u để
đánh giá xâm lấn tối thiểu, độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán
xâm lấn tối thiểu 85% và 70% [23].
Ji Soo Choi so sánh giá trị của siêu âm với CLVT thấy rằng siêu âm
có giá trị hơn CLVT trong đánh giá hạch di căn nhóm cổ bên và xâm lấn tối
thiểu, ngược lại CLVT có giá trị hơn siêu âm trong đánh giá hạch di căn
nhóm trung tâm và xâm lấn ngoài bao giáp [24].
1.5.2. Trong nước
Các nghiên cứu về hình ảnh siêu âm của bướu giáp nhân và hạch di
căn vùng cổ trong ung thư giáp thường được lồng ghép trong nghiên cứu về
lâm sàng, cận lâm sàng, giải phẫu bệnh, đa số là nghiên cứu hồi cứu và các
kết quả hầu như chỉ đánh giá sơ bộ là bướu đặc hay bướu lỏng, đơn nhân hay
đa nhân [11].
Nghiên cứu của Trịnh Thị Thu Hồng (2009) cho thấy các dấu hiệu
siêu âm có giá trị dự báo ung thư gồm: bờ không đều, có vi vôi hóa, giảm
âm. Khi phối hợp ba dấu hiệu vi vôi hóa, giảm âm, không có vòng halo thì
độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn đoán ung thư giáp là 46,6% và
87% [4].
Nghiên cứu của Trần Thị Kim Thảo (2009), siêu âm có giá trị rất thấp
trong đánh giá xâm lấn với độ nhạy độ, đặc hiệu là 14,3% và 4,1%. Tuy
nhiên đây là nghiên cứu hồi cứu, 90% các trường hợp không có ghi nhận
xâm lấn trong hồ sơ bệnh án [30]. Đến thời điểm hiện tại chúng tôi chưa


22

thấy nghiên cứu tiến cứu nào về đánh giá xâm lấn trong ung thư giáp bằng
siêu âm.
Nghiên cứu của Trần Văn Thiệp (2000), Lê Văn Quảng (2002), Đỗ

Quang Trường (2011) đều cho thấy di căn hạch cổ trong ung thư giáp hay
gặp nhất là nhóm III [11], [22], [31].

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


23

2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đại học Y Hà Nội
từ tháng 2/2014 đến tháng 8/2014
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
+ Các bệnh nhân UTTG được làm siêu âm tuyến giáp tại bệnh viện Đại
học Y Hà Nội.
+ Được phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Bệnh nhân UTTG được phẫu thuật tại bệnh viện nhưng không được
làm siêu âm tại bệnh viện.
+ Bệnh nhân được siêu âm, phẫu thuật tại bệnh viện nhưng không có
kết quả giải phẫu bệnh và hoặc kết quả phẫu thuật.
+ Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang.
- Cỡ mẫu nghiên cứu: lựa chọn tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn
nghiên cứu trong thời gian từ tháng 2/2014 đến hết tháng 8 năm 2014.
2.3.2. Phương tiện nghiên cứu
- Máy siêu âm Volusion Pro 730 (hãng GE), Arcuvix XG đầu dò nông
6 - 13 MHz.

- Hồ sơ, bệnh án nghiên cứu.
2.3.3. Kỹ thuật siêu âm tuyến giáp
+ Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, bộc lộ rộng vùng cổ, tháo bỏ trang sức
nếu có, kê đệm hoặc gối ở dưới cổ để cổ ưỡn cao.
+ Kỹ thuật thăm khám:


24

• Thực hiện lớp cắt ngang kéo từ trên xuống dưới dọc theo khí quản để
đánh giá tổng quát chung tình trạng tuyến giáp.
• Xoay nhẹ đầu bệnh nhân sang bên đối diện để đánh giá thùy định thăm
khám: thực hiện lớp cắt ngang từ cực trên tới cực dưới, với trục thăm
khám là bó mạch cảnh. Sau đó xoay đầu dò vuông góc với hướng cắt
ngang, thực hiện các lớp cắt dọc qua trục lớn của thùy tuyến.
• Thực hiện các thao tác tương tự cho thùy tuyến bên còn lại, chú ý
phải xoay nghiêng đầu bệnh nhân về bên đối diện với thùy tuyến
được thăm khám.
• Đánh giá vùng eo tuyến: đầu bệnh nhân để thẳng, thực hiện các lớp
cắt ngang từ vùng dưới xương móng đến nền cổ và lớp cắt dọc theo
trục khí quản.
• Thực hiện các lớp cắt ngang, dọc theo trục của bó mạch cảnh để đánh
giá các cấu trúc có trong máng cảnh: cơ ức đòn chũm, hạch dọc cơ
ức đòn chũm, bó mạch cảnh, hạch cạnh bó mạch cảnh.
• Cuối cùng, thực hiện các lớp cắt ngang vùng cổ bên, dưới hàm, dưới
cằm để đánh giá tình trạng hạch, bệnh lý khác nếu có.
2.3.4. Phương pháp thu thập thông tin
Thu thập số liệu qua khai thác trực tiếp từ bệnh nhân theo mẫu bệnh án
nghiên cứu (phần phụ lục), hồ sơ bệnh án.
2.3.5. Các biến số nghiên cứu

 Đặc điểm chung
• Tuổi: < 20, 20-40, 41-60, >60 (tính theo năm)
• Giới: nam, nữ
• Phân loại mô bệnh học: ung thư thể nhú, thể nang, thể tủy, thể không
biệt hóa, khác.


25

 Đặc điểm hình ảnh của UTTG trên siêu âm:
- Vị trí u giáp: thùy phải, thùy trái, eo
- Kích thước u giáp: tính theo đường kính lớn nhất, đơn vị mm.
- Ranh giới đường bờ: bờ đều ranh giới rõ, bờ không đều hoặc thùy múi, ranh
giới không rõ (khi ≥ 50% chu vi của bướu có ranh giới không rõ với mô giáp lành).
- Tính chất âm của u giáp (echogenicity): so sánh với nhu mô giáp lành
xung quanh và cơ cạnh giáp theo thang xám [18]
•

Trống âm: không có phản hồi âm dạng tổ chức và nhu mô tuyến
giáp phía sau bướu tăng sáng

•

Giảm âm (hypoechogenicity): âm thấp hơn nhu mô giáp lành

• Rất

giảm âm (marked hypoechogenicity): so sánh với độ hồi âm của cơ

trước giáp (cơ ức đòn chũm), rất giảm âm khi độ hồi âm của bướu

thấp hơn độ hồi âm của cơ ức đòn chũm.
•

Đồng âm (isoechogenicity): âm tương đương nhu mô giáp lành

•

Tăng âm (hyperechogenicity): âm cao hơn nhu mô giáp lành

•

Hỗn hợp âm(mixechogenicity): cấu trúc âm không đồng nhất

- Cấu trúc u: đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu (thành phần đặc chiếm
>75% thể tích bướu); nang hoặc thành phần nang là chủ yếu (thành phần nang
chiếm >75% thể tích bướu); hỗn hợp [18].
- Vôi hóa
• Vi vôi hóa: chấm tăng âm không có nhiễu ảnh dạng đuôi sao chổi,
ĐK < 1mm, có hoặc không có bóng cản [16].
• Vôi hóa lớn: tăng âm ≥ 1mm, kèm bóng cản.
• Vôi hóa dạng viền: vôi hóa quanh đường bờ của bướu.