GÂY MÊ HỒI SỨC ĐỂ PHẪU THUẬT BỆNH NỘI NHÃN BẨM SINH Ở TRẺ CÓ TIỀN SỬ SINH NON VÀ TRẺ NHỎ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN ĐINH LUYẾN

GÂY MÊ HỒI SỨC ĐỂ PHẪU THUẬT BỆNH
NỘI NHÃN BẨM SINH Ở TRẺ CÓ TIỀN SỬ
SINH NON VÀ TRẺ NHỎ

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

NGUYỄN ĐINH LUYẾN

GÂY MÊ HỒI SỨC ĐỂ PHẪU THUẬT BỆNH NỘI
NHÃN BẨM SINH Ở TRẺ CÓ TIỀN SỬ SINH NON VÀ
TRẺ NHỎ
Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Công Quyết Thắng
Cho đề tài:Nghiên cứu hiệu quả đặt Mask thanh quản gây mê phẫu

thuật nội nhãn ở trẻ có tiền sử sinh non

TIỂU LUẬN TỔNG QUAN
Chuyên ngành: Gây mê hồi sức
Mã số:

627201

HÀ NỘI – 2017


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
I. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ...................3
1. Hệ hô hấp...................................................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu cơ bản của đường hô hấp trẻ em..........................3
1.2. Đặc điểm sinh lý hô hấp.......................................................................4
1.3. Lồng ngực, cơ hô hấp và phổi..............................................................5
1.4. Đặc điểm hệ thống hô hấp ở trẻ sinh non.............................................6
1.5. Thể tích phổi........................................................................................7
1.6. Kiểm soát hô hấp..................................................................................8
1.7. Sức cản đường thở...............................................................................9
1.8. Đòi hỏi oxy...........................................................................................9
2. Hệ thống tuần hoàn..................................................................................11
2.1. Tim.....................................................................................................11
2.2. Huyết áp và thể tích máu....................................................................12
2.3. Hemoglobin........................................................................................12
4. Điều hòa thân nhiệt..................................................................................14
5. Cân bằng nước và điện giải......................................................................14
6. Chức năng thận........................................................................................15

7. Chuyển hóa glucoza.................................................................................15
II. CÁC BỆNH MẮT BẨM SINH THƯỜNG GẶP.......................................16
1. Bệnh võng mạc trẻ đẻ non........................................................................16
1.1. Đặc điểm bệnh võng mạc trẻ đẻ non..................................................16
1.2. Phân loại quốc tế về BVMTĐN.........................................................17
1.2. Các phương pháp điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn IV, V....19
2. Bệnh glôcôm bẩm sinh.............................................................................20


2.1. Chẩn đoán bệnh glôcôm bẩm sinh.....................................................21
2.2. Điều trị bệnh glôcôm bẩm sinh..........................................................23
3. Bệnh đục thể thủy tinh bẩm sinh..............................................................23
3.1. Nguyên nhân đục thể thủy tinh bẩm sinh...........................................23
3.2. Phân loại hình thái đục TTT bẩm sinh...............................................24
3.3. Phẫu thuật đục thể thủy tinh bẩm sinh...............................................24
III. ĐẶC ĐIỂM CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG PHẪU THUẬT
BỆNH NỘI NHÃN BẨM SINH.....................................................................24
1. Mục đích và yêu cầu vô cảm....................................................................24
2. Gây mê với kiểm soát hô hấp bằng đặt nội khí quản...............................25
2.1. Ưu nhược điểm..................................................................................25
2.2. Các yếu tố gây đặt nội khí quản khó ở trẻ em....................................25
3. Gây mê với kiểm soát hô hấp bằng đặt nội khí quản...............................28
3.1. Lịch sử phát minh..............................................................................28
3.2. Tác động sinh lý của mask thanh quản..............................................30
3.3. Chỉ định và chống chỉ định dùng mask thanh quản...........................32
3.4. Kỹ thuật đặt mask thanh quản............................................................34
3.5. Các biến chứng...................................................................................36
3.6. Tình hình sử dụng mask thanh quản ở trẻ nhỏ...................................36
KẾT LUẬN.....................................................................................................41
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC HÌNH
Hình 1. Thiết đồ cắt dọc miệng hầu của trẻ sơ sinh và người lớn ....................3
Hình 2: Điều hòa hô hấp ở trẻ em.....................................................................8
Hình 3: So sánh trẻ em và người lớn .............................................................10
Hình 4: Sơ đồ phân chia võng mạc theo 3 vùng và theo số múi giờ ..............17
Hình5. BVMTĐN giai đoạn 4A.....................................................................19
Hình 6 BVMTĐN giai đoạn 4B......................................................................19
Hình 7. BVMTĐN giai đoạn 5........................................................................19
Hình 8. Vết rạn giác mạc màng Descemet trên sinh hiển vi...........................21
Hình 9. Hình ảnh soi góc tiền phòng thấy chân mống mắt bám cao...............22
Hình 10: LMA nguyên mẫu đầu tiên...............................................................28
Hình 11. LMA classic......................................................................................29
Hình 12: Kỹ thuật đặt LMA bằng ngón tay trỏ..............................................34
Hình 13: Đặt LMA đúng vị trí.......................................................................35


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1: Tần số thở trung bình, thể tích sống, giá trị sức cản theo tuổi ..................7
Bảng 2: Mối liên quan tuổi và tần số tim .......................................................11
Bảng 3: Mối liên quan tuổi và huyết áp .........................................................12
Bảng 4: Giá trị trung bình thể tích máu theo tuổi ...........................................12
Bảng 5: Giá trị Hemoglobin theo tuổi ............................................................13
Bảng 6: Nhu cầu nước cơ bản.........................................................................15


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây tại Việt Nam và trên thế giới đã phát triển
một số kỹ thuật mới và chỉ định phẫu thuật điều trị sớm nội nhãn cho bệnh
mắt bẩm sinh ở trẻ nhỏ đủ tháng và thiếu tháng. Nhờ có sự tiến bộ của nền y
học, tỷ lệ trẻ sinh non được cứu sống càng cao, đặc biệt là những trẻ có tuổi
thai và trọng lượng thấp. Bên cạnh sự gia tăng các bệnh mắt bẩm sinh ở trẻ
em, tỷ lệ bệnh võng mạc trẻ đẻ non cũng gia tăng đột biến. Đây là một bệnh
tiến triển qua 5 giai đoạn và là nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu của nhóm
đối tượng này. Trẻ sinh càng non, trọng lượng thai càng thấp thì tỷ lệ xuất
hiện ROP càng cao[1], khi bệnh đã chuyển sang giai đoạn IV – V thì việc điều
trị bằng phẫu thuật dịch kính – võng mạc là bắt buộc. Đây là phẫu thuật mới
được tiến hành ở một số nước trên thế giới và đã có nhiều báo cáo về hiệu quả
của phương pháp phẫu thuật này [2].
Để thực hiện được các phẫu thuật trên hai nhóm bệnh nhân đủ tháng có
bệnh mắt bẩm sinh và trẻ thiếu tháng mắc ROP cần được gây mê toàn thân.
Trong các phẫu thuật, việc gây mê cho trẻ đẻ đủ tháng có các bệnh mắt bẩm sinh
đã là một thách thức, nhưng gây mê cho trẻ đẻ non lại đặt ra nhiều thách thức
hơn cả do các hệ thống tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa chưa hoàn thiện sau sinh.
Phương pháp gây mê kinh điển là sử dụng nội khí quản, bác sĩ gây mê
có thể chủ động kiểm soát hô hấp của trẻ tốt hơn nhưng đòi hỏi người gây mê
có nhiều kinh nghiệm và cần dùng thuốc giãn cơ [3]. Nhược điểm là kỹ thuật
đặt ống ở trẻ nhỏ sẽ khó khăn hơn, dễ gây co thắt đường thở khi thoát mê và
những biến chứng do thuốc giãn cơ gây ra.
Từ năm 1988 Mask thanh quản đã được áp dụng rộng rãi cho các phẫu
thuật không đòi hỏi phải giãn cơ, phù hợp với phẫu thuật không quá dài nên
được áp dụng phổ biến cho cả trẻ em và người lớn. Kỹ thuật đặt Mask không


2

quá phức tạp, không gây kích thích đường hô hấp khi thoát mê do vậy rất hiệu

quả và an toàn [1]. Mask thanh quản được đặt vào ngã ba hầu họng không
sâm lấn vào khí quản vì vậy ít gây kích thích đường hô hấp phù hợp với gây
mê cho trẻ nhỏ, trẻ sinh non thậm trí với trẻ có bệnh phổi mạn tính hoặc tăng
phản xạ đường hô hấp [1],[4].
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu sử dụng Mask thanh quản gây mê phẫu
thuật điều trị bệnh lý nhãn cầu ở trẻ nhỏ và cho kết quả khả quan, an toàn [5],
[6]. Tại việt nam chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này vì vậy chúng tôi thực
hiện tiểu luận tổng quan để tìm hiểu:
1. Những vấn đề sinh lý trẻ sơ sinh liên quan với gây mê hồi sức
2. Bệnh lý bệnh nội nhãn bẩm sinh thường gặp cần phẫu thuật sớm
3. Đặc điểm các phương pháp vô cảm trong phẫu thuật bệnh nội nhãn bẩm sinh


3

I. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ TRẺ EM LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ
1. Hệ hô hấp
1.1. Đặc điểm giải phẫu cơ bản của đường hô hấp trẻ em.
Hiểu biết về sự khác biệt giữa đường thở của trẻ em và đường thở người
lớn là điểm cốt lõi để Bác sỹ gây mê thực hành gây mê an toàn [7],[8].
- Khoang mũi, thanh quản và phế quản gốc của trẻ em tương đối hẹp,
vì vậy đường thở có thể bị cản trở nếu có sự kích ứng gây phù nề niêm mạc
vùng này.
- Phế quản gốc của trẻ ngắn, chiều dài khoảng 4cm và đường kính
khoảng 6mm.
- Thể tích lưỡi lớn so với khoang miệng và có xu hướng rơi ra sau khi gây mê.

Người lớn

Trẻ nhỏ

Khoang mũi
Khoang miệng

Đường
hô hấp
trên

Nắp thanh
môn

Đường
hô hấp
dưới
Khí quản

Hình 1. Thiết đồ cắt dọc miệng hầu của trẻ sơ sinh và người lớn [8],[5].


4

- Trẻ sơ sinh, trẻ em, trẻ nhỏ có khung lồng ngực mềm hơn so với phổi
của chúng. Lồng ngực ngắn, xương sườn chạy ngang không bắt chéo như
người lớn, cơ liên sườn chưa trưởng thành [8],[5].
- Trẻ em thường tiết nhiều nước bọt hơn người lón.
- Nắp thanh quản tương đối rộng, có dạng chữ U.
- Thanh quản ra trước và cao hơn người lớn, trẻ em tương ứng với C3-4,
người lớn C6.
- Kích thước Amidan và VA có thể ảnh hưởng tới việc đặt ống NKQ.
- Trẻ thở qua đường mũi cho tới khi được 5 tháng tuổi, do đó việc đặt

sonde dạ dày ảnh hưởng nặng nề tới hô hấp của trẻ [7],[8],[5].
1.2. Đặc điểm sinh lý hô hấp
- Hệ thống hô hấp trải qua những thay đổi chính về sinh lý và chức năng
khi trẻ được sinh ra. Để trẻ sinh ra dễ dàng, thì thành ngực của chúng phải hết
sức mềm dẻo (do xương sườn của chúng chứa ít canxi). Trái lại phổi của
chúng, các phế nang còn chưa trưởng thành và còn chứa ít chất chun giãn và
như vậy làm chúng trở lên cứng hơn và khó làm cho các phế nang phồng lên.
Sự phối hợp giữa phổi cứng và thành ngực mềm sẽ làm tăng thể tích đóng của
phổi, điều này làm cho phổi dễ bị xẹp [9].
- Dung tích cặn chức năng thông thường liên quan liên tục với trọng
lượng cơ thể từ lúc sinh cho đến khi trưởng thành. Khi trẻ tự thở để bù trừ cho
hệ thống hô hấp chưa trưởng thành thì trẻ hít thở nhanh và không ngừng thở ở
thì thở ra và khí thở ra bị gián đoạn qua thanh quản. [9].
- Sinh lý phổi và cơ chế hoạt động hô hấp ở trẻ sơ sinh, đặc biệt ở
những trẻ sinh non tháng là có sự khác nhau với trẻ lớn và người trưởng
thành. [10],[11].


5

1.3. Lồng ngực, cơ hô hấp và phổi
- Trẻ em các cơ hô hấp phụ hoạt động ít hiệu quả so với người lớn bởi vì
cấu tạo giải phẫu của xương sườn. Trẻ nhỏ xương sườn mở rộng theo chiều
ngang, di chuyển rất ít khi thở vào. Diện tích mặt cắt ngang lồng ngực luôn là
một hằng số trong suốt chu trình thở, và như vậy hoạt động hít vào đều do hạ
thấp của cơ hoành [11].
- Thành ngực của trẻ sơ sinh rất mềm cơ liên sườn kém phát triển.
Trương lực cơ liên sườn giúp cho sự ổn định của lồng ngực của trẻ sơ sinh đủ
tháng. Mức độ cứng của lồng ngực liên quan trực tiếp tới tuổi thai, như vậy ở
trẻ sinh non có sự co rút ngắn nghiêm trọng xảy ra ở tất cả các giai đoạn của

giấc ngủ [11].
- Xương sườn đưa vào trong khi hít vào điều này chống lại hoạt động hít
vào của cơ hoành. Khi mức độ nghiêm trọng tăng lên, hoạt động của cơ hoành
cũng tăng lên để duy trì thể tích sống. Tăng hoạt động cơ hoành dẫn tới mỏi
cơ và suy hô hấp hoặc ngừng thở, đặc biệt ở trẻ sinh non [11].
- Xu hướng mệt mỏi cơ hô hấp là do đặc điểm chuyển hóa của cơ hoành,
cơ hoành có ít sợi cơ loại I (co giật chậm, khả năng oxy hóa cao). Trước 37
tuần tuổi thai, các sợi cơ chống mệt mỏi chỉ chiếm khoảng 10% trong tổng số
sợi cơ. Tỷ lệ sợi loại I chống mệt mỏi chiếm tỷ lệ cao ở người lớn khoảng
50% nhưng chỉ có 25% ở cơ hoành trẻ đủ tháng [11].
- Trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sinh non có số lượng phế nang ít và phế nang to
hơn trẻ lớn và người trưởng thành [10].
- Chất surfactant được tạo ra từ tuần thứ 32-34 của thai kỳ và đạt đủ mức
vào tuần thứ 36 của thai. Thiếu hụt surfactant ở phổi làm cho đàn hồi của phổi
kém, giảm thể tích và lan rộng vùng phổi xẹp, thông khí và tưới máu không
tương xứng [10].
-Trẻ nhỏ và đặc biệt trẻ sinh thiếu tháng có hệ thống chống oxy hóa chưa
trưởng thành và có nguy cơ dễ ngộ độc oxy. Nồng độ oxy thở vào cao không


6

những gây bệnh võng mạc trẻ đẻ non mà còn góp phần phát triển bệnh dị sản
phổi (BPD) ở trẻ sinh non [10].
1.4. Đặc điểm hệ thống hô hấp ở trẻ sinh non
- Chất surfactant của phổi được tạo ra từ tuần thứ 32-34 của bào thai, và
thiếu hụt chất surfactant là một vấn đề thường gặp ở trẻ sinh non.
- Surfactant tạo sức căng bề mặt cho các phế nang, làm phế nang luôn
mở không bị xẹp xuống ở cuối kỳ khi thở ra. Trẻ sinh ra trước tuần thứ 28,
phổi phát triển thành hội chứng suy hô hấp (RDS) hay còn gọi là bệnh màng

trong [2],[4],[12].
- Trong lâm sàng để hỗ trợ hô hấp cho trẻ sinh non thường sử dụng thở
áp lực dương liên tục qua đường mũi (ncpap), nhưng một số trẻ, đặc biệt
những trẻ rất nhẹ cân sẽ đòi phải thông khí hỗ trợ và thở oxy dài ngày.
Thông khí nhân tạo hoặc thở oxy trên 28 ngày tạo điều kiện cho sự phát
triển bệnh dị sản phổi (BPD), nó cũng được biết như bệnh phổi mạn tính
của trẻ sinh non (CLD).
- Bệnh phổi mãn tính là nguyên nhân chính gây ra các chứng bệnh về hô
hấp kéo dài trong thời thơ ấu. Sự hoành hành của các bệnh hô hấp hay bị tái
phát như ho, thở khò khè và các dị tật về chức năng phổi cũng thường xảy ra
ở trẻ có tiền sử sinh non [2],[13],[14].
- Trẻ có tiền sử sinh non tháng có hoặc không chẩn đoán bệnh phổi mãn
có thể có chức năng phổi không bình thường và tăng tỷ lệ mắc bệnh hô hấp
trong giai đoạn nhũ nhi [15].
- Hội chứng dị sản phổi (BDP) là một dạng bệnh phổi mạn tính nguyên
nhân do thở máy, thở oxy kéo dài ở trẻ sơ sinh non tháng. Các biểu hiện lâm
sàng bao gồm thở nhanh, khó thở, phụ thuộc vào oxy, giảm oxy máu, tăng
CO2 máu, giảm dung tích cặn chức năng (FRC), giảm khả năng khuếch tán,
có thể tồn tại nhiều năm [2],[4],[13].


7

- Trẻ sinh non có nguy cơ ngừng thở cao. Ngừng thở được định nghĩa khi
trẻ ngừng thở trên 20 giây hoặc thở không có hiệu quả phối hợp với nhịp tim
chậm. Nguyên nhân là do tắc nghẽn đường hô hấp, mất khả năng điều hòa của
trung tâm hô hấp, hoặc do phối hợp của cả hai nguyên nhân [2],[13],[16].
- Ngừng thở còn liên quan tới tuổi thai và tuổi sau mang thai, một trẻ có
tuổi thai thấp có nguy cơ ngừng thở cao hơn trẻ có tuổi thai cao hơn mặc dù
chúng có tuổi sau mang thai như nhau [13],[16].

1.5. Thể tích phổi
So với kích cỡ của trẻ, thể tíc phổi của trẻ tương đương với người lớn.
Một đứa trẻ sinh ra đủ tháng có tổng dung tích phổi khoảng 160 ml, dung tích
cặn chức năng (FRC) khoảng 80 ml, thể tích sống (Vt) 16 ml, một phần ba thể
tích sống là thể tích khoảng chết (RV). Tỷ lệ giữa thể tích khoảng chết và thể
tích lưu thông được duy trì không đổi khi trẻ tự thở, tuy nhiên sẽ tăng khi
thông khí có kiểm soát [10].
Bảng1: Tần số thở trung bình, thể tích sống, giá trị sức cản theo tuổi [10],
[11],[7].
Tuổi
Chỉ số
Tuổi
Trọng lượng
Tần số thở mi
Thể tích sống(ml/kg)
Sức cản đường
thở(mba/l/s)

1.6. Kiểm soát hô hấp

Sơ sinh

Trẻ bú mẹ

1-28 ngày
2,5-5 kg
40-60
6-8
40

Đến 1tuổi
5-10 kg
30-60
6-8
20-30

Trẻ
mẫu giáo
2-5 tuổi
10-20 kg
30-40
6-8
20

Lứa tuổi học
sinh
6-14 tuổi
>20 kg
12-20
6-7
1-2


8

- Hệ thống kiểm soát hô hấp phát triển rất sớm trong bào thai nhưng nó
tiếp tục hoàn thiện trong những tuần đầu và tháng đầu sau sinh. Kiểu thở của
trẻ sơ sinh và trẻ sinh thiếu tháng thường không đều và hay có giai đoạn
ngừng thở [10],[11].
- Tất cả cơ quan kiểm soát hô hấp chưa trưởng thành gồm não,

hypothalimus, thần kinh ngoại vi, các trung tâm cảm thụ hóa học và các bộ
phận khác tham gia vào quá trình kiểm soát hô hấp. Các đáp ứng thông khí
với tình trạng thiếu oxy, tăng cacbonic còn yếu ở trẻ sơ sinh và dường như
đáp ứng với tình trạng này ở trẻ sinh thiếu tháng là giảm đi [10].

Cảm thụ hóa học

Cảm thụ cơ học

Đường dẫn truyền
ly tâm

Độ giãn nở của
phổi

Cơ hô hấp

Hình 2: Điều hòa hô hấp ở trẻ em
- Trẻ sơ sinh cũng như người trưởng thành, PaO 2, PaCO2 và PH kiểm
soát quá trình thông khí phổi, PaO2 tác động vào các cảm thụ hóa học ngoại
vi có ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh, PaCO 2 và pH tác động
vào trung tâm cảm thụ hóa học có ở tủy sống. Mức độ đáp ứng của hệ thống


9

điều hòa hô hấp có liên quan chặt chẽ với tuổi mang thai và tuổi sau sinh [10],
[11],[17].
- Nồng độ oxy máu cao gây ức chế hô hấp ở trẻ sơ sinh, trái lại nồng độ
thấp gây kích thích nó [11],[17].

- Mối liên quan của một số yếu tố khác như mức đường máu, hematocrit,
nhiệt độ cũng ảnh hưởng tới hô hấp của trẻ [11].
1.7. Sức cản đường thở
- Sức cản và đường dẫn khí: Sức cản của hệ thống hô hấp suy giảm
theo sự phát triển của trẻ từ 19 đến 28 cmH 2O/L/sec ở trẻ sơ sinh sau đó còn
khoảng 2 cmH2O/L/sec ở người lớn. Sức cản đường thở cao hơn ở trẻ sinh
non so với trẻ đẻ đủ tháng [11].
- Sự phân bố sức cản đường thở: Sự phân bố sức cản đường thở trở lên
rõ ràng hơn khi trẻ 5 tuổi. Sức cản đường thở trên mỗi gram nhu mô phổi là
hằng số ở mọi lứa tuổi ở đường hô hấp trung tâm (khí quản đến phế quản),
nhưng giảm đáng kể khi trẻ 5 tuổi ở các nhánh tiểu phế quản. Điều này giải
thích tại sao trẻ nhỏ bị viêm tiểu phế quản bị suy giảm chức năng hô hấp
nghiêm trọng trong khi trẻ lớn hơn và người lớn có bệnh lý tương tự có triệu
chứng nhẹ hơn [11].
- Trong quá trình gây mê, sức cản đường thở thay đổi rõ ràng, chất gây
mê hô hấp làm giãn các phế quản, dẫn tới là giảm sức cản đường hô hấp [17].
1.8. Đòi hỏi oxy
- Với mức tiêu thụ khoảng 7 ml/kg/p, trẻ sơ sinh và trẻ sinh non có mức
tiêu thụ oxy gấp hai lần người trưởng thành. Cùng lứa tuổi nhưng đòi oxy phụ
thuộc vào tình trạng sức khỏe của cơ thể, sự trưởng thành của cơ thể cũng như
cơ thể bị nhiễm lạnh [10],[17].
- Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dễ bị thiếu oxy máu hơn người lớn bởi vì chúng
có mức tiêu thụ oxy cao, thông khí phế nang cao, dung tích cặn chức năng
thấp. Một lượng dự trữ nhỏ sẽ bị tiêu thụ rất nhanh ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ


10

gây thiếu oxy máu có thể xảy ra 10-20 giây sau ngừng thở, trong khi đó thiếu
oxy máu xuất hiện sau 3-4 phút ngừng thở ở người lớn [10],[9],[17].

Trẻ em

Người lớn

Dự trữ cho 18 giây

Dự tữ cho 165 giây

Hình 3: So sánh trẻ em và người lớn ( theo tiêu chuẩn trọng lượng Kg);
Một trẻ trở lên thiếu oxy trong vòng 10-20 giây sau ngừng thở do oxy dự
trữ thấp và tiêu thụ gấp hai lần người lớn.
- Thở oxy nồng độ cao nên tránh để giảm tình trạng ngộ độc oxy. Khi thở
FiO2 cao ngoài gây ngộ độc oxy nó còn gây tình trạng viêm phổi, giảm dung
tích cặn chức năng, cũng như tạo điều kiện phát triển bệnh dị sản phổi (BDP),
bệnh võng mạc trẻ đẻ non [11],[10].
2. Hệ thống tuần hoàn


11

2.1. Tim
- Tim của trẻ sơ sinh có ít sợi cơ co bóp hơn người lớn. Do mức độ
chuyển hóa của trẻ tăng lên, ở trẻ nhỏ cung lượng tim khoảng 200 ml/kg/p
trong khi đó người lớn 70 ml/kg/p. Đối với trẻ em cung lượng tim tăng khi
tăng tần số vì áp lực tâm thu tăng không đáng kể [10].
- Rối loạn nhịp tim thường thấy ở trẻ nhỏ. Ngoại tâm thu xảy ra khá
thường xuyên khi khởi mê, đặc biệt khi gây mê không đủ sâu [11],[10]. Ở trẻ
lớn hơn rối loạn nhịp và bất thường về dẫn truyền cũng gặp phải, thay đổi
nhịp tim do thay đổi trương lực của hệ thống thần kinh tự động [11].
- Trẻ sinh non rất phổ biến là còn ống động mạch có thể chiếm tới 50% ở

trẻ sinh ra có trọng lượng nhỏ hơn 1750g. Còn ống động mạch là nguyên nhân
gây bệnh phổi mạn của trẻ sinh non (CLD), suy thận, phù nề [2],[13].
- Trẻ sinh non có nguy cơ tổn thương tim mạch nhiều hơn khi gây mê so
với trẻ đẻ đủ tháng. Hệ thống điều hòa tự động tuần hoàn chưa phát triển hoàn
thiện, tần số tim có thể không tăng khi hạ huyết áp. Ngoài ra phản xạ xoang
cảnh của trẻ sinh non còn hạn chế, tiếp tục hạn chế khả năng bù trừ khi có
giảm thể tích máu [13].
Bảng 2: Mối liên quan tuổi và tần số tim [11]
Tuổi
sinh non
0-3 tháng
3-6 tháng
6-12 tháng
1-3 tuổi
3-6 tuổi
6-12 tuổi
2.2. Huyết áp và thể tích máu

Tần số tim trung bình/phút
120-170
100-150
90-120
80-120
70-110
65-110
60-95

- Huyết áp của trẻ thấp hơn huyết áp người lớn và huyết áp trung bình
tăng theo qui tắc chung cứ 1 mmHg cho 1 tuần tuổi thai [11]. Huyết áp bị

12

giảm khi gây mê, không nên để tụt dưới 50 mmHg đối với trẻ sơ sinh và 30
mmHg với trẻ sinh non [10].
Bảng 3: Mối liên quan tuổi và huyết áp [11]
Huyết áp bình thường (mmHg)
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Sinh non
55-75
35-45
0-3 tháng
65-85
45-55
3-6 tháng
70-90
50-65
6-12 tháng
80-100
55-65
1-3 tuổi
90-105
55-70
3-6 tuổi
95-110
60-75
- Thể tích máu của trẻ em so với trọng lượng của chúng là lớn hơn
Tuổi

người lớn và nó giảm theo tuổi. Tuy nhiên tổng thể tích máu của trẻ là thấp vì
vậy chỉ cần mất một ít máu cũng có thể dẫn tới thiếu hụt khối lượng tuần hoàn
và gây thiếu máu [10],[11].
Bảng 4: Giá trị trung bình thể tích máu theo tuổi [10]

Thể tích máu (ml/kg)

Sinh non

Bú mẹ

Trẻ di học

Người lớn

95

85

80

70

2.3. Hemoglobin
- Hemoglobin của trẻ sơ sinh gồm hai loại, Hemoglobin bào thai (HbF)
và Hemoglobin trưởng thành (HbA), thường thay đổi trong 6 tháng đầu. So
với HbA, HbF có ái lực với oxy mạnh hơn do vậy quá trình vận chuyển oxy
tới các mô tế bào khó khăn hơn. Vào lúc sinh Hemoglobin tăng tới 200g/l
máu để bù đắp cho thiếu oxy do đặc tính này gây ra, trong vòng 3 tháng đầu
HbF được thay thế bằng HbA. Sau giai đoạn này nó sẽ tăng trở lại. Trong

13

trường hợp sinh non, giá trị Hemoglobin giảm nhanh hơn và đạt ở ngưỡng
thấp [11],[10].
Tỷ lệ %

Hemoglobin
người lớn

Hemoglobin bào
thai

3tháng

6 tháng

Biểu đồ 1: Tỷ lệ Hemoglobin bào thai và người lớn trong máu
- Trẻ sinh non có mức hemoglobin thấp hơn trẻ sinh đủ tháng, với tỷ lệ
hemoglobin bào thai lớn hơn. Hemoglobin bào thai giảm khả năng giải phóng
oxy tới các mô, như vậy để đảm bảo cung cấp đủ oxy cho các mô tế bào thì
quá trình tưới máu đòi hỏi haematocrit khoảng 40-50% [2].
Bảng 5: Giá trị Hemoglobin theo tuổi [11],[10]
Tuổi

Hemoglobin (g/l)

1-7 ngày tuổi

160-200

1-4 tuần tuổi

110-160

2-3 tháng

100-120

1 tuổi

100-120

5 tuổi

110-130


14

4. Điều hòa thân nhiệt
- Một trong những nhiệm vụ chính của Bác sĩ gây mê khi gây mê là duy
trì nhiệt độ cơ thể của bệnh nhân. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dễ bị hạ thân nhiệt cả
trong và sau mổ. Trẻ em hấp thu và thải nhiệt nhanh hơn người lớn. Trẻ sơ
sinh và trẻ nhỏ không thể sản sinh ra nhiệt bằng rùng mình. Run run sau phẫu
thuật chỉ xuất hiện khi trẻ 6 tuổi [7].
- Các thuốc gây mê bốc hơi như Halothan hoặc isofluran làm mất thân
nhiệt thậm chí còn lớn hơn tình trạng mất thân nhiệt do giãn mạch ngoại vi.
[10],[13],[7].

- Điều hòa thân nhiệt ở trẻ sơ sinh bị hạn chế và dễ bị tác động bởi yếu tố
môi trường. Trẻ sinh non đặc biệt dễ bị tổn thương vì da của chúng chưa
trưởng thành, da mỏng và dễ làm tổn thất lớn về nhiệt (do bay hơi) [13],[18].
5. Cân bằng nước và điện giải
- Tổng lượng nước cơ thể chiếm 85% trọng lượng ở trẻ sơ sinh non
tháng, sấp xỉ 75% ở trẻ sơ sinh và trẻ 6 tháng tuổi tổng lượng nước cơ thể chỉ
chiếm 60% trọng lượng cơ thể và nó liên quan nghịch với tuổi thai [13]. Nước
ngoại bào ở trẻ đủ tháng chiếm 45% ( trẻ sinh non 50%) [19],[20],[13],[21].
- Trẻ nhỏ đòi hỏi lượng nước nhiều hơn và dễ bị mất nước hơn người
trưởng thành nếu không được bù đủ. Chức năng bài tiết và cân bằng nước
điện giải còn hạn chế cho đến khi khi trẻ trên 1 tuổi rưỡi [8].
- Nhu cầu nước hàng ngày của trẻ gấp hai lần người lớn. Dịch duy trì
hàng ngày dựa trên nhu cầu calo, một kcal cần 1ml nước cho chuyển hóa [8].
Bảng 6: Nhu cầu nước cơ bản
Trọng lượng

Đòi hỏi dịch

Người lớn

70 kg

1,5 ml/kg/h

Tuổi đi học

50 kg
20 kg

2 ml/kg/h

3,5 ml/kg/h


15

Tuổi mẫu giáo

13 kg

Trẻ dưới một tuổi

10 kg

4 ml/kg/h
5 ml/kg/h

6. Chức năng thận
- Chức năng thận phát triển rất nhanh trong những tháng đầu đời. Ở trẻ
sinh non tháng, tỷ lệ lọc cầu thận (ml / phút / 1,73 m2 diện tích da) chỉ khoảng
25, ở trẻ sơ sinh <35, đến hai tuần tuổi đã tăng gấp đôi lên sấp xỉ 60, đến 6 tháng
là sấp xỉ 80, và 1 năm thì tương đương với người lớn. Do đó, các loại thuốc được
bài tiết qua thận, được cho giảm liều với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ [22].
- Dòng máu và mức lọc của cầu thận thấp trong 2 năm đầu, lý do là sức
cản hệ thống mạch máu thận tăng cao. Chức năng ống thận còn chưa trưởng
thành đến tháng thứ tám, chức năng lọc cầu thận đạt được như người lớn vào
lúc 2 tuổi, bởi vậy mà trẻ em không có khả năng bài tiết điện giải và lượng
dịch lớn [23],[7].
- Trẻ sinh non khả năng nhận biết mất nước kém. Chức năng cô đặc nước
tiểu chưa trưởng thành, bởi vậy chúng chịu đựng kém với trường hợp thừa và
thiếu nước [2],[13].

7. Chuyển hóa glucoza
- Giảm glucoza huyết là hiện tượng phổ biến ở trẻ sơ sinh việc theo dõi
mức glucoza phải thường xuyên. Kho dự trữ glucoza có ở một số cơ quan bộ
phận trong gan, trong cơ tim. Ở trẻ bú mẹ và trẻ lớn hơn đường huyết được
duy trì tốt hơn và ít khi phải truyền đường [23].
- Kho dự trữ glucoza ở gan được hình thành vào khoảng 3 tháng cuối
thai kỳ, do đó khả năng dự trữ glucoza ở gan là rất hạn chế ở trẻ sinh non.
Ngoài ra khả năng hình thành ketozolac và phân giải lipid còn hạn chế [13].


16

- Tăng đường huyết chủ yếu do điều trị. Hiện tại, chúng ta biết rằng trẻ
sơ sinh non tháng đòi hỏi mức đường tương tự như trẻ sơ sinh đủ tháng. Tăng
đường huyết nên tránh vì nó làm tăng áp lực thẩm thấu dẫn đến tình trạng
xuất huyết nội tâm mạc, lợi tiểu thẩm thấu và mất nước [13].
II. CÁC BỆNH MẮT BẨM SINH THƯỜNG GẶP
1. Bệnh võng mạc trẻ đẻ non
Bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn 4-5 phải được can thiệp phẫu
thuậtcàng sớm càng tốt, chăm sóc hậu phẫu thích hợp mới có thể đem lại thị
lực có ích cho bệnh nhân.Theo Lakhanpal tại Taxas, Mỹ (2005) cho thấy khi
phẫu thuật sớm, tỷ lệ võng mạc áp một phần hoặc toàn bộ chỉ sau một lần
phẫu thuật duy nhất giai đoạn 4A và 4B của BVMTĐN đạt tới 94,4%, còn khi
bệnh đã sang giai đoạn 5 thì phẫu thuật rất ít có kết quả [24].
1.1. Đặc điểm bệnh võng mạc trẻ đẻ non
1.1.1. Đặc điểm về cân nặng khi sinh của trẻ
Qua nghiên cứu, tất cả các tác giả đều nhận thấy rằng cân nặng khi sinh
của trẻ có liên quan chặt chẽ đến BVMTĐN [25],[26]. Cân nặng khi sinh càng
thấp thì trẻ càng có nguy cơ mắc bệnh, bệnh càng nặng và càng có khả năng
phải điều trị. John Flynn tiến hành phân tích các yếu tố nguy cơ. kết luận

rằng cùng với tuổi thai, cân nặng khi sinh là những yếu tố nguy cơ quan trọng
nhất và chúng tỷ lệ nghịch với mức độ trầm trọng của bệnh [27].
Tuy nhiên, BVMTĐN vẫn gặp ở những nhóm bệnh nhân có cân nặng lớn hơn,
đặc biệt là ở các nước đang phát triển [28].
1.1.2. Đặc điểm về tuổi thai khi sinh
- Tương tự như cân nặng khi sinh, tuổi thai khi sinh của trẻ càng thấp,
khả năng bị bệnh càng cao và bệnh càng nặng. Số liệu nghiên cứu của Todd
và cộng sự trong bảng dưới đây đã chứng minh nhận định trên [29]:


17

Tuổi thai khi sinh

Tỷ lệ mắc bệnh

Giai đoạn 3-5

Tỷ lệ điều trị

23-26 tuần

65%

28%

12,1%

27-28 tuần

38,3%

5,6%

2,6%

29-31 tuần

10,8%

1,4%

0,2%

- Nghiên cứu của nhiều tác giả khác cũng cho kết quả tương tự[30],
[31]. Vì lẽ đó, một số tác giả đã lấy tuổi thai khi sinh làm tiêu chuẩn để khám
sàng lọc. Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới, cần khám sàng lọc cho
tất cả trẻ có tuổi thai khi sinh dưới hoặc bằng 31 tuần [32].
1.2. Phân loại quốc tế về BVMTĐN
Phân loại quốc tế BVMTĐN căn cứ vào các yếu tố như vị trí, phạm vi
tổn thương, giai đoạn tiến triển của bệnh và mức độ giãn của mạch máu võng
mạc ở hậu cực [33],[34],[35] .
1.2.1. Vị trí
Để khu trú vị trí của tổn thương người ta phân chia võng mạc làm 3 vùng.
Vùng I, là vùng võng mạc xung quanh gai thị có bán kính bằng 2 lần
khoảng cách từ gai thị đến trung tâm hoàng điểm.

Hình 4: Sơ đồ phân chia võng mạc theo 3 vùng và theo số múi giờ [36]
- Vùng II là vùng võng mạc kế tiếp vùng I, có hình vành khăn đồng tâm
với vùng I tới tận bờ trước của võng mạc (ora serrata) phía mũi, và vào khoảng

võng mạc xích đạo của nhãn cầu phía thái dương.


18

- Vùng III là vùng võng mạc hình lưỡi liềm còn lại phía thái dương. Đây
thường là vùng võng mạc cuối cùng mà các mạch máu sẽ phát triển đến và
cũng là vùng thường bị tổn thương nhất.
- Khi BVMTĐN xảy ra ở vùng I, tiên lượng bệnh nặng hơn rất nhiều so
với BVMTĐN ở vùng II. Ngược lại, khi BVMTĐN xảyra ở vùng III thì tiên
lượng tốt hơn nhiều, khả năng bệnh tự thoái triển là rất cao [33],[36].
1.2.2. Phạm vi tổn thương
Phạm vi tổn thương của BVMTĐN được mô tả bằng số múi giờ đồng
hồ võng mạc bị tổn thương. Ví dụ, tổn thương BVMTĐN từ kinh tuyến 1 giờ
đến kinh tuyến 5 giờ, phạm vi của BVMTĐN là 4 múi giờ đồng hồ.
1.2.3. Giai đoạn bệnh
BVMTĐN là một bệnh tiến triển theo thời gian, chia bệnh ra làm 5 giai
đoạn với những đặc điểm tổn thương khác nhau.
Giai đoạn 1: Tổn thương BVMTĐN đặc trưng bằng một đường ranh
giới mỏng tương đối dẹt và có màu trắng, phân cách vùng võng mạc vô mạch
(màu xám) ở phía trước với vùng võng mạc có mạch máu (màu vàng cam) ở
phía sau.
Giai đoạn 2: Đường ranh giới đã nhìn thấy rõ và phát triển khỏi bề mặt
võng mạc, trở nên rộng và cao, tạo thành một đường gờ màu trắng hoặc hồng.
Giai đoạn 3: Từ bề mặt của đường gờ, tổ chức xơ mạch tăng sinh phát
triển lan rộng ra phía sau theo bề mặt võng mạc hoặc phát triển ra trước,
vuông góc với bình diện võng mạc vào trong buồng dịch kính. Đồng thời các
mạch máu võng mạc ngay sau gờ xơ có sự tăng lên về kích thước và trở nên
cương tụ hơn.
Giai đoạn 4: Bong võng mạc chưa hoàn toàn. Dựa vào vị trí võng mạc

bị bong người ta phân ra giai đoạn 4A và 4B:


19

- Giai đoạn 4A là bong võng mạc còn khu trú, chưa lan tới vùng hoàng
điểm, chức năng mắt có thể chưa bị tổn hại nhiều.
- Giai đoạn 4B là bong võng mạc rộng hơn lan tới cả võng mạc vùng
hoàng điểm, khi đó chức năng thị giác bị giảm một cách rõ rệt [37],[38].

Hình5. BVMTĐN giai đoạn 4A

Hình 6 BVMTĐN giai đoạn 4B

Hình 7. BVMTĐN giai đoạn 5
Giai đoạn 5: Bong võng mạc toàn bộ do tổ chức xơ co kéo, võng mạc
bị bong và cuộn lại có dạng hình phễu. Mắt ở giai đoạn 5 thường không còn thị
lực thậm chí ngay cả sau phẫu thuật điều trị bong võng mạc [39].
1.2. Các phương pháp điều trị bệnh võng mạc trẻ đẻ non giai đoạn IV, V
1.2.1. Chỉ định điều trị
Quan điểm về điều trị BVMTĐN đã thay đổi trong những năm gần đây.
Trước kia BVMTĐN được coi là có nguy cơ gây mù và cần phải điều trị chỉ
khi bệnh đã đến ngưỡng (threshold disease). Từ sau khi nghiên cứu điều trị
sớm BVMTĐN (ETROP) công bố kết quả, nhiều tác giả đã chỉ định điều trị
BVMTĐN ngay từ giai đoạn tiền ngưỡng. Khi bệnh đã sang giai đoạn muộn