GIÁ TRỊ CỦA CHUỖI XUNG CỘNG HƯỞNG TỪ KHUẾCH TÁN VÀ TƯỚI MÁU TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT U NGUYÊN BÀO THẦN KINH ĐỆM ĐA HÌNH THÁI VÀ U DI CĂN NÃO ĐƠN Ổ

1

B GIO DC VA AO TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

THN VN S

Giá trị của chuỗi xung cộng hởng từ
khuếch tán và tới máu trong chẩn đoán phân
biệt
u nguyên bào thần kinh đệm đa hình thái
và u di căn não đơn ổ

LUN VN TT NGHIP BC S NI TRU

H NI - 2017
1


2

B GIO DC VA AO TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

THN VN S

Giá trị của chuỗi xung cộng hởng từ
khuếch tán và tới máu trong chẩn đoán phân
biệt
u nguyên bào thần kinh đệm đa hình thái
và u di căn não đơn ổ
Chuyờn ngnh : Chn oỏn hỡnh nh
Mó s

: NT 62720501

LUN VN TT NGHIP BC S NI TRU
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Nguyờn Duy Huờ

2


3

HÀ NỘI - 2017
CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đu

UNDC

U não di căn

GBM

Glioblastoma multiforme
U nguyên bào thần kinh đệm đa hình thái

UTPKTBN

Ung thư phổi không tế bào nho

CHT

Cộng hưởng tư

DWI

Cộng hưởng tư khuếch tán

DTI

Diffusion tensor imaging

ADC

Apparent diffusion coefficient

T1W

T1-Weighted

T2W

T2-Weighted

BN

Bệnh nhân

3


4

MỤC LỤC

4


5

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

5


6
ĐẶT VẤN ĐỀ
U nguyên bào thần kinh đệm đa hình thái (Glioblastoma

multiforme - GBM) và u di căn não (UDCN) là những khối u não
phổ biến nhất ở người trưởng thành. Theo nhiều tác giả trên thế
giới UDCN chiếm 30-50% các trường hợp u não nói chung, trong đó
có khoảng 25-30% trường hợp là những khối u đơn độc. GBM
chiếm khoảng 15% trong số các khối u não nguyên phát tương
đương khoảng 50-75% u thần kinh đệm. Với các trường hợp di căn
đa ổ hoặc bệnh nhân có tiền sử bệnh lý ác tính trước đó sẽ dễ dàng
chẩn đoán trên CHT thường quy. Tuy nhiên với các khối di căn đơn
ổ rất khó phân biệt với GBM vì cả hai loại tổn thương này đều
thường biểu hiện là các ổ tổn thương dạng nang có hoại tử ở trong,
thành dày không đều, có viền phù não rộng, ngấm thuốc dạng viền,
kèm theo thường có vôi hóa, chảy máu [1-3]. Hơn nữa, các triệu
chứng thần kinh cua u di căn não là biểu hiện đầu tiên cua gần 30%
số các trường hợp bệnh lý ung thư[4]. Theo nhiều tác giả tỷ lệ chẩn
đoán sai trên CHT thường quy có thể lên tới hơn 40%[5-8]. Việc
phân biệt hai loại u này trước khi phẫu thuật giúp các nhà lâm sàng
xây dựng được kế hoạch điều trị chính xác và phù hợp hơn [9].
Trong những năm vừa qua, với sự phát triển cua kỹ thuật cộng
hưởng từ phổ, cộng hưởng từ khếch tán (DWI), cộng hưởng từ sợi
trục (DTI) và cộng hưởng từ tưới máu (Perfusion) đem lại những
thông tin về đặc điểm khối u, giúp nhận định về bán chất, tính chất
chuyển hóa cũng như phân biệt nguồn gốc cua các khối choán chô
trong sọ[1, 10].

6


7
Trên giải phẫu bệnh cũng như chẩn đoán hình ảnh vùng quanh u có
vai trò quan trọng trong chẩn đoán phân biệt GBM và u di căn não đơn ổ

[10], [11]. Đối với GBM vùng quanh u là sự kết hợp của phù vận mạch
kèm sự thâm nhiễm tế bào u ra xung quanh, trong khi đó ở khối u di căn
não, vùng quanh u là vùng phù vận mạch đơn thuần, không có sự thâm
nhiễm của tế bào u [11], [12].
Cộng hưởng tư khếch tán với giá trị ADC có khả năng đánh giá mức
độ khuếch tán của mô, có thể cho phép phân biệt vùng phù vận mạch đơn
thuần hay kèm thâm nhiễm tế bào u ra vùng quanh u[13].
Cộng hưởng tư tưới máu (trong đó giá trị rCBV là quan trọng nhất)
cũng là một kỹ thuật không xâm lấn cho phép đánh giá vê sự tăng sinh
mạch của mô vùng quanh u - một trong những yếu tố giúp phân biệt khối u
di căn hay một u nguyên bào thần kinh đệm [14], [10].
Trên thế giới đã có nhiêu nghiên cứu vê chẩn đoán phân biệt giữa
GBM và u di căn não đơn ổ tuy nhiên tuy nhiên vẫn chưa có sự thống nhất vê

kết quả giữa các nghiên cứu. Trong khi gần đây tỷ lệ những bệnh lý ung thư
nguyên phát ngày càng được phát hiện sớm hơn và cùng với những tiến bộ
trong các phương pháp điêu trị u não thì việc chẩn đoán chính xác bản chất
khối u trước phẫu thuật lại càng quan trọng [4] , [15], [16]. Phát hiện và điêu
trị kịp thời sẽ kéo dài thời gian sống và chất lượng sống của bệnh nhân. Chính
vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đê tài “Giá trị của chuỗi xung CHT
khuếch tán và tưới máu trong chẩn đoán phân biệt u nguyên bào thần
kinh đệm đa hình thái và u di căn não đơn ổ” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh CHT của u nguyên bào thần kinh đệm đa hình
thái và u di căn não đơn ổ.
2. Nhận xét giá trị của CHT tưới máu và khuếch tán trong chẩn đoán phân

7


8

biệt u nguyên bào thần kinh đệm đa hình thái và u di căn não đơn ổ.

8


9
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. U nguyên bào thần kinh đệm đa hình thái và u di căn não đơn ổ
1.1.1. U nguyên bào thần kinh đệm đa hình thái
1.1.1.1. Dịch tễ học
U nguyên bào thần kinh đệm đa hình thái (GBM - Glioblastoma
multiforme hay còn được gọi là Glioblastoma) - u nguyên phát hay gặp nhất
của hệ thần kinh trung ương, khoảng 15% các khối u nội sọ và khoảng 50%
các u tế bào hình sao, là khối u có độ ác tính cao nhất, bậc IV theo phân loại
của WHO, tiên lượng cũng xấu nhất. Vị trí thường gặp là trong chất trắng của
bán cầu đại não. Tuổi trung bình 40-70 tuổi, u tiến triển nhanh, thời gian sống
6-12 tháng.
GBM được chia ra thành 2 thể nguyên phát và thứ phát. Thể nguyên
phát là các khối u phát triển ở dạng bậc IV ngay tư đầu mà không phát triển tư
các bậc thấp hơn, loại này thường có độ tuổi trung bình cao hơn, tiến triển
nhanh hơn, độ ác tính cao hơn cũng như đáp ứng với điêu trị kém hơn so với
thể thứ phát. Thể thứ phát được sử dụng cho các khối u phát triển tư các bậc
thấp hơn (II, III) lên bậc IV.
1.1.1.2. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng phụ thuộc bản chất, kích thước và vị trí u với
các dấu hiệu chủ yếu của tăng áp lực nội sọ và các dấu hiệu thần kinh khu trú.
Những triệu chứng của tăng áp lực nội sọ là yếu tố ban đầu giúp chẩn đoán
bệnh trong 50-75% các trường hợp bao gồm đau đầu, buồn nôn, nôn, phù gai
thị, động kinh, rối loạn nhận thức hoặc hôn mê. Dấu hiệu do khối u chèn ép

bao gồm liệt, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn cảm giác, rối loạn nghe, mất thăng
bằng hay hội chứng tiểu não [17].

9


10
Tri giác suy đồi gặp ở khoảng 40% các trường hợp với các mức độ
khác nhau như lơ mơ, chậm chạp hay hôn mê. Đây là dấu hiệu gợi ý tăng áp
lực nội sọ và có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Bệnh nhân biểu hiện phản
ứng không thích hợp, bất thường, rối loạn hành vi, quên, suy giảm trí nhớ, sa
sút trí tuệ, ngủ nhiêu, khó đánh thức. Khối u xâm lấn thể chai gây rối loạn trí
nhớ, rối loạn tâm thần và là dấu hiệu tiên lượng xấu.
Động kinh, co giật cục bộ hay co giật toàn thể gặp ở 30% trường hợp.
Nếu các cơn co giật xuất hiện đầu tiên ở các bệnh nhân trên 40 tuổi cần nghĩ
đến u não. Cơn động kinh kiểu Jacksonian thường do khối u vùng vận động,
cảm giác gây nên [18].
Triệu chứng khu trú thường do khối u chèn ép, xâm lấn tổ chức bên
cạnh. Những dấu hiệu khu trú tuỳ thuộc vị trí, mức độ chèn ép và mức độ xâm
lấn của u. Dấu hiệu liệt nửa người hoặc tê bì, giảm cảm giác nửa người gặp
trong 14 – 42%. Khối u vùng thái dương, vùng vận động thường có tỷ lệ động
kinh, co giật cao hơn. Khối u vùng thái dương – trán, vùng trán thường biểu
hiện rối loạn trí nhớ, thay đổi tính cách. Khối vùng trán đỉnh thường biểu hiện
liệt vận động nửa người và tê bì, giảm cảm giác nửa người. Khối vùng trán
hai bên gây rối loạn nhận thức, hành vi hoặc đại tiểu tiện không tự chủ. Khối
vùng thái dương bán cầu ưu thế gây rối loạn ngôn ngữ như khó nói, không nói
được[18].
GBM có độ ác tính cao, tiến triển nhanh, do đó các triệu chứng lâm
sàng thường khá rầm rộ.
Triệu chứng lâm sàng thường kéo dài vài tháng trước khi chẩn đoán.

Khoảng 20% bệnh nhân biểu hiện bệnh khoảng 1 tháng trước khi phẫu thuật
và chỉ 10% chẩn đoán sau khi biểu hiện lâm sàng 1 năm. Các biểu hiện lâm
sàng như suy đồi tri giác, hôn mê gặp ở 3-8% và thường do chảy máu trong u.
Chảy máu trong khối u là dấu hiệu tiên lượng xấu ở bệnh nhân u não nguyên
phát ác tính [17].

10


11
1.1.1.3. Điều trị
Phương pháp điêu trị GBM hiện nay là sự phối hợp giữa phẫu thuật lấy
u, xạ trị và điêu trị hoá chất. Mục tiêu của phẫu thuật là lấy bo tối đa khối u và
giảm thiểu di chứng cho người bệnh. Mặc dù vậy, phương pháp phẫu thuật cũng
có những hạn chế như không lấy được triệt để khối u hay vị trí khối u không có
chỉ định phẫu thuật. Chính vì vậy, xạ trị và hoá trị là hai phương pháp điêu trị
phối hợp nhằm loại bo tổn thương tồn dư hay tái phát [19, 20]. Trong những
năm gần đây điêu trị GBM đã có nhiêu tiến bộ như phẫu thuật u vi phẫu, kỹ
thuật mổ có hình ảnh dẫn đường, xạ trị bằng gamma quay, hoá trị sử dụng
temozolomide, mặc dù vậy, tiên lượng thường không tốt, thời gian sống thêm
thường dưới 1 năm [21].
Chỉ định điêu trị GBM: phẫu thuật loại bo u cộng với xạ trị sau mổ. Hoặc
phẫu thuật loại bo u cộng với xạ trị sau mổ kết hợp với hoá chất [22].
Mục tiêu lý tưởng là loại bo hết tế bào u, tuy nhiên, đây là loại u có tính
xâm lấn rộng, ngay cả những vùng được coi là phù não vẫn có các tế bào u do
vậy việc lấy hết các tế bào u trong phẫu thuật là điêu rất khó thực hiện. Chính
vì vậy cần phối hợp với các phương pháp khác sau phẫu thuật như hoá trị và
xạ trị tuỳ vào tình trạng của người bệnh. Apuzzo cho rằng mục tiêu phẫu thuật
của nhóm GBM là lấy bớt đáng kể khối lượng u, nhưng không nên lấy u quá
mức. Phẫu thuật không thể chữa lành được u mà chỉ nhằm mục đích kéo dài

thời gian sống. Cắt bo toàn bộ u chỉ có thể làm khi u nằm trong thùy não, với
tình trạng thần kinh còn tốt. Đối với các bệnh nhân trên 65 tuổi điêu trị phối
hợp sinh thiết và xạ trị có thời gian sống là 17 tuần, và thời gian sống là 30
tuần với nhóm được mổ lấy u kèm xạ trị [23].
Đối với các trường hợp tái phát, tác giả Lévy cho thấy phẫu thuật lần 2
giúp kéo dài thêm 36 tuần đối với bệnh nhân u nguyên bào thần kinh đệm với
tỉ lệ di chứng cao (5-18%) và nguy cơ nhiễm khuẩn cao gấp 3 lần so với lần
đầu [24].

11


12
1.1.1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh
GBM thường nằm ở trên lêu, chất trắng dưới vo hoặc chất xám sâu
dưới vo. Vê đại thể, thường biểu hiện một khối có bờ không đêu, ranh giới
không rõ, phần tổ chức u ở ngoại vi dày không đêu, nham nhở, thâm nhiễm
xung quanh kèm hoại tử và/hoặc chảy máu ở trung tâm. U có thể ở dạng gồm
nhiêu nốt khác nhau khu trú (20%) nhưng hiếm khi là nhiêu khối u thực sự.
Vê vi thể, khối giàu mạch do sự tăng sinh các mạch máu với hàng rào máu
não bị tổn thương và kém phát triển, cũng vì vậy mà trên hình ảnh CLVT hoặc
CHT sau tiêm thuốc khối u thường biểu hiện ngấm thuốc mạnh. GBM có thể
có nhiêu hình thái tế bào khác nhau trong một khối u, tỷ lệ nhân quái nhân
chia cao, tỷ lệ nhân/bào tương lớn.
1.1.2. U di căn não đơn ổ
1.1.2.1. Dịch tễ học
U não di căn là u nội sọ thường gặp nhất ở người lớn, có thể một hoặc
nhiêu khối, nhiêu vị trí, 80% gặp u vị trí trên lêu, 15% nằm ở tiểu não, và 5%
ở thân não. Chỉ 25% biểu hiện một khối u đơn độc, 75% còn lại biểu hiện
gồm nhiêu khối di căn nội sọ [25]. Chủ yếu gặp ở tuổi trung niên và người

già, thường di căn tư u phổi 20%, u vú 5%, da 6,5%, thận 6,8%, ống tiêu hóa
1,8% và u hắc tố [26]. Các khối u di căn não thường gây các biến chứng nặng
nê vê thần kinh và tiên lượng thường rất xấu.
1.1.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Các dấu hiệu lâm sàng của u di căn não không đặc hiệu, thường biểu
hiện bằng hội chứng tăng áp lực nội sọ và dấu hiệu thần kinh khu trú. Tuy
nhiên đôi khi những triệu chứng cơ năng của bệnh nhân đôi khi lại là những
dấu hiệu đầu tiên giúp gợi ý bệnh, định hướng trong thăm khám lâm sàng, các
phương pháp hình ảnh và xét nghiệm cần thiết để phát hiện bệnh, nhất là với
những bệnh nhân có bệnh lý ác tính trước đó [27].

12


13
Mức độ biểu hiện các triệu chứng phụ thuộc vào vị trí, kích thước, tính
chất tổn thương. Các triệu chứng thường gặp gồm đau đầu, co giật (30-40%),
thiếu hụt thần kinh khu trú, rối loạn vê ý thức, tâm thần, hành vi nhân cách.
Các triệu chứng thường tiến triển nặng dần trong vài tuần, vài tháng trước khi
tới viện. Tuy nhiên đôi khi có thể thấy suy giảm ý thức đột ngột, thường do
chảy máu trong u hoặc tăng áp lực nội sọ gây thoát vị não.
1.1.2.3. Điều trị
Điêu trị khối u di căn não gồm điêu trị nội khoa, phẫu thuật, hóa trị và
xạ trị.
Điêu trị nội khoa: chủ yếu với mục đích điêu trị triệu chứng như đau
đầu, chống phù não, kiểm soát động kinh. Nguyên nhân của đau đầu thường
do phù não gây tăng áp lực nội sọ hoặc do sự kích thích màng não, một số
nguyên nhân khác ít gặp hơn như chảy máu trong u, ứ nước não thất, hoặc sau
phẫu thuật.
Phù não trong bệnh lý di căn chủ yếu là phù vận mạch, gây giảm tưới

máu nhu mô não lành xung quanh, thậm chí có thể gây nhồi máu nhu mô não
lân cận. Dexamethasone là thuốc thường được sử dụng trong điêu trị chống
phù não vì ít nguy cơ nhiễm khuẩn cũng như ảnh hưởng đến tri giác hơn các
loại steroid khác.
Hóa trị liệu: mức độ đáp ứng, loại hóa chất và phác đồ được sử dụng
thay đổi tùy thuộc vào loại khối u nguyên phát, giai đoạn bệnh và tình trạng
toàn thân của bệnh nhân. Trong khi u phổi tế bào nho, u lympho, ung thư vú
đáp ứng tốt với hóa chất thì đa phần các khối u di căn còn lại đáp ứng kém.
Thất bại trong điêu trị hóa chất thường liên quan đến mức độ kháng thuốc của
tế bào ung thư cũng như khả năng vượt qua hàng rào máu não của thuốc. Các
loại hóa chất thường được sử dụng như cisplatin, cyclophosphamide,

13


14
etoposide,

teniposide,

mitomycin,

irinotecan,

vinorelbine,

etoposide,

ifosfamide, temozolomide, fluorouracil (5FU) và prednisone. Trong hầu hết
các trường hợp các bệnh nhân thường được phối hợp hóa – xạ trị toàn bộ nhu

mô não. Tỷ lệ sống thêm khi điêu trị hóa trị đơn thuần với khối di căn tư u
phổi tế bào nho là 3,2 - 8 tháng, và 3,5 – 13 tháng khi phối hợp hóa – xạ trị.
Temozolomide gần đây được lựa chọn là đơn hóa trị liệu trong điêu trị khối di
căn có nguồn gốc tư ung thư vú và đã đạt được các kết quả đáng khích lệ với
36% số bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn và 58% số bệnh nhân có đáp ứng
một phần.
Xạ trị: đóng vai trò chủ đạo trong việc điêu trị các khối u di căn não,
bao gồm xạ trị ngoài toàn bộ não hoặc phương pháp xạ phẫu (stereotactic
radiosurgery). Phương pháp xạ trị toàn bộ nhu mô não thường được sử dụng
cho những trường hợp u di căn não đa ổ hay những trường hợp tiên lượng thời
gian sống thêm < 3 tháng. Mức độ đáp ứng của khối u phụ thuộc tưng loại tế
bào, u phổi tế bào nho và u tế bào mầm thường có mức độ đáp ứng tốt, trong
khi các u phổi khác và ung thư vú đáp ứng kém. Phương pháp xạ phẫu thường
được áp dụng cho những tổn thương kháng trị với xạ toàn não như các tổn
thương có nguồn góc u phổi không tế bào nho, ung thư thận, ung thư hắc tố
và đặc biệt là ung thư vú. Thời gian sống thêm trung bình sau xạ phẫu khoảng
14,1 tháng. Khoảng 20% số bệnh nhân u vú di căn não có thời gian sống thêm
> 2 năm. Các tác dụng không mong muốn sau xạ trị thường xảy ra trong 2
tuần đầu do phản ứng phù não tăng lên. Hoại tử nhu mô não sau điêu trị
thường sảy ra muộn hơn, khoảng sau 6 tháng sau điêu trị, khi đó trên hình ảnh
CLVT hoặc CHT thường quy biểu hiện là vùng ngấm thuốc mạnh kèm phù
não xung quanh nên khó phân biệt với phần khối u tiến triển. CHT phổ và
CHT tưới máu có vai trò giúp phân biệt các tổn thương này.

14


15
Phẫu thuật: Chỉ định phẫu thuật cho khối u di căn não gồm:

− Khối u đơn độc đường kính >3cm.
− Tổn thương nằm ngoài vùng chức năng của não.
− Tổn thương ở toàn thân mang tính giới hạn hoặc được kiểm soát.
− Điểm Karnofsky >70.
Khi một tổn thương gây triệu chứng và các tổn thương khác không có
triệu chứng (phẫu thuật tổn thương gây triệu chứng và các tổn thương còn lại
sẽ được xạ trị).
Tỷ lệ bệnh nhân u di căn não nói chung có khả năng phẫu thuật khoảng
10%. Việc ứng dụng định vị Navigation và bản đồ chức năng vo não giúp cho
việc phẫu thuật chính xác hơn, khả năng lấy u cao hơn vào bảo tồn được tối
đa các vùng chức năng cho bệnh nhân. Theo các nghiên cứu cho thấy những
bệnh nhân được phẫu thuật lấy bo khối u có tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn so
với xạ phẫu (13% so với 39%), khả năng sống thêm cũng cao hơn [20, 21].
1.1.2.4. Đặc điểm sinh bệnh học và giải phẫu bệnh
Hầu hết các u di căn tới hệ thần kinh trung ương đêu qua đường máu,
trong một số trường hợp hiếm có thể gặp di căn qua đường các dây thần kinh
sọ, đặc biệt là các khối u có nguồn gốc tư vùng đầu - mặt - cổ và u tuyến nước
bọt [28].
Để có thể di căn đến được một tạng khác, tế bào ung thư cần xâm nhập
và có thể tồn tại trong hệ tuần hoàn, theo mạch máu tới các tạng đích, xuyên
qua mạch máu vào nhu mô tạng đó và phát triển tạo nên khối u di căn. Quá
trình này đòi hoi tế bào ung thư cần vượt qua màng đáy và lớp tế bào nội mô
của mạch máu. Các khối u thường tiết ra các enzyme giúp ly giải protein đặc
biệt là metalloproteinase và cathepsin giúp chúng phá hủy màng đáy và xâm
nhập mạch máu. Trong hệ tuần hoàn, các tế bào ung thư thường được bao phủ
bởi các chất gây đông và tiểu cầu tạo ra các cục huyết khối ác tính, chính điêu

15

16
này giúp chúng di chuyển chậm trong hệ tuần hoàn và dễ dàng bám vào thành
mạch vị trí tạng đích và xâm nhập mạch [12]. Hầu hết các khối u di căn não
đêu được tìm thấy ở vị trí ranh giới chất trắng - chất xám do sự hẹp lại của
khẩu kính mạch máu cũng như chia nhánh và gập góc một cách đột ngột tại vị
trí này [29].
Nhìn chung, các khối u di căn tư phổi và u hắc tố thường biểu hiện di
căn nhiêu nốt, khối. Trong khi các khối u di căn có nguồn gốc tư vú, thận, đại
trực tràng thường biểu hiện ở dạng đơn độc [16].
Vê đại thể, các khối di căn não thường ở dạng khối tròn, có bờ rõ,
thường không thấy thâm nhiễm tế bào u ra nhu mô não lân cận. Mức độ phù
quanh u thường rộng nhưng không tương ứng với kích thước khối u. Các khối
u lớn thường có xu hướng hoại tử ở trung tâm. Chảy máu trong u ít gặp,
thường thấy ở u hắc tố, u nguyên bào nuôi, ung thư tế bào sáng của thận. Các
khối u di căn tư phổi, vú thường có dạng nang. Một số khối u di căn có thể
thấy được nhưng đặc điểm đặc trưng của khối u nguyên phát, ví dụ như các
khối u chế nhầy của ung thư biểu mô tuyến, hoặc các khối u có màu xám hoặc
đen như u hắc tố, tuy nhiên nếu không có thì cũng không thể loại trư [12].
Vê vi thể, hầu hết các khối u di căn não đêu biểu hiện một khối tổn
thương có ranh giới rõ với phù xung quanh, đặc điểm tế bào tương tự như u
nguyên phát. Vùng quanh u có mật độ tể bào giảm, các tế bào thần kinh đệm
cũng thưa, mạch máu cũng trở nên thưa thớt do phù vận mạch, không thấy sự
có mặt của tế bào u cũng như sự tăng sinh mạch ở vùng này [12].
1.2. Chẩn đoán hình ảnh
Các dấu hiệu lâm sàng của u não tương đối đa dạng nhưng không có
tính chất đặc hiệu, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như Xquang thường
quy, siêu âm không có giá trị chẩn đoán. Tuy nhiên, CLVT và đặc biệt là
CHT, đóng vai trò không thể thiếu trong việc chẩn đoán u não.

16

17
1.2.1. Cắt lớp vi tính
GBM thường giảm tỷ trọng hoặc tỷ trọng hỗn hợp với bờ không đêu,
ngấm thuốc không đồng nhất, ngấm thuốc dạng viên không đêu, có hoại tử
trong u. Vôi hóa và các ổ chảy máu trong u có thể gặp, trường hợp u vỡ tạo ổ
máu tụ trong nhu mô não ít gặp hơn. Hiệu ứng khối rõ và hình ảnh xâm lấn vo
não, màng não, thể chai, xâm lấn bên đối diện thường gặp.
Các khối u di căn 80% nằm ở trên lêu. Thường đồng hoặc giảm tỷ trọng
hoặc có tỷ trọng hỗn hợp nằm ở ranh giới chất trắng-chất xám, kích thước
thường nho, phù não dạng vận mạch (thường phù não nhiêu hơn dự kiến,
không liên quan tới kích thước u). Sau tiêm thuốc u thường bắt thuốc mạnh,
dạng viên nhưng có thể bắt thuốc toàn bộ.
Trong thực hành lâm sàng, CLVT có hạn chế vê độ tương phản giữa các
cấu trúc giải phẫu nội sọ gây khó khăn trong việc đánh giá hình thái, các thành
phần trong u, vị trí giải phẫu và tính chất xâm lấn của u với các cấu trúc lân cận.
Tuy nhiên, CLVT nhạy hơn CHT trong phát hiện vôi hoá và chảy máu trong u,
đồng thời đây cũng là phương pháp được lựa chọn trong các trường hợp các khối
u gây biến chứng cấp tính như tăng áp lực nội sọ, chảy máu, bệnh nhân giãy dụa
không hợp tác hay các trường hợp có chống chỉ định chụp CHT.
1.2.2. Cộng hưởng từ thường quy
Cộng hưởng tư với nhiêu loại chuỗi xung, có thể thực hiện trên nhiêu mặt
phẳng, là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hàng đầu trong chẩn đoán UTKĐ.
Các chuỗi xung thường quy thường được sử dụng trong thăm khám u não là các
chuỗi xung: T1W, T2W/FLAIR, các chuỗi xung đánh giá chảy máu, vôi hoá như
T2*/ SWI, DWI(ADC) và T1 3D sau tiêm thuốc đối quang tư.
GBM có tín hiệu hỗn hợp do có các ổ hoại tử và thành phần nang bên
trong, bờ không đêu, giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W/FLAIR
với phù và hiệu ứng khối mạnh, thường xâm lấn vo não và màng não, xâm lấn

17


18
thể chai, có thể xâm lấn sang bên đối diện và ngấm thuốc không đêu dạng nốt
hay dạng viên. Trên T2W, mức tăng tín hiệu của u có tính chất thay đổi: phần
đặc của u tăng tín hiệu ít hơn trong khi phần hoại tử và phần dịch tăng tín hiệu
mạnh; phù não quanh u tăng tín hiệu mức độ trung bình. Dấu hiệu ngấm thuốc
viên sau tiêm liên quan đến phần hoại tử và phần dịch trong u và là dấu hiệu
gợi ý chẩn đoán [30]. Phần u chảy máu thường gặp với biểu hiện tăng tín hiệu
trên T1W và giảm tín hiệu trên T2W, đặc biệt trên T2*. Đôi khi u não chảy
máu tạo ổ máu tụ nội sọ, việc phát hiện phần tín hiệu bất thường có ngấm thuốc
sau tiêm cạnh khối máu tụ có thể gợi ý chẩn đoán. Tổn thương thiếu máu cấp
tính có thể gặp trong trường hợp khối u xâm lấn mạch máu lân cận, CHT khuếch
tán và CHT tưới máu có thể giúp chẩn đoán. U có thể xâm lấn màng cứng gây
dày màng cứng và ngấm thuốc sau tiêm và cần chẩn đoán phân biệt với u màng
não [31]. Ngoài ra cần tìm kiếm một cách có hệ thống tổn thương thứ phát
ở màng não là các ổ ngấm thuốc sau tiêm trên T1W và FLAIR, trường hợp có
bệnh nhân có triệu chứng ở tuỷ hoặc lan theo rễ, cần tìm các tổn thương thứ phát
trong ống sống.
U di căn não thường biểu hiện bằng nhiêu khối đồng hoặc giảm tín hiệu
trên T1W, thường tăng tỷ trọng trên T2W/FLAIR, nằm ở vị trí ranh giới chất
trắng – chất xám. Tăng tín hiệu trên T1W gặp ở u hắc tố. Hầu như tất cả các
khối u di căn đêu có ngấm thuốc dạng viên sau tiêm Gadolinium, phù não
rộng quanh khối [35]. Xuất huyết trong khối u cũng hay gặp với tỷ lệ ít hơn
so với u nguyên bào thần kinh đệm. Các khối lớn thường hay có hoại tử ở
trung tâm. Khối u di căn não thường ít xâm lấn vo não, màng não, thể chai
cũng thường được tôn trọng, thường thấy đè đẩy chứ ít khi xâm lấn. Việc chẩn
đoán khối u di căn nội sọ thường không khó khi tổn thương đa ổ với hình ảnh

điển hình và tiên sử mắc bệnh lý ác tính, tuy nhiên với những trường hợp tổn
thương đơn ổ, không rõ khối u nguyên phát thì rất khó để phân biệt với GBM.

18


19
Theo một số báo cáo thì tỷ lệ chẩn đoán sai trên CHT thường quy giữa u di
căn não đơn ổ và GBM lên tới 40%.
1.3. Cộng hưởng từ khuếch tán
Chuỗi xung khuếch tán (Diffusion) được ứng dụng rộng rãi và trở thành
chuỗi xung thường quy không thể thiếu trong protocol thăm khám sọ não nói
chung và bệnh lý u não nói riêng.
1.3.1. Nguyên lý
Trong mô sinh học, các phân tử nước di chuyển liên tục và ngẫu nhiên
tư vị trí này sang vị trí khác theo nhiêu hướng khác nhau và được gọi là
chuyển động Brown hay hiệu ứng khuếch tán (diffusion effect). Cộng hưởng
tư khuếch tán là chuỗi xung tạo ảnh cộng hưởng tư trong đó cường độ tín hiệu
thu được do hiệu ứng khuếch tán của các phân tử nước trong mô sinh học
quyết định. Hiệu ứng khuếch tán xảy ra ở cấp độ phân tử, do vậy sự thay đổi
vê hiệu ứng này cho phép đánh giá quá trình bệnh lý của mô sinh học ngay ở
giai đoạn rất sớm, đặc biệt là mô thần kinh.
Tạo ảnh DWI được thực hiện bằng cách sử dụng chuỗi xung EPI (echo
planar imaging), trong đó có sử dụng một cặp xung Gradient khuếch tán được
xen giữa một sóng RF 180° (H) để đo lường sự khuếch tán của các phân tử
nước (proton) trong mô sinh học, trong đó Gradient khuếch tán thứ nhất gọi là
“dephasing gradient” còn gradient thứ hai gọi là “rephasing gradient”.
Đầu tiên sử dụng xung RF 90° để chuyển toàn bộ Mo thành Mxy, sau
đó sử dụng Gradient khuếch tán thứ nhất để làm cho các spin ở các khu vực
khác nhau thì có mức độ khuếch tán khác nhau (dephasing). Tại thời điểm

TE/2, sử dụng một sóng RF 180° để làm đảo ngược toàn bộ trạng thái tiến
động của các spin, có tác dụng làm tăng độ nhạy tín hiệu thu được
(sensitizing). Cuối cùng sử dụng Gradient khuếch tán thứ 2 để đưa các spin

19


20
trở lại trạng thái cùng pha (rephasing) trước khi thu tín hiệu. Điêu cần chú ý ở
đây là trạng thái cùng pha chỉ diễn ra ở những spin không có chuyển động
Brown (bị hạn chế khuếch tán). Như vậy, với những spin không bị hạn chế
khuếch tán thì sẽ không phát tín hiệu echo mà chỉ có những spin bị hạn chế
khuếch tán thì mới phát thu tín hiệu.
Như vậy, dựa trên nguyên lý tạo ảnh DWI những vùng mô sinh học nào
mà các phân tử nước bị hạn chế khuếch tán thì sẽ tăng tín hiệu trên DWI. Ngược
lại, những vùng mô sinh học nào mà các phân tử nước không bị hạn chế khuếch
tán, có thể di chuyển tự do sẽ tín hiệu sẽ giảm trên DWI. Cường độ tín hiệu
khuếch tán thu được trên DWI được tính theo công thức Stejskal-Tanner:
2 2 2
- b.D
S = S0.e-Ƴ .G .δ .(Δ-δ/3) = S0.e
Trong đó: S0 là cường độ tín hiệu thu được khi không có gradient
khuếch tán; Ƴ là hằng số hồi chuyển tư (42Mhz/T); D là hằng số khuếch tán
của nước trong mô sinh học; e là hằng số toán học có giá trị khoảng 2,72; G là
cường độ của gradient khuếch tán; δ là thời gian áp dụng mỗi gradient khuếch
tán; Δ là thời gian giữa hai gradient khuếch tán (dephasing gradient và
rephasing gradient).
Trong công thức rút gọn ở trên trên, giá trị b = Ƴ2.G2.δ2.(Δ-δ/3) được
gọi là b-value (hay b-factor), có đơn vị tính giây/mm2 (s/mm2). Đây là tham số
rất quan trọng trong tạo ảnh và phân tích DWI trong thực hành lâm sàng.

Tương phản của DWI không chỉ phụ thuộc vào đặc tính khuếch tán của
phân tử nước trong mô sinh học (b-value) mà còn phụ thuộc vào S0, trong đó
bao gồm có tương phản T1W, T2W, PD, TE, TR. Do vậy, để loại bo các yếu tố
tạo nên tương phản trong S0 nhằm đánh giá chính xác hiệu ứng khuếch tán
của các phân tử nước trong mô sinh học, người ta đưa ra một tham số khác gọi

20


21
là hệ số khuếch tán biểu kiến ADC (apparent diffusion constant) hay hệ số
khuếch tán thực thụ. ADC không phải là một chuỗi xung mà chỉ đơn thuần là
phép biến đổi toán học để phân tích độc lập mức độ khuếch tán của các phân
tử nước trên mỗi pixel. Giá trị trung bình của ADC trên mỗi pixel được theo
thang xám (đen-trắng) được gọi là bản đồ khuếch tán (ADC-map). Trong mô
sinh học có tổn thương dẫn đến hạn chế khuếch tán sẽ tăng tín hiệu trên DWI
và giảm tín hiệu trên ADC-map.

- Khi b-value = 0 (S=S0), cường độ tín hiệu thu được không có gradient khuếch
tán.

- Khi b-value > 0 (S < S0), cường độ tín hiệu thu được có gradient khuếch tán,
b-value càng lớn thì tương phản thì khuếch tán (diffusion weighting) càng
mạnh, các phân tử nước khuếch tán tự do sẽ càng suy giảm tín hiệu (dịch não
tủy).
Mức độ khuếch tán của các phân tử nước phụ thuộc vào mật độ và kích
thước tế bào. Các mô hoặc tổn thương giàu tế bào hoặc chứa các tế bào bị
căng phồng sẽ gây giảm khả năng khuếch tán của mô.
1.3.2. Ứng dụng cộng hưởng từ khuếch tán
CHT khuếch tán ngày nay được ứng dụng rộng rãi và trở thành chuỗi

xung thường quy trong thăm khám sọ não. Hình ảnh CHT khuếch tán cùng
với giá trị ADC được sử dụng để khảo sát nhiêu tổn thương trong não như
bệnh lý nhồi máu, xơ cứng mảng, các khối u thần kinh đệm, áp xe não, các
khối dạng nang nội sọ và nhiêu bệnh lý khác[14]. CHT khuếch tán đem lại
thông tin hữu ích giúp phân biệt các khối u não bậc thấp và các khối u bậc cao
nhằm đánh giá mức độ ác tính, phân biệt khối Lymphoma với u thần kinh
đệm bậc cao[32, 33], phân biệt các khối u dạng nang và áp xe não[34], và đặc
biệt là trong chẩn đoán phân biệt giữa GBM và u di căn não đơn ổ [35, 36].
Các tác giả tiến hành đo giá trị ADC tại các vị trí: vùng u, vùng quanh u và

21


22
vùng hoại tử trong u so sánh giá trị ADC thấp nhất của nhóm GBM và u di
căn não đơn ổ. Nhiêu nghiên cứu đã đưa ra kết luận rằng giá trị ADC thấp
nhất tại vùng quanh u của nhóm u di căn não thì cao hơn đáng kể so với nhóm
GBM với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [1, 13, 37]. Điêu này được các tác
giả lý giải là do vùng quanh u của GBM gồm cả sự phù vận mạch và sự thâm
nhiễm của tế bào ung thư cùng với các yếu tố khác như hiệu ứng khối chèn ép
gây thiếu máu nhu mô não, làm hẹp khoang gian bào, gây giảm khuếch tán
[38, 39]. Trong khi đó vùng quanh u của u di căn não chỉ là sự phù vận mạch
đơn thuần, có mật tế bào và mạch máu thưa hơn so với nhu mô não lành, các
phân tử nước dễ dàng khuếch tán trong mô kẽ [1, 37]. Pierre Lemercier và
cộng sự sử dụng 3 ROI đặt tại vùng quanh u với vị trí lần lượt: ngay sát bờ
khối u, nằm vùng giữa của vùng quanh u và nằm phía xa nhất tư bờ khối u,
nhận thấy rằng giá trị ADC ở vùng quanh u tăng dần tư sát bờ khối u ra tới
vùng ngoại vi, trong khi ở vùng quanh u của khối di căn não giá trị ADC khá
đồng nhất và không phụ thuộc và khoảng cách so với bờ khối u [13]. Tuy
nhiên vẫn chưa có sự thống nhất vê giá trị ADC thấp nhất cũng như điểm cắt

trong chẩn đoán phân biệt hai loại tổn thương này ở các nghiên cứu, hơn thế
nữa độ nhạy và độ đặc hiệu của các nghiên cứu đưa ra cũng có sự khác nhau
[13, 33]. Điêu này có thể được lý giải do các nghiên cứu khác nhau có số
lượng bệnh nhân khác nhau, sử dụng các cách tính khác nhau, khác nhau vê
sự lựa chọn số ROI tính toán, kích cỡ của ROI cũng như vị trí đặt ROI. Lee và
cộng sự sử dụng điểm cắt giá trị ADC tại vùng quanh u là 1,302 × 10-3 mm2/s
cho độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 82,9% và 78,9% [1]. Pierre Lemercier
và cộng sự nhận thấy nếu chỉ sử dụng các giá trị ADC tại các vị trí của phù
quanh u đơn thuần thì không có giá trị trong chẩn đoán phân biệt GBM và u
di căn não đơn ổ, trong khi đó nếu sử dụng hiệu giữa giá trị ADC tại vị trí các
xa bờ khối u và vị trí sát bờ khối u thì có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với

22


23
p = 0,04, với điểm cắt của giá trị này = - 0,03 × 10-3 mm2/s cho độ nhạy và độ
đặc hiệu cao nhất lần lượt là 70% và 80%. Tuy nhiên tác giả này cũng ghi
nhận sự giảm dần giá trị ADC tại vùng quanh u đối với khối GBM khi càng ra
xa bờ khối u [13]. Trong khi một số tác giả không đê cập tới việc kích thước
ROI được sử dụng, một số tác giả khác nhận thấy kích cỡ ROI có thể ảnh
hưởng đến kết quả và khuyến nghị nên sử dụng ROI có chu vi khoảng 1520mm [36].
1.4. Cộng hưởng từ tưới máu
Cộng hưởng tư tưới máu sử dụng các chất đánh dấu ngoại sinh (thuốc
đối quang tư Gadolinium) hoặc nội sinh (đánh dấu spin - spin labeling) cung
cấp các chỉ số tương đối và/hoặc tuyệt đối của các tham số vi dòng chảy ở não
bao gồm chỉ số thể tích máu vùng, thời gian chuyển tiếp trung bình, chỉ số
dòng chảy máu não. Các chất đánh dấu ngoại sinh không có tính chất khuếch
tán, chỉ tồn tại trong mạch máu và không thẩm thấu qua hàng rào máu não
thông thường, ngược lại, các chất đánh dấu nội sinh dựa trên đánh dấu nguyên

tử hydro của phân tử nước trong máu có tính chất thẩm thấu giữa khoang nội
bào và khoang ngoại bào. Kỹ thuật lần đi qua đầu tiên (first pass technique) sử
dụng hiệu ứng mẫn cảm tư của thuốc đối quang tư trên ảnh T2 hoặc T2*, trên
các chuỗi xung nhanh spin echo EPI hoặc gradient echo EPI. Sự sụt giảm tín
hiệu trong lần đi qua đầu tiên của các chất đánh dấu sẽ cung cấp các tham số tưới
máu tại vùng cần khảo sát sau khi được xử lí. Kỹ thuật đánh dấu spin sử dụng
các chất đánh dấu nội sinh là các proton động mạch được tư hoá để tái tạo bản
đồ tưới máu não và bản đồ định lượng dòng chảy máu não.
1.4.1. Sự tạo mạch của khối u
Sự tạo mạch của u được định nghĩa là sự hình thành các mạch máu mới
bắt nguồn tư sự phát triển của các khoang mạch trên nên các mạch máu sẵn
có. Quá trình này có vai trò quan trọng với sự phát triển của u và sự di căn. Sự

23


24
phát triển của u bao gồm 2 giai đoạn: giai đoạn đầu được gọi là giai đoạn tiên
tăng sinh mạch, thể tích u không thay đổi ; giai đoạn 2, khối u phát triển khi
một nhóm các tế bào chuyển dạng thành các tế bào giàu mạch. Sự xuất hiện
của các TB giàu mạch sẽ gây mất cân bằng giữa các yếu tố tạo mạch như:
bFGF (fibroblast-growth factor) hoặc VEGF (vascular endothelial growth
factor) và các yếu tố chống tạo mạch như angiostatine. Sự tăng sinh mạch
giúp tăng cường nuôi dưỡng và cung cấp oxy, những yếu tố không thế thiếu
với sự phát triển u. Tưới máu của u khác với tưới máu bình thường của nhu
mô não khi mà các mạch máu của u thường vặn xoắn, đường kính tăng và có
nhiêu shunt động tĩnh mạch
Sự tạo mạch của u có liên quan chặt chẽ tới chẩn đoán và điêu trị.
GBM thường tăng sinh mạch nhiêu. Các phương pháp điêu trị mới dựa trên
sự ngăn chặn quá trình tăng sinh mạch đang được nghiên cứu. Các phương

pháp này đưa các yếu tố chống tạo mạch vào khối u, hạn chế sự phát triển
của khối.
Hiện nay có 2 phương pháp đánh giá sự tạo mạch của u gồm: sinh thiết
não là phương pháp xâm lấn giúp đánh giá mật độ mạch máu trong u và phương
pháp đánh giá nồng độ các chất tạo mạch và chất chống tạo mạch trong máu,
dịch não tủy và trong nước tiểu tư đó đưa ra đánh giá gián tiếp vê mức độ tăng
sinh mạch của u. Gần đây, cộng hưởng tư với các chuỗi xung tưới máu sử dụng
các kỹ thuật lần đi qua đầu tiên, đánh dấu spin và chụp CLVT tưới máu cho thấy
khả năng đánh giá tăng sinh mạch của u không xâm lấn.
1.4.2. Cộng hưởng từ tưới máu giai đoạn đi qua lần đầu tiên
1.4.2.1. Nguyên lý
Trong một đơn vị điểm ảnh của nhu mô não luôn tồn tại 3 khoang riêng
biệt: khoang mạch máu mao mạch, khoang kẽ hay khoang ngoại bào ngăn
cách với khoang mạch máu bởi hàng rào máu não, khoang nội bào ngăn cách

24


25
với khoang ngoại bào bởi màng tế bào. Bình thường, luôn có sự cân bằng
giữa 3 khoang này. Khi tổn thương u xuất hiện chúng có xu hướng phá vỡ
hàng rão máu não vì vậy khi chất đối quang tư được tiêm theo đường tĩnh
mạch sẽ có 2 quá trình sinh lý diễn ra song song: chất đối quang tư tập trung ở
các khoang mạch máu của mô, thể hiện tính chất tăng sinh mạch của u và
đồng thời chúng thoát vào khoang kẽ do sự thoát mạch khi hàng rào máu não
bị tổn thương.
CHT tưới máu giai đoạn đi qua đầu tiên sử dụng chất đánh dấu ngoại
sinh là thuốc đối quang tư để nghiên cứu tưới máu nhu mô hay sự tập trung
của thuốc đối quang tư ở khoang mạch máu mao mạch tư đó đưa ra mức độ
tăng sinh mạch của u. Các chất đối quang tư được sử dụng trong CHT có

những hiệu ứng cận tư làm thay đổi thời gian thư giãn của tín hiệu tư trường.
Trong tư trường tĩnh được tạo bởi nam châm của máy CHT, các chất cận tư
tạo được sự tư hoá khác biệt so với sự tư hoá xung quanh do có sự chênh tư
giữa lòng của mạch máu, khoảng kẽ và các tế bào lân cận. Vì vậy khi chất đối
quang tư đang nằm trong mạch máu chưa thấm vào mô chúng sẽ tạo nên một
tư trường không đồng nhất thể hiện bởi sự giảm tín hiệu CHT. Sự giảm tín
hiệu CHT phụ thuộc vào nồng độ của chất đánh dấu (chất đối quang tư), mật
độ cũng như đường kính mạch máu tại vùng đó và loại tín hiệu ảnh T2W hay
T2*. Khi khối u có sự tăng sinh mạch rõ, mật độ và đường kính mạch máu
trong u tăng thì sự giảm tín hiệu càng rõ nét.
Một vấn đê khó khăn khác trong việc xác định lượng thuốc đối quang
tư di chuyển qua nhu mô não là thể tích máu não bình thường thấp gây khó
khăn cho việc đánh giá sự thay đổi tín hiệu, đặc biệt trên chuỗi xung T1W.
Chính vì vậy CHT tưới máu lần đi qua đầu tiên sử dụng phương pháp khảo sát
động lực học sau tiêm thuốc (dynamic contrast enhanced) với áp lực cao
(5ml/giây) và sử dụng các chuỗi xung nhanh (Spin echo - EPI hay Gradient

25