Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của cộng hưởng từ trong chẩn đoán các khối u di căn não được phẫu thuật

bộ giáo dục đào tạo bộ y tế
trờng đại học y h nội
***

Nguyễn hữu thờng


NGHiên CứU đặc điểm hình ảnh
Của CộNG Hởng Từ TRONG CHẩN
đoáN Các KHốI U DI CăN NO đợc
phẫu thuật


luận văn thạc sỹ y học






- hà nội 2010 -


bộ giáo dục đào tạo bộ y tế
trờng đại học y h nội
***

Nguyễn hữu thờng

NGHiên CứU đặc điểm hình ảnh
Của CộNG Hởng Từ TRONG CHẩN

đoáN Các KHốI U DI CăN NO đợc
phẫu thuật

luận văn thạc sỹ y học

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh.
Mã số: 60.72.05


Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS-TS. Nguyễn duy huề



- hà nội 2010 -
Lời cảm ơn

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tôi được sự quan tâm
và giúp đỡ rất nhiều của các thầy, nhà trường, các bệnh viện, đồng nghiệp,
gia đình và bè bạn.
Với tất cả sự kính trọng, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc
của mình tới PGS. TS. Nguyễn Duy Huề - Chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán
hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh
việ
n Hữu Nghị Việt Đức. Thầy là người truyền đạt cho tôi những kiến thức,
phương pháp và tác phong làm việc nghiêm túc, người đã tận tình hướng
dẫn, giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập cũng như trong quá
trình hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS. TS. Phạm Minh
Thông - Phó giám đốc kiêm trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện

Bạch Mai, Phó trưởng bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường
Đại học Y Hà
Nội, thầy đã dìu dắt giúp đỡ, chỉ bảo tôi những bước đầu tiên khi mới vào
học.
Tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới TS. Nguyễn Quốc Dũng -
Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Hữu Nghị, là người thầy, người
đồng nghiệp và cũng là người anh đã chỉ bảo, định hướng cho tôi những bài
học đầu tiên giúp tôi đến với chuyên ngành Ch
ẩn đoán hình ảnh và giúp tôi
vượt qua những khó khăn vướng mắc trong công việc và trong cuộc sống.
Tôi xin gửi lời cám ơn tới các thầy trong bộ môn Chẩn đoán hình ảnh
trường đại học Y Hà Nội, các thầy đã truyền đạt kiễn thức, kinh nghiệm
nghề nghiệp cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy trong Hội đồng đánh giá đề cương
và Hội đồng chấm luậ
n văn tốt nghiệp. Các thấy đã dành nhiều thời gian quý
báu của mình hướng dẫn tôi trong nghiên cứu, giúp đỡ tôi hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy, các bác sỹ, kỹ thuật viên và nhân
viên trong khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, khoa
Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai. Các thầy, các anh, các chị và các
bạn đã truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm nghề nghiệp, chỉ bảo và chia sẻ với
tôi những lúc khó khăn và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành
luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng Tổ chức cán bộ,
khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện Mắt trung ương đã tạo mọi điều kiện
cho tôi đi học.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc của mình tới Ban Giám hiệu, Phòng
đào tạo sau đại học, các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã giúp tôi
trong suốt quãng thời gian học tập và hoàn thành luận vă

n này.
Xin gửi lời cảm ơn chân thành tới khoa Phẫu thuật Thần kinh, khoa
Giải phẫu bệnh và phòng Lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tạo
mọi điều kiện cho tôi trong quá trình làm luận văn.
Tôi xin cảm ơn bạn bè nhóm học viên cao học Chẩn đoán hình ảnh
khoá 17, các học viên nội trú, chuyên khoa cùng chuyên ngành đã giúp đỡ
tôi, khích lệ động viên tôi trong quá trình học tập, cùng chia sẻ những vui
bu
ồn trong cuộc sống.
Cuối cùng tôi xin dành lời cảm ơn sâu sắc tới những người thân yêu
trong gia đình, bố, mẹ, vợ và anh em đã chịu nhiều hy sinh, thiệt thòi, tạo
mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi được học tập, nghiên cứu để hoàn thành
luận văn này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2010




Nguyễn Hữu Thường

LỜI CAM ĐOAN



Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chúng tôi, các số
liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.


Nguyễn Hữu Thường

MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ
1
Chương 1
TỔNG QUAN
3

1.1. Tình hình nghiên cứu u di căn não trên thế giới và Việt nam
3

1.2. Vị trí và nguồn gốc u di căn não
6

1.3. Cơ chế bệnh sinh u di căn não
7

1.4. Kỹ thuật chụp và giải phẫu não trên cộng hưởng từ
11

1.5 Chẩn đoán u di căn não
15

1.6. Điều trị u di căn não
28
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
32

2.1. Đối tượng nghiên cứu
32

2.2. Phương pháp nghiên cứu
32
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
38
3.1. Đặc điểm chung
38

3.1.1. Phân bố theo tuổi

3.1.2. Phân bố theo giới
39

3.1.3. Đặc điểm lâm sàng khi vào viện

3.1. 4.Nguồn gốc u di căn
40
3.2. Các dấu hiệu trên cộng hưởng từ
41

3.2.1. Các dấu hiệu trực tiếp
41

3.2.2. Các dấu hiệu gián tiếp
48
3.3. So sánh đặc điểm u có nguồn gốc từ phổi và u không rõ nguồn gốc
49

3.4. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u di căn não
52
3.5. So sánh giá trị của cộng hưởng từ với phẫu thuật
52
3.6. So sánh giá trị của cộng hưởng từ với cắt lớp vi tính
53
Chương IV
BÀN LUẬN
57
Chương V
KẾT LUẬN
76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Chữ viết tắt



BN Bệnh nhân
CHT Cộng hởng từ
CLVT Cắt lớp vi tính
CĐ Chẩn đoán
DG
Dng tớnh gi
DT
Dng tớnh tht
GPB Giải phẫu bệnh
T1W T1-Weighted

T2W T2-Weighted
UDCN U di căn não
Se ( Sensitivity) nhy
PPV (Positive Predictive Value) Gi
ỏ tr d bỏo dng tớnh

DANH MỤC CÁC BẢNG


Bảng 3.1 Các triệu chứng khi vào viện 39
Bảng 3.2 Nguồn gốc u 40
Bảng 3.3 Vị trí UDCN trên CHT 41
Bảng 3.4 So sánh số lượng u cùng bên và khác bên bán cầu 42
Bảng 3.5 Kích thước UDCN trên CHT 42
Bảng 3.6 Số lượng UDCN trên CHT 44
Bảng 3.7 Cấu trúc UDCN trên CHT 44
Bảng 3.8 Tín hiệu của UDCN trên CHT trước tiêm 45
Bảng 3.9 Tín hiệu của UDCN trên Diffusion 46
Bảng 3.10 Đặc điểm ngấm thuốc 47
Bảng 3.11 Ranh giới của UDCN trên CHT 48
Bảng 3.12 Chảy máu trong u 48
Bảng 3.13 Vôi hoá trong u 48
Bảng 3.14 Xâm lấn màng não 49
Bảng 3.15 Phù não trên CHT 49
Bả
ng 3.16 Đè đẩy đường giữa 50
Bảng 3.17 So sánh u có nguồn gốc từ phổi và u không rõ nguồn
gốc
50
Bảng 3.18 Độ nhạy và giá trị dựu báo dương tính 53

Bảng 3.19 Đối chiếu vị trí u với phẫu thuật 53
Bảng 3.20 Đối chiếu xâm lấn màng não 54
Bảng 3.21 So sánh kích thước u CHT và CLVT 54
Bảng 3.22 Số lượng u CHT và CLVT 55
Bảng 3.23 Số lượng u CHT và CLVT 55
Bảng 3.24 Chảy máu trong u CHT và CLVT 56
Bảng 3.25 Phù não quanh u CHT và CLVT 56
Bảng 3.26 So sánh xâm lấn màng cứng CHT và CLVT 56



DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi 38
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 39


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các khối u não nói chung và u di căn não nói riêng là bệnh lý hay gặp
của lâm sàng thần kinh, các khối u não chiếm khoảng 2% trong tổng số các
khối u của cơ thể người lớn, chiếm 20-25% các khối u ở trẻ em, chiếm 2,4%
nguyên nhân gây tử vong của các loại u, đứng thứ năm sau các loại u: u phổi,
u vú, u cổ tử cung, và u đường tiêu hoá. Trong u não thì u di căn não chiếm
30-50% [36], [40], [46]
Theo B. E. Pollock và R. L Foote trong tài liệu khi nghiên cứu về u di
căn não (UDCN) công bố năm 2007 thì mỗi năm ở Mỹ có 350.000 đế
n

400.000 trường hợp UDCN [35]. Tiên lượng bệnh thường xấu khi đã có di
căn ở não. Phần lớn UDCN được phát hiện trong quá trình điều trị ung thư
nguyên phát. Tuy nhiên cũng có 15% trường hợp phát hiện được UDCN
trước khi phát hiện được khối u nguyên phát, tại Việt nam phần lớn phát hiện
UDCN chưa phát hiện khối u nguyên phát. Những dấu hiệu thường gặp là
đau đầu, động kinh, liệt và rối loạn trí nhớ [22], [34], [45].
U di căn não là lo
ại u ác tính từ cơ quan khác di căn đến não, lần đầu
tiên được Schraut mô tả năm 1853. Kernohan J.W là người mổ UDCN đầu
tiên (1940) bệnh nhân sống được 4 năm. Từ đó đã có rất nhiều nghiên cứu về
UDCN [38].
U di căn não và u não hiện nay chủ yếu giải quyết bằng phẫu thuật kết
hợp với xạ trị và hoá chất, mặc dù có rất nhiều tiến bộ của gây mê hồi sức,
củ
a phẫu thuật thần kinh nhưng tỷ lệ tử vong của u di căn não cũng còn rất
cao, theo Jeffrey J.R ước tính u não là nguyên nhân tử vong của 90.000 bệnh
nhân Mỹ hàng năm [28].
Ngày nay phẫu thuật thần kinh nói chung ở Việt nam ngày càng phát
triển đặc biệt vi phẫu đòi hỏi tính chính xác, tỷ mỷ, chi tiết trong chẩn đoán,

2
để người thầy thuốc ngoại khoa có chỉ định mổ hay không, đường mổ, tiên
lượng cuộc mổ để cứu sống người bệnh hay cũng đảm bảo cho cuộc sống
còn lại của bệnh nhân có chất lượng hơn.
Hiện nay mổ UDCN tại Bệnh viện Việt Đức ngày càng nhiều và thời
gian sống sau mổ trung bình là 8 tháng, với 97,5 % lấy hết u và 86,4 % số
bệnh nhân cải thiện cu
ộc sống sau mổ [2].
CHT với tính ưu việt vượt trội so với CLVT về độ nhậy trong phát
hiện tổn thương do có khả năng quan sát nhiều hướng trong không gian, có

nhiều chuỗi xung để định hướng đánh giá bản chất của tổn thương, liên quan
của tổn thương với các thành phần lân cận, ít bị nhiễu ảnh do xương sọ, bệnh
nhân không bị nhiễm phóng xạ Mặt khác, hiện nay máy cộng h
ưởng từ
được lắp đặt tại nhiều bệnh viện trung ương và các thành phố lớn, việc chẩn
đoán các bệnh lý nội sọ nói chung và UDCN nói riêng cần được nghiên cứu
sâu nhằm đưa ra một số dấu hiệu đặc hiệu giúp thầy thuốc chẩn đoán hình
ảnh và lâm sàng chẩn đoán sớm bệnh này.
Trong lĩnh vực chẩn đoán hình ảnh có nhiều đề tài nghiên cứu về khối
u nội s
ọ nói chung, nhưng riêng nghiên cứu đặc điểm hình ảnh, giá trị của
cộng hưởng từ u di căn não thì chưa được đề cập, vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán
của cộng hưởng từ đối với u di căn não” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh của cộng hưởng từ đố
i với u di căn
não.
2. Nhận xét giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán u di căn
não.




3
Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Tình hình nghiên cứu u di căn não trên thế giới và trong nước.
1.1.1. Các nghiên cứu u di căn não trên thế giới.
Guomundsson và cộng sự (1970) cho rằng tỷ lệ UDCN tại Iceland là

2,8/100.000 dân trong khi tỷ lệ u não nói chung là 7,8/100.000 dân [24].
Theo Percy và cộng sự nghiên cứu u não trong 33 năm tại Mayo Clinic
(Mỹ) tỷ lệ UDCN là 11,1/100.000 dân và tỷ lệ u não nói chung là
12,5/100.000 dân [34].
Theo Jacson Seehan (Virginia) và Jonas Seehan (Pennsylvinia) vào năm
2007 UDCN chiếm tỷ lệ trên 50% tổng số u não [40].
Nghiên cứu của Học viện quốc gia Mỹ về bệnh lý thần kinh năm 1975
cho thấ
y trong tổng số 34.410 bệnh nhân u não có 17.030 u não nguyên phát
và 17.380 UDCN [46].
Nghiên cứu khi mổ xác của Posner và Chernik (1978) thấy tỷ lệ u di căn
não là 24% trong số 2375 bệnh nhân chết vì ung thư. Tương tự như vậy năm
1983 Pickren và cộng sự mổ 10.916 xác chết và thấy rằng 8,7% có u di căn
[37].
Tại Mỹ hàng năm có khoảng 170.000 trường hợp mắc UDCN và 15% -
20% bệnh nhân chết do di căn não được làm giải phẫu bệnh, một phần ba
trong số đó là di căn đơ
n ổ, theo Peacock KH v à Lesser GJ (2006) số u đơn
độc chiếm 65 % [33].
Tuy nhiên theo B. E. Pollock và R. L Foote trong tài liệu khi nghiên cứu
về UDCN công bố năm 2000 thì mỗi năm ở Mỹ có 350.000 đến 400.000
trường hợp UDCN [35].
Về nguồn gốc u nhiều tác giả cho rằng di căn tới não hay gặp nhất là do 5
loại ung thư sau: ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đường tiêu hoá, ung thư

4
hệ tiết niệu và u hắc tố [28], [50], [30].
Ở người trẻ tuổi thì bệnh bạch cầu thường di căn tới hệ thần kinh sau đó
là u lympho, sarcoma xương, sau cùng là ung thư cơ vân [51].
U hắc tố thường di căn tới não ở nam giới hơn nữ giới, u hắc tố ở đầu và

cổ thường di căn lên não nhiều hơn ở nơi khác [23], [26].
Tỷ lệ mắc UDCN cũng tăng d
ần theo tuổi, Patchel cho rằng 60% bệnh
nhân mắc UDCN nằm trong độ tuổi từ 50-70, 6% gặp ở trẻ em. Theo Anil
Khosla thì hầu hết UDCN xảy ra ở độ tuổi từ 35 đến 70 [19], [48].
Các bệnh nhân có UDCN chỉ có 15% có biểu hiện triệu chứng và 43-60%
có bất thường phim phổi như ung thư phế quản hoặc nhu mô phổi [50].
UDCN ở trẻ em thì chiếm 6% trong các trường hợp [20].
UDCN thường theo đường máu còn di căn từ khu vực lân cận là rất ít
[23]
Nghiên cứu trong 20 năm qua tại Mỹ cũng cho thấy tỷ lệ UDCN ngày
càng có xu hướng tăng dần. Lý giải về hiện tượng này Hội ung thư Mỹ cho
rằng tỷ lệ sống sót sau 5 năm của các loại ung thư từ 50% ở thời kỳ 1974 -
1976 lên tới 65% giai đoạn 1995 – 2001 [23].
1.1.2. Nghiên cứu u di căn não tại Việt Nam
Tại Việt Nam các nghiên cứu về UDCN còn rất ít, chiếm tỷ lệ thấp
trong những n
ăm trước đây: Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng nghiên
cứu 408 trường hợp u não trong 16 năm cho biết UDCN chiếm 7% [15].
+ U tế bào thần kinh đệm: 42%
+ U màng não: 17%
+ U bao dây thần kinh: 10%
+ U di căn: 7%
+Các loại u khác 24%
Nghiên cứu mô bệnh học các loại u não đã phẫu thuật tại Khoa Phẫu

5
thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức của Dương Chạm Uyên, Lê Văn Trị và
cộng sự (2003) trên 1037 trường hợp mổ u não có mô bệnh học cho thấy tỷ
lệ UDCN 1,3% [14].

+ U tế bào thần kinh đệm: 24,4%
+ U màng não: 32,4%
+ U bao dây thần kinh: 12,54%
+ U di căn: 1,3%
+Các loại u khác 29,36%
Trong nghiên cứu của Nguyễn Quốc Dũng (1995), tỷ lệ UDCN chiếm
6,7% [7].
+ U tế bào thần kinh đệm: 48,6%
+ U màng não: 19,4%
+ U bao dây thần kinh: 8,4%
+ U di căn: 6.7%
+Các loại u khác 16,9%
Như
vậy theo các kết quả nghiên cứu trên thì tỷ lệ UDCN ở Việt Nam
thấp hơn so với thế giới là do các khối UDCN trước đây được mổ rất ít vì
tiên lượng nặng và thời gian bệnh nhân sống sau khi phát hiện khối u nguyên
phát không dài nên ít di căn lên não.
1.2. Vị trí và nguồn gốc u di căn não
1.2.1. Vị trí của u di căn não
U di căn não khu trú ở nhu mô với 75% trường hợp tính cả những
trường hợp u màng não do ung thư biểu mô. Với 80% tr
ường hợp xảy ra với
di căn đơn ổ ở bán cầu. Vị trí thường gặp là sau rãnh Sylvius gần với điểm
nối giữa vùng thái dương vùng đỉnh và vùng chẩm. Khối u di căn này có thể
phát triển dẫn tới đè ép những nhánh tận của động mạch não giữa và phát
triển vào khoảng giữa chất xám và chất trắng [52].

6
Tiểu não cũng là một vị trí thường gặp của u di căn tiểu não. Tại vị trí này
có tới 16% trường hợp u di căn đơn ổ vùng hố sau của người lớn. Sự lan tới

tiểu não có thể do u di chuyển theo những mạch máu của màng cứng và cột
sống [28].
UDCN thường ở những nơi có nguồn cung cấp máu dồi dào vì tế bào
ung thư phần lớn di căn theo đường máu [44].
1.2.2. Nguồn g
ốc u di căn não.
Theo nghiên cứu năm 2001 trên 2700 người lớn tuổi tại Ketfering (New
York, Mỹ) với các trường hợp mắc các khối u di căn đã được tiến hành giải
phẫu bệnh. Kết quả có được như sau [44]:
Bảng1.1. Nguồn gốc u di căn não tại Ketfering (2001)
Nguồn gốc Tỷ lệ %
Phổi 48%
Vú 15%
Ung thư hệ niệu dục 11%
Hắc tố 9%
Lympho 1%
Tiêu hoá 3%
K xương 10%
U nguyên bào thần kinh 5%
U đầ
u cổ 6%
Nhiều tác giả cho rằng, u nguyên phát di căn tới não hay gặp nhất là do 5
loại ung thư sau: ung thư phổi, ung thư vú, ung thư đường tiêu hoá, ung thư
hệ tiết niệu và u hắc tố [28], [49].

7
1.3
.Cơ chế bệnh sinh u di căn não
Di căn là một quá trình bao gồm rất nhiều bước. Những cơ chế quan
trọng và sự thường di căn tới não hiện nay vẫn chưa được hiểu biết một cách

đầy đủ. Cả tế bào ung thư di căn tới não và môi trường của não bộ cũng là
những yếu tố rất quan trọng trong quá trình di căn [4], [23], [39].
1.3.1. Tế bào di căn
Hầu hết tế bào ung thư phát triển từ những dòng tế
bào đơn. Một giả
thuyết cho rằng ung thư phát triển từ tế bào mầm, những tế bào đó có khả
năng phục hồi và tái sinh [52], [53], [54].
Chỉ có khoảng 15% những tế bào ung thư là có khả năng di căn.
Khi tế bào ung thư di căn sớm điều đó được cho là loại ung thư dễ di
căn. Khi mà di căn muộn trong một bệnh nào đó thì được coi là tế bào có thể
cần mộ
t thời gian dài để phát triển [23].
1.3.2. Môi trường vi mô
Giả thuyết về huyết động của di căn đã được Jamé Ewing khám phá
năm 1940. Ông đã chứng minh sự di chuyển của tế bào ung thư hầu hết theo
đường máu và đường bạch huyết. Tế bào ung thư xâm nhập vào mạch máu,
mạch bạch huyết do sự phá hủy cấu trúc thành mạch. Chính những tế bào
này sẽ di chuyển theo đường máu hoặc đường bạch huyết. Nh
ững tế bào ung
thư này sẽ dừng lại tại các vị trí nào đó sẽ phát triển và tạo thành các khối u
thứ phát (Hình 1.1) [23].

8

Hình 1.1. Huyết động của di căn (Gavrilovic2005)[23]
Giả thuyết “hạt giống và phù sa” được Stephen Paget khởi xướng vào
năm 1889 khi ông nghiên cứu 735 trường hợp ung thư vú và phát hiện rằng
dù sự cấp máu tới thận và lách nhiều nhưng gan lại là nơi thường thấy của sự
di căn. Ông không thể giải thích được sự phân tán ngẫu nhiên bằng cơ chế
huyết động. Ông cho rằng có thể do một số cơ quan có ái lực v

ới các loại tế
bào ác tính nên tế bào ung thư sẽ dừng lại ở đó và phát triển thành khối u thứ
phát. Dẫn tới hình thành giả thuyết “ Hạt giống và phù sa”. Giả thuyết này
của ông ngày nay đã được chứng minh bởi Tarin [39], [45].

Hình1.2. Sự tương thích mô của tế bào ung thư (Tarin 1984)[45].
Khèi u nguyªn ph¸t
U thø
p
h¸t
Khèi u thø
p
h¸t
B¹ch m¹ch
M¹ch m¸u
TÕ bµo n
g
uån C¬
q
uan X C¬
q
uan Y

9
Hai giả thuyết này không loại trừ lẫn nhau. Tế bào ung thư tới các cơ
quan khác qua đường mạch máu và hệ bạch huyết. Khi tế bào ung thư tới các
cơ quan, cơ quan nào có ái lực với chúng thì tế bào ung thư sẽ dừng lại ở đó
và tạo thành khối u thứ phát.
1.3.3. Quá trình di căn
Là một chuỗi các bước phức tạp và khó khăn, thuật ngữ “metastatic

cascade” - đợt di căn, đó là sự hoàn thành của việc reo r
ắc của tế bào ung thư
xảy ra. Quá trình đó bao gồm: quá trình tách ra, xâm nhập mạch máu, vận
chuyển hoặc tắc mạch, thoát ra ngoài mạch, xâm nhập cơ quan và phát triển
mạch [19], [23].
Quá trình tách ra: do sự giảm của E-caherin và sự tăng N-caherin. E-
cadherins là một protein chủ chốt chứa đựng trong tế bào để gắn các tế bào
với nhau. N-cadherin làm thúc đẩy quá trình di chuyển và xâm nhập bằng
cách cho phép tế bào ung thư tấn công và xâm nhập vào lớp chất đệm thần
kinh [23].
Xâm nh
ập mạch máu: với sự tham gia của MMPs là một enzym chìa
khoá có tác dụng ly giải protein dẫn tới sự giáng hoá của một số protein như
là collagens, laminin và fibronectin. Sự mất hoạt động tái tạo của tế bào cơ
dẫn tới cho phép tế bào ung thư xâm nhập vào mạch máu [23].
Vận chuyển và gây tắc mạch: Selectin là một dạng của phân tử bám
dính tế bào bao gồm L-selectin, P-selectin và E-selectin. Selectin giúp cho tế
bào ung thư kết hợp với bạch cầu và tiểu cầ
u và những thành phần này hoạt
động như là thành phần hộ tống [23].
Thoát mạch: tế bào ung thư có thể xâm lấn tới mô xung quanh bằng
cách biến đổi hình dạng. Từ một khối u nhỏ ban đầu trong mạch máu có thể
sinh sản và phát triển thành một khối u lớn hơn cho phép xuyên qua lớp tế
bào nội mạch của mạch máu tới bám vào lớp màng cơ bản [23], [43].
Xâm nhập cơ quan và phát triển : tế bào ung thư tại mô đ
ích phát triển
âm thầm do hoạt động sinh sản của chúng bị hạn chế bởi hiện tượng chết

10
theo chng trỡnh tng lờn v hn ch tng sinh mch. Do võy chỳng s duy

trỡ tỡnh trng ny mt cỏch cõn bng ti khi cú s giỏn on, mt hoc nhiu
t bo khỏc cú kh nng chng li hin tng cht theo chng trỡnh v hn
ch tng sinh mch khi ú chỳng s phỏt trin mt cỏch quỏ mc [43].
Tng sinh mch: mt khi u khụng th phỏt trin t 1mm
3
thnh 2mm
3
tr khi nú cú nhng mch mỏu cung cp cho chớnh nú, do vy cn cú s tng
sinh mch. Mt s cỏc yu t bao gm nhng mch mỏu mi v nhng yu
t phỏt trin ni mc mch (Vascular Endothelial Growth Factor: VEGF),
yu t phỏt trin si c bn (Basic Fibroblast Growth Factor: BFGF), yu t
sinh sn tiu cu (Platelet Derive Growth Factor: PDGF) v yu t phỏt trin
thng bỡ (Epidermal Growth Factor: EGF). S tng sinh mch l mt quỏ
trỡnh tin trin gm rt nhi
u bc. u tiờn t bo ni mc sinh sn v
xõm nhp vo mng ngoi t bo. Sau ú chỳng tp hp li thnh cỏc
mch mỏu nhng mch ny l cú s iu chnh cao hn so vi nhng
mch mỏu mụ bỡnh thng [23].

Hỡnh 1.3. Quỏ trỡnh di cn (Gavrilovic 2005)[23]

Khối u n
g
u
y
ên
p
hát Tăn
g
sinh Xâm nhậ

p
Di chu
y
ển và tắc mạch


Thoát mạch
Bám vào thành mạch Nằm lại ở các cơ
q
uan
môi trờng vi mô
Tăng sinh
Di
că
n
Phổi
Tim
Vận chu
y
ển



11
1.4. Kỹ thuật chụp và tín hiệu của não trên cộng hưởng từ
CHT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính xác, và hiệu quả nhất
để đánh giá giải phẫu học. Nguyên lý CHT phụ thuộc vào sự biến đổi của
mật độ các proton, thời gian thư duỗi dọc (T1W), và thời gian thư duỗi
ngang (T2W). Trên CHT để đánh giá sự tương phản của hình ảnh có thể sử
dụng nhiều loại xung khác nhau và thay

đổi các thông số khác nhau. Phân
tích hình ảnh chủ yếu dựa vào ba chuỗi xung T1W, T2W, FLAIR.
Chuỗi xung T2W là chuỗi xung dễ phát hiện các bất thường trong nội
sọ. T1W không tiêm thuốc sử dụng trong chẩn đoán ban đầu. Để chẩn đoán
bệnh cần sử dụng thuốc đối quang từ (Gadolinium) tiêm đường mạch máu
với liều 0,1-0,2 ml/kg. Thuốc này bình thường không thể vượt qua được
hàng ra máu não, nếu hàng rào máu não bị phá vỡ do quá trình bệnh lí thì
thuốc đối quang từ này s
ẽ lan vào các khoang kẽ và làm thu ngắn thời gian
thư duỗi T1W của mô đó, dẫn đến làm tăng tín hiệu trên T1W [18], [47].
Để đánh giá giải phẫu nội sọ trên CHT về hình thể và vị trí cơ bản dựa
trên giải phẫu học thông thường. Riêng từng mô trong não bộ có mật độ
proton khác nhau, nên hình ảnh sẽ khác nhau trong mỗi chuỗi xung và khác
nhau trên các chuỗi xung khác nhau [18], [47].
Trên T1W:
Nhu mô não xám có màu xám, nằm ở ngoài cùng của vỏ não và ở các
nhân xám trung ương; nhu mô não trắng có màu trắng nằm trong nhu mô não
xám, nằ
m ở thân não, cầu não và hành não. Dịch não tuỷ giảm tín hiệu đều
hay không đều thường có màu đen đồng nhất, nằm trong hệ thống não thất và
giữa các rãnh cuộn não .

12
Trên T2W:
Chất xám có màu trắng; chất trắng có màu xám đen; dịch não tuỷ có
màu trắng đồng nhất.
FLAIR: Tín hiệu các thành phần giống tín hiệu T2W, riêng dịch não
tuỷ giảm tín hiệu đều hay không đều thường có màu đen đồng nhất.
T1W có tiêm thuốc đối quang từ: bình thường chỉ có màng não ngấm
thuốc đối quang từ, nhu mô não không ngấm thuốc, chỉ khi có tổn thương

phá huỷ hàng rào mạch máu não thì các mạch máu trong nhu mô mới ngấm
thuốc thể
hiện tăng tín hiệu trên T1W [18].
Để xác định giải phẫu cũng như để phân tích các tổn thương trên CHT
thông thường chúng ta sử dụng ba hướng cắt khác nhau trong không gian đó
là: mặt phẳng ngang, đứng ngang và đứng dọc.
Mặt phẳng ngang (axial): thường là mặt phẳng đi qua đường OM
(orbito-meatal) nối lỗ tai ngoài - đuôi mắt, hoặc đi qua đường CA-CP
(commissure arterior-commissure posterior) là đường thẳng đi qua mép trắng
trước và mép trắng sau [18].
Mặt phẳng đứng ngang (coronal): là m
ặt phẳng tạo với đường OM một
góc -80
0
, hoặc là mặt phẳng dọc qua mép trắng thước VCA (vertical
commissure arterior) và mặt phẳng dọc qua mép trắng sau VPC (vertical
commissure posterior), là mặt phẳng vuông góc với đường CA-CP đi qua
mép trắng trước và mép trắng sau [18].
Mặt phẳng đứng dọc (sagital): là mặt phẳng song song với đường giữa.

13


Hình 1.4. Minh họa các mặt phẳng thăm khám trên CHT [18].
Đặc điểm giải phẫu động mạch cấp máu cho não
Não được nuôi bởi hai nguồn mạch máu là động mạch cảnh trong và động
mạch sống nền [13], [39].
Động mạch cảnh trong: hai bên bắt nguồn từ xoang cảnh động mạch
cảnh gốc, đi thẳng lên phía bên cổ tới lỗ động mạch cảnh ở nền sọ, đi trong
xương đá, qua xoang tĩnh mạch hang ở hai bên thân xươ

ng bướm, vào
khoang dưới nhện và tận hết ở ngang mức lỗ rách trước bằng cách chia làm
bốn ngành tận: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông
sau và động mạch mạch mạc trước. Nhánh bên duy nhất của động mạch cảnh
trong là động mạch mắt [39].

14
Hai động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dưới đòn, qua mỏm
ngang các đốt sống cổ và lỗ chẩm. Vào trong sọ hợp thành động mạch thân
nền ở rãnh hành cầu. Động mạch thân nền cho hai nhánh tận là động mạch
não sau và nhiều nhánh bên [39].
Hai hệ thống động mạch trên nối với nhau ở nền sọ xung quanh yên
bướm để tạo thành vòng nối động mạch gọ
i là đa giác Willis, bao gồm 7
cạnh, hai động mạch não trước (đoạn A1), hai động mạch não sau (đoạn P1),
hai động mạch thông sau và động mạch thông trước [39].
Động mạch não trước: nhánh nông cấp máu cho mặt ngoài vỏ não thuộc
hồi trán một, hồi trán hai và 1/4 trên của hồi trán lên. Các nhánh sâu của
động mạch não trước có một nhánh quan trọng là động mạch Heubner tưới
máu cho phần trước của bao trong, nhân đuôi và nhân bèo [39].
Động mạch não giữa: nhánh nông tưới máu cho mặt ngoài h
ồi trán ba và
3/4 dưới của hồi trán lên 1/2 ngoài của thuỳ trán. Động mạch não giữa còn
tưới máu cho mặt ngoài thuỳ thái dương, thuỳ đỉnh và 1/2 trước của thuỳ
chẩm. Nhánh sâu của động mạch não giữa có một nhánh quan trọng là động
mạch thể vân bên (lateral striate artery) cung cấp máu cho vùng bao trong,
nhân đuôi, nhân bèo và đồi thị, động mạch này còn gọi là động mạch Charcot
[39].
Động mạch mạch mạc trước: chạy vào các màng mạch để tạo thành
đám

rối màng mạch bên, giữa và trên [39].
Động mạch sống nền: cấp máu cho 1/3 sau của bán cầu tiểu não và thân
não. Hai động mạch não sau và hai nhánh tận cùng của động mạch sống nền
tưới máu cho mặt dưới của thuỳ thái dương và mặt giữa của thuỳ chẩm [39].


15


Động
mạch não
trước


Động
mạch não
giữa




Động
mạch não
sau
Hình 1.5. Hình minh họa vùng cấp máu của các động mạch não
nhìn từ mặt bên [39]

1.5. Chẩn đoán u di căn não
1.5.1. Lâm sàng
Hội chứng tăng áp lực nội sọ

Khi một trong ba thành phần (mô não và các màng não, máu trong các
mạch máu, dịch não tuỷ) tăng thể tích quá mức hay có thêm thành phần thứ
tư (máu tụ, áp xe, u não ) các triệu chứng sẽ xuất hiện tạo thành hội chứng
tăng áp lực nội sọ
. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng những khối u phát
triển không nhanh thì phải đạt tới 100g mới bắt đầu gây triệu chứng lâm
sàng. Nếu u phát triển với tốc độ cao thì triệu chứng lâm sàng sẽ xuất hiện
sớm. Có những tổn thương phát triển âm thầm gần như không có biểu hiện
lâm sàng đến khi chèn ép lưu thông dịch não tuỷ hội chứng tăng áp lực nội sọ
mớ
i xuất hiện đột ngột và diễn biến nhanh [3], [11], [12].
- Nhức đầu: thường lan toả, lúc đầu âm ỉ về sau hầu như ngày nào cũng
nhức, thường buổi sáng nhức nhiều hơn [10], [16].