HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM (TDH) BÌNH THƯỜNG VÀ BỆNH LÝ TRONG HỘI CHỨNG RỐI LOẠN NỘI KHỚP TDH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
******

ĐỀ CƯƠNG ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
CẤP CƠ SỞ NĂM 2017 - 2018

Tên đề tài:

HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ KHỚP THÁI DƯƠNG HÀM
(TDH) BÌNH THƯỜNG VÀ BỆNH LÝ TRONG HỘI CHỨNG
RỐI LOẠN NỘI KHỚP TDH.

Cơ quan chủ trì đề tài: BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Chủ nhiệm đề tài

: HOÀNG ĐÌNH ÂU

Thời gian thực hiện

: 12 tháng

HÀ NỘI, 12/2017


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BV ĐHY HN : Bệnh viện đại học Y Hà Nội
CHT

: Cộng hưởng từ.

GĐ

: Giai đoạn.

LS

: lâm sàng.

TDH

: Thái dương hàm.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Giải phẫu hệ thống nhai.....................................................................................................3
1.1.1 Khớp thái dương hàm....................................................................................................3
1.1.2. Hệ thống cơ nhai............................................................................................................5
1.1.3.Răng và tổ chức quanh răng..........................................................................................6
1.2. Sơ lược về loạn năng thái dương hàm và hội chứng rối loạn nội khớp..............................6
1.2.1. Khái niệm về loạn năng thái dương hàm.....................................................................6
1.2.2. Bệnh nguyên loạn năng thái dương hàm......................................................................7
1.2.3. Biểu hiện lâm sàng.........................................................................................................8
1.3. Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán loạn năng thái dương hàm........................................11
1.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn năng thái dương hàm năm 1992...................................11
1.3.2. Chỉ số loạn năng lâm sàng của Helkimo.....................................................................12
1.3.3. Bảng phân loại của Dimitroulis 2013..........................................................................13
1.4. Sơ lược về giải phẫu CHT khớp TDH.................................................................................14

1.4.1. Tín hiệu chung của các cấu trúc khớp TDH trên CHT.............................................14
1.4.2. Sơ lược về giải phẫu hình ảnh CHT khớp TDH và một số thuật ngữ......................14
1.5. Tình hình nghiên cứu về CHT khớp TDH...........................................................................18
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới.............................................................................18
1.5.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam............................................................................18

CHƯƠNG 2....................................................................................................19
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................19
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................................19
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................................................19
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................................................19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................................................19
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu...............................................................................................20
2.2.3. Thời gian nghiên cứu...................................................................................................20
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu....................................................................................................20
2.2.5. Cỡ mẫu và chọn mẫu...................................................................................................20


2.3. Quy trình nghiên cứu.......................................................................................................21
2.3.1. Quy trình chụp CHT khớp thái dương hàm..............................................................21
2.3.2. Các bước đọc kết quả CHT.........................................................................................21
2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu.............................................................................22
2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu.....................................................................................22
2.4.2. Phương pháp xử lý số liệu...........................................................................................22
2.5. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu...............................................................................22

CHƯƠNG 3....................................................................................................24
DỰ KIẾN KẾT QUẢ....................................................................................24
3.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu......................................................................24

3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu......................................................24
3.1.2 Đặc điểm hình ảnh trên CHT ở nhóm tình nguyện viên không có triệu chứng lâm
sàng...............................................................................................................................24
3.1.3. Đặc điểm hình ảnh trên CHT ở nhóm bệnh nhân với chẩn đoán hội chứng rối loạn
nội khớp........................................................................................................................25

CHƯƠNG 4....................................................................................................27
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................27
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................28
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn năng TDH theo RDC/TMD...........11
năm 1992 [23].................................................................................................11
Bảng 1.2. Chỉ số loạn rối loạn lâm sàng của Helkimo [24]........................12
Bảng 1.3. Phân loại Dimitroulis 2013 dựa trên lâm sàng...........................13
và hình ảnh CHT [25]....................................................................................13
Bảng 2.1: Biến số và chỉ số............................................................................20
Bảng 3.1: Kích thước đĩa khớp trên mặt phẳng đứng dọc........................24
Bảng 3.2: Vị trí đĩa khớp trong thì ngậm miệng tối đa..............................25
Bảng 3.3: Vị trí đĩa khớp trong thì há miệng tối đa...................................25
Bảng 3.4: Hình dạng lồi cầu.........................................................................25
Bảng 3.5: Hình dạng đĩa khớp.....................................................................25
.........................................................................................................................25
Bảng 3.6: Vị trí đĩa khớp trong thì ngậm miệng tối đa.............................25
Bảng 3.7: Vị trí đĩa khớp trong thì há miệng tối đa...................................26
Bảng 3.8: Hình dạng lồi cầu.........................................................................26

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3. 1: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới...............................24

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu khớp thái dương hàm [15]...........................................3
Hình 1.2: Giải phẫu cơ nhai [18]....................................................................6
Hình 1.3: Hình ảnh tương quan đĩa khớp bình thường trên CHT mặt
phẳng sagittal chuỗi xung PD fatsat thì ngậm miệng [26].........................15
(1: dải trước, 2: vùng trung tâm, 3: dải sau, 4: vùng Bilaminar,..............15
5: cơ chân bướm trong, 6: lồi cầu xương hàm dưới, 7: hố thái dương)....15
Hình 1.4: Minh hoạ giải phẫu vị trí của đĩa khớp trên mặt phẳng Sagittal
[31]..................................................................................................................16
Hình 1.5: Hình ảnh tương quan đĩa khớp bình thường trên CHT mặt
phẳng sagittal chuỗi xung PD fatsat thì há miệng [26]..............................17
(1: dải trước, 2: vùng trung tâm, 3: dải sau,..............................................17
4: lồi cầu xương hàm dưới, 5: hố thái dương).............................................17



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loạn năng thái dương hàm (TDH) – (Temporomandibular disorders,
mã ICD-10: M26.60) là thuật ngữ chung cho các rối loạn cấu trúc và chức
năng trong khớp thái dương hàm hoặc các cơ nhai, cơ vùng đầu cổ và các
thành phần mô kế cận [1]. Các yếu tố sinh học, giải phẫu, cơ học, hành vi,
môi trường hoặc cảm xúc ảnh hưởng đến hệ thống nhai, góp phần vào sự phát
triển của các dấu hiệu, triệu chứng và sự tồn tại của loạn năng TDH. Do đó,
loạn năng TDH có thể được coi là một tổn thương thực thể đa tác nhân [2].
Đặc trưng chủ yếu là đau, vận động hàm dưới hạn chế và tiếng kêu khớp, với

đau là triệu chứng phổ biến nhất và là lý do thường gặp nhất khiến bệnh nhân
tìm kiếm điều trị [3].
Loạn năng TDH ngày càng trở thành một vấn đề được chú ý ở hầu hết
các quốc gia trên thế giới. Trong hai thập niên trở lại đây, các nghiên cứu cho
thấy loạn năng TDH chiếm tỉ lệ khá cao trong cộng đồng. Tại Mỹ theo nghiên
cứu của Lipton (1993) thì 22% dân số có ít nhất một trong những triệu chứng
loạn năng TDH [4]. Tại Nhật (1996) một báo cáo về dịch tễ của loạn năng
TDH là 46% [5]. Ở Việt Nam: nghiên cứu của Hồ Thị Ngọc Linh (2003)
trên 1020 công nhân của Công ty dệt Phong Phú cho thấy: số người có biểu
hiện loạn năng TDH chiếm tỉ lệ rất cao: 60,5% [6]. Nghiên cứu của Phạm
Như Hải (2006) trên 544 người dân Hà Nội cho thấy số người có biểu hiện
rối loạn từ trung bình tới nặng chiếm 20,6%, triệu chứng hay gặp là mỏi
hàm (11,9%) [7].
Loạn năng TDH là nhóm bệnh lý bao gồm nhiều hội chứng trong đó
hay gặp nhất là hội chứng rối loạn nội khớp (Temporomandibulair joint
derangerment, mã ICD-10: M26.69) [8]. Rối loạn nội khớp TDH là do bất
thường về hình dạng và vị trí của đĩa khớp so với lồi cầu xương hàm dưới ở


2

thì ngậm miệng và há miệng [9]. Bệnh thường ở gặp ở độ tuổi từ 20 đến 40
tuổi và phổ biến hơn ở nữ giới so với nam giới [10]. Có rất nhiều nguyên
nhân gây ra hội chứng rối loạn nội khớp có thể kể đến như những bất thường
bẩm sinh của khớp, những chấn thương vùng hàm mặt, những thói quen xấu
như tật nghiến răng, thói quen ăn uống những đồ ăn rắn, bất thường về khớp
cắn hoặc do stress [11].
Để chẩn đoán hội chứng rối loạn nội khớp TDH ngoài những triệu
chứng lâm sàng thì chẩn đoán hình ảnh là phương pháp cận lâm sàng quan
trọng và có giá trị cao nhất. Có nhiều phương pháp được áp dụng giúp chấn

đoán nhưng cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp quan trọng và có giá trị
chẩn đoán cao nhất. Có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng CHT là
phương pháp vượt trội trong việc đánh giá các bệnh lý liên quan đến đĩa khớp
và cộng hưởng từ được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hội chứng rối
loạn nội khớp thái dương hàm [12-13]. Ngoài ra cộng hưởng từ còn có thể
đánh giá những bất thường giải phẫu lồi cầu, những thay đổi sớm ở bề mặt
khớp và những bất thường phần mềm xung quanh.
Ở Việt Nam cho đến trước thời điểm đề tài này được triển khai chưa có
đề tài nào nghiên cứu về hình ảnh giải phẫu bình thường và những bất thường
bên trong của khớp thái dương hàm. Xuất phát từ những điểm đó chúng tôi
tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm hình ảnh CHT khớp thái dương hàm bình
thường và trong một số trường hợp có hội chứng rối loạn nội khớp thái
dương hàm” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh CHT khớp thái dương hàm bình thường.
2. Đặc điểm hình ảnh CHT trong một số trường hợp có hội chứng rối
loạn nội khớp thái dương hàm.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu hệ thống nhai
1.1.1 Khớp thái dương hàm
Khớp thái dương hàm là khớp động duy nhất của sọ và là một trong
những khớp động phức tạp nhất cơ thể, là khớp lưỡng lồi cầu, được tạo nên
bởi lồi cầu xương hàm dưới với diện khớp xương thái dương và củ khớp xen
giữa là đĩa khớp [14].
Khớp thái dương hàm là thành phần quan trọng trong bệnh sinh và triệu
chứng học của loạn năng TDH.

Hình 1.1: Giải phẫu khớp thái dương hàm [15].
 DIỆN KHỚP:

o Diện khớp xương thái dương gồm hai phần:
- Hõm khớp thuộc phần trai xương thái dương.
- Củ khớp: liên tiếp với hõm khớp, nằm trước hõm khớp.


4

o Diện khớp xương hàm dưới là chỏm lồi cầu. Đầu ngoài và đầu trong của
lồi cầu tận hết bởi các cực: cực ngoài và cực trong. Cực ngoài ngắn (nên ở gần
cổ lồi cầu hơn cực trong), khá tù và thường gồ ghề ở nơi bám của đĩa khớp, dây
chằng thái dương hàm bám vào một củ nhỏ (củ dưới lồi cầu ngoài). Cực trong
dài nên ở xa cổ lồi cầu và gồ ghề ở nơi bám của bao khớp và đĩa khớp.
Diện khớp của cả lồi cầu và của xương thái dương được phủ bởi một
mô sợi không có mạch máu săn chắc. Đó là khớp động duy nhất của cơ thể
mà các diện khớp không được bao bọc bởi sụn trong [16].
 ĐĨA KHỚP:
Đĩa khớp là một tấm xơ sụn, hình bầu dục với trục lớn nằm ngang, lõm
hai mặt. Chiều dày ở trung tâm đĩa là 1mm, ở phía trước là 2-4mm, ở phía sau
là 4-6 mm. Bờ ngoài đĩa hơi mỏng hơn và là nơi duy nhất có mạch máu và
dây thần kinh đến [16].
 BAO KHỚP:
Bao khớp là một bao hình trụ tạo bởi các sợi đàn hồi, dày 2-3 mm. Phía
trên bám vào bờ trước chỏm thái dương, đáy gai bướm, bờ trước của khe nhĩtrai, mỏm gò má. Phía dưới bám quanh lồi cầu.
- Ở phía sau, những sợi thái dương - đĩa khớp tạo thành một dây phanh
hãm chuyển động ra trước của đĩa. Những sợi ở phía sau này tạo thành một
đệm sau lồi cầu, rất giàu mạch máu, giãn ra khi há miệng và nhờ vào tính đàn

hồi mà kéo đĩa trở về vị trí cũ khi ngậm miệng.
- Phía trước: bao khớp được chia thành hai phần (trên và dưới), chiều dài

khác nhau. Phần trên là do biệt hóa của bám tận cơ chân bướm ngoài (phía trong)
và cơ thái dương (phía ngoài). Phần dưới là do biệt hóa của bám tận cơ cắn [14].
 DÂY CHẰNG:
Có nhiều dây chằng nối lồi cầu với nền sọ, có nhiệm vụ giới hạn phạm vi
vận động của lồi cầu [17].


5

MÔ HOẠT DỊCH:
Mô hoạt dịch là một mô liên kết giàu mạch máu, lót mặt trong bao khớp.
Vùng lớn nhất của mô hoạt dịch là ở phía trên và dưới mô sau đĩa. Diện làm
việc của xương thái dương, lồi cầu và đĩa khớp luôn luôn có sự hiện diện của
dịch khớp [14-17].
 DỊCH KHỚP:
Dịch khớp có bản chất là huyết thanh của khoảng gian bào, từ các mao
mạch thoát ra theo cơ chế khuếch tán thụ động do chuyển dịch của mô hoạt
dịch. Ngoài ra, có một số phân tử lớn và nhỏ cũng có mặt theo cơ chế vận
chuyển thụ động [14].
1.1.2. Hệ thống cơ nhai
Sự co các cơ khác nhau vùng đầu cổ giúp di chuyển hàm dưới chính
xác cho phép thực hiện chức năng nhai một cách hiệu quả. Các cơ chính điều
khiển hệ thống nhai gồm có: nhóm cơ nâng hàm (cơ cắn, cơ thái dương, cơ
chân bướm trong) và nhóm cơ hạ hàm (cơ chân bướm ngoài, cơ nhị thân, các
cơ trên móng khác) [14].

6

Hình 1.2: Giải phẫu cơ nhai [18]
1.1.3.Răng và tổ chức quanh răng
Hai yếu tố quyết định tới đặc trưng của mỗi răng: mặt nhai chịu tác
động trực tiếp của lực sang chấn, trục chân răng có vai trò chống đỡ và truyền
lực này.
Mặt nhai là phần hoạt động của thân răng, được tạo bởi rãnh và múi. Có
thể là một múi (răng nanh), nhiều múi (răng hàm) hay thành rìa cắn (răng cửa).
Múi răng: được sắp xếp hợp lý để phù hợp yêu cầu sinh lý nhằm mục đích:
- Giảm lực tác động lên răng và tổ chức quanh răng.
- Tiết kiệm năng lượng giành cho vận động cơ.
Ở tư thế lồng múi tối đa, các múi ngoài của răng sau dưới và các múi
trong răng sau trên ăn khớp trong phạm vi bản nhai với các răng hàm đối
diện, rìa cắn các răng cửa và răng nanh hàm dưới ăn khớp với mặt trong của
răng cửa và răng nanh hàm trên, các múi này được gọi là múi chịu.
Các múi ngoài cung răng trên và các múi trong cung răng dưới được
gọi là múi hướng dẫn [14].
1.2. Sơ lược về loạn năng thái dương hàm và hội chứng rối loạn nội khớp.
1.2.1. Khái niệm về loạn năng thái dương hàm.
Cho tới nay vẫn chưa có một định nghĩa thống nhất, rõ ràng cho loạn
năng TDH. Tuy nhiên định nghĩa của Okeson (1996) được nhiều tác giả chấp
nhận nhất: Loạn năng thái dương hàm là thuật ngữ chung cho các rối loạn cấu
trúc và chức năng trong khớp thái dương hàm hoặc các cơ nhai, cơ vùng đầu
cổ và các thành phần mô kế cận [1]. Các yếu tố sinh học, giải phẫu, cơ học,
hành vi, môi trường hoặc cảm xúc ảnh hưởng đến hệ thống nhai, góp phần vào
sự phát triển của các dấu hiệu và triệu chứng và sự tồn tại của loạn năng TDH.


7

1.2.2. Bệnh nguyên loạn năng thái dương hàm.
Đa số các tác giả đều cho rằng sự xuất hiện của loạn năng TDH là sự
kết hợp của nhiều yếu tố trong đó yếu tố nội khớp là yếu tố quan trọng nhất và
làm khởi phát bệnh [8]. Yếu tố toàn thân và tâm lý tạo điều kiện và cần thiết
cho yếu tố tại chỗ bộc phát bệnh, một số trường hợp thì có thể không tìm thấy
nguyên nhân [19].
 Yếu tố tại chỗ.
- Những rối loạn nội khớp: là những bất thường trong mối quan hệ giữa
đĩa khớp, lồi cầu, hố hàm dưới và củ khớp [9] là nguyên nhân hay gặp nhất
trong số các nguyên nhân gây loạn năng TDH [8].
- Rối loạn khớp cắn: sai khớp cắn theo Angle, cắn chéo, cắn hở, cản trở
cắn, chen chúc răng, lệch đường giữa, thiếu răng... là các yếu tố khởi phát
loạn năng TDH [20].
- Rối loạn thái dương hàm do sai sót trong điều trị: hàn kênh khớp, rối
loạn sau chỉnh nha [17].
- Hội chứng lỏng khớp (hyperlaxity) [20].
- Thói quen cận chức năng (như nghiến răng) và các thói quen xấu [20].
- Rối loạn tư thế:
oNhững tư thế nghề nghiệp có hại (nhạc sỹ violon, người trực tổng đài...).
oKhi ngủ nằm sấp sẽ tì ép lên một bên hàm dưới.
oNhững rối loạn về giải phẫu cổ (vẹo cột sống, gù lưng).
- Chấn thương: Theo Solange khoảng 20% bệnh nhân loạn năng TDH
có tiền sử chấn thương hàm mặt, theo một số tác giả khác thì đến 44% [21].
- Rối loạn tâm lý: stress, căng thẳng và các yếu tố tâm lý khác có vai
trò như chất xúc tác cho loạn năng TDH, do làm giảm khả năng đề kháng của
bộ máy nhai, làm tăng co thắt cơ và những sai lệch chức năng [20].
Yếu tố toàn thân:

8

Rất khó chẩn đoán nguyên nhân này. Khoảng 20% loạn năng TDH
không tìm ra được nguyên nhân và được xem là vô căn [17].
- Tuổi: các nghiên cứu chỉ ra tuổi hay gặp loạn năng TDH là 15-30 tuổi [21].
- Yếu tố gen: Gen Catechol O-methyltransferase (COMT gene) có
thể liên quan đến quá trình bệnh lý và đáp ứng đau ở bệnh nhân loạn năng
TDH [22].
- Giới: các nghiên cứu trên thế giới đều chỉ ra rằng, tần số xuất hiện,
mức độ trầm trọng, việc tìm kiếm phương pháp điều trị của nữ cao hơn so với
nam [10].
1.2.3. Biểu hiện lâm sàng.
Biểu hiện lâm sàng của loạn năng TDH rất đa dạng, đôi khi chỉ là
những triệu chứng gợi ý giúp ta nghĩ đến nguyên nhân do bộ máy nhai (cơ,
khớp TDH và khớp cắn), nhưng thường thì nó có biểu hiện ở vùng sọ cổ mặt
làm dễ chẩn đoán nhầm.
Loạn năng thái dương hàm có thể xuất hiện với nhiều triệu chứng
nhưng cũng có thể với chỉ một triệu chứng đau.
Tiến triển của triệu chứng bệnh rất đa dạng: có thể dừng lại hay
nặng thêm.
 Biểu hiện của hội chứng rối loạn nội khớp.
Những triệu chứng chính của khớp gồm: đau tại khớp, tiếng kêu khớp,
há miệng hạn chế [16].
- Đau khớp: Đau khu trú ở khớp hay trong tai, có thể một bên hay cả
hai bên, tăng lên khi nhai thức ăn cứng, ngáp, hắt hơi, thậm chí với khí hậu
lạnh ẩm, khi mệt mỏi, sai lệch chức năng. Đau có thể tự phát hay gây ra do cử
động há miệng và nhai sang bên, hay khi ấn vào khớp, nằm nghiêng một bên.
Đau có thể ở mức độ vừa phải, chưa cần phải dùng thuốc giảm đau. Nhưng
dạng đau nhiều không thể chịu đựng được cũng không phải hiếm gặp và

9

thường liên quan tới yếu tố tâm thần. Cơn đau có thể xuất hiện tương đối đột
ngột hoặc tiến triển từ từ. Đau tiến triển rất thất thường với những cơn đau
xen kẽ với những thời kỳ lui bệnh. Ở một số trường hợp đau xuất hiện một
cách chu kỳ. Đau để lại những hậu quả về tâm lý, làm thay đổi và phức tạp
bệnh cảnh lâm sàng.
- Tiếng kêu khớp: Biểu hiện dưới dạng tiếng lục cục (click) hay lạo xạo.
- Tiếng kêu khớp đôi khi kết hợp với há miệng hạn chế, có khi ngược
lại làm tăng biên độ há miệng (giãn quá mức), đôi khi há miệng bình thường.
- Biểu hiện khớp của loạn năng TDH có thể là tổn thương bao khớp
hoặc dây chằng, cũng có thể là tổn thương đĩa khớp hoặc bề mặt xương.
- Há miệng hạn chế: ban đầu biểu hiện từng cơncơn là dấu hiệu của co
thắt các cơ nâng hàm. Nếu bệnh nhân có nghiến răng ban đêm thì há miệng
hạn chế nặng nhất lúc mới ngủ dậy sau đó giảm dần trong ngày. Ngược lại
nếu há miệng hạn chế là hậu quả của co thắt cơ ban ngày hay do hậu quả của
nghề nghiệp thì nó sẽ nặng nhất vào cuối ngày và giảm dần khi ngủ. Há
miệng hạn chế nhưng vẫn còn đưa hàm ra trước và sang bên bình thường.
Hàm dưới không đưa lệch trong trường hợp bị tổn thương cơ cả hai bên, đưa
lệch về bên tổn thương khi bị tổn thương một bên. Các trường hợp ở giai đoạn
tiến triển khi đĩa khớp bị di lệch có thể dẫn tới hiện tượng kẹt khớp, ở các
trường hợp đĩa khớp di lệch ra sau vào hố thái dương có thể dẫn tới hiện
tượng khóa khớp khiến bệnh nhân không thể há miệng được.
 Biểu hiện ở bộ máy nhai: có thể kết hợp với nhau.
Biểu hiện ở cơ: Xuất phát từ triệu chứng co thắt cơ dẫn đến đau cơ, há
miệng hạn chế (do co thắt cơ, do đau) và phì đại cơ (do tăng hoạt động) [14].
oTriệu chứng đau các cơ nhai thường do tổn thương cơ, cân và dây
chằng (nên được gọi là hội chứng đau cân cơ). Những cơn đau này xuất hiện
ở nhiều vị trí khác nhau: cách xa các cơ nhai; đau xuất phát từ các cơ nhai rồi

10

lan ra xung quanh; đau nguyên phát tại cơ nguyên nhân: thường rõ ràng, đôi
khi chỉ dưới dạng khó chịu, căng cơ, mỏi cơ. Cơn đau cơ thường lan tỏa rộng
hơn là cơn đau tại khớp. Đau cơ có thể ở một bên hoặc hai bên, có thể chỉ ở
một cơ nhưng cũng có thể ở nhiều cơ, có thể đau toàn bộ cơ hay chỉ một bó
cơ. Bệnh nhân có thể chỉ ra được vùng cơ đau: tại khớp (cơ chân bướm
ngoài), thái dương (cơ thái dương), má (cơ cắn), mặt trong góc hàm (cơ chân
bướm trong), dưới tai (bụng sau cơ nhị thân). Lúc đầu đau chỉ xuất hiện trong
hay sau khi vận động hàm dưới. Sau đó đau xuất hiện ngay cả khi nghỉ không
vận động và tăng lên khi vận động, làm giảm biên độ vận động hàm dưới.
Cơn đau tồn tại ngay cả khi co cơ đồng bộ chống lại lực cản (cố há miệng khi
bác sỹ đẩy ngược lại).
 Biểu hiện ở răng – xương ổ răng:
Ngoài dấu hiệu cơ và khớp, bệnh nhân bị loạn năng TDH có thể mắc
những rối loạn răng – tổ chức quanh răng:
- Răng: mòn răng, đau răng.
- Tổ chức quanh răng: Đau, tụt lợi, túi quanh răng, răng lung lay.
- Những rối loạn này thường thấy ở răng nguyên nhân nhưng sau đó
cũng có thể thấy ở răng đối.
 Biểu hiện ở sọ - cổ - mặt:
Bên cạnh những rối loạn ở bộ máy nhai thường gặp thì còn có những rối
loạn ở sọ - cổ- mặt, giúp ta nghĩ đến loạn năng TDH. Chẩn đoán xác định dựa
vào sự biến mất triệu chứng sau khi điều trị căn nguyên.


11

1.3. Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán loạn năng thái dương hàm.
1.3.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn năng thái dương hàm năm 1992.
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn năng TDH theo RDC/TMD
năm 1992 [23]
Nhóm
I.Rối loạn cơ.

Phân nhóm
Ia. Đau cơ mặt: đau cơ

Ib. Đau cơ mặt với há
miệng hạn chế: đau cơ và
hạn chế vận động hàm dưới.
II. Rối loạn nội IIa. Sai vị trí đĩa khớp
khớp.
có hồi phục: tiếng Click
có thể lặp lại.
IIb.Sai vị trí đĩa khớp
không hồi phục với hạn
chế há miệng: hạn chế há
miệng không có tiếng
click.
IIc.Sai
không
không
miệng:
miệng.

vị trí đĩa khớp
phục hồi mà

có hạn chế há
tiền sử hạn chế há

III. Bệnh lý IIIa. Đau khớp
của
khớp Đau khớp thái dương hàm
thông thường và không có tiếng lép bép.
khác.
IIIb. Viêm xương khớp.
Đau khớp kèm theo tiếng
lép bép.
IIIc. Thoái hóa khớp.
Không đau và có tiếng lép
bép.

Tiêu chuẩn
Than phiền đau ở cơ nhai.
Đau khi sờ nắn ở ít nhất 3 vị trí, trong đó
ít nhất có một điểm cùng bên với bên than
phiền bị đau.
Đau cơ mặt.
Há miệng không trợ giúp và không đau <
40m, há miệng thụ động ≥ 50mm.
Không đau ở khớp.
Tiếng click có thể lặp lại khi há và ngậm
miệng.
Tiền sử bị khóa hàm liên quan tới bữa ăn.
Không có tiếng click của khớp TDH.
Há miệng không trợ giúp (kể cả đau) ≤
35mm, há miệng thụ động ≤ 40mm.

Di chuyển hàm sang bên đối diện < 7mm
hoặc lệch hàm cùng bên khi há miệng.
Tiền sử bị khóa hàm liên quan tới bữa ăn.
Tiếng lạo xạo khớp TDH.
Há miệng không trợ giúp (kể cả đau) >
35mm, há miệng thụ động > 40mm.
Chuyển động hàm sang bên đối diện ≥ 7mm.
Phim Arthrography hoặc CHT để chẩn đoán.
Đau khớp khi sờ nắn ở xung quanh hoặc
bên trong ống tai ngoài.
Đau khớp khi đứng yên hoặc khi cử động
hàm dưới.
Không có tiếng lép bép và có thể có tiếng Click.
Đau như trường hợp đau khớp.
Tiếng lép bép ở bất kỳ chuyển động nào
hoặc có bằng chứng thay đổi ở khớp trên
phim X-quang.
Tiếng lép bép ở bất kỳ chuyển động nào
hoặc bằng chứng thay đổi khớp trên phim
X-quang.
Không có dấu hiệu đau khớp.


12

1.3.2. Chỉ số loạn năng lâm sàng của Helkimo.
Dựa vào đánh giá 5 triệu chứng lâm sàng phổ biến:
Bảng 1.2. Chỉ số loạn rối loạn lâm sàng của Helkimo [24]
Triệu chứng lâm sàng
A. Vận động của hàm dưới.

 Vận động hàm bình thường.
 Giảm vận động ít.
 Giảm vận động nhiều.

Điểm
0
1
5

B.Vận động khớp thái dương hàm.
 Vận động hàm êm không có tiếng kêu khớp và đường há

0

ngậm miệng lệch < 2mm.
 Tiếng kêu khớp 1 hoặc hai bên hoặc đường há ngậm

1

miệng lệch ≥ 2mm.
 Khóa hàm và /hoặc sai khớp thái dương hàm.

5

C. Đau cơ.
 Không đau.
 Đau khi sờ ở 1 - 3 vùng.
 Đau khi sờ ở 4 vùng hoặc hơn.
D.Đau khớp thái dương hàm.
 Không đau.

 Đau khi sờ phía bên.

0
1
5
0
1
5

 Đau khi sờ phía sau.
E. Đau khi vận động hàm.
 Không đau.
 Đau ở một vận động.
 Đau ở 2 vận động hoặc hơn.
Nếu tổng số điểm: (A+B+C+D+E)
- 0 điểm: Bình thường (Di0)
- 1-4 điểm: Rối loạn nhẹ (DiI)
- 5-9 điểm: Rối loạn trung bình ( DiII)

0
1
5


13

- 10-25 điểm: Rối loạn nặng (DiIII)
1.3.3. Bảng phân loại của Dimitroulis 2013
Bảng 1.3. Phân loại Dimitroulis 2013 dựa trên lâm sàng
và hình ảnh CHT [25]

Triệu chứng lâm sàng
Hình ảnh trên CHT
Giai đoạn
- Đau khớp.
- Không thấy bất thường.
I
- Không có tiếng kêu khớp.
- Không có tiền sử kẹt khớp
hay trật khớp.
- Khớp cử động với biên độ
bình thường.
- Đau khớp từng cơn.

- Di lệch đĩa khớp có hồi phục.

- Tiếng kêu khớp.

Bờ viền đĩa khớp và lồi cầu

- Thi thoảng có kẹt khớp.
- Đau khớp âm ỉ kéo dài (trên

bình thường.
- Di lệch đĩa khớp không phục

hai tháng).

hồi, hình dạng đĩa khớp còn

- Lạo xạo khớp.

bình thường hoặc biến dạng bờ

- Kẹt khớp.

viền mức độ nhẹ, có thể di

- Trật khớp tái diễn có đau.

lệch qua củ khớp. Lồi cầu hình

- Đau liên tục, tăng lên khi vận

dạng còn bình thường.
- Di lệch đĩa khớp hoàn toàn

động khớp.

không phục hồi kèm theo

- Tiếng lạo xạo khớp.

những biến đổi ở đĩa khớp, lồi

- Hạn chế vận động khớp.
- Đau mức độ không thể chịu

cầu.
- Đĩa khớp bị phá huỷ hoàn

đựng được.

toàn không quan sát thấy. Thoái

- Tiếng lạo xạo khớp.

hoá, biến dạng lồi cầu.

- Kẹt khớp.
- Lệch khớp cắn.
- Không thể nhai bất kì vật rắn
gì.

II

III

IV

V


14

1.4. Sơ lược về giải phẫu CHT khớp TDH.
1.4.1. Tín hiệu chung của các cấu trúc khớp TDH trên CHT.
- Tổ chức xơ có tín hiệu thấp trên tất cả các chuỗi xung, bao gồm bao
khớp, hệ thống các dây dây chằng. Khi các cấu trúc trên bị tổn thương sẽ tăng
tín hiệu trên chuỗi T2W, có thể giảm trên T1W.
- Sụn đầu xương có tín hiệu trung gian trên ảnh T2W.

- Dịch khớp có tăng tín hiệu mạnh trên ảnh T2W và giảm tín hiệu mạnh
trên ảnh T1W.
- Tổ chức cơ có tín hiệu trung gian, tăng khi có thoái hóa mỡ trên các
chuỗi xung, tăng trên T2W và giảm trên T1W khi có phù nề.
- Vỏ xương giảm tín hiệu mạnh trên tất cả các chuỗi xung do có ít
proton di động. Trong khi tủy xương có tín hiệu tăng trên T1W do có chứa
mỡ, nếu là tủy xương đỏ thì giảm tín hiệu trên T1W.
1.4.2. Sơ lược về giải phẫu hình ảnh CHT khớp TDH và một số thuật ngữ.
- Trên hình ảnh CHT đĩa khớp giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung.
Ở mặt phẳng sagittal đĩa khớp có hình thấu kính lõm hai mặt nửa sau dày hơn
nửa trước phần trung tâm nhẵn và mỏng, các phần dày hơn của đĩa khớp ở
phía trước và sau gọi là dải trước và dải sau. Dải sau (tại vị trí tường sau đĩa
khớp) được gắn với hai dây chằng được gọi là lá trên và lá dưới, lá trên có tác
dụng đàn hồi giúp giữ đĩa khớp ở vị trí bình thừơng và hỗ trợ đĩa khớp trong
quá trình di chuyển. Lá dưới chỉ có tác dụng cố định đĩa khớp mà không có
tác dụng đàn hồi. Lá trên và lá dưới tạo nên một vùng giải phẫu gọi là vùng
Retrodiskal hoặc là vùng Bilaminar.


15

Hình 1.3: Hình ảnh tương quan đĩa khớp bình thường trên CHT mặt
phẳng sagittal chuỗi xung PD fatsat thì ngậm miệng [26]
(1: dải trước, 2: vùng trung tâm, 3: dải sau, 4: vùng Bilaminar,
5: cơ chân bướm trong, 6: lồi cầu xương hàm dưới, 7: hố thái dương).
- Xác định chính xác vị trí của đĩa khớp là phần quan trọng nhất trong
việc chẩn đoán hội chứng rối loạn nội khớp TDH. Vị trí bình thường của đĩa
khớp trong thì ngậm miệng là nằm trong hố thái dương với tương quan phía
trước là củ khớp và phía sau là lồi cầu xương hàm dưới. Vị trí của dải sau, chỗ
dày nhất của đĩa khớp là vị trí giao với vùng bilaminar nằm phía trên của lồi

cầu ngang với đường thẳng kẻ vuông góc qua vị trí cao nhất của lồi cầu (đỉnh
lồi cầu, tương ứng vị trí 12h – Hình 1.4). Theo thống kê vị trí dải sau này
có thể dao động trong khoảng trước sau 10 độ tính bởi góc hợp với đường
thẳng ngang qua điểm cao nhất của lồi cầu trong 95% các trường hợp bình
thường – góc đĩa khớp đỉnh lồi cầu (Hình 1.4) [27]. Tuy vậy có nhiều sự
tranh cãi về tiêu chuẩn này bởi vì có những nghiên cứu đã chỉ ra rằng theo
như tiêu chuẩn trên thì có tới 33% những trường hợp đĩa khớp bị di lệch ra
trước ở những tình nguyện viên không có triệu chứng lâm sàng [28-29]. Do
vậy Rammelsberg và cộng sự [30] đã đề nghị đĩa khớp được coi như là
bình thường khi dải sau của nó nằm trong khoảng 30 độ tính bởi góc hợp
với đường ngang qua điểm cao nhất của lồi cầu xương hàm dưới để phù


16

hợp với lâm sàng áp dụng cho các trường hợp đĩa khớp di lệch ra trước và
sau (Hình 1.4 b).

Hình 1.4: Minh hoạ giải phẫu vị trí của đĩa khớp
trên mặt phẳng Sagittal [31]
- Trong thì há miệng lồi cầu di chuyển ra trước, quá trình chuyển động
của lồi cầu bao gồm hai động tác đầu tiên là động tác quay xung quanh trục
của xương hàm dứoi tiếp theo là động tác tịnh tiến của xương hàm dứoi ra
phía trước đồng thời với quá trình này đĩa khớp cũng di chuyển tịnh tiến ra
trước cùng với quá trình di chuyển của lồi cầu. Vị trí bình thường của đĩa
khớp trong thì há miệng tối đa là nằm ở vị trí giữa đỉnh cao nhất lồi cầu và củ
khớp. Đây cũng là mốc giải phẫu rất quan trọng trong việc đánh gía sự di lệch
của đĩa khớp và xương hàm dưới.

17

Hình 1.5: Hình ảnh tương quan đĩa khớp bình thường trên CHT mặt
phẳng sagittal chuỗi xung PD fatsat thì há miệng [26].
(1: dải trước, 2: vùng trung tâm, 3: dải sau,
4: lồi cầu xương hàm dưới, 5: hố thái dương).
- Trong hội chứng rối loạn nội khớp hay gặp nhất là sự di lệch bất
thường của đĩa khớp trong đó di lệch của đĩa khớp ra trước là bất thường phổ
biến nhất. Trong thì há miệng các trường hợp đĩa khớp di lệch ra trước được
chia thành hai loại nhỏ hơn là di lệch ra trước có hồi phục đĩa khớp về vị trí
bình thường (displacement with reduce) và di lệch ra trước không hồi phục
đĩa khớp về vị trí bình thường. Ở các giai đoạn sớm của loạn năng khớp
thường gặp các trường hợp đĩa khớp di lệch ra trước trong thì ngậm miệng và
trong thì há miệng tối đa đĩa khớp trượt được về vị trí bình thường, quá trình
này thông thường tạo ra tiếng kêu, trên lâm sàng biểu hiện bằng tiếng kêu
khớp. Ở các giai đoạn muộn hơn đĩa khớp không còn trượt được về vị trí bình
thường trong thì há miệng dẫn đến biểu hiện trên lâm sàng ở các giai đoạn
này là thường vắng mặt tiếng kêu khớp [31]. Một biểu hiện lâm sàng khác
được gọi là kẹt khớp, trong tình trạng này thì đĩa khớp bị di lệch hoàn toàn ra
phía sau và nằm cố định ở phần sau của hố hàm dưới [32]. Ngoài ra một số
trường hợp đĩa khớp di lệch ra trước trong quá trình hồi phục về vị trí bình
thường ở thì há miệng bị kẹt lại ở vị trí giữa lồi cầu và củ khớp, tình trạng này


18

gây ra biểu hiện hạn chế sự di chuyển của lồi cầu kèm với đau loạn năng
khớp. Những trường hợp đĩa khớp di lệch ra sau thì rất hiếm chỉ chiếm 0,010,001% của tất cả các trường hợp rối loạn nội khớp [33]. Ngoài ra, tuy ít gặp
đĩa khớp còn có thể di lệch sang hai bên ra ngoài hoặc vào trong, các trường
hợp này được đánh giá tốt nhất trên mặt phẳng coronal.

1.5. Tình hình nghiên cứu về CHT khớp TDH
1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
- Năm 1986 Richard W.katzberg và cộng sự lần đầu tiên nghiên cứu hình
ảnh bình thường và bất thường về CHT khớp TDH [34].
- Năm 2003 J.W.Park và cộng sự đã nghiên cứu về tính chính xác giữa
các tiêu chuẩn chẩn đoán trên lâm sàng và hình ảnh CHT trong hội chứng rối
loạn nội khớp TDH trên 100 bệnh nhân với 200 khớp đã cho thấy CHT rất
hữu ích trong việc phát hiện rối loạn nội khớp đặc biệt ở những bệnh nhân có
các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu [35].
- Năm 2011 A Kannan và cộng sự đã so sánh giữa chẩn đoán lâm sàng và
chẩn đoán trên CHT trong hội chứng rối loạn nôi khớp TDH trên 15 bệnh
nhân cho thấy 90% chẩn đoán giữa lâm sàng và CHT là giống nhau và chỉ có
10% là khác biệt [36].
1.5.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam.
- Cho đến thời điểm hiện tại chưa có nghiên cứu nào trong nước về CHT
khớp TDH.