KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP TRẬT CÀI DIỆN KHỚP KHÔNG LIỆT, LIỆT TỦY KHÔNG HOÀN TOÀN

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

INH TH HNG

KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT
CHấN THƯƠNG CộT SốNG Cổ THấP TRậT CàI
DIệN KHớp
không liệt, liệt tủy không hoàn toàn
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
1. TS. inh Ngc Sn
2. TS. Nguyn Hong Long


HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn, em đã nhận được rất nhiều sự
quan tâm giúp đỡ từ phía nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè. Nhân dịp
này em xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, phòng Đào tạo sau đại học
và Bộ môn Ngoại cùng toàn thể các thầy cô giáo đã quan tâm, giúp đỡ em
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
PGS.TS Nguyễn Văn Thạch, TS Nguyễn Lê Bảo Tiến và tập thể khoa
Phẫu thuật cột sống – Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện cho em
hoàn thành khoá luận này.
TS. Đinh Ngọc Sơn và TS. Nguyễn Hoàng Long – 2 người thầy đã
trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt, tận tình quan tâm và chỉ bảo cho em trong thời
gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành khoá luận này.
Các thầy cô trong hội đồng bảo vệ đề cương đã dành cho em những ý
kiến vô cùng quý báu để em có thể hoàn thiện khoá luận.
Cuối cùng em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè những người
đã luôn đồng hành và động viên em trong suốt những chặng đường vừa qua.
Hà Nội, ngày 08 tháng 10 năm 2017
Học viên

Đinh Thế Hưng


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đinh Thế Hưng, học viên Bác sỹ Nội trú khóa 40, chuyên ngành
Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội. Tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
TS. Đinh Ngọc Sơn và TS. Nguyễn Hoàng Long.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và
khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 08 tháng 10 năm 2017
Học viên

Đinh Thế Hưng


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
AIS

: ASIA Impairment Scale

ASIA

: American Spinal Injury Association

BA

: Bệnh án

BN

: Bệnh nhân

CSC

: Cột sống cổ

CT

: Computed tomography

DC

: Dây chằng

DCBK

: Dây chằng bao khớp

DCDS

: Dây chằng dọc sau

DCDT

: Dây chằng dọc trước

DCLG

: Dây chằng liên gai

DCV

: Dây chằng vàng

KHX

: Kết hợp xương

MRI

: Magnetic Resonance Imaging

PHCN

: Phục hồi chức năng

TCDK

: Trật cài diện khớp


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ..............................................................3
1.1.1. Xương, khớp, đĩa đệm.......................................................................4
1.1.2. Dây chằng và cơ cổ...........................................................................5
1.2. Cơ chế chấn thương..............................................................................10
1.3. Sinh bệnh học trong chấn thương tủy cổ...............................................11
1.3.1. Cơ chế tiên phát của chấn thương tủy.............................................11
1.3.2. Cơ chế thứ phát...............................................................................11
1.3.3. Các thương tổn bệnh học của chấn thương tủy...............................13
1.3.4. Rối loạn lâm sàng của chấn thương tủy cổ.....................................14
1.4. Triệu chứng lâm sàng............................................................................16
1.5. Cận lâm sàng.........................................................................................18
1.6. Các phương pháp điều trị......................................................................21
1.7. Thời điểm phẫu thuật............................................................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26

2.1. Thời gian, địa điểm nghiên cứu.............................................................26
2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................26
2.3. Thiết kế và quy trình nghiên cứu..........................................................27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................27
2.3.2. Quy trình nghiên cứu......................................................................27
2.4. Mẫu nghiên cứu.....................................................................................28
2.5. Nội dung nghiên cứu.............................................................................28
2.5.1. Đánh giá chung...............................................................................28
2.5.2. Chẩn đoán chấn thương cột sống cổ thấp trật cài diện khớp..........28


2.5.3. Điều trị phẫu thuật...........................................................................36
2.6. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................41
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................41
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................42
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................42
3.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................42
3.1.2. Đặc điểm về giới.............................................................................42
3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp................................................................43
3.1.4. Nguyên nhân chấn thương..............................................................43
3.1.5. Đặc điểm về cấp cứu ban đầu.........................................................44
3.2. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh...........................................44
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................44
3.2.2. Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh....................................................47
3.3. Mối liên quan giữa tổn thương về thần kinh và tổn thương về giải phẫu. . .49
3.4. Kết quả điều trị phẫu thuật....................................................................50
3.4.1. Phương pháp mổ.............................................................................50
3.4.2. Thời gian trước mổ..........................................................................50
3.4.3. Thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ.....................................51
3.5. Đánh giá kết quả ngay sau phẫu thuật...................................................52

3.6. Đánh giá kết quả khám lại sau 6 tháng.................................................53
3.7. Điều trị phục hồi chức năng sau phẫu thuật..........................................55
3.8. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.................................56
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................58
4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu............................................58
4.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................58
4.1.2. Đặc điểm về giới tính......................................................................58
4.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp................................................................58


4.1.4. Nguyên nhân chấn thương..............................................................59
4.1.5. Đặc điểm về cấp cứu ban đầu.........................................................59
4.2. Đặc điểm lâm sàng................................................................................60
4.2.1. Triệu chứng cơ năng........................................................................60
4.2.2. Đặc điểm lâm sàng về tổn thương thần kinh...................................61
4.3. Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh..........................................................62
4.3.1. Vị trí tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh......................................62
4.3.2. Đặc điểm của trật cài diện khớp......................................................62
4.4. Mối liên quan giữa tổn thương về thần kinh và tổn thương về giải phẫu. . .64
4.5. Phương pháp điều trị.............................................................................65
4.6. Kết quả điều trị......................................................................................68
4.6.1. Kết quả ngay sau phẫu thuật...........................................................68
4.6.2. Kết quả khám lại sau 6 tháng..........................................................69
4.7. Phục hồi chức năng...............................................................................71
KẾT LUẬN....................................................................................................73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân độ tổn thương thần kinh của Frankel.....................................17
Bảng 1.2: Phân độ tổn thương thần kinh theo ASIA.......................................18
Bảng 2.1: Một số mốc cơ thể về vận động......................................................29
Bảng 2.2: Phân loại tổn thương thần kinh trong chấn thương cột sống theo AIS....31
Bảng 3.1: Phân bố về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu........................43
Bảng 3.2: Đặc điểm về cấp cứu ban đầu của đối tượng nghiên cứu...............44
Bảng 3.3: Đánh giá các triệu chứng cơ năng...................................................44
Bảng 3.4: Đánh giá rối loạn vận động............................................................45
Bảng 3.5: Đánh giá về rối loạn cảm giác........................................................45
Bảng 3.6: Đánh giá mức độ trật theo phân loại của Meyerding......................47
Bảng 3.7: Đặc điểm tổn thương trật cài diện khớp trên cắt lớp vi tính và cộng
hưởng từ......................................................................................48
Bảng 3.8: Mối liên quan giữa tổn thương về thần kinh và giải phẫu..............49
Bảng 3.9: Đánh giá về thời gian trước mổ......................................................50
Bảng 3.10: Thời gian mổ và lượng máu mất trong mổ...................................51
Bảng 3.11: Mối liên quan về thời gian mổ, số lượng máu mất trong mổ và
từng phương pháp mổ.................................................................51
Bảng 3.12: Đánh giá kết quả ngay sau mổ......................................................52
Bảng 3.13: Đánh giá mức độ trật sau sau phẫu thuật......................................53
Bảng 3.14: Đánh giá kết quả khám lại............................................................54
Bảng 3.15: Đánh giá kết quả X-quang khám lại.............................................54
Bảng 3.16: Các biến chứng sau phẫu thuật.....................................................54
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa tổn thương thần kinh trước phẫu thuật và kết
quả khám lại sau phẫu thuật........................................................56
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa mức độ trật sau mổ và kết quả khám lại sau
phẫu thuật....................................................................................56
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa kết quả khám lại sau phẫu thuật và phương
pháp mổ.......................................................................................57
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa mức độ trật sau mổ và phương pháp mổ.......57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu............................42
Biểu đồ 3.2: Phân bố về giới của đối trượng nghiên cứu................................42
Biểu đồ 3.3: Phân loại các nguyên nhân chấn thương....................................43
Biểu đồ 3.4: Đánh giá về rối loạn cơ tròn.......................................................46
Biểu đồ 3.5: Phân loại tình trạng tổn thương thần kinh theo AIS...................46
Biểu đồ 3.6: Vị trí tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh..................................47
Biểu đồ 3.7: Phân loại các phương pháp mổ...................................................50
Biểu đồ 3.8: Đánh giá tình trạng tổn thương thần kinh ngay sau mổ theo AIS.....52
Biểu đồ 3.9: Đánh giá tổn thương thần kinh theo phân độ AIS sau 6 tháng...53
Biểu đồ 3.10: Điều trị phục hồi chức năng sau phẫu thuật.............................55


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình cột sống và đốt sống cổ thấp....................................................3
Hình 1.2A: Mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán, 1.2B: Mỏm khớp chịu lực
khi CS ngửa.........................................................................................5
Hình 1.3: Đĩa đệm và các dây chằng CSC........................................................6
Hình 1.4: Tay đòn của các dây chằng .............................................................. 6
Hình 1.5: Tủy và màng tủy................................................................................8
Hình 1.6: Mạch máu nuôi rễ và tủy sống cổ.....................................................9
Hình 1.7: Trật 2 mỏm khớp.............................................................................19
Hình 1.8: Trật 1 mỏm khớp C4-C5 bên trái....................................................20
Hình 1.9: A: Nẹp vít hai vỏ xương; B: Nẹp khóa Morcher.............................22
Hình 1.10: Phương pháp Roy Camille............................................................23
Hình 2.1: Phân loại tổn thương thần kinh theo ASIA.....................................30
Hình 2.2: Hình ảnh trật cài diện khớp 2 bên trên Xquang của BN Trần Văn P,
Mã BA 2676/S12...............................................................................33
Hình 2.3: Hình ảnh trật cài diện khớp 1 bên trên Xquang của BN Phạm Văn

Q, Mã BA 14162/S12........................................................................34
Hình 2.4: Hình ảnh trật cài diện khớp 2 bên trên cắt lớp vi tính của BN Lường
Văn H, mã BA: 17951/S12...............................................................35
Hình 2.5: Hình ảnh tổn thương tủy trên MRI của BN Lưu Văn S, mã BA
3469/S12...........................................................................................36
Hình 2.6: Hình ảnh trật cài diện khớp 2 bên trong mổ của BN Nguyễn Trọng
B, mã BA 3659/S12...........................................................................38

3,8,9,19,20,30,33-36,38,42,43,46,47,50,52,53,55
1,2,4-7,10-18,21-29,31,32,37,39-41,44,45,48,49,51,54,56-84,


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống cổ (CSC) thấp trật cài diện khớp là một chấn
thương mất vững cột sống cổ nghiêm trọng, gây tử vong hay tàn phế với tỉ lệ
cao do tổn thương tủy cổ. Tổn thương này gây ra gánh nặng cho gia đình và
xã hội, nhất là ở các quốc gia đang phát triển như nước ta - có đến 71% số
bệnh nhân (BN) bị chấn thương CSC thấp thuộc độ tuổi lao động [1].
Tại Bắc Mỹ năm 2008 có 300.000 trường hợp chấn thương cột sống cổ
và số bệnh nhân chấn thương mới mỗi năm là 20.000 trường hợp. Số tiền
nước Mỹ phải chi trả khoảng 9,7 tỷ USD hàng năm [2]. Trong đó trật cài diện
khớp chỉ chiếm 5 đến 10% nhưng hậu quả của nó lại vô cùng nghiêm trọng.
Khoảng 37% trật cài diện khớp một bên và 90% trật cài diện khớp 2 bên được
chẩn đoán là tổn thương tủy khi nhập viện [3].
Nguyên nhân gây chấn thương cột sống cổ trật cài diện khớp là do chấn
thương quá cúi cột sống cổ dẫn đến một hoặc cả hai diện khớp trên của đốt sống
phía dưới bị trật ra sau và phủ lên diện khớp dưới của đốt sống phía trên. Hậu
quả là ống sống bị thu hẹp, tủy sống bị chèn ép gây tổn thương thần kinh, dẫn tới

liệt tủy có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn, nặng nhất là gây tử vong.
Thế kỷ qua, ngành phẫu thuật cột sống có nhiều bước phát triển nhờ
vào sự tiến bộ của công nghệ, kỹ thuật và hiểu biết về giải phẫu học, sinh
bệnh học cột sống. Càng ngày càng có nhiều công trình nghiên cứu có giá trị
đã được công bố. Các tác giả chứng minh rằng: đối với chấn thương cột sống
cổ có trật cài diện khớp, điều trị phẫu thuật là chỉ định tuyệt đối [4]. Hiện nay
có rất nhiều chiến lược nắn trật cài diện khớp khác nhau như phẫu thuật
đường trước đơn thuần, đường sau đơn thuần, đường trước sau, đường sau
trước hay đường trước sau trước. Mỗi cách tiếp cận có một mức độ phức tạp
khác nhau nhưng mục tiêu chung là nắn trật, làm vững cột sống và giải phóng


2

chèn ép tủy làm giảm các biến chứng, di chứng do liệt tủy và tạo điều kiện
phục hồi tối đa.
Trên thế giới và ở Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu về chấn thương
cột sống cổ thấp nhưng nghiên cứu riêng về chấn thương cột sống cổ thấp trật
cài diện khớp còn ít và chưa toàn diện. Vì vậy để góp phần cho các bác sĩ lâm
sàng có thêm cơ sở cho quá trình điều trị, lựa chọn phương pháp nắn trật phù
hợp chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả điều trị phẫu thuật chấn
thương cột sống cổ thấp trật cài diện khớp không liệt, liệt tủy không hoàn
toàn” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của chấn thương cột
sống cổ thấp trật cài diện khớp không liệt, liệt tủy không hoàn toàn tại
bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ 15/3/2016 đến 15/3/2017.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật trong chấn thương cột sống cổ
thấp trật cài diện khớp không liệt, liệt tủy không hoàn toàn tại bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức từ 15/3/2016 đến 15/3/2017.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ
Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1. Có một số
tác giả coi hộp sọ là đốt sống cổ 0 (C0), được chia làm 2 đoạn do cấu trúc và
chức năng khác nhau [5]:
- Các đốt sống cổ cao: gồm đốt đội (C1) và đốt trục (C2).
- Các đốt sống cổ thấp: Từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7).

Hình 1.1- A: Hình cột sống cổ thấp Hình 1.1- B: Đốt sống cổ thấp
Hình 1.1-B: 1-Thân đốt, 2- Lỗ ngang, 3- Cuống cung, 4- Mỏm ngang, 5- Bản
sống, 6- Mỏm gai, 7- Ống sống, 8- Diện khớp, 9- Củ sau, 10- Củ trước.
Nguồn: Daffner (1992), Semin roentgrnol [6].
Đặc điểm về cấu trúc của các đốt sống cổ thấp: phía trước là thân đốt
và đĩa đệm, chịu đựng hầu hết các lực nén ép dọc trục. Phía sau gồm bản
sống, mỏm khớp, mỏm gai, các cơ và dây chằng hạn chế sự vận động quá
mức của cột sống, chủ yếu chống lực căng.


4

1.1.1. Xương, khớp, đĩa đệm
 Xương
Thân đốt sống cổ thấp: Độ lớn của đốt sống gia tăng từ trên
xuống dưới, sự tăng dần độ lớn có liên quan đến khả năng chịu lực của
thân đốt [7]. Đốt sống C3 - C7 có chiều ngang: 17 - 22 milimét (mm),
chiều sâu: 15 - 17,7 mm.

Mỏm nhú của các đốt sống cổ thấp nhô lên ở bờ sau trên của mỗi
thân đốt. Mỏm nhú khớp với bờ sau dưới của thân sống trên tạo thành
khớp Luschka. Mỏm nhú có tác dụng chống nghiêng bên quá mức, phối
hợp động tác với mỏm khớp làm cho cổ xoay khi nghiêng bên, nếu quá
mức làm trật 1 mấu khớp [8].
 Bản sống, ống sống
Bản sống là nơi vững chắc để dây chằng và các cơ bám vào, các
lực tác động thông qua bản sống, mỏm gai sẽ làm chuyển động cột
sống. Bản sống cứng chắc nên nhiều tác giả dùng bản sống làm chỗ kết
hợp xương.
Ống sống cổ thấp hẹp hơn ống sống cổ cao.
C3 - C7: rộng: 23 - 24,5 mm, sâu: 15 - 18,5 mm.
 Mỏm gai
Mỏm gai là thành phần sau cùng của xương sống, nó hướng ra
sau và xuống dưới. Từ C3 - C6, mỏm gai thường chẻ đôi ở đỉnh. Mỏm
gai là nơi bám của dây chằng trên gai, liên gai, chúng có tác dụng chống
gập quá mức rất hữu hiệu nhờ tay đòn dài. Dựa vào lợi thế cơ học này
mà mỏm gai được chọn làm nơi kết hợp xương hiệu quả.
 Mỏm khớp
Mỏm khớp thuộc loại khớp lồi, có bao hoạt dịch, bao khớp lỏng
lẻo nhưng chắc chắn, mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán, hướng từ


5

trên xuống từ trước ra sau và đối diện với trục xoay (H 1.2A). Bình
thường, mỏm khớp cột sống cổ thấp không chịu lực nén ép dọc trục trừ
khi ngửa cổ (H1.2B).

Hình 1.2A: Mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán.

1.2B: Mỏm khớp chịu lực khi CS ngửa.
Nguồn: White & Panjabi (1990),Clinical orthopeadics [9].
Khi ngửa cổ, mỏm khớp có tác dụng chống trượt ra trước và hạn
chế gập, duỗi, xoay, nghiêng bên. Khi cúi cổ, khả năng này không còn.
Sự chuyển động của cột sống được quyết định bởi hướng của mặt khớp.
Mỏm khớp là nơi kết hợp xương chắc.
 Đĩa đệm
Đĩa đệm nằm giữa 2 đốt sống, gồm một nhân nhầy ở giữa và 15 16 vòng xơ bao chung quanh, nhiệm vụ của chúng là nâng đỡ, giữ vững
cột sống và hấp thu lực, chống lại cử động quá mức, chống lại các lực
ép dọc trục. Nhưng nhiệm vụ này sẽ giảm theo tuổi. Đĩa đệm được lót
bởi 2 tấm sụn trên và dưới, có tác dụng chịu lực nén và ngăn ngừa sự
thoát nhân đĩa đệm vào thân đốt sống.
1.1.2. Dây chằng và cơ cổ
 Dây chằng
Các dây chằng (DC) giữ vững cột sống bao gồm: DC liên gai, DC
vàng, DC bao khớp, DC dọc sau và DC dọc trước [9], (H1.3). Độ vững


6

chắc của các DC thay đổi tùy loại DC và tùy vùng cột sống. Sức mạnh của
DC dựa vào độ lớn của nó và cánh tay đòn dài hay ngắn nơi chúng bám
vào [8].

Hình 1.3: Đĩa đệm và các dây chằng CSC
1-Màng mái (lá trước của d/c dọc sau), 2- Vành xơ của đĩa đệm, 3- Nhân
nhầy,
4- Dây chằng dọc trước, 5- Dây chằng vàng, 6- Dây chằng liên gai.
Nguồn: Howard S. An (1994), Surgery of the cervical spine.
Cánh tay đòn là khoảng cách từ nơi bám của DC đến trục xoay.

Trục xoay ở trước DC dọc sau vài mm (H1.4).

Hình 1.4: Tay đòn của các dây chằng từ Biểu đồ 1.1: Độ dài tay đòn (inches)


7

nơi bám đến trục xoay. của các dây chằng.
Nguồn: Panjabi and White (1990), Clinical orthopeadics[9].


8

Một dây chằng dù khỏe nhưng có tay đòn ngắn thì khả năng chống
lực căng không mạnh do mô men nhỏ, không bằng một dây chằng tuy yếu
mà tay đòn dài. Đó là một “lợi thế cơ học” của cái sau lớn hơn cái trước.
Điều này đã được chứng minh bằng công thức: M= F x D (M: mômen; F:
lực; D: tay đòn)
Dây chằng liên gai yếu nhưng nhờ có tay đòn dài nhất 2 inches
(Biểu đồ 1.1), nên sức chịu lực căng khá tốt.
 Các cơ cổ
Muốn vận động thân mình, các cơ tác động lên cột sống trực tiếp hoặc
gián tiếp. Với đặc điểm cấu trúc và vị trí cơ thể học, các cơ có chức năng
khác nhau.
- Cơ dựng sống bám từ xương chẩm đến xương cùng. Chức năng: làm
duỗi và nghiêng cột sống.
- Cơ ngang gai bám từ mỏm ngang sang mỏm gai; làm xoay cột sống.
- Các cơ xoay ngắn, xoay dài bám trực tiếp vào bản sống của đốt sống
trên đến mỏm ngang đốt sống dưới, tác động làm xoay từng đốt sống.
- Cơ ức - đòn - chũm tác động gián tiếp làm gập cột sống, nhưng nếu co

một cơ thì làm đầu nghiêng và xoay. Cơ ức - đòn - chũm làm gập cột sống rất
mạnh nhờ cơ to và tay đòn dài (tính từ thành trước cổ đến trục xoay).
Do vậy, việc tập luyện phục hồi chức năng làm cho các cơ mạnh
mẽ là điều rất quan trọng. Nhưng không thể co cơ lâu dài vì sẽ gây đau
cơ mãn tính.
1.1.3. Tủy sống và mạch máu tủy
 Tủy sống


9

Tủy cổ bắt đầu từ đốt sống đội (C1) đến đốt sống ngực 1. Phình
tủy cổ chứa các tế bào thần kinh vận động chi trên. Mặt ngoài: tủy sống
chia ra thành 2 nửa phải - trái. Mỗi nửa có 3 thừng trước, sau và bên.
Cấu trúc bên trong gồm: chất xám, chất trắng và ống tủy trung tâm
(H1.5).
- Chất xám: gồm 3 cột (trước, sau và bên) xếp thành hình chữ H. Ở CSC
không có sừng bên mà chỉ có sừng trước chứa thần kinh vận động và sừng sau
chứa thần kinh cảm giác.
- Chất trắng: nằm bao quanh chất xám, có 3 thừng (trước, bên và sau).
Chất trắng được tạo nên bởi các bó sợi dẫn truyền thần kinh có bao myelin.

Hình 1.5: Tủy và màng tủy


10

1-khoang ngoài màng cứng, 2-khoang dưới màng cứng, 3-khoang dưới nhện, 4-thân đốt
sống, 5-hạch rễ lưng, 6-mỏm khớp, 7-màng não tủy, 8-màng cứng, 9-màng nhện, 10-màng
nuôi, 11-chất trắng, 12-thừng sau, 13-thừng trước, 14-thừng bên, 15-thần kinh gai, 16-rễ

lưng, 17-rễ bụng (trước), 18-khe giữa trước, 19-ống tủy trung tâm, 20-chất xám, 21-sừng
bên, 22-sừng trước, 23-sừng sau, 24-chất trung gian trung tâm, 25-rãnh giữa sau.

Nguồn: Pearson Education, inc.. publishing as Benjamin Cummings (2006)
Đường dẫn truyền vỏ tủy được sắp xếp hướng thân sao cho
đường dẫn truyền vận động bàn tay nằm ở trong cùng, dẫn truyền vận
động bàn chân ở ngoài cùng. Điều này giải thích tại sao khi có chèn ép
tủy cổ từ ngoài vào thì chân bị ảnh hưởng trước tay, hoặc chèn ép từ
trong ra thì tay ảnh hưởng nặng hơn chân.
 Mạch máu tủy sống

Hình 1.6: Mạch máu nuôi rễ và tủy sống cổ
Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (1997), Atlas Giải phẫu người [10].


11

Quan sát (H 1.6) cho thấy 2/3 tủy trước được nuôi bởi động mạch
gai trước thông qua nhánh trong và nhánh ngoài, 1/3 tủy sau được nuôi
bởi động mạch gai sau bên thông qua nhánh ngang.
Mỗi rễ thần kinh được nuôi bởi một cặp động mạch rễ trước
và sau. Động mạch rễ sau nhận máu từ nhánh động mạch lỗ liên
sống của động mạch tủy.


12

1.2. Cơ chế chấn thương
Cơ chế chấn thương vùng cột sống cổ thấp được nhiều tác giả đề cập đến.
Hodsworth là người đầu tiên phân loại tổn thương cột sống cổ thành 2 cột

trụ: cột trụ trước và cột trụ sau.
 Cột trụ trước gồm dây chằng dọc trước, thân đốt sống, đĩa đệm, dây
chằng dọc sau.
 Cột trụ sau gồm chân cuống sống, mảnh sống, gai sau, dây chằng khớp,
dây chằng liên gai.
Allen Ferguson và cộng sự phân loại chi tiết các thương tổn cột sống theo
cơ chế chấn thương, ưu điểm của cách phân loại này là phân tích được hướng
lực và vị trí cổ lúc chấn thương cũng như phân tích chi tiết về đĩa đệm, mức
độ nặng nhẹ của thương tổn thần kinh [11]. Bao gồm:
 Tổn thương ép gập
 Tổn thương ép thẳng trục
 Tổn thương gập giãn
 Tổn thương ép ưỡn
Trong các cơ chế trên cơ chế tổn thương gập giãn hay gặp nhất và
là cơ chế chính gây nên trật cài diện khớp. Lực kéo giãn ở tư thế gây
gập gây tổn thương dây chằng hoặc xương. Đốt sống trên đoạn tổn
thương bị di lệch ra trước gây nên tổn thương các cấu trúc trong đó có
trật khớp 1 hay 2 bên.
Bên cạnh đó trật khớp 1 bên còn do cơ chế gập xoay. Theo nghiên cứu
của Ernst Sim và cộng sự, trật khớp một bên được tạo ra với một lực xoay có
ý nghĩa 10.2 ± 2.7Nm. Sau khi cài, phạm vi của chuyển động cột sống cổ đã
giảm đáng kể so với bình thường (p < 0.05) [12].
Trật khớp một bên không có gãy xương có thể được tạo ra với một lực
tác động vừa phải và lực xoay được thêm vào trong khi bề mặt diện khớp bị


13

phân cách. Tuy nhiên, sự chuyển động trở nên không ổn định sau khi trật
khớp một bên.

Một số tác giả đã cho rằng trật khớp một bên nguyên phát do cúi với một
thành phần quay nhỏ hoặc nghiêng bên. Những người khác thì cho rằng trật
khớp nguyên phát do sự quay với một thành phần nhỏ cúi. Vậy liệu cúi hay quay
là phần quan trọng hơn trong trật khớp một bên vẫn chưa rõ ràng. [12].
1.3. Sinh bệnh học trong chấn thương tủy cổ
Những kiến thức chung và cơ bản về sinh bệnh học rất có giá trị trong
việc lựa chọn phương pháp điều trị cũng như trong cấp cứu chấn thương tủy
và đặc biệt là thương tổn tủy cổ. Đa số các trường hợp tủy sống bị tổn thương
là do đụng dập hoặc do chèn ép, một số ít do thương tổn cắt ngang hoàn toàn.
Chấn thương ở mức độ phân tử mà kết quả là thiếu máu, thiếu oxy tế bào dẫn
tới thoái hóa mô thứ phát [13].
Đối với sinh bệnh học của chấn thương tủy, một trong những điều quan
trọng là quan sát trên thực nghiệm cũng như trên thực tế lâm sàng trong vài
ngày chấn thương là thương tổn tủy tiên phát và thứ phát. Hầu hết các tác giả
làm thực nghiệm đều cho rằng tiến trình gây chấn thương tủy đều bao gồm có
chế nguyên phát và thứ phát.
1.3.1. Cơ chế tiên phát của chấn thương tủy
Cột sống được coi là linh hoạt về chức năng nhưng lại yếu về cấu trúc,
đặc biệt là vùng cổ (bản lề cổ - chẩm và cổ - ngực). Khi xảy ra chấn thương
vùng này dễ bị tổn thương nhất. Cơ chế tiên phát là cơ chế phổ biến nhất, sự
phối hợp giữa va đập và chèn ép xảy ra trong nhiều cơ chế chấn thương khác
nhau: vỡ vụn thân đốt sống, gãy trật, vết thương xuyên hay rách vỡ đĩa đệm.
1.3.2. Cơ chế thứ phát
Năm 1911, Allen gây chấn thương tủy chó bằng cách làm rơi một vật có
trong lượng và nhận thấy rằng chức năng tủy được cải thiện khi lấy đi máu tụ


14

ở trung tâm tủy. Theo ông, yếu tố gây độc cho tủy là tổ chức tủy hoại tử chảy

máu, chất này sẽ gây tổn thương thêm. Sau này, Nemecek gọi là quá trình
hoại tử [14]. Các tác giả đã khám phá ra nhiều tiến trình sinh bệnh học của
chấn thương tủy với các lập luận giống nhau như cách giải thích quá trình
thương tổn trong chấn thương sọ não, thiếu máu não, chảy máu màng mềm.
Ảnh hưởng của thương tổn tủy cấp tính lên các cơ quan trong toàn bộ cơ thể
(sốc do yếu tố thần kinh).
 Tim mạch: nhịp tim lúc đầu tăng, sau chậm dần kéo dài
 Huyết áp: Tăng lúc đầu sau đó hạ kéo dài
 Sức cản ngoại vi: giảm do giảm trương lực mạch
 Catecholamin: tăng, sau đó giảm
Chấn thương tủy là một trong những nguyên nhân gây sốc do yếu tố thần
kinh, tổn thương hoàn toàn gây nên những biến loạn có tính chất hệ thống
gồm một loạt các cơ quan như nhịp tim chậm, huyết áp hạ kéo dài nhiều ngày,
nhiều tháng. Sốc do yếu tố thần kinh do sự phối hợp giữa rối loạn trương lực
giao cảm và các rối loạn thứ phát ở tim.
 Ảnh hưởng của các thương tổn mạch khu trú với vi tuần hoàn tủy.
 Rách mao mạch và tĩnh mạch
 Chảy máu,đặc biệt ở chất xám
 Mất vi tuần hoàn: cơ học, tắc nghẽn, co thắt mạch
 Mất điều hòa tự động
Trong tất cả cá nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như trên tổn thương tủy
ở người, một trong những tổn thương phổ biến nhất và nặng nề nhất là chảy
máu sớm và thường phát triển kéo dài ở trung tâm tủy, đặc biệt là chất xám,
chắc chắn có thương tổn trực tiếp trên mao mạch, tĩnh mạch, tiểu động mạch