MÔ tả THỰC TRẠNG BỆNH THẬN mạn điều TRỊ tại KHOA THẬN BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B Y T
TRNG I HC Y H NI
------

NGễ TH XUYN

MÔ Tả THựC TRạNG BệNH THậN MạN
ĐIềU TRị TạI KHOA THậN BệNH VIệN
NHI TRUNG ƯƠNG

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II

H NI 2017


B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGễ TH XUYN

MÔ Tả THựC TRạNG BệNH THậN MạN
ĐIềU TRị TạI KHOA THậN BệNH VIệN
NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh: Nhi thn
Mó s

: 62721635

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
HNG DN KHOA HC:
PGS TS. NGUYN TH QUNH HNG

H NI 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, Tôi đã nhận được
sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, của các bạn đồng nghiệp, sự động viên to
lớn của gia đình và những người thân.
Tôi xin trân thành cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Nhi
Trường Đại Học Y Hà Nội.
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Nhi Trung Ương, Các bác sỹ điều
dưỡng khoa Thận- Lọc máu - Bệnh viện Nhi Trung Ương.
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong xuốt quá trình học tập và hoàn
thành nghiên cứu này.
Tôi xin cảm ơn các vị Giáo sư, Phó Giáo sư - Tiến sĩ trong hội đồng
chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến quý báu cho những thiếu sót trong
luận văn.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân thành cảm ơn PGS.
TS. Nguyễn Thị Quỳnh Hương là người thầy tận tâm đã dành nhiều thời
gian giúp đỡ, chỉ dẫn tận tình, giúp đỡ động viên tôi học tập, nghiên cứu khoa
học và thực hiện luận văn, đã dìu dắt tôi từng bước trưởng thành trong chuyên
môn cũng như trong cuộc sống.
Tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới cha mẹ,
chồng con, người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, những người luôn
ở bên cạnh, chia sẻ những khó khăn và động viên kích lệ, giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội,ngày 21 tháng 10 năm 2017
Tác giả
Ngô Thị Xuyến

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Học viên

Ngô Thị Xuyến


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ALP

: Phosphatase kiềm

BC

: Bạch cầu

BMI

: Chỉ số khối cơ thể-Body Mass Index

BN

: Bệnh nhân

BTM

: Bệnh thận mạn

Ca TP

: Canxi máu toàn phần

Ca+2

: Canxi ion máu

CKD

: Chronic Kidney Disease-Bệnh thận mạn

GĐ

: Giai đoạn

GFR

: Mức lọc cầu thận

HATB

: Huyết áp trung bình

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

Hb

: Nồng độ Hemoglobin

HC

: Hồng cầu

Hct

: Hematocrit

K+

: Kali ion

MLCT

: Mức lọc cầu thận

NKF

: National Kidney Foundation-Hội thận quốc

gia Mỹ
P : Phospho

PTH

: Parathormone- Hormon Cận giáp

TB

: Tế bào

TC

: Tiểu cầu

TCG

: Tuyến cận giáp

THA

: Tăng huyết áp


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................1
CHƯƠNG I - TỔNG QUAN TÀI LIỆU.....................................................3
1.1. Dịch tễ học bệnh thận mạn....................................................................3
1.1.1. Trên thế giới...................................................................................3
1.1.2.Trong nước......................................................................................5
1.2. Bệnh thận mạn.......................................................................................6
1.2.1. Khái niệm bệnh thận mạn...............................................................6
1.2.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn..............................................7

1.2.3. Nguyên nhân bệnh thận mạn..........................................................8
1.2.4. Chức năng của thận........................................................................9
1.2.5. Triệu chứng lâm sàng...................................................................13
1.2.6. Triệu chứng cận lâm sàng.............................................................17
1.3. Đánh giá sự phát triển chiều cao của trẻ em có bệnh thận mạn...........18
1.3.1.Đánh giá phát triển chiều cao ở trẻ bình thường...........................18
1.3.2. Đánh giá phát triển chiều cao ở trẻ bị bệnh thận mạn..................20
CHƯƠNG II -ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......30
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân..........................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................31
2.2. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................31
2.2.1. Phương pháp.................................................................................31
2.2.2. Cỡ mẫu.........................................................................................31
2.2.3. Các biến số nghiên cứu................................................................31
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................33
2.3. Phương pháp xử lý số liệu...................................................................40
2.4. Sai số và khống chế sai số...................................................................40


2.5. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................40
CHƯƠNG III - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................42
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.........................................42
3.1.1. Tuổi...............................................................................................42
3.1.2. Phân bố theo giới..........................................................................42
3.1.3. Phân bố bệnh nhân bệnh thận mạn theo địa phương....................43
3.1.4. Phân bố bệnh nhân bệnh thận mạn theo thành phần gia đình và
sắc tộc..........................................................................................44
3.1.5. Phân bố bệnh thận mạn theo sắc tộc.............................................44
3.1.6. Lý do vào viện..............................................................................45

3.1.7. Nguyên nhân bệnh thận mạn........................................................46
3.1.8. Phân bố theo giai đoạn bệnh bệnh thận mạn................................46
3.1.9. Triệu chứng lâm sàng...................................................................47
3.1.10. Sự thay đổi huyết áp theo các giai đoạn.....................................47
3.1.11. Biểu hiện về thiếu máu...............................................................48
3.1.12. Phát triển thể chất.......................................................................50
3.1.13. Nồng độ ure và creatinin máu trung bình theo giai đoạn bệnh
thận mạn......................................................................................51
3.1.14. Nồng độ Protein và Albuminmáu trung bình theo giai đoạn và
nguyên nhân bệnh thận mạn.......................................................52
3.1.15.Điện giải đồ.................................................................................54
3.1.16.Xét nghiệmnước tiểu...................................................................57
3.2. Đánh giá sự phát triển chiều cao của trẻ bị bệnh thận mạn.................59
3.2.1. Đánh giá chiều cao theo giai đoạn bệnh thận mạn.......................59
3.2.2.Giảm tăng trưởng chiều cao trung bình theo với lứa tuổi.............60
3.2.3. Liên quan giữa giảm tăng trưởng chiều cao theo giới tính...........61
3.2.4. Mối liên quan giữa giảm tăng trưởng chiều cao và thời gian kéo
dài của bệnh................................................................................62


3.2.5.Mối liên quan giữa giảm tăng trưởng chiều cao và nguyên nhân
của bệnh......................................................................................63
3.2.6. Mối liên quan giữa thiếu máu và giảm tăng trưởng chiều cao
chiều cao.....................................................................................63
3.2.7. Mối liên quan giữa giảm tăng trưởng chiều cao với albumin
máuprotein niệu..........................................................................64
3.2.8.Mối tương quan giữa cân nặng và tăng trưởng chiều cao.............65
3.2.9. Mối liện quan giữa tăng trưởng chiều cao và huyết áp................66
CHƯƠNG IV - BÀN LUẬN.......................................................................67
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.........................................67

4.1.1. Tuổi...............................................................................................67
4.1.2. Giới...............................................................................................68
4.1.3.Địa dư............................................................................................69
4.1.4.Sắc tộc...........................................................................................69
4.1.5. Lý do vào viện..............................................................................70
4.1.6.Nhóm nguyên nhân bệnh thận mạn...............................................70
4.1.7. Giai đoạn bệnh thận mạn..............................................................72
4.1.8. Phù và nước tiểu...........................................................................73
4.1.9.Tăng huyết áp................................................................................74
4.1.10.Tình trạng thiếu máu...................................................................74
4.1.11.Phát triển thể chất........................................................................76
4.1.12. Biến đổi nồng độ ure và creatinin máu theo giai đoạn bệnh
thận mạn......................................................................................79
4.1.13. Biến đổi Protein và Albumin máu..............................................80
4.1.14. Xét nghiệm điện giải đồ.............................................................81
4.1.15. Nồng độ canxi máu....................................................................82
4.1.16. Xét nghiệm nước tiểu.................................................................83
4.2.Đánh giá sự phát triển chiều cao ở bệnh nhân bệnh thận mạn.............83


4.2.1. Mối liên quan giữa chiều cao và giai đoạn bệnh thận mạn........83
4.2.2. Mối liên quan giữa phát triển chiều cao và tuổi mắc bệnh...........84
4.2.3. Mối liên quan giữa phát triển chiều cao vớigiới tính...................86
4.2.4. Thời gian mắc bệnh......................................................................86
4.2.5. Mối liên quan giữa chiều cao và nguyên nhân bệnh....................87
4.2.6. Mối liên quan giữa chiều cao và thiếu máu..................................88
4.2.7. Liên quan giữa chiều cao và protein niệu,albumin máu...............89
4.2.8. Mối liên quan giữa cân nặng và chiều cao...................................90
KẾT LUẬN..................................................................................................91
KIẾN NGHỊ.................................................................................................94

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính ......................................8
Bảng 2. 1. Chỉ số chiều cao theo tuổi với z-Scoze:.......................................34
Bảng 2. 2. Chỉ số cân nặng theo tuổi với Z-Score........................................35
Bảng 2. 3. Chỉ số BMI theo tuổi với Z-Score...............................................35
Bảng 2. 4. Chiều rộng băng cuốn theo tuổi...................................................36
Bảng 2. 5. Phân loại mức độ thiếu máu .......................................................38
Bảng 3. 1. Phân bố trẻ bị bệnh thận mạn theo nhóm tuổi.............................42
Bảng 3. 2. Phân bố bệnh thận mạn theo địa dư.............................................43
Bảng 3. 3. Phân bố bệnh nhân bệnh thận mạn theo thành phần gia đình
.....................................................................................................44
Bảng 3. 4. Phân bố bệnh nhân bệnh thận mạn theo sắc tộc..........................44
Bảng 3. 5. Phân bố trẻ bị bệnh thận mạn theo lý do vào viện.......................45
Bảng 3. 6. Tỉ lệ nhóm nguyên nhân bệnh thận mạn......................................46
Bảng 3. 7. Phân bố theo giai đoạn bệnh thận mạn........................................46
Bảng 3. 8. Phân bố độ phù trong các giai đoạn bệnh thận mạn....................47
Bảng 3. 9.Phân bố trẻ bị tăng HA theo giai đoạn bệnh.................................47
Bảng 3. 10. Phân bố trẻ bị tăng HA theo nhóm nguyên nhân bệnh thận mạn
.....................................................................................................48
Bảng 3. 11. Biểu hiện thiếu máu theo các giai đoạn trên lâm sàng...............48
Bảng 3. 12.Biểu hiện thiếu máu theo nồng độ Hemoglobin.........................49
Bảng 3. 13. Biểu hiện thiếu máu theo giai đoạn bệnh thận mạn tính theo Hb
.....................................................................................................49
Bảng 3. 14. Cân nặng theo giai đoạn bệnh thận mạn....................................50
Bảng 3. 15. Phân bố mức độ BMI theo giai đoạn bệnh thận mạn.................50
Bảng 3. 16. Nồng độ ure máu trung bình theo giai đoạn bệnh thận mạn

.....................................................................................................51


Bảng 3. 17.Nồng độ creatinin máu trung bình theo giai đoạn bệnh..............51
Bảng 3. 18. Nồng độ protein máu trung bình theo giai đoạn bệnh thận mạn.......52
Bảng 3. 19. Nồng độProtein máu ở các nhóm nguyên nhân.........................52
Bảng 3. 20.Nồng độ Albumin máu trung bình theo giai đoạn bệnh thận mạn
.....................................................................................................53
Bảng 3. 21. Nồng độ Albumin máu trung bình ở các nhóm nguyên nhân
.....................................................................................................53
Bảng 3. 22. Phân bố K+,Na+, CL- theo giao đoạn.......................................54
Bảng 3. 24. Nồng độ canxi toàn phần trung bình theo giai đoạn bệnh.........56
Bảng 3. 25.Nồng độ canxi ion máu trung bình theo giai đoạn bệnh.............56
Bảng 3. 26. Tỉ lệ tế bào niệu trong bệnh thận mạn.......................................57
Bảng 3. 27. Tỉ lệ protein niệu trong từng giai đoạn bệnh thận mạn..............58
Bảng 3. 28.Protein niệu trung bình theo giai đoạn bệnh...............................58
Bảng 3. 29. Thay đổi hình ảnh của thận trong bệnh thận mạn trên siêu âm........59
Bảng 3. 30. Chiều cao theo giai đoạn bệnhthận mạn....................................59
Bảng 3. 31. Chiều cao theo nguyên nhân bệnhthận mạn..............................60
Bảng 3. 32. Giảm tăng trưởngchiều cao so lứa tuổi......................................60
Bảng 3. 33. Giảm tăng trưởng chiều cao trung bình chiều cao với nhóm tuổi
.....................................................................................................61
Bảng 3. 34. Liên quan giảm tăng trưởng chiều cao trung bình và giới tính........61
Bảng 3. 35. Tỷ lệ giảm tăng trưởng chiều cao và giới tính...........................62
Bảng 3. 36.Giảm tăng trưởng chiều cao và thời gian kéo dài của bệnh........62
Bảng 3. 37. Mối liên quan giữa giảm tăng trưởng chiều cao và nguyên
nhân của bệnh.............................................................................63
Bảng 3. 38. Giảm tăng trưởng chiều cao với thiếu máu trên lâm sàng.........63
Bảng 3. 39. Giảm tăng trưởng chiều cao với thiếu máu tính theo nồng độ
Hemoglobin.................................................................................64

Bảng 3. 40. Mối liên quan giữa giảm tăng trưởng chiều cao và albumin máu


.....................................................................................................64
Bảng 3. 41.Mối liên quan giữa giảm phát triển chiều cao và protein niệu
.....................................................................................................65
Bảng 3. 42.Cao HA và phát triển chiều cao..................................................66


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận
kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh [1]. Tổn thương
thận mạn là quá trình tiến triển liên tục gây suy giảm chức năng thận trong
nhiều năm và không hồi phục đến suy thận giai đoạn cuối.
Hiện nay, bệnh thận mạn là một vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu,
nguy cơ mất dần chức năng thận với tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh và chi phí
điều trị khổng lồ.Trên thế giới, tỉ lệ người mắc bệnh thận mạn tính đặc biệt
là suy thận mạn tính ngày càng gia tăng, tính đến năm 2005, ước tính có
khoảng trên 1,9 triệu người suy thận mạn tính[1]. Tính đến năm 2012, trên
thế giới đã có hơn 3 triệu người mắc suy thận mạn giai đoạn cuối. Ở Hoa
Kỳ, tỷ lệ bệnh thận mạn là 13,1%năm 2007[2]. Ở Trung Quốc tỷ lệ mắc
bệnh thận mạn là 10,8%, trong đó suy thận mạn là 1,7% năm 2012[2].
Ở Việt Nam, tuy chưa có số liệu cụ thể về số người bệnh thận mạn,
nhưng theo thống kê của Nguyễn Thị Thịnh và cộng sự [3]có trên 2256
bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ
năm 1991 đến 1995 có đến 40,4% bệnh nhân bị suy thận. Những kết quả
này chứng tỏ bệnh thận mạn cũng là một vấn đề cần quan tâm ở Việt Nam
từ những thập kỷ trước.

Bệnh thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển qua
nhiều tháng nhiều năm do giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng, tiến
triển tăng nếu có: tăng huyết áp, protein niệu dai dẳng. Nó làm giảm dần
mức lọc cầu thận (MLCT), khi MLCT dưới 50%, thì bắt đầu có biểu hiện
bệnh suy thận mạn, khi suy thận giai đoạn nặng, thận không còn đủ khả
năng duy trì tốt cân bằng nội môi của cơ thể gây ra hàng loạt những biến
loạn về sinh hóa. Những biểu hiện về lâm sàng ban đầu như phù, rối loạn số


2

lượng nước tiểu, rối loạn thành phần nước tiểu, rối loạn tăng trưởng, phát
triển, còi xương, thiếu máu, protein máu, protein niệu, tăng huyết áp,…
Những biểu hiện về sinh hóa do mức lọc cầu thận giảm, cùng với những yếu
tố nguy cơ làm nặng thêm tình trạng bệnh như nhiễm khuẩn tiêu chảy,…
Đặc biệt, biến chứng chậm phát triển thể chất, trong đó có chậm phát
triển chiều cao đã ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng cuộc sống, học tập
và sinh hoạt của trẻ bị bệnh thận mạn. Sự phát triển chiều cao của trẻ không
chỉ bởi bản thân bệnh thận, mà còn do việc dùng thuốc corticoid, thuốc ức
chế miễn dịch khác, do việc kiêng khem quá mức, còn do một số lượng
bệnh nhi bị bệnh thận mạn chưa được chú trọng đến việc phát triển xương
từ sớm.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học lâm sàng và sự
phát triển chiều cao trên đối tượng bệnh nhân bị bệnh thận mạn là trẻ em,
tuy nhiên ở Việt Nam số nghiên cứu này còn ít. Vì vậy, để góp phần làm rõ
hơn về thực trạng bệnh và các yếu tố ảnh hưởng tới sự phát triển chiều cao
ở trẻ em mắc bệnh thận mạn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Mô tả
thực trạng bệnh thận mạn điều trị tại khoa Thận ở Bệnh viện Nhi Trung
Ương.” với 2 mục tiêu sau:
1.Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh thận mạn điều trị tại khoa thận

– Bệnh viện Nhi Trung Ương.
2. Đánh giá sự phát triển chiều cao ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn
điều trị tại khoa thận – Bệnh viện Nhi Trung Ương.


3

CHƯƠNG I - TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học bệnh thận mạn
1.1.1. Trên thế giới
Theo chủ trương KDIGO, bệnh thận mạn được xác định bởi sự hiện
diện của tổn thương thận, hoặc cấu trúc hoặc chức năng, hoặc bởi một sự
suy giảm trong tốc độ lọc cầu thận (MLCT) <60 ml/phút/1,73m2 diện tích
bề mặt cơ thể trong hơn 3 tháng[4]. Do đó, bệnh thận mạn được định nghĩa
là rối loạn chức năng thận liên tục, không phải là một sự thay đổi rời rạc
trong chức năng thận, hoặc là ở trẻ em hay người lớn [5]. Điều này làm cho
dịch tễ học của bệnh thận mạn rất khó khăn để nghiên cứu.
Tỷ lệ mắc và tỷ lệ bệnh thận mạn ở nam giới cao hơn nữ giới vì các
tần số cao hơn các bất thường bẩm sinh của thận và đường tiết niệu
(CAKUT) ở nam giới [6]. Cuối cùng, chủng tộc là một yếu tố đặc biệt ảnh
hưởng đến dịch tễ học của suy thận. Đặc biệt, ở Bắc Mỹ, tỷ lệ suy thận cao
hơn 2-3 lần ở trẻ em người Mỹ gốc Phi so với trẻ em da trắng, không phân
biệt giới tính [7], trong khi ở Úc và New Zealand, nguy cơ ESRD lớn ở trẻ
em bản xứ (ví dụ như thổ dân và người Maori) so với phần còn lại của dân
số trẻ em[8].
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh thận mạn ngày càng tăng nhanh là
gánh nặng cho xã hội. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối chỉ là bề nổi của tảng
băng chìm trong số bệnh nhân mắc bệnh thận mạn. Theo nghiên cứu
NHANES-III của Mỹ công bố năm 2007 thì tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thận
mạn là 13,1%. Cũng theo nghiên cứu này cứ mỗi một bệnh nhân mắc bệnh

thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận thì có tương ứng ngoài
cộng đồng khoảng 100 người có ở các giai đoạn bệnh khác nhau [9]. Sự phổ


4

biến của của bệnh thận mạn tính giai đoạn 1 đến giai đoạn 4 đã tăng từ 10%
từ 1988-1994, đến 13,1% năm 1999-2004 [10].
Ở Thụy Điển năm 1994 tỷ lệ bệnh thận mạn trẻ em dưới 18 tuổi là 4
đến 10/1 triệu trẻ[10]. Ở Ấn Độ, bệnh cầu thận ở độ tuổi 11-15 tuổi là
27,5% [11]. Ở Anh, bệnh thận bẩm sinh ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi ở Anh là12,8%
[12].
Quản lý ở các quốc gia cho thấy: Bệnh thận mạn trẻ dưới 5 tuổi ở Mỹ
36% đã được quản lý chặt chẽ. Ở Nigienia hơn 46,7% trẻ bệnh thận mạn đã
được quản lý cẩn thận [13].Tại Chile, một nhà điều trị bệnh thận quốc gia
ước tính tỷ lệ mắc suy thận (GFR <30 ml/phút/1,73m 2 ) ở trẻ em dưới 18
tuổi là 5,7 pmarp và tỷ lệ hiện mắc là 42,5 pmarp vào năm 1996 [14]. Trong
số những bệnh nhân này, một nửa là điều trị bảo thủ và những người khác là
điều trị thay thế thận (RRT). Một nghiên cứu về dịch tễ học của suy thận
tiến hành ở một số nước Mỹ Latinh (Argentina, Brazil, Chile, Colombia,
Mexico, Uruguay và Venezuela) cho có sự thay đổi lớn về tỷ lệ mắc bệnh từ
2,8 đến 15,8 trường hợp mới pmarp [15], [16].
Tại Trung Đông và Đông Nám Á, trung tâm giới thiệu bệnh thận nhi
ở Kuwait cung cấp dữ liệu về trẻ em từ 0-15 tuổi với GFR<50
ml/phút/1,73m2[17]. Tỉ lệ trung bình cao nhất 38 pmarp, trong khi tỷ lệ này
tăng từ 188 trong năm 1996 lên 329 pmarp vào năm 2003. Sự khác biệt rõ
rệt giữa tỷ lệ trẻ em Kuwait và người không phải là người Kuwait đã gợi ý
vai trò di truyền các yếu tố[17]. Tỷ lệ mắc 11 pmarp và tỷ lệ 51 pmarp đã
được báo cáo ở trẻ em Jordan [18]. Hai báo cáo từ Việt Nam đã cho thấy tỷ
lệ nhập viện vì CKD hàng năm khoảng 5 pmarp, và phần lớn bệnh nhân đã

đạt được ESRD [19], [20].


5
1.1.2.Trong nước
Mặc dù chưa có nghiên cứu nào ở qui mô toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh
thận mạn tính, chủ yếu báo cáo mang tính chất dịch tễ một vùng cụ thể, một
số nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ bệnh thận mạn ngày càng gia tăng[2].
Trong nghiên cứu của Trần Thị Mộng Hiệp (2008) tại thành phố Hồ
Chí Minh cho thấy tuổi trung bình của bệnh thận mạn là 12 tuổi, bệnh thận
mạn giai đoạn 5 là 85% (giai đoạn cuối) và nhóm nguyên nhân bệnh cầu
thận chiếm cao nhất là 32% [21].
Tác giả Lăng Lâm Huy Hoàng đã nghiên cứu về bệnh thận mạn tại
TPHCM (2003-2015) thấy rằng tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là
11,39%. Nhóm tuổi hay gặp là nhóm tuổi từ 12 đến 14 tuổi (39%). Nguyên
nhân do bệnh cầu thận chiếm tỷ lệ cao nhất (57,9%) [22].
Trong nghiên cứu của Hồ Viết Hiếu (2004) ở trẻ em suy thận tại bệnh
viện Trung Ương Huế, tần suất suy thận chung trong phòng thận - tiết niệu
là 0,96%, trong đó suy thận mạn chiếm 0,19% [23].
Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, theo nghiên cứu của Nguyễn Mỹ
Hạnh (2004) cho thấy tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh thận mạn là 2,1/1. Bệnh gặp
chủ yếu ở giai đoạn III và IV (89,66%). Nguyên nhân hàng đầu là bệnh cầu
thận tiên phát và thứ phát (75%)[24].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Hương (2009) tại Bệnh viện
Nhi Trung Ương từ 2001 đến 2005 [25] cho thấy tỷ lệ suy thận mạn là 5,1/1
triệu trẻ. Độ tuổi trung bình mắc bệnh là 11,29 tuổi; tỷ lệ nam là 60,5% và
39,5% là nữ; có 65% số bệnh nhân đang mắc bệnh thận giai đoạn cuối.
Nguyên nhân của bệnh thận mạn tính bao gồm viêm cầu thận (66,4%) và
bẩm sinh/ di truyền bất thường (13%).
Trong nghiên cứu của tác giả Bùi Nguyễn Bảo Ngọc (2010) có 59,6%

bệnh nhân ở độ tuổi 11-15 tuổi. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên


6

cứu là 11,2 tuổi. Bệnh nhân ở giai đoạn V chiếm tỷ lệ nhiều nhất là 40,4%.
Đa số bệnh nhân là dân tộc kinh (84,2%). Tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm 59,6%,
bệnh nhân nam chiếm 40,4%. Bệnh nhân ở Hà Nội chiếm 21,1%, Hà Tĩnh là
17,5%, Thái Bình là 10,4% [26]
Năm 2015, Nguyễn Ngọc Giảng đã nghiên cứu về rối loạn chuyển
hóa calci, phosphor ở trẻ em bị bệnh thận mạn và thấy rằng bệnh thận mạn
gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 10-15 tuổi (60,5%),
độ tuổi trung bình mắc bệnh là 9,1%. Tỷ lệ bệnh nhân nam là 57,9%, nữ là
42,1%. Nguyên nhân do bệnh cầu thận tiên phát và thứ phát chiếm tỷ lệ cao
nhất là 57,9%. Nhóm nguyên nhân bệnh di truyền bẩm sinh chiếm 18,4%,
nguyên nhân do dị dạng, gây tắc nghẽn trào ngược là 7,9% [27].
1.2. Bệnh thận mạn
1.2.1. Khái niệm bệnh thận mạn
Theo hội thận học quốc gia Hoa Kỳ (NKF/KDIGO2012)[28], chẩn
đoán xác định bệnh thận mạn khi có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng
thận kéo dài ≥3 thángvà thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Mức lọc cầu thận < 60 ml/phút /1,73m 2 diện tích da .
+ Mức lọc cầu thận ≥ 60 ml /phút/1,73m2 diện tích da nhưng có bằng
chứng tổn thương thận. Các dấu hiệu tổn thương thận:
- Bất thường mô bệnh học (sinh thiết thận …)
- Nước tiểu: Albumin niệu hoặc hồng cầu niệu.
- Sinh hóa: tăng creatinin máu …
- Hình ảnh: Siêu âm, CT scan có hình ảnh thận đa nang, sẹo thận …
- Bệnh nhân ghép thận.
+ Và/ hoặc mức lọc cầu thận giảm dưới 60 ml/phút/1,73m2 diện tích cơ

thể.


7

Khái niệm bệnh thận mạn đã bao hàm cả suy thận mạn. Suy thận mạn
được xác định khi bệnh nhân bị bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận dưới 60
ml/phút/1,73m2[29], [30].
1.2.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn
Tổn thương thận mạn ít khi hồi phục và dần dần dẫn đến giảm chức
năng thận thậm chí ngay cả nguyên nhân ban đầu được loại bỏ, tiến triển
thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối là giảm mức lọc cầu thận (MLCT) tuần
tiến không hồi phục, quá trình tổn thương thận kéo dài âm ỉ từ 5-10 năm hoặc
có thể lâu hơn do giảm số lương nephon chức năng. MLCT còn 70-80% giá
trị bình thường thì mới xuất hiện triệu chứng lâm sàng (thận có khả năng bù
trừ rất tốt).
Hiện nay, Hội thận học quốc gia Hoa Kỳ - 2012 đã thống nhất chia
bệnh thận mạn tính thành 5 giai đoạn [3]:
- Giai đoạn 1: MLCT ≥ 90ml/phút/1,73m 2, bệnh nhân có bệnh thận mạn
nhưng mức lọc cầu thận còn bình thường.Thận bị tổn thương với chức năng
bình thường hoặc tăng. Điều trị bệnh tiên phát hoặc điều trị bệnh phối hợp.
- Giai đoạn 2: MLCT 60-89 ml /phút/1,73 m 2, bệnh nhân có bệnh thận
mạn tính, hủy hoại thận, mức lọc cầu thận giảm nhẹ. Điều trị ước lượng bệnh
thận mạn.
- Giai đoạn 3: MLCT 30-59 ml/phút/1,73m2, bệnh nhân có bệnh thận
mạn tính, có mức lọc cầu thận giảm vừa. Trong điều trị: Đánh giá và điều trị
biến chứng.
+ Giai đoạn 3a: MLCT 45-59 ml/phút/1,73m2
+ Giai đoạn 3b: MLCT 30-44 ml/phút/1,73m2.
- Giai đoạn 4: MLCT 15-29 ml/phút/1,73m2, bệnh nhân có bệnh thận

mạn tính và mức lọc cầu thận giảm nặng, chuẩn bị điều trị thay thế thận.


8

- Giai đoạn 5: MLCT <15 ml/phút/1,73m 2, bệnh nhân có bệnh thận
mạn tính và mức lọc cầu thận giảm rất nặng. Điều trị thay thế thận.
Bảng 1. 1. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính [28]
Giai
đoạn

MLCT(ml/ph/1,73m2)

1

≥90

2

60-89
30-59

3

3a:45-59

Mô tả
Thận bị tổn thương với MLCT bình
thường hoặc tăng
Hủy hoại thận và giảm nhẹ MLCT

Giảm nhẹ MLCT

3b:30-44
Giảm vửa MLCT
4
15-29
Giảm nặng MLCT
5
<15
Suy thận giai đoạn cuối
Mức lọc cầu thận tính bằng công thức Schwartz sửa đổi 2009[31]:
Ccr (ml/phút/1,73m2) = K Chiều cao (cm)/Creatinin máu (µmol/l)
K: Hệ số thay đổi theo tuổi
K= 29 ở trẻ sơ sinh thiếu tháng.
K= 40 ở trẻ đủ tháng và dưới 12 tháng.
K= 49 ở trẻ 2tháng đến 12 tuổi và nữ >12-21 tuổi.
K= 62 ở nam >12-21 tuổi
K= 40 ở trẻ em Việt Nam [32]
1.2.3. Nguyên nhân bệnh thận mạn
Gồm 5 nhóm nguyên nhân chính[28]:
- Các bệnh thận bẩm sinh hoặc di truyền.
- Các bệnh cầu thận tiên phát hoặc thứ phát.
- Các bệnh ống thận và tổ chức kẽ.
- Các bệnh mạch máu thận.
- Các dị tật gây tắc đường tiểu.


9

Theo báo cáo của hiệp hội Nhi thận Mỹ năm 2010, trên cơ sở dữ liệu

của hơn 7000 bệnh nhân đã được đăng ký từ năm 1994-2008 [12].
- Bất thường thận bẩm sinh: 57%các trường hợp
+ Bệnh thận tắc nghẽn: 21%
+ Bất sản, giảm sản, loạn sản: 18%
+ Bệnh trào ngược: 8%
+Thận đa nang: 4%
- Bệnh cầu thận: 17%
- Các nguyên nhân khác: 25%
- Không rõ nguyên nhân: 3%
1.2.4. Chức năng của thận

Hình 1. 1. Sơ đồ chức năng của thận
Chức năng quan trọng nhất của thận là tạo nước tiểu thông qua hai
quá trình lọc và tái hấp thu; đồng thời bài tiết một số chất ở ống thận và duy
trì sự hằng định ở nội môi, đào thải chất độc, các sản phẩm phân hủy ra


10

ngoài cơ thể[33]. Khi rối loạn một trong hai quá trình trên sẽ dẫn đến rối
loạn các thành phần trong máu và trong dịch ngoại bào. Thận còn đảm bảo
nhiều chức năng khác như sản xuất một số hormon tại chỗ thực hiện chức
năng nội tiết điều hòa dòng máu tới thận điều hòa huyết áp, sản xuất
erythropoietin kích thích tủy xương sản sinh hồng cầu, điều hòa chuyển hóa
canxi, phospho và điều hòa một số chất khác thông qua phân giải insulin,
glucagon, parathyroid hormon, prrostaglandin… [13].
1.2.4.1. Chức năng ngoại tiết
- Chức năng lọc của cầu thận: Cầu thận được coi như là một cơ quan
siêu lọc, tức là hầu hết các thành phần của huyết tương đi qua[31].
+ Các sản phẩm cuối cùng của các quá trình chuyển chất trong cơ thể.

+ Các chất độc nội sinh và một số chất độc ngoại sinh.
+ Các sản phẩm thừa...
Các sản phẩm trên đều có phân tử lượng tương đối nhỏ do vậy dễ
dàng qua được các lỗ lọc có kích thước khoảng 40A 0 ở cầu thận. Năng
lượng cơ học dành cho quá trình lọc do tim cung cấp thông qua lưu lượng
và huyết áp ở cầu thận.
- Chức năng bài tiết ở ống thận: Bài tiết ở ống thận là một hiện tượng
chủ động, kết quả của sự hoạt động tích cực của các tế bào chủ yếu ở đoạn
xa của ống thận. Ngoài hoạt động bài tiết các chất điện giải nhằm duy trì
cân bằng axit bazơ, ống thận còn bài tiết một số chất khác như axit hữu cơ
thơm, axit hippuric, penixilin, PSP(phenol sulfophtalein),… mà cơ chế chưa
rõ ràng. Những chất này không những được lọc qua cầu thận mà còn được
bài tiết ở ống thận nên nồng độ các chất này ở nước tiểu cao hơn ở trong
máu. Một số chất, ngoài số lượng đã lọc ở cầu thận còn được bài tiết gấp 5
lần ở ống thận (H+, NH 4+, K+).


11

- Chức năng tái hấp thu ở ống thận: Thu hồi và trả về huyết tương
nhiều chất mà trước đó thoát qua cầu thận do lẫn vào các chất đào thải.
+ Có những chất được hấp thu lại toàn bộ và tối đa như glucose.
+ Có những chất chỉ cần đào thải một lượng nhất định đã đưa qúa
nhiều ra ống thận do vậy phải hấp thu lại một phần dưới sự điều chỉnh của
hormon (ADH, aldosteron).
Phần lớn các chất của nước tiểu nang như đường, nước, muối được tái
hấp thu gần hết trong ống thận. Đường được tái hấp thu hoàn toàn, trừ khi
vượt ngưỡng của thận. Có những chất chỉ được tái hấp thu một phần như
axit amin, phosphat, sufphat, ure…
Quá trình tái hấp thu nước, Na+, K+ diễn biến qua hai giai đoạn khác

nhau:
 Giai đoạn đầu: Ở phần đầu của ống thận (ống lượn gần), 80%
nước và Na+ được hấp thu, K+ được hấp thu gần 100%. Sự hấp thu của giai
đoạn này không chịu ảnh hưởng của các hocmon.
 Giai đoạn sau: Ở phần còn lại của ống thận (quai Henle, ống lượn
xa, ống góp), nước và Na+ được hấp thu theo yêu cầu của cơ thể dưới sự
điều hòa của hocmon như: ADH của tuyến yên tăng tái hấp thu nước ở
nhánh xuống của quai Henle và ống góp; Aldosteron của tuyến thượng thận
tăng tái hấp thu Na+ ở nhánh lên của quai Henle, ống lượn xa và ống góp,
đồng thời còn trao đổi K+ ở ống lượn xa. Tái hấp thu Na+ là một cơ chế
thích nghi của cơ thể trong quá trình điều hòa cân bằng axit-bazơ (xem rối
loạn cân bằng axit-bazơ).
1.2.4.2. Chức năng nội tiết
 Tiết renin để duy trì và ổn định huyết áp
Thận tham gia điều hòa huyết áp thông qua hệ thống R-A-A (Renin Angiotensin - Aldosteron) theo cơ chế như sau: Khi lưu lượng máu đến thận


12

giảm hoặc Na+ máu giảm, nó có tác dụng kích thích tổ chức cạnh cầu thận
bài tiết ra một hormon là renin. Dưới tác dụng của renin, một loại protein
trong máu là angiotensinogen biến đổi thành angiotensin I. Angiotensin I
đến phổi, do tác dụng của men chuyển (converting enzyme), biến đổi thành
angiotensin II. Angiotensin II có tác dụng làm tăng huyết áp mạnh theo cơ
chế như sau:
 Co mạch: Angiotensin II gây co mạch làm huyết áp tăng (co mạch
mạnh nhất ở các tiểu động mạch). Tác dụng co mạch mạnh ở người bình
thường. Tác dụng co mạch giảm ở người có Na+ giảm, bệnh nhân xơ gan,
suy tim và thận nhiểm mỡ vì ở những bệnh nhân này, các receptor của
Angiotensin II ở cơ trơn mạch máu bị giảm.

 Gây cảm giác khát: Angiotensin II kích thích trung tâm khát ở vùng
dưới đồi gây cảm giác khát để bổ sung nước cho cơ thể.
 Tăng tiết ADH: Angiotensin II kích thích nhân trên thị tăng bài tiết
ADH để tăng tái hấp thu nước ở ống lượn xa và ống góp.
 Tăng tiết aldosteron: Angiotensin II kích thích vỏ thượng thận bài tiết
aldosteron để tăng tái hấp thu Na+và nước ở ống lượn xa và ống góp.
Như vậy, angiotensin II gây co mạch và tăng thể tích máu nên làm
tăng huyết áp. Huyết áp tăng ảnh hưởng trở lại làm thận giảm tiết renin. Cơ
chế điều hòa huyết áp của thận theo nguyên lý: nguyên nhân gây hậu quả,
hậu quả tạo nguyên nhân.
 Tiết erythropoetin để duy trì số lượng hồng cầu.
Thận tham gia điều hòa sản sinh hồng cầu nhờ hormon erythropoietin.
Khi bị mất máu, thiếu máu hoặc thiếu O 2, thận sẽ sản xuất ra hormon
erythropoietin. Erythropoietin có tác dụng kích thích tế bào đầu dòng sinh
hồng cầu (erythroid stem cell) chuyển thành tiền nguyên hồng cầu
(proerythroblast) và làm tăng sinh hồng cầu. Vì vậy, erythropoietin được
dùng để điều trị bệnh thiếu máu.


13

 Thận thực hiện các chức năng trên nhờ đặc điểm cấu trúc và sinh lý
của nó.
1.2.5. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh thận mạn (BTM) thường diễn biến từ từ qua vài tuần vài tháng
hoặc vài năm chức năng thận giảm dần dẫn tới giai đoạn cuối. Bệnh tiến
triển chậm thường không xuất hiện triệu chứng đến khi phát hiện đã ở tình
trạng nguy hiểm gây hại cho người bệnh[34].Triệu chứng lâm sàng ban đầu
tùy thuộc nguyên nhân gây BTM[35]. Thường ở giai đoạn 1,2 chưa có biểu
hiện lâm sàng BTM, chủ yếu là triệu chứng của bệnh gây BTM. BTM giai

đoạn 3,4 xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng[36]:
1.2.5.1. Phù
- Bệnh thận mạn do viêm thận, bể thận thường không có phù. Bệnh
nhân thường đái nhiều do tổn thương nặng ở kẽ thận, ở giai đoạn cuối có thể
có phù do có kèm cao huyết áp và suy dinh dưỡng, suy tim.
- Ở bệnh nhân bệnh thận mạn do viêm cầu thận mạn thường là có phù
(trừ giai đoạn đái nhiều). Phù ở đây có thể do hậu quả của hội chứng thận
hư, do suy tim kết hợp và do các yếu tố nội tiết khác gây giữ muối và giữ
nước.
1.2.5.2. Thiếu máu
- Là triệu chứng thường gặp, nặng nhẹ tùy theo giai đoạn, suy thận
càng nặng thì thiếu máu càng tăng. Đây là một dấu hiệu quý trên lâm sàng
để chẩn đoán phân biệt với những trường hợp urê máu cao do các nguyên
nhân cấp tính.
- Thiếu máu đa số là bình sắc hình thể kích thước bình thường có khi
có hồng cầu to nhỏ không đều. Nhiều bệnh nhân được chẩn đoán khi đến
khám vì thiếu máu.
- Thiếu máu rất khó hồi phục do thận không sản xuất đủ Erythropoietin
là yếu tố cần thiết để được hóa tiền hồng cầu.