NGHIÊN cứu áp DỤNG TIÊU CHUẨN EULAR ACR 2015 TRONG CHẨN đoán gút

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHAN THỊ THANH BÌNH

NGHI£N CøU ¸P DôNG TI£U CHUÈN EULAR/
ACR 2015
TRONG CHÈN §O¸N GóT
Chuyên ngành
Mã số

: Nội khoa

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN VĂN
HÙNG


HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu,
Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội, Ban
lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai đã
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành
luận văn.

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn
TS. Nguyễn Văn Hùng, trưởng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai,
người thầy luôn động viên dìu dắt, dành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dạy
bảo tôi về kiến thức chuyên môn cũng như hướng dẫn giúp đỡ tôi từng bước
trưởng thành trên con đường nghiên cứu khoa học và hoạt động chuyên môn.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ tận tình của tập thể các bác sĩ, y
tá, khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai trong suốt quá trình tôi được
học tập và nghiên cứu tại khoa.
Tôi xin bày tỏ tình cảm tới cơ quan Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La nơi
tôi đang làm việc, các anh chị em, bạn bè đã luôn dõi theo từng bước đi của
tôi trong cuộc sống. Cảm ơn những bệnh nhân đã ủng hộ và tham gia nhiệt
tình trong nghiên cứu này.
Và cuối cùng, con xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ và gia đình,
những người luôn dành cho tôi tất cả tình cảm, cổ vũ động viên tôi, luôn đứng sau
những thành công của tôi trong cuộc sống cũng như trên con đường khoa học.
Tác giả luận văn


Phan Thị Thanh Bình

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phan Thị Thanh Bình, học viên cao học khóa 24, chuyên ngành
Nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Văn Hùng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Hà Nội, tháng 10 năm 2017
Tác giả luận văn

Phan Thị Thanh Bình


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt
BMI
BN
CRP
EULAR/ACR

Viết đầy đủ
Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)
Bệnh nhân
Reactive protein C (Protein C phản ứng)
The Euro - pean League Against
Rheumatism (EULAR) and American College
of Rheumatology (ACR) (Hội thấp khớp học

HPRT

Châu Âu và Hội thấp khớp học Hoa Kỳ)
Hypoxanthinguanin - phosphoriboxin -

MSU
NC

NSAID5
VAS
MHD

transferase
Monosodium urat
Nghiên cứu
Non steroid anti inflammation drugs
Visual Analogue Scale (thang điểm VAS)
Màng hoạt dịch

12,16,18,31-33,35,37-39,42
1-11,13-15,17,19-30,34,36,40,41,43-


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Đại cương bệnh gút.................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa........................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ học........................................................................................3
1.1.3. Phân loại bệnh gút............................................................................4
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút......................................................4
1.1.5. Sự liên quan giữa gút và bệnh lý tim mạch.....................................6
1.2. Bệnh nguyên...........................................................................................6
1.2.1. Nguồn gốc acid uric.........................................................................6
1.2.2. Thải trừ.............................................................................................7
1.2.3. Tăng acid uric máu...........................................................................7
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh..............................................................................8
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.........................................................10

1.3.1. Các giai đoạn lâm sàng...................................................................10
1.3.2. Tăng acid uric máu không triệu chứng...........................................10
1.3.3. Cơn gút cấp.....................................................................................11
1.3.4. Bệnh gút mạn tính..........................................................................14
1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút.............................................................16
1.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán vàng............................................................17
1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Rome năm 1963...................................18
1.4.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood năm 1968.................18
1.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán gút của ACR năm 1977...............................19
1.4.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán gút Mexico năm 2010.................................19
1.4.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán gút của EULAR/ ACR 2015.......................20
1.5. Một số nghiên cứu về bệnh gút trên Thế giới và ở Việt Nam...............21
1.5.1. Các nghiên cứu về bệnh gút trên thế giới.......................................21
1.5.2. Các nghiên cứu về bệnh gút ở Việt Nam........................................22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............24
2.1. Địa điểm, thời gian nghiên cứu.............................................................24
2.2. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................24


2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân............................................................24
2.2.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu...................................24
2.2.3. Cỡ mẫu...........................................................................................24
2.3. Phương pháp nghiên cứu......................................................................25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................25
2.3.2. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu..........................................25
2.3.3. Xử lý số liệu...................................................................................29
2.3.4. Đạo đức trong nghiên cứu..............................................................29
2.3.5. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................31
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân NC...........................................31

3.1.1. Đặc điểm phân bố theo giới tính....................................................31
3.1.2. Đặc điểm phân bố theo tuổi............................................................32
3.1.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ.........................................................32
3.1.4. Đặc điểm liên quan đến bệnh.........................................................34
3.1.5. Đặc điểm thể bệnh..........................................................................35
3.1.6. Các xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm......................................35
3.2. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo tiêu chuẩn EULAR/
ACR 2015............................................................................................36
3.2.1. Đặc điểm về vị trí khớp viêm.........................................................36
3.2.2. Số khớp viêm tại thời điểm nghiên cứu..........................................37
3.2.3. Đặc điểm khớp viêm tại thời điểm nghiên cứu..............................37
3.2.4. Đặc điểm về thời gian đau..............................................................38
3.2.5. Đặc điểm hạt tophi.........................................................................38
3.2.6. Nồng độ axit uric máu....................................................................39
3.2.7. Đặc điểm xét nghiệm tinh thể urat.................................................40
3.2.8. Đặc điểm siêu âm khớp tại thời điểm nghiên cứu..........................40
3.2.9. Đặc điểm tổn thương khớp trên Xquang ở bệnh nhân gút....................40
3.2.10. Khảo sát tỷ lệ các triệu chứng theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015....41
3.3. Đối chiếu giữa tiêu chuẩn chẩn đoán gút của EULAR/ACR 2015 và
tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968.........................................................42
3.3.1. Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn
EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood (b) ở nhóm bệnh
nhân có xét nghiệm tinh thể urat dương tính..................................42


3.3.2. Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn
EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood ở nhóm bệnh
nhân không làm xét nghiệm tìm tinh thể urat.................................43
3.3.3. Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn
EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood.........................43

3.3.4. Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn
EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968 theo giai
doạn bệnh........................................................................................44
3.3.5. Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR
2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968 theo thời gian bị bệnh........45
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................46
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...............................46
4.1.1. Giới.................................................................................................46
4.1.2. Tuổi.................................................................................................46
4.1.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ.........................................................47
4.1.4. Đặc điểm liên quan đến bệnh.........................................................50
4.1.5. Đặc điểm thể bệnh..........................................................................50
4.1.6. Các xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm......................................51
4.2. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng theo tiêu chuẩn EULAR/
ACR 2015............................................................................................51
4.2.1. Đặc điểm về vị trí khớp viêm.........................................................51
4.2.2. Đặc điểm về số lượng khớp viêm...................................................52
4.2.3. Đặc điểm khớp viêm tại thời điểm nghiên cứu..............................53
4.2.4. Đặc điểm về thời gian đau..............................................................53
4.2.5. Đặc điểm hạt tophi.........................................................................54
4.2.6. Đặc điểm về nồng độ acid uric máu...............................................55
4.2.7. Đặc điểm về xét nghiệm tinh thể urat.............................................55
4.2.8. Đặc điểm siêu âm khớp..................................................................56
4.2.9. Đặc điểm tổn thương khớp trên Xquang ở bệnh nhân gút mạn.....59
4.2.10. Khảo sát tỷ lệ các triệu chứng theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015......60
4.3. Đối chiếu tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood
trong chẩn đoán gút.............................................................................62
4.3.1. Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn
EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood.........................62

4.3.2. Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn
EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood (b) ở nhóm bệnh
nhân có xét nghiệm tinh thể urat dương tính..................................63
4.3.3. Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn
EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood ở nhóm bệnh
nhân không làm xét nghiệm tìm tinh thể urat.................................63
4.3.4. Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn
EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood theo giai đoạn bệnh...64
4.3.5. Đối chiếu tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán gút bằng tiêu chuẩn EULAR/ACR
2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood theo thời gian bị bệnh......................65
KẾT LUẬN....................................................................................................67
KIẾN NGHỊ...................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Thói quen uống bia rượu.................................................................32
Bảng 3.2: Tiền sử bệnh lý kèm theo................................................................33
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh..................................34
Bảng 3.4: Xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm............................................35
Bảng 3.5: Vị trí khớp viêm..............................................................................36
Bảng 3.6: Đặc điểm hạt tophi..........................................................................38
Bảng 3.7: Liên quan giữa nồng độ acid uric máu và giai đoạn gút.................39
Bảng 3.8: Đặc điểm xét nghiêm tinh thể urat..................................................40
Bảng 3.9: Đặc điểm siêu âm khớp..................................................................40
Bảng 3.10: Đặc điểm tổn thương khớp trên Xquang ở bệnh nhân gút............40
Bảng 3.11: Tỷ lệ các triệu chứng theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015...........41
Bảng 3.12: Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn Bennett - Wood ở

nhóm bệnh nhân không làm xét nghiệm tìm tinh thể urat............43
Bảng 3.13: Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn Bennett - Wood....43
Bảng 3.14: Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR
2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood theo giai đoạn bệnh.................44
Bảng 3.15: Tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn EULAR/ACR
2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood theo thời gian bị bệnh ..............45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính.................................................................31
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo tuổi........................................................................32
Biểu đồ 3.3: Chỉ số khối cơ thể.......................................................................33
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm thể bệnh......................................................................35
Biểu đồ 3.5: Liên quan giữa số lượng khớp viêm và thể bệnh........................37
Biểu đồ 3.6: Đặc điểm khớp viêm...................................................................37
Biểu đồ 3.7: Đặc điểm thời gian đau...............................................................38
Biểu đồ 3.8: Phân bố nồng độ acid uric máu..................................................39
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán gút theo tiêu chuẩn Bennett - Wood (b)
ở nhóm bệnh nhân có xét nghiệm tinh thể urat dương tính.........42


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Diễn biến tự nhiên của bệnh gút qua ba giai đoạn..........................10
Hình 1.2. Viêm khớp bàn ngón cái bên phải của bệnh nhân Nguyễn Xuân L........12
Hình 1.3. Hình ảnh khuyết xương trên Xquang của bệnh nhân Nguyễn Đình Tr...16
Hình 1.4. Hình ảnh nội soi và tinh thể urat trong màng hoạt dịch khớp gối của
bệnh nhân Đỗ Trọng T..................................................................18

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gút là bệnh do rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có
đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Khi acid uric bị bão hoà
ở dịch ngoại bào, sẽ gây lắng đọng các tinh thể monosodium
urat (MSU) ở các mô gây ra các biểu hiện lâm sàng như viêm
khớp, viêm cạnh khớp cấp và mạn tính, hạt tophi ở mô mềm,
bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu [1].
Theo nghiên cứu tại nhiều quốc gia cho thấy sự gia tăng
về tỷ lệ mắc gút trong thời gian gần đây, số người mắc bệnh
gút đã tăng gấp ba lần trong vài thập kỷ qua, ước tính 2,5% ở
Anh; 3,9% ở Mỹ; 3,8% ở Đài Loan; 1,4% Đức [2], [3], [4]. Ở Việt
Nam, theo thống kê tỷ lệ mắc gút trong cộng đồng là 0,14% dân số
chiếm 0,9% - 6,1% tổng số các bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa
Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai và đứng hàng thứ tư trong
15 bệnh khớp nội trú thường gặp nhất [5], [6] [7].
Bệnh gút là một bệnh mang tính chất xã hội vì sự thường
gặp, diễn biến mạn tính và hậu quả dẫn đến sự tàn phế giảm hoặc mất chức năng vận động của khớp nếu không được
chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời [8], [9], [10].
Trên thế giới có nhiều tiêu chuẩn được áp dụng để chẩn
đoán gút [11], [12], [13]. Tại Việt Nam, hiện nay chẩn đoán gút
thường áp dụng tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968. Đây là tiêu
chuẩn chẩn đoán dựa trên các biểu hiện lâm sàng, dễ nhớ, dễ
áp dụng và theo một số nghiên cứu tiêu chuẩn này có độ
nhạy, độ đặc hiệu cao [12]. Tuy nhiên việc áp dụng tiêu chuẩn
này còn gặp hạn chế vì dễ bỏ qua các bệnh nhân viêm khớp


2

trong giai đoạn sớm, nhất là những bệnh nhân viêm khớp lần
đầu tiên.
Để chẩn đoán và điều trị sớm bệnh gút, nhằm ngăn chặn
các biến chứng của bệnh, Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR American College of Rheumatology) và Hội thấp khớp học
Châu Âu (EULAR - European League Against Rheumatism) đã
đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán gút 2015 (EULAR/ACR 2015)
trong đó có sử dụng các đặc điểm tổn thương tại khớp, phân
mức nồng độ axid uric huyết thanh và đặc biệt đưa vào tiêu
chuẩn mới các tiêu chí chẩn đoán hình ảnh hiện đại nhằm
phát hiện sớm sự lắng đọng tinh thể urat tại mô như: siêu âm
và CTscanner năng lượng kép [14].
Tuy nhiên, đây là tiêu chuẩn chẩn đoán gút mới, chưa được
nghiên cứu áp dụng tại Việt Nam. Vì vậy, để đối chiếu giữa tiêu
chuẩn EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968
chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu áp dụng tiêu chuẩn
EULAR/ACR 2015 trong chẩn đoán gút” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh gút
theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2015.
2. Đối chiếu giữa tiêu chuẩn chẩn đoán gút của
EULAR/ACR 2015 và tiêu chuẩn Bennett - Wood 1968.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương bệnh gút
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh gút là bệnh do rối loạn chuyển hóa các nhân purin,

có đặc điểm chính là tăng acid uric máu. Khi acid uric bị bão
hòa ở dịch ngoài tế bào sẽ gây lắng đọng các tinh thể
monosodium urat (MSU) ở các mô. Tùy theo vi tinh thể urat bị
tích lũy ở mô nào mà bệnh biểu hiện bởi một hoặc nhiều triệu
chứng lâm sàng sau [15]:
- Viêm khớp và cạnh khớp cấp hoặc mạn tính, thường
được gọi là viêm khớp do bệnh gút
- Tích lũy vi tinh thể ở khớp, xương, mô phần mềm, sụn
khớp được gọi là hạt tôphi
- Bệnh thận do gút và sỏi tiết niệu.
1.1.2. Dịch tễ học
Trên thế giới, tỷ lệ bệnh gút tăng cao trong vài thập niên
gần đây. Ở những thập kỷ 60, 70 của thế kỷ XX bệnh còn
hiếm gặp, chỉ khoảng 0,02 - 0,2% dân số mắc bệnh gút [16].
Theo một khảo sát ở Anh và Đức (2000 - 2005) bệnh gút
chiếm 1,4% dân số, tần số mắc bệnh gia tăng theo tuổi với tỷ
lệ 2,4% ở nam và 1,6% ở nữ tuổi từ 65 đến 74 [4]. Hơn 90%
mắc bệnh gút nguyên phát là nam giới. Ít gặp nữ giới mắc
bệnh ở độ tuổi trước thời kỳ mãn kinh bởi Estrogen được cho
rằng làm tăng bài tiết acid uric [17].


4

Tại Việt Nam bệnh gút ngày càng trở nên phổ biến hơn.
Theo số liệu thống kê trong giai đoạn 1978 - 1989, tỷ lệ bệnh
nhân mắc gút chiếm 1,5% trong tổng số các bệnh nhân mắc
bệnh khớp đang điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp Bệnh
viện Bạch Mai. Tỷ lệ này tăng lên 6,1% trong giai đoạn 1991 1995 và 10,6% trong giai đoạn1996 - 2000 [7]. Bệnh nhân
mắc gút đa số là nam giới (90 - 100%) và lứa tuổi mắc bệnh

gút ở khoảng xung quanh 50 tuổi [18]. Nghiên cứu dịch tễ do
chương trình hướng cộng đồng kiểm soát các bệnh xương
khớp của Tổ chức Y tế thế giới và Hội thấp khớp học Châu Á
Thái Bình Dương (COPCORD) tiến hành bước đầu ở một số tỉnh
miền Bắc vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ bệnh gút là 0,14% dân
số [19].
1.1.3. Phân loại bệnh gút
1.1.3.1. Gút nguyên phát
Nguyên nhân còn chưa rõ. Loại này có tính chất gia
đình. Khởi phát thường do chế độ ăn quá nhiều đạm và uống
nhiều rượu. Đa số các trường hợp là gút nguyên phát, do đó
khi nói đến bệnh gút tức là nói đến gút nguyên phát.
1.1.3.2. Gút thứ phát
Chiếm 10% các trường hợp. Là hậu quả của tăng acid uric
do tiêu tế bào quá mức hoặc do suy thận mạn.
1.1.3.3. Bệnh gút do các bất thường về enzyme
Là bệnh rất hiếm gặp, có tính di truyền, do thiếu hụt hoàn
toàn

hoặc

một

phần

enzyme

hypoxanthine-guanine

phosphoribosyltransferase (HPRT). Ngoài ra có thể có tăng

5

hoạt

tính

của

enzyme

phosphoribosyl

pyrophosphate

synthetase (PRPP), song thể này hiếm gặp hơn.
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút
- Giới tính: Đa số bệnh nhân gút là nam giới (90 - 95%), có
thể là do lối sống chế độ ăn nhiều đạm, uống rượu bia và
không có estrogen – một yếu tố tăng thải acid uric niệu [17].
- Tuổi: Tuổi càng cao nguy cơ mắc bệnh gút càng tăng [4].
Các nghiên cứu cho thấy ở nam giới tuổi mắc bệnh gút là 40 50 tuổi, ở nữ giới thường gặp ở lứa tuổi sau mãn kinh.
- Tình trạng uống rượu bia: Uống rươu, bia là một yếu tố
nguy cơ của bệnh gút. Nguyên nhân là do cung cấp chất nền
cho quá trình chuyển hóa purin thành guanosin (đặc biệt là
bia), làm tăng quá trình chuyển hóa nucleotid và giảm đào
thải acid uric niệu do toàn lactic [20]. Uống rươu, bia làm tăng
nguy cơ mắc gút lên gấp 3 lần [21].
- Béo phì: Thừa cân và béo phì là yếu tố nguy cơ mạnh

cho bệnh gút. So sánh với những người có BMI từ 21 - 22,9
kg/m2, điều chỉnh theo tuổi có nguy cơ tương đối mắc bệnh
gút là 1,4 cho những người có BMI 23 - 24,9 kg/m 2; 2,35 cho
người có BMI từ 25-29,9 kg/m2; 3,26 cho người có BMI > 30
kg/m2 [22]. Béo phì làm tăng sản xuất và giảm đào thải acid
uric qua thận [23]. Chỉ số khối cơ thể > 25 tăng nguy cơ mắc
bệnh gút lên 5 lần so với người không béo phì [24].
- Tăng acid uric và các rối loạn chuyển hóa khác: Sự phổ
biến và phức tạp của bệnh gút tăng lên gần đây có thể một
phần là do tăng acid uric máu có liên quan với hội chứng
chuyển hóa, do tình trạng kháng insulin. Hội chứng chuyển
hóa bao gồm béo trung tâm, rối loạn lipid máu (tăng


6

triglyceride máu và HDL cholesterol thấp), tăng huyết áp
(≥130/85 mmHg), kháng insulin, giảm dung nạp glucose,
hoặc bệnh tiểu đường type 2, tăng acid uric máu, tăng vữa xơ
động mạch và các biến cố tắc mạch [25]. Khoảng 8,7% trường
hợp đái tháo đường mới mắc là do tăng acid uric máu.
- Thuốc: Dùng kéo dài một số thuốc ảnh hưởng đến tăng
tổng hợp hoặc giảm thải acid uric dẫn đến tăng acid uric máu
như: Thiazid, Furosemid, Aspirin, thuốc chống lao như
Pyrazynamid. Dùng thuốc lợi tiểu làm nguy cơ mắc bệnh gút
tăng 1,77 lần [22].
- Các bệnh lý liên quan: Một số các bệnh mạn tính có liên
quan đến bệnh gút và tăng acid uric máu, trong đó hay gặp là
bệnh thận. Bệnh lý thận cấp tính do acid uric có liên quan với
hội chứng ly giải khối u gặp ở bệnh nhân Lơ-xê-mi hoặc U

lympho đang điều trị hóa chất. Hậu quả dẫn đến tình trạng
suy thận cấp.
1.1.5. Sự liên quan giữa gút và bệnh lý tim mạch
Sự liên quan giữa tăng acid uric và/hoặc gút đối với các
biến cố tim mạch đã được nghiên cứu từ rất lâu. Mặc dù,
Culleton (1999) sau khi phân tích nghiên cứu Framingham đã
chỉ ra rằng sau khi điều chỉnh bổ sung các yếu tố nguy cơ
bệnh tim mạch, nồng độ acid uric đã không còn liên quan đến
bệnh mạch vành, tử vong do bệnh tim mạch, hoặc tử vong do
mọi nguyên nhân [26]. Các nghiên cứu gần đây đều tìm thấy
mối liên hệ khá mật thiết giữa gút và các biến cố tim mạch.
Nghiên cứu của Niskanen (2004) cho thấy tăng acid uric máu
có vai trò đối với tỷ lệ tử vong của các bệnh lý tim mạch và tử
vong do mọi nguyên nhân [8]. Chen (2009) cũng có kết luận


7

tương tự khi đánh giá nồng độ tăng acid uric máu là một yếu tố
nguy cơ cao với tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch, đột qụy [9].
Theo dữ liệu từ NHANES, nguy cơ tử vong do bệnh tim thiếu
máu cục bộ tăng gấp 1,77 lần ở nam giới và 3 lần ở phụ nữ khi
so sánh mức tứ phân vị cao nhất với tứ phân vị thấp nhất của
nồng độ acid uric máu, cho mỗi mức tăng nồng độ acid uric
máu lên 59,5 µmol/l, tử vong do tim mạch và bệnh tim thiếu
máu cục bộ cũng tăng lên [10].
1.2. Bệnh nguyên
Nồng độ urat máu cao và trong các điều kiện nhất định sẽ
kết tủa thành các tinh thể monosodiumurate và khi những
tinh thể này lắng đọng trong bao hoạt dịch, dịch khớp hoặc

các mô khác có thể dẫn đến bệnh gút. Do vậy, có thể nói
nguyên nhân chính gây bệnh gút là hậu quả của tình trạng
acid uric máu cao. Và vi tinh thể urat có vai trò chính trong cơ
chế bệnh sinh của bệnh gút [15].
1.2.1. Nguồn gốc acid uric
Trong cơ thể acid uric được tạo thành từ ba nguồn:
- Thoái giáng các chất có nhân purine do thức ăn mang
vào
- Thoái giáng các chất có purine trong cơ thể
- Tổng hợp các purine theo đường nội sinh
Tham gia vào các quá trình hình thành acid uric từ ba
nguồn trên cũng cần sự tham gia của các men: Nuclease,
Xanthinoxydase,

Hypoxanthinguanin

transferase (HPRT).

-

phosphoriboxin

-


8

1.2.2. Thải trừ
Để cân bằng nồng độ acid uric máu, hàng ngày acid uric
được thải trừ ra ngoài chủ yếu theo đường thận (450-500

mg/24 giờ) và một phần qua phân và các đường khác
(250mg/24 giờ) [27].
1.2.3. Tăng acid uric máu
1.2.3.1 Định nghĩa
Được gọi là tăng acid uric máu khi nồng độ acid uric vượt
quá giới hạn tối đa của độ hòa tan của urate trong dung dịch
có cùng nồng độ natri như huyết tương, cụ thể là: > 7 mg/dl
( tức trên 420 µmol/l) đối với nam giới và > 6 mg/dl (360
µmol/l) đối với nữ giới [15], [11], [28]. Tăng acid uric máu đơn
thuần chưa được coi là bệnh lý. Trên 70% trường hợp tăng acid
uric máu không có biểu hiện lâm sàng và không cần điều trị
[29].
1.2.3.2. Nguyên nhân gây tăng acid uric máu [15], [29].
- Do rối loạn chuyển hóa một số enzyme tham gia vào
quá trình chuyển hóa acid uric. Đó là sự thiếu hụt enzyme
hypoxanthin phosphoribosyl transferase (HPRT) hoặc tăng
hoạt

tính

của

enzyme

phosphoribosyl-pyrophosphat-

synthetase (PRPP) dẫn đến tăng tổng hợp purine.
- Do tăng dị hóa các acid nhân nội sinh (tiêu tế bào).
- Do giảm thải trừ acid uric máu (nguyên nhân do suy
thận).

9

Tuy nhiên, đa số các trường hợp mắc bệnh gút lại là gút
nguyên phát.
1.2.4. Cơ chế bệnh sinh
1.2.4.1. Cơ chế viêm tại khớp trong bệnh gút
Acid uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình chuyển hóa
purine. Nó là một axit hữu cơ yếu mà trong điều kiện sinh lý
bình thường chủ yếu tìm thấy dạng ion. Ở pH dưới 5,75 như
trong nước tiểu, hình thức chủ yếu là acid uric là dạng không
ion. Vì vậy, trong tất cả các dịch ngoại bào trong cơ thể mà
pH 7.4 và natri là ion dương, 98% thành phần acid uric được
tìm thấy ở dạng muối urat. Nồng độ acid uric huyết thanh có
giới hạn lý thuyết của độ tan là 6,8 mg/dl. Khi nồng độ acid
uric huyết thanh vượt quá độ tan của urat, sự bão hòa của
acid uric trong huyết thanh và vùng ngoại bào khác diễn ra.
Tình trạng này có thể dẫn đến sự kết tinh của tinh thể và sự
phát triển của viêm khớp gút MSU [30]. Con đường gây viêm
do tinh thể urat như sau: đầu tiên tinh thể urat được phóng
thích vào trong khoang khớp, gây kích thích lớp màng hoạt
dịch. Khả năng gây viêm của tinh thể liên quan đến khả năng
gắn vào các immunoglobulin và protein, đặc biệt là bổ thể và
lipoprotein. Phức hợp này gắn vào cơ quan thụ cảm ở bề
mặt đại thực bào và dưỡng bào, dẫn đến hoạt hóa và giải
phóng các cytokin, yếu tố hóa học và các hoạt chất trung
gian khác. Yếu tố Hageman được hoạt hoá tại chỗ, từ đó
kích

thích

các

tiền

chất

gây

viêm

Kininogen

và

Kallicreinogen trở thành Kinin và Kallicrein gây phản ứng


10

viêm ở màng hoạt dịch. Tiếp theo là sự tập trung và kích
hoạt của các tế bào mastocyte và monocyst ở máu ngoại vi
và qua hoạt động của tế bào nội mạc. Do có yếu tố khởi
phát viêm, bạch cầu đa nhân trung tính tập trung tới vị trí
viêm sẽ thực bào các vi tinh thể urat rồi giải phóng các
enzym tiêu thể của bạch cầu, các enzym này cũng là một
tác nhân gây viêm rất mạnh [1]. Như đã biết, tinh thể urat
kích thích bạch cầu mono và đại thực bào bài tiết IL-1b, có
vai trò quan trọng trong pha khởi phát và khuyếch đại cơn

gút cấp [31].
Sự hồi phục tự phát: nếu không được điều trị, cơn gút cấp
điển hình sẽ tự hồi phục sau 1 - 2 tuần. Có nhiều cơ chế
feedback có xu hướng hạn chế phản ứng viêm như: bất hoạt
các yếu tố trung gian hóa học gây viêm, bất hoạt các

tế bào

gây viêm hoặc các tế bào gây viêm chết, sự điều hòa các yếu
tố trung gian chống viêm như TGF-beta, IL-1RA (IL-1 receptor
antagonist), PPAR gama (peroxisome proliferator - activated
receptor gama [32], [33]. Các tinh thể urat bị hòa tan bởi các
sản phẩm của các tế bào thực bào như superoxide cũng có
tác dụng kìm hãm phản ứng viêm [34]. Tuy nhiên sự hồi phục
của cơn gút cấp thậm chí có thể xảy ra khi vẫn có mặt của
tinh thể urat. Thực ra, các sản phẩm do bạch cầu trung tính
tiết ra ngăn cản việc các IgG gắn với MSU do đó làm giảm
phản ứng viêm [35]. Một yếu tố quan trọng hơn có lẽ là do
tăng apolipoprotein B (ApoB) chống viêm gắn với MSU trong
quá trình xảy ra cơn gút cấp [36].


11

1.2.4.2. Cơ chế hủy xương trong bệnh gút
Quá

trình

viêm

sẽ

làm

giải

phóng

các

protease

(metalloprotease) từ các tế bào màng hoạt dịch và các tế bào
sụn gây tiêu protein. Các chất này tấn công lên các cấu hình
sụn khớp. Đồng thời bạch cầu đa nhân trung tính cũng chứa
nhiều thành phần cấu tạo khác nhau của protease. Các chất
này cũng được giải phóng ra và khuếch đại tác dụng của
metalloprotease [37]. Tuy nhiên, trong cơ thể còn có một số
tác nhân ức chế protease làm cân bằng quá trình hủy khớp.
Khi quá trình viêm lớn hơn, tác nhân ức chế sẽ gây hủy khớp
(hốc, khuyết). Tình trạng lắng đọng urat tại xương (hạt tophi
tại xương) cũng là một nguyên nhân gây nên bào mòn xương
[38].
1.2.4.3. Cơ chế gây sỏi tiết niệu trong bệnh gút
Sỏi tiết niệu trong bệnh gút do acid uric niệu tăng và sự
toan hóa nước tiểu. Có khoảng 10 - 20% bệnh nhân gút có
sỏi thận, tỷ lệ mắc sỏi thận liên quan đến nồng độ acid uric
máu nhưng có liên quan nhiều hơn với lượng acid uric được
thải ra trong nước tiểu. Nguy cơ hình thành sỏi tăng lên 50%

nếu nồng độ acid uric máu trên 13 mg/dl (773 µmol/l) hoặc
acid uric niệu trên 1100 mg/24 giờ [37].
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng


12

1.3.1. Các giai đoạn lâm sàng

Hình 1.1: Diễn biến tự nhiên của bệnh gút qua ba giai đoạn [39].
1.3.2. Tăng acid uric máu không triệu chứng
Thời gian tăng acid uric máu đến khi xuất hiện cơn gút
cấp khoảng 10 - 30 năm, chưa có bằng chứng chứng tỏ có
sự tổn thương ở bất kỳ cơ quan nào trong giai đoạn này [40].
Tuy nhiên tại sao và khi nào có cơn gút đầu tiên xảy ra vẫn
chưa được làm sáng tỏ [41].
1.3.3. Cơn gút cấp
1.3.3.1.Lâm sàng cơn gút cấp
* Cơn điển hình


13

- Hoàn cảnh xuất hiện: cơn xuất hiện tự phát hoặc sau
một bữa ăn nhiều chất đạm hoặc uống rượu quá mức, một
chấn thương, một can thiệp phẫu thuật, một đợt dùng thuốc:
như aspirin, lợi tiểu như thiazid hoặc furosemid, thuốc chống
lao, thuốc gây hủy tế bào.
- Tiền triệu
+ Rối loạn thần kinh, đau đầu, trạng thái kích thích, mệt

mỏi
+ Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị, táo bón, ợ hơi
+ Rối loạn tiết niệu: đái nhiều, đái rắt
+ Đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cử động chi
dưới, nổi tĩnh mạch, tê bì ngón chân cái.
- Thời điểm khởi phát: cơn thường khởi phát đột ngột vào
nửa đêm.
- Tính chất: khớp đau dữ dội, bỏng rát, thường xuyên đau
đến cực độ, mất ngủ, tăng cảm giác đau của da. Đau chủ yếu
về đêm, ban ngày có giảm đau, kèm theo mệt mỏi, có thể sốt
38 - 38,50C.
- Triệu chứng thực thể: khớp bị tổn thương sưng, da trên
đó hồng hoặc đỏ. Nếu là khớp lớn thường kèm tràn dịch, khớp
nhỏ thường phù nề. Nếu có tràn dịch có thể chọc dò lấy dịch
xét nghiệm để chẩn đoán.
Đáp ứng với điều trị: nhạy cảm với colchicin, các triệu
chứng viêm thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ. Tuy nhiên,
không chỉ bệnh nhân gút, các bệnh viêm khớp khác như giả
gút hay viêm khớp Bechet cũng đáp ứng tốt khi điều trị
bằng colchicine [12].


14

Hình 1.2. Viêm khớp bàn ngón cái bên phải
của bệnh nhân Nguyễn Xuân L (M10/124)
* Cơn không điển hình
Khá thường gặp do vị trí tổn thương và đặc điểm của thể
này mà vấn đề chẩn đoán phân biệt phải đặt ra.
- Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp

nhiễm khuẩn.
- Biểu hiện tràn dịch chiếm ưu thế thường ở khớp gối, diễn
biến bán cấp dễ nhầm với lao khớp.
- Biểu hiện toàn thân là chính, cơ thể suy nhược, trong khi
hiện tượng viêm tại chỗ không đáng kể dể nhầm với ung thư.
- Biểu hiện bằng viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là
khởi phát đột ngột, viêm 3 - 4 khớp, thường là ở chi dưới. Thể
này thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh
- Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: biểu hiện cạnh khớp có
thể đơn độc hoặc kèm theo cơn gút cấp có triệu chứng khớp
điển hình. Biểu hiện chính là viêm gân do bệnh gút nhất là
viêm gân achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay hoặc hiếm
hơn có thể gặp viêm tĩnh mạch.
* Các triệu chứng kèm theo