NGHIÊN cứu đặc điểm tổn THƯƠNG đốt SỐNG cổ 1 ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP tại BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TNG TH HUYN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM TổN THƯƠNG ĐốT SốNG Cổ
1ở
BệNH NHÂN VIÊM KHớP DạNG THấP TạI BệNH VIệN
BạCH MAI

LUN VN BC S NI TR

H NI 2017


2

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TNG TH HUYN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM TổN THƯƠNG ĐốT SốNG Cổ

1ở
BệNH NHÂN VIÊM KHớP DạNG THấP TạI BệNH VIệN
BạCH MAI

Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: 050140160126

LUN VN BC S NI TR
NGI HNG DN KHOA HC:
TS.BS. TRN TH Tễ CHU

H NI 2017


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý viêm tự miễn hệ thống không
rõ nguyên nhân phổ biến có ảnh hưởng đến khoảng 1% dân số thế giới. Quá
trình tổn thương khớp mạn tính gây ra những triệu chứng đau, tàn tật, ảnh
hưởng tinh thần của người bị bệnh, xã hội cũng như thách thức về kinh tế.
Những tổn thương ngoài khớp và bệnh lý phối hợp ở bệnh nhân VKDT làm
tăng tỷ lệ tử vong [1], [3], [4], [5].

Tổn thương đầu tiên của bệnh là tổn thương màng hoạt dịch, hậu quả
quá trình viêm mãn tính dẫn đến sự phá hủy cấu trúc xương và sụn khớp. Bên
cạnh tổn thương các khớp nhỏ ở ngoại vi như khớp bàn ngón, ngón gần tuy
nhiên VKDT còn có tổn thương ở cột sống hay gặp nhất là tổn thương cột
sống cổ cao (CSC) C1 và C2 [8],[9]. Nghiên cứu đầu tiên liên quan đến tổn
thương đốt sống cổ ở BN VKDT được thực hiện bởi Garrod năm 1890 cho
thấy có 35%(178/500) bệnh nhân VKDT có tổn thương cột sống cổ. Những
nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ này có thể lên tới 80%. BN có biểu hiện tổn
thương trên phim Xquang, một số BN có biểu hiện sớm ngay trong 2 năm đầu
tiên từ khi được chẩn đoán [8], [9]. Thêm vào đó VKDT còn gây ra tình trạng
viêm đĩa đệm đốt sống, bào mòn phá hủy, gãy mỏm nha của đốt trục không do
chấn thương. Tổn thương CSC thấp ít phổ biến hơn được biểu hiện như là trật
khớp về phía trước đa tầng [12], [13]. Tổn thương CSC là tổn thương vô cùng
quan trọng vì nếu không được điều trị có thể dẫn đến tổn thương thần kinh
quan trọng, chất lượng cuộc sống tồi hơn, và có khả năng đột tử do đột quỵ,
tắc nghẽn dịch não tủy, ngừng tim. Do vậy chẩn đoán và điều trị sớm tổn
thương CSC trong VKDT nên được ưu tiên trong điều trị BN [1], [8], [11].
Mức độ nặng của tổn thương khớp vùng CSC và xương sọ là một yếu tố liên
quan đến quá trình bệnh và mức độ nghiêm trọng của bệnh. Tổn thương CSC


5

điển hình thường bắt đầu sớm trong quá trình bệnh lý và tiến triển liên quan
chặt chẽ với mức độ hoạt động ở khớp ngoại vi. Phần lớn BN có tổn thương
bất thường trên X-quang không có triệu chứng lâm sàng trong nhiều năm. Tuy
nhiên sự tiến triển tổn thương CSC cao có thể nhanh chóng nguy cơ gây bệnh
lý tủy và thậm chí là đột tử khi đang điều trị thuốc DMARDs kinh điển [12],
[15]. Đau cổ, đau đầu vùng chẩm cùng tổn thương trên phim X- quang biểu
hiện mất vững các khớp vùng CSC – chẩm gặp 10 - 85%, tuy nhiên biểu

hiện thiếu hụt thần kinh chỉ gặp 10 -60% bệnh nhân [8],[16]. Đã có rất
nhiều nghiên cứu đánh giá về biểu hiện lâm sàng ở khớp ngoại vi trên bệnh
nhân VKDT, tuy nhiên nghiên cứu về đánh giá tổn thương CSC ở bệnh
nhân VKDT là không nhiều. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành “Nghiên
cứu đặc điểm tổn thương đốt sống C1 ở bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp” với hai mục tiêu
1. Đánh giá đặc điểm tổn thương đốt sống cổ 1 ở bệnh nhân viêm
khớp dạng thấp tại bệnh viện Bạch Mai trên chẩn đoán hình ảnh.
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan giữa tổn thương đốt sống cổ
trên chẩn đoán hình ảnh và các yếu tố tiên lượng bệnh.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


6

1.1. Dịch tễ học viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý viêm khớp mạn tính phổ biến, thuộc
nhóm bệnh lý tự miễn chưa biết rõ nguyên nhân. Màng hoạt dịch của khớp tạo
ra một hàng bao quanh vỏ khớp tiết dịch khớp, đây là cấu trúc đầu tiên bị tổn
thương trong bệnh viêm khớp dạng thấp. Mặc dù là bệnh lý tự miễn có ảnh
hưởng đến nhiều cơ quan khác của cơ thể, tuy nhiên biểu hiện chủ yếu của
bệnh là tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịch liên quan các khớp ngoại
vi. Quá trình viêm màng hoạt dịch tiềm ẩn dẫn đến hậu quả tổn thương sụn
và bào mòn xương hậu quả thay đổi sự toàn vẹn cấu trúc của khớp [1], [2]
[17].
Tỷ lệ mắc VKDT trên toàn thế giới khoảng 0,5 – 1% và đang có xu
hướng giảm ở Mỹ. Tỷ lệ mắc ở phụ nữ gấp 3 lần nam giới, Tỷ lệ mắc bênh
tăng lên theo tuổi, có sự khác biệt về giới ở nhóm bênh nhân lớn tuổi. Bệnh

VKDT phổ biến khắp thế giới và ảnh hưởng lên mọi tầng lớp. Bệnh hay gặp ở
nhóm tuổi khoảng 40 – 50 tuổi, khoảng 80% gặp ở nhóm tuổi từ 35 – 50 tuổi.
Tỷ lệ mắc có sự khác biệt giữa các vùng cao nhất Pima Indians (5,3%) và
Chippewa Indians (6,8%) và thấp nhất ở Trung Quốc và Nhật Bản (0,2 -0,3%)
điều đó gợi ý rằng yếu tố gen có thể là yếu tốt góp phần vào việc sinh bệnh ở
BN viêm khớp dạng thấp cũng như yếu tố môi trường cũng đóng một vai trò
quan trọng không kém [1], [2],[3],[6],[8] [17].
Nhiều giả thuyết được đưa ra trong đó các nhà nghiên cứu đề cập đến
yếu tố gen và môi trường. Nhiều nghiên cứu gia đình cho thấy VKDT liên
quan đến yếu tố gen. Ví dụ như tiến triển thành VKDT nặng ở những người
mà có thế hệ thứ nhất trong gia đình có kháng thể tự miễn và yếu tố dạng thấp
cao gấp 4 lần người bình thường, khoảng 10% bệnh nhân VKDT bị ảnh
hưởng liên quan đến thế hệ thứ nhất. Nghiên cứu trẻ sinh đôi cho thấy những
trẻ sinh đôi cùng cùng trứng là 15 – 30%, chỉ khoảng 5% ở những trẻ sinh đôi
khác trứng. Điều đó có thể gợi ý rằng yếu tố gen đóng góp khoảng 50% - 60%


7

ca bệnh VKDT[1],[3],[7],[18]. Phần lớn gen liên quan đến cá thể VKDT nhạy
cảm là do sự khác biệt trong biểu hiện kháng nguyên bạch cẩu người HLA.
Hiện nay gen đóng vai trò quan trọng nhất trong bệnh sinh VKDT là HLA
DRB1 liên quan đến cả nguy cơ bị bệnh cũng như tiên lượng mức độ nặng
của bệnh. Ngoài ra còn có gen HLA DR4 và các alen liên quan thuộc lớp II
của phức hợp hòa hợp mô chủ yếu cũng là gen đóng vai trò yếu tố nguy cơ về
gen trong VKDT. Một nghiên cứu chỉ ra rằng 70% BN VKDT có bộc lộ HLA
DR4 trong khi ở nhóm đối chứng tỷ lệ này chỉ là 28%. Tuy nhiên không phải
tất cả quần thể dân cư đều cho thấy liên quan của VKDT và sự bộc lộ gen
HLA – DR4, ví dụ như trong quần thể dân cư Israeli Jews, Asian Indians,
Yakima Indians ở Bắc Mỹ thì lại cho thấy có mối liên quan của VKDT và gen

HLA – DR1, ở những BN ở Tây Ban Nha và Ý thì lại liên quan với HLA –
DR10. Điều đó cho thấy ở những cá thể có nguy cơ bị VKDT đều có mối liên
quan đến bộc lộ gen phức hợp HLA – D. ngoài ra có những nghiên cứu gần
đây cho thấy những gen ngoài phức hợp HLA cũng góp phần vào cơ chế bệnh
sinh ở BN VKDT là các gen PTPN22, FcRL3, PADI4, CTLA4 [1],[2],[3],
[17], [18].
Yếu tố nguy cơ về gen không giải thích hết đầy đủ cho tỷ lệ hiện mắc
của bệnh VKDT, điều đo cho thấy rằng yếu tố môi trường cũng đóng vai trò
là nguyên nhân gây bệnh. Một nghiên cứu dịch tễ học ở châu Phi chỉ ra rằng
khí hậu và sự đô thị hóa đóng vai trò quan trọng liên quan tỷ lệ hiện mắc và
mức độ nặng của bệnh ở những cá nhân có gen tương tự nhau. Những người
có alen nhạy cảm như HLA – β1, hút thuốc làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Những người hút thuốc làm tăng nguy cơ bệnh tiến triển nặng hơn những
người có anti CCP. Ngoài ra có các yếu tố môi trường khác bao gồm có nhiễm
virus như virus Epstein – Barr, parovirus, và nhiễm khuẩn cơ quan do Proteus
và Mycoplasma. Protein cảm nhận nhiệt và áp lực ảnh hưởng lên điều hoa


8

miễn dịch và sản xuất cytokine có thể gây ra sản xuất các yếu tố dạng thấp.
Hệ vi sinh đường tiêu hóa có thể gây ra sản xuất các yếu tố tự miễn phụ thuộc
vào hệ vi khuẩn hiện diện trong đường tiêu hóa [1],[17],[19].
1.2. Sinh bệnh học của bệnh viêm khớp dạng thấp
Quá trình viêm và tự miễn là nền tảng dẫn đến tổn thương viêm khớp
không đặc biểu hiện viêm sưng khớp, phá hủy xương và dày màng hoạt dịch.
Sự tương tác của môi trường và cá thể có gen nhạy cảm dẫn đến sự thay đổi
trong quá trình điều hòa sau phiên mã và sự hình thành cintrulin biểu hiện giai
đoạn sớm của bệnh. Quá trình hình thành citrulin do enzym peptidylarginine
deiminase (PAd) và citrulin bình thường chỉ có ở các tế bào chết lưu hành

trong hệ miễn dịch sẽ trở thành kháng nguyên và kích thích hình thành các
kháng thể kháng CCP ( Cyclic Citrulinated Peptid). Yếu tố dạng thấp là biểu
hiện quả quá trình sản xuất các kháng thể tự miễn. Van de Sande và cộng sự
sử dụng kỹ thuật chụp cộng hưởng từ (MRI) và sinh thiết màng hoạt dịch ở
những người bình thường và BN mắc VKDT có RF và/hoặc anti CCP dương
tính đã cho thấy rằng quá trình hình thành kháng thể tự miễn hệ thống và quá
trình viêm trước và các phân tử kết dính trong khớp cho thấy rằng cần có một
yếu tố thúc đẩy thứ 2 là yếu tố gây biểu hiện tổn thương màng hoạt dịch. Sự
xuất hiện yếu tố dạng thấp và anti CCP có thể xuất hiện khoảng 15 năm trước
khi biểu hiện tổn thương VKDT trên lâm sàng. Mối liên quan giữa ảnh hưởng
đến màng hoạt dịch và mất khả năng nhận ra kháng thể tự thân không rõ ràng
về thời gian. Tuy nhiên quá trình viêm màng hoạt dịch bắt đầu khi có sự xâm
nhập bạch cầu vào màng hoạt dịch. Quá trình này phản ánh sự di chuyển của
tế bào, có khả năng hoạt hóa nội mô và biểu hiện các phân tử kết dính như eselectin, phân tử kết dính nội bảo và phân tử kế dính tế bào mạch máu. Sự
thiếu O2 tại chỗ, giải phóng các cyokin, thiếu hiệu quả của hệ bạch huyết,
hoạt hóa các nguyên bào sợi và tăng sinh các tổ chức viêm biểu hiện là sự


9

tăng sinh các tế bào hình lông và liên bào phủ đóng góp vào tổn thương viêm
khớp trong VKDT. Yếu tố cơ bản hoạt hóa hệ miễn dịch và tiến triển của bệnh
liên quan cả hệ miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch thu được biểu hiện là các
cytokine, yếu tố phát triển và các phân tử kết dính nội bào. Biểu hiện sự thâm
nhiễm tế bào viêm mà đóng vai trò trung tâm là các tế bào lympho T mà quan
trọng nhất là lympho Th17 sản xuất các cytokine như iL-17A, iL-17f, iL-21,
iL-22, và TNf-α. Cùng với đó là vai trò của tế bào lympho B sản xuất các tự
kháng thể. Bên cạnh đó vai trò của miễn dịch tự nhiên cũng đóng vai trò quan
trọng đó là các tế bào đại thực bào, tế bào mast và tế bào NK. Kết quả của quá
trình này đó là sự hoạt hóa các nguyên bào sợi, phá hủy chất nền của mô

khớp. Nguyên nhân gây tăng sinh màng hoạt dịch chưa được biết rõ ràng, tuy
nhiên sự tăng sinh các tế bào hình lông của màng hoạt dịch và sự phì đại các
tế bào hình lông sẽ phát triển ăn sau vào đầu xương dưới sụn khớp gây phá
hủy sụn khớp, viêm vàng hoạt dịch và sự phát triển của tế bào T và B. Sự tăng
sinh các tế bào hình lông của màng hoạt dịch có khả năng chống lại quá trình
chết theo chương trình mà cụ thể là xuất hiện đột biến gen p53 – gen ức chế
sinh u. Cùng với đó là sự hoạt hóa các tế bào hủy xương và sự bào mòn sụn
khớp. TNf-α và iL-6 vẫn đóng vai trò trung tâm trong bệnh sinh VKDT. TNfα hoạt hóa các cytokines, biểu hiện chemokine và phân tử kết dính tế bào nội
mô, bảo vệ nguyên bào sợi, tăng sinh mạch, ngăn cản các tế bào T điều hòa,
thúc đẩy cơn đau. iL6 kích thích sự hoạt hóa các tế bào lympho và sản xuất
kháng thể tự miễn và gây ra thiếu máu, rối loạn nhận thức và suy giảm quá
trình chuyển hóa lipid. Cả TNf-α và iL-6 cũng như rANKL khuếch đại sự
phân bào và hoạt động của tế bào hủy xương.


10

1.3. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán của bệnh viêm
khớp dạng thấp
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng tại khớp

- Vị trí viêm khớp chủ yếu là các khớp nhỏ nhỡ thường gặp khớp cổ
tay (90%), đốt ngón gần (80%), bàn ngón tay (70%), gối (90%), cổ
chân (70%), khuỷu (60%), các khớp khác hiếm gặp và thường xuất
hiện muộn.
- Viêm khớp có tính chất đối xứng.
- Tính chất viêm: sưng, đau ít nóng đỏ, đau kiểu viêm tăng lên về
đêm, gần sáng.
- Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng: khi mới ngủ dậy, người bệnh thấy

khớp cứng, khó vận động và sau một thời gian mới thấy mềm trở lại
và dễ vận động hơn. Dấu hiệu này hay gặp ở hai bàn tay và khớp
gối, có giá trị chẩn đoán khi cứng khớp kéo dài trên 1h. Đây là dâu
hiệu đặc hiệu, là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
VKDT.
- Diễn biến: Quá trình viêm khớp tiến triển tăng dần, phát triển thêm
các khớp khác. Sau nhiều đợt diễn biến cấp hoặc mạn tính, khớp
nhanh chóng bị cứng, dính khớp và biến dạng gây hậu quả là tàn
phế cho BN hay gặp như bàn tay gió thổi, ngón tay thùa khuyết, cổ
tay lưng lạc đà, ngón chân vuốt thú…
1.3.1.2. Các triệu chứng ngoài khớp

Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý tự miễn hệ thống do vậy tổn thương
của bệnh ngoài vị trí hay gặp là khớp thì bệnh còn biểu hiện nhiều cơ quan
khác:
- Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, thiếu máu, ăn ngủ kém
- Hạt dưới da: là dấu hiệu đặc hiệu nhưng ít gặp
- Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp


11

- Tổn thương nội tạng, biểu hiên khác: tràn dịch màng phổi, màng
tim, xơ vữa mạch máu.
1.3.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm biểu hiện phản ứng viêm
o Tốc độ máu lắng: Protein phản ứng C (C Reactive Protein CRP) tăng
o Điện di protein: Albumin máu giảm, globulin máu tăng
- Xét nghiệm miễn dịch
o Tìm yếu tố dạng thấp (RF – Rheumatoid Factor): phản ứng

Waaler Rose và /hoặc latex dương tính.
o Tìm kháng thể kháng CCP ( Cyclic Citrullinates Peptid) trong
huyết thanh bằng kỹ thuật miễn dịch ELISA (Enzym Immuno
Sorbent Assay – phương pháp hấp thụ miễn dịch gắn enzym).
Đây là kháng thể xuất hiện sớm trước khi bệnh nhân có triệu
chứng bệnh VKDT vài năm, có độ nhạy thấp hơn RF nhưng
độ đặc hiệu cao hơn.
o Một số xét nghiệm khác: điện di miễn dịch, định lượng bổ thể
giảm, kháng thể kháng nhân…
- Chẩn đoán hình ảnh
o Xquang khớp bàn tay, cột sống cổ
o Cộng hưởng từ (CHT): cột sống cổ
o Siêu âm khớp đánh giá: dịch khớp, mức độ hẹp khe khớp,
khuyết xương
1.3.3. Chẩn đoán xác định
Theo tiêu chuẩn ACR 1987 chẩn xác định Viêm khớp dạng thấp khi
bệnh nhân có ≥ 4 tiêu chuẩn sau
- Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ.
- Viêm tối thiểu ba nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối
thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp ngón gần


12

bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối,
khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân.
- Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các
khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay. + Viêm khớp đối
xứng.
- Hạt dưới da.

- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính.
- Dấu hiệu X quang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ
tay hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu
xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương.
- Thời gian diễn biến trên 6 tuần.
Theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa
Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 American College of Rheumatology/ EuropeanLeague Against Rhumatism)
giúp chẩn đoán bệnh sớm hơn khi sử dụng tiêu chuẩn ACR 1987 khi đó bệnh
thường được chẩn đoán muộn hơn sau 1 năm.
Tiêu chuẩn này có thể áp dụng trong trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm,
các khớp viêm dưới 06 tuần và thể ít khớp. Tuy nhiên cần luôn theo dõi đánh
giá lại chẩn đoán vì nhiều trường hợp đây cũng có thể là biểu hiện sớm của
một bệnh lý khớp khác không phải viêm khớp dạng thấp [7]:
Đối tượng là các bệnh nhân:
− Có ít nhất một khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng.
− Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác.
Biểu hiện
A. Biểu hiện tại khớp
1 khớp lớn
2−10 khớp lớn
1−3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn)
4−10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn)
>10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ)
B. Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)
RF âm tính và Anti CCP âm tính

Điểm
0
1
2

3
5
0


13

RF dương tính thấp* hoặc Anti CCP dương tính thấp*
2
RF dương tính cao** hoặc Anti CCP dương tính cao**
3
C. Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm)
CRP bình thường và Tốc độ lắng máu bình thường
0
CRP tăng hoặc Tốc độ lắng máu tăng
1
D. Thời gian biểu hiện các triệu chứng
<6 tuần
0
≥6 tuần
1
Chẩn đoán xác định: khi số điểm ≥6/10
(*) Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường
(**) Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường
1.3.4. Chẩn đoán đợt tiến triển
của bệnh
Viêm khớp dạng thấp là bệnh viêm tự miễn hệ thống với tiến triển ngày
càng nặng dần nếu không điều trị gây ra mức độ tàn tật cao cho người bệnh,
cũng như chi phí điều trị, chăm sóc cho những người mắc bệnh. Chẩn đoán
sớm, điều trị sớm và lâu dài cũng như sớm đạt mục tiêu đóng vai trò quan

trọng nhằm mang lại outcome tốt hơn cho bệnh nhân, hạn chế tối đa tổn
thương khớp, tiến triển của bệnh. Chính vì vậy quá trình theo dõi, đánh giá
đáp ứng điều trị, mức độ hoạt động, tiến triển đóng vai trò quan trọng trong
quyết định lựa chọn phác đồ điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Đánh giá mức độ
tiến triển hay mức độ hoạt động của bệnh gồm có tốt nhất là lui bệnh/giảm
hoạt động, hoạt động mức độ nhẹ, hoạt động mức độ trung bình, hoạt động
bệnh mức cao. Hiện nay, quá trình nghiên cứu không ngừng đã đem lại cho
bác sỹ lâm sàng nhiều thang điểm thuận tiện, dễ đánh giá áp dụng trên lâm
sàng và chính xác hơn để đánh giá đợt tiến triển của bệnh cũng như tiêu chuẩn
lui bệnh, đáp ứng điều trị.
Các yếu tố đánh giá mức độ tiến triển của bệnh thường dựa trên lâm
sàng gồm có số khớp sưng, số khớp đau, mức độ đau chỉ số Ritchie, thời gian
cứng khớp buổi sáng, thang điểm đánh giá sức khỏe người bệnh, cận lâm sàng


14

bao gồm các chỉ số như tốc độ máu lắng, protein phản ứng C (CRP), yếu tố
dạng thấp, anti – CCP, mức độ tổn thương trên phim Xquang.
Hiện nay các thang điểm hay sử dụng trên lâm sàng gồm có DAS28,
CDAI, SDAI và cải thiện chỉ số DAS28 so với trước điều trị theo Liên đoàn
chống Thấp khớp châu Âu.
- Điểm mức độ hoạt động của bệnh (DAS):
Thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh được biết đến từ năm
1983 trong thử nghiệm lâm sàng của Van Riel và cộng sự được áp dụng phổ
biến trong những năm 90. Thang điểm được xây dựng từ một công thức toán
học bao gồm biến số: số khớp sưng, số khớp đau, chỉ số Ritchie, thang điểm
VAS, tốc độ máu lắng giờ đầu. Trong quá trình nghiên cứu từ thang điểm
DAS cổ điển ban đầu gồm có DAS3 và DAS4 đếm số lượng khớp khớp sưng
đau trên tổng số 44 khớp chi trên và chi dưới thì năm 1995 Prevoo và cộng sự

đã đưa ra một thang điểm DAS cải tiến sử dụng dễ dàng, thuận tiện cũng như
kết quả đáng tin cậy hơn được sử dụng ngày càng rộng rãi hiện nay thay vì
đánh giá 44 khớp hiện nay DAS28 chỉ đánh giá trên 28 khớp gồm các khớp
chi trên và hai khớp gối. Giá trị dự báo mức độ hoạt động của bệnh, mức độ
tàn tật, tổn thương Xquang của DAS28 tốt hơn so với DAS cổ điển. Công
thức tính:
DAS 28 = 0,56√(số khớp đau) + 0,28√(số khớp sưng) + 0,70ln(máu
lắng 1h)1,08 + 0,16
Tiêu chuẩn đánh giá mức độ hoạt động theo Hội Thấp khớp học Hoa
Kỳ theo DAS 28 được chia thành:
DAS 28 < 2,9 : Bệnh không hoạt động
2,9 ≤ DAS 28 < 3,2: Bệnh hoạt động mức độ nhẹ
3,2 ≤ DAS 28 < 5,1 : Bệnh hoạt động mức độ trung bình
DAS 28 > 5,1: Bệnh hoạt động mức độ mạnh
Mục tiêu điều trị tốt nhất ở bệnh nhân VKDT là đạt ở mức lui bệnh
hoàn toàn. Dựa theo tiêu chuẩn của ACR để đạt lui bệnh thì DAS 28 < 2,6 thì
không đánh giá được chính xác bệnh có đáp ứng điều trị hay không chính vì


15

vậy Liên đoàn thấp khớp học Châu Âu đưa ra chỉ số cải thiện DAS28 so với
trước điều trị để đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân VKDT.
1.4. Điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp
Phát hiện sớm điều trị đúng và kịp thời bằng các thuốc điều trị cơ bản
DMARDs ( Disease modifying antirheumatic drugs) có tác dụng làm chậm
quá trình tiến trình của bệnh, đem lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho
bệnh nhân.
Hiện nay, điều trị bằng thuốc sinh học ngày càng phổ biến đem lại kết
quả điều trị tốt hơn cho bệnh nhân, đặc biệt những nhóm bệnh nhân có tiên

lượng xấu, mức độ hoạt động bệnh cao.
1.5. Đặc điểm tổn thương cột sống cổ ở bệnh viêm
khớp dạng thấp
1.5.1. Giải phẫu cột sống cổ
Cột sống cổ được tạo nên từ 7 đốt sống đầu tiên. Cột sống cổ liên tiếp
trực tiếp với xương sọ, tủy cổ cũng có những đặc điểm giải phẫu đặc biệt.Cột
sống cổ được chia ra làm 2 phần đốt sống cổ cao gồm có C1 và C2 còn từ C3
– C7 gọi là vùng CS cổ thấp. Về mặt giải phẫu C1 còn được gọi là đốt đội và
C2 gọi là đốt trục. Hai đốt sống cổ có cấu tạo khác với các đốt sống còn lại,
đặc trưng bởi có nhiều trục xoay vì vậy đóng vai trò quan trọng trong di động
của đầu. Khoảng 50% động tác gấp duỗi của cổ liên quan khớp của C1 và
xương chẩm, 50% động tác quay của cổ là do khớp giữa cung trước đốt đội và
mỏm răng của đốt trục. Một đặc điểm quan trọng ở đốt sống cổ là có mỏm
ngang chứa lỗ ngang đốt sống ở 2 bên cho động mạch đốt sống đi qua tạo
thành vòng động mạch não, trừ đốt sống C7 đôi khi không có lỗ mỏm ngang.
Mặt trên mỗi mỏm ngang đều chứa rãnh cho thần kinh sống, được tạo bởi ụ
trước và sau mỏm ngang.


16

- Cột sống cổ cao: gồm có đốt đội và đốt trục. Giải phẫu 2 đốt sống khác
biệt với các đốt sống còn lại. Đốt đội có hình nhẫn, không có thân đốt
sống gồm cung trước, cung sau. Cung trước ở mặt trước có ụ trước là
nơi bám cơ dài cồ và dây chằng dọc trước mặt sau có vùng khớp với
mỏm răng của C2. Hai bên C1 có khối bên có mặt khớp với xương
chẩm tạo nên nền sọ phía trên và mặt khớp dưới với C2. Mặt sau cung
trước tạo khớp với mỏm răng của C2 tạo thành 1 phần của đốt trục,
được cố định bởi dây chằng ngang. Dây chằng cánh, đỉnh mỏm răng và
dây chằng ngang đốt đội liên quan động tác quay của cột sống, cố định,

cũng như ngăn cản sự di chuyển ra sau của mỏm răng với đốt đội.
Đồng thời bao sợi của khớp rất yếu và thường lẫn với màng hoạt dịch,
khi tổn thương màng hoạt dịch trong viêm khớp dạng thấp sẽ dế dàng
tổn thương đến khớp đội – trục. Khối bên ngoài có khối bên là mỏm
ngang, trên mỏm ngang có rãnh cho ĐM đốt sống đi qua và cũng là nơi
đi ra của rễ thần kinh C1. C2 có thân đốt sống kích thước lướn, có chứa
mỏm răng tạo khớp với mặt sau cung trước đốt đội.


17


18

1.5.2. Đặc điểm lâm sàng tổn
thương cột sống cổ cao
Viêm khớp dạng thấp tổn thương không chỉ tổn thương ở khớp ngoại vi
mà còn có thể gặp tổn thương ở khớp khác mà cần được quan tâm đến đó là
cột sống cổ mà hay gặp nhất là tổn thương C1 và C2. Khoảng 86% bệnh nhân


19

VKDT có thể có tổn thương cột sống cổ đặc biệt ở những BN điều trị không
triệt để hoặc tổn thương bệnh tiến triển nặng. Vị trí tổn thương phổ biến nhất
là vùng đội – trục, gây ra bởi quas trình thâm nhập viêm mạn tính, tổn thương
màng hoạt dịch khớp giữa C1 và C2 và tổn thương hủy xương. Quá trình
viêm dẫn đến hậu quả là lỏng lẻo hệ thống dây chằng, mất sự vững chắc của
hệ thống dây chằng dẫn đến mất vững khớp đội – trục. Tuy nhiên trong tổn
thương CSC ở bệnh nhân VKDT biểu hiện trên lâm sàng lại không rõ ràng,

những thiếu hụt về thần kinh biểu hiện trên lâm sàng không nhiều và dao
động từ khoảng 11 – 70%. Tổn thương mất vững CSC ở BN viêm khớp dạng
thấp rất đa dạng, chỉ có một số ít BN có thiểu hụt thần kinh tiến triển. Bất kỳ
đốt sống cổ nào cũng có thể tổn thương nhưng tổn thương ở khớp C1 và sọ là
tổn thương cần được quan tâm nhiều [16], [20],[21]. Tổn thương đốt sống cổ
cao để lại nhiều di chứng nặng nề do quá trình phá hủy xương, cũng như tổ
chức liên kết của khớp dẫn đến những biến chứng nặng nề như là liệt tứ chi,
đau đầu vùng chẩm, chèn ép tủy, chèn ép thân não gây tử vong đột ngột hoặc
đột quỵ tử vong đột ngột do thiếu máu động mạch sống nền ở BN viêm khớp
dạng thấp. Xu hướng chung của đầu là gập về phía trước, hậu quả chủ yếu là
bán trật khớp đội – trục ở phía trước trông như gù, góc giữa cột sống và sọ
giảm đi. Trên lâm sàng đau CSC thứ phát do tình trạng mất vững hoặc chèn
ép rễ C2. Trật khớp đội trục trước hay gặp nhất, tiếp theo trật khớp đội – trục
bên khoảng 20%, và khớp đội – trục sau gây ra tỷ lệ cao các triệu chứng thần
kinh, một số trường hợp mất vũng đội trục dẫn đến sự di chuyển mỏm răng
vào xương sọ hay trật khớp lên trên. Ngoài tổn thương ở C1 và C2 còn có tổn
thương cột sống cổ thấp tổn thương thường gặp chính là trật khớp dưới trục
khi mà đường cong sinh lý cột sống cổ mất, các đốt sống bị trật ra trước. Điều
trị dự phòng cứng khớp cho thấy không phải tất cả bệnh nhân bị mất vững cột
sống tiến triển thiếu hụt thần kinh hay phẫu thuật can thiệp có thể làm cho BN


20

gánh thêm tàn tật hoặc tử vong. Chỉ định phẫu thuật không chỉ cho những BN
trên lâm sàng có liệt mà còn ở những BN có tổn thương CSC có yếu tố nguy
cơ chèn ép tủy hoặc chèn ép thân não. Tuy nhiên chỉ định can thiệp vẫn còn là
vấn đề gây nhiều tranh cãi giữa các nhà phẫu thuật thần kinh hay bác sỹ lâm
sàng. Khảo sát đánh giá khớp đốt đội và mỏm răng của đốt trục là một công
cụ sàng lọc hữu ích giúp dự đoán thiếu hụt thần kinh.

1.5.2.1. Triệu chứng cơ năng

- Đau là triệu chứng thường gặp ở những bệnh nhân VKDT có tổn
thương cột sống cổ. Vị trí đau hay gặp là đau đầu vùng chẩm, vùng cổ.
Cảm giác đau còn biểu hiện cơn đau nửa đầu hay đau vùng mặt liên
quan đến vùng nhận cảm cảm giác khi bị C2 chèn ép.
- Các triệu chứng liên quan đến chèn ép tủy:
o Trường hợp nhẹ: thấy tê bì và mất khéo léo hai bàn
tay, teo cơ 2 tay. Đi lại khó khăn nhanh mỏi, cơ yếu
không đều tùy theo vị trí chèn ép.
o Trường hợp nặng tùy vị trí tổn thương có thể thấy
liệt trung ương tứ chi hoặc liệt ngoại vi hai tay, liệt
trung ương hai chân, rối loạn phản xạ đại tiểu tiện.
- Các triệu chứng liên quan do chèn ép, gây thiếu máu nuôi dưỡng các
thành phần của động mạch đốt sống như ù tai, hoa mắt, chóng mặt,
ngất, mất thăng bằng, nói khàn hay là nuốt khó.
1.5.2.2. Triệu chứng thực thể

Tổn thương cột sống cổ trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp khoảng
một nửa bệnh nhân có thể có triệu chứng trên lâm sàng. Quá trình khám đánh
giá tổn thương cần tỉ mỉ và kỹ lưỡng để đánh giá tổn thương cột sống cổ. Khi
khám lâm sàng có thể đánh giá các triệu chứng tổn thương bệnh lý tủy cổ do
chèn ép liên quan đến tổn thương tại cột sống cổ.
Khám lâm sàng đánh giá


21

- Tư thế bệnh nhân, bất thường dáng đi, rối loạn khả năng điều hòa vận
động. Phối hợp động tác, thất điều liên quan các triệu chứng hội chứng

tiểu não.
- Đánh giá mức độ đau
- Đánh giá tổn thương hạn chế vận động cột sống cổ
o Khoảng cách chẩm – tường và ức cằm
o Các dấu hiệu loại trừ tổn thương cột sống cổ khác: viêm, sưng
nóng đỏ, chấn thương cột sống cổ
- Đánh giá các triệu chứng tổn thương thần kinh do chèn ép
o Khám cảm giác nông sâu đánh giá rối loạn cảm giác như tê bì, dị
cảm kiến bò, giảm/mất cảm giác nông, sâu thay đổi trong tổn
thương mạn tính.
o Khám cơ lực: yếu liệt tứ chi
Bảng đánh giá cơ lực
Biểu hiện

Độ

Không vận động

0

Có biểu hiện co cơ không phát sinh động tác

1

Co cơ không thắng được trọng lực

2

Co cơ, thắng được trọng lực, không thắng được đối
kháng

3

Co cơ, có thắng được đối lực

4

Vận động bình thường
5
o Khám phản xạ
 Tăng phản xạ gân xương
 Rung giật xương bánh chè, rung giật gân gót
 Khám phản xạ bệnh lý: Phản xạ Babinsky, phản xạ
Oppenheimer và Gordon.
o Khám đánh giá co cứng cơ đánh giá liệt cứng, liệt
mềm phân biệt tổn thương ngoại vi (tổn thương rễ)
và tổn thương trung ương (tổn thương tủy cổ) liên
quan phản xạ, độ doãi cơ, độ ve vẩy.
o Liệt dây thần kinh sọ


22

o Dấu hiệu Lhermitte: đau đột ngột khi gập cổ, cảm
giác như điện giật.
o Test Sharp – Purser đánh giá mất vững của C1 – C2.
o Thiếu máu động mạch sống nền: Hội chứng
Wallenberg: Hội chứng tủy bên: rối loạn chức năng
các nhân não ở thân não thuộc cột tủy bên:

Hình 1: Nhân và các dải ở thân não bị tốn thương trong hội chứng tủy bên
(vùng tối ở phía bên)Reproduced, with permission, from Flint PW et al,
Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery, 5th edn, Philadelphia:
Mosby, 2010: Fig 166-4
- Đánh giá các triệu chứng của hội chứng tủy bên
Dấu hiệu lâm sàng
•

Rối loạn chức năng dây thần

kinh
Lệch lưỡi gà theo hướng ra xa so với bên Nhân hoài nghi (dây IX, X)


23

tổn thương
• Nâng vòm miệng cùng bên
• Nói ngọng
• Nuốt khó
• Nói khàn
• Mất cảm giác mặt cùng bên
Dải xuống dây V
• Hội chứng Horner cùng bên
Các sợi giao cảm xuống
• Mất điều hòa tiểu não cùng bên
Dải tủy tiểu não
• Mất cảm giác đau và nhiệt đối bên phía dưới
Dải tủy đồi thị
tổn thương

Bảng 1: Các triệu chứng của hội chứng tủy bên
1.5.3. Đặc

điểm

tổn

thương

trên chẩn đoán hình ảnh
Viêm khớp dạng thấp là bệnh tiến triển lâu dài, do vậy nhiều trường
hợp ở giai đoạn sớm của bệnh biểu hiện tổn thương lâm sàng là chưa rõ rệt.
Tuy nhiên BN đã có những biểu trên cận lâm sàng. Cụ thể trong khi biểu hiện
tổn thương của CSC ở bệnh nhân VKDT là không rõ ràng trên lâm sàng.
Trong khi những ở BN này đã có biểu hiện tổn thương trên chẩn đoán hình
ảnh như chụp Xquang, chụp Computed Tomography (CT), chụp Magnetic
Resonance (MRI) cột sống cổ. Theo nghiên cứu của Di Gregorio cho thấy
khoảng 66% BN có tổn thương CSC biểu hiện trên chẩn đoán hình ảnh, trong
đó 52% thấy được tổn thương trên Xquang tuy nhiên chỉ phát hiện được khi
bệnh ở giai đoạn tiến triển hoặc giai đoạn nặng, trong khi đó 100% BN có tổn
thương đều đánh giá được trên phim chụp cộng hưởng từ (CHT). Tuy nhiên,
chi phí chụp CHT rất là tốn kém, không phải BN nào cũng có đủ khả năng chi
trả chi phí cho chụp CHT.


24

1.5.4. Kỹ thuật chụp Xquang
cột sống cổ
1.5.4.1. Các tư thế chụp Xquang đánh giá cột sống cổ

- Xquang: các tư thế chụp trong phim Xquang để đánh giá tổn thương
đốt sống cổ gồm có: chụp cột sống cổ thẳng nghiêng, chụp tư thế há
miệng hay chụp tư thế gập – ưỡn để đánh giá được C1 và C2 cũng như
mỏm nha của C2.
- Xquang cột sống thẳng – nghiêng đánh giá đường cong sinh lý cột sống
- Các tư thế chụp đặc biệt như chụp đốt sống C1- C2 tư thế thẳng há
miệng nhằm đánh giá chọn lọc C1 và C2, khớp đội – trục, biến đổi
mỏm nha.
- Xquang cột sống chếch ¾ đánh giá biến đổi lỗ ghép tuy nhiên giữa đốt
sống C1 và C2 không có lỗ ghép nên không đánh giá tư thế chụp chếch.
- Xquang cột sống tư thế động gập – ưỡn cổ để đánh giá tổn thương C1
và C2 quan trọng nhất đánh giá sự trượt của đốt sống C1 và C2 đánh
giá khoảng cách mỏm nha và cung trước đốt đội để đánh giá sự mất
vững của khớp đội – trục.
1.5.4.2. Kỹ thuật chụp Xquang cột sống cổ

- Chuẩn bị bệnh nhân:
o Tư thế bệnh nhân
 Thẳng: BN đứng hoặc ngồi trước giá giữ phim,mặt bệnh
nhân quay về phía bóng. Hai chân đứng thẳng, 2 tay xuôi
theo cơ thể, chẩm gáy BN sát phim. Mặt bệnh nhân nhìn
thằng hơi ngửa để đường nối từ cằm đến đỉnh chũm là một
đường thẳng, tạo phương nằm ngang góc 20o.
 Nghiêng: bệnh nhân ứng hoặc ngồi nghiêng trước giá giữ
phim, hai tay xuôi theo cơ thể, giơ tay ra sau nắm lấy cổ
tay và kéo vai hạ thấp xuống hoặc 2 tay nắm lấy mép ghế
và kéo vai thấp xuống. Bên cần chụp sát phim, mặt bênh

25

nhân nhìn thẳng, cằm ngửa để tách góc hàm ra khỏi cột
sống cổ. Chỉnh trục cột sống cổ vào giữa phim theo chiều
dọc chỉnh đầu bệnh nhân về phía bóng khoảng nghiêng
nhẹ về phía bóng khoảng 1,5 – 2 cm so với phương thẳng
ứng để thấy rõ các khe khớp đốt sống cổ.
 Chụp tư thế há miệng: Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn máy,
hai chân duỗi thằng, hai tay xuôi theo cơ thể. Cổ duỗi sao
cho đường nối đỉnh mỏm chũm và bờ dưới răng cửa hàm
trên vuông góc với phim. Nếu người bệnh ngồi hay đứng thì
đầu và 2 vai tựa vào lưới lọc. Bệnh nhân há miệng tối đa.
 Chụp Xquang động tư thế gập ưỡn: tư thế giống chụp
Xquang nghiêng.
o Tia trung tâm
 Chụp Xquang thẳng: yêu cầu

bóng Xquang

chiếu chếch lên đầu một góc 20 độ so với
phương nằm ngang và song song với đường
nối từ cằm tới đỉnh chũm Tập trung chùm tia.
Tia trung tâm khu trú vào điểm trước cổ ngang
sụn giáp, tia X chiếu qua C5 và tia ra vào giữa
phim
 Chụp Xquang nghiêng: Bóng Xquang chiếu
ngang vuông góc với phim. Tia trung tâm
chiếu lướt qua vai bên đối diện, khu trú vào
điểm phía dưới cổ ngang sụn giáp (ngang C5)
tia ra vào giữa phim.

 Chụp tư thế há miệng: Bóng Xquang chiếu
thẳng từ trên xuống vuông góc với phim. Tia
trung tâm khi trú vào điểm bờ răng cửa hàm
trên và song với đường nối điểm này với đỉnh