Nghiên cứu đặc điểm và diễn biến toan chuyển hóa ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol và ethanol tại trung tâm chống độc, bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngộ độc rượu là một vấn nạn y tế của xã hội. Ngộ độc rượu cấp ngày
càng gia tăng, là một cấp cứu hàng ngày. Trong đó có hai loại rượu thường
gặp là ethanol và methanol. Trên thế giới nhiều báo cáo ngộ độc methanol
như ngộ độc methanol có trong thuốc chống tiêu chảy ở New Delhi 1991 đã
có trên 200 người tử vong. Tại Việt Nam, theo Bộ Y tế hàng năm có khoảng
trên 1000 ca ngộ độc rượu methanol và trên 20 người tử vong. Theo số liệu
TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai năm 2015 có 57 ca. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm
2008 có 11 bệnh nhân tử vong do ngộ độc rượu và khi kiểm nghiệm máu bệnh
nhân thấy nồng độ methanol cao gấp 100 lần bình thường.
Chẩn đoán ngộ độc rượu cấp chủ yếu dựa vào hỏi bệnh và biểu hiện lâm
sàng, một số xét nghiệm như khí máu động mạch, đo áp lực thẩm thấu máu,
sinh hóa, CT não... [1]. Các xét nghiệm độc chất định lượng methanol và
ethanol thường không làm hoặc nếu làm được cho kết quả muộn. Chẩn đoán
xác định ngộ độc rượu cấp loại gì hiện dựa kết quả chạy máy xét nghiệm sắc
ký khí tại viện Pháp y, TTCĐ bệnh viện Bạch Mai hiện chưa có máy này [1].
Các loại rượu lưu hành trong đời sống rất đa dạng, không được kiểm soát cả
về chủng loại lẫn chất lượng. Vì vậy, khi bệnh nhân ngộ độc vào cấp cứu,
chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ nặng ngộ độc rượu cấp nhiều khi rất
khó khăn, hoặc không kịp thời ảnh hưởng đến hiệu quả cấp cứu, điều trị
người bệnh. Bởi lẽ nếu ngộ độc bia, rượu uống mà chỉ có ethanol việc cấp cứu
và điều trị dễ dàng và thuận tiện, ít biến chứng, ít tử vong trừ khi người bệnh
có hạ đường huyết nặng kéo dài; nhưng trong ngộ độc rượu mà trong rượu đó
có methanol thì rất độc và nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao, nhiều biến chứng
nặng như mù mắt, toan chuyển hóa nặng, suy hô hấp, suy đa tạng. Tuy nhiên,
nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới cho thấy một số thay đổi xét nghiệm
cận lâm sàng có thể giúp người thầy thuốc định hướng chẩn đoán phân loại
ngộ độc rượu (ethanol, methanol) cũng như độ nặng của nó [1], [2], [3], [4].

2

Toan chuyển hóa do ngộ độc methanol có khoảng trống anion (AG) tăng cao
do ứ đọng sản phẩm chuyển hóa độc là acid formic và ở giai đoạn muộn kết
hợp thêm với tăng acid lactic do format ức chế hô hấp tế bào. Ngộ độc
methanol cũng gây tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu (OG). Tăng khoảng
trống áp lực thẩm thấu > 10 mosm/kg phối hợp với toan chuyển hóa tăng
khoảng trống anion kinh điển được xem là đặc điểm chẩn đoán ngộ độc
methanol. Các nghiên cứu gần đây tuy nhiên cho thấy tăng OG nhẹ và trung
bình có thể gặp trong 2 tình trạng nhiễm toan khác trong ngộ độc ethanol là
toan ceton và toan lactic và ngưỡng bình thường của OG khá khác biệt cho
thấy cần áp dụng ngưỡng cao hơn. Do đó ngưỡng mới 20-25 mosm/kg được
đề nghị. Tác giả Hovda nghiên cứu trên các bệnh nhân ngộ độc methanol
trong vụ dịch ở Na Uy đề xuất phối hợp đặc điểm lâm sàng với giá trị AG và
OG để xác định các bệnh nhân cần can thiệp antidote. Mycyk khuyến cáo
trong trường hợp nghi ngờ ngộ độc rượu độc dùng diễn biến hai đỉnh trong
liên quan giữa AG và OG nâng cao giá trị của các xét nghiệm này trong xác
định bệnh nhân ngộ độc methanol.
Việc đánh giá toan chuyển hóa ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol và
ethanol, trong đó chủ yếu là phân biệt giữa toan chuyển hóa do ngộ độc
methanol và toan ceton, toan lactic do ngộ độc ethanol, giúp cho người thầy
thuốc quyết định lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp trong từng bệnh cảnh
cụ thể đặc biệt là ở những bệnh nhân ngộ độc nặng và nhiều biến chứng.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm và diễn biến toan chuyển hóa ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol và
ethanol tại Trung Tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu:
1.

So sánh đặc điểm của toan chuyển hóa giữa ngộ độc cấp methanol

và ethanol.

2.

Đánh giá sự thay đổi của tình trạng toan chuyển hóa trong quá trình
điều trị ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol và ethanol.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ RƯỢU
1.1.1. Định nghĩa rượu
Định nghĩa rượu: Rượu là những hợp chất hữu cơ, có một hay nhiều
nhóm chức hydroxyl (OH) liên kết với những nguyên tử cacbon no của gốc
hydrocacbon trong nguyên tử [4], [5].
1.1.2. Vài nét về rượu ethanol và methanol.
1.1.2.1 Ethanol
- Công thức hóa học C2H5OH, là chất lỏng, không màu, tan nhanh trong
nước và lipid, có thể tích phân bố 0,6 l/kg, trọng lượng phân tử 46, trọng lượng
riêng 0,7939 g/ml.
- 100 mg% rượu = 21,7 mmol/ l = 0,217% (vol/vol)
* Độ rượu: là tỷ phần trăm về thể tích ethanol trong tổng thể tích.
Ví dụ: rượu 40 độ là trong 100 thể tích hỗn hợp có 40 thể tích ethanol
nguyên chất. Trên thị trường có rất nhiều loại rượu, mỗi loại rượu có nồng độ
ethanol khác nhau.
* Theo EastWood G. [6], có thể tính số gam ethanol trong 1 lượng rượu
theo công thức:
Số gam rượu = lượng rượu (ml) x nồng độ rượu (%) x 0,85.

Ví dụ: Tính số gam rượu trong 1000 ml rượu có nồng độ 40%, áp dụng
công thức trên ta có: Số gam rượu = 1000 x (40/100) x 0,85 = 340 gam.
* Theo Ivan H. Stokley [7] quy các loại rượu khác nhau theo đơn vị uống
(1 đơn vị tương đương khoảng 12 g ethanol). Ví dụ: 300 ml bia có 3 – 4%
etanol, 100 ml rượu vang có 11% ethanol.
Ethanol là loại rượu được sử dụng nhiều nhất trong cuộc sống dưới dạng
đồ uống như rượu tự nấu, rượu vodka, rượu vang, bia; dễ sản xuất (điều chế


4

công nghiệp và tự chưng cất trong nhân dân) và dược phẩm như dung môi,
cồn sát khuẩn...; là nguyên nhân gây ngộ độc nhiều nhất trong các loại rượu,
tuy nhiên độc tính cấp tính thường không nặng nề, gây tử vong trực tiếp chủ
yếu do uống một lượng rượu quá nhiều hoặc do các biến chứng [4].
1.1.2.2. Methanol
Methanol có công thức hóa học là CH3OH được người Hi Lạp cổ tình
cờ phát hiện khi thủy phân (distillation) gỗ hay hay còn gọi là phản ứng nhiệt
phân (pyrolysis) tuy nhiên sản phẩm methanol lúc đó tồn tại dưới dạng tạp
chất, lẫn với các chất khác. Methanol nguyên chất được tổng hợp lần đầu tiên
bởi Robert Boyle vào năm 1661 bằng cách thủy phân gỗ Hoàng Dương. Đến nay
methanol được sản xuất trong công nghiệp bằng phản ứng hóa học với cơ chất
sử dụng phổ biến là carbonmoxid (CO), carbondioxid (CO2) và khí hydro (H2).
Trong tự nhiên tồn tại một số loại vi khuẩn sinh ra methanol thông qua phản ứng
chuyển hóa kỵ khí, do vậy methanol cũng có thể có mặt trong tự nhiên. Tuy
nhiên trong tự nhiên methanol lại phản ứng với oxy chuyển hóa thành khí CO 2
và nước theo phản ứng: 3CH3OH + 3O2  2CO2 + 4 H2O. Do đó lượng
methanol sinh ra do phản ứng lên men của vi khuẩn tự nhiên có số lượng không
đáng kể.
Một số đặc điểm lý hóa của methanol: trọng lượng phân tử 32, TLPT

nhỏ nhất trong nhóm rượu. Điểm đóng băng của methanol là âm 97,7 oC, thấp
hơn nước rất nhiều. Methanol không màu, dễ bay hơi và có khả năng bắt lửa,
có mùi tương tự với rượu ethanol tuy nhiên có vị ngọt nhẹ so với ethanol.
Trong công nghiệp và cuộc sống, do methanol có điểm đóng băng thấp
hơn nước và xăng dầu rất nhiều (-97,7 oC) đồng thời khả năng làm tăng chỉ số
octan của xăng dầu nên methanol được sử dụng phổ biến ở các lĩnh vực sản
xuất chất chống đóng băng trong nhiên liệu động cơ đốt trong, trong dịch


5

phun kính chắn gió ô tô, nhiên liệu các lò đốt nhỏ hoặc được sử dụng như chất
hòa tan như sơn, chất tạo bóng và dịch trong máy photocopy... Đặc biệt sản
phẩm đốt cháy cuối cùng là CO2 và nước nên methanol đã và đang được
nghiên cứu sử dụng như là một loại nguyên liệu thay thế kết hợp với xăng và
dầu diesel.
Methanol mặc dù là rượu nhưng không uống được do độc tính cao, tuy
nhiên vì methanol rất dễ bay hơi và tạo mùi tương tự ethanol nên uống khó
phân biệt. Một số người đã pha methanol cùng với nước hoặc rượu ethanol và
bán như rượu ethanol. Đây chính là nguyên nhân gây ngộ độc thường gặp ở
Việt Nam.


6

1.1.3. Hấp thu, chuyển hóa, thải trừ ethanol, methanol trong cơ thể và cơ
chế gây độc.
Metha

Ethan

nol

ol

Ethylengl

Fomepizol
/ Ethanol

Alcohol

ycol

dehydroge
nase
Glycoalde

Formaldeh

hyde

yde
Aldehyde
Aldehyde dehydrogenas

A.Formic

acetaldehyd
e

dehydrogenase

A. glycolic

10 formyl
A.Folic
A. Folinic

tetrahydrofolat synthetase
CO2 + H2O

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ chuyển hoá ethanol, methanol và ethylenglycol (Theo
Jacobsen D, Hovda KE 2005)
1.1.3.1. Ethanol
* Hấp thu
Ethanol được hấp thu nhanh qua đường uống, sau khi uống 20% hấp thu
ở dạ dày, miệng và thực quản, còn 80% hấp thu ở ruột non. Phân phối đều
trong cơ thể, qua nhanh được hàng rào máu não, qua được rau thai [8] [9]
[10]. Mức độ hấp thu ethanol phụ thuộc vào số lượng và thành phần thức ăn
đi kèm khi uống, ăn nhiều lipid làm chậm hấp thu ethanol chậm, tuổi, giới,


7

cân nặng, các bệnh lý tiêu hóa kèm theo, tiền căn uống rượu. Ở người lớn
đỉnh hấp thu xảy ra khoảng 30 – 60 phút sau khi uống [11].
* Chuyển hóa
80 – 90% ethanol được chuyển hóa ở gan, một phần nhỏ được bài tiết
nguyên dạng qua phổi (0,5 – 5%) và thận (0,1-10%) [12],[13].

Trung bình cơ thể chuyển hóa khoảng 12 – 15 mg/dl/giờ ở người lớn
không nghiện rượu, 15 – 49 mg/dl/giờ ở người nghiện rượu, và 30 mg/dl/giờ
ở trẻ em. 18 giờ sau khi uống thì ethanol thải trừ hết [8].
Quá trình này được chia làm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Chuyển hóa ethanol thành acetaldehyd (rất độc). Giai
đoạn này có 3 con đường chuyển hóa sau [12] [13]:
+ Alcohol dehydrogenase (ADH): Ethanol được chuyển hóa chủ yếu bởi
ADH ở bào tương của tế bào gan. Ở người không nghiện rượu, 90% quá trình
oxy hóa ethanol thành aldehyd được thực hiện bởi ADH.
+ Hệ thống oxy hóa ethanol ở microsom gan (MEOS) có ở lưới nguyên
sinh chất. Đây là hệ thống enzym phụ thuộc cytochrom P450 có tác dụng oxy
hóa rất ít ethanol khi nồng độ thấp nhưng tăng hoạt động chuyển hóa tới trên
10% khi nồng độ cao và ở người nghiện rượu. Một số isoenzym quan trọng
xúc tác cho quá trình oxy hóa ethanol là CYP2E1 [14] [15].


8

+ Hệ thống peroxidase – catalase: ít tham gia chuyển hóa ethanol.

Sơ đồ 1.2. Giai đoạn 1 của quá trình chuyển hóa ethanol [12] [13].
Giai đoạn 2: giai đoạn này chuyển acetaldehyd thành acetat (ít độc hơn)
nhờ enzym acetaldehyd dehydrogenase (ALDH). Enzym này sử dụng NAD +
như chất nhận hydro, tạo thành dạng NADH. Vì vậy thay đổi tỷ lệ
NAD+/NADH làm ảnh hưởng nhiều tới chuyển hóa ethanol [12]. Các enzym
ADH và ALDH bị ức chế bởi một số thuốc: metronidazol, disulfram,…Do đó
khi sử dụng các thuốc này sẽ làm chậm chuyển hóa ethanol, làm nặng thêm
các ngộ độc rượu [16] [17].
- Giai đoạn 3: thông qua chu trình Krebs chuyển hóa acetat thành CO 2
và H2O. Khả năng chuyển acetylCoA vào chu trình Krebs phụ thuộc vào

lượng thiamin [12] [18].
(acetaldehyd)
CH3COH

ALDH

(acetat)
CH3CHOO
+

Krebs
-

AcetylCoA

CO2 + H2O

NAD+
NADH+ H
Sơ đồ 1.3. Giai đoạn 2 và 3 của quá trình chuyển hóa ethanol [11] [19].


9

* Thải trừ: ethanol được thải trừ chủ yếu ỏ gan thông qua quá trình oxy
hóa. Người lớn trung bình thải trừ từ 7-10 gam/giờ (khoảng 15-25mg/kg/h) .
Tốc độ thải trừ thay đổi tùy theo từng cá thể và phụ thuộc vào hệ enzyme
ADH và hệ enzyme oxy hóa ethanol ở các ty thể. Ethanol được thải trừ qua
phổi theo quy luật Henry: tỷ lệ giữa nồng độ rượu trong khí thở ra và trong
máu là hằng định theo tỷ lệ 1: 2100 [12].

1.1.3.2 Methanol [3], [5], [20]
Methanol được hấp thu qua đường tiêu hoá, lượng nhỏ và mạn tính qua
da và đường hô hấp. Thể tích phân bố 0,7L/kg, liều gây mù 0.1ml/kg, liều gây
chết 1- 2ml/kg, nồng độ trong máu gây chết 80mg/dl. Phần lớn được chuyển
hoá qua gan nhưng chậm hơn so với ethanol và ethylen glycol, giải thích cho
hiện tượng nhiễm độc xuất hiện chậm. Phần nhỏ được đào thải qua thận và
phổi ở dạng nguyên vẹn. Đào thải theo trình tự thứ nhất khi nồng độ thấp (T/2
= 3 giờ) và bệnh nhân được lọc máu (T/2 = 2,5 giờ), ở nồng độ cao methanol
được đào thải theo trình tự 0.
Acid formic tích tụ là nguyên nhân gây toan chuyển hoá. Acid formic
còn ức chế hô hấp tế bào dẫn đến toan chuyển hoá lactic. Tổn thương mắt gây
ra bởi methanol có thể do tổn thương võng mạc, do hậu quả của chuyển hoá
methanol trong võng mạc và sự tích tụ của acid formic .
1.2. NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP
1.2.1. Định nghĩa ngộ độc rượu cấp.
Ngộ độc rượu cấp là tình trạng rối loạn ý thức, nhận thức, tri giác, hành
vi, chức năng, các đáp ứng tâm sinh lí và các biến chứng kèm theo khác khi
sử dụng (thường là uống) một lượng rượu quá nhiều gây tình trạng xuất hiện
lượng rượu nhiều trong máu.


10

1.2.2. Sinh lí bệnh ngộ độc rượu cấp.
Trong cơ thể rượu gây tác động lên rất nhiều cơ quan, chủ yếu theo 2 cơ
chế chính: qua hệ thống TK và gây các rối loạn chuyển hoá.
1.2.2.1. Độc tính đối với thần kinh.
Rượu không phải là một chất kích thích mà là một chất làm suy giảm cả
2 quá trình hưng phấn và ức chế của thần kinh trung ương. Rượu gây ức chế
TK thông qua ức chế các đường dẫn truyền [21], [22].

Cơ chế dẫn truyền TK thông qua hệ cholinergic
Có 2 hiệu quả tác động chính của Acetylcholin:
Trong hệ thống phó giao cảm, tim và những tuyến nội tiết (tác động
muscarinique): nhịp tim chậm, tăng tiết dịch, co thắt thanh quản, co đồng tử...
Trong hệ thống giao cảm và thần kinh cơ (tác động nicotinique): yếu cơ,
giật thớ cơ, và rối loạn nhịp tim.
ở người ngộ độc rượu có sự giảm tổng lượng Acetylcholin.
Dẫn truyền TK thông qua hệ GABA
GABA là chất trung gian dẫn truyền thần kinh chính (cũng là chất trung
gian của chuyển hoá năng lượng), tác dụng ức chế hệ thống não, có thể thấy
mọi nơi trong não. Theo Ashok Jain nó còn là chất dẫn truyền TK cho tất cả
các tế bào ức chế của tiểu não.
Dẫn truyền TK thông qua hệ NMDA
Có 2 acid amin kích thích trong hệ thống TK trung ương được biết
chính là aspartat và glutamat. Chúng giữ vai trò tái tạo synap, quá trình nhớ
và phát triển của não. Glutamat giống như một mục tiêu chính của rượu, trong
đó một receptor quan trọng là NMDA.


11

1.2.2.2. Độc tính do các rối loạn chuyển hoá do rượu [1], [5], [20], [23]
Các rối loạn chính gồm: Toan chuyển hoá do lactic hay ceton, hạ đường
huyết, hạ kali huyết, hạ magiê huyết, và tăng amylase huyết tương.... Những
rối loạn luôn tồn tại với mức độ khác nhau, mức độ nhẹ thường gặp ở những
bệnh nhân nghiện rượu và mức độ nặng thường gặp ở những bệnh nhân ngộ
độc rượu cấp không nghiện rượu.
- Toan chuyển hoá do rượu:
Có thể gặp toan lactic, toan ceton hoặc cả hai loại phối hợp. Xuất hiện trên
người NĐRC do nôn, mất nước nhiều, dinh dưỡng kém trong thời gian dài.

Toan lactic: Giảm tiết insulin và tăng tiết glucagon do đói. Tăng tỷ lệ
NADH/ NAD+. Thiếu dịch do nôn, suy dinh dưỡng kéo dài.
Toan ceton: Do thiếu năng lượng và tăng tích trữ glycogen làm thúc đẩy
giảm tiết Insulin và tăng tiết glucagon. Tăng chuyển acid béo tự do vào trong
tế bào gan do vậy thúc đẩy oxy hoá acid béo tạo Acetyl CoA rồi thành
acetoacetat gây toan aceton.
Toan hỗn hợp: Acid lactic có thể cùng tham gia kết hợp với toan ceton do
hiện tượng mất dịch. Giảm tưới máu thận. Tuy vậy, pH máu có thể bình thường
do có sự bù trừ kiềm hoá của phổi và kiềm chuyển hoá ban đầu do nôn.
Toan chuyển hoá kèm tăng khoảng trống anion gặp trong ngộ độc
methanol và ethylenglycol.
- Hạ glucose huyết
Rượu ngăn cản trực tiếp bước đầu tiên trong quá trình tạo glucose bằng
cách giảm giải phóng cortisol và giảm bài tiết GH do làm rối loạn chức năng
hạ đồi yên.
Rượu có thể làm tăng bài tiết insulin gây hạ đường huyết.
Tình trạng dinh dưỡng kém. Đặc biệt khi người bệnh uống rượu mà
không được ăn uống.
Ở trẻ em rượu là nguyên nhân gây hạ đường huyết và co giật do ức chế
tân tạo glucose và dự trữ glycogen.


12

1.2.2.3. Một số cơ chế gây độc khác của methanol.
• Acid formic gây toan chuyển hóa:
Bản thân methanol không có độc tính, formaldehyd mặc dù độc với cơ thể
nhưng chỉ tồn tại trong thời gian rất ngắn (chưa đến 1 phút), độc tính của
methanol chủ yếu do sản phẩm chuyển hóa là acid formic gây ra.
Acid formic có tính chất acid yếu, nhưng vẫn mạnh hơn acid carbonic

(H2CO3). Do vậy khi sinh ra trong cơ thể sẽ gây toan chuyển hóa máu. Ngòai
ra, quá trình chuyển hóa methanol qua 2 phản ứng đầu tiên đều cần đến NAD +
sản sinh ra NADH. Sau đó NADH lại tham gia vào phản ứng hóa học và
chuyển pyruvate thành acid lactic trong chu trình Kreb, tạo ra sản phẩm là
acid lactic hay lactat trong máu. Sự có mặt của acid lactic càng làm nghiêm
trọng thêm tình trạng toan hóa máu. Do tình trạng toan trong ngộ độc
methanol là do tăng lactic và acid forrmic nên xếp vào nhóm toan chuyển hóa
tăng khoảng trống anion. Quá trình chuyển hóa cụ thể được mô tả trong hình
vẽ ở trên [24]. Khoảng 50% mức độ toan hóa máu là do acid formic trực tiếp
gây ra, còn lại phần lớn là do acid lactic gây ra. Ngoài ra Smith và cộng sự
thấy rằng trong ngộ độc methanol có thể sinh ra môt lượng nhỏ ceton và góp
phần vào gây toan hóa máu [25].
Acid formic có pKa = 3,75, nghĩa là trong một môi trường pH máu bình
thường acid formic tồn tại ở trạng thái phân ly do đó khó thấm sâu được vào
tổ chức đặc biệt khó thấm qua hàng rào máu não. Tuy nhiên trong ngộ độc
methanol, do tình trạng toan chuyển hóa làm giảm pH máu, dẫn đến hiện tượng
đảo chiều phản ứng, acif formic chủ yếu tồn tại ở dạng không phân ly, có thể dễ
dàng ngấm vào mô và tạng đích như võng mạc và ti lạp thể và hàng rào máu
não. Kiềm hóa máu bằng natribicarbonate và lọc máu là những biện pháp hiệu
quả có tác dụng giữ acid formic ở dạng phân ly, tồn tại chủ yếu trong máu và
không ngấm nhiều vào mô đích do đó giảm gánh nặng chuyển hóa nội bào, hạn
chế tối thiểu tổn thương não. Việc nâng pH lên để chuyển acid formic thành
dạng phân ly không đi vào mô đích được gọi là bẫy ion [25].


13

• Acid formic ức chế Cytochrom Oxydase (hô hấp tế bào)
Acid formic sau khi được sinh ra sẽ đi theo máu ngấm vào mô đích rồi
đi vào trong tế bào. Acid formic có ái tính cao tại vị trí số 6 của phân tử sắt

trong nhân Hem của phân tử cytochrom oxydase, đặc biệt là cytochrom aa3
một enzym có chức năng oxy hóa khử trong chuỗi vận chuyển điện tử và ức
chế hoạt động của enzym này. Kết quả là làm gián đoạn quá trình chuyển hóa
trong hô hấp tế bào, nói cách khác là ức chế hô hấp tế bào và gây độc tế bào
tương tự như trong các trường hợp ngộ độc cyanua (HCN), hydro sulfua
(H2S) và carbon monocide (CO). Tuy nhiên ái lực của acid formic thấp hơn
các chất độc nói trên do đó độc tính cũng thấp hơn [26].
Khi pH máu càng giảm, acid formic càng tồn tại nhiều ở trạng thái
không phân ly và càng có khả năng ngấm vào mô đích. Mặt trong cùa màng
ty lạp thể chi cho phép dạnÂg không phân ly di chuyển vào trong do đó trong
tình trạng toan hóa máu sự ức chế diễn ra thuận lợi, càng toan sự ức chế càng
mạnh và dẫn đến quá trình thương tổn tế bào.
• Acid formic gây tổn thương thị giác:
Thời kỳ mới bắt đầu nghiên cứu về độc tính của ngộ độc methanol trên
thị giác, các nhà nghiên cứu cho rằng thủ phạm gây tổn thương thị giác chính
là formaldehyd là dạng chuyển hóa trung gian giữa methanol và acid formic.
Tuy nhiên các nghiên cứu về sau này đã khẳng định vai trò của acid formic do
formaldehyd chỉ tổn tại trong huyết tương với một thời gian vô cùng ngắn
ngủi (dưới 1 phút). Đối với thị thần kinh, acid formic có thể ngấm đến và gây
tổn thương bằng 2 con đường là trực tiếp từ máu có acid formic hoặc ngấm từ
dịch não tủy có acid formic
Độc tính trên thị giác của acid formic không phải do toan chuyển hóa mà
do độc tính trực tiếp của acid formic lên tế bào thần kinh võng mạc và đĩa thị
giác. Toan chuyển hóa máu tạo điều kiện tổn tại của acid formic chủ yếu ở dạng
không phân ly khiến acid formic di chuyển vào trong và gây độc bên trong tế
bào do đó toan chuyển hóa là yếu tố thuận lợi và làm tổn thương kéo dài hơn.


14

Soi đáy mắt có thể phát hiện dấu hiệu phù gai thị với biểu hiện như:
+ Gai thị sung huyết là dấu hiệu sớm nhất của phù gai: các mao mạch
nhỏ trên bề mặt gai thị bị giãn, ngoằn ngoèo, dẫn đến hình ảnh.
+ Giãn tĩnh mạch trung tâm võng mạc, mất nhịp đập tự nhiên của tĩnh mạch.
+ Bờ gai thị mờ, không nhìn thấy lá sàng và lõm gai sinh lý.
+ Xuất huyết nhỏ thành tia trên bề mặt gai thị gần mạch máu trong giai
đoạn sớm, sau đó hợp lại thành hình ảnh dạng ngọn lửa bao quanh gai thị.
+ Xuất tiết cứng có thể khi gai thị kéo dài.
+ Giãn rộng điểm mù khi làm thị trường.
+ Ở giai đoạn muộn, không được điều trị sẽ xuất hiện nhìn mờ, co động
mạch võng mạc, bạc mầu gai thị, cuối cùng là teo gai thị và mù không hồi phục.
Cơ chế tổn thương thần kinh thị giác do acid formic: do acid formic
ức chế hô hấp tế bào qua việc ức chế hoạt động của cytochrom oxydase aa3
trong tế bào thần kinh thị làm mất chức năng của các ty lạp thể trong tế bào
thị thần kinh và tế bào võng mạc làm giảm sinh ATP (Adenosin Triphosphat)
dẫn đến giảm hoạt động của bơm Na – K – ATPase trên màng tế bào thần kinh
thị giác vốn rất cần đến ATP dẫn đến giảm hoạt động dẫn truyền của tế bào
thần kinh thị giác. Tế bào thần kinh thị bị ức chế hô hấp dẫn đến thoái hóa
myelin. Khi các bao myelin bị tổn thương và thoái hóa, tế bào thị thần kinh
trở nên phù nề và càng chèn ép mạnh vào sợi thần kinh [27],[28]
Song song với quá trình nói trên, acid formic ức chế dòng vận chuyển tự
nhiên của các thành phần như ti lạp thể, lipid, protein từ thân tế bào thị thần
kinh đến sợi trục dẫn đến hiện tượng thiểu dưỡng và phù trong sợi trục và phù
gai thị [27],[29].
• Acid formic gây độc trên thần kinh trung ương:
Bằng các biện pháp như chụp cắt lớp vi tính, công hưởng từ (MRI) và
khám nghiệm tử thi đã phát hiện ra hiện tượng phù não và hoại tử các hạch
nền đặc biệt là nhân bèo sẫm (Putamen). Cơ chế gây tổn thương của acid
formic lên hệ thần kinh trung ương cũng tương tự đối với thị thần kinh là do

15

hiện tượng ức chế hoạt động cytochrom oxydase trong ty lạp thể của tế bào
thần kinh dẫn đến ức chế hoạt động của hệ Na – K – ATPase. Có 3 lý do để
tổn thương ưu thế tại các hạch nền và tại nhân bèo sẫm:
+ Tăng cao nồng độ acid formic tại nhân hạch nền do giảm tĩnh mạch
dẫn lưu ở nhân đậu từ nhánh tĩnh mạch Rosenthal.
+ Tưới máu động mạch không phù hợp
+ Nhu cầu tiêu thụ oxy và glucose cao hơn hẳn khu vực khác. Khi có
hiện tược ức chế hô hấp tế bào đầy sẽ là khu vực chịu ảnh hưởng
nặng nề nhất.
Các tổn thương não ghi nhận được ngoài phù não và hoại tử hạch nền là
chảy máu ở nhân bèo sẫm trong quá trình lọc máu điều trị ngộ độc methanol
và tổn thương chất trắng dưới vỏ do ngộ độc với cơ chế tương tự tổn thương
thị thần kinh. Tổn thương chất trắng dưới vỏ thường xảy ra ở những bệnh
nhân đến muộn hoặc điều trị ban đầu không phù hợp.
Biểu hiện lâm sàng về thần kinh có thể là rối loạn ý thức các mức độ từ
ngủ gà, mất định hướng cho đến hôn mê. Các trường hợp nặng có thể co giật
do phù não hoặc tổn thương thần kinh thực thể nói trên. Mức độ nặng trên
lâm sàng tỉ lệ thuận với mức độ toan chuyển hóa và tỉ lệ nghịch với tình trạng
huyết áp của bệnh nhân. Do vậy điều chỉnh sớm toan chuyển hóa bằng dung
dịch bicarbonat và lọc máu sớm cũng như kiểm soát huyết động tốt là biện
pháp ngăn ngừa và điều trị thương tổn thần kinh một cách hiệu quả.
Khi mang thai và cho con bú: Methanol là chất gây quái thai ở động
vật (dị dạng về TKTW, hệ thống xương, cơ quan sinh sản và hệ thống tim
mạch ở chuột thí nghiệm. Ở người cho thấy methanol qua được hàng rào rau
thai và sữa mẹ [24].
Một số ca lâm sàng điển hình đã được báo cáo như một thai nhi 28 tuần
tử vong do nhịp tim chậm do người mẹ NĐ methanol, sau khi giải phẫu tử thi

16

phát hiện chảy máu não thất. Trong một trường hợp khác nữ mang thai 38
tuần NĐ methanol với nồng độ methanol máu là 230 mg/dL và định lượng
formate 33,6 mg/dL được điều trị bằng ethanol, Nabicarbonate và lọc máu,
không có di chứng nào xảy ở trẻ sau khi sinh 6 ngày [28].
Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đề cập thông tin về thải trừ formate
cũng như thời gian bán thải formate ở thai nhi.
Một số đặc điểm gây độc của rượu
Trọng
Loại rượu

lượng

Thời gian
đạt đỉnh

Chất C.H

Dấu hiệu đặc trưng

ph.tử
Acetaldehyde
Ethanol

46

30-60’

a.Oxalic
Ethylen glycol

62

4-12h

Methanol

32

12-24h

Isopropyl

60

30-60’

Ngộ độc

a.Acetic

a.Glycolic

Nhiễm

Nhiễm

Ưc chế

toan

ceton

TKTƯ

+

+

+

++

-

+

++

-

+

-

+

++

Suy thận, Ca++ ,
Lắng đọng tinh thể

Formandehyde

ở ống thận
Mù mắt,

a.Formic
Aceton

Phù đĩa thị
Viêm dạ dày-khí
phế quản C.máu

1.2.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng [1], [4], [5],[20], [21]
Ngộ độc rượu cấp là tình trạng nhiễm độc gây ra nhiều rối loạn thực thể
và tâm thần. Tình trạng ngộ độc cấp thường do uống quá nhiều. Liều gây độc
thay đổi tuỳ theo người, liều này rất cao ở người nghiện rượu.
* Nếu uống dần có thể thấy các dấu hiệu xuất hiện lần lượt:
Giai đoạn kích thích
Bệnh nhân thấy sảng khoái, hưng phấn tâm thần (vui vẻ, nói nhiều),
giảm khả năng tự kiềm chế.
Vận động phối hợp bị rối loạn, loạng choạng.
Giai đoạn ức chế:

17

Tri giác giảm, mất khả năng tập trung tư tưởng, lú lẫn.
Phản xạ gân xương giảm, cơ lực giảm.
Giãn mạch ngoại vi.
Hôn mê: Nếu uống lượng rượu quá nhiều.
Nguyên nhân gây tử vong lớn nhất ở bệnh nhân hôn mê là suy hô hấp,
suy hô hấp có thể xảy ra đột ngột. Hít phải dịch dạ dày cũng có thể xảy ra, đặc
biệt ở những bệnh nhân hôn mê sâu hoặc co giật. Thiếu oxy, giảm thông khí
có thể gây hoặc thúc đẩy loạn nhịp tim và co giật. Bởi vậy, việc đảm bảo
đường thở và thông khí hộ trợ là biện pháp quan trọng nhất cho bất cứ bệnh
nhân ngộ độc nào.
Hạ thân nhiệt hay xảy ra cùng với hôn mê do rượu và các thuốc an thần gây
ngủ. Bệnh nhân hạ thân nhiệt có thể có mạch nhỏ, HA tụt và thường là tử vong.
Hạ thân nhiệt có thể gây hoặc làm trầm trọng hơn tụt HA không hồi phục.
Hạ đường huyết, co giật là nguyên nhân thường gặp ở trẻ em đặc biệt là
trẻ em dưới 10 tuổi.
Tình trạng giảm thông khí phế nang do ức chế trung tâm hô hấp, do
tăng tiết phế quản, có ứ đọng đờm dãi dẫn đến thiếu oxy tổ chức. Cuối cùng là
toan chuyển hoá. Viêm tuỵ cấp ở người ăn uống no say.
* Nếu uống ngay một lúc liều cao với mục đích tự tử, các dấu hiệu
hô hấp sẽ xuất hiện sớm hơn. phù phổi cấp sẽ xuất hiện đầu tiên.
* Tai biến, biến chứng nặng của ngộ độc rượu cấp:
Hôn mê sâu: Do uống lượu rượu quá nhiều, ức chế TKTW.
Co giật: Do tác động hệ TKTW của rượu, do hạ đường huyết, toan
máu nặng…
Suy hô hấp: Do ức chế TKTW, do sặc hít…
Hạ đường huyết: RL chuyển hoá, giảm ăn uống…
Xuất huyết tiêu hoá: Kích thích niêm mạc, nôn…

18

Chấn thương: Mất khả năng tự kiểm soát, kích thích…
* Đặc điểm lâm sàng đặc trưng của một số loại rượu.
Ethanol:
- Thời gian xuất hiện triệu chứng sớm, 1 – 2 giờ, sớm hơn nếu uống
lượng nhiều.
- Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là rối loạn tâm thần: kích thích, ức chế,
hôn mê; ngoài ra còn nôn, buồn nôn…
- Biến chứng thường gặp: hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, sặc phổi, xuất
huyết tiêu hoá.
Methanol:
- Thời gian xuất hiện triệu chứng thường muộn, 12 – 24 giờ sau uống,
thậm chí muộn hơn.
- Thần kinh: Khi đến viện thường tỉnh táo, đau đầu, chóng mặt. Sau đó
quên, bồn chồn, hưng cảm, lẫn lộn, hôn mê xoắn vặn.
- Mắt: lúc đầu chưa biểu hiện, sau đó nhìn mờ, sợ ánh sáng, ám điểm,
đau mắt, giảm hoặc mất thị giác, ảo thị, đồng tử kém phản xạ với ánh sáng
hoặc giãn và cố định. Soi đáy mắt gai thị xung huyết, sau đó phù võng mạc
lan rộng dọc theo các mạch máu đến trung tâm đáy mắt.
- Có thể đau lưng, thân mình, cứng gáy, cứng cơ, da có thể lạnh, vã mồ
hôi, có thể gặp đau bụng cấp viêm tuỵ ở một số trường hợp.
- Dấu hiệu sinh tồn: mạch nhanh, thở nhanh kiểu Kussmaul, huyết áp
bình thường cho đến tử vong.
1.2.3.2. Cận lâm sàng [3], [21], [30]
* Định lượng nồng độ rượu trong cơ thể
Nhiều phưong pháp được phát triển qua nhiều năm, nhằm phát hiện sự
có mặt của rượu và định lượng nồng độ của nó trong máu.

19

- Nồng độ rượu trong máu được tiến hành phân tích bằng phương pháp
sắc kí khí, đây là một phương pháp được khuyến cỏo sử dụng trong y học.
Mặc dù chính xác nhưng các phương pháp này thường cho kết quả chậm. Sự
chậm trễ này thường làm ảnh hưởng đến việc quyết định chẩn đoán và điều trị
trong các trường hợp cấp cứu.
- Xác định nồng độ rượu qua hơi thở bằng một dụng cụ vi xử lý và bộ
phận phân tích quang phổ hồng ngoại, được sử dụng rộng rãi và phổ biến
trong ngành pháp luật đối với việc xác định để xác định nồng độ rượu trong
cơ thể. Ở các khoa cấp cứu, dụng cụ này có thể ước đoán chính xác nồng độ
rượu trong máu. Mặc dù vậy, ở những bệnh nhân hôn mê hoặc không hợp tác
(có thể dòng khí thở ra không thích hợp). Bình thường tỷ lệ rượu trong máu,
trong hơi thở cũng rất khác nhau giữa các cơ thể và cùng cơ thể ở những thời
điểm khác nhau. Hiện nay, tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai chưa
có phương tiện xác định nồng độ rượu trong máu.
Liều ngộ độc của Ethanol đã được định nghĩa bởi hội nghị National
Safety là 100mg/Dl (nồng độ rượu trong máu) [23].
Trên lâm sàng có thể ước tính nồng độ rượu trong máu, sử dụng mối
quan hệ giữa thể tích phân bố (Vd), với ethanol:
BEC =

A x % EtOH x SG (0,8 g / ml )
Vd (0,6 l / kg )

A: Số lượng rượu đó uống.
%EtOH: Độ rượu
SG: Tỷ trọng rượu
Vd: Thể tích phân bố

20

*Áp lực thẩm thấu máu, OG, acetone, ...
Rượu và urê là hai chất có thể qua được màng tế bào và làm tăng cường
độ thẩm thấu. Do bản chất dễ thấm, nên urê ít gây chuyển dịch nước qua
màng tế bào. Rượu làm cân bằng nhanh chóng nước hai phía màng tế bào: Cứ
1000mg/l rượu sẽ làm tăng thêm ALTT 22 mosm/l và kéo theo là sự tăng OG.
Sự tăng độ thẩm thấu máu này thường không gây biểu hiện lõm sàng. Tuy
nhiên ở những bệnh nhân đờ đẫn hoặc hôn mê mà có OG tăng cần nghĩ đến
ngộ độc rượu. Các loại rượu độc như methanol hoặc ethanolglycol khi uống
cũng gây tình trạng tăng khoảng trống thẩm thấu nêu trên và có đặc điểm gây
toan chuyển hoá có khoảng trống anion [31].
Trọng

Đóng góp

Rượu

lượng

OG

AG tăng

Ethanol
Methanol
Ethylen glycol
Diethylen glycol

Propylen glycol
Isopropanol
Isobutanol

phân tử
46
32
62
106
76
60
74

(mosmol/l)
22
34
16
9
13
17
14

_
+
+
+
_
_
_

Tăng

Tinh thể

Acotone

oxalat

+
-

+
-

Trọng lượng phân tử và một số thay đổi cận lâm sàng [32]
* Khí máu, khoảng trống anion.
Tình trạng nhiễm toan thường không xuất hiện trong giai đoạn sớm, mà
thường sau vài giờ khi rượu chuyển hoá thành acid hữu cơ có độc dẫn tới toan
chuyển hoá có khoảng trống anion cao.
Toan chuyển hoá làm tăng AG thường do tích luỹ acid lactic hoặc các
acid khác. Bất kỳ bệnh nhân ngộ độc nào cũng nên kiểm tra khoảng trống
anion. Tăng khoảng trống anion kết hợp với tăng khoảng trống thẩm thấu gợi


21

ý ngộ độc do methanol hoặc ethyen glycol, mặc dù điều này cũng gặp trong
nhiễm toan ceton do đái tháo đường và nhiễm toan ceton do rượu.
Chẩn đoán

Tăng OG
Tăng AG
Ethanol
Có
Không
Methanol
Có
Có
Ethylen glycol
Có
Có
Isopropanol
Có
Không
Lactic acids
Không
Có
Ketoacidosis
Rất ít
Có
Aciddosis ở người nghiện rượu
Rất ít
Có
Renal failure
Không
Có
Sốc sau chấn thương
Rất ít
Có
Rượu khác

Có
Hiếm
Chẩn đoán phân biệt nguyên nhân tăng OG (>25mosmol/l) và/hoặc
tăng AG (>20mmol).
* Đường huyết
− Hạ đường huyết lúc đói sau uống rượu.
− Hạ đường huyết phản ứng sau uống rượu.
* Mất nước và các rối loạn điện giải
− Thường có tình trạng mất nước do nôn, run, co giật,...Các tác giả đều
khuyên bù càng sớm càng tốt kèm theo việc theo dõi chặt chẽ lâm sàng và các
xét nghiệm điện giải đồ, hematocrit.
− Giảm kali và magiê huyết do nôn, mồ hôi, ỉa chảy và tình trạng suy
dinh dưỡng chung của toàn cơ thể.

1.2.4. Chẩn đoán và điều trị
1.2.4.1. Chẩn đoán [5], [21], [22], [33].
* Chẩn đoán xác định.
Việc chẩn đoán ngộ độc rượu thường dễ, chủ yếu dựa vào:
Tiền sử ăn uống có sử dụng rượu hoặc các chế phẩm có thành phần là rượu.


22

Bối cảnh xẩy ra và tiền sử trước khi ngộ độc đã sử dụng rượu hoặc các
chế phẩm có rượu.
Mùi đặc trưng của rượu qua hơi thở hoặc mùi thối của acetaldehyd và
sản phẩm chuyển hoá khác.
Sự xuất hiện của các triệu chứng:
- Rối loạn tiêu húa: buồn nôn, nôn...
- Rối loạn tâm thần ở các mức độ khác nhau (hưng phấn hoặc ức chế).

- Rối loạn vận động phối hợp, thất điều.
- Cơ lực giảm, giảm phản xạ gân xương.
- Giãn mạch ngoại vi.
Xét nghiệm:
- Khoảng trống ALTT tăng trên 25mosmol/l.
- Định lượng nồng độ rượu trong máu, qua hơi thở.
Chẩn đoán loại rượu ngộ độc đòi hỏi xét nghiệm sắc ký khí, kết quả
trả lời muộn.
* Chẩn đoán phân biệt
- Do chuyển hoá: Hôn mê đái tháo đường, hôn mê hạ đường huyết, hạ
Natri máu, bệnh lý não do gan, thiếu oxy.
- Ngộ độc: Hôn mê do ngộ độc thuốc an thần gây ngủ, các chất ma tuý,
thuốc chống trầm cảm vòng, monoxit carbon.
- Hội chứng cai rượu
- Chấn thương sọ não, nhiễm trùng, thần kinh.
1.2.4.2. Điều trị [3], [5], [21]
Điều trị chung:
Đảm bảo chức năng hô hấp, tuần hoàn.
- Hô hấp hỗ trợ
- Điều trị shock


23

Mắc monitor theo dõi các dấu hiệu sống, ý thức... chú ý triệu chứng co giật.
Tất cả các xét nghiệm chẩn đoán có liên quan phải được tiến hành. Việc
điều trị đặc hiệu ban đầu không được trì hoãn. Nếu có một chẩn đoán chắc
chắn trước khi xét nghiệm thấy độc chất đặc hiệu thì nên tiến hành.
Rửa dạ dày và gây nôn không cần thiết vì bệnh nhân đó tự nôn và rượu
hấp thu rất nhanh qua dạ dày, rửa dạ dày có thể làm tăng nguy cơ sặc.

Than hoạt cơ thể được áp dụng nhưng không đặc hiệu. Trừ khi có ngộ
độc cả chất khác đi kèm.
Cân nhắc việc điều trị các bệnh lý phối hợp gây ra do rượu hoặc các độc
chất khác kèm theo.
- Các dạng ngộ độc khác hoặc quá liều thuốc (cho ngay Naloxone) đối
với những bệnh nhân hôn mê yên tĩnh và tiến hành xét nghiệm độc chất.
- Tụ máu dưới màng cứng hoặc chấn thương đầu nghiêm trọng khác,
nhiễm trùng, hạ đường máu, rối loạn cân bằng nước điện giải, viêm gan, xơ
gan, viêm tuỵ cấp, chảy máu dạ dày – ruột, tiêu cơ vân.
Điều trị đặc hiệu và can thiệp đặc biệt:
Ethanol: Lọc máu nếu uống quá nhiều gây toan máu nặng.
Methanol: Ethanol 10% (tranh chấp đối kháng) pha trong Glucose 5%,
liều tấn công 7.5ml/kg, sau đó 1.4ml/kg nhỏ giọt tĩnh mạch. Fomepizol (trung
hoà đặc hiệu) 15mg/kg liều đầu, 10mg/kg trong 4 liều tiếp theo. Folat tăng
chuyển hoá a.formic, lọc máu.
1.3. ÁP LỰC THẨM THẤU VÀ KHOẢNG TRỐNG ÁP LỰC THẨM
THẤU.
1.3.1. Áp lực thẩm thấu (ALTT).
* Định nghĩa


24

Áp lực thẩm thấu (ALTT) của một dung dịch tương ứng với số lượng các
tiểu phân chứa trong dung dịch đó (bao gồm các ion và các phân tử không
phân ly). Một Osmol là áp lực thẩm thấu do một phân tử gam của chất hoà tan
trong một kg nước tạo ra [33], [34], [35], [36].
*Áp lực thẩm thấu huyết tương.
ALTT huyết tương còn được gọi là áp lực thẩm thấu hữu hiệu được thể
hiện trên một kg nước tinh khiết (930 ml đối với huyết tương khi có 70g

protein trong huyết tương). ALTT huyết tương sẽ là 290/0,93 =
310mOsmol/kg nước. Trong dịch cơ thể, nồng độ chất tan không đáng kể, sự
chênh lệch trên là có thể chấp nhận được. Vì vậy, trong thực tế lâm sàng,
người ta dùng khái niệm ALTT trên một lít huyết tương [33], [36].
ALTT huyết tương có thể được tính toán bằng 2 phương pháp sau:
Đo trực tiếp áp lực thẩm thấu huyết tương:
Đo ALTT huyết tương bằng cách độ đông lạnh (cryoscopie) theo nguyên
lý đo độ giảm băng điểm (congelation) ∆t của một mẫu huyết tương là
phương pháp đo được khuyến cáo sử dụng trong y học. Một Osmol/kg nước
tương ứng với ∆t = -1°86. ∆t của huyết tương bình thường là -0°56 tương
đương vào khoảng 300 mOsmol/kg nước.
Ước tính dựa trên nồng độ của natri, urê, glucose huyết tương:
Các ion Na+, Cl-, K+, HCO3- chiếm 95% ALTT huyết tương. Ngoài ra, với
BN suy thận, đái tháo đường, tác động của urê và glucose lên áp lực thẩm thấu
huyết tương là đáng kể. Người ta sử dụng công thức sau để ước tính ALTT:
ALTT huyết tương = 2(Na+ + K+) + Glucose máu + Urê máu
- ALTTHT được đo bằng mOsmol/kg H2O.
- Na+, urê, glucose được tính bằng mmol/lít.


25

ALTT huyết tương ở người bình thường ước tính là 275-290 mOsmol/kg
H2O [35], [36], [37].
1.3.2. Khoảng trống áp lực thẩm thấu (OG).
* Định nghĩa
Khoảng trống ALTT (OG) là khoảng chênh lệch giữa ALTT đo trực tiếp
và ALTT ước tính. Có sự chênh lệch này là do các chất tan khác với natri,
glucose, urê hiện diện trong dịch ngoài tế bào, đặc biệt khi có mặt của
ethanol, methanol, ethylen glycol áp lực thẩm thấu huyết tương khi đo trực

tiếp sẽ lớn hơn khi ước tính [33], [35], [38], [39], [40]
* Cách tính toán
OG = ALTT đo trực tiếp – ALTT ước tính
(Đơn vị: mOsmol/kg nước) [33], [35], [36], [40]
- Giá trị bình thường của OG là 5±14 mOsmol/kg nước [41], giá trị này
còn phụ thuộc máy đo ALTT và máy xét nghiệm điện giải.
OG tăng khi ALTT đo trực tiếp tăng và hoặc ALTT ước tính giảm.
OG tăng chủ yếu do rối loạn chuyển hoá tế bào làm cơ thể sản sinh nhiều
hoá chất chuyển hoá như acid lactic, acid pyruvic..., hoặc do sự xâm nhập của
các hoá chất gây độc vào cơ thể như ethanol, methanol...
OG giảm khi ALTT đo trực tiếp giảm và hoặc ALTT ước tính tăng.
Giảm OG rất ít gặp trên thực tế lâm sàng.
1.3.3. Cân bằng thẩm thấu và các cơ chế điều hòa thẩm thấu.
ALTT huyết tương có giới hạn sinh lý: 275 - 290 mOsmol/kg nước và
được giữ ở phạm vi hẹp bởi những cơ chế có khả năng cảm nhận được thay
đổi trương lực từ 1 - 2%. Để duy trì tình trạng ổn định, lượng nước đưa vào
cơ thể phải bằng với lượng nước bài tiết [42], [43]. Rối loạn cân bằng nước sẽ
dẫn đến sự thay đổi của áp lực thẩm thấu huyết tương.