Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ 1 5 tesla trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu nhân tuyến giáp là bệnh lý nội tiết khá thường gặp, tỷ lệ phát hiện
bướu nhân tuyến giáp trên lâm sàng 4-7%, tỷ lệ phát hiện trên siêu âm có thể
lên tới 19-67% [1]. Tỷ lệ mắc cao nhưng < 10% bướu nhân tuyến giáp là ác
tính.Theo các nghiên cứu trong nước, tỉ lệ ung thư tuyến giáp tại Hà Nội ở
nam giới là 0,9%, ở nữ là 3% trong tổng số ung thư, tại thành phố Hồ Chí
Minh, tỉ lệ trên lần lượt là 1,1% và 2,1% [2]. Số liệu từ giai đoạn năm 2011
đến 2014 cho thấy tỉ lệ mắc theo tuổi ở nữ là 8.4/100.000 dân/năm và đứng
thứ 6 trong các loại ung thư tại Việt Nam [3].
Về chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp nói chung và ung thư tuyến giáp nói
riêng, ngoài dựa vào triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân là sờ thấy khối vùng
tuyến giáp, các hạch di căn vùng cổ, còn rất nhiều phương pháp chẩn đoán xét
nghiệm, hình ảnh và giải phẫu bệnh như: định lượng hóc môn trục yên-giáp,
các chất chỉ điểm khối u, đo độ tập trung I 131 tại tuyến giáp, ghi hình nhấp
nháy phóng xạ tuyến giáp, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ,
chọc hút kim nhỏ làm tế bào học: dưới hướng dẫn siêu âm hay không, giải
phẫu bệnh tức thì trong mổ, giải phẫu bệnh cuối cùng sau 48h [4]. Các
phương pháp chẩn đoán này có giá trị rất khác nhau: chẩn đoán xác định,
chẩn đoán giai đoạn của u theo TNM, trong đó các phương pháp chẩn đoán
hình ảnh, y học hạt nhân thường được chỉ định với mục đích định hướng bản
chất khối u, đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ của khối u, đánh giá di căn hạch
vùng cổ và di căn xa, các phương pháp tế bào học, giải phẫu bệnh giúp chẩn
đoán xác định và định loại tế bào học ung thư tuyến giáp [5-9].
Về điều trị và tiên lượng, ung thư tuyến giáp rất phụ thuộc vào loại tế
bào học ung thư, tiến triển lâm sàng và giai đoạn bệnh phát hiện bệnh. Hiện
nay điều trị ung thư tuyến giáp cơ bản vẫn dựa trên phẫu thuật cắt bỏ u, có


2

hay không cắt tuyến giáp một phần hay toàn bộ, nạo vét hạch cổ chọn lọc hay
hệ thống, sau đó kết hợp điều trị hỗ trợ bằng I 131, xạ trị và điều trị hóc môn,
kết hợp theo dõi kéo dài và các điều trị bổ trợ khác [10],[11]. Như vậy các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh với khả năng định hướng bản chất khối
bướu nhân tuyến giáp lành hay ác tính, đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ của
khối u, đánh giá di căn hạch vùng cổ, có vai trò rất quan trọng giúp các nhà
lâm sàng đưa ra các chiến lược điều trị đúng đắn.
Trước đây trong chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân ung thư tuyến giáp chỉ
được siêu âm tuyến giáp-vùng cổ trước điều trị. Tuy nhiên gần đây với sự
xuất hiện ngày càng phổ biến của các máy chụp cộng hưởng từ từ lực cao
1.5Tesla tại một số bệnh viện và trung tâm chẩn đoán hình ảnh ở Việt Nam,
với những ưu điểm vượt trội như: có độ phân giải cao trên các có chuỗi cơ
bản như T1W, T2W, T2W xóa mỡ, T1W xoá mỡ, chuỗi xung khuếch tán
Diffusion đo được giá trị độ khuếch tán biểu kiến ADC, có khả năng đánh giá
được các yếu tố: số lượng, vị trí, kích thước khối u, định hướng bản chất khối
u lành hay ác tính, mức độ xâm lấn tại chỗ và di căn hạch vùng của ung thư;
được kì vọng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao trong chẩn
đoán ung thư tuyến giáp.
Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu sinh: “Nghiên cứu giá trị
của chụp cộng hưởng từ 1.5 Tesla trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp” với
2 mục tiêu sau:
1. Phân tích giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt
bướu giáp nhân lành tính và ác tính.
2. Phân tích giá trị của cộng hưởng từ trong đánh giá xâm lấn tại
chỗ và di căn hạch vùng cổ của ung thư tuyến giáp.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu tuyến giáp và các hạch vùng cổ
1.1.1. Giải phẫu tuyến giáp
Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phân vùng cổ
trước trong tam giác cơ, trước khí quản và hai bên thanh quản, ngang mức các
đốt sống cổ 5,6,7 và ngực 1 [12]. Hình thể ngoài dạng chữ H hoặc hình con
bướm với hai thùy được nối với nhau bởi eo tuyến. Trọng lượng tuyến giáp ở
người trưởng thành khoảng 20 đến 25gr [13], tuyến giáp ở phụ nữ có trọng
lượng lớn hơn ở nam giới và to hơn ở giai đoạn hành kinh và có thai [14].
Giai đoạn từ 8 tháng đến 15 tuổi không có sự khác biệt về trọng lượng của
tuyến giáp theo giới.
Mỗi thùy tuyến giáp có kích thước (chiều cao x chiều ngang x chiều
trước sau) khoảng 50 x 20 x 30mm [15]. Tuyến giáp có mặt trước liên quan
với các cơ vùng dưới xương móng, mặt sau liên quan với bao cảnh gồm
động mạch, tĩnh mạch cảnh và dây thần kinh X, mặt trong liên quan với
thanh – khí quản và thực quản, ở sau hai bên liên quan với dây thần kinh
thanh quản quặt ngược.
Eo tuyến giáp: có kích thước ngang và cao khoảng 12mm [13] gồm mặt
trước và mặt sau, nằm ngang mức các vùng sụn khí quản 2,3,4.
Kích thước và trọng lượng của tuyến giáp là một trong những thông
số khá quan trọng trong chẩn đoán các bệnh lý có tính chất lan toả của
tuyến giáp.


4

Hình 1.1. Ảnh tuyến giáp đại thể (nhìn thẳng) [12]
Tuyến giáp được bọc trong một bao xơ rất mỏng (do lá trước khí quản
của mạc cổ tạo thành), tách biệt với thực quản và khí quản phía sau. Từ lớp

xơ này có các dải xơ đi vào nhu mô tuyến mang theo mạch máu và thần kinh
phân chia bề mặt tuyến giáp thành các rãnh nhỏ, nông.
Tuyến giáp là tạng rất giàu mạch, được cấp máu bởi các động mạch
giáp trên và giáp dưới, một số tài liệu còn nêu động mạch giáp giữa dưới
(Thyroid ima artery) như là một biến thể giải phẫu khá thường gặp [16]:
- Động mạch giáp trên là các nhánh nhỏ của động mạch cảnh ngoài, cấp
máu chủ yếu cho nửa trên tuyến giáp. Động mạch này có đường đi rất gần với
thần kinh thanh quản ngoài.
- Động mạch giáp dưới là nhánh của thân giáp cổ tác ra từ động mạch
dưới đòn, cấp máu cho nửa dưới và mặt sau tuyến giáp, có đường đi rất gần
với thần kinh thanh quản quặt ngược. Động mạch này cũng chia ra các nhánh
cấp máu cho tuyến cận giáp.


5

Hình 1.2: Liên quan giải phẫu động mạch giáp trên và giáp dưới với các
thần kinh thanh quản [12]
- Động mạch giáp giữa dưới (Thyroid ima artery): đa số tách ra từ thân
cánh tay đầu, hiếm khi tách ra từ cung động mạch chủ, động mạch cảnh
chung phải, đi lên ở chính giữa mặt trước khí quản tới bờ dưới eo tuyến và
cấp máu cho nửa dưới tuyến giáp, khí quản, tuyến cận giáp. Đa phần có sự
phối hợp với thiểu sản hoặc bất sản của động mạch giáp dưới một hoặc hai
bên. Do nguyên uỷ tách ra từ các động mạch lớn nên có thể hình thành khối
máu tụ lớn vùng cổ và trung thất khi phẫu thuật.


6

Hình 1.3. Ảnh động mạch giáp giữa dưới [16]

Các tĩnh mạch [12],[17] dẫn lưu máu của tuyến giáp bao gồm tĩnh mạch
giáp giữa, giáp trên và giáp dưới. Tĩnh mạch giáp trên dẫn lưu máu từ nửa
trên tuyến, đi cạnh động mạch giáp trên và đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.
Tĩnh mạch giáp giữa dẫn lưu máu từ nửa dưới của tuyến, và đổ vào tĩnh
mạch cảnh ngoài. Tĩnh mạch giáp dưới xuất pháp từ bờ dưới tuyến, hoà vào
đám rối trước khí quản trước khi đổ vào tĩnh mạch cánh tay đầu trái. Một
số trường hợp tĩnh mạch này đổ sang thân cánh tay đầu phải hoặc trực tiếp
và tĩnh mạch chủ trên. Trong một số bệnh lý u nội tiết của tuyến cận giáp,
có thể can thiệp chọn lọc các nhánh tĩnh mạch này để lấy được máu có
nồng độ hormon cao, giúp chẩn đoán chính xác tuyến cận giáp nào có u,
giúp ích cho phẫu thuật viên.


7

Hình 1.4. Ảnh các tĩnh mạch giáp và vùng cổ [12]
1.1.2. Hệ thống bạch huyết và các chuỗi hạch vùng cổ
Các hạch cổ được chia làm 6 nhóm [14]:


8

Hình 1.5. Phân nhóm hạch cổ theo Gray's anatomy [14]
- Nhóm I (dưới hàm, dưới cằm): gồm hai dưới nhóm
Ia: tam giác dưới cằm được giới hạn bởi đường giữa, bụng trước cơ nhị
thân và đường thẳng ngang qua xương móng.
Ib: tam giác dưới hàm được giới hạn bởi thân xương hàm dưới và hai
bụng trước và sau cơ nhị thân.
- Nhóm II (cảnh cao ): Nhóm này được giới hạn bởi phía trên là nền sọ,
phía dưới là đường thẳng ngang qua xương móng ( vị trí ngang mức chỗ chia

đôi động mạch cảnh chung). Phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm và phía trước
là bờ ngoài cơ ức móng.
- Nhóm III (cảnh giữa): Tiếp theo nhóm II, dọc theo máng cảnh. Giới
hạn trên ngang mức xương móng, giới hạn dưới ngang mức chỗ cơ vai móng
bắt chéo tĩnh mạch cảnh trong. Phía trước là bờ ngoài cơ ức móng và phía sau
là bờ sau cơ ức đòn chũm.


9

- Nhóm IV (cảnh dưới): Giới hạn trên ngang mức cơ vai móng bắt chéo
tĩnh mạch cảnh, giới hạn dưới là xương đòn. Trước là bờ ngoài cơ ức móng và
phía sau là bờ sau cơ ức đòn chũm.
- Nhóm V (cổ sau): Giới hạn trước bởi bờ sau cơ ức đòn chũm, phía sau
là bờ trước cơ thang và phía dưới là xương đòn. Bụng dưới cơ vai móng chia
nhóm V thành 2 dưới nhóm:
Va: hạch dọc theo thần kinh XI
Vb: hạch chạy dọc theo động mạch cổ ngang
- Nhóm VI (trước khí quản): Bao gồm các hạch trước sụn nhẫn và trước
khí quản. Phía ngoài được giới hạn bởi bao cảnh 2 bên, phía trên là xương
móng và phía dưới là hõm thượng đòn [18].
Hệ thống mạch bạch huyết của tuyến giáp bắt nguồn từ các vi mạch
bạch huyết trong tuyến, từ các vi mạch này dịch bạch huyết sẽ đổ về các mạch
bạch huyết chạy trên bề mặt tuyến. Mạch bạch huyết ở phía trên theo động
mạch giáp trên, mạch bạch huyết phía dưới theo động mạch giáp dưới và tĩnh
mạch giáp giữa. Các bạch mạch này sẽ đổ vào chuỗi hạch dọc theo máng
cảnh. Các mạch bạch huyết trên bề mặt eo tuyến đổ về theo chuỗi hạch trước
thanh quản và khí quản. Hệ thống bạch huyết nói trên có sự thông thương
rộng với chuỗi hạch gai, chuỗi hạch cổ ngang [18]. Do vậy ung thư eo tuyến
và phần thấp thùy bên hay di căn chuỗi hạch trước khí quản (nhóm VI), ung

thư thùy bên hay di căn theo chuỗi hạch cảnh (nhóm III, IV). Di căn ở chuỗi
hạch gai (nhóm V) ít gặp hơn [6],[19] .


10

Hình 1.6. Dẫn lưu bạch huyết của tuyến giáp và thanh – khí quản [16]
1.2. Chẩn đoán ung thư tuyến giáp
1.2.1. Khám lâm sàng
Khám có thể thấy nhân tuyến giáp mềm hoặc cứng, nhỏ (khu trú) hoặc
to (lan tỏa), di động hoặc cố định, và đau hoặc không đau. Nếu sờ thấy nhân
cứng, mới xuất hiện thì có thể là nang tuyến giáp chảy máu hoặc viêm tuyến
giáp bán cấp. Kết quả khám lâm sàng có thể không chính xác vì phụ thuộc kỹ
năng người khám và vị trí nhân giáp. Các nhân có đường kính < 1cm rất khó


11

sờ thấy trừ khi nó nằm ở phía trước, các nhân lớn thì dễ sờ thấy trừ khi nó
nằm sâu trong tuyến. Tính chung thì trên 50% các nhân không sờ thấy trên
lâm sàng. Khám lâm sàng cần lưu ý các dấu hiệu gợi ý ung thư như có hạch
cổ, nhân cứng, ít di động, nhân to > 4cm hoặc nhân to nhanh, các dấu hiệu
xâm lấn tại chỗ (nuốt khó, khàn tiếng, đau vùng cổ). Hội tuyến giáp Mỹ
(ATA) nhận định nguy cơ bị ung thư tuyến giáp của các nhân < 1cm cũng cao
như các nhân lớn và bướu đa nhân cũng có nguy cơ bị ung thư ngang bằng
với bướu đơn nhân. Bảng 1 liệt kê các dấu hiệu gợi ý ung thư tuyến giáp.
Bảng 1.1: Các dấu hiệu gợi ý chẩn đoán ung thư tuyến giáp ở BN có u
tuyến giáp
Nghi ngờ cao

Nghi ngờ trung bình

Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy

Tuổi < 20 hoặc > 70

Nhân rất rắn hoặc cứng

Nam giới

Nhân dính vào tổ chức xung quanh, ít di động Tiền sử bị tia xạ vùng đầu, cổ
Liệt dây thanh

Nhân có đường kính > 4cm
hoặc một phần là nang.

Có hạch cổ

Có triệu chứng chèn ép, gây
khó nuốt, nói khàn, khó thở, ho

Có dấu hiệu di căn xa

1.2.2. Vai trò của các xét nghiệm trong chẩn đoán u tuyến giáp
1.2.2.1. Xét nghiệm hormon tuyến giáp
Đa số các u tuyến giáp đều không ảnh hưởng tới chức năng tuyến giáp,
các xét nghiệm hormon FT3, FT4, TSH thường là bình thường. Trong một số ít
trường hợp u tuyến giáp tăng hoạt động, sản xuất ra quá nhiều nội tiết tố gây
cường giáp biểu hiện bằng FT3 và FT4 tăng, TSH giảm. Đứng trước các trường

12

hợp u tuyến giáp buộc phải làm xét nghiệm hormon tuyến giáp, nếu hormon
FT3, FT4 tăng, TSH giảm thì cần chú ý tới nhân độc giáp trạng (nhân lành tính
nhưng tăng sản xuất hormon) hoặc ung thư tuyến giáp [20].
- Định lượng hormon tuyến giáp mà tăng thì cũng cần lưu ý khi chọc tế
bào tuyến giáp cũng cân nhắc vì có thể gây cơn nhiễm độc giáp cấp, ngoài ra
cũng cần phải chú ý điều trị trước phẫu thuật vì có thể làm xuất hiện cơn
nhiễm độc giáp cấp trong và sau khi mổ.
1.2.2.2. Các kháng thể kháng giáp
- Các u tuyến giáp hầu như không làm thay đổi nồng độ các kháng thể
kháng giáp như là anti TPO, anti TG, TRAb...
- Nồng độ thyroglobulin cũng không có giá trị cho chẩn đoán u tuyến
giáp lành hay ác tính. Tuy nhiên ở những bệnh nhân ung thư tuyến giáp đã
điều trị phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến hoặc tia xạ thì nồng độ thyroglobulin có
giá trị cho theo dõi
1.2.2.3. Xét nghiệm khác
- Canxi máu: nên làm ở các bệnh nhân có u tuyến giáp. Nếu canxi máu
tăng thì cần chú ý liệu có phải u tuyến cận giáp trạng không và cần làm thêm
các xét nghiệm để chẩn đoán như là định lượng PTH, xạ hình tuyến cận giáp.
- Nội soi tai mũi họng cũng cần thiết trong các trường hợp nghi ngờ u
tuyến giáp gây xâm lấn hoặc chèn ép dây thanh âm làm bệnh nhân nói khàn
nói khó, trong trường hợp đó thì bướu thường là ung thư.


13

1.2.3. Các phương pháp cận lâm sàng đánh giá hình thái u tuyến giáp
1.2.3.1. Siêu âm tuyến giáp thường quy kèm Doppler màu

Siêu âm chẩn đoán phân biệt nhân giáp ác tính với nhân giáp lành tính
Giá trị của siêu âm so với khám lâm sàng là siêu âm giúp chẩn đoán
xác định có hay không có nhân giáp, nhất là những nhân không sờ thấy trên
lâm sàng. Siêu âm giúp xác định các đặc điểm của nhân, tổn thương thuộc
tuyến giáp hay là các khối lân cận tuyến giáp như nang giáp lưỡi, nang bạch
huyết, hạch to vùng cổ, những đặc điểm này có thể làm thay đổi kế hoạch
điều trị ở > 60% bệnh nhân được chẩn đoán bướu giáp nhân [21],[22].
Đối với mỗi bướu giáp nhân, siêu âm thang xám và Doppler mầu được
dùng để đánh giá đặc điểm siêu âm, bao gồm kích thước, độ sinh âm (giảm
âm, đồng âm hoặc tăng âm), thành phần cấu tạo (nang, đặc, hoặc hỗn hợp),
cũng như có hoặc không có vôi hóa nhỏ hoặc to, bờ đều hay không đều, và
dòng chảy mạch máu bên trong [22],[23].
Nhiều nghiên cứu công bố khả năng dự báo bướu tuyến giáp là lành tính
hay ác tính trên cơ sở các dấu hiệu siêu âm. Kích thước bướu không dự báo tính
chất ác tính, bởi vì khả năng ung thư ở một bướu tuyến giáp đã được chứng
minh là như nhau, không liên quan tới kích thước được đo trên siêu âm [22],
[24].
Các đặc điểm siêu âm hướng đến bướu nhân lành tính: Cấu trúc dạng
nang hoặc thành phần nang là chủ yếu. Cấu trúc đặc tăng âm hoặc đồng âm,
bờ đều, ranh giới rõ không có vi vôi hóa, tăng sinh mạch kiểu ngoại vi. Cấu
trúc dạng hỗn hợp hoặc bọt biển có phần đặc tăng âm hoặc đồng âm [25-27].


14

A

B

C

D

E

F

Hình 1.7. Các hình thái tổn thương lành tính của bướu tuyến giáp [21]
A: Bướu có cấu trúc dạng nang là chủ yếu, có nốt đặc bám thành, có tăng sinh
mạch kiểu ngoại vi, không tăng sinh mạch trong nốt đặc; B: Bướu có cấu trúc dạng
nang; C: Bướu có cấu trúc hỗn hợp dạng bọt biển (nhiều nang nhỏ xen lẫn phần tổ
chức đặc; D: Bướu có cấu trúc hỗn hợp có phần đặc đồng âm với nhu mô giáp lành;
E: Bướu tuyến giáp có vôi hóa viền (đầu 2 mũi tên trắng); F: Tổn thương đa nhân, các
bướu tăng âm so với nhu mô giáp lành.

Một vài đặc điểm siêu âm kết hợp với nguy cơ tăng cao ung thư tuyến
giáp đã được tìm thấy gồm: bướu đặc hoặc thành phần đặc chiếm ưu thế, giảm


15

âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao
lớn hơn chiều rộng, tăng sinh mạch trong bướu. Tuy nhiên, độ nhạy, độ đặc hiệu,
và giá trị dự báo âm tính và dương tính đối với các tiêu chuẩn đó biến đổi rất
nhiều từ nghiên cứu này đến nghiên cứu khác [25],[26],[28],[29].

A

B

C

D

E
Hình 1.8. Các hình thái tổn thương ác tính của bướu giáp nhân [28]
A. Bướu giảm âm có chiều cao lớn hơn chiều rộng, bờ tua gai; B. Tăng sinh mạch trong
bướu; C,D: Bướu rất giảm âm so với cơ trước giáp (cơ trước giáp);
E. Bướu có vi
vôi hóa.


16

Không có đặc điểm siêu âm nào được coi là tiêu chuẩn vàng trong
chẩn đoán bướu giáp nhân ác tính nhưng nhiều công trình nghiên cứu đã cho
thấy sự kết hợp các yếu tố nguy cơ trên siêu âm làm tăng khả năng ác tính.
Một vài nghiên cứu đã đưa ra phân loại nguy cơ ác tính của bướu giáp nhân
dựa trên các đặc điểm siêu âm được gọi là bảng phân loại TIRADS (Thyroid
Imaging Reporting and Data System) [28-30].
Jin Joung Kwak và cs (2011) đưa ra bảng phân loại TIRADS dựa vào 6
đặc điểm siêu âm gồm: Cấu trúc dạng đặc hoặc thành phần đặc là chủ yếu, giảm
âm hoặc rất giảm âm, bờ không đều hoặc có múi nhỏ, có vi vôi hóa, chiều cao
lớn hơn chiều rộng [28]. Tác giả xếp loại TIRADS từ 1 đến 6 như sau:
- TIRADS 1: Mô giáp lành
- TIRADS 2: Tổn thương lành tính (0% ác tính)
- TIRADS 3: Tổn thương nhiều khả năng lành tính (< 5% nguy cơ ác tính)
- TIRADS 4: Tổn thương có nguy cơ ác tính gồm:
+ TIRADS 4a: Tổn thương có một đặc điểm siêu âm nghi ngờ (5 10% nguy cơ ác tính)
+ TIRADS 4b: Tổn thương có 2 đặc điểm siêu âm nghi nghờ

(10 - 50% nguy cơ ác tính).
+ TIRADS 4c: Tổn thương có 3-4 đặc điểm siêu âm nghi nghờ
(50 - 95% nguy cơ ác tính).
- TIRADS 5: Tổn thương có > 4 đặc điểm siêu âm nghi ngờ (> 95%
nguy cơ ác tính).
- TIRADS 6: Biết chắc tổn thương ác tính trước đó [28].
Siêu âm với chọc hút kim nhỏ (FNA) chẩn đoán bướu giáp nhân
Với bướu đơn nhân siêu âm giúp xác định đúng vị trí cần chọc hút nhất
là đối với những bướu có cấu trúc hỗn hợp. Với bướu đa nhân siêu âm giúp
chọn lọc bướu cần chọc hút dựa trên các đặc điểm siêu âm nghi ngờ. FNA


17

dưới hướng dẫn của siêu âm làm giảm tỷ lệ mẫu không đủ tiêu chuẩn trong
khi giữ nguyên hoặc tăng độ nhạy và độ đặc hiệu, giảm tỷ lệ âm tính giả do
chọc kim sai vị trí.[21],[22]
Siêu âm theo dõi bướu giáp nhân
Ưu điểm của siêu âm tuyến giáp là đơn giản dễ thực hiện, không độc
hại, giá thành thấp, có thể thực hiện nhiều lần..., do vậy hiện nay siêu âm là
phương pháp đầu tay được lựa chọn để theo dõi sự tiến triển của bướu giáp
nhân. Siêu âm giúp theo dõi sự tiến triển về kích thước, thể tích của bướu,
sự thay đổi cấu trúc của bướu để quyết định có cần chọc hút kim nhỏ lại
hay phẫu thuật. Theo khuyến cáo của hiệp hội siêu âm Mỹ nếu bướu giáp
nhân tăng ≥ 50% thể tích so với lần siêu âm trước thì cần phải chọc hút kim
nhỏ lại [22],[23].
Siêu âm đánh giá di căn hạch vùng cổ
Bình thường, trên siêu âm có thể thấy được các hạch nhỏ ở vùng cổ. Mỗi
hạch có hình bầu dục, trên siêu âm có hình thái giống nhu mô quả thận thu nhỏ,
với vùng vỏ hạch giảm âm tương tự vỏ thận, xoang hạch tăng âm tương tự xoang

thận. Trên siêu âm Doppler màu, có thể thấy các cấu trúc mạch máu đi vào rốn
hạch. Kích thước ngang của hạch bình thường không quá 8mm và tỷ lệ giữa kích
thước dọc vào kích thước ngang của hạch thường lớn hơn 2 [31].
Hạch cổ gồm nhóm hạch dưới hàm và dưới cằm (nhóm I), nhóm hạch
khoang cảnh 1/3 trên (nhóm II), nhóm hạch khoang cảnh 1/3 giữa (nhóm III),
nhóm hạch khoang cảnh 1/3 dưới (nhóm IV), nhóm hạch tam giác cổ sau (nhóm
V) và nhóm hạch tam giác cổ trước (nhóm VI).


18

A

B
Hình 1.9: Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ [21]

A. Hình ảnh siêu âm bình thường hạch vùng cổ, mũi tên chỉ rốn hạch tăng âm.
B. Hình ảnh siêu âm hạch cổ bình thường trên Doppler, mạch máu đi vào rốn hạch

Siêu âm có độ nhạy cao trong phát hiện các hạch cổ nhưng cần phải
chẩn đoán phân biệt giữa hạch di căn với hạch phản ứng viêm [32].
- Hạch di căn thường ở vị trí đặc biệt. Trong ung thư biểu mô tuyến
giáp biệt hóa (UTBMTGBH), tỷ lệ di căn hạch cổ sâu và hạch cổ bên tương
ứng là 77,4% và 58.5%. Vị trí thường gặp theo thứ tự là nhóm VI, III, IV, II
[33],[34].
- Kích thước hạch: Hạch ác tính thường to nhưng hạch viêm cũng có
thể to tương tự, hơn nữa hạch nhỏ cũng có thể tìm thấy ung thư di căn. Vì vậy,
kích thước hạch không thể sử dụng như là tiêu chuẩn chẩn đoán phân biệt.
Tuy nhiên, trong thực hành lâm sàng, kích thước của hạch rất có ích khi thăm
khám hàng loạt bệnh nhân không biết u nguyên phát mà phát hiện hạch to, là

một gợi ý di căn [35].
- Hình dạng hạch: Hạch ác tính thường tròn, tỷ lệ trục ngắn/trục dài ≥ 0,5,
trong khi hạch phản ứng và hạch bình thường hình ovan hoặc dài. Tuy thế, có báo
cáo cho rằng hạch mang tai và hạch dưới hàm dưới có xu hướng tròn. Hơn nữa,
hạch ác tính có thể hình ovan khi nó ở giai đoạn sớm. Vì thế, hình dạng hạch nên
được xem xét như là một tiêu chuẩn trong chẩn đoán [32],[34].


19

- Độ cản âm: Bình thường, hạch viêm lao, hạch viêm phản ứng và hạch
trong u lympho hầu hết là giảm âm so với mô cơ. Hạch di căn thường giảm âm,
nhưng riêng ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) thể nhú có xu hướng tăng âm.
Vì thế, đây là dấu hiệu rất có ích trong chẩn đoán UTBMTG thể nhú [33],[34].
- Ranh giới hạch: Hạch trong u lympho và hạch di căn có xu hướng
ranh giới rõ, trong khi hạch phản ứng và hạch bình thường ranh giới không.
Ranh giới của hạch ác tính rõ được giải thích là do sự xâm nhập u và giảm
lắng đọng mỡ trong hạch (chính thành phần này làm tăng sự khác biệt âm
giữa hạch và mô xung quanh. Ranh giới không rõ thường thấy trong hạch lao
do phù nề và phản ứng viêm của mô mềm xung quanh. Tuy vậy, ranh giới rõ
hay không cũng không giúp ích nhiều cho việc chẩn đoán phân biệt. Song
trong thực hành lâm sàng, hạch ác tính có ranh giới không rõ thể hiện sự lan
tỏa u ra ngoài vỏ hạch, điều này rất có ích trong đánh giá tiên lượng của bệnh
nhân [21],[34].
- Calci hóa: Calci hóa trong hạch hiếm thấy trong các bệnh hạch ở vùng
cổ. Tuy nhiên, khoảng 50-69% hạch di căn trong UTBMTG thể nhú có calci hóa
với những hạt lấm tấm, khu trú ở ngoại vi hạch và thể hiện trên siêu âm là hình
tăng âm có bóng cản. Vì thế, sự hiện diện của calci hóa là đặc điểm hữu ích xác
định hạch di căn trong UTBMTG thể nhú. Ngoài ra, calci hóa trong hạch có thể
thấy trong u lympho và ở hạch viêm lao sau điều trị nhưng nốt vôi hóa này

thường to, đặc và có bóng cản nhiều trên siêu âm [32-34].
- Hoại tử trong hạch: Hoại tử trong hạch được phân chia thành hai loại:
hoại tử đông và hoại tử nang (hay còn gọi là thoái hóa nang). Khoảng 40% các
hạch di căn trong UTBMTG thể nhú có xu hướng thoái hóa nang. Dịch trong
nang thường trong. Cần phân biệt với nang lành tính vùng cổ để tránh chậm trễ
trong việc chẩn đoán và điều trị. Trên hình ảnh siêu âm, hạch di căn này có đặc
điểm tạo vách trong nang, có các nốt trong nang và vỏ nang dầy. Trong những


20

nang lành tính hiếm có đặc điểm này. Về mô học, vách trong nang thực chất
chính là cấu trúc nhú trên trục liên kết xơ mạch, điều này giải thích được dịch
nang là dịch keo và có thể cát trong nang. Còn các nốt trong nang chính là chất
keo mô hóa, hoặc do xuất huyết trong nang mô hóa, hoặc còn tồn tại nang
lympho trong nang. Trên thế giới, đã có nhiều báo cáo về mô bệnh học (MBH)
giải thích cho hình thái giả nang của hạch di căn có nguồn gốc từ UTBMTG
thể nhú. Vỏ nang dày do mảng xơ, phản ứng viêm. Tuy nhiên, khi một nang
lành tính có biến chứng xuất huyết, viêm… thì cũng có thể tạo vách trong
nang, có các nốt trong nang và vỏ dày bất thường. Khi đó cần chọc hút kim nhỏ
xét nghiệm chẩn đoán, định lượng nồng độ thyroglobulin trong dịch nang.
Cũng cần lưu ý, khi thấy bất kỳ khối dạng nang nào ở vị trí chuỗi hạch cảnh
giữa và dưới thì khả năng rất lớn là UTTG di căn [32-34].

A

B
Hình 1.10. Hình ảnh siêu âm hạch vùng cổ ác tính [21]

(A. Hạch có vi vôi hóa; B. Hạch có thoái hóa dạng nang và mất rốn hạch tăng âm)

Siêu âm trong đánh giá giai đoạn ung thư giáp trước phẫu thuật

Gần đây siêu âm được chỉ ra là hữu ích trong đánh giá giai đoạn TNM
ung thư giáp thể nhú trước mổ. Độ chính xác chung trong đánh giá giai đoạn
T và N của siêu âm là 67% và 71,3% [36].


21

Hạch cổ có thể thấy ở 20-50% bệnh nhân ung thư giáp biệt hóa, chính
xác hơn là ở những bệnh nhân ung thư thể nhú [21],[24]. Siêu âm tốt hơn cắt
lớp vi tính trong đánh giá di căn hạch nhóm cổ bên [37].
Siêu âm trước mổ có thể xác định các hạch cổ nghi ngờ ở 20 - 31%
bệnh nhân ung thư giáp do đó có thể thay đổi chiến lược phẫu thuật ở những
bệnh nhân này [22].
Hình ảnh hạch di căn trên siêu âm: Hình cầu hoặc chiều rộng/chiều cao
< 2, mất rốn hạch tăng âm, có vi vôi hóa, có thoái hóa dạng nang, tăng sinh
mạch hỗn loạn, đường kính ngắn trên 8mm hoặc nhiều hạch nhỏ hình cầu tập
trung thành đám [33],[34].
Trong ung thư giáp hạch ác tính có xu hướng di căn nhóm III, IV, VI
hơn là nhóm II [35]. Với siêu âm, lập bản đồ hạch có giá trị cao trong chẩn
đoán hạch ung thư, lên kế hoạch điều trị trước khi phẫu thuật, cũng như đánh
giá tình trạng tái phát, di căn hạch của khối u sau phẫu thuật [38].
Siêu âm còn đánh giá sự xâm lấn khối u với các tổ chức lân cận: u còn
trong tuyến hay đã phá vỡ vỏ tuyến, xâm lấn cơ cận giáp, bó mạch cảnh, khí
quản, thực quản [22],[23].
Mức độ tiếp xúc của khối u với bao giáp liên quan đến mức độ xâm lấn
tối thiểu, được chia làm 4 độ:
- Độ 0: Khối u không tiếp xúc với bao giáp.
- Độ 1: Khối u tiếp xúc với bao giáp 1- 25% chu vi

- Độ 2: Khối u tiếp xúc với bao giáp 26 - 50% chu vi
- Độ 3: Khối u tiếp xúc với bao giáp 51 - 75% chu vi
- Độ 4: Khối u tiếp xúc với bao giáp 76 - 100% chu vi
Khối u tiếp xúc với bao giáp > 25% chu vi hoặc > 50% đường kính
ngang và mất đường tăng âm của bao giáp trên siêu âm được coi là tiêu
chuẩn đánh giá khối u xâm lấn tối thiểu [37],[39].


22

A

B
Hình 1.11. Hình ảnh xâm lấn của ung thư giáp[37]

A. Khối u phá vỡ vỏ: mất liên tục đường tăng âm của bao giáp và khối u tiếp xúc
với bao giáp > 50% đường kính khối u; B. Khối u phá vỡ bao giáp xâm lấn cơ
trước giáp

Siêu âm theo dõi ung thư tuyến giáp sau điều trị
Hiện nay siêu âm là phương pháp phổ biến nhất được sử dụng trong
đánh giá, theo dõi bệnh nhân ung thư giáp sau phẫu thuật. Siêu âm giúp phát
hiện những trường hợp bệnh tái phát ở vị trí hố tuyến giáp sau khi đã cắt bỏ
hoàn toàn hoặc một thùy tuyến giáp hoặc di căn hạch cổ.
Siêu âm có thể được thực hiện mà không cần phải ngừng thuốc hormon
tuyến giáp, do đó tránh được suy giáp và không cần dùng liệu pháp kích thích
hormon kết hợp (cả 2 phương pháp này cần thiết trong xạ hình tuyến giáp). Vì
vậy, những bệnh nhân có nguy cơ thấp sau điều trị ung thư thể nhú có thể chỉ
cần siêu âm định kỳ, không cần phải xạ hình tuyến giáp như phương pháp
truyền thống. Sau phẫu thuật và/hoặc xạ trị, siêu âm đánh giá hố tuyến giáp và

hạch cổ nhóm trung tâm và nhóm bên có thể được thực hiện 6 tháng một lần,
sau đó kiểm tra định kỳ, tùy theo nguy cơ tái phát của bệnh nhân [21],[22].
1.2.3.2. Siêu âm đàn hồi mô
Gần đây, siêu âm đàn hồi mô (Ultrasonography (US)-based elastography)
được nhắc đến như là một phương pháp không xâm lấn có giá trị cao trong việc
phụ trợ chẩn đoán phân biệt một nốt tuyến giáp lành tính với ác tính [40].


23

Ứng dụng lâm sàng đầu tiên của siêu âm đàn hồi mô tuyến giáp được
mô tả bởi Rago và cộng sự vào năm 2007 [41], sử dụng thang điểm gồm 05
độ. Đến năm 2012 Moon đưa ra nghiên cứu của mình trên 676 bệnh nhân với
703 nốt tuyến giáp nghi ngờ, tuy vậy không thấy sự ưu việt của siêu âm đàn
hồi mô vào thời điểm này so với siêu âm thường quy [42].
Để nâng cao giá trị chẩn đoán, người ta đưa ra kỹ thuật mới đó là Đo
độ đàn hồi sóng biến dạng (Shear Wave Elastography – SWE). Được mô tả
đầu tiên bởi Sebag vào năm 2010 bởi Sebag [43]. SWE cũng được nhiều tác
giả sử dụng và coi là một phương pháp có giá trị trong chẩn đoán phân biệt
nốt lành tính và ác tính, có độ đặc hiệu và độ nhạy cao hơn so với siêu âm
thường quy, có thể kể đến các nghiên cứu của Kim [44], của SzczepanekParulska và cộng sự trên 393 nốt tuyến giáp [45]. Nghiên cứu phân tích gộp
của Razavi năm 2013 cũng cho ý kiến tương tự. [46]
Ngoài ra siêu âm đàn hồi mô còn cho phép phân biệt hạch di căn ung
thư vùng cổ với một hạch bình thường dựa vào độ cứng chắc khác nhau của
chúng [47]. Tuy vậy các kết quả mang tính định lượng còn chưa nhiều và còn
nhiều tranh cãi.
Nhược điểm của siêu âm nói chung cũng như siêu âm đàn hồi mô nói
riêng đó là tính phụ thuộc vào người thực hiện quy trình siêu âm, kể cả khi đã
có bảng phân loại nguy cơ hay các phương pháp đánh giá đàn hồi mô định
lượng gần đây.

1.2.3.3. Chụp X – quang thông thường và cắt lớp vi tính
Xquang không có giá trị trong chẩn đoán khả năng ác tính cũng như
đánh giá về di căn, xâm lấn u.
Chụp cắt lớp vi tính cũng không cho phép đánh giá đặc điểm BNTG là
lành tính hay ác tính. Tuy vậy trong tổng kê đánh giá giai đoạn bệnh, chụp
CLVT được coi là có giá trị tương tự với cộng hưởng từ, mặc dù độ nhạy và
độ đặc hiệu được thống kê là khác nhau với từng cơ quan mong muốn đánh
giá xâm lấn, cơ bản thì CHT có độ nhạy với tổn thương cao hơn nhưng độ


24

chính xác thì khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê [48]. Sau đây là bảng thống
kê độ nhạy và độ đặc hiệu theo tổng hợp của Jenny K.Hoang:
Bảng 1.2: Giá trị chẩn đoán xâm lấn so sánh giữa CLVT và CHT
theo Jenny Hoang [48]
Cơ quan cần đánh giá xâm lấn
Khí quản
 Độ nhạy
 Độ đặc hiệu
 Độ chính xác
Thực quản
 Độ nhạy
 Độ đặc hiệu
 Độ chính xác
Thần kinh thanh quản quặt ngược
 Độ nhạy
 Độ đặc hiệu
 Độ chính xác
Động mạch cảnh

 Độ nhạy
 Độ đặc hiệu
 Độ chính xác

CLVT

CHT

59%
91%
83%

100%
84%
90%

29%
96%
91%

82%
94%
91%

78%
90%
86%

94%
82%

88%

75%
99%
99%

100%
88%
91%

1.2.3.4. Chụp cộng hưởng từ
Theo các nghiên cứu nước ngoài, đa số tác giả trước đây đều nhận định
cộng hưởng từ ít khi được chỉ định trong chẩn đoán phân biệt bướu nhân giáp
lành tính và ác tính mà thường được chỉ định với mục đích đánh giá giai đoạn
xâm lấn tại chỗ của ung thư tuyến giáp và di căn hạch vùng cổ hoặc di căn xa.
Nguyên nhân do đặc điểm hình ảnh của ung thư tuyến giáp trên cộng hưởng
từ thường không đặc hiệu. Gần đây bắt đầu có một số tác giả nghiên cứu giá
trị chuỗi xung khuếch tán Diffusion và bản đồ khuếch tán ADC trong chẩn
đoán phân biệt bưới nhân giáp lành tính và ác tính của tuyến giáp [49-52].
Như vậy cộng hưởng từ không chỉ giúp đánh giá xâm lấn và định giai đoạn


25

mà còn có giá trị phân biệt lành tính với ác tính, chúng tôi xin được trình bày
kỹ hơn về cộng hưởng từ tuyến giáp đánh giá ung thư ở mục 1.4.
1.2.3.5. Ghi hình bằng nhiệt độ (thermography)
Phương pháp này thường được sử dụng cùng với ghi hình nhấy nháy
phóng xạ để xác định hệ mạch của một nhân lạnh. Thường nhân giáp có hình
ảnh nhân ấm ghi trên hình nhiệt thì có tỷ lệ ung thư cao hơn nhân lạnh.

1.2.3.6. Xạ hình tuyến giáp và xạ hình toàn thân (ghi hình nhấp nháy phóng
xạ radio scintigraphy)
Người ta thường sử dụng các đồng vị phóng xạ như I – 131, I – 123
hoặc Tc – 99m đường tiêm hoặc uống vào cơ thể để ghi hình phóng xạ. Thời
điểm ghi hình là 24 h đối với I – 131 hoặc Tc – 99m là 30 phút. Tc – 99m có
độ nhạy ghi hình cao và thời gian bán hủy ngắn hơn. Ghi hình bằng các máy
Scanner, gamma camera, SPECT với bao định hướng Pinhole.
Kết quả ghi hình phóng xạ tại tuyến giáp ít có giá trị chẩn đoán nguy cơ
ác tính của u. Hầu hết các nhân lạnh là lành tính, ung thư chỉ chiếm 15 – 25%.
Tuy nhiên 84% ung thư tuyến giáp có hình ảnh nhân lạnh. Hình ảnh nhân ấm
và nhân nóng rất ít gặp ung thư, chỉ chiếm < 4%.
1.2.4. Giải phẫu bệnh u tuyến giáp
1.2.4.1. Tế bào học u tuyến giáp
Từ nhiều thập kỷ qua, rất nhiều tác giả thế giới đã nghiên cứu và cố tìm
kiếm phương pháp chẩn đoán khối u tuyến giáp với mong muốn phương pháp
chẩn đoán mới đáp ứng được các tiêu chí như đơn giản, dễ áp dụng, tốn ít thời
gian, an toàn, đạt độ chính xác cao. Vào năm 1947, Marcel Zar là người đầu tiên
trên thế giới đã tiến hành chọc hút vào khối nằm trong tuyến giáp để lấy mẫu tế
bào nghiên cứu. Nhờ kỹ thuật tế bào học chọc hút bằng kim nhỏ, người ta đã làm
giảm được một tỷ lệ đáng kể (75 – 90%) trường hợp phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp
không cần thiết. Hơn nữa, người bệnh tránh được những tai biến có thể rất
nghiêm trọng xảy ra khi bị phẫu thuật tuyến giáp [53].