nghiên cứu giá trị của lâm sàng, xquang phổi chuẩn và pcr trong chẩn đoán lao phổi afb tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM NGỌC HẢO
NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CñA L¢M SµNG, XQUANG PHæI CHUÈN
Vµ PCR TRONG CHÈN §O¸N LAO PHæI AFB ¢M TÝNH
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2013
1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
PHẠM NGỌC HẢO
NGHI£N CøU GI¸ TRÞ CñA L¢M SµNG, XQUANG PHæI CHUÈN
Vµ PCR TRONG CHÈN §O¸N LAO PHæI AFB ¢M TÝNH
Chuyên ngành: Lao – Bệnh phổi
Mã số: 60.72.24
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Trần Văn Sáu
2. PGS.TS Lê Ngọc Hưng
HÀ NỘI - 2013
2
CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU TRONG ĐỀ TÀI
AC: Độ chính xác ( Accuracy )
AFB Vi khuẩn kháng cồn, kháng acid ( Acid Fast Bacilli)
AIDS Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ( Accquired
Immune Deficiency Sydrome)
ATS Hội lồng ngực Mỹ ( American Thoracic Society)
BACTEC 460 Nuôi cấy trực khuẩn bằng gắn phóng xạ C14 bằng hệ máy
bactec 460
BK Vi khuẩn lao( Bacilli de Kock)
BN Bệnh nhân

BTS Hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society)
CLVT Cắt lớp vi tính lồng ngực
CS Cộng sự
ELISA Xét nghiệm miễn dịch gắn men ( Enzyme Linked Immune
Sorbent Assay)
HIV Virus gây suy giảm miễn dịch ở người ( Human
Immunodèiciency Virus )
HLA Kháng nguyên bạch cầu ở người ( Human Leukocyte
Antigen)
HRCT Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao( High Resolusion
Computed Tomography )
HHCLTG Hiệp hội chống lao thế giới
IFN 8 Interferon 8
IL Interleukin
LAM Lipoarabion Mannan
MDR Đa kháng thuốc ( Multi Drug Resitant )
MGIT Nuôi cấy môi trường lỏng bằng yếu tố tăng trưởng (
Mycobacterium Growth Indicator Tube)
NK Tế bào diệt tự nhiên ( Natural Killer)
NPV Trị số dự báo âm ( Negative Predictive Value)
Nramp Prôtein đại thực bào kháng tự nhiên ( Natural Resistant
associeted maccrophage protein)
PPV Trị số dự báo dương tính( Positive Predictive Value)
PCR Phản ứng chuỗi(Polymerase proteinC resection )
Se Độ nhậy (Sensitivity)
Sp Độ đặc hiệu ( Specificity)
TNF α Yếu tố hoại tử u ( Tumour Necrosis Facteur – α)
TCYTTG Tổ chức y tế thế giới(World Health Organization)
3

4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao là một bệnh xã hội, đang là vấn đề thời sự, ảnh hưởng nhiều
tới sức khỏe cộng đồng trên thế giới. Không một quốc gia nào, cộng đồng nào
trên thế giới không có người mắc bệnh lao và chết vì lao. Tỷ lệ mắc lao trên
toàn cầu ước tính mỗi năm khoảng 1% dân số thế giới, trong đó số người mắc
lao ở độ tuổi từ 15 đến 49 chiếm 60 – 75%, đây là lực lượng lao động chính,
khi bị bệnh là ảnh hưởng đến nền kinh tế, xã hội toàn cầu [1].
Theo TCYTTG [2007] có khoảng 1/3 dân số thế giới bị nhiễm lao, mỗi năm
có thêm gần 9 triệu người mắc bệnh lao và khoảng 2 triệu người chết vì lao [2].
Trong các thể lao, lao phổi hay gặp và dễ lây lan cho cộng đồng nhiều nhất.
Chẩn đoán xác định lao phổi phải dựa vào tìm AFB trực tiếp trong đờm, tuy nhiên
theo các nghiên cứu gần đây cho thấy phương pháp nhuộm soi đờm trực tiếp tìm
AFB chỉ phát hiện được 30-50% các trường hợp có AFB trong đờm [3, 4, 5], tỷ lệ
AFB âm tính trong đờm có xu hướng tăng lên hiện nay và đã cao hơn lao phổi AFB
dương tính trong đờm , nhiều trường hợp đã chẩn đoán nhầm với các bệnh phổi
không lao như viêm phổi, ung thư phổi do đó sẽ bỏ sót bệnh nhân và khi phát hiện thì
bệnh đã nặng lên nhiều, việc điều trị rất khó khăn, hiệu quả thấp.
Lao phổi AFB âm tính trong đờm trong quá trình phát triển có thể thành AFB
dương tính và là nguồn lây mạnh, theo các nghiên cứu dịch tễ thì nguồn lây từ lao
phổi AFB âm tính chiếm khoảng 1/4 tổng số nguồn lây [4, 5].
Các kỹ thuật để chẩn đoán lao phổi AFB âm tính trong đờm hiện nay
chủ yếu dựa vào nuôi cấy trên môi trường Lowenstein – Jensien nhưng đòi
hỏi phải có môi trường nuôi cấy chuẩn và thời gian ít nhất 1 tháng.
Trên thế giới hiện nay nhiều kỹ thuật cao như PCR và nuôi cấy MGIT
– Bactec được áp dụng nhằm chẩn đoán sớm, chính xác cho những trường
5
hợp bệnh lao phổi AFB âm tính, các kỹ thuật này có độ nhậy, độ đặc hiệu cao
hơn so với những kỹ thuật nuôi cấy cổ điển.
Ở Việt Nam kỹ thuật PCR và Bactec đã bước đầu được áp dụng để

chẩn đoán bệnh lao. Tuy nhiên chưa có đề tài nào nghiên cứu về giá trị của
xét nghiệm PCR để chẩn đoán bệnh lao trên những trường hợp lao phổi AFB
âm tính mà có Bactec dương tính. Đồng thời còn ít các công trình nghiên cứu
giá trị các triệu chứng lâm sàng và Xquang phổi chuẩn trong chẩn đoán lao
phổi AFB âm tính.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu giá trị của lâm sàng,
Xquang phổi chuẩn và PCR trong chẩn đoán lao phổi AFB tính” nhằm
mục tiêu:
1. Nghiên cứu giá trị của lâm sàng, xquang trong chẩn
đoán lao phổi AFB (-).
2. Nghiên cứu giá trị của PCR trong dịch rửa phế quản và trong
đờm để chẩn đoán lao phổi AFB (-).

6
Chng 1
TNG QUAN TI LIU
1.1.Tỡnh hỡnh bnh lao hin nay:
1.1.1.Trờn th gii: Bnh lao c bit t trc cụng nguyờn v c coi l
bnh khụng th cha c, t 1882 khi R. Koch tỡm ra vi khun lao v mt
lot thuc chng lao ra i thỡ ngi ta hy vng cú th phũng v iu tr lao
nh cỏc bnh nhim trựng khỏc.
Theo s liu ca T chc Y t th gii (TCYTTG) nm 2005 trờn th
gii cú khong 1/3 dõn s b nhim lao, mi ngy cú 5000 ngi cht do lao
(2triu ngi mi nm), trong 20 nm quancú khong 35 triu ngi cht vỡ
lao thỡ 98% nm cỏc nc ang phỏt trin [6].
Bng 1.1: Uc tớnh s bnh nhõn lao mi mc theo khu vc (WHO) [6]
Khu vực
Số bệnh nhân
(nghìn)
Tỷ lệ/100 000

Tử vong do lao (bao
gồm cả nhiễm HIV)

Các thể
AFB
(+)
Các thể
AFB
(+)
SL
(nghìn)
TL/100000
Châu Phi
2354
(26%)
1000 350 149 556 83
Châu Mỹ
370
(4%)
165 43 19 53 6
Trung Đông
622
(7%)
279 124 55 143 28
Châu Âu
472
(5%)
211 54 24 73 8
Đông Nam
Châu á

2890
(33%)
1294 182 81 625 39
Tây Thái
Bình Dơng
2090
(24%)
939 122 55 373 22
Toàn Cầu
8797
(100%)
3887 141 63 1823 29
Ngày nay tình trạng lao kháng thuốc ngày càng phát triển. Tổ chức Y tế
thế giới năm 2005 ớc tính số bệnh nhân lao kháng thuốc có 424.000 ngời, số
chết do lao kháng thuốc là 116.000 ngời [6].
7
B¶n ®å lao kh¸ng nhiÒu thuèc trªn thÕ giíi(WHO)[2] (n¬i cã dÊu trßn).
Tử vong do lao: Trước khi có hóa trị liệu chống lao thì có tới 50-60%
bệnh nhân lao sẽ tử vong trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán, cao nhất
là lao phổi AFB dương tính trong đờm ( chiếm 54-66%), hiện nay tử vong do
lao đứng hàng thứ 5 sau tim mạch, nhiễm khuẩn hô hấp, ung thư, tiêu chảy[2].
1.1.2. Tình hình bệnh lao ở Việt Nam:
Việt Nam được xếp vào nước có bệnh lao ở mức trung bình cao trong
khu vực, là một trong 22 nước có bệnh lao trầm trọng trên thế giới, theo thống
kê của Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) (2007) tổng số bệnh
nhân lao hiện mắc là 221000 ca, trong đó khoảng 78000 ca có AFB dương
tính trong đờm, tỷ lệ mắc lao hàng năm có xu hướng tăng lên, tỷ lệ tử vong do
lao là 25,1/100000 người, tương đương 20800 người[8].
8
1.1.3.Tình hình lao phổi AFB âm tính trong đờm.

Soi đờm trực tiếp, chỉ khi có khoảng trên 5000 vi khuẩn/1ml thì mới
dương tính, vì vậy kết quả chỉ đạt 65% tổng số bệnh nhân lao phổi (ở
Ethipopia đạt 6%, Băngladesh đạt 35%, Zimbabue là 26%).[2].
Việt Nam, khoảng một nửa số bệnh nhân lao phổi không thể chẩn đoán
dựa vào soi đờm trực tiếp tìm AFB[7].
1.2. Nghiên cứu lao phổi AFB(-):
1.2.1.Định nghĩa lao phổi AFB (-):
Theo chương trình chống lao quốc gia 2007 [7]
Lao phổi AFB (-) thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần xét
nghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiến
triển trên phim Xquang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao.
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính.
1.2.2. Nghiên cứu lao phổi AFB (-) ở trong nước và trên thế giới:
1.2.2.1.Trên thế giới:
Phát hiện và điều trị lao phổi AFB(+) luôn là chiến lược hàng đầu của
chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG), bên cạnh đó việc phát hiện và
điều trị lao phổi AFB (-) cũng rất cần thiết. Người ta nhận thấy lao phổi
AFB(-) tuy ít lây hơn, tỷ lệ tử vong ít hơn lao phổi AFB(+), song việc phát
hiện thường khó khăn, phức tạp và tốn kém hơn nhiều bởi vì triệu chứng lâm
sàng của bệnh lao cũng trùng hợp với triệu chứng lâm sàng của nhiều bệnh
phổi khác, vì vậy phải tiến hành một phương pháp chặt chẽ trong chẩn đoán
lao ở những bệnh nhân có đủ ít nhất 3 mẫu đờm kết quả âm tính.Nếu chẩn
đoán những bệnh phổi không phải do lao là bệnh lao thì làm chậm trễ việc
chẩn đoán và điều trị sẽ không thích hợp. Ngược lại nếu bệnh nhân lao không
9
được chẩn đoán sớm thì việc điều trị sẽ kém hiệu quả, vi khuẩn trở lên kháng
thuốc và có thể gây tử vong và là nguồn lây nguy hiểm cho cộng đồng [8].
Nghiên cứu của Stuart M và cs (1996) cho biết với 139 trường hợp có
triệu chứng nghi lao phổi AFB(-), trong đó có 66 trường hợp được chẩn đoán

lao chủ yếu dựa vào Xquang, và nuôi cấy chỉ có 16 trường hợp tìm được vi
khuẩn lao chiếm tỷ lệ 11,5%, 57 trường hợp còn lại bệnh diễn biến tốt về lâm
sàng và Xquang do điều trị bằng hoá trị liệu lao[9].
Theo Raviglione M.C (1998) nhận xét, ở giai đoạn sớm của bệnh, các
triệu chứng của bệnh thường không đặc hiệu, dấu hiệu chủ yếu là sốt về
chiều, gầy sút cân, mệt mỏi, chán ăn. Trong đó ho là triệu chứng phổ biến
nhất, lúc đầu ho khan, sau đó ho khạc đờm, ho ra máu lẫn đờm, ho máu ồ ạt
có thể xẩy ra do sự đứt vỡ của thành mạch máu ở hang lao[10].
Theo Rossman M.D và cs (1999)[11] đặc điểm lâm sàng của bệnh lao
phổi rất đa dạng và không đặc hiệu, tuy nhiên có một số dấu hiệu hướng tới
chẩn đoán lao phổi: sốt nhẹ về chiều, có khi sốt cao, ra mồ hôi trộm về đêm,
mệt mỏi, ăn ngủ kém, gầy sút cân, kèm theo bệnh nhân có ho khạc đờm, khái
huyết, đau tức ngực, khó thở xẩy ra khi có tổn thương nhu mô phổi rộng, hay
có hội chứng tràn dịch, tràn khí màng phổi. Với 110 bệnh nhân được chẩn
đoán lao phổi AFB(-) Bah B và CS (2000) nhận thấy những bệnh nhân này
có các triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ như sau : sút cân, ho khan 80,9%, đau
ngực 44,3%, ho ra máu 20,2%[12]
Theo Colebunder R và cs (2000) đã nghiên cứu ở Hồng Kông với sự
tiến triển của lao phổi AFB (-) bằng hoá trị liệu . Với 283 bệnh nhân lao phổi
AFB(-) đã được chọn một cách ngẫu nhiên để điều trị hoá trị liệu , lao phổi
hoạt động đã được xác định bằng nuôi cấy, Xquang hoặc lâm sàng xấu đi. Ít
nhất 71% của những bệnh nhân này tiến triển thành lao hoạt động , đòi hỏi
10
phải điều trị. Gần ½ những bệnh nhân lao phổi AFB (-) cần điều trị đã tiến
triển thành lao phổi hoạt động trong 3 tháng đầu [13].
Nghiên cứu của Harries A.D (2001) đã tiến hành trên 37 bệnh nhân ở
Malawi với những bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên đã được nhận vào bệnh viện
chẩn đoán lao phổi AFB(-) khi có những triệu chứng sau: ho > 3 tuần, không
đáp ứng với kháng sinh, soi đờm AFB(-), Xquang có tổn thương lao phổi .
Dựa vào những tiêu chuẩn lâm sàng đã định sẵn của nghiên cứu. Kết quả cho

thấy có 259 bệnh nhân, 127 nam, 132 nữ với độ tuổi trung bình 37 tuổi thì
93% ho > 3 tuần, 95% đã nhận điều trị một hoặc nhiều loại kháng sinh, 92%
được thử đờm và 97% được kiểm tra Xquang phổi. Có 148 bệnh nhân chiếm
57% có 4 tiêu chuẩn trên và 238 bệnh nhân chiếm 92% có 3 tiêu chuẩn trên.
Chẩn đoán lao phổi AFB(-), dựa vào lâm sàng của nghiên cứu có 203 bệnh
nhân chiếm 78%. Có 22 trường hợp (8%) được chẩn đoán lao màng phổi và
34 trường hợp (14%) là chẩn đoán khác[14]
Theo TCYTTG (2005), tỷ lệ lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi ngày
càng tăng ở những nước có cả bệnh lao và HIV phổ biến, sự tăng số bệnh nhân
lao phổi AFB(-) là gánh nặng cho các phòng xét nghiệm và làm giảm giá trị
chẩn đoán dương tính của phương pháp soi kính. Vì vậy người ta tiến hành
những phương pháp xét nghiệm chẩn đoán nhanh AFB và nhận thấy những
phương pháp này có độ nhạy hơn nhiều so với phương pháp soi kính [6].
Theo nghiên cứu của Bah.B và cs tỷ lệ hang lao trên Xquang : 25,7%,
đám mờ: 75,2%[12]
1.2.2.2. Tại Việt Nam:
Ở nước ta các công trình nghiên cứu lao phổi AFB(-) còn ít. Nguyễn
Việt Cồ và cs (2000) nhận thấy trong số 1337 bệnh nhân có triệu chứng nghi
bị lao phổi AFB(-), các triệu chứng lâm sàng với tỷ lệ như sau: ho khạc
11
(86,44%), đau ngực(76,27%), mệt mỏi(75,42%), sốt (69,49%), chán ăn
(56,77%), Xquang phổi mức độ trung bình chiếm 68,65%[15]
Theo Trần Văn Sáng (2002) bệnh nhân lao thường có triệu chứng lâm
sàng như: sốt về chiều (37,5-38 0C), mệt mỏi, chán ăn, da xanh, ra mồ hôi
trộm về đêm.Khám thực thể giai đoạn đầu, tổn thương nhỏ không phát hiện
được triệu chứng gì rõ rệt.Một số trường hợp nghe thấy rale nổ cố định ở một
vị trí là dấu hiệu có giá trị[16]
Theo Bùi Xuân Tám (1989) nhận thấy trong chẩn đoán lao phổi AFB(-)
Xquang phổi: thâm nhiễm khu trú ở phần cao của phổi, có thể phá huỷ và lan
tràn [17].

Theo Nguyễn Thu Hà (2006): triệu chứng ho máu nhẹ và ho khan ở
bệnh nhân lao phổi AFB(-) chiếm tỷ lệ: 28% và 50%. Xquang phổi tổn
thương thâm nhiễm 78%, tổn thương hang và xơ hang là 18% và 8%, tổn
thương ở thuỳ trên là 82%.Xét nghiệm PCR có độ nhậy 57,1%, độ đặc hiệu:
93,3%, tri số dự báo dương tính 85,7%, trị số dự báo âm tính 75,7% [18].
Theo Trần Thị Minh Hằng (2008): triệu chứng ho ở bệnh nhân lao phổi
AFB(-): 78% trong đó ho khan 52,4%. Đau ngực là 51,9%, sốt nhẹ 20,4%, đa
số bệnh nhân không có tiếng rale: 72,2%.Trên Xquang: thâm nhiễm 72,9% và
tổn thương chủ yếu ở mức nhẹ (60,4%).Xét nghiệm PCR độ nhậy: 33,3%, độ
đặc hiệu: 87,8%, trị số dự đoán dương tính là 75%, trị số dự đoán âm tính là
54,4%.[19].
1.3.Các phương pháp chẩn đoán lao phổi:
1.3.1. Lâm sàng, Xquang và các xét nghiệm thường quy:
1.3.1.1: Lâm sàng: Không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho lao phổi, vì
vậy chẩn đoán xác định nhiều khi rất đơn giản nhưng cũng nhiều khi khó
khăn khi không tìm thấy AFB trong bệnh phẩm. Nhiều tác giả cho rằng triệu
12
chứng lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý, không quyết định được chẩn đoán
[7,17,20,21].
Theo Maekura R và cs (2001) thì triệu chứng lâm sàng có giá trị gợi ý
chẩn đoán sớm ngay cả khi Xquang phổi bình thường, trong nghiên cứu của
mình, tác gia thấy có 4,8% bệnh nhân có AFB dương tính bằng nuôi cấy trong
khi Xquang phổi bình thường, trong đó 23/25 bệnh nhân có triệu chứng lâm
sàng của lao ở thời điểm chẩn đoán, tác giả đề nghị nếu bệnh nhân có ho >1
tháng, sốt > 1 tuần thì phải được cấy đờm tìm AFB mặc dù Xquang phổi bình
thường [20].
* Khởi phát bệnh: Có thể gặp một trong ba cách khởi phát sau:
- Khởi phát từ từ(bán cấp): Chiếm khoảng 70-80% số trường hợp, đặc
biệt trong lao phổi AFB âm tính, khó xác định chính xác thời gian xuất hiện
triệu chứng, bệnh nhân bắt đầu với mệt mỏi cuối ngày, gầy sút, chán ăn, sốt

nhẹ về chiều, ho, tức ngực…các triệu chứng ngày càng rõ hơn [22,23].
- Khởi phát cấp tính: Chiếm khoảng 10-20% trường hợp, các triệu
chứng rầm rộ giống như viêm phổi cấp hoặc giống triệu chứng cúm cấp, viêm
long đường hô hấp trên cấp, đôi khi đột ngột bằng ho ra máu, tràn khí màng
phổi, viêm thanh quản cấp hay gặp trong thùy viêm lao [24].
- Khởi phát lặng lẽ (không có triệu chứng): Chiếm khoảng 5% các
trường hợp, bệnh nhân được phát hiện do khám sức khỏe định kỳ, chụp phim
phổi hàng loạt [23,25,26].
* Triệu chứng lâm sàng:
+/ Triệu chứng toàn thân:
- Sốt: Là triệu chứng hay gặp trong lao phổi [23,25], bệnh nhân có sốt
nhẹ, khi sốt cao thường tổn thương rộng hay có bội nhiễm vi khuẩn khác mà
qua cấy vi khuẩn ở dịch rửa phế quản, phế nang phát hiện ra [26].
13
- Gầy sút cân: Là triệu chứng toàn thân hay gặp ở bệnh nhân lao phổi,
thường sút cân từ từ, khác với một số bệnh khác như ung thư sút cân nhanh .
- Ra mồ hôi trộm: Thường xuất hiện về đêm có khi ra nhiều làm bệnh
nhân khá mệt do mất điện giải và do mất ngủ [21,23, 27].
+/Triệu chứng cơ năng:
- Ho: Theo nhiều tác giả thì >90% bệnh nhân lao có ho, từ ho khan, ho
có đờm đến ho ra máu, vì vậy TCYTTG khuyến cáo nên thử đờm tìm AFB
cho những người ho > 2 tuần.
Ho khan là triệu chứng hay gặp ở bệnh nhân lao AFB âm tính trong đờm,
do bệnh nhân không khạc được đờm nên việc tìm AFB bằng phương pháp trực
tiếp khó khăn, phải lấy dịch rửa phế quản-phế nang để xét nghiệm [26,28].
- Đau ngực:Là những triệu chứng hay gặp khi có những tổ thương phối
hợp như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, nếu tổn thương rộng có thể
gây khó thở, thậm chí suy hô hấp [4,21,29].
+/ Triệu chứng thực thể: Thường nghèo nàn, phần lớn bệnh nhân không
có triệu chứng thực thể, nếu có thì thường lao phổi có phối hợp với tràn dịch

màng phổi ( Hội chứng 3 giảm), tràn khí màng phổi (Tam chứng Galliard),
rale nổ hoặc rale ẩm thì hít vào hoặc khi bệnh nhân ho, tiếng thở rít (do hạch
chèn ép) [1,30,31].
1.3.1.2. Hình ảnh Xquang trong lao phổi:
* Nghiên cứu về Xquang phổi chuẩn:
Hiện nay có nhiều kỹ thuật hiện đại để chẩn đoán lao phổi, tuy nhiên
chụp Xquang vẫn là phương pháp cần thiết mà các phương pháp khác chưa
thể thay thế được, chụp Xquang phổi chuẩn là chỉ định đầu tiên khi khám
bệnh về hô hấp, hình ảnh tổn thương có giá trị định hướng để chẩn đoán lao
sau đó mới là phương pháp khác [32,33].
Tuy nhiên không có tổn thương Xquang nào là đặc hiệu cho lao phổi, cần
phải đọc phim theo chuỗi và kết hợp lâm sàng và các xét nghiệm khác [34,35].
14
- Phân loại mức độ tổn thương: ATS (2000) chia tổn thương lao trên
Xquang thành 3 mức độ[36]:
Diện hẹp(mức độ nhẹ): Tổn thương không có hang, diện tích tổn
thương ở một bên phổi hoặc hai bên phổi nhưng không vượt quá một phân
thùy phổi.
Diện trung bình(mức độ vừa): Tổn thương ở một hoặc hai phổi, tổng
diện tích không vượt quá một thùy phổi hoặc tổng diện tích không vượt quá 1/3
một phổi, có thể có hang nhưng tổng đường kính hang không vượt quá 4 cm.
Diện rộng (mức độ nặng): Tổng diện tích tổn thương vượt quá một thùy
phổi, nếu có hang thì tổng đường kính hang > 4 cm.
- Đặc điểm tổn thương lao trên Xquang phổi chuẩn:
Thường có 4 hình thái tổn thương hay gặp: Tổn thương nốt, thâm
nhiễm, hang, vôi xơ (3,24,37). Theo Wolinsky E (1989) thì tổn thương lao
thường gặp ở vùng cao ( phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên) tổn
thương thấp hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, người già, suy giảm miễn
dịch [38].
Tổn thương nốt: Là một bóng mờ có kích thước < 1 cm, hình tròn hay

bầu dục, có thể gặp nhiều nốt khác nhau với kích thước 1-2mm, đậm độ cản
quang và phân bố đều nhau ở hai bên phế trường (lao kê), các nốt có kích
thước và đậm độ khác nhau, phân bố rải rác và ỵâp trung thành đám, gọi là
đám thâm nhiễm, thực chất là các hình chiếu của các nốt nằm ở độ sâu, nông
khác nhau [31,33].
Tổn thương thâm nhiễm: Là bóng mờ thuần nhất hoặc không thuần
nhất, đường kính >1cm, thường ở thùy trên và có hang, các loại thâm nhiễm
như: Thâm nhiễm tròn Assman, thâm nhiễm dạng tinh vân, thâm nhiễm tam
giác, có thể gặp ở thùy, phân thùy viêm lao, viêm phổi bã đậu, hoặc các nốt
rải rác trong phế quản phế viêm lao [33,39].
15
Tổn thương hang: Là hình sóng giới hạn rõ rệt bởi một bờ cản quang
liên tục, độ dày của bờ thay đổi, mỏng từ 1-3mm, hơi đậm, đậm độ cản quang
thấp hơn xương, trong lòng chứa khí hay có dịch, xung quang hang ở tổn
thương lao mới thường có tổn thương nốt hay thâm nhiễm gọi là tổn thương
vệ tinh, hang cũ thường méo mó, tổn thương xơ phát triển làm co kéo tổ chức
lân cận, hang lao là đièu kiện tốt cho vi khuẩn lao phát triển. [33,40].
Tổn thương vôi xơ: Vôi là tổn thương có đậm độ cản quang đậm hơn cả
xương, thường tròn hoặc bầu dục, đường kính 2-5cm, hay gặp ở đỉnh phổi,
tổn thương xơ là các dải mờ trong phổi, đậm đọ thấp hơn vôi, nhận biết gián
tiếp qua co kéo tổ chức [29,33].
Theo Đỗ Đức Hiển (1999), có thể nhấn mạnh vào một số yếu tố
Xquang cho phép chẩn đoán lao phổi: đó là yếu tố tổn thương ở hai bên phổi,
ở hai đỉnh phổi, kết hợp di chứng màng phổi với tổn thương nhu mô phổi. Các
yếu tố trên kết hợp càng nhiều càng có xu hướng nghĩ tới lao phổi (3).
Tuy Xquang phổi giúp định hướng chẩn đoán lao phổi nhưng nếu phụ
thuộc vào Xquang như là một phương pháp duy nhất sẽ dẫn đến chẩn đoán sai
trong lao phổi. Một nghiên cứu ở Ấn Độ cho thấy trong 2229 bệnh nhân chụp
Xquang phổi có 227 bệnh nhân được xác đinh lao phổi dựa vào Xquang.
Trong 227 bệnh nhân này có 81 người (36%) cấy đờm âm tính, 2002 bệnh

nhân không được chẩn đoán lao phổi còn lại 31 bệnh nhân (1,5%) có kết quả
cấy đờm dương tính [41].
* Nghiên cứu cắt lớp vi tính (CLVT) trong lao phổi:
Cắt lớp vi tính nhờ xử lý số học độ xuyên của tia X đối với lồng ngực,
tạo nên hình ảnh cắt ngang, không bị chồng hình, có độ phân giải cao nên
phát hiện tổn thương nhạy hơn so với Xquang chuẩn [33].
16
1.3.1.3. Cỏc xột nghim thng quy trong lao phi:
* Cụng thc mỏu: Trong lao phi, thiu mỏu ch gp 16,22%, nhng
ch thiu mỏu nh, do suy gim cỏc cht to hng cu v do cỏc cht trung
gian húa hc gõy viờm c ch s to mỏu, thiu mỏu trong lao phi c phc
hi khi bnh nhõn ỏp ng vi iu tr [42].
* Phn ng Mantoux:
Phn ng Mantoux cú giỏ tr giỏn tip trong chn oỏn lao vi nhy
>80%, trong nhiu trng hp cú giỏ tr chn oỏn phõn bit gia lao vi
cỏc bnh phi khỏc [33].
1.3.2. Xột nghim tỡm AFB:
1.3.2.1. Xột nghim m tỡm AFB:
Chn oỏn sm v ỳng lao phi cú vai trũ rt quan trng gim t l
mc bnh v t vong, song soi m trc tip ch dng tớnh khi trong 1ml
m phi cú ớt nht 5000 vi khun vỡ vy kt qu ch t c khong 45%
bnh nhõn lao v khong 65% bnh nhõn lao phi, Ethiopia ch t 6%,
Bangladesh l 35%, Zimbabue l 26% [43].
Kết quả soi Kết quả đọc Phân loại
> 10 AFB/1 vi trờng Dơng tính +++
1-10 AFB/1 vi trờng Dơng tính ++
10-99 AFB/100 vi trờng Dơng tính +
1-9 AFB/100 vi trờng Dơng tính Ghi số lợng vi khuẩn cụ thể
Không có AFB/100 vi trờng Âm tính Không
1.3.2.2. Nuụi cy trờn mụi trng Lowenstein Jensen.

17
Môi trường Lowenstein – Jensen là môi trường cổ điển để xác định đặc
điểm của Mycobacteri gây bệnh, là môi trường đặc, vi khuẩn lao mọc từ 2-3
tuần, khuẩn lạc của trực khuẩn lao mọc chậm, sặc sỡ, màu vàng nhạt, mủn,
nhờ nuôi cấy mà phân biệt được với Mycobacteri không điển hình mọc nhanh
hơn, khuẩn lạc nhẵn, màu đỏ gạch [44].
Chỉ định của nuôi cấy là những trường hợp lao phổi AFB âm tính trong
đờm và lao kháng thuốc, độ nhậy kỹ thuật cao hơn nhuộm soi trực tiếp , theo
các nghiên cứu thì Se khoảng 82%, Sp 98%, tuy nhiên cũng có trường hợp
dương tính giả do lây chéo và hay gặp trong giai đoạn đầu khi sử lý bệnh
phẩm [33,40,45,46,47].
1.3.2.3. Kỹ thuật nuôi cấy nhanh ( Bactec, MGIT).
Đây là hai kỹ thuật mới để phát hiện AFB nhanh (7-14 ngày), làm được
kháng sinh đồ, được chỉ định để chẩn đoán lao phổi âm tính và lao kháng
thuốc, tuy nhiên còn hạn chế do trang thiết bọ còn đắt tiền nên không phổ cập
[48,49,50].
Kỹ thuật sử dụng hệ Bactec: Người ta gắn cacbon phóng xạ vào acid
palmitric và acid formic trong môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao, khi vi khuẩn
chuyển hóa sẽ lấy các acid béo này và giải phóng ra CO2(có cacbon phóng
xạ) được đo bằng máy Bactec -460 TB systerm. Kỹ thuật này cho kết quả
nhanh (5-7 ngày).
Kỹ thuật MGIT (Mycobactetie Growth Indicator Tube).
Sử dụng các chất đặc biệt để kích thích vi khuẩn lao sinh sản nhanh.
Khi chúng phát triển sẽ sử dụng oxy và thải ra CO
2
trong môi trường nuôi
cấy. Dùng bộ phận nhận cảm có phát quang có thể nhận biết được CO
2
(môi
trường nuôi cấy chuyển từ màu xanh lục sang màu vàng). Phương pháp này

cũng cho kết quả nhanh từ 3 đến 10 ngày.
1.3.2.4.Kỹ thuật PCR.
18
PCR là kỹ thuật nhân trình tự AND đích đặc hiệu của vi khuẩn cần xác
định trong một chuỗi các chu kỳ tổng hợp lặp lại gồm 3 giai đoạn của phản
ứng: Biến tính, lai ghép, tổng hợp với sự trợ giúp của men AND Polymerase
chịu nhiệt với các đoạn mồi Oligonucleotide đặc hiệu và các Deoxynucleotide
triphosphat (DNTP). Kỹ thuật PCR có thể nhân lên tới triệu lần một mảnh
AND mà ta muốn phát hiện như gen Gro E đối với trực khuẩn lao, thời gian
xho kết quả nhanh từ 24-48 giờ nhưng không làm được kháng sinh đồ [51].
Kỹ thuật PCR được chỉ định chẩn đoán nhanh trong lao phổi AFB âm
tính và lao ngoài phổi, có thể tìm thấy vi khuẩn lao trong 24-48 giờ. Độ nhậy
và độ đặc hiệu cao hơn so với soi kính và nuôi cấy. Theo Jose M.D và cs
(1995), PCR phát hiện được 102 trong số 105 bệnh nhân được chẩn đoán lao
phổi. So sánh với phương pháp soi kính và nuôi cấy độ nhậy của PCR cao
hơn hẳn ( 97% so với 88% nuôi cấy và 65% của soi kính). Độ đặc hiệu PCR
là 100% [52]. Tương tự trong nghiên cứu của Kolk và cs (1996), độ nhậy và
độ đặc hiệu PCR đều là 91% [53].
Ưu điểm của phương pháp là chỉ cần một lượng nhỏ vi khuẩn (1-3 vi
khuẩn/1mm3 bệnh phẩm) đã cho kết quả dương tính. Theo Carpentier E và cs
(1995) 95% bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi có PCR dương tính. Còn nghiên
cứu của Kolk và cs (1996) PCR chẩn đoán được 91% trường hợp bị lao [53].
Ngoài ra bằng phương pháp PCR người ta còn phân biệt được vi khuẩn
lao với các Mycobecterium khác. Định hướng được khả năng kháng thuốc
một cách nhanh chóng.
Nhược điểm của phương pháp này là không cho biết v khuẩn còn sống
hay đã chết. Rất dễ dương tính giả khi bị nhiễm lại các sản phẩm PCR nếu
không tuân thủ chặt các quy trình kỹ thuật. Có thể âm tính giả do sản phẩm
sau khuyếch đại có nhiều chất ức chế phản ứng.
19

Trong nhiều thập niên qua kỹ thuật PCR được coi như tiêu chuẩn vàng
để chẩn đoán lao phổi, tuy nhiên ở một số nước thì chỉ coi xét nghiệm này
như một tiêu chuẩn tham khảo [54,55].
1.3.2.5. Xét nghiệm mô học:
Các mảnh sinh thiết được chẩn đoán mô học thấy nang lao điển hình (ở
giữa là chất hoại tử bã đậu, xung quanh là tế bào bán liên, lympho bào, tế bào
khổng lồ Langhans).
1.3.3. Cải thiện phương pháp soi trực tiếp:
Forelds J và cs (2000) thấy rằng nhuộm và soi trực tiếp bằng kính hiển
vi huỳnh quang có độ nhậy cao hơn kính hiển vi thông thường nên có thể áp
dụng cho những trường hợp lao phổi AFB âm tính trong đờm, nhưng giá
thành đắt hơn 5 lần và bóng đèn Halogen phải thay sau 20 giờ làm việc.
Rieder HL (1998) nhận thấy trong những trường hợp lao phổi AFB âm
tính, làm thuần nhất đờm bằng N-Acetyl-Cysteine có thêm NaOH, sau đó ly
tâm, soi trực tiếp tỷ lệ AFB dương tính đạt 20% [56].
1.3.4. Cải thiện mẫu bệnh phẩm:
Để tăng hiệu quả phát hiện AFB thì phải cải thiện phương pháp lấy
bệnh phẩm nhằm lấy được mẫu bệnh phẩm có nhiều vi khuẩn nhất [44,49,52].
Thăm khám bằng nội soi: Soi thanh quản, soi màng phổi, soi phế
quản…để lấy bệnh phẩm xét nghiệm tìm AFB hoặc mô học.
* Soi phế quản ống mềm:
Soi phế quản ống mềm trong lao phổi: nghi ngờ lao thanh quản, tìm
AFB ở những bệnh nhân lao phổi AFB âm tính bằng các phương pháp cổ
điển, để phát hiện rò hạch vào phế quản trong lao hạch phế quản, để chẩn
đoán mô bệnh bằng sinh thiết xuyên thành phế quản trong u lao, lao tản mạn,
để chẩn đoán ung thư phổi phát triển trên tổn thương lao hoặc ung thư kèm
theo lao để phân biệt lao với ung thư hay bệnh khác giống lao, ngoài ra còn để
chẩn đoán ho máu chưa rõ nguyên nhân, ngoài mục đích chẩn đoán soi phế
20
quản còn mục đích điều trị như làm lưu thông phế quản, cắt bỏ u sùi trong phế

quản[33,57,58,60].
Theo Rimmer J và cs (1998) thì soi phế quản ống mềm kết hợp rửa phế
quản phế nang tìm AFB trong dịch rửa đã mang lại chẩn đoán xác định những
trường hợp lao phổi mà Xquang không điển hình hoặc tổn thương phổi tối
thiểu mà xét nghiệm AFB đờm âm tính và nuôi cấy đờm âm tính [61].
Kỹ thuật rửa phế quản phế nang (RPQPN) làm tăng khả năng tìm thấy
AFB cũng như thực hiện kỹ thuật PCR trong dịch RPQPN, nghiên cứu của
Charoenratanukul S và cs (1993) thực hiện kỹ thuật PCR trong dịch RPQPN
thấy Se 77%, Sp 83% [32].
Kỹ thuật sinh thiết xuyên thành phế quản (STXTPQ) với mục đích là
chẩn đoán mô bệnh, đặc biệt có giá trị trong u lao và lao tản mạn, nghiên cứu
của Chawlar K và cs cho thấy khi sinh thiết xuyên thành phế quản đã chẩn
đoán mô bệnh học cho 9/30 trường hợp [33].
Ngoài ra khi soi phế quản còn phối hợp các kỹ thuật như vậy làm tăng
khả năng chẩn đoán lên nhiều [33,58,59].
21
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu:
Gồm 50 bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị lao phổi AFB âm tính
và 30 bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi theo tiêu chuẩn ATS điều trị tại
bệnh viện 198 để tính độ đặc hiệu (Sp), trị số dự đoán dương tính(PPV), độ
chính xác (AC)[62] tại Bệnh viện 198 từ tháng 5/2012 đến tháng 7/2013.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Nhóm 1(Nhóm nghiên cứu):là 50 bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi
AFB âm tính theo tiêu chuẩn của Chương trình chống lao quốc gia [7].
Lao phổi AFB (-) thoả mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính qua 2 lần khám mỗi lần xét
nghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao tiến

triển trên phim Xquang phổi và được hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao.
+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB âm tính nhưng nuôi cấy dương tính
Có xét nghiệm nuôi cấy Bactec – MGIT 960 đờm hoặc dịch phế quản
dương tính.Trong 50 bệnh nhân nghiên cứu có 21 bệnh nhân được soi phế
quản ống mềm lấy dịch rửa phế quản, phế nang.
Nhóm 2 (Nhóm chứng): là 30 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi
theo hội lồng ngực Anh ( American Thoracic Society )[36]:
- Lâm sàng, cận lâm sàng, đáp ứng với điều trị kháng sinh.
- Có vi khuẩn mọc trong đờm hoặc dịch rửa phế quản phế nang
2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ:
Là những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn trên nhưng có sự khác biệt là:
- Bệnh nhân nhóm nghiên cứu có nuôi cấy Bactec-MGIT âm tính.
22
- Bệnh nhân có chống chỉ định soi phế quản.
- Bệnh nhân không hợp tác.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
2.2.1. Cách chọn mẫu và cỡ mẫu:
-Chọn mẫu tiện lợi: Lấy tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn như trên
và trong khoảng thời gian xác định.
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu:
- Là nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu
2.3. Nội dung nghiên cứu:
2.3.1. Nghiên cứu về lâm sàng
Các bệnh nhân đều được học viên khám bệnh tỷ mỷ, khai thác tiền sử
bệnh, các thông số đều được ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu với các nội
dung sau [1,51]:
- Lý do vào viện
- Cách khởi phát bệnh: cấp tính, bán cấp, lặng lẽ.
- Thời gian phát hiện bệnh: < 2 tuần, > 2 tuần.
- Các triệu chứng lâm sàng:

+/ Triệu chứng toàn thân: Sốt, mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, ra mồ hôi trộm.
+/ Triệu chứng cơ năng: Ho khan, ho có đờm, ho máu, tức ngực, khó thở.
+/ Triệu chứng thực thể: Ral ẩm, ral nổ, ral rít, ngáy, hội chứng 3 giảm,
rì rào phế nang giảm.
2.3.2. Nghiên cứu về Xquang phổi chuẩn:
Tất cả các bệnh nhân đều được chụp Xquang phổi chuẩn thẳng, nghiêng
(nếu cần) tại khoa Xquang Bệnh viện 198.Tiến hành đọc phim theo phương
23
pháp hai người cùng đọc. Học viên đọc phim cùng Ts. Trần Văn Sáu, phân loại
tổn thương, mức độ tổn thương cơ bản theo Đỗ Đức Hiển [3,16,17,36].
- Tổn thương cơ bản: Nốt, hang, thâm nhiễm, vôi xơ.
o Thâm nhiễm: Thường là một đám mờ nhạt, kích thứoc khác nhau,
giới hạn không rõ(đường kính trung bình 1-2 cm).
o Nốt: Kích thứoc nốt có thể khác nhau, trung bình 5-10mm, các nốt có
thể rải rác khắp 2 phổi hoặc tập trung nhiều hơn ở một vùng của phổi.
o Hang: Trên phim là một hình sang, bờ khép kín, kích thước hang có
thể to nhỏ khác nhau.
o Xơ vôi: Vôi là tổn thương có đậm độ cản quang đậm hơn cả xương,
thường hình tròn goặc bầu dục, kích thước đường kính 2-5cm, hay gặp ở đỉnh
phổi. Xơ là các dải mờ trong phổi, đậm độ thấp hơn vôi, nhận biết gián tiếp
qua co kéo tổ chức.
- Mức độ tổn thương:Phân loại theo AST(2000)[36].
o Tổn thương nhẹ(Độ I): Tổn thương không có hang, tổng diện tích
một bên hoặc hai bên không vượt quá một phân thuỳ phổi.
o Tổn thương mức độ vừa( Độ II): Tổn thương một hoặc hai bên phổi,
nhưng tổn diện tích tổn thương không được vượt quá một thuỳ phổi và tổn
đường kính hang không vượt quá 4cm.
o Tổn thương mức độ nặng(Độ III): Tổng diện tích tổn thương 1 hoặc
2 bên phổi chiếm cả một bên phổi và tổng đường kính hang vượt 4 cm.
2.3.3. Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp bằng kính hiển vi:

Có các kỹ thuật nhuộm Ziehl-Neelsen, nhuộm Kin-youn, nhuộm soi
huỳnh quang,các kỹ thuật này chỉ có thể phát hiện được vi khuẩn kháng cồn,
kháng toan (AFB), không thể định danh được vi khuẩn và cũng chỉ phát hiện
được AFB với điều kiện số lượng AFB trong 1ml bệnh phẩm từ 5000-10000
vi khuẩn.
24
2.3.4. Kỹ thuật cấy vi khuẩn ngoài lao:
Bệnh phẩm đờm hoặc dịch rửa phế quản của bệnh nhân nhóm chứng sẽ
được cấy, tìm vi khuẩn ngoài lao để xác định tác nhân gây viêm phổi được
thực hiện tại Khoa Vi sinh bệnh viện 198.
2.3.5. Kỹ thuật PCR (Được thực hiện tại Labo vi sinh Bệnh viện Phổi
Trung ương).
2.3.5.1. Nguyên lý:
PCR là kỹ thuật nhân một trình tự AND đích đặc hiệu cho M.
Tuberculosis trong một chuỗi các chu kỳ tổng hợp AND gồm 3 giai đoạn:
- Biến tính (94◦C).
- Lai ghép (65◦C).
- Tổng hợp (72◦C).
Lặp lại với sự trợ giúp của men AND Polymerase chịu nhiệt, các đoạn
mồi Oligonucleotid đặc hiệu với các Deoxynucleotid Triphosphat (DNTP).
AND Polymerase là men có nhiệm vụ sao chép AND trong quá trình sinh sản
tế bào, nó cũng có thể tái sao chép nhiều lần mảnh AND nếu được kích thích
đặc hiệu. Bằng cách sử dụng một AND Polymerase đặc hiệu như Taq
polymerase và các chất cơ sở cần thiết cho tổng hợp AND, người ta có thể
nhân lên tới triệu lần một mảnh AND mà ta muốn phát hiện như gen GroE đối
với trực khuẩn lao, sau khi chuỗi đích được khuyếch đại, vào lúc này có thể
phát hiện bằng lai tạo với mẫu dò gien [61].
2.3.5.2. Thực hiện kỹ thuật[43,68]
* Chuẩn bị mẫu: 5ml dịch rửa phế quản phế nang vô trùng.
* Sử lý mẫu: Dùng Guadinium thionyanate (GuSCN) để ly giải tế bào

và bất hoạt men Nuclease, bộc lộ AND và tách lọc chúng bằng gắn lên các hạt
Silica hoặc diatom.
25