NGUYÊN cứu một số yếu tố TIÊN LƯỢNG tử VONG ở BỆNH NHÂN VIÊM tụy cấp NẶNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H YấN CA

NGUYÊN CứU MộT Số YếU Tố TIÊN LƯợNG
Tử VONG
ở BệNH NHÂN VIÊM TụY CấP NặNG
Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu
Mó s

: 60720122

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc
1. TS. o Xuõn C
2. GS.TS. Nguyn Gia Bỡnh


HÀ NỘI - 2017
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
Tiếng Việt:
LMLT

:

Lọc máu liên tục

VTC

:

Viêm tụy cấp

ALOB

:

Áp lực ổ bụng

APACHE II

:

Acute Physiology Chronic Health Evaluation

APCWG

:

Acute Pancreatitis Classification Working Group

Tiếng Anh:

Nhóm làm việc phân loại viêm tụy cấp
ARDS

:

Adult Respiratory Distress Syndrome
Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

BISAP

:

Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis

Thang điểm đánh giá độ nặng viêm tụy cấp tại giường
BUN

:

Blood urea nitrogen
Nồng độ nito trong ure máu

CRP

:

C-reactive protein
Protein C hoạt hóa

CT

:

Computed Tomography
Chụp cắt lớp vi tính

CTSI

:

Computed Tomography Score Index
Thang điểm chụp cắt lớp vi tính

CVP

:

Central Venous Pressure
Áp lực tĩnh mạch trung tâm

CVVH

:

Continuous Veno-Veno Hemofiltration
Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch

ERCP

:

Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography

Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi
FiO2

:

Fraction of Inspired Oxygen
Tỷ lệ oxy khi thở vào

IL

:

Interleukin

MODS

:

Multiple Organ Dysfuntion Syndrome
Hội chứng rối loạn chức năng các tạng

MOFS

:

Multiple Organ Failure Syndrome
Hội chứng suy đa tạng

PaO2

:

Partial Pressure of Oxygen
Phân áp oxy máu động mạch

PCT

:

Procalcitonin
Tiền chất của hormone calcitonin

PEX
SIRS

:

Plasma Exchange

:

Lọc và thay huyết tương

:

Systemic Imflamatory Response Syndrome
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống

SOFA

:

Sequential Organ Failure Assessment
Thang điểm đánh giá suy tạng liên tục

TNFα

:

Tumor Necrosis Factor
Yếu tố hoại tử u


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1.......................................................................................................3
TỔNG QUAN...................................................................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM TỤY CẤP.........................................................3

1.1.1. Nguyên nhân gây bệnh......................................................................3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh...............................................................................4
1.1.3. Chẩn đoán.........................................................................................5
1.1.4. Phân loại viêm tụy cấp theo Atlanta sửa đổi 2012...........................6
1.1.5. Biến chứng trong viêm tụy cấp........................................................11
1.1.6. Các yếu tố tiên lượng trong viêm tụy cấp.......................................13
1.1.7. Điều trị............................................................................................21
CHƯƠNG 2.....................................................................................................29
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................29
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................29

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn........................................................................29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................30

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................30
2.2.2. Cỡ mẫu............................................................................................31
2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu...................................................31
2.2.4. Cách thức tiến hành........................................................................31
2.2.5. Xử lý số liệu....................................................................................37
CHƯƠNG 3.....................................................................................................39
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................39


3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN TỬ
VONG.......................................................................................................39
3.2. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN VTC
NẶNG.......................................................................................................55

CHƯƠNG 4.....................................................................................................60
BÀN LUẬN....................................................................................................60
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 60
4.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN TỬ VONG VÀ CÁC YẾU
TỐ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG...............................................................62

KẾT LUẬN.....................................................................................................74
KIẾN NGHỊ....................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................1

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng điểm Marshall hiệu chỉnh trong suy tạng..............................10
Bảng 1.2. Bảng yếu tố tiên lượng theo Ranson (1974)...................................16
Bảng 1.3. Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie (Glasgow)..................................17
Bảng 1.4. Bảng phân loại của Balthazar.........................................................17
Bảng 1.5. Bảng phân loại mức độ nặng của viêm tụy cấp theo APACHE II. .18
Bảng 1.6. Bảng đánh giá tuần tự suy tạng (SOFA).........................................20
Bảng 1.7. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)......................................20
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân.....................................................40
Tuổi.................................................................................................................40
VTC nặng........................................................................................................40
n (%)................................................................................................................40
Nhóm TV.........................................................................................................40
n (%)................................................................................................................40
Nhóm sống......................................................................................................40
n (%)................................................................................................................40
p.......................................................................................................................40
Bảng 3.2. Đặc điểm về nguyên nhân gây bệnh...............................................41
Bảng 3.3. Đặc điểm về thời điểm vào khoa....................................................41
Bảng 3.4. Đặc điểm về bệnh mạn tính nặng đi kèm........................................42
Bảng 3.5. Đặc điểm về hội chứng đáp ứng viêm hệ thống SIRS....................43
Bảng 3.6. Đặc điểm về thời điểm tử vong.......................................................51
Bảng 3.7. Một số đặc điểm ở bệnh nhân tử vong theo các thời điểm.............51
Bảng 3.8. Đặc điểm về điều trị lọc máu..........................................................53
*: Thời gian tính từ lúc có triệu chứng đầu tiên đến thời điểm chỉ định lọc
CVVH..............................................................................................................53


Nhận xét.........................................................................................................53
Tỷ lệ bệnh nhân phải chỉ định lọc CVVH và HD ở nhóm tử vong cao hơn

nhóm sống có ý nghĩa thống kê.......................................................................53
Tỷ lệ bệnh nhân chỉ định PEX ở nhóm tử vong nhiều hơn nhóm sống nhưng
không có ý nghĩa thống kê..............................................................................53
Bảng 3.9. Đặc điểm về chỉ định phẫu thuật.....................................................53
Bảng 3.10. Đặc điểm về dinh dưỡng bệnh nhân.............................................54
Bảng 3.11. Giá trị dự báo tử vong của các yếu tố tuổi, điểm BISAP, APACHE
II, điểm SOFA, số tạng suy, áp lực ổ bụng......................................................55
Bảng 3.12. Độ nhạy, độ đặc hiệu của thang điểm SOFA, số tạng suy và áp lực
ổ bụng..............................................................................................................56
Bảng 3.13. Giá trị dự báo tử vong của các xét nghiệm cận lâm sàng.............57
Bảng 3.14. Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số xét nghiệm lâm sàng................58
Bảng 3.15. Phân tích Logistic đơn biến các yếu tố tiên lượng tử vong..........59
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ tử vong trong viêm tụy cấp nặng.......................................39
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về giới của bệnh nhân.................................................40
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm về tỷ lệ tái phát...........................................................42
Biểu đồ 3.4. Giá trị điểm BISAP và APACHE II trong 24 giờ đầu nhập khoa
.........................................................................................................................43
Biểu đồ 3.5. Thay đổi điểm SOFA trong 3 ngày điều trị.................................44
Biểu đồ 3.6. Thay đổi áp lực ổ bụng trong 3 ngày điều trị..............................44
Biểu đồ 3.7. Tình trạng suy tạng trong 3 ngày đầu.........................................45
Biểu đồ 3.8. Đặc điểm suy thận trong 3 ngày đầu..........................................46
Biểu đồ 3.9. Đặc điểm suy hô hấp trong 3 ngày đầu.......................................46


Biểu đồ 3.10. Đặc điểm BN suy tuần hoàn trong 3 ngày đầu.........................47
Biểu đồ 3.11 Sự thay đổi của Procalcitonin trong 3 ngày đầu điều trị............48
Biểu đồ 3.12 Sự thay đổi của BUN trong 3 ngày đầu điều trị.........................48
Biểu đồ 3.13 Sự thay đổi của Creatinin trong 3 ngày đầu điều trị.................49

Biểu đồ 3.14 Sự thay đổi của HCT trong 3 ngày đầu điều trị.........................49
Biểu đồ 3.15. Đặc điểm về biến chứng của bệnh............................................50
Biểu đồ 3.16. Đặc điểm về dịch truyền trong 3 ngày đầu điều trị...................52
Sơ đồ 1.1. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L ).............5


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp là một bệnh thường gặp, đây là nguyên nhân gây nhập
viện hàng đầu trong các bệnh lý đường tiêu hóa. Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới
là 5,4 - 79,8/100.000 dân/năm và đang có xu hướng tăng lên do tình trạng lạm
dụng rượu, các kỹ thuật chẩn đoán ngày càng chính xác hơn ,. Theo thống kê tại

Mỹ, trong năm 2009 có hơn 274.000 lượt bệnh nhân nhập viện do viêm tụy
cấp và chi phí điều trị lên đến 2,6 tỷ USD ,.
Viêm tụy cấp là bệnh lý viêm cấp tính của tụy. Bệnh do nhiều nguyên
nhân gây nên, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng biểu hiện ở nhiều mức độ khác
nhau. Mức độ nhẹ khi được điều trị kịp thời bệnh nhân chỉ cần nằm viện ngắn
ngày và có thể khỏi hoàn toàn mà không để lại di chứng. Tuy nhiên có khoảng
10 đến 20% bệnh nhân diễn biến nặng, nhiều biến chứng tại chỗ và toàn thân,
kéo dài thời gian điều trị, tăng tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ tử vong chung của bệnh là
4% đến 10% nhưng trong viêm tụy cấp nặng, tỷ lệ tử vong tăng lên tới 15% 30% tùy vào từng nghiên cứu ,,.
Ngày nay, nhờ sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đã làm giảm tỷ lệ
tử vong trong bệnh lý này. Các nguyên nhân cải thiện tỷ lệ sống sót rất đa
dạng, trong đó việc nhận biết những bệnh nhân viêm tụy cấp nặng và chuyển
sớm đến các đơn vị hồi sức tích cực là một trong những nguyên nhân chính.
Tại đây, những bệnh nhân nguy cơ cao sẽ được lợi từ việc hồi sức dịch sớm,
theo dõi chặt chẽ tình trạng suy tạng, thực hiện các can thiệp điều trị như

thông khí hỗ trợ, lọc máu, giảm áp lực ổ bụng... Tại khoa hồi sức tích cực, tỷ
lệ tử vong do viêm tụy cấp nặng trong năm 2004 là 29% và năm 2016 giảm
xuống còn 16,6% , . Nhằm xác định các yếu tố tiên lượng tử vong, góp phần
đưa ra biện pháp tiếp tục làm giảm tỷ lệ tử vong, chúng tôi nghiên cứu tổng


2

kết các trường hợp tử vong do viêm tụy cấp nặng tại khoa hồi sức tích cực và
thực hiện đề tài: “Nguyên cứu một số yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh
nhân viêm tụy cấp nặng” với các mục tiêu sau:
1.

Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tử vong

2.

do viêm tụy cấp nặng.
Nhận xét một số yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân viêm tụy
cấp nặng


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM TỤY CẤP
1.1.1. Nguyên nhân gây bệnh
Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh viêm tụy cấp (VTC) còn chưa được hiểu
biết đầy đủ. Tuy nhiên đều thống nhất VTC do nhiều nguyên nhân gây ra, tỷ lệ của

mỗi nguyên nhân này có sự khác biệt giữa các quốc gia , , , , .
* Các nguyên nhân thường gặp:
- Sỏi đường mật: tắc một phần hoặc hoàn toàn đường mật thấp, sỏi
Choledoque, giun chui đường mật, viêm chít hẹp cơ Oddi, sỏi tụy.
- Lạm dụng rượu.
Đây là hai nguyên nhân chính, chiếm đến hơn 75% các trường hợp .
* Các nguyên nhân khác:
- Sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy.
- Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP).
- Do chấn thương, bầm dập vùng bụng.
- Do rối loạn chuyển hóa:
+ Tăng tryglycerit máu: tăng > 1000 mg/dl có nguy cơ gây VTC.
+ Tăng canxi máu: như u tuyến giáp, cường cận giáp...
- Sau ghép tạng: như các biến chứng sau ghép gan, thận.
- Gan nhiễm mỡ cấp ở thời kỳ có thai.
- Ung thư tụy
- Bệnh lý thiếu máu cục bộ, giảm lưu lượng máu tới các cơ quan
- Do nhiễm trùng: quai bị, viêm gan virus, nấm, ký sinh trùng…
- Do thuốc: sulfonamid, 6MP, furosemid, ethanol, oestrogen...


4

- Bệnh lý tổ chức liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại
tử, Schonlein Henock...
- Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đôi: ống tụy chính (Wirsung)
nhỏ hơn ống phụ Santorini. Vì vậy áp lực trong ống Wirsung cao, tạo yếu tố
thuận lợi cho VTC.
* Không rõ nguyên nhân: chiếm 10% các trường hợp.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh

Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen thành
trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các enzym
khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống kinin. Sau
khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ được hình
thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm như IL-1,
IL-6, IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính,
đại thực bào và các tế bào lympho ,.
Sau khởi đầu với sự tổn thương các tế bào tuyến tụy, các tế bào viêm dính
vào lớp nội mô do có sự xuất hiện của nhiều loại phân tử kết dính như ICAM1, L và E-selectin… dẫn đến tăng cường khả năng thâm nhiễm của các tế bào
bạch cầu vào mô tụy viêm. Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất các chất
trung gian viêm trong VTC là các tế bào tuyến tụy, tế bào nội mạch, bạch cầu
trung tính, tế bào lympho và các đại thực bào, tế bào đơn nhân. Có rất nhiều
chất trung gian khác nhau về hóa học và chức năng được sản xuất ra trong quá
trình viêm như nitric oxide (NO), các cytokine, các chất oxy hóa, các chất
chuyển hóa của acide arachidonic. Các đáp ứng này dẫn đến tăng tính thấm
mạch, điều biến sự di chuyển của các bạch cầu, phá hủy mô tại chỗ, và gây
phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi và các cơ quan khác. Khởi
đầu đáp ứng lâm sàng với VTC là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, mà khi
tồn tại dai dẳng sẽ gây tổn thương tổ chức nặng thêm và nhiễm trùng, hậu quả


5

cuối cùng là gây hội chứng suy đa tạng và tử vong. Các chất trung gian chủ
yếu của quá trình này là IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8… Quá trình viêm được đối
trọng bởi phản ứng chống viêm, với vai trò quan trọng của IL-10 và IL-4, có
khả năng ức chế sự phân bào của các tế bào lympho T và giảm sản xuất các
cytokine .

Sơ đồ 1.1. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L )

1.1.3. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012.
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu sau:
- Đau bụng với tính chất cấp tính, đau dai dẳng vùng thượng vị lan ra
phía sau.
- Lipase (hoặc amylase) huyết thanh tăng ít nhất gấp 3 lần giới hạn bình thường.
- Hình ảnh viêm tụy đặc trưng trên phim chụp cắt lớp vi tính có thuốc
cản quang (CECT) hoặc trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc siêu âm
ổ bụng.
Nếu đau bụng gợi ý mạnh mẽ đó là viêm tụy cấp tính nhưng amylase
huyết thanh và / hoặc lipase hoạt động ít hơn ba lần giới hạn trên của bình


6

thường, có thể đó là giai đoạn sớm của bệnh, cần them chẩn đoán hình ảnh để
xác định. Nếu chẩn đoán viêm tụy cấp được thành lập bởi đau bụng với tăng
lipase và / hoặc amylase, một CECT thường không cần thiết cho chẩn đoán
trong phòng cấp cứu hoặc nhập viện.
1.1.4. Phân loại viêm tụy cấp theo Atlanta sửa đổi 2012
1.1.4.1. Phân loại theo tổn thương hình thái: chia làm 2 loại: thể phù và thể
hoại tử.
* Viêm tụy cấp thể phù:
Bệnh nhân bị phù tụy do viêm. Trên kết quả CECT, nhu mô tụy tăng sáng
đồng nhất, vùng quanh tụy mờ hoặc đóng mỡ (fat stranding) nhẹ. Có thể có tụ
ít dịch quanh tụy. Các triệu chứng lâm sàng của việm tụy thể phù thường
được giải quyết trong tuần đầu tiên .
* Viêm tụy hoại tử
Khoảng 5-10% bệnh tiến triển thành hoại tử nhu mô tụy, mô quanh tụy
hoặc cả 2. Viêm tụy thể hoại tử thường hoại tử ở cả nhu mô và mô quanh tụy,

ít khi chỉ hoại tử đơn thuần mô quanh tụy và hiếm khi hoại tử đơn thuần nhu
mô tụy .
Việc suy giảm tưới máu tụy và dấu hiệu hoại tử quanh tụy tiến triển sau vài
ngày, điều này giải thích vì sao chỉ định CECT sớm sẽ không phát hiện được
hoại tử quanh tụy và nhu mô tụy . Trong những ngày đầu tiên của bệnh, sự
tưới máu đến nhu mô tụy có thể không đồng đều, với sự giảm dần trước khi
suy giảm đến mức phân ranh giới hoặc đồng nhất. Sau tuần đầu tiên, khi
không có tăng sáng nào ở khu vực nhu mô tụy có thể cân nhắc đến việc hoại
tử nhu mô tụy .
Diễn tiến của hoại tử nhu mô tụy và mô quanh tụy là khác nhau, nó có thể
dạng rắn hoặc lỏng, duy trì vô khuẩn hoặc nhiễm khuẩn, dai dẳng hoặc biến
mất sau một thời gian.


7

1.1.4.2. Phân loại mức độ nặng
Theo Atlanta sửa đổi năm 2012, độ nặng của VTC được chia thành 3
mức độ :
- VTC mức độ nhẹ: đặc trưng do không có suy tạng và biến chứng tại chỗ
và toàn thân. Bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ thường được xuất viện trong pha
sớm, Bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ thường không cần các chẩn đoán hình ảnh
học của tụy và tỷ lệ tử vong rất thấp.
- VTC mức độ trung bình: đặc trưng bởi sự suy tạng thoáng qua hoặc là
có biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân. Ví dụ về biến chứng tại chỗ là tụ dịch
quanh tụy gây ra do đau bụng kéo dài, tăng bạch cầu và sốt hoặc mất khả
năng duy trì dinh dưỡng đường uống. Ví dụ về biến chứng toàn thân do làm
trầm trong thêm các bệnh lý trước đó. Viêm tụy cấp trung bình nặng có thể
được giải quyết mà không cần can thiệp hoặc có thể đòi hỏi kéo dài các chăm
sóc đặc biệt (như trong viêm tụy hoại tử vô trùng mà không có suy tạng). Tử

vong ở viêm tụy trung bình nặng ít hơn nhiều so với viêm tụy cấp nặng.
- VTC mức độ nặng: đặc trưng bởi suy tạng kéo dài. Suy tạng tiến triển
trong pha sớm, được thúc đẩy bởi sự hoạt hóa chuỗi cytokine gây hội chứng đáp
ứng viêm hệ thống. Khi SIRS xảy ra và kéo dài, sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng
suy tạng kéo dài và bệnh nhân nên được điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực..
Suy tạng kéo dài có thể xảy ra trên 1 tạng hoặc nhiều tạng. Bệnh nhân có suy
tạng kéo dài thường có 1 hoặc nhiều biến chứng tại chỗ. Bệnh nhân tiến triển suy
tạng kéo dài trong vài ngày đầu của bệnh thường tăng nguy cơ tử vong với tỷ lệ
lên tới 36-50%. Tiến triển viêm tụy hoại tử nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân suy
tạng kéo dài liên quan đến việc tăng mạnh nguy cơ tử vong.


8

Phân loại mức độ nặng của VTC theo Atlanta 2012:
Mức độ
Nhẹ

Trung bình

Nặng

Định nghĩa
- Không có suy tạng
- Không có biến chứng tại chỗ hay toàn thân.
- Suy tạng ≤ 48h
Và/hoặc:
- Biến chứng tại chỗ và biến chứng toàn thân (không có
suy tạng kéo dài)
- Suy tạng kéo dài (>48h): Suy 1 tạng hoặc suy đa tạng

Lúc nhập viện, viêm tụy cấp nhẹ được xác định do không có suy tạng.
Khi có suy tạng trong vòng 24h đầu (và suy tạng diễn ra trong suốt tuần đầu
tiên của viêm tụy cấp thường có từ thời điểm nhập viện), khó khăn để xác
định được mức độ nặng cuối cùng của bệnh do không biết bệnh nhân sẽ bị
suy tạng thoáng qua hay kéo dài; bệnh nhân nếu không phải thuộc viêm tụy
cấp nhẹ thì điều trị ban đầu nên như là viêm tụy nặng. Nếu suy tạng cải thiện
trong 48h (suy tạng thoáng qua), bệnh nhân nên được phân loại là viêm tụy
cấp trung bình nặng. Nếu bệnh nhân suy tạng kéo dài thì phân loại vào viêm
tụy nặng. trong pha sớm, viêm tụy cấp nặng nên được đánh giá hàng ngày khi
suy tạng đang trong giai đoạn tiến triển. Thời gian thuận tiên để đánh giá lại là
24h, 48h và 7 ngày sau khi nhập viện.
Các biến chứng tại chỗ có thể xác định trong pha sớm, tuy nhiên nhìn
chung là không cần thiết. Lý do có thể giải thích như sau: Đầu tiên, hoại tử
tụy và quanh tụy có thể không xác định được rõ ràng trên hình ảnh trong vài
ngày đầu của bệnh. Khi cần thiết, chỉ định CECT vào ngày 5-7 sau nhập viện
để xác định sự có mặt của tổ chức hoại tử. Tiếp đó, những thay đổi về hình
thái và hoại tử không ảnh hưởng đến mức độ nặng của suy tạng. Cuối cùng,


9

ngay cả khi xác điịnh được hình ảnh tụ dịch quanh tụy hay viêm tụy hoại tử
thì thường là chưa có can thiệp điều trị nào vào thời gian này.
Trong pha muộn của viêm tụy cấp trung bình nặng và nặng, các biến
chứng tại chỗ tiến triển rõ ràng hơn, mặc dù một số bệnh nhân suy tạng kéo
dài có thể phục hồi mà không có biến chứng tại chỗ. Sự có mặt của nhiễm
khuẩn ở vị trí hoại tử được xem là yếu tố chỉ điểm về nguy cơ tử vong. Nhiễm
khuẩn hoại tử mà không kèm suy tạng có tỷ lệ tử vong thấp hơn những bệnh
nhân có đồng thời suy tạng và nhiễm khuẩn hoại tử.

*Suy tạng
Có 3 cơ quan nên được đánh giá suy tạng: hô hấp, tim mạch, thận. Suy
tạng trong VTC thường liên quan với nồng độ cao các yếu tố hoại tử u và IL-6
lưu hành và sự hoạt hóa hệ thống của đại thực bào và hệ thống bổ thể.
Marshall và cộng sự đã đưa ra hệ thống tính điểm cho chức năng của mỗi hệ
thống tạng. Điểm số được cho điểm từ 0-4, với điểm số ≥ 2 chỉ ra sự rối loạn
chức năng của hệ thống cơ quan đó, và khi có suy ≥ 2 tạng trở lên được gọi là
hội chứng suy đa tạng (MODS). Thang điểm Marshall có ưu điểm nổi bật là
sự đơn giản, được sử dụng phổ biến trên thế giới, có khả năng phân loại mức
độ nặng dễ dàng. Thang điểm Marshall được ưa dùng hơn thang điểm SOFA
(dành cho bệnh nhân nặng và có sử dụng vận mạch và hỗ trợ hô hấp) .


10

Bảng 1.1. Bảng điểm Marshall hiệu chỉnh trong suy tạng.
Cơ quan
Hô hấp (PaO2/FiO2)
Thận*
Creatinin huyết tương, μmol/l
Creatinin huyết tương, mg/dl
Tuần hoàn
(HA tâm thu, mm Hg)**

0
>400

1
301-400

Điểm
2
201-300

≤134
<1.4

134-169
1.4-1.8
< 90, đáp

>90

3
101-200

4
≤101

170-310
1.9-3.6
<90,

311-439
3.6-4.9

>439
>4.9

ứng với

không đáp

<90,

<90,

truyền

ứng truyền pH<7.3

pH<7.2

dịch
dịch
Đối với BN không thở máy, FiO2 được tính như sau:
Hỗ trợ oxy (l/phút)
FiO2 (%)
Không khí trong phòng
21
2
25
4
30
6-8
40
9-10
50
Mỗi một cơ quan có ≥ 2 điểm thì được định nghĩa là suy tạng đó.
*Điểm ở bệnh nhân có suy thận mạn từ trước phụ thuộc vào sự giảm so với chức năng

thận nền.
**Điểm được tính khi không có sự hỗ trợ của vận mạch.

Tiến triển theo thời gian của suy chức năng cơ quan có thể dự báo tử
vong ở bệnh nhân VTC. Những bệnh nhân có suy chức năng cơ quan thoái lui
trong tuần đầu thường tiên lượng tốt, trong khi các bệnh nhân có suy chức
năng cơ quan tiến triển xấu dần thường có tỷ lệ tử vong trên 50% . Một
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) trong
các bệnh nhân VTC là 21% ở thời điểm nhập viện và 18% tồn tại SIRS ở thời
điểm 48h. Sự tồn tại SIRS thường liên quan với sự phát triển của MODS và
tử vong trong VTC .
- Trụy tim mạch:


11

Do tổn thương nội mạc của thành mạch làm một khối lượng lớn huyết
tương thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn vào vùng gian bào, xung quanh tụy và
khoang sau phúc mạc, tạo thành một khu vực thứ ba tích lũy chất dịch do
huyết tương thoát ra, kết quả là đưa tới giảm khối lượng tuần hoàn, dẫn đến
tình trạng sốc giảm thể tích.
- Hội chứng suy hô hấp cấp:
Do đau và tình trạng nằm lâu gây ứ đọng đờm dãi, xẹp phổi, viêm phổi,
tràn dịch màng phổi, thương tổn mao mạch phổi đưa tới tình trạng giảm oxy
máu, giảm độ đàn hồi phổi, phù tổ chức kẽ ở phổi. Tất cả những yếu tố trên
đưa tới suy giảm chức năng hô hấp.
- Suy thận cấp:
Hậu quả của giảm khối lượng tuần hoàn và tình trạng co mạch dẫn tới
giảm lượng máu tới thận và rối loạn chức năng ống thận làm giảm lượng nước
tiểu. Lúc đầu là suy thận chức năng, sau nếu kéo dài sẽ dẫn tới suy thận thực

tổn không hồi phục.
- Biến chứng thần kinh:
Nhiều cấp độ, đi từ rối loạn ý thức, kích thích, vật vã, lẫn lộn và hôn mê
do phù não.
- Rối loạn đông máu:
Có thể xảy ra vài giờ sau khi đau, thường gặp ở VTC nặng. Lúc đầu là
tình trạng tăng đông, sau đó đông máu trong lòng mạch, cơ chế có lẽ do
trypsin hoạt hóa gây tan fibrin. Biến chứng này khó thấy trên lâm sàng, trừ
khi có chảy máu nội tạng hoặc xuất huyết dưới da.
1.1.5. Biến chứng trong viêm tụy cấp
1.1.5.1. Các biến chứng tại chỗ
* Ổ dịch khu trú:


12

Thường thấy ở quanh tụy, phía trước tụy, khoang gan thận, khoang lách
thận. Những ổ dịch này thường không có vách ngăn và thường tự tiêu không
để lại biến chứng.
* Ổ hoại tử tụy:
Có thể ở trong nhu mô tụy, có khi lan tỏa toàn bộ tụy, những ổ hoại tử có thể
lan ra xung quanh tụy tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, khoang
sau phúc mạc và lan xa theo rãnh thành đại tràng xuống hố chậu, túi cùng
Douglas. Dòng hoại tử của tụy có thể lan tới dạ dày-tá tràng, lách, đại tràng
ngang, lan lên trung thất, khoang màng phổi gây tràn dịch và ổ dịch ứ đọng.
* Apxe tụy:
Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần tụy, trong có những mảnh tổ chức hoại tử,
thương tổn bắt đầu từ những ổ hoại tử, lúc đầu vô khuẩn sau đó bội nhiễm và tạo
thành ổ apxe, biến chứng này phát triển ở khoảng 3% số BN VTC, hầu hết sau 3-4
tuần kể từ lúc khởi phát bệnh, lúc này BN thường có sốt cao dao động.

* Nang giả tụy cấp tính:
Là những ổ chứa dịch bao bọc bởi tổ chức xơ hoặc tổ chức hạt, được hình
thành trong vòng 4 tuần đầu của bệnh, nang này thường thấy ở tụy, quanh tụy.
* Thủng hoặc hoại tử ống tiêu hóa:
Trong những ngày đầu, dạ dày ruột thường giãn trướng do liệt nhu động cơ
năng, gây nôn và bí trung đại tiện, nặng hơn là loét dạ dày- tá tràng, xuất
huyết tiêu hóa. Thường thủng hoặc hoại tử ở tá tràng, đại tràng ngang do men
tụy được giải phóng từ ổ viêm phá hủy dần thành ruột hoặc những loét thủng
do stress. Xuất huyết tiêu hóa có thể do sự bào mòn và loét niêm mạc, búi
giãn mạch dạ dày, búi giãn mạch đại tràng hay giả phình mạch tụy. Đây là
biến chứng nặng có tỷ lệ tử vong rất cao, đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật.
1.1.5.2. Biến chứng toàn thân


13

Theo Atlanta 2012, biến chứng toàn thân của VTC là sự trầm trọng
thêm của một bệnh đi kèm ví dụ như bệnh động mạch vành hoặc bệnh lý phổi
mạn tính
1.1.6. Các yếu tố tiên lượng trong viêm tụy cấp
Một yếu tố phức tạp trong quản lý bệnh viêm tụy cấp là thất bại trong
việc phân biệt mức độ nhẹ và nặng ở giai đoạn ban đầu. Khoảng ½ bệnh nhân
viêm tụy cấp nặng tử vong trong tuần đầu tiên điều trị do tiến triển bệnh thành
suy tạng; thường xảy ra ở mức tối đa (17%) vào ngày đầu tiên. Nguyên nhân
gây tử vong muộn là do tiến triển bệnh thành viêm tụy cấp hoại tử nhiễm
khuẩn và các biến chứng khác. Do đó, việc xác định các yếu tố có thể dự đoán
mức độ nặng của việm tụy cấp cũng như các hướng dẫn để quản lý sớm bệnh
trong khoảng thời gian này được gọi là “cửa sổ can thiệp” (interventional
window)
1.1.6.1. Dựa và các dấu hiệu lâm sàng

- Triệu chứng thực thể: Sốt, mảng cứng thượng vị, phản ứng thành bụng
hay cảm ứng phúc mạc, liệt ruột cơ năng, dấu hiệu Grey – Turner và Cullen
thường có liên quan đến tiên lượng VTC .
- Triệu chứng toàn thân: VTC được coi là nặng khi có các dấu hiệu: huyết
áp tối đa < 90 mm Hg; suy hô hấp: Pa02 < 60 mm Hg; suy thận: creatinin >
2mg/dl; nhiễm khuẩn: Sốt > 38 0C, bạch cầu máu > 20 G/l ,
Đánh giá tiên lượng VTC dựa vào lâm sàng thường có xu hướng đánh giá
thấp mức độ nặng VTC. Một nghiên cứu đánh giá tiên lượng VTC cho thấy độ
nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo âm tính và dương tính của đánh giá dựa vào lâm
sàng tại thời điểm nhập viện tương ứng là 39%, 93%, 66% và 82%.
- Tuổi : Tuổi cao là một tiên lượng xấu của bệnh, ngưỡng giá trị tuổi thay
đổi từ 55→75 theo các nghiên cứu khác nhau. Tuổi > 70 có liên quan quan
đến tỷ lệ tử vong với độ nhạy 55% và độ đặc hiệu 88%. Với giá trị cut –off ≥


14

75 tuổi, tỷ lệ tử vong cao gấp 15 lần trong vòng 2 tuần và hơn 22 lần trong
vòng 91 ngày .
- Giới tính: Giới tính không phải là yếu tố tiên lượng trong các nghiên cứu.
- Nguyên nhân: Hiện nay vai trò của nguyên nhân gây VTC ảnh hưởng
đến kết quả điều trị vẫn chưa được rõ ràng. Một số nghiên cứu chỉ ra viêm tụy
sỏi mật có biểu hiện lâm sàng, biến chứng, tử vong nhiều hơn ,. Những
nghiên cứu khác cho rằng bệnh nhân viêm tụy do rượu có tiên lượng xấu hơn
so với những trường hợp viêm tụy sỏi mật . Các nghiên cứu còn lại chứng
minh yếu tố nguyên nhân gây bệnh không làm ảnh hưởng đến biểu hiện lâm
sàng, kết quả và tỷ lệ tử vong .
- Béo phì: Nghiên cứu cho thấy béo phì là một yếu tố tiên lượng mức độ
nặng của bệnh với độ nhạy 63% và độ đặc hiệu 95% .
- Bệnh lý mạn tính nặng mắc kèm: tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm người cao

tuổi. Trong đó suy tim và suy thận ảnh hưởng nhiều nhất .
- Những bệnh nhân nhập viện vào các đơn vị khác có tỷ lệ tử vong cao
gấp 10 lần so với nhập viện vào các đơn vị hồi sức tích cực. Những bệnh nhân
được chuyển đến hồi sức tích cực trong sau 7 ngày tỷ lệ tử vong cao gấp 3 lần
so với các bệnh nhân chuyển trước 7 ngày .
- Tăng áp lực ổ bụng: Ngày nay, đã có nhiều nghiên cứu chứng minh
tăng tăng áp lực ổ bụng là một thang điểm tiên lượng VTC ,. Theo các
nghiên cứu này áp lực ổ bụng bình thường tăng áp lực ổ bụng dao động từ 0
- 5 mmHg (7 cmH2O) nhưng có thể cao hơn ở người béo phì. Tăng áp lực ổ
bụng thấp nhất bắt đầu có ảnh hưởng trên cơ quan là 13 hoặc 20 cmH2O,
tăng áp lực ổ bụng là giá trị của áp lực ổ bụng ≥ 16 cmH 2O trong ít nhất 3
lần đo cách nhau mỗi 4 - 6 giờ. Ngưỡng tăng áp lực ổ bụng dao động giữa
16 - 34cm H2O.


15

Phân loại theo mức độ tăng áp lực ổ bụng: Hiệp hội khoang bụng thế
giới năm 2006 đã đưa ra bảng phân loại tăng áp lực ổ bụng như sau:
- Độ I: 12 - 15 mmHg (16 - 20 cmH2O)
- Độ II: 16 - 20 mmHg (21 - 27 cmH2O)
- Độ III: 21 - 25 mmHg (28 - 34 cmH2O)
- Độ IV: > 25 mmHg (> 34 cmH2O)
Áp lực ổ bụng tại các điểm cắt 23,2; 22,7; 21,5; 23,6; 21,9 (cmH 2O) tương ứng tăng áp lực ổ bụng độ II có giá trị dự báo mức độ của VTC nặng
theo các thang điểm phân độ APACHEII, Imrie, Ranson và cách phân loại
Atlanta sửa đổi 2007. Áp lực ổ bụng tại các điểm cắt 18,9; 32 (cmH 2O) có giá
trị dự báo biến chứng suy tạng; tử vong với độ nhạy cao (100% và 97,39%),
nhưng độ đặc hiệu thấp (44% và 27,78%) .
1.1.6.2. Dựa vào các marker chỉ điểm trong huyết thanh
Ngày nay, với sự phát triển của ngành sinh học, nhiều chất chỉ điểm

trong VTC đã được tìm ra và nghiên cứu. Tuy nhiên do sự hạn chế về công
nghệ và cơ sở vật chất, những marker chỉ điểm này chỉ có giá trị trong nghiên
cứu, vẫn chưa được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng:
*Các marker hoạt hóa protease: peptide hoạt hóa trypsinogen (TAP),
Peptide hoạt hóa procarboxypeptidase (CAPAP), peptide hoạt hóa
phospholipase A2 (PLAP).
* Các marker đáp ứng viêm: Yếu tố hoại tử u –alpha ( TNF - α ), Interleukin
– 6 (IL-6), Interleukin – 8, Interleukin – 10, Protein phản úng C (CRP), Elastase
bạch cầu đa nhân trung tính ( PMN elastase), Procalcitonin (PCT).
*Các sản phẩm được giải phóng bởi tụy: Amylase, lipase, Peptide hoạt
hoá trypsinogen (TAP).
Nồng độ canxi thấp trong huyết thanh (<7,5 mg/dl), đường máu tăng (>
250 mg/dl) và /hoặc gia tăng creatinin (>2mg/dl) có mối tương quan chặt với


16

gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VTC. VTC gây mất một lượng dịch đáng
kể vào khoang thứ 3 gây cô đặc máu và tăng hematocrit. Đây là xét nghiệm
được thực hiện đơn giản và có sẵn, cung cấp các thông tin về tiên lượng
trong VTC. Mức hematocrit tăng (>44%) tại thời điểm nhập viện hay thất
bại trong điều chỉnh mức hematocrit trong vòng 24h đầu từ thời điểm nhập
viện đã được nhận thấy ở hầu hết các bệnh nhân tiến triển thành VTC hoại tử
hay suy tạng.
1.1.6.3. Dựa vào các thang điểm đánh giá mức độ nặng
* Bảng yếu tố tiên lượng của Ranson
Năm 1974, dựa trên ngiên cứu 100 bệnh nhân viêm tụy cấp, Ranson
thấy có 11 yếu tố cho phép đánh giá tiên lượng bệnh trong vòng 48 giờ đầu: 5
tính ở thời điểm nhập viện và 6 yếu tố tính trong vòng 48 giờ đầu.
Bảng 1.2. Bảng yếu tố tiên lượng theo Ranson (1974)

Khi mới nhập viện
- Tuổi > 55
- BC > 16.000/mm3
- LDH > 350 U/l
- Glucose > 200 mg/dl (> 11 mmol/l)
- AST > 250 U/l (GOT)

Đánh giá:

Trong vòng 48 giờ
- Hematocrit giảm > 10%
- Urê tăng > 5mg/dl (1,8 mmol/l)
- Canxi < 8mg/dl (1,9 mmol/l)
- PaO2 < 60 mmHg
- Dự trữ kiềm giảm > 4 mEp/l
- Lượng dịch ứ đọng ước tính > 6 lit

≤ 2 dấu hiệu: hầu hết qua khỏi
3-5 dấu hiệu: tử vong 10-20%
≥ 6 dấu hiệu: tử vong > 50%

Ban đầu, bảng tiên lượng Ranson (bảng 1.2) được thiết lập trên cơ sở là
các bệnh nhân viêm tuỵ cấp do rượu, sau đó có sửa đổi để áp dụng cho viêm
tuỵ cấp do sỏi mật. Vì nguyên nhân của bệnh không phải lúc nào cũng rõ
ràng, do đó bảng Ranson không được chấp nhận rộng rãi trên lâm sàng.
* Bảng các yếu tố tiên lượng của Imrie


17

Năm 1984, Imrie là một phẫu thuật viên ở Glasgow (Anh) đã đưa ra
một bảng yếu tố tiên lượng bao gồm 8 yếu tố, đánh giá sau 48 giờ (bảng 1.3).
Bảng điểm này có ưu điểm so với bảng điểm Ranson là đơn giản hơn mà lại
có thể áp dụng như nhau đối với tất cả các trường hợp viêm tuỵ cấp .
Bảng 1.3. Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie (Glasgow)
Tuổi
Số lượng bạch cầu
Glucose máu lúc đói
Ure máu
Lactic Dehydrogenase (LDH)
Albumin máu
Calci máu
PaO2
Đánh giá sau khi vào viện 48 giờ:

>55
>15.000/mL
>10mmol/L (> 180mg/dL)
>16mmol/L (>45mg/dL)
>600U/L
<32g/L
<2 mmol/L (<80mg/L)
<60 mmHg
0 – 2 yếu tố: viêm tuỵ cấp nhẹ
≥ 3 yếu tố : viêm tuỵ cấp nặng

* Thang điểm BISAP: Các bệnh nhân được cho 1 điểm cho mỗi dấu hiệu
sau trong vòng 24 giờ đầu:
Nồng độ urê máu
> 8,9 mmol/L (25mg/dL)

Suy giảm tình trạng ý thức
Có
Phản ứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) Có
Tuổi
>60 tuổi
Tràn dịch màng phổi
Có
Chỉ số điểm này được tính toán trong vòng 24 giờ . Gia tăng nguy cơ bị
biến chứng ở các bệnh nhân có chỉ số điểm ≥ 3
* Tiêu chuẩn CTSI
Năm 2000, Balthazar đưa ra bảng điểm đánh giá độ nặng VTC dựa vào
CT, phát triển dựa vào mức độ hoại tử, mức độ viêm và các ổ tụ dịch, gọi là “CT
severity index” (CTSI). Phương pháp này được coi là “tiêu chuẩn vàng” để xác
định tình trạng hoại tử và các biến chứng tại chỗ của viêm tụy qua đó giúp tiên
lượng bệnh. Điểm phân loại mức độ nặng chia làm 3 nhóm chính (0-3, 4-6, 7-10
điểm) liên hệ mật thiết với tỷ lệ tử vong và sự phát triển các biến cố tại chỗ.
Bảng 1.4. Bảng phân loại của Balthazar