ÁP DỤNG THANG ĐIỂM APACHE II TRONG ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

1

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG HÒA

ÁP DỤNG THANG ĐIỂM APACHE II TRONG ĐÁNH
GIÁ ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH
NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2011


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN QUANG HÒA

ÁP DỤNG THANG ĐIỂM APACHE II TRONG
ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ
VONG Ở BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP
Chuyên ngành : HỒI SỨC CẤP CỨU

Mã số

:60.72.31

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. BẾ HỒNG THU

HÀ NỘI - 2011


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
A-aDO2:

Alveolo-Arterial O2 difference (Chênh lệch nồng độ oxy
giữa phế nang và máu động mạch).

APACHE II:

Acute physiology and chronic health evaluation II (Bảng
điểm đánh giá tình trạng sức khỏe lâu dài và các thông số
sinh lý trong giai đoạn cấp phiên bản II).

AUC:

Diện tích dưới đường cong.

EAPCCT:

The European Association of Poisons Centres and Clinical

Toxicologists (Hiệp hội các trung tâm chống độc Châu Âu
và các nhà ngộ độc lâm sàng).

EC:

European Community (Cộng đồng Châu Âu).

FiO2:

Fractional inspired oxygen (phân suất oxy trong khí thở vào).

HCBVTV:

Hóa chất bảo vệ thực vật.

IPCS:

International Programme on Chemical Safety (Chương
trình an toàn hóa học quốc tế).

PSS:

Poisoning severity score (Bảng điểm đánh giá độ nặng ngộ độc).

ROC:

Receiver operating charateristic (Đường cong ROC).

SAPS II:

Simplifted Acute Physiology Score II (Bảng điểm đơn
giản hóa các thông số sinh lý giai đoạn cấp phiên bản II).


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................11
Chương 1: TỔNG QUAN .............................................................................13
1.1. Hệ thống thang điểm đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân .........13
1.1.1. Lịch sử và mục đích phát triển hệ thống thang điểm đánh giá mức
độ nặng và tiên lượng bệnh nhân ...................................................13
1.1.2. Xây dựng và đánh giá một thang điểm độ nặng .............................15
1.1.3. Các hệ thống thang điểm và phân loại ............................................17
1.2. Hệ thống thang điểm APACHE II .........................................................19
1.2.1. Lịch sử ra đời...................................................................................19
1.2.2. Cấu trúc thang điểm APACHE II....................................................20
1.2.3. Các nghiên cứu về APACHE II ......................................................24
1.3. Thang điểm PSS. ...................................................................................26
1.3.1. Lịch sử ra đời và mục đích thang điểm. ..........................................26
1.3.2. Cấu trúc thang điểm PSS.................................................................28
1.3.2. Các nghiên cứu về PSS. ..................................................................31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..............32
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................32
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ..........................................................................32
2.2. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................32
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu ...................................................................33
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu. ......................................................35
2.2.4. Thu thập và xử lý số liệu .................................................................36
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .........................................................37

3.1. Kết quả chung ........................................................................................37
3.1.1. Tổng số bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi, giới ................................37
3.1.2. Kết quả điều trị ................................................................................39
3.1.3. Thời gian nằm viện..........................................................................40
3.1.4. Đặc điểm của hai nhóm khỏi/đỡ ra viện và tử vong/nặng xin về. ..40


3.2. Giá trị dự báo tử vong của thang điểm APACHE II .............................41
3.2.1. Giá trị phân loại của thang điểm APACHE II lúc nhập viện..........41
3.2.2. Giá trị phân độ của thang điểm APACHE II lúc vào viện..............42
3.3. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II theo bệnh nguyên. ............44
3.3.1. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II đối với nhóm bị rắn
cắn. ...44
3.3.2. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II đối với nhóm ngộ độc
Gardenal. ........................................................................................47
3.3.3. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II đối với nhóm ngộ độc
Paraquat. .........................................................................................49
3.3.4. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II đối với nhóm ngộ độc
phospho hữu cơ và hóa chất bảo vệ thực vật khác.........................52
3.3.5. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II đối với nhóm ngộ độc
rượu. ..54
3.4. Giá trị dự báo của thang điểm APACHE II chung cho nhóm loại trừ
Paraquat. .........................................................................................56
3.4. Đối chiếu thang điểm APACHE II và PSS ...........................................60
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................61
4.1. Kết quả chung ........................................................................................61
4.1.1. Tuổi và giới của mẫu nghiên cứu. ...................................................61
4.1.2. Kết quả điều trị ................................................................................62
4.1.3. Thời gian nằm viện..........................................................................63
4.1.4. Đặc điểm của hai nhóm khỏi/đỡ ra viện và tử vong/nặng xin về ...64

4.2. Giá trị dự báo tử vong của thang điểm APACHE II .............................64
4.2.1. Giá trị dự báo chung. .......................................................................65
4.2.2. Giá trị dự báo cho từng nhóm nguyên nhân....................................66
4.3. Đối chiếu thang điểm APACHE II với thang điểm PSS .......................73
KẾT LUẬN .....................................................................................................74
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC
BẢNG
Bảng 3.1.
Phân bố ngộ độc cấp theo nhóm tuổi
37
Bảng 3.2.
Số bệnh nhân ngộ độc cấp theo giới và theo tác nhân 38
Bảng 3.3.
Tỷ lệ tử vong và nặng xin về theo nhóm nguyên nhân 39
Bảng 3.4.
Các đặc điểm hai nhóm. 40
Bảng 3.5.
Phân loại điểm APACHE II lúc nhập viện42
Bảng 3.6.
So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo chung. 43
Bảng 3.7.
Phân loại điểm APACHE II lúc nhập viện nhóm bệnh nhân bị rắn
cắn.45
Bảng 3.8.
So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở

nhóm bệnh nhân bị rắn cắn.
46
Bảng 3.9.
Phân loại điểm APACHE II lúc nhập viện nhóm bệnh nhân ngộ độc
Gardenal.
48
Bảng 3.10. So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở
nhóm bệnh nhân bị ngộ độc Gardenal. 48
Bảng 3.11. Phân loại điểm APACHE II lúc nhập viện nhóm bệnh nhân ngộ độc
Paraquat.
51
Bảng 3.12. So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở
nhóm bệnh nhân bị ngộ độc Paraquat. 51
Bảng 3.13. Phân loại điểm APACHE II lúc nhập viện nhóm bệnh nhân ngộ độc
phospho hữu cơ và hóa chất bảo vệ thực vật khác. 53
Bảng 3.14. So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở nhóm bệnh nhân bị ngộ độc
Phospho hữu cơ và các hóa chất bảo vệ thực vật khác.54
Bảng 3.15. Phân loại điểm APACHE II nhóm bệnh nhân ngộ độc rượu. 55
Bảng 3.16. So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở nhóm ngộ độc rượu. 56
Bảng 3.17. Phân loại điểm APACHE II lúc nhập viện nhóm bệnh nhân ngộ độc
không do Paraquat. 58
Bảng 3.18. So sánh tỷ lệ tử vong thực tế với dự báo ở
nhóm bệnh nhân ngộ độc không do Paraquat. 59
Bảng 3.19. Đối chiếu điểm APACHE II và phân đồ PSS chung 60


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ ngộ độc cấp theo giới...................................................... 37
Biểu đồ 3.2. Phân bố ngộ độc cấp theo giới và tác nhân.............................. 38
Biểu đồ 3.3. Kết quả điều trị......................................................................... 39

Biểu đồ 3.4. Diện tích dưới đường cong ROC của điểm APACHE II lúc vào
viện .................................................................................... 41
Biểu đồ 3.5. Diện tích dưới đường cong ROC nhóm rắn cắn. ..................... 44
Biểu đồ 3.6. Diện tích dưới đường cong ROC nhóm ngộ độc Gardenal. .... 47
Biểu đồ 3.7. Diện tích dưới đường cong ROC nhóm ngộ độc Paraquat trong
ngày thứ nhất nhập viện. .......................................................... 49
Biểu đồ 3.9. Diện tích dưới đường cong ROC nhóm ngộ độc Phospho hữu
cơ và các hóa chất bảo vệ thực vật khác. ................................. 52
Biểu đồ 3.10. Diện tích dưới đường cong ROC nhóm ngộ độc rượu. ............ 54
Biểu đồ 3.11. Diện tích dưới đường cong ROC cho APACHE II vào viện sau
khi loại trừ ngộ độc Paraquat. .................................................. 57


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiên lượng bệnh nhân nhập viện có ý nghĩa rất quan trọng đối với nhân
viên y tế. Việc tiên lượng thường được tiến hành trong 24 giờ đầu và những
ngày tiếp theo sẽ giúp cho người thầy thuốc có được thái độ xử trí đúng đắn
trong suốt quá trình điều trị, đồng thời giúp cho khoa phòng hoạt động tốt hơn
từ việc nhập viện cho tới phân loại bệnh nhân. Từ lý do đó nhiều hệ thống
thang điểm đánh giá mức độ nặng của bệnh được ra đời. Hệ thống thang điểm
đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh của bệnh nhân nặng nằm tại các khoa
Hồi sức cấp cứu được áp dụng đầu tiên là trên thế giới APACHE. Từ đó đến
nay đã có nhiều bảng điểm cải tiến với các thông số đơn giản hơn như
APACHE II, APACHE III, APACHE IV, MPM-0, MPM - 24, SAPS I, SAPS
II, SOFA, PSS [2, 32, 35]…, cho đến nay hầu hết các tác giả đều công nhận
APACHE II là bảng điểm vẫn được sử dụng chính trong việc đánh giá độ nặng
và dự đoán nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nặng [32, 35]. Đã có nhiều nghiên cứu
trên thế giới đánh giá hiệu quả của các bảng điểm trên trong việc đánh giá mức
độ nặng và tiên lượng bệnh của bệnh nhân ở các nhóm bệnh khác nhau và cũng
đưa ra nhiều kết luận khác nhau, tuy nhiên có ít nghiên cứu đánh giá ứng dụng

thang điểm APACHE II đối với bệnh nhân ngộ độc nặng. Ở những bệnh nhân
ngộ độc hầu hết các tác giả đều sử dụng thang điểm PSS trong các nghiên cứu
của mình, mặc dù giá trị phân loại bệnh nhân ban đầu rất tốt nhưng giá trị đánh
giá độ nặng và tiên lượng tử vong của PSS không cao [49].
Tại Việt Nam có một số công trình nghiên cứu ứng dụng thang điểm
APACHE II trong việc đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh của bệnh nhân
điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu. Đối với bệnh nhân ngộ độc thì chưa có


công trình nghiên cứu nào đánh giá ứng dụng APACHE II trong việc đánh giá
độ nặng và tiên lượng tử vong bệnh nhân. Với mục đích đánh giá liệu thang
điểm APACHE II có hiệu quả như thế nào trong việc đánh giá mức độ nặng và
tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ngộ độc, cũng như đánh giá hiệu quả của
APACHE II so với thang điểm PSS đã được nhiều chuyên gia chống độc trên
thế giới công nhận, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Áp dụng
thang điểm APACHE II trong đánh giá độ nặng và tiên lượng tử vong ở
bệnh nhân ngộ độc cấp” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu áp dụng thang điểm APACHE II trong đánh giá độ nặng và tiên
lượng tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp điều trị tại Trung tâm chống độc.
2. Đối chiếu thang điểm APACHE II với thang điểm PSS trong đánh giá độ nặng ở
bệnh nhân ngộ độc.


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Hệ thống thang điểm đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân
1.1.1. Lịch sử và mục đích phát triển hệ thống thang điểm đánh giá mức độ
nặng và tiên lượng bệnh nhân
Tiên lượng khả năng tử vong của bệnh nhân nhập viện rất quan trọng đối
với nhân viên y tế, việc tiên lượng đúng và kịp thời sẽ giúp cho nhân viên y tế

có những thái độ xử trí phù hợp với tình trạng bệnh nhân cũng như với gia đình
người bệnh. Vì vậy để thuận lợi cho việc tiên lượng bệnh, đã có nhiều hệ thống
thang điểm được xây dựng để giúp các nhà lâm sàng tiên lượng bệnh nhân nhập
viện chung cũng như tiên lượng ở một số nhóm bệnh nhất định. Một hệ thống
thang điểm lý tưởng nói chung là thang điểm dễ sử dụng, có tính khách quan
cao và có khả năng phát triển [32, 35]. Các hệ thống thang điểm được xây dựng
từ những năm 1980 có thể giúp đánh giá được những bệnh nhân nặng ở các
nhóm bệnh khác nhau [32].
Những thang điểm tiên lượng đầu tiên được xây dựng trên thế giới là các
thang điểm dùng cho bệnh nhân chấn thương, bệnh nhân bỏng như điểm bỏng
1971, điểm chấn thương 1971, điểm đánh giá độ nặng của vết thương 1974,
thang điểm Glasgow 1974, điểm chấn thương 1981, điểm nhiễm trùng 1984
[32, 35]… Hai thang điểm thông dụng hiện nay trong việc đánh giá độ nặng và
tiên lượng bệnh nhân được xây dựng là APACHE và SAPS.
Các thang điểm đánh giá bệnh nhân nặng được xây dựng với 5 mục đích
chính [32, 35, 41]:
- Mục đích thứ nhất là thang điểm được sử dụng trong các nghiên cứu về y
học.


- Mục đích thứ hai là xác định lượng bệnh nhân nặng cho bệnh viện và
giúp các nhà hoạch định chính sách y tế đưa ra các quyết định như phân bổ
nguồn lực…
- Mục đích thứ 3 là đánh giá thực trạng của khoa điều trị và so sánh chất
lượng điều trị giữa các khoa phòng cũng như trong một khoa ở các thời điểm
khác nhau. Hệ thống thang điểm cũng có thể giúp thay đổi kế hoạch hoạt động
của khoa như thay đổi số giường, tỷ lệ nhân viên…
- Mục đích thứ 4 là tiên lượng đối với từng bệnh nhân để giúp đỡ gia
đình người bệnh và nhân viên y tế trong các quyết định của mình.
- Mục đích cuối cùng là hệ thống thang điểm giúp lượng giá khả năng sử

dụng các liệu pháp điều trị mới (ví dụ như sử dụng thang điểm APACHE II
trong hỗ trợ việc sử dụng protein C hoạt hóa tái tổ hợp…).
Thang điểm có giá trị tiên lượng cao đòi hỏi phải có các tiêu chuẩn sau
[36, 39]:
- Dựa trên các chỉ số thông thường/dễ sử dụng.
- Có khả năng phân độ tốt.
- Khả năng phân loại cao.
- Dễ chấp nhận cho các nhóm bệnh nhân.
- Có thể sử dụng được ở nhiều quốc gia.
- Có khả năng dự báo được tình trạng chức năng sống hoặc chất lượng
sống sau khi xuất viện.
Với những tiêu chuẩn trên thì hiện nay chưa có thang điểm nào có thể đáp
ứng đầy đủ các yêu cầu đó [35].


1.1.2. Xây dựng và đánh giá một thang điểm độ nặng
Độ nặng là khái niệm định lượng nên đòi hỏi phải có đơn vị đo lường. Các
tác giả có thể lựa chọn nhiều loại đơn vị như thời gian nằm viện, thời gian sống
sau 5 năm ở bệnh nhân ung thư… Đối với bệnh nhân nặng nằm tại các khoa
Hồi sức cấp cứu chống độc thì phổ biến nhất vẫn là nguy cơ tử vong. Để xây
dựng một thang điểm độ nặng có vai trò tiên lượng bệnh nhân tử vong thì cần
phải tìm các thông số có vai trò tiên lượng, sau đó tìm hiểu mối tương quan
giữa các thông số này với nguy cơ tử vong. Do vậy quá trình thiết lập một
thang điểm độ nặng thường trải qua các bước sau [1, 35, 41]:
- Bước 1: lựa chọn các thông số có vai trò tiên lượng. Hầu hết các tác giả
đều dùng các triệu chứng lâm sàng và sinh hóa định lượng được (như nhịp tim,
huyết áp, hematocrit…) hay đánh giá thông qua những biện pháp điều trị được
áp dụng cho bệnh nhân.
- Bước 2: từ những các thông số ban đầu, lựa chọn ra những thông số có
vai trò tiên lượng độc lập và quy cho chúng các mức điểm tùy theo mức độ biến

đổi cũng như tầm quan trọng của nó tới nguy cơ tử vong của bệnh nhân. Việc
lựa chọn thông số và mức điểm có thể được thực hiện theo 2 cách: hoặc dựa
hoàn toàn vào kinh nghiệm của thầy thuốc lâm sàng, hoặc nhờ máy tính thực
hiện thuật toán logic hồi quy đa biến để tìm ra thông số và mức điểm cần thiết.
- Bước 3: đánh giá mối quan hệ thống kê giữa tổng điểm số thu được với
tỷ lệ tử vong, từ đó phân loại số bệnh nhân nghiên cứu thành nhiều nhóm có độ
nặng khác nhau xác định bởi nguy cơ tử vong.
- Bước 4: đánh giá hiệu quả của thang điểm độ nặng khi áp dụng cho mẫu
bệnh nhân mới trước khi được công bố rộng rãi.
Việc đánh giá một thang điểm độ nặng dựa vào tính đơn giản, độ tin cậy và
tính hiệu quả của thang điểm đó. Tính đơn giản là rất cần thiết trong việc sử


dụng thường quy. Độ tin cậy phải được xác nhận giữa hai người và đối với
cùng một người đánh giá. Tính hiệu quả được chứng minh bằng các nghiên cứu
đa trung tâm. Có hai tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá hiệu quả của một chỉ số,
đó là khả năng phân độ (calibration) và khả năng phân loại (discrimination) [7,
35]:
- Khả năng phân độ cho phép chia các bệnh nhân thành nhiều nhóm có độ
nặng khác nhau tương ứng với các mức điểm của chỉ số. Từ mức điểm người ta
ước tính nguy cơ tử vong của nhóm. Khi áp dụng thang điểm độ nặng cho mẫu
bệnh nhân mới, khả năng phân độ sẽ được thể hiện khi so sánh số tử vong thực
tế với số tử vong dự báo. Khi số bệnh nhân tử vong thực tế càng sát với số bệnh
nhân dự báo bởi thang điểm thì khả năng phân độ của thang điểm được đánh
giá càng tốt. Người ta cũng có thể sử dụng tỷ suất tử vong chuẩn hóa (tử vong
thực tế/tử vong dự báo) để đánh giá khả năng phân độ. Ví dụ nếu một thang
điểm đánh giá khả năng tử vong của bệnh nhân ở nhóm bệnh A là 0.38 thì có
nghĩa là cứ mỗi 100 bệnh nhân mắc bệnh A thì có
38 bệnh nhân được dự đoán tử vong và 62 bệnh nhân được dự đoán sống.
- Khả năng phân loại là khả năng dự báo tử vong hay sống sót của từng

bệnh nhân. Đánh giá khả năng phân loại của một thang điểm các tác giả tính
diện tích dưới đường cong ROC để lượng giá khả năng phân biệt một bệnh
nhân tử vong hay sống sót dựa vào ước tính khả năng tử vong. Nếu diện tích
dưới đường cong ROC dưới 0.7 thì thang điểm đó không có khả năng dự báo tử
vong. Để xác định điểm cắt (cutoff point) dựa vào chỉ số Youden (độ đặc hiệu +
độ nhạy -1), lấy giá trị Youden lớn nhất là điểm cắt.
Một mô hình có thể có khả năng phân độ và phân loại tốt trên mẫu bệnh
nhân ban đầu nhưng kém khi áp dụng trên mẫu bệnh nhân mới. Nguyên nhân
của hiện tượng này có thể do sai sót trong quản lý và xử lý số liệu, do khác biệt
về mô hình bệnh tật, khác biệt về nhóm bệnh nhân hoặc cũng chính do mô hình
tiên lượng chưa hoàn thiện [12].


1.1.3. Các hệ thống thang điểm và phân loại
Phần lớn các hệ thống thang điểm được xây dựng để đánh giá độ nặng và
tiên lượng bệnh nhân nặng. Theo y văn thế giới, khởi đầu dựa vào các đánh giá
quan sát của các bác sỹ lâm sàng mà các tác giả xây dựng các bảng điểm dựa
trên các dấu hiệu lâm sàng và các chỉ số xét nghiệm. Sau đó các tác giả áp dụng
các thuật toán vào lựa chọn các giá trị dự đoán khác nhau từ các chỉ số được cài
đặt sẵn.
Nhiều hệ thống thang điểm sử dụng các giá trị bất thường đo được trong
24 giờ đầu nhập viện. Hiện nay các hệ thống thang điểm sử dụng các chỉ số xấu
nhất trong 24h của ngày trước trong thời gian nằm tại khoa, do vậy việc tiên
lượng bệnh nhân cũng được thay đổi dựa vào diễn biến bệnh và sự đáp ứng với
điều trị.
Các thang điểm được phân loại thành: Các bảng điểm đánh giá chung, các
bảng điểm dành cho bệnh nhân phẫu thuật và các chỉ số đặc biệt, các bảng điểm
dành cho chấn thương và các bảng điểm ở bệnh nhân có can thiệp điều trị [12].
1.1.3.1. Các bảng điểm đánh giá chung
- APACHE II: bảng điểm đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh,

được cải tiến từ bảng điểm APACHE còn 12 chỉ số vào năm 1985.
- SAPS II: bảng điểm đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh, do Le
Gall phát triển từ thang điểm APACHE với 34 chỉ số xuống còn 14 chỉ số vào
năm 1993.
- PSS: Thang điểm đánh giá bệnh nhân ngộ độc.
- SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assessment): Bảng điểm đánh giá
suy tạng liên quan đến nhiễm khuẩn, dựa vào đánh giá điểm 6 tạng gồm hô hấp,
tim mạch, gan, đông máu, thận và thần kinh.


- MODS (Multiple Organ Dysfunction Score): thang điểm đánh giá suy
giảm chức năng đa tạng.
- MPM (Mortality Probability Model): Dự đoán khả năng tử vong
1.1.3.2. Các bảng điểm đánh giá bệnh nhân phẫu thuật và các chỉ số đặc biệt
- Euro SCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation):
Bảng điểm lượng giá nguy cơ tử vong sau phẫu thuật tim mạch theo hệ thống
tiêu chuẩn Châu Âu. Bảng điểm gồm có 17 chỉ số, được xây dựng năm 1999.
- ONTARIO: Bảng điểm tiên lượng tử vong, thời gian hậu phẫu ở bệnh
nhân phẫu thuật.
- Bảng điểm Parsonnet và Bảng điểm System 97: Bảng tiên lượng cho
bệnh nhân phẫu thuật tim mạch.
- Bảng điểm QMMI (Quality Measurement and Management Initiative):
Đánh giá nguy cơ biến chứng sau can thiệp mạch vành và trước khi xuất viện.
- Bảng điểm POSSUM (Physiologic and Operative Severity Score for the
enUmeration of Mortality and Morbidity): Dùng đánh giá chất lượng đơn vị
phẫu thuật.
- Bảng điểm IRISS (Ischemia / Reperfusion Injury Severity Score):
- Bảng điểm Glasgow (Glasgow Coma Score): Điểm hôn mê Glasgow, từ
3-15 điểm.
1.1.3.3. Các bảng điểm đánh giá chấn thương.

- Bảng điểm ISS (Injury Severity Score): Đánh giá mức độ nặng ở bệnh
nhân đa chấn thương theo giải phẫu.
- Bảng điểm RTS (Revised Trauma Score): Bảng điểm chấn thương cải
tiến, đánh giá dựa vào bảng điểm Glasgow, huyết áp tâm thu và nhịp thở.


- Bảng điểm TRISS (Trauma Score - Injury Severity Score): Bảng điểm
đánh giá khả năng sống sót dựa vào ISS, RTS và tuổi bệnh nhân.
- Bảng điểm ASCOT (A Severity Characterization Of Trauma): Đánh giá
mức độ nặng ở bệnh nhân chấn thương.
- 24h - ICU Trauma Score: Dự đoán khả năng tử vong trong 24h đầu ở
bệnh nhân chấn thương.
1.1.3.4. Các bảng điểm đánh giá can thiệp điều trị
- TISS (therapeutic intervention scoring system): Đánh giá can thiệp điều
trị một cách hệ thống.
- TISS –28 (simplified TISS): thang điểm đơn giản hóa của TISS.
1.2. Hệ thống thang điểm APACHE II
1.2.1. Lịch sử ra đời
Năm 1978, thang điểm APACHE bắt đầu được xây dựng bởi William
Knaus và cộng sự nhằm mục đích giúp các bác sỹ lâm sàng tăng cường khả
năng tiên lượng bệnh nhân nặng, đến năm 1981 thang điểm được hoàn thành.
APACHE là viết tắt của “Acute Physiology, Age and Chronic Health
Evaluation system”. Các chỉ số gồm có 2 phần: phần đầu có 34 thông số lâm
sàng được cho điểm từ 0-4 tùy theo sự chênh lệch của chúng so với giá trị bình
thường; phần 2 phân chia tình trạng sức khỏe trước khi nhập viện của bệnh
nhân thành 4 độ A, B, C, D. Nghiên cứu áp dụng APACHE trên 582 bệnh nhân
cho thấy đây là công cụ hữu ích và đáng tin cậy để phân độ bệnh nhân đồng
thời cũng có tác dụng tiên lượng và trong so sánh hiệu quả điều trị. Tuy nhiên
APACHE lại có nhược điểm là quá phức tạp khi sử dụng [35].
Năm 1985, Knaus và cộng sự phát triển APACHE thành APACHE II

đơn giản hơn. Chỉ số mới này gồm có 3 phần. Phần đầu gồm có 12 thông số


lâm sàng và sinh học được theo dõi trong 24 giờ đầu nhập viện, các tác giả đã
loại bỏ nhiều thông số khó theo dõi (như áp lực thẩm thấu máu, nồng độ acid
lactic máu) hoặc ít có vai trò tiên lượng (như thể tích nước tiểu 24 giờ, đường
máu). Phần 2 chia tuổi bệnh nhân thành 5 nhóm để cho điểm, còn phần 3 đánh
giá tình trạng bệnh lý mạn tính nặng trước đó của bệnh nhân có hoặc không có
can thiệp ngoại khoa. APACHE II được phát triển từ nghiên cứu trên 5815 bệnh
nhân nội, ngoại khoa của 13 trung tâm hồi sức. Mức điểm tối đa là 71 mặc dù
có hơn 80% bệnh nhân có số điểm không quá 29. Nghiên cứu của Knaus và
cộng sự còn kèm danh sách hơn 29 chẩn đoán nội khoa và 16 chẩn đoán ngoại
khoa mà thầy thuốc có thể kết hợp với các biến đổi sinh lý nhằm dự báo chính
xác tỷ lệ tử vong. Khả năng phân độ và phân loại của APACHE II tốt hơn nhiều
so với APACHE, đồng thời lại đơn giản hơn nên APACHE II được sử dụng
rộng rãi ở cả Mỹ và Châu Âu [32, 35, 41].
Năm 1993 hệ thống thang điểm APACHE đã được xây dựng phát triển
thành APACHE III và năm 2006 với phiên bản APACHE IV [29]. Các chỉ số
này được xây dựng theo phương pháp phân tích thông số dựa vào thuật toán
logic hồi quy đa biến. APACHE III và APCHE IV có thể dự báo nguy cơ tử
vong tốt hơn APACHE II những trong thực hành thì APACHE II đơn giản và ít
tốn kém hơn [32, 41]. Do vậy cho đến nay APACHE II vẫn được sử dụng rộng
rãi ở nhiều nước.
1.2.2. Cấu trúc thang điểm APACHE II
Thang điểm APACHE II gồm tổng của 12 chỉ số sinh lý, tuổi và bệnh mạn
tính với tổng điểm từ 0-71, lấy chỉ số xấu nhất trong 24 giờ đầu nhập viện,
điểm càng cao thì tiên lượng bệnh nhân càng xấu. Các chỉ số sinh lý bao gồm:
Nhiệt độ, huyết áp động mạch trung bình, nhịp tim, nhịp thở, SpO2, pH

máu động mạch, Na+ máu, K+ máu, creatinin máu, hematocrit, bạch cầu,
glasgow. Tỷ lệ dự đoán tử vong được tính theo công thức sau:
Logit = -3,517+( Apache II) x 0,146
Dự đoán tỷ lệ tử vong =eLogit/(1+eLogit)
Bảng điểm APACHE II [32]
A: Các chỉ số sinh lý:
Các chỉ số sinh lý được chia thành ngưỡng cao và ngưỡng thấp với số
điểm được cho từ 0-4 điểm cho mỗi thông số, bao gồm:
- Nhiệt độ: Tính độ C, nhiệt độ có thể lấy ở miệng, hậu môn, nách...
- Huyết áp trung bình, đơn vị mmHg
- Nhịp tim
- Nhịp thở
- Độ bão hòa oxy: Khi FiO2 ≥ 0,5 thì tính A-aDO2 (lấy chỉ số cao nhất),
còn khi FiO2 < 0,5 thì tính PaO2 (lấy chỉ số thấp nhất). Công thức tính AaDO2:
A-aDO2 = (FiO2 x 713) – PaCO2 – PaO2
- pH động mạch.
- Na+ và K+ máu.
- Creatinin máu, nếu bệnh nhân suy thận cấp thì số điểm được nhân đôi.
- Hematocrit.
- Bạch cầu máu.
- Điểm Glasgow.


Bảng điểm cụ thể như sau:
Các chỉ số

4
≥
410
≥

160
≥
180
≥
50

3
394009
130159
140179
3549

a) FiO2
≥
≥0.5: sử 500
dụng AaDO2
b) FiO2 <
0.5:
sử
dụng
PaO2
(mmHg)

350499

200349

-

< 200

-

-

-

-

-

-

-

> 70

6170

-

55-60

< 55

-

7,57,59
150154
5,55,9

7,337,49
130149
3,55,4

-

33,4

7,257,32
120129
2,52,9

7,157,24
111119
-

<
7,15
≤
110
<
2,5

-

54129

-

< 54

-

-

46302049,9
45,9
29,9
1531-2,9
19,9
14,9
Là số điểm bị giảm đi

-

< 20

-

<1

3

Nhiệt độ
(0C)
HA
TB
(mmHg)
Nhịp tim

4

Nhịp thở

5

Độ
bão
hòa oxy:

1
2

6
7
8
9

PH động
≥
7,6mạch
7.7 7,69
Na+ máu ≥
16(mmol/L)
180 179
K+
máu ≥ 7 6-6,9
(mmol/L)
Creatinin

≥
305
(điểm gấp
đôi
nếu
suy
thận
cấp)
10 Hct (%)
≥
60
11 Bạch cầu
≥
(đv 1000)
40
12 Glasgow
(micromol/l)

2
-

Điểm
1
0
1
2
3
3805363432303809 3804 3509 3309 3109
7050-69

109
7055-69 40-54
109
25-34 12-24 106-9
11

110129
110139
-

155159
--

170304

130169

-

5059,9
2039,9

-

-

4
≤
2909
≤ 49

≤ 39
≤5


B: Tuổi: < 44 : 0;

45-54: 2;

55-64: 3;

65-74: 5

≥ 75: 6

C: Bệnh mạn tính (nếu không có tiền sử suy tạng hoặc suy giảm miễn dịch
thì tính 0 điểm), nếu có thì:
2 điểm: Nếu bệnh nhân được phẫu thuật có chuẩn bị.
5 điểm: nếu BN không phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật cấp cứu.
Suy tạng hoặc suy giảm miễn dịch phải được chứng minh có trước khi
nhập viện và được kèm theo các tiêu chuẩn:
- Xơ gan: sinh thiết chứng minh xơ gan và có bằng chứng tăng áp tĩnh
mạch cửa. Có các đợt xuất huyết tiêu hóa cao do tăng áp tĩnh mạch cửa hoặc có
từng đợt suy gan cấp/bệnh não gan/hôn mê gan.
- Tim mạch: Phân loại theo NYHA có suy tim độ IV.
- Hô hấp: Bệnh phổi hạn chế, tắc nghẽn hoặc mạch phổi mạn tính gây hạn
chế nặng các sinh hoạt hàng ngày (không thể leo cầu thang hoặc làm việc nhà;
hoặc có bằng chứng chứng minh thiếu oxy máu mạn tính, tăng CO2 mạn tính,
đa hồng cầu thứ phát, tăng áp động mạch phổi nặng (> 40mmHg) hoặc phụ
thuộc vào các dụng cụ hỗ trợ hô hấp).
- Thận: Thận nhân tạo chu kỳ.

- Suy giảm miễn dịch: Bệnh nhân được sử dụng các liệu pháp ức chế miễn
dịch làm giảm sức đề kháng với nhiễm trùng (ví dụ hóa trị liệu, xạ trị, dùng
corticosteroid liều cao hoặc kéo dài, giảm miễn dịch hoặc mắc các bệnh gây
giảm sức đề kháng như leukemia, lymphoma, AIDS).
Điểm APACHE II = A+B+C, tương ứng với tỷ lệ tử vong [41]:
Điểm

Tỷ lệ tử vong

Điểm

Tỷ lệ tử vong

0-4

≈4%

20-24

≈ 40 %

5-9

≈8%

25-29

≈ 55 %

10-14

≈ 15 %

30-34

≈ 75 %

15-19

≈ 25 %

> 34

≈ 85%


1.2.3. Các nghiên cứu về APACHE II
1.2.3.1. Các nghiên cứu về APACHE II trong ICU.
Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của việc áp dụng thang điểm
APACHE II trong đánh giá độ nặng và tiên lượng bệnh nhân. Nghiên cứu đầu
tiên của Knaus và cộng sự đã chứng minh rằng APACHE II là phương tiện phân
độ tốt. Tỷ lệ tử vong thực tế không chỉ liên quan chặt chẽ với mức điểm
APACHE II mà còn liên quan với bệnh lý mắc phải. Knaus và cộng sự cũng
nhận thấy APACHE II có thể dự báo chính xác cho nhóm bệnh nhân nhưng lại
chưa chính xác khi áp dụng cho từng cá thể.
Khả năng dự báo tử vong của APACHE II cũng được nhiều tác giả khẳng
định. Nghiên cứu của Schfer J H tiến hành ở Đức cho thấy điểm APACHE II
trung bình của nhóm chết là 24,6 ± 8, của nhóm sống là 15,7 ±
7,6. Castella ở Tây Ban Nha, Goldhill ở Anh, Montravers ở Pháp cũng có kết
luận rằng điểm APACHE II trung bình của nhóm tử vong cao hơn nhóm sống

[35, 41]. Trong nghiên cứu đầu tiên tại Singapore đánh giá vai trò của thang
điểm APACHE II năm 1993 của K H Lee và cộng sự trong đánh giá độ nặng và
tiên lượng bệnh nhân tại khoa ICU cho thấy đây là bảng điểm rất hữu ích, có
giá trị tiên lượng cao ở nhiều nhóm bệnh, đặc biệt là nhóm bệnh nhân nhiễm
khuẩn [28].
Tuy nhiên một số công trình nghiên cứu cho thấy kết quả dự báo của
APACHE II chưa phù hợp với kết quả thực tế. Tác giả Chang ở Ả rập nhận thấy
tỷ lệ tử vong thực tế cao hơn dự báo 1,2 lần [11]. Còn theo Goldhill ở Anh, tỷ
suất tử vong chuẩn hóa (tử vong thực tế/tử vong dự báo) = 1,137 [20]. Giải
thích sự không phù hợp này các tác giả nhấn mạnh vào nguyên nhân do sự khác
biệt về bệnh nhân của 2 nghiên cứu. Golhill chứng minh được tỷ lệ tử vong cao
hơn ở các nhóm bệnh nhân có tuổi trên 55, có điểm Glasgow 9-14,


điểm APACHE II 5-9, có bệnh lý thần kinh, bệnh lý hô hấp [20]. Còn theo
Thomas AR, ở nhóm bệnh máu ác tính không có trường hợp nào điểm
APACHE II trên 26 điểm mà sống sót [20]. Hingins còn liệt kê tới 4 nhóm
nguyên nhân với 23 yếu tố nguy cơ tiềm ẩn gây sai lệch khi áp dụng một chỉ số
độ nặng cho quần thể mới, trong đó cũng nhấn mạnh về sự khác biệt về nhóm
bệnh nhân nghiên cứu.
APACHE II còn được áp dụng cho các bệnh lý cụ thể, khả năng dự báo tử
vong trong bệnh lý nhiễm khuẩn của APACHE II tốt, thậm chí còn hiệu quả
hơn thang điểm nhiễm trùng. Trong chấn thương APACHE II có khả năng dự
báo tử vong tương đương như thang điểm TRISS, là thang điểm dành cho bệnh
nhân chấn thương. Nói chung thang điểm APACHE đã được nghiên cứu trong
suốt hơn 30 năm qua với hàng trăm nghiên cứu được báo cáo và hơn một triệu
bệnh nhân đã được đưa vào nghiên cứu [13].
1.2.3.2. Các nghiên cứu về APACHE II trong ngộ độc.
Trong nhóm bệnh nhân ngộ độc có các nghiên cứu tìm các yếu tố, chỉ số
giúp cho việc tiên lượng bệnh nhân ngộ độc như thang điểm SAPS II,

APACHE IV, chỉ số Glasgow, khí máu, nồng độ độc chất trong huyết
tương… [4, 5, 6, 8, 10, 19, 44, 46, 51, 60]. Có một số nghiên cứu sử dụng thang
điểm APACHE II để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân
ngộ độc cấp, tuy nhiên chủ yếu tập trung vào những bệnh nhân ngộ độc
phospho hữu cơ hoặc ngộ độc Paraquat vì đây là những căn nguyên ngộ độc
chính tại các trung tâm ICU. Nghiên cứu của tác giả Sungurtekin H và cộng sự
tại Thỗ Nhĩ Kỳ năm 2006 về giá trị một số công cụ lâm sàng ở bệnh nhân ngộ
độc phospho hữu cơ cho thấy điểm APACHE II trung bình là 11,5 ± 7,2 và diện
tích dưới đường cong 0,791, tác giả kết luận thang điểm APACHE II cũng có
giá trị trong dự báo mức độ nặng và tiên lượng tử vong ở nhóm bệnh nhân


này [57]. Nghiên cứu của tác giả Eizadi-Mood N và cộng sự năm 2007 tại Iran
cho thấy điểm APACHE II có giá trị tiên lượng rất tốt đối với nhóm bệnh nhân
ngộ độc phospho hữu cơ, với diện tích dưới đường cong ROC đạt tới
0.902 [17]. Nghiên cứu của tác giả Shadnia S năm 2007 tại Iran về đánh giá
giá trị thang điểm SAPS II trong ngộ độc phospho hữu cơ cũng cho thấy giá trị
của APACHE II và SAPS II cũng tương đương nhau trong tiên lượng bệnh
nhân ngộ độc phospho hữu cơ [53]. Nghiên cứu của tác giả Huang NC năm
2003 và 2006 tại Đài Loan cũng cho thấy điểm APACHE II là công cụ tốt trong
đánh giá độ nặng và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ngộ độc Paraquat [25, 26,
27].
1.3. Thang điểm PSS.
1.3.1. Lịch sử ra đời và mục đích thang điểm.
Năm 1990, EAPCCT đã thành lập 1 nhóm các nhà nghiên cứu để xem xét
hệ thống cho phép xác định độ nặng trên lâm sàng của ngộ độc. EAPCCT đã đề
nghị 2 mô hình:
- Một mô hình là hệ thống điểm chi tiết cho những thông tin được cung
cấp trên lâm sàng. Hệ thống này được gọi là TOXscore.
- Một mô hình đơn giản hơn về các dữ liệu mức ngộ độc, đươc gọi là

Phone TOXscore. Sau này Phone TOXscore được đổi thành PSS để tránh sự
nhầm lẫn cho rằng bảng này chỉ liên quan đến những cú điện thoại.
Vào giai đoạn đầu của PSS, 2 hệ thống mức độ nặng này (TOXscore và
PSS) vẫn được đánh giá và nghiên cứu thêm. Trong khi bảng TOXscore vẫn
đang trong quá trình phát triển và kiểm tra thì PSS đã được xem như thực sự sử
dụng rộng rãi. Các nghiên cứu rộng rãi từ 14 trung tâm khác nhau trên toàn thế
giới: Ankara (Thổ Nhĩ Kỳ), Dunedin (New Zealand), Lille (Pháp), Lodz (Hà
Lan), Manila (Philippin), Milan (Ý), Montevideo (Uruguay), Porto Alegre
(Brazin0,


Stokholm (Thụy Điển), Toronto (Canada), Toulouse (Pháp), Utrecht (Hà Lan),
Vienna (Áo), Zurich (Thụy Sĩ) [45].
Năm 1994 các chuyên gia của IPCS/EC/EAPCCT đã thống nhất thông qua
cho phép sử dụng thang điểm PSS và bảng điểm này đã được áp dụng tại các
trung tâm chống độc khác nhau.
Cũng như nhiều hệ thống thang điểm khác, PSS cũng có mục đích, ưu
điểm và nhược điểm riêng [45].
Mục đích của PSS gồm:
- Cung cấp một mô hình đơn giản nhưng đáng tin cậy cho việc mô tả một
tình trạng ngộ độc.
- PSS dùng cho tất cả các loại ngộ độc. Có thể có các bảng điểm riêng cho
từng loại ngộ độc, nhưng sẽ lấy PSS làm cơ sở.
- PSS chỉ mô tả những triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng quan sát được,
các xét nghiệm cận lâm sàng dùng để đối chiếu với các tổn thương trên lâm
sàng và dùng để so sánh theo dõi. Những biện pháp điều trị cũng không được
quan tâm trong PSS.
- Nguy cơ nặng của ngộ độc không nói lên lượng chất độc đã dùng hoặc
nồng độ chất đó trong huyết thanh.
Ưu nhược điểm của PSS:

- Bảng PSS thỏa mãn nhu cầu cho một hệ thống áp dụng chung với một ưu
điểm lớn nhất là: đánh giá dựa vào các triệu chứng lâm sàng là chính. Do đó
PSS áp dụng tốt cho các tuyến cơ sở, nhất là khi không có điều kiện làm xét
nghiệm độc chất. Tuy nhiên PSS dùng nhiều các khái niệm có tính chất định
tính, với sự đánh giá chủ quan nên dễ để sót thông tin, dùng nhầm khái niệm,
sử dụng sai bảng cũng như PSS ít có giá trị dự báo, tiên lượng bệnh [49].


1.3.2. Cấu trúc thang điểm PSS
Thang điểm PSS được chia thành 5 mức độ cho mỗi hệ cơ quan được
thăm khám, bao gồm: Bình thường (mức độ 0); nhẹ (mức độ 1); trung bình
(mức độ 2); nặng (mức độ 3) và tử vong (mức độ 4). Khi bệnh nhân có ít nhất 1
dấu hiệu thuộc mức độ cao nhất thì độ nặng của bệnh được xếp vào mức độ đó.
Các chỉ số trong thang điểm PSS bao gồm:
- Tiêu hóa:
• Nhẹ: Nôn, tiêu chảy, đau miệng, kích ứng, miệng bỏng độ 1, loét ít, Nội
soi có phù, xung huyết niêm mạc đường tiêu hóa.
• Trung bình: Nôn, tiêu chảy rõ ràng hoặc kéo dài, đau cuộn bụng kiểu tắc
ruột. Bỏng độ 1 ở các vị trí quan trọng hoặc độ 2 và 3 ở vị trí nhỏ, khó
nuốt. Nội soi có loét niêm mạc đường tiêu hóa.
• Nặng: Xuất huyết nặng, thủng, bỏng độ 2 và 3 rộng, khó nuốt nặng, Nội
soi có loét thành dạ dày, tròn, thủng.
- Hô hấp:
• Nhẹ: Kích ứng, ho, khó thở nhẹ, co thắt phế quản nhẹ, phim Xquang
ngực bình thường hoặc tổn thương rất ít.
• Trung bình: Ho kéo dài, co thắt phế quản, khó thở, khò khè, giảm oxy
máu phải thở oxy. Phim Xquang ngực có tổn thương mức độ trung bình.
• Nặng: Suy hô hấp (co thắt phế quản nặng, tắc nghẽn đường hô hấp, phù
thanh môn, phù phổi, hội chứng suy hô hấp tiến triển, viêm phế quản,
viêm phổi, tràn khí màng phổi); phim Xquang có tổn thương phổi nặng.

- Thần kinh:
• Nhẹ: Chậm chạp, ù tai, thất điều, chóng mặt, bồn chồn, lo âu; Triệu
chứng ngoại tháp nhẹ; Triệu chứng cholinergic hoặc kháng cholinergic
nhẹ; Dị cảm; Rối loạn về thị lực hoặc thính lực nhẹ.