NHẬN xét đặc điểm lâm SÀNG cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM tụy cấp DO TĂNG TRGLYCERID ở PHỤ nữ có THAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN PHNG

NHậN XéT ĐặC ĐIểM LÂM SàNG CậN LÂM
SàNG
Và KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM TụY CấP DO
TĂNG TRGLYCERID ở PHụ Nữ Có THAI
Chuyờn ngnh

: Hi sc cp cu

Mó s

: 60720122

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. o Xuõn C


HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Xin bày tỏ lòng chân thành và biết ơn sâu sắc tới:
Đảng ủy - Ban Giám hiệu trường đại học Y Hà Nội, Phòng Quản lý đào
tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu trường đại học Y Hà Nội, khoa Hồi
sức tích cực bệnh viện Bạch Mai đã hết sức quan tâm, giúp đỡ và tạo điều kiện

thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy trong hội đồng chấm luận văn tốt
nghiệp và hội đồng bảo vệ đề cương, các thầy đã đóng góp nhiều ý kiến quý
báu để cho em hoàn thành luận văn này.
Xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy TS. Đào Xuân Cơ, là người thầy
trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn và giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập, hoàn
thành luận văn.
Xin chân thành cám ơn Ban giám đốc, lãnh đạo các khoa phòng ban
Bệnh viện Hữu nghị đa khoa tỉnh Nghệ An và đồng nghiệp đã hết lòng ủng
hộ, giúp đỡ, động viên, khuyến khích tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu
và hoàn thành bản luận văn này.
Xin bày tỏ lòng cảm ơn tới của các thành viên trong gia đình, bố, mẹ,
vợ con, anh em bạn bè đã luôn quan tâm, cổ vũ, động viên và tạo mọi điều
kiện vật chất, tinh thần, thời gian trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 18 tháng 10 năm 2017


Trần Phương


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Trần Phương, học viên cao học khóa XXIV Trường đại học Y Hà
Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan:
Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy TS. Đào Xuân Cơ.
1. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,

trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 18 tháng 10 năm 2017

Trần Phương


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ARDS

: Acute Respirator Disstress Syndrome
(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)

ALOB

: Áp lực ổ bụng.

APACHE II : Acute Physiology And Chronic Health Evaluation
(Điểm APACHE II)
BN

: Bệnh nhân.

CLVT

: Cắt lớp vi tính.

CVP

: Central venous pressure
(Áp lực tĩnh mạch trung tâm)

CVVH

: Continuous - veno-venuos - hemofiltration
(Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục).

HATT

: Huyết áp tâm thu

ICU

: Intensive Care Unit
(Đơn vị chăm sóc tích cực)

IL

: Interlekin.

PEX

: Plasma exchange.(Thay huyết tương )

SOFA

: Sequential Organ Failure Assessment (Điểm SOFA)

TNF

: Yếu tố hoại tử mô
(Tumor necrosis factor).

VLDL

: Very low density lipoprotein
(Lipoprotein có tỷ trọng rất).

LDL

: Low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp).

HDL

: High density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao).


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH

10

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp là một quá trình viêm cấp tính của tụy, gần đây có xu
hướng gia tăng, bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, từ mức độ nhẹ ít biến chứng,
thời gian điều trị ngắn ngày đến mức độ nặng diễn biến phức tạp nhiều biến
chứng [1]. Tỷ lệ viêm tụy cấp nặng chiếm khoảng 10%-20% tổng số và tỷ lệ
tử vong cao 20 - 30% trong bệnh cảnh suy đa tạng [2].
Viêm tụy cấp là bệnh ít gặp và nghiêm trọng trong thai kỳ, viêm tụy cấp
ở phụ nữ mang thai có tỷ lệ 3 trong 10000 thai [3], [4]. Vì sự hiếm gặp của
bệnh lý viêm tụy cấp đi kèm tình trạng mang thai nên chẩn đoán viêm tụy cấp
trong thai kỳ thường khó khăn dễ nhầm với các triệu chứng rối loạn tiêu hóa
do thai, hay những triệu chứng do biến chứng của thai kỳ như: dọa sẩy thai,
sẩy thai, dọa sinh non, sinh non,... [5]. Từ đó dễ dấn đến sai lầm trong chẩn
đoán, dễ bỏ sót bệnh, chậm trễ trong xử trí, dẫn đến biến chứng nặng nề cho
mẹ và thai nhi.
Nguyên nhân viêm tụy cấp trong thai kỳ chủ yếu là sỏi mật và tăng
triglycerid [6], [7]. Phụ nữ mang thai luôn có sự thay đổi về nội tiết, nhất là
các hóc môn sinh dục và đồng thời có sự thay đổi về chuyền hóa trong cơ thể.
Trong ba tháng cuối của thai kỳ, có sự gia tăng gấp ba lần triglycerid huyết
thanh. Điều này được cho là do estrogen gây ra tăng tổng hợp triglycerid [8].
Tăng triglycerid máu có thể nghiêm trọng hơn ở phụ nữ mang thai có tiền sử
tăng lipid máu gia đình [9]. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride chiếm khoảng
10% trong tổng số BN bị viêm tụy cấp và lên tới 50% số BN viêm tụy cấp
trong thai kỳ [10]. Báo cáo của Chang: Nguyên nhân gây viêm tụy cấp ở phụ
nữ có thai do tăng triglycerid chiếm 56% [11]. Nghiên cứu của Hoàng Đức
Chuyên: 10,7 % số bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglycerid là phụ nữ có
thai [12]. Nghiên cứu Huang: viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ có thai
chiếm 48% các trường hợp viêm tụy cấp trong thai kỳ [13].

11

Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học
(siêu âm, CLVT, chụp cộng hưởng từ, máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học…)
đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh, đánh giá mức độ nặng của bệnh viêm tụy
cấp nói chung và viêm tụy cấp do tăng triglycerid ở phụ nữ có thai được thuận
lợi hơn. Do đó điều trị viêm tụy cấp do tăng triglycerid cũng có nhiều tiến bộ
như: Bù dịch sớm, chế độ ăn, giảm đau, thay huyết thương, thuốc làm hạ
triglycerid máu...
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về viêm tụy cấp do tăng
triglycerid ở phụ nữ có thai nhưng chủ yếu là báo cáo các ca bệnh, chùm ca
bệnh như của Huang (2016) [13], Gupta (2014) [14], Serpytis (2012) [15], tuy
nhiên những nghiên cứu này chưa đưa ra được những khuyến cáo rõ ràng.
Trong những năm gần đây khoa Hồi sức tích cực Bạch mai đã tiếp nhận và
điều trị khá nhiều bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglyceride ở phụ nữ có
thai với các mức độ bệnh khác nhau, tuy nhiên một số ca nặng đã ảnh hưởng
đến tình trạng mẹ và thai nhi. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận
xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tụy cấp do
tăng triglycerid ở phụ nữ có thai” với hai mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp do tăng

2.

triglycerid ở phụ nữ có thai.
Nhận xét kết quả điều trị viêm tụy cấp do tăng triglycerid ở phụ nữ có
thai tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh Viện Bạch Mai.

12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Triglycerid
Triglycerid là một dạng lipid dự trữ chủ yếu của cơ thể, tồn tại trong cơ
thể với lượng thay đổi. Lipid dự trữ được tạo thành một phần do thức ăn, một
phần do nguồn gốc nội sinh bởi quá trình tổng hợp từ glucid hoặc protid.
1.1.1. Khái niệm về triglycerid máu
Triglycerid là ester của glycerol và 3 axit béo, là chất trung tính.
Triglycerid được tổng hợp ở gan và mô mỡ qua con đường glycerolphosphat,
triglycerid ở gan sẽ được phóng thích vào huyết tương dưới dạng VLDL. 90%
triglycerid trong huyết tương có nguồn gốc ngoại sinh. Sau bữa ăn triglycerid
dưới dạng chylomicrons sẽ tăng cao trong 1- 2 giờ đầu cao nhất sau 4-5 giờ sau
đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8 giờ [16], [17]

3 A xít béo + Glycerol

Hình 1.1. Phân tử triglycerid [17]
1.1.2. Lipoprotein
Trong máu tuần hoàn cơ thể người, để lipid có thể vận chuyển được
trong dòng máu, nó phải được kết hợp với protein đặc hiệu tạo nên lipoprotein
tan trong nước, các protein này được gọi là “apolipoprotein” hay “apoprotein”.
Albumin là chất vận chuyển chính của các acid béo tự do, các lipid khác được
lưu hành trong máu dưới dạng các phức hợp lipoprotein [18]


13

1.1.2.1. Cấu trúc lipoprotein

Hình 1.2. Cấu trúc lipoprotein [18]
Lipoprotein là những phân tử hình cầu, bao gồm phần nhân không
phân cực chứa đựng triglycerid và cholesterol ester, xung quanh được bao bọc
bởi phần vỏ phân cực, ưa nước và bao gồm phospholipid, cholesterol tự do,
các protein gọi là apolipoprotein.
Apolipoprotein có một số chức năng: Nhận biết các receptor đặc hiệu trên
màng tế bào, điều hòa hoạt động một số enzym, là chất cộng tác của các
enzyme và giúp các lipoprotein được vận chuyển trong máu và bạch huyết.
Khi tính hoà tan của các lipoprotein bị rối loạn hoặc sự vận chuyển
chúng trong máu bị chậm trễ sẽ dẫn đến tình trạng ứ đọng các phân tử có chứa
nhiều lipid, đó là một trong những yếu tố gây bệnh lý về mạch máu [19]
1.1.2.2. Phân loại lipoprotein [17], [19]
Chylomicron: Là lipoprotein lớn nhất với đường kính dao động từ 80 - 1200
nm và tỷ trọng < 0,96g/ml. Chylomicron chứa 85-95% triglycerid. Chức năng
chính của chylomicron là vận chuyển triglycerid ngoại sinh.
Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (Very Low Density Lipoprotein
-VLDL): Có đường kính dao động từ 40 - 80 nm, tỷ trọng từ 0,96- 1,006 g/ml.
Giống như chylomicron, VLDL cũng giàu triglycerid 50-65%. Chức năng
chính của VLDL là vận chuyển triglycerid nội sinh.


14

Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein - LDL): Là loại
lipoprotein chứa nhiều cholesterol nhất. Đường kính của LDL dao động từ 1830 nm với tỷ trọng từ 1,006- 1,063 g/ml.
Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - HDL): Là
lipoprotein nhỏ nhất với đường kính dao động từ 5-12 nm, tỷ trọng từ 1,0641,21g/ml. HDL vận chuyển cholesterol thừa từ tổ chức ngoại vi về gan. Vì vậy
HDL là yếu tố bảo vệ chống xơ vữa động mạch.

Bảng 1.1. Thành phần của các lipoprotein trong máu [19]
Triglycerid
Chylomicron
s
VLDL
LDL
HDL

Cholestero

Phospholipi

Protein

d (%)

(%)

(%)

l
(%)

90

5

4

1

65
10
5

20
50
20

10
20
50

5
20
25

1.2. Chuyển hoá triglycerid
Nằm trong quá trình chuyển hóa lipid, có thể chia chuyển hoá
triglycerid thành 2 phần: chuyển hóa ngoại sinh và chuyển hoá nội sinh

Hình 1.3. Sơ đồ chuyển hoá triglycerid [20]


15

1.2.1. Chuyển hoá triglycerid ngoại sinh
Đây là con đường chuyển hoá các lipid từ thức ăn. Các triglycerid,
cholesterol, phospholipid từ thức ăn được hấp thu vào niêm mạc ruột non
chuyển thành chylomicron, rời khỏi tế bào ruột qua cơ chế ẩm bào ngược.

Chylomicron được vận chuyển qua hệ thống bạch huyết vùng bụng rồi vào
vòng tuần hoàn và được đưa tới tất cả các mô trong cơ thể, trong đó mô mỡ là
nơi tiếp nhận chính. Tại mô, chylomicron được thuỷ phân thành các acid béo tự
do và glycerol nhờ enzym lipoprotein lipase khu trú trên bề mặt tế bào nội mạc
mao mạch, các a xít béo tự do và glycerol đi vào tế bào cơ và tham gia vào quá
trình sinh năng lương, một phần đi vào các tế bào mỡ và tái tạo triglycerid dự
trữ. Chylomicron mất dần triglycerid và mất apoC trả về cho HDL rồi trở thành
chylomicron tàn dư được vận chuyển về tế bào gan. Tế bào gan hấp thu các
chylomicron tàn dư nhờ các receptor đặc hiệu. Đời sống của chylomicron rất
ngắn chỉ vài phút trong huyết tương. Tại gan, cholesterol được chuyển thành
acid mật, muối mật và đào thải theo đường mật xuống ruột non, một phần
cholesterol và triglycerid tham gia tạo VLDL. VLDL rời gan vào hệ tuần hoàn
để bắt đầu con đường vận chuyển hay chuyển hoá lipid nội sinh.
1.2.2. Chuyển hoá triglycerid nội sinh
Chuyển hoá triglycerid nội sinh liên quan chủ yếu tới chuyển hoá
triglycerid có nguồn gốc tại gan dưới dạng VLDL.
VLDL được tổng hợp chủ yếu tại gan (90%) và một phần ở ruột non
(10%). VLDL được đưa vào vòng tuần hoàn của cơ thể và được vận chuyển
tới các mô trong cơ thể. Tại mô dưới tác dụng của enzyme lipoprotein lipase
khu trú trên bề mặt tế bào nội mạc mao mạch thủy phân triglycerid thành
glycerol và các a xít béo tự do. Các glycerol và các a xít béo tự do sẽ được
phân hủy thành các a xít amin và được đưa vào trong các tế bào cơ để tạo
năng lượng, một phần dư thừa được chuyển vào các mô mỡ để tái tạo và tổng


16

hợp triglycerid dự trữ. VLDL sau khi giải phóng triglycerid, nhận cholesterol
ester và mất đi apoC tạo thành VLDL tàn dư.
Các VLDL tàn dư tồn tại rất ngắn, nhanh chóng được trở lại gan, một

phần gắn vào các receptor đặc hiệu ở màng tế bào và chịu tác dụng của lipase
gan, một phần lưu hành trong máu, các apoE được tách ra và trở thành LDL.
LDL là chất vận chuyển cholesterol chính trong máu. LDL được đưa vào các
tế bào nhờ apoB-100 và thoái hóa trong lysosome giải phóng cholesterol tự do
gây tích trữ cholesterol trong tế bào.
HDL được tổng hợp tại gan (HDL mới sinh) hoặc từ sự thoái hoá của
VLDL và chylomicron ở tuần hoàn ngoại vi. Trong hệ tuần hoàn, HDL được
làm giàu cholesterol tự do trên màng của các tế bào khác nhau. HDL có vai
trò quan trọng vì nó đưa cholesterol tự do ở mô ngoại vi trở về gan
1.3. Rối loạn chuyển hóa lipid
Ở cơ thể bình thường, nồng độ các lipid máu tồn tại ở dạng cân bằng
động bằng sự điều hoà của nhiều cơ chế. Khi có rối loạn cân bằng động này
sẽ dẫn tới các rối loạn lipid máu. Rối loạn chuyển hoá lipid máu có thể gây ra
bởi đặc điểm di truyền, do chế độ ăn không hợp lý hoặc do rối loạn thứ phát
từ các quá trình bệnh lý khác [17], [18].
1.3.1. Phân loại của Fredrickson
Bảng 1.2. Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung [21]
Type
Cholesterol
Triglycerid

I
↑
↑↑↑

IIa
↑↑
⊥

IIb

↑↑
↑↑
↑LDL
↑CM ↑↑LDL
Lipoprotein
↑VLDL
Chú thích: ⊥= bình thường,↑ = tăng.

III
↑
↑↑

IV
⊥ /↑
↑↑

↑IDL

↑VLDL

V
↑
↑↑↑
↑VLDL
↑CM

Năm 1965, Fredrickson căn cứ vào kỹ thuật điện di và siêu ly tâm đối
với các thành phần lipid huyết thanh đã phân loại hội chứng tăng lipid máu
làm 5 typ dựa trên những thay đổi của thành phần lipoprotein. Bảng này trở
thành phân loại quốc tế của WHO từ năm 1970.

17

1.3.2. Tăng triglycerid máu
Tăng triglycerid máu phụ thuộc vào cân bằng giữa sự tổng hợp và dị
hóa của các lipoproteins [22], [17], [23].
1.3.2.1. Tăng triglycerid máu nguyên phát: là một dạng bệnh di truyền hiếm gặp,
viêm tụy cấp thường xảy ra ở type I, IV, V. Trong đó viêm tụy cấp do tăng
triglycerid xảy ra tự phát ở type I và IV, ở type V cần có yếu tố thúc đẩy.
Bệnh chylomicron máu gia đình, di truyền gen lặn, viêm tụy cấp có thể
xảy ra từ lúc nhỏ (tăng lipid máu type I). Bệnh tăng triglycerid máu gia đình,
di truyền gen trội, viêm tụy cấp xảy ra ở tuổi trưởng thành (tăng lipid máu
type IV), và bệnh tăng lipid máu hỗn hợp gia đình (tăng lipid máu type V).
1.3.2.2. Tăng triglycerid thứ phát: Có nhiều nguyên nhân gây tăng triglycerid
máu thứ phát: Đái tháo đường không được kiểm soát, nghiện rượu, dùng
hormon (oestrogen), do thuốc (thiazides, sulfonamides, ACE-I, NSAIDS,
azathioprine, b-Block), có thai, suy giáp.
1.4. Tăng triglycerid ở phụ nữ có thai
Nồng độ lipid trong huyết tương thường thay đổi trong môi trường nội
tiết tố của thai kì nhưng rất hiếm khi gây hậu quả trên lâm sàng [24]. Trường
hợp ngoại lệ là tăng triglycerid trong thai kì gây ra những biến chứng như
viêm tụy cấp, hội chứng tăng độ nhớt máu và có thể cả tiền sản giật, đe doạ
tính mạng sản phụ, tuy nhiên vấn đề này hầu như có thể phòng tránh được nếu
can thiệp kịp thời [25]. Nồng độ triglycerid huyết tương thường tăng từ 2-4
lần vào cuối thai kì không có biến chứng sản khoa, nhưng với hầu hết sản phụ
có mức triglycerid nền và con đường chuyển hoá bình thường thì lượng tăng
này sẽ được dung nạp tốt. Tuy nhiên, trong một vài trường hợp hiếm gặp, đôi
khi kết hợp với sự biến đổi gen mà ảnh hưởng tới sự trao đổi chất quan trọng
trong cơ thể sản phụ có thể hình thành tình trạng tăng triglycerid. Đặc biệt, ở

sản phụ có tăng triglycerid nặng (Triglycerid huyết tương lớn hơn 11.3
mmol/l (1000 mg/dL)), sẽ tăng nguy cơ gặp các biến chứng cấp tính và tăng
lipid máu về sau [8], [26].


18

mg/dL

Hình 1.4. Thay đổi triglycerid trong thời kỳ thai nghén [27]
Trong suốt quá trình thai nghén chuyển hoá lipoprotein có nhiều biến đổi
đặc trưng. Sinh lí học ở phụ nữ không mang thai, vận chuyển và chuyển hoá
triglycerid gồm cả 2 con đường nội sinh và ngoại sinh, các chuỗi acid béo gắn
apolipoprotein (apo) B, cholesteryl esters, retinyl esters, phospholipids, và
cholesterol tạo nên chylomicrons ngoại sinh (apo B-48) hoặc lipoproteins
trọng lượng phân tử rất thấp nội sinh (VLDL) ( apo B-100). Apo E, C-I, C-II,
và C-III, được tổng hợp chủ yếu ở gan, cũng tham gia cấu thành VLDL, mỗi
loại đóng vai trò riêng ở từng bước trong con đường chuyển hoá triglycerid.
Nồng độ của tất cả các loại lipoprotein tăng sinh lí trong quá trình thai nghén.
VLDL cholesterol và triglycerid tăng khoảng 2.5 lần, và LDL cholesterol tăng
khoảng 1.6 lần, tất cả đạt đỉnh lúc sinh. HDL cholesterol đạt đỉnh ở giữa thai
kì tăng khoảng 1.5 lần và giảm xuống tới mức tăng 1.2 lần lúc sinh. Những
thay đổi sinh hoá chủ yếu biểu hiện qua hormone (Bảng 1.3). Trong 2 quý
đầu, sự thay đổi của hormone ảnh hưởng trực tiếp đến lipid dự trữ cho thời kì
sau. Trong quý thứ 3, estrogen kích thích sản xuất VLDL của gan, giảm loại
bỏ triglycerid nhờ LDL trong gan và mô mỡ, giảm hoạt động phân giải mỡ
của heparin [26]. Ngược lại, triglycerid nội sinh, acid béo tự do và sự phân
giải lipid tại mô mỡ được tăng cường bởi lactogen nhau thai. Tăng triglycerid
ngoại sinh làm tăng cảm giác thèm ăn nên cũng góp phần gây tăng triglycerid

19

huyết tương. Thông thường, mức tăng triglycerid sinh lí này ở thời kì sau của
thai kì không có biểu hiện lâm sàng nào. Tuy nhiên, tăng sản xuất triglycerid
giàu lipoprotein do một yếu tố nội sinh hay con đường chuyển hoá bị tổn hại có
thể gây tăng triglycerid nặng đặc biệt là trong giai đoạn sau của thai kì đe doạ
tính mạng sản phụ. Tăng triglycerid nặng đặc trưng bởi tăng chylomicron trong
máu lúc đói và tăng lên đáng kể sau bữa ăn. Chylomicrone trong máu khi đói
ngoài thời kì thai nghén đôi khi do đột biến gen các đoạn mã hoá quan trọng
trong chuyển hoá triglycerid, bao gồm đột biến mất chức năng lớn gặp ở
Lipoprotein lipase. Một số nguyên nhân thứ phát như tiểu đường, nghiện rượu,
hội chứng chuyển hoá, bệnh thận và các điều trị khác như liệu pháp estrogen
đường uống, lợi tiểu thiazide, dẫn xuất retinoic acid, thuốc chẹn beta không chọn
lọc trên tim, thuốc chống thải ghép và corticoid có thể làm tăng tính nhạy cảm
của các yếu tố di truyền với hội chứng tăng triglycerid. Tuy nhiên, ngoại trừ tiểu
đường, các yếu tố thứ phát này thường không góp phần gây nên tăng triglycerid
nặng trong quá trình mang thai.
Bảng 1.3. Những thay đổi về lipid máu khi mang thai [8]
Thay đổi nội tiết sinh dục
Q1 và Q2 tăng progesterone
Q2 và Q3 tăng estrogen

Kết quả lâm sàng hay sinh hóa
Tăng sự thèm ăn, tăng cân và lắng đọng
chất béo
-Tăng tiết lipoprotein giàu triglyceride
-Hoạt động HL bị ức chế với LDL và HDL
giàu triglycerid.
Đề kháng insulin ngoại vi :

Q2 và Q3 tăng lactogen nhau thai

- Ức chế hoạt động của LPL huyết tương
- Tăng chuyển hóa axit béo tự do từ gan

Chú thích: Q1,Q2,Q3: ba tháng đầu,ba tháng giữa, ba tháng cuối thai kỳ
HL(hepatic lipase ):lipase gan


20

1.5. Viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ có thai
1.5.1. Lịch sử nghiên cứu viêm tụy cấp tăng triglycerid, viêm tụy cấp tăng
triglycerid ở phụ nữ có thai
1.5.1.1. Thế giới
Viêm tụy cấp đã được biết đến từ năm 1579 và 1685 do Aubert và Nicola
Kulpe báo cáo. Năm 1865 Speck đã đưa ra sự liên hệ giữa tăng triglycerid và
viêm tụy cấp từ đó đã có nhiều tác giả nghiên cứu về mối liên quan giữa
triglycerid và viêm tụy cấp. Năm 1959 Wang C nghiên cứu thấy huyết thanh
của bệnh nhân viêm tụy cấp bị đục chiếm tỷ lệ 4-20% [28]. Greenberger đã
công bố nồng độ lipid tăng vượt ngưỡng bình thường ở hơn 50% trường hợp bị
viêm tụy cấp vào năm 1966 [29]. Đến năm 1973 Farmer nghiên cứu cho thấy có
khoảng 12-38% trường hợp tăng lipid máu ở BN viêm tụy cấp và đưa ra mối liên
quan giữa tăng lipoprotein và viêm tụy cấp [30]. Đến năm 1980 Buch đã đưa ra
kết luận khi nồng độ triglycerid tăng trên 1000 mg/dL có thể gây ra viêm tụy
cấp [31], cùng năm này Glueck báo cáo 3 trường hợp viêm tụy cấp do tăng
triglycerid và tăng triglycerid có tính gia đình ở phụ nữ có thai [32]. Toskes đã
công bố năm 1990: sinh bệnh học của viêm tụy cấp tăng triglycerid còn chưa rõ
mặc dù sự tăng cao triglycerid có liên quan nhân quả với viêm tụy cấp [33].

Năm 1991 Dominguez –Munoz kết luận tăng lipid máu là sự bất thường về
chuyển hóa tồn tại từ trước đối với viêm tụy cấp và tăng lipid máu đóng vai trò
quan trọng trong khởi phát viêm tụy cấp [34]. Năm 1992 Fojo công bố yếu tố
gen trong bệnh lý tăng triglycerid máu do thiếu hụt gen lipoprotein lipase và
apolipoprotein C-II [35]. Năm 1994 Salameh công bố: dưới tác dụng của hóc
môn thai kỳ, có sự tăng 2 đến 4 lần triglycerid máu ở 3 tháng cuối thai kỳ [27].
Năm 1996 Piolot báo cáo lần đầu tiên sử dụng phương pháp lọc máu thường quy
để chữa trị viêm tụy cấp tăng triglycerid và để đề phòng viêm tụy cấp tái phát
[36]. Trong những năm gần đây có nhiều nghiên cứu, báo cáo về ca bệnh viêm
tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ có thai, và các phương pháp điều trị (chế độ ăn,
thuốc hạ triglycerid, thay huyết tương) như: Whitten (2011) [37], Serpytis (2012)
[15], Basar (2013) [38], Gupta(2014) [14], Huang(2016) [13].


21

1.5.1.2. Việt Nam
Năm 2011 Nguyễn Thị Vân Hồng khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai
nghiên cứu về đặc điểm rối loại lipid máu ở bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa tiêu
hóa, cho thấy tỉ lệ rối loại lipid máu ở bệnh nhân viêm tụy cấp 52,4%, chủ yếu là
tăng triglycerid máu 81,9%. Tăng triglycerid rất cao chiếm 30,3% [39].
Năm 2012 Hoàng Đức Chuyên nghiên cứu về đặc điểm viêm tụy cấp tăng
triglycerid, tỉ lệ viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ mang thai 10,7% [13].
1.5.2. Sinh bệnh học của viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ mang thai
Viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ mang thai nằm trong bệnh cảnh
cơ chế chung của viêm tụy cấp.
1.5.3.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp

Hình 1.5. Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L) [40]
Diễn biến của viêm tụy cấp bao gồm ba giai đoạn liên tiếp nhau: viêm

tại chỗ ở tụy, một phản ứng viêm có tính chất hệ thống, và giai đoạn cuối
cùng là suy đa tạng [41].
Giai đoạn đầu tiên của viêm tụy cấp được gây ra bởi sự hoạt hóa
trypsinogen thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến, trypsin lại tiếp tục hoạt
hóa các enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống
kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ


22

được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm, các
cytokin như Interleukin -1(IL1), IL6, IL8, IL10, các chất gây giãn mạch hệ thống
và yếu tố hoại tử mô (TNFα), cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như
bạch cầu trung tính, đại thực bào và các tế bào lympho. Các hóa chất trung
gian, các cytokin, hoại tử mô được giải phóng trong quá trình viêm đi theo
đường máu gây nên hậu quả tại chỗ như áp xe tụy, nang giả tụy, hoại tử tụy và
các biến chứng toàn thân như sốc, ARDS, suy thận,... [40], [42].
Một số thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp .
* Thuyết ống dẫn
Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho sự hoạt hóa enzym khởi đầu là do
sự tắc nghẽn đường mật – tụy, chủ yếu là vùng cơ oddi, thuyết này giải thích
cho các bệnh nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật.... Trong đó phải kể đến
vai trò trào ngược của dịch mật vào đường tụy mà bình thường không xảy ra
do lưu lượng dịch tụy lớn hơn dịch mật, đồng thời có sự tham gia của viêm
nhiễm. Sự tắc nghẽn và sự ứ trệ của dịch tụy đã làm ngập yếu tố ức chế
trypsin. Tất cả các yếu tố trên đây có thể riêng lẻ hoặc phối hợp để khởi phát
cho sự hoạt hóa enzym.
* Thuyết trào ngược
- Sự trào ngược của dịch tá tràng: Khi đến tá tràng các enzym tụy đã
được hoạt hóa, vì những lý do làm cản trở lưu thông của dịch tá tràng (viêm

loét, rối loạn nhu động, tổn thương cơ oddi), kết quả là dịch tá tràng có chứa
enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngược vào ống tụy gây viêm tụy cấp.
- Sự trào ngược của dịch mật: Thuyết này giải thích cho viêm tụy cấp do
giun và sỏi kẹt vào bóng Valter đã làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy
gây hiện tượng hoạt hóa enzym như thuyết ống dẫn đã nêu.
* Thuyết tự tiêu
Thuyết này cho rằng các tiền enzym tiêu protid (trypsinogen,proelastase,
chymotrypsinogen, phospholipase A2) được hoạt hóa ngay trong tuyến tụy, có
rất nhiều yếu tố tham gia vào sự hoạt hóa này như nội độc tố, ngoại độc tố,


23

siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, thiếu khí và chấn thương trực tiếp vào
vùng tụy có thể gây hiện tượng hoạt hóa enzym.
* Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy
Bình thường niêm mạc của ống tụy chỉ thấm qua được các chất có trọng
lượng phân tử dưới 300 Dalton. Ở động vật thí nghiệm sự gia tăng tính thấm
được sinh ra khi sử dụng các chất như: Rượu, histamin, canxi, prostaglandin
E, và do sự trào ngược dịch mật. Khi đó hàng rào niêm mạc ống tụy có thể
cho thấm qua các chất có phân tử lượng lớn từ 20.000 – 25.000 Dalton. Điều
đó làm cho các phospholipase A, trypsin, elastase có thể thoát vào mô kẽ
tuyến tụy gây viêm tụy cấp.
* Thuyết oxy hóa quá mức
Theo thuyết này viêm tụy cấp được khởi phát là do sản xuất quá mức các
gốc oxy hóa tự do và các peroxyde được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của
hệ thống microsom p450. Sự cung cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự
chuyển hóa oxy là rất quan trọng và sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy
hóa quá mức này do sự giảm glutathion cũng gây ra viêm tụy cấp. Điều này
giải thích vai trò của một số thức ăn gây viêm tụy cấp.

* Các thuyết khác cho rằng trong viêm tụy cấp hoại tử là do hiện tượng
tự miễn hơn là vai trò tự tiêu. Vai trò các cytokin, của các yếu tố hoại tử u,
điều này giải thích các biến chứng xa như tổn thương viêm phổi trong viêm
tụy cấp nặng. Nhiều nghiên cứu cho thấy các cytokin đóng vai trò trung gian
chủ chốt trong việc phát triển các biến chứng trong viêm tụy cấp nặng, đặc
biệt là biến chứng suy đa tạng, là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở các
bệnh nhân viêm tụy cấp [43]. Trong lâm sàng, nồng độ các cytokin này được
phát hiện sớm ngay trong ngày đầu của bệnh và tăng cao trong các trường
hợp viêm tụy cấp nặng. Do đó trong điều trị, lọc máu liên tục nhằm loại bỏ
các cytokin cắt đứt vòng xoắn bệnh lý cần được áp dụng sớm đối với các
trường hợp viêm tụy cấp nặng [44].


24

1.5.3.2. Cơ chế viêm tụy cấp do tăng triglyceride
Cơ chế của viêm tụy cấp do tăng triglycerid nằm trong bệnh cảnh
chung của cơ chế viêm tụy cấp. Viêm tụy cấp do tăng triglycerid xảy ra khi
nồng độ triglycerid vượt quá 1000 mg/dL sẽ gây ra tình trạng viêm tụy cấp
được giải thích với 2 cơ chế chính [22], [45].
- Do sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu
Chylomicrons thường được tạo thành 1-2 giờ sau khi ăn, tăng cao nhất sau
4-5 giờ và được dọn sạch trong vòng 8 giờ. Khi có sự bất thường về cấu trúc
lipoprotein và men lipoprotein lipase làm cho nồng độ chylomycrons tăng cao
trong máu. Khi lượng triglycerid vượt quá 1000mg/dL (>11,3mmol/L),
chylomicrons hầu như hiện diện thường xuyên trong các mao mạch. Các phần
tử tỷ trọng thấp này kích thước rất lớn có thể gây tắc nghẽn các mao mạch tụy
dẫn đến thiếu máu gây hoại và toan hóa máu. Trong môi trường a xít các a xít
béo tự do gây hoạt hóa trypsinogen gây nên viêm tụy cấp.
- Phân hủy triglycerid thành acid béo tự do ở tụy

Khi nồng độ chylomicron tăng cao làm cho triglycerid tiếp xúc với men
lipases của tụy ở xung quanh tụy (men tụy thấm rỉ ra xung quanh) tạo thành a
xít béo tự do với nồng độ cao. Sự thoái biến của triglycerid thành các a xít béo
tự do với nồng độ cao sẽ dẫn đến tổn thương nhiễm độc tế bào tuyến tụy, gây
thêm tổn thương tại chỗ, làm tăng các chất trung gian của phản ứng viêm và
các gốc tự do, biểu hiện cuối cùng bằng viêm tụy.
1.5.3. Chẩn đoán viêm tụy cấp tăng triglyceride ở phụ nữ mang thai
Viêm tụy cấp tăng triglycerid có bệnh cảnh lâm sàng như viêm tụy cấp do
các nguyên nhân khác, tuy nhiên triệu chứng thường nhẹ hơn và có một vài đặc
điểm riêng. Đặc điểm quan trọng nhất triglycerid máu tăng rất cao (Triglycerid
≥11.3 mmol/L) [46], [47].
1.5.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp xảy ra cấp tính, đột ngột và
diễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt là
trong viêm tụy cấp thể hoại tử [48].


25

* Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng xuất hiện gần như 100% các trường hợp. Điển hình là cơn đau
bụng xuất hiện đột ngột, dữ dội, ở vùng thượng vị, lan lên ngực, đau lan vòng
theo bờ sườn bên trái lan vòng ra sau lưng. Đau chói, đau đâm xuyên sâu, đau
liên tục thường không có khoảng nghỉ. Viêm tụy cấp tăng triglycerid tính chất
cơn đau thường không qua dữ dội như các trường hợp do sỏi [49], [22].
- Nôn: nôn xuất hiện cùng với đau, xảy ra ở khoảng 85 % các trường
hợp, sau nôn đau vẫn không thuyên giảm [49], [50].
- Bí trung đại tiện do tình trạng liệt ruột cơ năng.
- Khó thở: Do đau, do tràn dịch màng phổi, màng bụng.
* Triệu chứng thực thể:

- Bụng chướng: Thường chướng hơi căng tức và ấn đau có thể gặp cả
các dấu hiệu như phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc. Ở giai đoạn
muộn có thể gặp dấu hiệu bụng chướng hơi và kèm cổ chướng. Mức độ cổ
chướng đôi khi có thể gặp rất nhiều làm bệnh nhân thấy bụng căng tức, khó
thở. Tình trạng tụ dịch trong ổ bụng có thể lan tỏa thể tự do hay khu trú. Viêm
tụy cấp khu trú vùng đầu tụy dịch thường đọng nhiều sang bên phải bụng,
viêm tụy cấp khu trú vùng đuôi tụy dịch thường đọng bên trái. Dịch đôi khi
còn khu trú khoang sau phúc mạc làm bệnh nhân rất đau và khó chịu.
- Tràn dịch màng phổi một bên hay hai bên, hay gặp bên trái, thường
tràn dịch màng phổi số lượng ít hay trung bình.
- Có thể gặp mảng bầm tím ở hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey –
Turner) hay ở vùng quanh rốn là (dấu hiệu Cullen). Hai dấu hiệu này thường
là hiếm gặp nhưng nếu có là biểu hiện của chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy
và là dấu hiệu của viêm tụy cấp nặng [49], [50].
- Lấy ống máu để ra ngoài thấy huyết tương đục như sữa [22].
* Triệu chứng toàn thân:
- Sốt: Bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm nhiễm
đường mật, hoại tử tụy rộng.