nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tụy cấp không do nguyên nhân cơ học tại bệnh viện hữu nghị việt đức từ 2005 - 2010

1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



TRẦN QUẾ SƠN



NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP
KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN CƠ HỌC
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC TỪ 2005 – 2010



LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ







HÀ NỘI - 2011
2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN QUẾ SƠN


NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP
KHÔNG DO NGUYÊN NHÂN CƠ HỌC
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC TỪ 2005 – 2010

Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 62.72.07

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ


Người hướng dẫn khoa học:
1. TS ĐỖ MẠNH HÙNG
2. PGS.TS TRẦN BẢO LONG



HÀ NỘI - 2011
3

LI CM N

Để hon thnh luận văn ny, xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu v khoa Sau đại học - Trờng Đại học Y H
Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập v

thực hiện luận văn.
Các thầy cô giáo Bộ môn Ngoại - Trờng Đại học Y H Nội đã hết
lòng dạy dỗ chỉ bảo tôi trong những bớc đầu tiên vo nghề.
Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Các anh chị bác sỹ, y tá v ton thể nhân viên khoa Phẫu thuật Gan
mật - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức dã dnh nhiều sự giúp đỡ quý báu cho
tôi trong suốt thời gian học tập v thực hiện đề ti.
Tôi xin by tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những ngời thầy tôn kính trong
hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu v xác đáng để hon
thiện luận văn.
Đặc biệt tôi xin by tỏ tình cảm v lòng biết ơn sâu sắc đến TS Đỗ
Mạnh Hùng, PGS.TS Trần Bảo Long - những ngời thầy đã dạy dỗ, ân cần
chỉ bảo tôi trong suốt thời gian học nội trú, trực tiếp hớng dẫn tôi học tập
nghiên cứu v thực hiện luận văn ny.
Tôi xin by tỏ lòng cảm ơn chân thnh tới TS Lê T Hong, TS Thái
Nguyên Hng, TS Hong Long, Ths Phạm Hải Bằng, Ths Dơng Trọng
Hiền, Ths Nguyễn Hải Nam, Ths Nguyễn Quang Nghĩa, Ths Nguyễn Ngọc
Hùng,Ths Phạm Hong H, Ths Phạm Hữu L v ton thể các anh chị em
4

trong tua trực - những ngời đã động viên v nhiệt tình chỉ bảo giúp đỡ để
tôi hon thnh luận văn ny.
Tôi dnh sự biết ơn chân thnh tới phòng th viện, phòng lu trữ hồ sơ
- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, th viện Trờng Đại học Y H Nội, tập thể
bác sỹ nội trú v các bạn bè đồng nghiệp đã tận tâm giúp đỡ tôi trong suốt
thời gian hon thiện luận văn.
Cuối cùng, xin dnh tất cả lòng biết ơn tới những ngời thân yêu trong
gia đình, đặc biệt l Bố mẹ đã hết lòng động viên, dnh cả tình thơng v vật
chất cho tơng lai v sự nghiệp khoa học của con.

H Nội, ngy 10 tháng 10 năm 2011


Trần Quế Sơn









5

LI CAM OAN

Tôi xin cam đoan rằng công trình nghiên cứu ny l do tự bản thân
thực hiện tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Các số liệu, kết quả nghiên cứu
nêu trong luận văn l trung thực v cha từng đợc ai công bố trong bất kỳ
một công trình no khác.

H Nội, ngy 10 tháng 10 năm 2011
Tác giả luận văn


Trần Quế Sơn

6

CÁC CHỮ VIẾT TẮT


BN : Bệnh nhân
CLVT : cắt lớp vi tính
CƯPM : Cảm ứng phúc mạc
ĐMMT : Động mạch mạc treo
GH : Growth hormone
GPB : Giải phẫu bệnh
HCMN : Hậu cung mạc nối
HMNT : hậu môn nhân tạo
HU : Hounsfield unit
MTHT : mở thông hỗng tràng
OMC : Ống mật chủ
PƯTB : phản ứng thành bụng
TDMP : Tràn dịch màng phổi
TMC : Tĩnh mạch cửa
TSH : Thyroid Stimulating Hormone
VTC : Viêm tụy cấp

VTCHT : Viêm tụy cấp hoại tử
VPM : Viêm phúc mạc
7

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 13
1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ TỤY 13
1.2. SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA VTC 18
1.3 CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP 21
1.4. ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP 34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 41
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.3. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN C
ỨU 41
2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 47
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ 48
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 48
3.2. LÂM SÀNG 50
3.3. CẬN LÂM SÀNG 51
3.4. CHẨN ĐOÁN 64
3.5. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 64
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 78
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA VTC 78
4.2. ĐẶC ĐI
ỂM LÂM SÀNG 81
4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LẤM SÀNG 85
4.4. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 90
4.5. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 98

4.6. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ 99
4.7 PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT 104
4.8. ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH 110
4.9 THUỐC ỨC CHẾ TIẾT DỊCH TỤY 112
4.10 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 112
KẾT LUẬN 118
TÀI LIỆU THAM KHẢO
8

DANH MỤC HÌNH VẼ, BẢNG BIỂU, BIỂU ĐỒ

DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1: Giải phẫu tụy 13
Hình 1.2: Hình thể ngoài của tụy 14
Hình 1.3 : Chức năng ngoại tiết của tuyến tụy 16
Hình 1.4: Chức năng nội tiết của tụy 17
Hình 1.5. Tổn thương đại thể VTCHT 21
Hình 1.6: Dấu hiệu bầm tím dưới da trong VTCHT 23

DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 3.1. Phân loại và tỷ lệ thể bệnh VTC 48
Bảng 3.2. Phân bố theo giới 49
Bảng 3.3. Yếu tố thuận lợi gây bệnh 49
Bảng 3.4: Triệu chứng toàn thân 50
Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng 50
Bảng 3.6: Triệu chứng thực thể 51
Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm amylase máu và niệu 51
Bảng 3.8: So sánh giữa tăng Amylase máu với mức độ tổn thương tụy 52
Bảng 3.9: Kết quả xét nghiệm hematocrit, bạch cầu 52
Bảng 3.10: Kết quả xét nghiệm ure, đường, canxi, bilirubin máu 53

Bảng 3.11: So sánh glucose máu với tổn thương tụy trên CLVT 54
Bảng 3.12: So sánh mức giảm canxi máu với tổn thương tụy trên CLVT 54
Bảng 3.13: Kích thước tụy 55
Bảng 3.14: Tình trạng ống tụy trên siêu âm và CLVT 56
Bảng 3.15: Dịch quanh tụy, đường mật, dịch ổ bụng 57
Bảng 3.16: Thời gian chụp CLVT 59
9

Bảng 3.17: So sánh giữa thời gian chụp CLVT với thể bệnh VTC 60

Bảng 3.18. Thương tổn trên CLVT( theo cách đánh giá của Balthazar) 60
Bảng 3.19. So sánh giữa mức độ viêm và hoại tử tụy trên CLVT 61
Bảng 3.20. So sánh kích thước tụy và thể bệnh VTC trên chụp CLVT 61
Bảng 3.21: Liên quan thể bệnh và tình trạng bờ tụy 62
Bảng 3.22: So sánh tỷ trọng nhu mô tụy trước tiêm với phẫu thuật 62
Bảng 3.23: Liên quan giữa mức độ ngấm thuốc sau tiêm với phẫu thuật 63
Bảng 3.24: Giá trị chẩn đoán của siêu âm và chụp CLVT 63
Bảng 3.25: Chẩn đoán xác định 64
Bảng 3.26: Chỉ định phẫu thuật 65
Bảng 3.27: Thời điểm phẫu thuật 66
Bảng 3.28: Ổ dịch quanh tụy 66
Bảng 3.29: Vị trí tổn thương trong mổ 66
Bảng 3.30: Các thương tổn khác trong ổ bụng 67
Bảng 3.31: Kết quả nuôi cấy vi khuẩn 69
Bảng 3.32: Kết quả điều trị nội khoa 70
Bảng 3.33: Điều trị sau mổ 71
Bảng 3.34 : Kết quả điều trị chung 72
Bảng 3.35: Thời gian nằm viện 72
Bảng 3.36: Kết quả điều trị ở từng nhóm phẫu thuật 73
Bảng 3.37: Kết quả điều trị và thời điểm chỉ định mổ 74

Bảng 3.38: Kết quả điều trị ở nhóm dẫn lưu mật và không dẫn lưu mật 75
Bảng 3.39: Kết quả điều trị với phẫu thuật MTHT 75
Bảng 3.40: Kết quả điều trị của hai nhóm VTC thể phù và VTCHT 76
Bảng 3.41: Kết quả điều trị theo mức độ hoại tử nhu mô tụy 76
Bảng 3.42: Biến chứng xa sau điều trị VTC 77

10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo tuổi 39
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm X quang 45
Biểu đồ 3.3: Kích thước tụy trên siêu âm và chụp CLVT 47
Biểu đồ 3.4: Cấu trúc âm của tụy 48
Biểu đồ 3.5: Chỉ định phẫu thẫu thuật 54
Biểu đồ 3.6: Phương pháp phẫu thuật trên tụy 57

11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tụy cấp (VTC) là một phản ứng viêm của tuyến tụy ngoại tiết, do
các men tụy hoạt hóa ngay trong tuyến tụy gây ra hiện tượng tiêu hủy tổ chức
tụy và các cơ quan lân cận VTC được chia ra hai thể: VTC thể phù và VTC
hoại tử. Khoảng 80% các trường hợp VTC đáp ứng với điều trị nội khoa, số
còn lại là VTC hoại tử có thể gây nhiều biến chứng nặng như số
c, suy giảm
chức năng nhiều cơ quan đặc biệt là suy hô hấp, suy thận, ảnh hưởng đến
chức năng sinh tồn của cơ thể với tỷ lệ tử vong cao[43],[55], VTC là một
trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp. Theo thống kê của Trapnell tại
Anh từ 1950 đến 1963 tần suất gặp VTC là 5,4/100000, còn ở châu Âu là
22/100000 chiếm tỷ lệ 1-2% các trường hợp nhập viện.
VTC gây ra bởi nguyên nhân cơ h
ọc (sỏi đường mật, giun chui ống
mật), do rượu và một số nguyên nhân khác như sau phẫu thuật ổ bụng, sau
chấn thương, triglycerid máu cao, ngoài ra còn một tỷ lệ đáng kể VTC chưa
rõ nguyên nhân.
Bệnh lý VTC được Nicolas Kulpe mô tả lần đầu tiên năm 1685. Từ đó
đến nay vấn đề điều trị VTC đã trải qua nhiều thời kỳ với các quan điểm trái
ngược nhau. Trước năm 1980, VTC chủ
yếu là điều trị phẫu thuật với tỷ lệ tử
vong và biến chứng cao. Sau năm 1980,bằng các nghiên cứu sâu kết hợp áp
dụng những tiến bộ trong lĩnh vực chấn đoán hình ảnh, điều trị hồi sức và
những hiểu biết cụ thể trong cơ chế bệnh sinh của VTC, đa số tác giả đều đi

đến thống nhất:
- VTC do nguyên nhân c
ơ học ( sỏi, giun đường mật) nên được phẫu
thuật hoặc nội soi can thiệp để giải quyết nguyên nhân.
- VTC không do nguyên nhân cơ học, điều trị nội khoa là chủ yếu và
chỉ phẫu thuật khi có biến chứng[1].
12

Tại Việt Nam, năm 1945 GS Tôn Thất Tùng đã tiến hành nghiên cứu
bệnh lý VTC đặc biệt là VTC có nguyên nhân cơ học do sỏi mật và giun. Sau
đó đã có nhiều tác giả tiếp tục nghiên cứu về bệnh lý này [3],[4],[16]
Hiện nay ở nước ta bệnh lý VTC xuất hiện ngày càng nhiều đặc biệt do
nguyên nhân không cơ học. Những năm gần đây, ở Việt Nam việc ứng dụng
tiến bộ của các thiết b
ị hiện đại (siêu âm, CLVT, CHT ) không những chẩn
đoán chính xác VTC không do nguyên nhân cơ học mà còn có ý nghĩa tiên
lượng, góp phần làm thay đổi thái độ trong điều trị [7]
Nhằm góp phần nâng cao hơn nữa chất lượng chẩn đoán và điều trị, đề
tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tụy
cấp không do nguyên nhân cơ học tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt
Đức từ 2005-
2010” được thực hiện với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tụy cấp không do
nguyên nhân cơ học tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức từ 2005-2010.
2. Đánh giá kết quả điều trị viêm tụy cấp.

13

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU, SINH LÝ TỤY
1.1.1 Giải phẫu học tuyến tụy
Tụy là một tuyến thuộc bộ máy tiêu hóa vừa có chức năng nội tiết vừa
có chức năng ngoại tiết.



Hình 1.1: Giải phẫu tụy
( Trích F.H Netter [19])


14

1.1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài của tụy

Hình 1.2: Hình thể ngoài của tụy (Trích F.H Netter [19])
Tụy có hình chữ S dài, trông giống như một cái búa dẹt theo chiều
trước sau với hai độ cong: chiều cong lõm ra sau để ôm lấy cột sống và cong

lõm ra trước để ôm lấy mặt sau dạ dày.
Tụy nằm sau phúc mạc, ngăn với mức cột sống D12-L2, phần lớn tụy
nằm trên mạc treo đại tràng ngang.
Trọng lượng của tụy thay đổi tùy theo từng người và lứa tu
ổi. Ở người
trưởng thành tụy nặng trung bình từ 70 đến 80 gram, dài 16-20cm. Tổ chức
tụy rất mềm, có màu trắng ngà.
Tụy được chia làm 4 phần:
- Đầu tụy: Dài 4cm, cao 7cm, dầy 3cm hình vuông có tá tràng bao quanh.
Phía dưới đầu tụy có móc tụy. Giữa đầu tụy và thân tụy có khuyết tụy hay còn
gọi là eo tụy.
- Cổ tụy: hay còn gọi là eo tụy: Dài 2cm, cao 3cm, dầy 3cm.
- Thân tụy: Dài 10cm, cao 4cm, dầy 3cm. Mặt trước thân tụy lõm áp sát
vào mặt sau d
ạ dày và được phủ bởi phúc mạc thành sau của hậu cung mạc
nối. Mặt sau phẳng dính vào thành sau phúc mạc đi từ phải sang trái bắt chéo
15

động mạch chủ bụng. Bờ trên thân tụy có động mạch lách chạy qua, bờ dưới ở
phía sau mạch treo đại tràng ngang.
- Đuôi tụy: dài, ngắn tùy từng cá thể, di động trong mạc nối tụy lách.
1.1.1.2 Các ống tiết của tụy
Dịch tụy được bài tiết qua hai ống tiết chính là ống tụy chính (ống
Wirsung) và ống tụy phụ (ống Santorini):
- Ống tụy chính: chạy dọc từ đ
uôi tụy đến thân tụy hoặc hơi chếch lên
trên, đến khuyết tụy thì cong xuống dưới tới nhú tá lớn rồi cùng với ống mật
chủ (OMC) đổ vào bóng gan tụy (bóng Vater). Ống tụy chính nhận sự đổ vào
của toàn bộ các nhánh bên nên hình dạng giống như một cái lá cây.
- Ống tụy phụ: Ống tụy phụ tiếp nối với ống tụy chính ở eo tụy và đổ vào

mặt sau tá tràng ở nhú tá bé, phía trên nhú tá l
ớn 2cm.
Giải phẫu tụy như trên chỉ chiếm 70-80% các trường hợp, còn lại có thể
thấy các trường hợp ống tụy phụ không thông với tá tràng hoặc ống tụy phụ là
ống dẫn mật chính đổ vào tá tràng.
Trường hợp ống tụy chính chỉ dẫn dịch tụy ở phần đầu và móc tụy vào
nhú tá lớn, đó là hiện tượng tụy đôi (pancreas divisum). Đây là kết quả của sự

biến loạn giải phẫu bẩm sinh cũng là một trong nhưng nguyên nhân gây VTC.
1.1.2 Tổ chức học của tuyến tụy
Tổ chức học của tụy được chia ra thành 2 thành phần là tụy nội tiết và
tụy ngoại tiết.
16


Hình 1.3 : Chức năng ngoại tiết của tuyến tụy
(Nguồn:
1.1.2.1 Tụy ngoại tiết
Là một đám túi tuyến hợp lại thành múi (lobul) gắn với nhau bởi tổ
chức đệm thưa, trong đó huyết quản, tân quản và những ống tiết. Các túi
tuyến này chế tiết ra dịch tụy, cắt ngang từ ngoài vào trong ta thấy:
- Đầu tiên là một màng mỏng như màng đáy được sinh ra bởi dây
Reticuline.
- Liên bào tụy hình tháp, ở giữa là lòng tuyến thay đổi tùy theo giai đoạn
củ
a vòng chế tiết. Lúc tế bào nghỉ thì lòng tuyến rỗng, ngược lại khi tế bào bài
tiết dịch thì phình to ra làm cho lòng tuyến hẹp lại. Ở các khe tế bào có vi
quản tiết ăn thông với lòng tuyến, phần tế bào tiết nằm sát màng đáy thì sáng,
17

phần sát trong lòng tuyến thì có nhiều hạt. Trong lúc tiêu hóa, các hạt
zymogen mất dần và tế bào tuyến hoàn toàn sáng.
1.1.2.2 Tụy nội tiết

Hình 1.4: Chức năng nội tiết của tụy
(Nguồn:)
Các tiểu đảo Langerhans nằm giữa các múi tụy có vai trò nội tiết chính
của tụy. Mỗi tiểu đảo gồm 3 loại tế bào chính:
- Tế bào anpha tiết ra Glucagon: điều hòa chuyển hóa đường.
- Tế bào denta tiết ra Somatostatin: ức chế giải phóng GH và TSH
- Tế bào PP bài tiết hormon chưa rõ chức năng gọi là polypeptit, những
năm gần đây người ta cho rằng các hormon này có ảnh hưởng điều chỉnh chức
n
ăng tụy ngoại tiết.
1.1.3. Chức năng ngoại tiết
Các nang tụy bài tiết các men tiêu hóa, các ống nhỏ bài tiết một lượng
nhỏ dung dịch bicarbonate. Mỗi ngày tụy bài tiết khoảng 1000ml dịch.
Các men tiêu hóa protein gồm: Trypsin, chymotrypsin, carboxy-
polypeptidase. Cả ba men này đều được bài tiết dưới dạng tiền men là
18

trypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypeptidase. Khi đến tá tràng dưới
tác dụng của men enterokinase, trypsinogen được hoạt hóa thành trypsin,
trypsin này tiếp tục hoạt hóa các phân tử trypsinogen khác. Khi được hoạt
hóa, trypsin sẽ xúc tác hoạt hóa chymotrypsinogen thành chymotrypsin và
procarboxypolypeptidase thành carboxypeptidase. Trypsin và chymotrypsin
phân giải proteose, pepton và các chuỗi polypeptide thành những chuỗi
polypeptide nhỏ hơn, carboxy polypeptidase cắt rời các acide amin từ các tận
cùng carboxyl của các chuỗi polypeptide.
Men tiêu hóa glucid:

α
- amylase dịch tụy có tác dụng tiêu hóa cả tinh
bột chín và sống thành đường mantose và dextrin.
Men tiêu lipid: lipase của dịch tụy là men tiêu hóa mỡ trung tính quan
trọng nhất. Dưới tác dụng của lipase, mỡ trung tính được phân giải thành các
acid béo, monoglycerid và diglycerid. Men cholestolestehydrolase thủy phân
cholesteroleste và men phospholipase thủy phân lecithin.
1.2. SINH LÝ BỆNH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA VTC
1.2.1. Nguyên nhân của viêm tụy cấp
1.2.1.1 Nguyên nhân cơ học.
Là nguyên nhân thường gặp, chiếm 20%-70% các nguyên nhân gây
VTC, bao gồm:
- Sỏi đường mật, đặc biệt là sỏi OMC, giun chui đường mật.
- Sau nội soi chụp mật tụy ngược dòng (ERCP) hoặc nội soi ngược dòng
lấy sỏi, giun có cắt cơ tròn Oddi.
- Tắc ống tụy do u đầu tụy, u bóng vater, bất thường kênh chung mật
tụy[9]
1.2.1.2 Nguyên nhân do rượu.
Thường gặp ở các nước châu Âu. Ở Việt Nam VTC do rượu đang xuất
hiện ngày càng nhiều [16]
19

1.2.1.3 Các nguyên nhân khác.
- Sau mổ: nhất là các phẫu thuật thực hiện ở dạ dày, đường mật, tụy.
- Sau chấn thương vùng tá tụy.
- Hàm lượng triglyceride máu cao do rối loạn chuyển hóa lipid.
- Tụy đôi gây rối loạn bài tiết dịch tụy qua ống Wirsung và Santorini.
- VTC không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 15%-20% các trường
hợp [46]
1.2.2. Một số giả thuyết về viêm tụy cấp

Có nhiều giả thuyết gi
ải thích cơ chế bệnh sinh của VTC. Nhìn chung,
các thuyết đều cho rằng các men tiêu protein do tụy tiết ra đặc biệt là trypsin
được hoạt hóa ngay trong tụy làm tiêu hủy tổ chức tụy và gây VTC.
1.2.2.1 Thuyết do đường dẫn
Sỏi, giun hoặc do cơ Oddi bị co thắt làm tắc bóng Vater gây trào ngược
dịch mật vào ốngWirsung sẽ hoạt hóa trypsinogen thành trypsin ngay trong
tuyến tụy và gây ra VTC. Giả thuyết này giải thích cho những trường hợp
VTC do sỏi và giun đường mật. Tuy nhiên, giả thuyết này không hợ
p lý khi ta
thấy trong chụp đường mật ngược dòng hoặc chụp đường mật qua Kehr thuốc
trào vào ống tụy nhưng không gây VTC.
1.2.2.2 Thuyết thay đổi tính thấm ống tụy
Niêm mạc ống tụy không cho các phân tử trên 3000 DA thấm qua. Khi tính
thấm của niêm mạc ống tụy tăng, các men photpholipase A, trypsin và elastase từ
ống tụy thấm vào mô kẽ, phá hủy tổ chức tụy và sẽ gây tình trạng VTC.
1.2.2.3 Thuyết oxy hóa quá mức
Năm 1993 Lery đưa ra thuyết oxy hóa quá mức. Theo thuyế
t này VTC
có thể xảy ra khi có sự sản xuất quá mức các gốc oxy hóa tự do và các
peroxyd được hoạt hóa bởi hiện tượng cảm ứng men của hệ thống microsom
P 450. Ví dụ: do rượu hoặc có sự cung cấp quá nhiều cơ chất mà sự chuyển
20

hóa oxy là quan trọng ví dụ Hydrocacbon, Halogen và một sự giảm cơ chế tự
vệ chống lại sự oxy hóa quá mức này do sự giảm glutathion. Điều này giải
thích vai trò của yếu tố thức ăn trong viêm tụy cấp
Gần đây người ta đưa ra vai trò của miễn dịch và các cytokin,
interleukin, cũng như yếu tố hoại tử u TNF (Tumor necrotizing factor) nhất là
trong viêm tụy cấp hoại tử cũng được đề cậ

p nhiều.
1.2.2.4 Thuyết tự tiêu.
Chiari (1986) cho rằng nội độc tố, ngoại độc tố, nhiễm virus, thiếu máu,
thiếu oxy, chấn thương là các yếu tố hoạt hóa men tụy, đặc biệt là các men
thủy phân protein như trypsinogen, chymotrypsinogen, prolastase và
phospholipase A dẫn đến VTC.
1.2.3. Giải phẫu bệnh của VTC
Năm 1992 tại hội nghị quốc tế ở Alanta đã thống nhất chia VTC thành
hai thể là VTC thể phù và VTC thể hoại tử.
1.2.3.1. VTC thể phù nề

Đại thể: tổ chức tụy to hơn bình thường, căng phù như được phong bế
novocain. Tổn thương có thể khu trú ở đầu tụy, thân tụy, đuôi tụy hoặc lan tỏa
toàn bộ tuyến tụy, dịch tụy viêm có thể lan rộng ra các tổ chức xung quanh
tụy, sau phúc mạc, mạc nối và mạc treo đại tràng ngang. Ổ bụng có thể có
dịch hồng, tồn tại các ổ dịch khu trú xung quanh tụy.
Vi thể
: phù kẽ của tổ chức tụy, hoại tử mỡ tổ chức xung quanh tụy.
1.2.3.2. VTC thể hoại tử
Đại thể: khi mổ trong ổ bụng có nước máu, thường màu đỏ sẫm, có khi
hơi đục, số lượng thay đổi từ vài mm đến hàng lít. Hiện tượng hoại tử mỡ
biểu hiện bằng những vết trắng bóng như những vết nến thấy trên bề mặt t
ụy,
xung quanh tụy, gốc mạc treo đại tràng ngang, có khi lan tỏa khắp bụng ở các
lá phúc mạc do sự kết hợp của
++
Ca và acid béo. Tuyến tụy to, bờ không đều
có những ổ hoại tử màu xám hoặc xám đen lẫn với những ổ chảy máu màu đỏ
21

thẫm, khu trú ở một phần tụy hay toàn bộ tụy. Dịch và tổ chức hoại tử khu trú
ở quanh tụy cũng hoặc lan theo rãnh thành đại tràng xuống hố chậu, sau phúc
mạc, thậm trí xuống tới túi cùng Douglas.
Vi thể: tổ chức liên kết, tuyến tụy và hệ thống ống tuyến bị hoại tử. Các
mạch máu trong tuyến bị tắc và hoại tử. Các đảo tụy nội tiết cũ
ng bị tổn
thương. Khoảng 30-70% trường hợp có nhiễm trùng tổ chức tụy hoại tử bởi
nhiều loại vi khuẩn.

Hình 1.5. Tổn thương đại thể VTCHT
(Nguồn:
1.3 CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP
1.3.1. Lâm sàng
13.1.1 Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: VTC thường khởi phát bằng dấu hiệu đau bụng, đau trên rốn
lan sang vùng dưới sườn 2 bên, đau xuyên ra sau lưng.
Trường hợp VTC do giun chui vào ống mật chủ bệnh nhân đau dữ dội
vùng trên rốn. Trong cơn đau, BN có những tư thế đặc biệt để chống đau như
nằm phủ
phục, chổng mông hoặc nằm gác chân lên tường, nằm đầu dốc. Nếu
VTC do sỏi mật thì ngoài cơn đau vùng trên rốn, bệnh nhân còn đau dưới
22

sườn phải, xiên ra sau lưng và lên vai phải. VTC do rượu thường khởi phát
sau khi uống rượu bia.
- Nôn bí trung đại tiện: Kèm theo đau bụng, bệnh nhân thường nôn hoặc
buồn nôn. Lúc đầu nôn ra thức ăn, sau nôn ra dịch dạ dày, có khi lẫn cả mật
vàng, đắng. Bệnh nhân không đánh hơi, không đi ngoài, bụng chướng và đầy
tức khó chịu do liệt ruột cơ năng. Viêm tụy cấp thể phù, sau vài ngày bí trung
đại tiện, bệnh nhân th

ấy sôi bụng, đánh hơi được, bụng bớt chướng và bệnh
bắt đầu lui [18].
- Sốt: Bệnh nhân bị VTC thường không sốt ngoại trừ viêm tụy do sỏi
mật. Bênh nhân có thể sốt nhưng không sốt cao. Những ngày sau, thường sau
khoảng 1-2 tuần, nếu bệnh nhân sốt cao kéo dài hoặc dao động cần phải nghĩ
tới nhiễm trùng tổ chức hoại tử tụy hoặc quanh tụy hoặ
c áp xe tụy.
1.3.1.2. Triệu chứng toàn thân
- VTC thể nhẹ: tình trạng toàn thân không trầm trọng, bệnh nhân mệt
mỏi nhưng tỉnh táo, huyết áp ổn định, không khó thở
- VTC thể nặng: bệnh nhân có biểu hiện:
∗ Sốc: mạch nhanh, huyết áp tụt, da lạnh tái, vã mồ hôi.
∗ Kích động hoặc có khi mệt mỏi, lơ mơ.
∗ Thở nhanh nông.
∗ Sốt 38-38*5, có khi sốt cao dao động.
∗ Thiể
u niệu hoặc vô niệu.
1.3.1.3. Triệu chứng thực thể
- Bụng trướng: Bụng trướng đều, hay gặp ở vùng trên rốn, gõ trong. Đôi
khi thấy đại tràng ngang giãn to, không có dấu hiệu quai ruột nổi, rắn bò.
- Đau bụng có phản ứng thành bụng: Thường đau vùng trên rốn, kèm
theo phản ứng thành bụng. PƯTB có khi mạnh như co cứng thành bụng dễ
nhầm với thủng ổ loét dạ
dày – tá tràng.
23

- Điểm sườn lưng đau: Đặc biệt là bên trái. Dấu hiệu này được Robson
và Korte mô tả năm 1906.GS Tôn Thất Tùng rất nhấn mạnh dấu hiệu này và
cho là một dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán VTC.
- Các triệu chứng khác:

Khối vùng trên rốn: căng đau ranh giới không rõ ràng, có khi lan xuống
hai bên sườn.
Dịch màng phổi : rất hay gặp tràn dịch màng phổi bên trái, có khi cả 2
bên vơi hội ch
ứng ba giảm vùng thấp đáy phổi.
Vết bầm tím dưới da: mảng tím ở mạng sườn ( dấu hiệu Grey-Turner)
hoặc quanh rốn (dấu hiệu Cullen). Những dấu hiệu này ít gặp, là dấu hiệu
nặng biểu hiện của hoại tử chảy máu vùng tụy và quanh tụy.
Dấu hiệu Cullen
(

Dấu hiệu Grey - Turner
(
Hình 1.6: Dấu hiệu bầm tím dưới da trong VTCHT
1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Huyết học:
- Số lượng BC tăng, với tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
- Hồng cầu, hematocrit tăng do cô đặc máu hoặc giảm nếu có VTC hoại
tử chảy máu.

1.3.2.2. Xét nghiệm sinh hóa:
24

- Amylase máu: Hơn 80 năm từ khi được mô tả lần đầu tiên vào năm
1929, XN amylase máu là XN được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán VTC.
Theo hội nghị Atlanta 2008, khi amylase máu tăng gấp 3 lần bình thường thì
chẩn đoán là VTC. Amylase máu tăng rất sớm, chỉ khoảng 1-2h sau cơn đau đầu
tiên và đạt mức cao nhất trong vòng 24-48h, sau đó giảm dần và trở lại bình
thường trong khoảng 1 tuần. Không có sự tương quan rõ rệt giữa tăng n
ồng độ

amylase máu với mức độ tổn thương của tụy. Trong một số trường hợp
amylase máu không tăng (do quá thời kỳ tăng hoặc trong thể hoại tử toàn bộ
nhu mô tụy), 10-30% bệnh nhân VTC có amylase bình thường. Do vậy,
amylase máu không tăng không loại trừ VTC. Ngoài ra, một số bệnh lý có thể
gây tăng amylase máu như thủng dạ dày-tá trang, tắc ruột, nhồi máu mạc treo
ruột, chửa ngoài tử cung vỡ,vỡ phồng độ
ng mạch chủ bụng,suy thận, viêm
tuyến mạng tai.
- Amylase niệu: Tăng là dấu hiệu có giá trị chẩn đoán. Amylase niệu
thường tăng muộn hơn so với amylase máu nhưng kéo dài nên ngoài tác dụng
chẩn đoán còn để theo dõi tiến triển của bệnh.
- Lipase máu: Là XN có độ đặc hiệu và độ nhạy cao hơn amylase máu.
Đồng thời, lipase máu tăng kéo dài hơn amylase nên có tác dụng chẩn đoán và
theo dõi VTC tốt hơn. Tuy nhiên, việc xét nghi
ệm định lượng lipase máu
phức tạp và tốn thời gian hơn việc đinh lượng amylase máu nên còn ít được
sử dụng trong chẩn đoán VTC. Bình thường lipase dưới 250U/l.
- Các xét nghiệm thông thường khác:
Ure máu: tăng do mất nước và là tăng ure máu trước thận.
Đường máu: tăng do hiện tượng tụy hoại tử dẫn đến giảm tiết
insulin,tăng tiết catecholamin và glucagon.
Canxi máu: trong VTC canxi máu giảm có thể do tác dụng với acid béo
tạo thành các vết nến, là m
ột trong những yếu tố tiên lượng bệnh nặng.
25

LDH (Lactico dehydrogenase): tăng trong VTCHT và nhiều bệnh khác
như nhồi máu cơ tim, viêm màng não. Trong VTC nồng độ LDH tăng trên
350U/L thì tiên lượng nặng.
CRP (C protein reactive): CRP tăng có ý nghĩa tiên lượng.

Men Transaminase (SGOT,SGPT): trong VTC hoại tử SGOT tăng cao
hơn so với SGPT và tăng gấp 5 lần bình thường. Cần phân biệt với tăng
transaminase trong bệnh lý gan mật SGPT > SGOT.
Bilirubin máu: có thể tăng trong trường hợp VTC do sỏi hoặc do giun
chui đường mật hoặc do tụy viêm phù nề gây chèn ép đường mật chính.
Định lượng amylase và lipase dịch
ổ bụng: qua chọc dò ổ bụng hoặc
trong lúc mổ có thể thấy nồng độ amylase và lipase cao. Nồng độ các men
này cao có thể tiên lượng mức độ nặng nhẹ của bệnh.
1.3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm: Siêu âm giúp đánh giá mức độ tổn thương tụy, theo dõi sự
tiến triển của bệnh và xác định nguyên nhân (sỏi, giun đường mật). Tuy
nhiên, trong VTC siêu âm quy ước thường khó đánh giá tổ chức tụy do trướng
hơi và dịch. Do vậy người ta có thể tiến hành siêu âm trong phẫu thuật hoặc
siêu âm nội soi.
∗ Hình ảnh siêu âm tụy bình thường:
Cấu trúc âm của tụy đồng nhất, đậm âm cao hơn một chút so với nhu
mô gan và tăng âm ở người có tuổi do nhiễm mỡ.
Bờ tụy đều.
Ống tụy chính: Kích thước tăng dần từ đuôi đến đầu tụy, đường kính
2-3mm, người già có thể tới 5mm.
Ống mật chủ: 2-5mm, trên lớp cắt ngang hoặc thẳng đứng qua đầu tụy.
Mạch máu quanh tụy: mạch lách, mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch
cửa, động mạch vị tá tràng, động mạch gan.