Nghiên cứu mật độ xương ở bệnh nhân xơ cứng bì điều trị tại bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xơ cứng bì là một trong những bệnh đứng thứ 2 của nhóm bệnh tạo keo,
sau lupus ban đỏ hệ thống. Tỷ lệ mắc bệnh XCBTT trên thế giới từ những
năm 1969 – 2006 khoảng 7 - 489 người/1000 dân và mỗi năm có khoảng 0,6
đến 122 người/1000 bệnh nhân mới mắc bệnh [1]. Ở Việt Nam, hàng năm
có 27 trường hợp mới mắc trong 1 triệu dân. Tại Bệnh viện Bạch Mai mỗi
năm có 15 - 20 bệnh nhân mới mắc vào viện [2].
Xơ cứng bì, nếu không được điều trị tích cực sẽ gây nên những căng
thẳng, suy giảm chất lượng cuộc sống và ảnh hưởng lớn tới các mối quan hệ
của người bệnh [3], đặc biệt có nguy cơ tử vong thường do những biến
chứng không phục hồi ở phổi, thận và tim mạch. Một trong các biến chứng ít
được để ý đến đó là loãng xương thứ phát do xơ cứng bì [4]. Xơ cứng bì là
bệnh có nguy cơ và tỷ lệ loãng xương cao do bệnh mạn tính kéo dài liên tục,
kèm theo sự xơ cứng da làm giảm hấp thu vitamin D gây mất xương và
loãng xương. Bên cạnh đó việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch,
trong đó có corticoid là thuốc làm tăng nguy cơ loãng xương ở nhóm
bệnh lý này. Loãng xương, mà hậu quả là gãy xương đang tăng lên ở bệnh
nhân xơ cứng bì [5], [6]. Tại Đài Loan, có 1,712 bệnh nhân xơ cứng bì, có 54
bệnh nhân gãy xương cột sống, 17 bệnh nhân gãy xương hông và 7 bệnh
nhân gãy xương quay có liên quan đến loãng xương [7].
Các biểu hiện của bệnh loãng xương thường kín đáo, khó phát hiện. Khi
trọng lượng xương mất khoảng 30 - 40% thì mới có dấu hiệu lâm sàng như:
đau cột sống, vẹo cột sống hay gãy xương… Hậu quả của nó là làm giảm sự
vận động, giảm sức lao động, giảm chất lượng cuộc sống, tăng gánh nặng
kinh tế cho xã hội. Vì vậy việc đánh giá đúng tình trạng của xương là một
khâu quan trọng trong việc phòng ngừa loãng xương. Với sự tiến bộ của nền y


2

học, có nhiều phương pháp tiên tiến được áp dụng để đánh giá mật độ xương,
trong đó phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA), tại vị trí cột
sống thắt lưng và cổ xương đùi là phương pháp được sử dụng nhiều nhất và
có độ chính xác cao. Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương.
Trên thế giới, đã có nhiều công trình nghiên cứu về mật độ xương ở
bệnh nhân xơ cứng bì và thấy tỷ lệ giảm mật độ xương, loãng xương tương
đối cao. Trong bài tổng hợp các nghiên cứu của Omair xuất bản trên tạp chí
Rheumatology, ông đưa ra tỷ lệ giảm mật độ xương và loãng xương trên bệnh
nhân xơ cứng bì ở các bài báo lần lượt là 27 - 53% và 3 - 51% [8]. Tuy nhiên, ở
Việt Nam chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu về mật độ xương ở bệnh nhân xơ
cứng bì. Do vậy chúng tôi tiến hành làm đề tài: “Nghiên cứu mật độ xương ở
bệnh nhân xơ cứng bì điều trị tại bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:
1.

Xác định mật độ xương ở bệnh nhân xơ cứng bì điều trị tại bệnh viện
Bạch Mai từ tháng 01/2015 đến tháng 08/2017.

2.

Khảo sát đặc điểm một số yếu tố nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân xơ
cứng bì.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. BỆNH LOÃNG XƯƠNG

1.1.1. Định nghĩa loãng xương [9]
Theo WHO - 2001: Loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức
mạnh của xương. Sức mạnh này được đặc trưng bởi mật độ xương và chất
lượng của xương. Chất lượng xương được đánh giá bởi các thông số: cấu
trúc của xương, chu chuyển xương, độ khoáng hóa, tổn thương tích lũy, tính
chất của các chất cơ bản của xương.
Tiêu chuẩn chẩn đoán LX của WHO dựa v à o mật độ xương (BMD Bone Mineral Density) tính theo T-score như sau: T-score của một cá thể
là chỉ số mật độ xương (BMD) của các cá thể đó so với BMD của nhóm
người trẻ tuổi làm chuẩn. Trên cơ sở đó, có các giá trị của BMD như sau:
- BMD bình thường: T-score ≥ -1
- Thiểu xương: -1 > T-score > -2,5
- Loãng xương: T-score ≤ -2,5 (BMD bằng và dưới ngưỡng cố định là
-2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi,
tại bất kì vị trí nào của xương).
- Loãng xương nặng: T- score ≤ -2,5 và có một hoặc nhiều gãy xương.
1.1.2. Phân loại LX [9]
Theo nguyên nhân, LX gồm hai loại là: LX nguyên phát và LX thứ
phát.
- LX nguyên phát
Không tìm thấy căn nguyên nào ngoài tuổi tác v à tình trạng mãn kinh
ở phụ nữ. Có hai loại:
•

LX type I (hoặc sau mãn kinh): Nguyên nhân là do sự giảm estrogen, thường
gặp ở phụ nữ khoảng từ 50 - 60 tuổi, đã mãn kinh. Ngoài ra, còn có sự


4

giảm tiết hormon cận giáp trạng, tăng thải calci qua nước tiểu, suy giảm

•

hoạt động enzym 25- OH- Vitamin D1α hydroxylase.
LX type II (hoặc LX tuổi già): Liên quan tới tuổi với sự mất cân bằng tạo
xương, xuất hiện cả ở nam và nữ trên 70 tuổi. Biểu hiện chủ yếu là gãy cổ
xương đùi, xuất hiện muộn thường sau 75 tuổi.
- LX thứ phát: Là loại LX tìm thấy nguyên nhân do một số bệnh hoặc
thuốc gây nên như bệnh lý tự miễn (xơ cứng bì…), sử dụng corticoid…
1.1.3. Cấu trúc xương và cơ chế bệnh sinh LX [9]
- Cấu trúc xương
+ Xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm các tế bào xương và
chất căn bản (bone matrix).
+ Chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen và các mô
liên kết khác giàu chất glucoaminoglycin, chất căn bản có thể trở thành calci
hoá. Xương đặc được calci hoá 80 - 90% khối lượng xương. Xương xốp
được calci hoá 15 - 25% khối lượng xương.
+ Các tế bào xương bao gồm:
• Huỷ cốt bào: Là tế bào khổng lồ đa nhân, có nhiệm vụ tiêu xương.
• Tạo cốt bào: Là tế bào có nhân hình thoi, có nhiệm vụ sản sinh ra
các thành phần của nền xương (các sợi collagen và các chất nền),
có vai trò quan trọng trong quá trình calci hoá.
- Sinh bệnh học LX
Mất chất khoáng tăng dần theo tuổi là một hiện tượng sinh lý, khi bị
tăng quá mức sẽ trở thành LX. Ở nam giới, khối lượng bè xương giảm dần
đều gần 27% trong khoảng thời gian từ 20 - 80 tuổi. Nữ giới mất xương
nhiều hơn (gần 40% trong cùng khoảng thời gian) với sự gia tăng nhanh
trong vòng 20 năm sau mãn kinh. LX xuất hiện khi thưa xương quá mức,
khiến bộ xương không chịu nổi sức ép cơ học, khi đó có thể xuất hiện gãy
xương.
1.1.4. Triệu chứng học LX

Thường tiến triển thầm lặng không có triệu chứng.
Triệu chứng đầu tiên có thể là biến chứng của loãng xương.
- Đau cột sống do xẹp các đốt sống cấp tính: xuất hiện tự nhiên hoặc
gắng sức hoặc chấn thương nhỏ. Biểu hiện là đau cột sống cấp tính, đột ngột,


5

không lan, không có chèn ép thần kinh. Đau giảm rõ rệt khi nằm và giảm dần,
rồi biến mất trong vài tuần.
- Biến dạng cột sống: Biểu hiện là đau lưng mạn tính, kiểu đau cơ học, âm
ỉ, kéo dài, giảm chiều cao, gù đoạn lưng.
- Gãy xương: Thường gặp ở đầu trên xương đùi, xương cánh tay, đầu
dưới xương cẳng tay, xương sườn, xương chậu và xương cùng.
1.1.5. Các phương pháp chẩn đoán LX
1.1.5.1. Phương pháp sinh hoá [10]
Hiện nay, phương pháp sinh hoá ít được dùng do độ chính xác không cao.
1.1.5.2. Phương pháp chụp X-quang quy ước [9].
Có nhiều tiêu chuẩn đánh giá mật độ xương bằng phương pháp X-quang:
tính chỉ số Barnett – Nordin, chỉ số Meunier, chỉ số Buchanan J.R và chỉ số
Singh.
1.1.5.3. Các phương pháp đo mật độ xương
* Đo hấp thụ photon đơn (Single Photon Absortiometry – SPA) [11].
- Ưu điểm: Liều tia xạ thấp, thể tích máy gọn nhẹ, cho phép sử
dụng thuận lợi trong các nghiên cứu ở cộng đồng.
- Nhược điểm: Chỉ đo được mật độ xương ngoại vi, không đo được vị
trí xương đùi và xương cột sống, độ chính xác không cao.
* Đo hấp thụ photon kép (Dual Photon Absortiometry- DPA).
- Ưu điểm: Có thể đo mật độ xương ở nhiều vị trí như cột sống, đầu trên
xương đùi và toàn bộ cơ thể. Sai số giữa các lần đo và liều tia xạ thấp.

- Nhược điểm: Thời gian thăm dò kéo dài và không đánh giá được một
cách biệt lập giữa xương đặc và xương xốp.
* Đo khối lượng xương bằng chụp cắt lớp vi tính (Quantitative Computed
Tomogaphy – QCT).
- Ưu điểm: Phương pháp này cho biết tỷ trọng khoáng theo 3 chiều của
xương. Thành phần xương đặc và xương xốp được đánh giá một cách biệt lập.
- Nhược điểm: Giá thành cao, nguồn tia xạ cao.
* Đo bằng siêu âm định lượng.
- Ưu điểm: Không tia xạ, chi phí thấp, thể tích máy gọn, dễ sử dụng, dễ


6

dàng áp dụng trong nghiên cứu dịch tễ học.
- Nhược điểm: Độ chính xác bị hạn chế bởi phần mô mềm bao quanh.
* Đo hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single-Energy X-ray AbsorptiometrySXA) [11].
Dùng để đo mật độ xương ở những vị trí xương ngoại vi, kỹ thuật này
cho phép đo ở những vị trí tránh dùng chất phóng xạ.
* Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Energy X-ray Absorptiometry –
DXA [10]).
Ưu điểm: Độ chính xác cao, thời gian thăm dò ngắn, liều tia xạ thấp,
khả năng tái lập kỹ thuật tốt. Có thể đo mật độ xương ở nhiều vị trí như:
xương cột sống, xương đùi, các xương ngoại vi và toàn cơ thể.
* Sóng quang phổ cộng hưởng từ với P31 (Spectroscosipie de Resonance
Magnetique – PRM) [11].
Là phương pháp khá chính xác, phân biệt mô xương và phần mềm bao
quanh khá rõ ràng.
Lựa chọn phương pháp thăm dò mật độ xương
Với nhiều ưu điểm như trên, phương pháp đo mật độ xương dựa trên
nguyên lý hấp thu tia X năng lượng kép (DXA) được WHO lựa chọn là tiêu

chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương. Chúng tôi lựa chọn phương pháp DXA
bằng máy Hologic Explorer của Mỹ để đo mật độ xương tại vị trí CSTL từ L1 L4 và CXĐ trong nghiên cứu của mình.
1.1.6. Các biện pháp dự phòng và điều trị LX [12]
−

Biện pháp không dùng thuốc, dự phòng: mọi người cần nhận thức được:


Dinh dưỡng lành mạnh ngay từ thời thơ ấu, gồm đầy đủ canxi,
vitamin D và protein, tập thể dục nhằm xây dựng khối lượng
xương đỉnh cao, duy trì sức khỏe xương.



Tránh những thói quen có hại cho sức khỏe của xương; hút
thuốc, uống rượu quá mức, dinh dưỡng kém, ít vận động, ít tiếp
xúc với ánh nắng mặt trời...


7



Phòng tránh té ngã, bảo vệ khớp háng.



Tránh hoặc hạn chế dùng các thuốc ảnh hưởng đến chuyển hóa
xương: thuốc chống co giật, glucocorticoid...

−

Biện pháp dùng thuốc: Nhóm Biphosphonat (alendronate, risedronate,
zoledronic acid...), raloxifene, calcitonin, hormon cận giáp...

1.2. BỆNH XƠ CỨNG BÌ

1.2.1. Khái niệm bệnh
Xơ cứng bì toàn thể (Systemic Sclerosis) còn gọi là xơ cứng bì hệ
thống, xơ cứng bì tiến triển, được đặc trưng bởi tình trạng xơ hóa da và tổ
chức dưới da, biểu hiện bằng hiện tượng dày da và bất thường về mạch
máu, gây tổn thương nội tạng, thường gặp nhất là thận và phổi [13].
1.2.2. Dịch tễ học
XCB phân bố rộng rãi, xuất hiện ở mọi chủng tộc. Ước tính tỷ lệ mắc
hàng năm là 19 trường hợp/1 triệu người [14]. Tại Mỹ, tỷ lệ người lớn mắc
bệnh hàng năm là 20 trường hợp/1 triệu dân [15]. Trên thực tế, tỷ lệ mắc có thể
cao hơn do bỏ sót những bệnh nhân ở giai đoạn đầu và những bệnh nhân không
có triệu chứng. Ngày nay, tỷ lệ bệnh gia tăng, đứng hàng thứ 2 trong nhóm
bệnh tạo keo, sau Luput ban đỏ hệ thống.
Ở Việt Nam, hàng năm có 27 trường hợp mới mắc trong 1 triệu dân.
Tại Bệnh viện Bạch Mai mỗi năm có 15 - 20 bệnh nhân mới mắc vào viện
[2].
Bệnh hiếm khi gặp ở thời thơ ấu và nam giới trẻ tuổi, tỷ lệ mới mắc tăng
theo tuổi, cao nhất ở độ tuổi 30 – 50. Nữ bị bệnh gấp 3 lần nam, đặc biệt cao ở
độ tuổi sinh sản (tỷ lệ lớn hơn 8: 1) [14].
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh
1.2.3.1. Tổn thương mạch máu
Là đặc điểm quan trọng trong sinh bệnh học của XCB. Trong huyết
thanh của một số bệnh nhân XCB có một số yếu tố gây độc với tế bào nội mô
có khả năng kích thích xơ hoá, co thắt mạch máu gây tổn thương mô, làm

giải phóng các yếu tố gây viêm, gây co mạch. Ở bệnh nhân có tổn thương
mạch thận thì có tăng tiết renin-angiotensin là chất gây co mạch thận và tạo


8

vòng xoắn co mạch – renin – angiotensin [16].
1.2.3.2. Sự lắng đọng collagen
Tình trạng xơ cứng da và các tạng trong XCB là do sự tăng sinh và tích
tụ quá mức chất collagen. Các nguyên bào sợi ở trạng thái hoạt hóa vĩnh
viễn tạo ra số lượng collagen quá mức. Mô liên kết bị tích đọng các đại phân
tử, chủ yếu là collagen, làm thay đổi cấu trúc, từ đó thay đổi các đặc tính lý,
hóa, cuối cùng ảnh hưởng tới chức năng [16].
1.2.3.3. Rối loạn miễn dịch
Miễn dịch tế bào: Có vai trò quan trọng trong phát triển quá trình xơ hóa,
có sự giảm số lượng tế bào lympho T cùng với sự thay đổi không rõ ràng về số
lượng tế bào lympho B [14]. Số lượng các tế bào lympho ở da liên quan tới mức
độ tổn thương da và tiến triển của tổn thương.
Miễn dịch dịch thể: Có sự gia tăng gamma globulin ở 50% các trường
hợp [14]. Kháng thể kháng ANA chiếm 40 – 90%. Kháng thể kháng DsNA
rất thấp hoặc không xuất hiện. Kháng thể kháng RNP chiếm 20% bệnh nhân
XCB. Kháng thể kháng Cardiodipin chiếm 37,5% bệnh nhân, không tìm thấy
kháng thể kháng Sm. Kháng thể kháng Centromere: 36%, kháng thể kháng
Topoisomerae I: 37%, kháng thể kháng U1, U3 RNP.
Ngoài 3 yếu tố chính trên còn nhiều yếu tố khác tham gia như:
Nội tiết: Bệnh hay gặp ở phụ nữ và thường khởi phát, phát triển sau sinh đẻ,
thai nghén, sẩy thai liên tiếp, tiền mãn kinh, rối loạn kinh nguyệt [14], [17].
Di truyền: Được đề cập ở những gia đình có nhiều thành viên bị XCBTT và
các bệnh lý tự miễn khác, gần đây người ta phát hiện liên quan giữa bệnh với
một số nhóm HLA/MHC (kháng nguyên bạch cầu/phức hệ hòa hợp mô) [14].

Ngoại cảnh, môi trường: theo Erasmus L. (1975), Rodnan G. (1967) tần
suất mắc bệnh XCB cao hơn ở những công nhân mỏ than và đào vàng, nhất
là những người tiếp xúc nhiều với bụi silic dioxid (silica) [14].
1.2.4. Lâm sàng và cận lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng rất phong phú và đa dạng. Các triệu chứng và biểu hiện


9

của bệnh thường không đơn độc mà liên quan mật thiết với nhau [13].
1.2.4.1. Triệu chứng ở da
a. Đặc điểm tổn thương da trong bệnh XCB
- 100% bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể có tổn thương da.
- Giai đoạn đầu da thường căng, có cảm giác “bì da” ở những phần xa
của các ngón tay, ngón chân, sau đó mới lan tới các ngón gần ở bàn tay và
bàn chân.
- Giai đoạn muộn:
+ Da khô cứng, teo da, mất sắc tố, rụng tóc.
+ Da ở mặt xơ cứng, mất các nếp nhăn tự nhiên, khó nhắm mắt, miệng khô,
khó há, khó nhai thức ăn, có những mảng sắc tố “bạch biến hoặc giãn mạch”.
+ Da toàn thân: da bụng, ngực, lưng, cổ, chân tay dày, mất nếp nhăn,
nhẵn bóng, bám chặt vào tổ chức dưới da, rải rác có những mảng mất sắc tố
(bạch biến) và giãn mạch ở cổ ngực.
+ Xơ cứng ngón tay, móng nứt, giòn dẫn đến bàn tay co quắp.
+ Loét da đầu ngón tay và mu tay do thiếu dinh dưỡng.
+ Vôi hóa tổ chức da, gân và đầu ngón. Xơ hóa lan lên cẳng tay, cánh
tay, mặt và toàn thân.
+ Phù cứng ở mặt, cổ, gốc chi không đều.
b. Điểm Rodnan sửa đổi (Modified Rodnan skin score - MRSS)
Cách tính điểm MRSS như sau:

+ Khám 17 vị trí trên cơ thể.
+ Tại mỗi vị trí độ dày da được tính theo thang điểm 0 - 3 bằng cách
dồn da giữa ngón cái và ngón trỏ hoặc ngón cái hai tay. Điểm 0: không có
thương tổn; 1: dày nhẹ; 2: dày vừa phải (dày da, không véo lên được nhưng
vẫn di chuyển được); 3: dày nặng (da bọc xương, dày da, không véo lên được
và không di chuyển được).
+ Tư thế bệnh nhân và ranh giới giữa các vị trí giải phẫu khi đánh giá:
•

Mặt: Đánh giá vùng giữa cung gò má Zygoma và xương hàm dưới, không
đánh giá ở trán.


10

•

Ngực: Bệnh nhân ngồi, đánh giá vùng từ cán ức đến mũi xương ức bao

•

gồm cả lồng ngực.
Bụng: Bệnh nhân nằm ngửa, đánh giá vùng từ mũi xương ức đến cánh chậu.
Cánh tay, cẳng tay: Đánh giá tại mặt duỗi.
Bàn tay: Đánh giá mặt mu từ cổ tay đến khớp bàn ngón tay.
Ngón tay: Đánh giá mặt mu đốt ngón tay 2, nếu như đốt ngón tay 2 khó

•

đánh giá thì đánh giá tại đốt ngón tay 1.

Đùi, cẳng chân, bàn chân: Bệnh nhân nằm ngửa, đùi, cẳng chân, bàn chân ở

•
•
•

tư thế gấp thoải mái, đánh giá tại mặt trước đùi, cẳng chân, mặt mu bàn chân.
+ Tổng điểm từ 0 – 51. Điểm càng cao thì độ dày da càng lớn và ngược
lại [18].

Hình 1.1: Các vị trí khám trong điểm Rodnan [19].
1.2.4.2. Triệu chứng trên mạch máu
Bệnh nhân XCBTT thường bị tổn thương mạch máu mạn tính, biểu hiện
đặc trưng là hội chứng Raynaud chiếm 85 – 100% bệnh nhân XCBTT [13].
Raynaud là hiện tượng thay đổi màu sắc da có tính chu kỳ khi gặp lạnh
hoặc khi căng thẳng về tâm lý. Bản chất của hiện tượng là do rối loạn vận mạch
khi tiếp xúc với tác nhân kích thích, vị trí hay gặp là ngón tay và bàn tay, đôi khi
xuất hiện ở ngón chân, mũi và tai. Hiện tượng này gồm ba giai đoạn:
+ Giai đoạn trắng nhợt: Đầu ngón tay trắng nhợt và tê bì do co mạch.
+ Giai đoạn xanh tím: Ngón tay tím và buốt do ứ trệ máu tại các tiểu
tĩnh mạch.
+ Giai đoạn đỏ: Đầu ngón tay nóng đỏ do giãn mạch và ứ huyết.


11

1
Giai đoạn 1: Trắng nhợt

2

Giai đoạn 2: Xanh tím

3
Giai đoạn 3: Đỏ

Hình 1.2: Các giai đoạn hiện tượng Raynaud
của bệnh nhân Nguyễn Thị G (M34/70).
1.2.4.3. Hệ tiêu hóa
Tổn thương của hệ tiêu hóa rất thường gặp trong XCBTT, đứng thứ 3
sau các biểu hiện ở da và hiện tượng Raynaud. Biểu hiện: Ợ nóng, cảm giác
bỏng rát sau xương ức, khó nuốt, nặng hơn bệnh nhân nôn ra thức ăn và chất
lỏng do giảm chức năng cơ thắt vòng thực quản gây ra hiện tượng trào
ngược.
Tổn thương ruột non: Hội chứng kém hấp thu, do tình trạng giảm nhu
động ruột và ứ trệ thức ăn dẫn đến vi khuẩn phát triển tại chỗ [20]. Biểu
hiện lâm sàng: đầy hơi, chướng bụng, táo bón, tiêu chảy, giảm cân.
Tổn thương đại tràng: Giãn đại tràng gây nên hiện tượng giả tắc nghẽn,
bệnh nhân thường bị tiêu chảy, táo bón hoặc cả 2, trong đó tiêu chảy kéo
dài thường gặp, do kém hấp thu chất béo.
Biểu hiện bệnh gan: xơ gan ứ mật tiên phát nhưng rất hiếm (2%) [21].
Bệnh tụy ít gặp.
1.2.4.4. Hệ hô hấp
Tổn thương phổi được chiếm 80% bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể.
Bệnh lý phổi chỉ đứng thứ 2 sau bệnh lý về thực quản và là biến chứng nội
tạng dẫn tới tử vong cho bệnh nhân cao hơn cả biến chứng thận [22].
Bệnh phổi kẽ và tăng áp lực động mạch phổi là tổn thương phổi chính
trong bệnh XCBTT.
a. Bệnh phổi kẽ:

12

- Lâm sàng: Nghèo nàn, bệnh nhân ho khan, đau ngực, sốt, phổi có rale
nổ 2 bên.
- Chụp X–quang phổi: Hình ảnh thâm nhiễm lưới ở phổi, hình mờ dải hoặc
nốt ở hai đáy phổi, có thể lốm đốm tạo thành hình tổ ong.
- CT Scanner ngực lớp mỏng độ phân giải cao: Tổn thương cơ bản của bệnh
phổi kẽ là mờ dạng lưới, phân bố ngoại vi, xơ hóa gây co kéo, dẫn đến giãn phế
quản, tổn thương dạng nốt kích thước 3 – 10mm, tổn thương dạng kính mờ.
- Đo chức năng hô hấp: Thường có rối loạn chức năng thông khí hạn chế:
TLC < 80% so với giá trị lý thuyết, tỷ số FEV1/FVC bình thường (> 70% so
với giá trị lý thuyết). TLC (Total Lung Capacity): dung tích khí toàn phổi.
FVC (Forced Vital Capacity): dung tích sống gắng sức. FEV1 (Forced
Expiratory Volume): Thể tích thở ra tối đa trong giây đầu tiên.
- Chẩn đoán mức độ rối loạn thông khí hạn chế [23]:
+ Nếu có TLC: Là tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ rối loạn chức
năng thông khí hạn chế.
• 60 ≤ TLC < 80%: Rối loạn thông khí hạn chế mức độ nhẹ.
• 40 ≤ TLC < 60%: Rối loạn thông khí hạn chế mức độ trung bình.
• TLC < 40%: Rối loạn thông khí hạn chế mức độ nặng.
+ Nếu không có TLC: Phân loại theo FVC [23]:
• 60 ≤ FVC < 80%: Rối loạn thông khí hạn chế mức độ nhẹ.
• 40 ≤ FVC < 60%: Rối loạn thông khí hạn chế mức độ trung bình.
• FVC < 40%: Rối loạn thông khí hạn chế mức độ nặng.
b. Tăng áp lực động mạch phổi:
Định nghĩa [24]: Tăng áp lực động mạch phổi khi áp lực động mạch
phổi trung bình ≥ 25 mmHg trong nghiệm pháp thông tim phải lúc nghỉ
và áp lực mao mạch phổi bít ≤ 15 mmHg.
Có 2 phương pháp thường sử dụng để đo áp lực động mạch phổi [21]:
+ Đo áp lực bằng thông tim phải là phương pháp cho kết quả chính xác

nhất.
+ Siêu âm tim Doppler ước lượng áp lực động mạch phổi tâm thu
qua dòng máu phổ hở van ba lá theo phương trình Bernoulli giản lược.
Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thẩm (2009): khi áp lực


13

động mạch phổi < 50 mmHg thì áp lực động mạch phổi tâm thu đo bằng
2 phương pháp này là như nhau [25].
Phân loại tăng áp lực động mạch phổi (TALĐMP) ở thì tâm thu như sau [26]:
+ TALĐMP nhẹ: 25 ≤ ALĐMP < 45 mmHg
+ TALĐMP vừa: 45 ≤ ALĐMP ≤ 65 mmHg
+ TALĐMP nặng: > 65 mmHg
TALĐMP tổn thương mạch máu phổi hay gặp nhất trong bệnh XCBTT,
tỷ lệ 7 - 50% tùy nghiên cứu. Nếu không được điều trị thì khoảng 45 – 60%
bệnh nhân tử vong trong 2 năm.
Triệu chứng:
+ Giai đoạn đầu: Khó thở khi gắng sức.
+ Giai đoạn muộn (biểu hiện của suy tim phải): Khó thở liên tục, đau
tức hạ sườn phải, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù, có dấu hiệu Haztzer. Nghe
tim có tiếng T2 mạnh, thổi tâm thu do hở van 3 lá.
Các tổn thương phổi ít như: Tràn dịch màng phổi chiếm < 10% [27], [28].
Giãn phế quản chiếm 59%, thấy khi chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng, độ phân
giải cao [29], [30]. Giãn phế quản làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và ảnh
hưởng tới việc dùng thuốc ức chế miễn dịch [31].

Hình 1.3: Tổn thương phổi kẽ trên chụp cắt lớp vi tính
của bệnh nhân Hoàng Thị T (M34/87).
1.2.4.5. Tổn thương thận trong bệnh lý XCBTT

Kết quả mổ tử thi thấy khoảng 60 – 80% bệnh nhân XCBTT có tổn


14

thương thận [2].
Microalbumin niệu, nồng độ creatinin huyết tương tăng nhẹ, tăng huyết
áp chiếm 50% các bệnh nhân, nhưng không dẫn tới suy thận mạn tính.
XCBTT có tổn thương da lan tỏa rất hay gặp suy thận cấp đột ngột và đe
dọa tính mạng bệnh nhân (10 – 15%). Cơ chế chính là do sự xơ hóa các mạch
máu tới thận và tại thận
1.2.4.6. Tổn thương tim mạch trong bệnh XCBTT
Bệnh nhân XCBTT có tổn thương tim thường có tiên lượng rất xấu, tỷ
lệ tử vong sau 2 - 5 năm là 60 - 75%. Nguyên nhân: Do tăng thứ phát áp lực
động mạch hệ thống hoặc động mạch phổi hoặc do chính bản thân hệ các
động mạch trong tim. Biểu hiện: Viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim, xơ
hóa cơ tim, suy tim và loạn nhịp [32].
1.2.4.7. Tổn thương cơ xương khớp trong bệnh lý XCBTT
Cơ chế chính là kết quả của quá trình xơ hóa, co rút xung quanh gân và
các cấu trúc xung quanh khớp [13].
50 – 60% bệnh nhân có biểu hiện ở khớp. Bệnh nhân thường đau
các khớp lớn, không có biến dạng khớp, đau khớp thường mất đi sau 6 – 24
tháng và không để lại di chứng.
Tổn thương cơ: Cứng, teo và giảm cơ lực.
Tổn thương xương: Thường gặp là tình trạng tiêu xương khu trú tại
những chỗ có tổn thương mạch máu ở tay hoặc ở chân. Tiêu xương có thể
dẫn đến cắt cụt các ngón bàn tay hoặc ở chân. Sự dày lên của màng dây
chằng răng có thể dẫn tới rụng răng.
Bệnh xơ cứng bì là yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương. Theo tổng
kết của Omair (2013) tỷ lệ giảm mật độ xương (MĐX) và loãng xương dao

động từ 27,3% – 53% và 3 – 51,1% tùy từng nghiên cứu [8].
1.2.4.8. Chức năng sinh dục của bệnh nhân XCBTT
Hiện tượng rối loạn cương dương ở nam và rối loạn tình dục ở nữ
của bệnh nhân XCBTT khá thường gặp, cơ chế chưa rõ ràng, có thể liên quan
tới co thắt cơ của các cơ quan sinh dục [33], [34].
1.2.4.9. Các dấu hiệu chính về sinh học
Hội chứng viêm sinh học: Tốc độ máu lắng cao, nồng độ fibrinogen tăng.


15

Rối loạn về máu: Thiếu máu huyết tán, giảm tiểu cầu, bạch cầu.
Sinh thiết da: Lớp thượng bì mỏng, lớp trung bì xơ hóa và dày lên, các
thành phần lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi thưa thớt.
Bất thường miễn dịch: [13], [35]

•

Kháng thể kháng nhân: Dương tính 40 – 90%
Kháng thể Sc170 - anti - topoisomerase: Dương tính 30%.
Kháng thể anti - SSA: Dương tính ở bệnh nhân có kèm hội chứng

•

Sojogren.
Kháng thể kháng dây tơ (anti - centromere): Dương tính 50 – 90%

•

trong hội chứng xơ cứng bì khu trú CREST.

Kháng thể kháng U3-RNP (fibrillarin): liên quan với tăng bệnh lý

•

phổi và tổn thương cơ, xương.
Kháng thể kháng beta2-glycoprotein I (ß2GPI): có liên quan đến nguy cơ

•
•

huyết khối tắc mạch ở bệnh nhân có hội chứng kháng phospholipid và
•

nguy cơ thiếu máu cục bộ cơ tim.
Sự hiện diện nồng độ cao của yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng citrullinated

•

peptide (anti-CCP), kháng thể anti-U1-RNP có thể được tìm thấy.
Kháng thể kháng RNA polymerase III: Liên quan nhiều tới bệnh
nhân xơ cứng bì toàn thể có tổn thương thận.

1.2.5. Chẩn đoán xác định bệnh
Hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán XCBTT của hội Thấp khớp học Mỹ
(ACR: American College of Rheumatology) 1980 được dùng phổ biến trên
thế giới, bao gồm các tiêu chuẩn sau [13]:
-

Tiêu chuẩn chính: xơ hóa da vùng gần.

-

Tiêu chuẩn phụ:

+ Xơ da đầu chi.
+ Sẹo ở các đầu ngón tay hoặc vết loét ở đầu ngón tay.
+ Xơ phổi vùng đáy.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn chính hoặc khi có 2 tiêu chuẩn phụ.
-

Thể lâm sàng:
+ Thể lan tỏa (toàn thân).
+ Thể khu trú: Hội chứng CREST:


16

•
•
•
•
•

Calcinose: Calci hóa tổ chức dưới da đầu chi.
Raynaud: Hội chứng Raynaud.
Oesophagienne: Tổn thương thực quản.
Sclerodactie: XCB ở đầu ngón tay.
Télangiectasis: Giãn mạch đầu chi.

+ Thể kết hợp: Hội chứng Gougerot – Sjogren (hội chứng khô):

Viêm khớp, teo xơ tuyến lệ và tuyến nước bọt.
1.2.6. Điều trị bệnh
D-Penicillamin [36]: Thuốc duy nhất được khuyên dùng hiện nay, làm
giảm độ dày da và phòng tổn thương nội tạng, ức chế miễn dịch.
Corticoid: Làm giảm miễn dịch song kết quả không rõ ràng.
Interferon gamma liên hợp: Là chất ức chế sản xuất collagen. Thuốc
có hiệu quả với các triệu chứng da, khớp, thực quản (khó nuốt) và thận.
Colchicin: Gây ức chế tích lũy collagen, có hiệu quả khi dùng kéo dài.
Các thuốc ức chế miễn dịch: Cyclophosphamid cải thiện triệu chứng
viêm phổi kẽ nặng nhưng gây nhiều tác dụng phụ [37].
Iloprost: Điều trị hội chứng Raynaud [38].
Điều trị hội chứng Raynaud: Mặc ấm, đi găng tay, tất chân trong mùa
lạnh, tránh stress, không dùng các thuốc như: amphetamin, ergotamin, chẹn beta
giao cảm, thuốc tránh thai chứa estrogen và progesteron.
Đối với tổn thương da: Tránh tiếp xúc với xà phòng và bôi thuốc
mỡ, tránh làm da bị tổn thương. Các vết loét da phải được chăm sóc bằng
thuốc sát trùng hay cắt lọc ngoại khoa, kháng sinh.
Điều trị triệu chứng tiêu hóa: Ăn nhiều bữa nhỏ, thuốc chống acid
uống vào giữa các bữa ăn, kê đầu cao khi nằm, tránh ăn đêm. Nhai kỹ thức ăn
và nuốt với nước. Ăn những thức ăn mềm và thuốc nhuận tràng.
Xơ phổi: Điều trị triệu chứng và biến chứng.
Tổn thương thận do mạch máu: Đa số bệnh nhân có tăng renin nên các
thuốc ức chế men chuyển có tác dụng hạ áp tốt.
Tổn thương tim: Theo dõi cẩn thận việc dùng digitalis và thuốc lợi
tiểu. Tràn dịch màng tim có thể đáp ứng với thuốc lợi tiểu.


17

1.2.7. Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong cao gấp 5 - 8 lần so với tỷ lệ tử vong dân số nói chung,
chiếm 10 – 18% sau 5 - 10 năm [39].
Nguyên nhân thường do xơ phổi, tăng áp lực động mạch phổi, viêm cầu
thận [39], [40], [41].
1.3. MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ LOÃNG XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
XƠ CỨNG BÌ TOÀN THỂ
Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến mật độ xương ở bệnh nhân mắc bệnh
xơ cứng bì như: tuổi, giới tính, mãn kinh là những yếu tố nguy cơ loãng
xương nguyên phát, cũng là yếu tố nguy cơ ở bệnh xơ cứng bì. Ngoài ra ảnh
hưởng của sự giảm hoạt động do tình trạng bệnh, thời gian mắc bệnh, sự lan
tỏa của da và sự tham gia của các cơ quan nội tạng, do sử dụng thuốc điều trị
(corticosteroid, cyclophosphamid), tình trạng dinh dưỡng và sự giảm trọng
lượng cơ thể do bệnh cũng có thể có mối liên hệ với mật độ xương ở bệnh
nhân xơ cứng bì.
− Tuổi cao: Nhiều nghiên cứu chứng tỏ tuổi càng cao mật độ xương càng giảm.

Ở người trưởng thành, chu chuyển xương luôn giữ ở trạng thái cân bằng giữa
hủy xương cũ và tạo xương mới để ổn định khối lượng và chất lượng xương,
người già chức năng của tạo cốt bào bị suy giảm làm cho mất cân bằng giữa
tạo xương và huỷ xương, sau mỗi một chu chuyển xương cân bằng âm thiết
lập giữa hủy xương lớn hơn tạo xương dẫn đến giảm khối lượng xương, tăng
tổn thương vi cấu trúc của xương, xương bị loãng và giảm tính chịu lực, dễ
gãy [42]. Nguyên nhân nữa dẫn tới sự mất xương ở người già là sự suy giảm
hấp thụ canxi – vitamin D ở ruột và sự giảm tái hấp thu canxi – vitamin D ở ống
thận, giảm tổng hợp vitamin D ở da [43].
− Mãn kinh: Sự thay đổi cơ bản là sự thay đổi về hormone sinh dục, ở giai

đoạn này hormone FSH tăng cao và estradiol giảm thấp. Đây là nguyên nhân
của hầu hết các triệu chứng lâm sàng. Cơ chế tác động của estrogen lên mật

18

độ xương rất phức tạp, ngày nay nhờ tiến bộ của y học phân tử đã làm sáng
tỏ vai trò của estrogen lên mật độ xương thông qua những tác động chính
sau:
+

Tác động ức chế sự hủy xương thông qua vai trò của osteoprotogerin ức chế yếu

+

tố nhân Kappa B (RANKL), từ đó ức chế hoạt động của hủy cốt bào.
Tác động tăng tạo xương thông qua tăng biệt hóa tạo cốt bào, tăng thời gian

+

hoạt động của tạo cốt bào.
Tăng tổng hợp chất nền collagen khung xương.
Kích thích hoạt động của enzym 1,25 (OH)2D1α - hydroxylase để tăng tổng

+

hợp vitamin D3 hoạt động, từ đó tăng hấp thụ canxi.
Một số tác dụng khác như: Điều hoà bài tiết hormon cận giáp trạng (PTH),

+

tăng bài tiết calcitonin…
Tất cả những cơ chế trên đều tác động đến chu chuyển xương, estrogen

là một trong số hormon chính điều hòa tính ổn định của chu chuyển xương,
khi estrogen giảm đi đáng kể (giai đoạn mãn kinh) làm cho chu chuyển xương
tăng lên dẫn đến tốc độ mất xương tăng lên, tăng tỉ lệ loãng xương và nguy cơ
gãy xương [42].
Ở Việt Nam tuổi mãn kinh trung bình của phụ nữ là 47 ± 4 [44]. Nếu
mãn kinh sớm < 45 tuổi có thể chẩn đoán là "mãn kinh sớm" hoặc "buồng
trứng suy thoái sớm". Những phụ nữ mãn kinh sớm, tự nhiên hay do phẫu
thuật cắt bỏ buồng trứng có nguy cơ loãng xương lớn hơn nhóm chưa mãn
kinh do thiếu hụt estrogen. Tốc độ mất xương ở phụ nữ sau mãn kinh cao hơn
ở nam giới cùng tuổi, tốc độ này là 0,5 – 1,5%/năm, thậm chí lên tới 3
-5%/năm, trong khi của nam giới là 0,4%/năm. Tốc độ mất xương nhanh bắt
đầu từ 2 - 3 năm trước mãn kinh và kéo dài 4 - 5 năm sau mãn kinh [45].
− Yếu tố sinh đẻ: Nhiều nghiên cứu thấy rằng không sinh đẻ là yếu tố nguy cơ
gây loãng xương vì khi có thai làm tăng ảnh hưởng và hoạt động của nội tiết tố
giới tính. Một số nghiên cứu khác thấy rằng ở những phụ nữ sinh quá nhiều con


19

có thể cũng là nguy cơ loãng xương do không đảm bảo chế độ dinh dưỡng và
khẩu phần canxi – vitamin D [46].
− Yếu

tố chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể:

Chiều cao là yếu tố có ảnh hưởng đến mật độ xương. Những người tầm
vóc nhỏ có khối xương thấp hơn nên dễ có nguy cơ loãng xương [47]. Theo
nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Thủy, Trần Thị Tô Châu tại miền bắc Việt Nam,
những người có chiều cao từ 145 cm trở xuống là yếu tố nguy cơ gây giảm
mật độ xương [48].

Ở những phụ nữ nhẹ cân sự mất xương xảy ra nhanh hơn và tần suất
gãy cổ xương đùi và xẹp đốt sống do loãng xương cao hơn. Ngược lại cân nặng
cao là một yếu tố bảo vệ cơ thể khỏi tình trạng mất xương thông qua việc tăng
tạo xương và tăng chuyển androgen của tuyến thượng thận thành estrogen ở mô
mỡ [49]. Theo De Laet C và cộng sự cho thấy BMI ≥ 25 là yếu tố bảo vệ đối với
MĐX trong khi ở những người gầy với BMI < 18 là yếu tố nguy cơ tăng loãng
xương, người có BMI < 20 bất kể tuổi, giới có liên quan tới mất xương nhiều và
tăng nguy cơ gãy xương gấp 1 - 2 lần so với người có BMI ≥ 25 [47].
−

Thời gian mắc bệnh: Thời gian mắc bệnh càng dài bệnh nhân càng phải
chịu nhiều tác động của tổn thương bệnh lý, như rối loạn tiêu hóa khiến nguồn
dinh dưỡng thiếu kéo dài, thời gian dùng thuốc kéo dài...tất cả các yếu tố đó đều

−

làm giảm mật độ xương ở bệnh nhân xơ cứng bì.
Do xơ hóa da làm da dày lên, giảm cử động: Đây là triệu chứng điển hình
của xơ cứng bì. Sự cử động của các cơ kích thích sự tạo xương và tăng khối
lượng xương. Ở bệnh nhân xơ cứng bì, xơ hóa da gây giảm cử động, do đó
có thể giảm mật độ xương và loãng xương. Mặt khác, độ dày của da có thể là
một trong những yếu tố quyết định thiếu hụt vitamin D, từ đó có thể góp phần

−

giảm mật độ xương ở những bệnh nhân này [50].
Sử dụng thuốc GC: GC là một trong những thuốc điều trị bệnh xơ cứng
bì. Căn nguyên hay gặp nhất gây loãng xương ở cả nam và nữ là thuốc

20

Glucocorticoid, thuốc này làm tăng mất xương dẫn đến loãng xương. Loãng
xương do Glucocorticoid thường xảy ra khi bệnh nhân dùng Glucocorticoid
đường uống thường xuyên kéo dài trên 3 tháng với các liều Glucocorticoid
khác nhau tương đương liều của prednisolone >10mg mỗi ngày hoặc cao hơn.
Đây là một vấn đề lớn liên quan với loãng xương, có cơ chế phức tạp và đã
được quan tâm nghiên cứu rất nhiều. Lạm dụng Glucocorticoid là nguyên
nhân rất phổ biến dẫn tới loãng xương thứ phát và gãy xương, đặc biệt ở
Việt Nam việc sử dụng Glucocorticoid chưa được chỉ định chặt chẽ, tình
trạng bệnh nhân tự ý mua và dùng thuốc không theo hướng dẫn của thầy
thuốc, khó kiểm soát liều lượng, thời gian dùng thuốc dẫn đến tình trạng
lạm dụng Glucocorticoid và phụ thuộc thuốc như hiện nay là một trong các
yếu tố gia tăng tỷ lệ loãng xương và gãy xương thứ phát [51]. Cơ chế bệnh
+

sinh của LX do GC [52]:
Tác động lên các yếu tố tại chỗ, thông qua:

•

Ức chế tạo cốt bào: Thông qua ức chế sự biệt hóa cốt bào; điều chỉnh sự sao
chép các gen chịu trách nhiệm tổng hợp khuôn xương tạo nên bởi tạo cốt bào
như collagen typ 1 và osteocalcin; tác động lên sự tổng hợp và sự hoạt động
của những yếu tố tại chỗ mà có tác động lên tạo cốt bào, như các cytokins
(interleukin-1, interleukin-6), GF, IGF kết nối protein (IGFBP-3, -4,5); tăng
quá trình chết theo chương trình của tạo cốt bào, làm ngắn đời sống của tạo

•

cốt bào và cốt bào.
Tăng hoạt động của hủy cốt bào: Do làm tăng thời gian tồn tại của hủy cốt
bào, tăng hủy cốt bào bằng cách ức chế tổng hợp osteoprotegerin, biệt hóa
hủy cốt bào, kích thích sinh RANK.

+
•
•

Tác động lên các yếu tố hệ thống thông qua:
Tăng bài tiết calci qua thận, do GC làm giảm tái hấp thu.
Giảm hấp thu calci ở ruột, chưa rõ ràng có thể thông qua tác động lên
vitamin D. Hiện tượng này dẫn đến sự mất cân bằng giữa quá trình hủy xương


21

và tạo xương làm mất xương nhanh, đặc biệt trong vòng 6-12 tháng đầu điều
•

trị bằng Glucocorticoid.
Giảm sự bài tiết các hormon sinh dục bằng cách ức chế bài tiết gonadotropin
của tuyến yên ảnh hưởng trực tiếp lên buồng trứng và tinh hoàn, ức chế

•

hormon FSH, làm giảm sản xuất estrogen và giảm sản xuất testosteron.
Giảm sự kích thích cơ

Hình 1.4: Glucocorticoid gây mất xương, tăng hủy xương – giảm tạo

xương [51]
Các nghiên cứu lâm sàng đã cho thấy tác dụng dự phòng và điều trị
loãng xương do Glucocorticoid bằng thuốc Bisphosphonate.
Các bệnh nhân dùng thuốc điều trị bệnh, có tác dụng ức chế miễn dịch,
các thuốc này kết hợp với Glucocorticoid làm tăng nguy cơ mất xương và
loãng xương, tăng nguy cơ gãy xẹp, lún đốt sống và gãy xương ở các vị trí
khác (cổ xương đùi, đầu dưới xương quay...). Loãng xương và gãy xương
cũng có liên quan đến liều lượng, thời gian dùng thuốc và sự phối hợp với các
thuốc có nguy cơ gây loãng xương, đặc biệt càng rõ rệt ở những bệnh nhân nữ
ở tuổi sau mãn kinh [43].
1.4. ĐIỂM QUA MỘT SỐ NGHIÊN CỨU


22

Xơ cứng bì là bệnh ít gặp trong nhóm bệnh lý cơ xương khớp. Trên
thế giới đã có một số nghiên cứu về mật độ xương ở bệnh nhân xơ cứng bì.
Trong bài tổng hợp các nghiên cứu của tác giả Omair và cộng sự cho
thấy những bệnh nhân xơ cứng bì có nguy cơ mật độ xương thấp và gãy
xương, đặc biệt là khi các yếu tố nguy cơ khác của loãng xương có mặt. Tỉ lệ
giảm mật độ xương và loãng xương trên bệnh nhân xơ cứng bì ở các bài
báo lần lượt là 27 - 53% và 3 - 51% [8].
Năm 2003, Bodolay và cộng sự nghiên cứu mật độ xương bằng phương
pháp DEXA cho bệnh mô liên kết, thấy mật độ xương ở cột sống thắt lưng
giảm 25,8%, ở cổ xương đùi không có sự khác biệt đáng kể. Mức độ mất
xương có liên quan đến thời gian mắc bệnh, sử dụng corticoid ở bệnh nhân
mô liên kết thấp hơn so với nhóm chứng [53].
Năm 2006, Souza RB và cộng sự nghiên cứu mật độ xương ở 43 bệnh
nhân xơ cứng bì bằng phương pháp DXA. Tỉ lệ loãng xương ở CSTL/CXĐ là
32,5% /51,1% [4].

Năm 2008, tác giả Yuen và cộng sự nghiên cứu mật độ xương ở bệnh
nhân xơ cứng bì, thấy tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân SSC tương đương với tỉ
lệ loãng xương ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, nhưng cao hơn ở nhóm
viêm cơ tự miễn. Ngoài ra, BMD trong SSc tương đương hoặc thậm chí thấp
hơn ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Tuổi là một yếu tố quan trọng
ảnh hưởng đến mật độ xương ở bệnh nhân xơ cứng bì [51].
Trong một nghiên cứu khác của Amira A. Shahin (2013) trên 60 bệnh
nhân xơ cứng bì cũng cho kết quả mật độ xương giảm đáng kể ở bệnh nhân so
với nhóm chứng tại vị trí cột sống thắt lưng. Nhưng mật độ xương ở CXĐ
không có sự khác biệt đáng kể so với nhóm chứng. Có mối liên quan mật thiết
giữa tuổi, thời gian mắc bệnh với loãng xương ở CSTL. Tình trạng mãn kinh,
điểm số da không có tương quan với mật đô xương [55].
Theo Chi Chiu Mok và cộng sự (2013) nghiên cứu tỷ lệ và các yếu tố nguy


23

cơ loãng xương ở 84 bệnh nhân xơ cứng hệ thống tại Trung Quốc thấy mật độ
xương CSTL/CXĐ ở bệnh nhân XCB thấp hơn đáng kể so với nhóm chứng.
Tuổi, giới, tình trạng mãn kinh, BMI thấp không phụ thuộc với BMD [56].
Ở Việt nam, bệnh loãng xương cũng đã được quan tâm nghiên cứu, đặc
biệt là loãng xương trên phụ nữ mãn kinh.
Năm 1996, Vũ Thị Thanh Thuỷ, Vũ Đình Chính và cộng sự đã sử dụng
phương pháp sinh hoá Christiansen, bước đầu đánh giá mức độ mất xương ở
một số phụ nữ sau mãn kinh ở nội thành Hà Nội, kết quả cho thấy 20,2% phụ
nữ có tốc độ mất xương nhanh sau mãn kinh [48].
Năm 2008 tác giả Nguyễn Thị Nga nghiên cứu về mật độ xương CSTL và
CXĐ ở bệnh nhân mắc bệnh khớp có sử dụng corticoid cho kết quả mật độ xương
trung bình tại CSTL là 0,696 ± 0,164; tại CXĐ là 0,639 ± 0,145 [57]
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Hương và cộng sự tại miền Bắc

Việt nam (2009) tỉ lệ loãng xương tại cổ xương đùi ở phụ nữ trên 50 tuổi là
25,6% [58].
Theo nghiên cứu của Hồ Phạm Thục Lan và cộng sự tại Thành phố Hồ
Chí Minh (2011) ước tính tỉ lệ loãng xương ở phụ nữ trên 50 tuổi là 30% khi
đo mật độ xương bằng phương pháp DXA [59].
Năm 2014, tác giả Đặng Thị Hải Yến và cộng sự đã xác định tỷ lệ loãng
xương và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ ≥ 50 tại thành phố Vũng Tàu. Kết
quả cho thấy tỷ lệ loãng xương ở CXĐ là 21%, có mối liên quan giữa loãng
xương và nhóm tuổi, số lần sinh, cân nặng và thời gian mãn kinh [60].
Tuy nhiên tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về bệnh lý xơ cứng bì.
Năm 2015 nghiên cứu của Ngô Thị Trang về đặc điểm tổn thương da
trên siêu âm ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể [61].
Một nghiên cứu mới nhất của tác giả Lưu Phương Lan (2016) đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và chức năng thông khí phổi trên bệnh nhân xơ cứng
bì hệ thống [62].


24

Vậy, chưa có nghiên cứu nào trong nước đánh giá về mật độ xương trên
đối tượng bệnh nhân này. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu mật
độ xương ở bệnh nhân xơ cứng bì điều trị tại bệnh viện Bạch Mai.”


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
−

−

Địa điểm: Bệnh viện Bạch Mai - quận Đống Đa, thành phố Hà Nội.
Thời gian từ tháng 01/2015 đến tháng 08/2017.

2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

81 bệnh nhân được chẩn đoán XCBTT theo tiêu chuẩn ACR năm
1980 và được đo mật độ xương, đến điều trị nội trú tại Bệnh viện Bạch Mai
từ tháng 01/2015 đến tháng 08/2017, trong đó có 53 bệnh nhân tiến cứu và 28
bệnh nhân hồi cứu.
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
Các bệnh nhân đều phải đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn sau:
-

Tuổi từ 18 tuổi trở lên.

-

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định XCBTT theo tiêu chuẩn ACR năm
1980 gồm: [13]
Tiêu chuẩn chính: xơ hóa da vùng gần.
Tiêu chuẩn phụ:
 Xơ da đầu chi.
 Sẹo ở các đầu ngón tay hoặc vết loét ở đầu ngón tay.
 Xơ phổi vùng đáy.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn chính hoặc khi có 2 tiêu chuẩn phụ.
o
o

-

Các bệnh nhân này được điều trị tại bệnh viện Bạch Mai.

-

Bệnh nhân chấp thuận tham gia nghiên cứu.
◊

Tiêu chuẩn bệnh nhân hồi cứu:


Bệnh nhân được chẩn đoán xác định XCBTT theo tiêu
chuẩn ACR năm 1980.



Hồ sơ bệnh án đúng mẫu, chuẩn quy trình.



Đã đo mật độ xương.

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu các đối tượng sau: