NGHIÊN cứu một số đặc điểm tế bào máu và tủy XƯƠNG ở BỆNH NHI lơ xê MI cấp DÒNG LYMPHO b TRƯỚC và SAU điều TRỊ tấn CÔNG tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lơxêmi (LXM) là bệnh máu ác tính hay gặp nhất trong số những bệnh ác
tính ở trẻ em, bao gồm LXM dòng tủy và LXM dòng lympho. Trong đó LXM
cấp dòng lympho (ALL) chiếm khoảng 25% của tất cả các chẩn đoán ung thư
ở trẻ < 15 tuổi. Tỷ lệ ALL trên toàn thế giới là 1/25.000 trẻ em mỗi năm, Tỷ lệ
mắc mới của LXM cấp dòng lympho ở trẻ em tại Mỹ là 3,7-4,9/100000 người
mỗi năm [1]. Các nghiên cứu miễn dịch cho thấy 75-80% là LXM cấp nguyên
bào lympho B [2]. Các nghiên cứu ở Việt Nam cũng thấy chủ yếu là lơxêmi
cấp tế bào B [2][3]
LXM cấp dòng lympho là một bệnh ác tính do sự tăng sinh clone và sự
tích lũy của các tế bào đầu dòng, mà ở các tế bào đó có thể hiện các dấu ấn
miễn dịch tế bào liên quan đến giai đoạn sớm nhất của sự trưởng thành dòng
lympho. Tại thời điểm chẩn đoán, các tế bào LXM, hay còn gọi là
lymphoblast, sẽ hầu như thay thế hoàn toàn các tế bào bình thường ở tủy
xương, rồi theo đường máu các tế bào LXM đã được gieo rắc đến các cơ quan
khác ngoài tủy như gan, lách, hạch. Sự sinh máu bị ảnh hưởng nghiêm trọng,
lý do không chỉ do tế bào gốc sinh máu vạn năng bị ảnh hưởng mà chủ yếu do
một tác động thứ phát của sự tích lũy quá nhiều các lymphoblast tại tủy
xương [4]. Điều này sẽ dẫn đến những thay đổi phức tạp các thông số cận lâm
sàng và biểu hiện các triệu chứng lâm sàng. Đây là bệnh có tính không đồng
nhất. Bởi vậy, chúng ta cần tìm hiểu sâu sắc về bệnh, để có thể phân loại bệnh
một cách chính xác nhất, từ đó có phác đồ điều trị một cách hiệu quả nhất.
Trên thế giới ở những nước phát triển từ 20 năm trở lại đây, điều trị
LXM cấp dòng lympho ở trẻ em đã đạt được những thành công đáng kể nhờ
vào những tiến bộ trong phân loại bệnh, hóa trị liệu, điều trị hỗ trợ, tỷ lệ bệnh
nhân lui bệnh hoàn toàn sau giai đoạn điều trị tấn công đạt trên 90%, tỷ lệ


2

sống không bệnh 5 năm đạt khoảng 80% [5]. Ở Việt Nam với sự hội nhập
quốc tế về y học, sự phát triển như vũ bão của công nghệ sinh học, y học
những hiểu biết về căn bệnh LXM cấp ở trẻ em đã có nhiều cải thiện, LXM
cấp dòng lympho không còn là căn bệnh vô phương cứu chữa, đặc biệt là
LXM cấp dòng lympho B – thể bệnh hay gặp nhất ở trẻ em. Tuy nhiên, bệnh
nhân LXM cấp có khoảng 1012 tế bào BC ác tính lúc chẩn đoán, thì vào giai
đoạn lui bệnh theo tiêu chuẩn hình thái học vẫn còn 10 9 tế bào BC ác tính
không phát hiện được và là tiềm năng gây tái phát bệnh [6]. Xét nghiệm đánh
giá bệnh tồn lưu tối thiểu (MRD) là một cách tốt nhất để đánh giá hiệu quả
điều trị, giúp xác định bệnh nhân có thực sự đạt lui bệnh hoàn toàn hay
không, dự báo kết quả điều trị và tái phát sớm để từ đó có thể điều chỉnh phác
đồ một cách chính xác nhất đối với từng bệnh nhân.
Vì vậy, đề tài này thực hiện nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Nghiên cứu một số đặc điểm tế bào máu và tủy xương ở bệnh nhi
LXM cấp dòng lympho B trước và sau điều trị tấn công.

2.

Phân tích sự thay đổi dấu ấn miễn dịch và đánh giá bệnh tồn lưu tối
thiểu trên bệnh nhi LXM cấp dòng lympho B trước và sau điều trị tấn
công tại Bệnh viện Nhi trung ương.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Những nét cơ bản về quá trình tạo máu và điều hòa tạo máu
LXM cấp dòng lympho là một bệnh ác tính do sự tăng sinh các tế bào
lymphoblast và sự ứ trệ ở tủy xương và sự sinh máu bình thường bị tổn hại
nghiêm trọng, gây nên những rối loạn về sinh máu. Để hiểu rõ hơn về những
rối loạn đó chúng ta cần nắm được cơ chế sinh máu bình thường của cơ thể.
1.1.1. Vi môi trường tạo máu
Tổ chức đệm (vi môi trường tạo máu) là nơi có những điều kiện thích
hợp để quá trình tạo máu diễn ra một cách thuận lợi nhất. Ở tổ chức này có sự
tương tác giữa tế bào - dịch thể và tương tác tế bào - tế bào để điều hòa tạo
máu theo cơ chế cận tiết. Hai thành phần cấu tạo nên hệ đệm là tế bào đệm và
chất đệm gian bào.
 Tế bào đệm: Tất cả các tế bào của hệ thống liên kết có mặt ở tủy
xương để hỗ trợ cho việc sinh máu. Lớp tế bào vỏ khoang tạo thành bởi liên
kết lỏng lẻo của các tế bào nội mô mạch máu và các tế bào liên võng ngoại
mạc. Cấu trúc này tạo thành hàng rào ngăn cách tương đối giữa tế bào sinh
máu và tuần hoàn tủy xương, giúp kiểm soát sự xâm nhập của tế bào lạ từ
máu vào tủy xương, đồng thời điều hòa việc phóng thích tế bào trưởng thành
từ tủy xương ra máu. Tế bào liên võng ngoại mạc tỏa các tua bào tương vào
khoang tạo máu làm thành khung đỡ cho các tế bào máu cư trú. Ngoài ra, các
đại thực bào, tế bào lympho, tạo cốt bào, hủy cốt bào, tế bào xơ, góp phần tạo
vi môi trường sinh máu do sản xuất ra các hormon tham gia điều hòa quá
trình sinh máu và các protein của tổ chức đệm [7]. Tế bào mỡ giúp ổn định
không gian sinh máu, cung cấp năng lượng và các lipid cấu trúc màng cho tế
bào tạo máu, có khả năng chuyển biến thành các tế bào sinh máu hoặc các tế


4

bào khác của hệ đệm khi cần thiết và đặc biệt có chức năng chế tiết một số
yếu tố tăng trưởng đóng vai trò quan trọng trong quá trình sinh máu. Đại thực

bào, tế bào lympho cũng tham gia vi môi trường tạo máu, kiểm soát tạo máu
tại chỗ qua việc tiết các yếu tố kích thích tế bào gốc (interleukin 1, IL-1), yếu
tố ức chế tế bào gốc (macrophage inhibitor for progenitor – MIP), protein gây
viêm 1a và yếu tố hoại tử khối u (tumor necrosis factor – TNF) [8],[9].
 Chất đệm gian bào: Gồm toàn bộ các protein ngoại bào của mô liên
kết như: fibronectin, collagen, osteonectin và nhiều protein khác tạo hệ đệm
gian bào, là môi trường cần thiết cho hoạt động tạo máu. Các protein này
cũng đóng vai trò trong tương tác giữa các tế bào gốc và tế bào đệm, truyền
dẫn thông tin điều hòa tạo máu. [2]
1.1.2. Vị trí tạo máu.
Khi trẻ ra đời, sự sinh máu do ba cơ quan chính đảm nhiệm, đó là: tủy
xương, lách và hạch. Trong đó tủy xương đóng vai trò chính và sinh cả 3 dòng
tế bào máu. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, tất cả các xương dài, xương ngắn và
xương dẹt đều có khả năng sinh máu. Theo thời gian, khả năng tạo máu giảm
dần ở các xương chi và tới 20 tuổi tạo máu chỉ được thực hiện ở các xương
dẹt như xương chậu, xương ức, xương sống, xương sườn cho đến hết cuộc
đời. Phần tủy xương không tạo máu dần dần bị mỡ hóa gọi là tủy vàng. Tủy
tạo máu là phần tủy đỏ của xương, gồm nhiều trung tâm tạo máu màu đỏ.
[10], [11], [12]
1.1.3. Tế bào nguồn tạo máu
Tế bào nguồn sinh máu là những tế bào có khả năng sinh sản và biệt hóa
thành các tế bào máu trưởng thành có chức năng riêng biệt. [13].
Tế bào nguồn sinh máu vạn năng (pluripotential stem cells): là tế
bào gốc non nhất, phát triển sớm nhất, là tế bào đầu dòng của tất cả các dòng
tế bào máu, có khả năng sống dài ngày và tái sinh sản tốt. Chúng có hình thái


5

giống tế bào lympho nhưng không tạo hoa hồng với hồng cầu cừu và cũng

không có khả năng đáp ứng miễn dịch khi bị kích thích bằng kháng nguyên.
Bằng kỹ thuật xác định dấu ấn màng, người ta thấy tế bào nguồn sinh máu vạn
năng có nhóm quyết định kháng nguyên CD 34+. Tế bào gốc vạn năng chủ yếu
trong tủy xương nhưng cũng có một tỷ lệ nhỏ ở lách và ở máu ngoại vi.
Tế bào nguồn sinh máu đa năng (multipotential stem cells): phát
triển từ tế bào nguồn sinh máu vạn năng. Chúng có khả năng tạo tế bào gốc
cho từng nhóm tế bào, còn gọi là tế bào gốc tạo máu định hướng như nhóm
định hướng dòng tủy (myeloid) CFU-GEMM, nhóm định hướng dòng
lympho (CFU-L)
 Tế bào nguồn có khả năng sinh hai dòng tế bào (bipotential stem
cells): tế bào này chỉ sinh được hai dòng tế bào như CFU-EM (Erythroid/
Megakaryocyte) chỉ sinh ra hồng cầu và tiểu cầu, hoặc CFU-GM
(Granulocyte/ Macrophage) chỉ sinh ra bạch cầu hạt và bạch cầu mono/ đại
thực bào.
 Tế bào nguồn chỉ có khả năng sinh ra một dòng tế bào và biệt hóa
thành tế bào chín ( unipotential stem cells): đó là các tế bào mẹ của dòng
hồng cầu (BFU-E, CFU-E), dòng bạch cầu hạt (CFU-G), bạch cầu ưa acid
(CFU-Eo), bạch cầu ưa base (CFU-Ba) và mẫu tiểu cầu (CFU-Meg).
1.1.4. Điều hòa tạo máu
Điều hòa tạo máu ở mức tế bào gốc chủ yếu do cơ chế autocrin (tự tiết)
và cơ chế paracrin (cận tiết) chi phối. Thông tin điều hòa tạo máu xuất phát từ
tiếp xúc tế bào – tế bào, từ các cytokin tạo máu và từ chất đệm gian bào do tế
bào liên kết trong vi môi trường tạo máu tiết ra. Tác dụng của cytokin có thể
mang tính chất cộng hưởng hoặc đối kháng, nhưng kết quả cuối cùng là điều
hòa tạo máu có hiệu quả để đáp ứng nhu cầu của cơ thể [7], [9],[14]


6

 Các yếu tố kích thích tạo máu: Khi cơ thể thiếu oxy, nhiễm trùng,

hoặc do các tác nhân gây giảm một hoặc nhiều thành phần tế bào máu ngoại
vi, thông qua các yếu tố phát triển sẽ kích thích tủy xương tăng tạo máu. Các
yếu tố phát triển bao gồm toàn bộ các protein hormon kích thích phát triển tế
bào máu, chúng được sản xuất từ lymphocyte, monocyte, đại thực bào, tế bào
nội mạc và nguyên bào xơ, chúng có mặt trong vi môi trường tạo máu của tủy
xương. Các chất kích thích phát triển kiểm soát quá trình sinh sản và biệt hóa
tế bào gốc thành tế bào chín, ảnh hưởng đến chức năng của tế bào chín (ví dụ:
chức năng bạch cầu trong nhiễm trùng); cần thiết cho sự phát triển của tế bào
gốc tạo máu, tế bào đa năng thuộc nhóm myeloid, lymphoid và tế bào trưởng
thành [15]. Ngoài ra còn có IL-7, IL-9, IL-10, IL-11, IL-12,…cũng có tác
dụng kích thích phát triển lympho B, hồng cầu, tế bào NK [7], [9] [13].
 Các yếu tố ức chế tạo máu [16] [18]:
 Yếu tố phát triển chuyển dạng β1, β2, β3 tác dụng tương tác trên thụ
thể serine threonin kinase, ức chế BFU-E và CFU-S.
 H. subunit ferritin: ức chế BFU-E, CFU-GEMM và CFU-GM. Chất
này ức chế CFU-GM bằng cách làm giảm tế bào đi vào chu kỳ phân bào,
giảm số lượng tế bào ở tủy xương và lách, giảm bạch cầu hạt trung tính ở máu
ngoại vi.
 Interferon α, β, γ và TNF α, β làm giảm nhiều loại cytokin, ức chế IL4, CFU-GM và CFU-G.
 Prostaglandin E1, E2 (PGE) ức chế trực tiếp CFU-M, CFU-GM,
CFU-G nhưng không ức chế CFU-E.
 Lactofferin là một protein gắn sắt, ức chế giải phóng CSF và IL-1.
 Các chemokine (như Macrophage inflammatory protein 1α-MIP-1 α,
MIP-2α) ức chế CFU-S, CFU-GEMM, BFU-E và CFU-GM.


7

Quá trình sinh máu của cơ thể là một quá trình cực kỳ tinh vi và phức
tạp, chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố bên trong cũng như bên ngoài cơ thể.

Nếu mất sự cân bằng giữa yếu tố kích thích và ức chế sẽ gây ra rối loạn sinh
máu. LXM cấp dòng lympho là một trong những bệnh lý gây nên sự mất cân
bằng nghiêm trọng ấy. Có nhiều phương pháp để đánh giá tình trạng bình
thường cũng như bệnh lý của cơ quan tạo máu như: thăm dò hình thái, nghiên
cứu thụ thể, kỹ thuật di truyền, nuôi cấy tế bào, sinh học phân tử. Trong đó
thăm dò hình thái là xét nghiệm đầu tay rất đơn giản nhưng cũng rất quan
trọng, để từ đó có thể định hướng cho các xét nghiệm tiếp theo [10], [16],
[17], [18], [19].
1.2. Dòng lympho, quá trình biệt hóa và chức năng:
Bắt nguồn từ tế bào gốc sinh máu vạn năng, tế bào mẹ của dòng lympho
sẽ phân chia tiếp thành 3 nhóm chính: lympho T, lympho B và NK. Về bản
chất, quá trình biệt hóa của dòng lympho liên quan đến sự thêm vào, bớt ra
của hàng loạt các kháng nguyên bề mặt gọi là cụm biệt hóa (CD) được xác
định bởi các kháng thể đơn dòng.
1.2.1. Lympho B
Đây là các tế bào có chức năng chính là sinh kháng thể, quá trình biệt hóa
của lympho B xảy ra ở tủy xương, quá trình biệt hóa có thể tóm tắt như sau:
 Sắp xếp lại các gen chuỗi nặng Ig ở giai đoạn tiền B sớm.
 Xuất hiện các IgM đơn dòng trong nguyên sinh chất ở giai đoạn tiền B.
 Lympho B trưởng thành có các IgM và cả IgD đơn dòng trên bề mặt
nhưng không có trong nguyên sinh chất.
 Lympho B chín biệt hóa thành tương bào. Trong giai đoạn này cần có
sự kích thích của kháng nguyên và sự hợp tác của tế bào lympho T hỗ trợ. Khi
kháng nguyên vào cơ thể sẽ chọn lọc gắn với SIg của lympho B hình thành
phức hợp “KN – SIg”. Phức hợp này chuyển vào trong tế bào chịu một quá


8

trình biến đổi để biệt hóa lympho B thành tương bào có khả năng tiết Ig. Tùy

giai đoạn của quá trình đáp ứng miễn dịch và tính chất của kháng nguyên mà
sẽ có các tương bào sản xuất và tiết ra IgM hoặc IgG, IgA, IgD hay IgE, tham
gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch dịch thể. Quá trình biệt hóa này diễn ra
đồng thời với việc bộc lộ liên tục các kháng nguyên bề mặt cũng như các thụ
thể đối với bổ thể và Fc của chuỗi Ig [8], [20], [21]. Dấu ấn tiền lympho B
sớm nhất được tìm thấy là cyCD22, CD19, CD10. Sự khác biệt và trưởng
thành hơn của tế bào tiền B trong tủy xương được đặc trưng bởi sự giảm dần
CD10 cùng với sự tăng dần CD20. Sự xuất hiện các dấu ấn miễn dịch này
cùng với sự biến mất của các dấu ấn non (TdT, CD34) biểu hiện tế bào B
trưởng thành. Trong đó, các CD hiện diện sớm nhất và ổn định trong tất cả
các giai đoạn biệt hóa là cyCD79a, CD22, CD19, HLA-DR. Các dấu ấn
trưởng thành hơn là CD20, cyIgM, sIgM, Igµ hoặc Igλ.
1.2.2. Lympho T
Bắt nguồn từ tế bào gốc định hướng dòng lympho. Đây là nhóm tế bào
phụ thuộc tuyến ức vì chúng được biệt hóa tại tuyến ức, giai đoạn trưởng thành
trong tuyến ức là một sự thay đổi cơ bản về mặt chức năng của lympho T, xuất
hiện các dấu ấn khác nhau. Trong thời gian ở tuyến ức chúng được huấn luyện
miễn dịch bao gồm có khả năng nhận biết kháng nguyên cũng như phân biệt
kháng nguyên của mình với kháng nguyên lạ [8].Quá trình biệt hóa và trưởng
thành trải qua nhiều giai đoạn với sự hình thành và biến mất của các CD đặc
trưng, với sự hỗ trợ của các tế bào biểu mô, tế bào đuôi gai và các đại thực bào
tuyến ức [22]. Có 3 giai đoạn phát triển chính [23]
 Giai đoạn T sớm: xảy ra ở tủy xương, tế bào được gọi là tế bào tiền T
(Pro - T), xuất hiện chủ yếu cyCD3, CD7.


9

 Giai đoạn T trung gian: xảy ra ở vỏ tuyến ức, tế bào T được gọi là tế
bào tuyến ức (T - thymocyte). Đặc trưng là sự xuất hiện CD1a+, các CD khác

lần lượt xuất hiện là: CD3yếu, CD4+, CD8+, CD2+, CD5+.
 Giai đoạn T chín: xảy ra ở tuyến ức, tế bào xuất hiện tương đối đủ các
CD của dòng lympho T, trong đó CD3+ là biểu hiện đặc trưng.
1.2.3. Tế bào NK (Natural killer) và tế bào K (Killer):
 Tế bào NK: là những tế bào lympho to có hạt chứa peforin và
granzyn, chiếm khoảng 4-10% tổng số lympho lưu hành trong máu. Tế bào
NK chỉ hoạt động khi nhận ra sự vắng mặt hay thay đổi của phân tử MHC lớp
I trên bề mặt các tế bào khác. Thụ thể của NK với MHC gọi là KIR (Killer
cell inhibitor receptor) khi tiếp xúc với MHC thì ức chế tín hiệu hoạt hóa
chương trình dung giải tế bào nghĩa là chỉ hoạt động đối với những tế bào ít
hay không có MHC lớp I như những tế bào ưng thư hoặc nhiễm virus [8],
[24], [25].
 Tế bào K: các tế bào này có một thụ thể ái tính yếu với IgG (CD16) liên
kết với các phân tử hoạt hóa sớm enzym protein tyrosin kinase (PTK). Chúng là
thành phần tế bào của hiện tượng độc tế bào phụ thuộc kháng thể [8].
1.3. Sinh bệnh học của bệnh LXM cấp thể lympho: [26] [27][4][42]
Bình thường các lympho cũng giống như các tế bào khác trong cơ thể,
được sinh ra, biệt hóa đầy đủ để có thể thực hiện chức năng của chúng, rồi sau
đó chúng già và chết, quá trình này được chi phối bởi hệ thống gen điều khiển
“chết theo chương trình”, nó giúp cho các tế bào không bị tồn đọng một cách
quá mức. Quá trình này được điều hòa bởi 2 hệ thống gen (hệ thống tiền gen gây
ung thư và hệ thống gen chống ung thư). Khi một trong hai hệ thống gen này bị
đột biến vì một lý do nào đó sẽ gây ra bệnh lý, trong đó có bệnh ưng thư
Cơ chế sinh bệnh học của LXM cấp dòng lympho gắn liền với các tổn
thương nhiễm sắc thể và gen. Các tổn thương vật chất di truyền được tìm thấy


10

trên 80% bệnh nhân LXM cấp dòng lympho. Mới đây các nghiên cứu về thay

đổi protein trong huyết tương bệnh nhân cũng phát hiện những protein không
bình thường, là kết quả của đột biến gen ở những bệnh nhân mắc bênh lơxêmi
cấp dòng lympho. Các đột biến này có vai trò trong việc tạo ra clone tế bào ác
tính, có ưu thế về sinh sản và không có khả năng biệt hóa trưởng thành
1.3.1. LXM cấp dòng tế bào pre-B


Đột biến cấu trúc nhiễm sắc thể: NST Philadelphia (NST Ph1) là

tổn thương thường gặp trong LXM cấp dòng pre-B ( gặp trong 20% trường
hợp). Đột biến này thể hiện bởi chuyển đoạn t (9;22) (q34;q11). Trong LXM
cấp dòng lympho, đứt gãy xảy ra giữa exon 1 và 2 của vùng m-BCR (gen
BCR) và exon 1 và 2 của gen ABL. Đột biến này tạo ra sản phẩm protein
p190 với hoạt tính tyrosin kynase cao. NST Ph1 thường đi kèm với tiên lượng
xấu đối với bệnh nhân LXM cấp dòng lympho. Chuyển đoạn t (1;19)
(q23;p13) dẫn đến tạo ra gen tổ hợp E2A/PBX1. Chuyển đoạn t(17;19)
(q21;p13), gặp trong LXM cấp dòng lympho tế bào B dẫn tới sự tổ hợp gen
E2A và HLF trên NST số 17,chuyển đoạn này thường đi kèm với tiên lượng
xấu. Chuyển đoạn t (4;11)(q21;q23) trong LXM cấp dòng lympho B dẫn tới
sự tổ hợp gen MLL và AF4. Chuyển đoạn này thường đi kèm với nhóm bệnh
nhân có số lượng BC cao, tiên lượng xấu. Chuyển đoạn t (12;21)(p13;q22)
gặp trên 25% bệnh nhân LXM cấp dòng lympho tế bào B trẻ em và khoảng
3% bệnh nhân người lớn


Đột biến về số lượng NST: đột biến thêm NST trong LXM cấp

dòng lympho tế bào B cũng thường gặp và thường đi kèm với tiên lượng tốt.
Các bệnh nhân đột biến tăng bội (51-65 NST trong karyotype) thường có tiên
lượng tốt nhất so với các đột biến số lượng NST khác trong LXM cấp dòng

lympho. Thêm NST số 4, 6, 10, 14, 17, 18, 21 và X cũng thường gặp, trong
đó các đột biến NST số 4, 10, 17, và 18 đi kèm với tiên lượng tốt hơn. Ngược


11

lại, các đột biến gây giảm bội (23-29 hoặc 39-39 NST trong karyotype) có
tiên lượng rất xấu.
1.3.2. LXM cấp dòng lympho tế bào B trưởng thành:
Trên 80% của LXM cấp dòng lympho tế bào B trưởng thành có ít nhất 1
trong 3 chuyển đoạn: t(8;22) (q24;q32), t(2;8) (p12;q24), hoặc t(8;22)
(q24;q11). Ở mức độ phân tử, NST số 14, 2 hoặc 22 mã hóa cho các gen
immunoglobulin chuỗi nặng, kappa chuỗi nhẹ và lambda. Oncogene c-MYC
nằm trên NST số 8. Khi xảy ra các chuyển đoạn, gen c-MYC chuyển tới các
gen Ig nêu trên. Hậu quả là hoạt động của gen c-MYC tăng mạnh, dẫn tới hình
thành dòng tế bào B ác tính.
1.3.3. LXM cấp dòng lympho tế bào T
Trong LXM cấp dòng lympho tế bào T có thể gặp nhiều tổn thương di
truyền khá đa dạng. Một số tổn thương liên quan đến gen T-cell receptor
(TCR), (TCR α/δ), (TCR β) và (TCR γ) tại các vị trí tương ứng là 14q11,
7q32 và 7p15. Tổn thương gen tại vị trí 9p21-p22 gặp trong khoảng 80%
trường hợp LXM cấp dòng lympho tế bào T ở trẻ em. Các đột biến này liên
quan tới các gen ức chế khối u là MTS1 và MTS2. Các gen này mã hóa cho
các protein có chức năng ức chế cyclin D-dependent serin – threonin kinase,
cần thiết để tế bào tạo máu chuyển từ pha G1 sang S. Chuyển đoạn t(5;14)
(q35;q32), liên quan đến sự hoạt hóa gen HOX11L2, ngoài ra còn có tổn
thương nhánh dài NST số 6 (6p) cũng gặp trên khoảng 12% bệnh nhân.
1.4. Các phương pháp chẩn đoán và phân loại bệnh LXM cấp dòng
lympho ở trẻ em
LXM cấp dòng lympho là một nhóm bệnh không đồng nhất, biểu hiện là

các tế bào blast ở các bệnh nhân rất khác nhau về mặt hình thái và miễn dịch.
Việc phân loại là hết sức cần thiết và từ đó có thể đưa ra những phác đồ điều
trị có hiệu quả. Năm 1976 nhóm hợp tác nghiên cứu Anh – Pháp – Mỹ (FAB)


12

đã đưa ra bảng phân loại LXM cấp về mặt hình thái học khá hoàn chỉnh. Tiêu
chuẩn phân loại dựa vào việc đánh giá các tế bào ác tính ở máu ngoại vi và
tủy xương qua nhuộm Romanowsky và nhuộm hóa học tế bào. Phân loại này
đã nhanh chóng được chấp nhận rộng rãi. Sau đó nó đã được hoàn chỉnh và bổ
sung về mặt miễn dịch, di truyền, sinh học phân tử vào những năm 1982,
1985, 1991 [28]. Hiện nay việc phân loại LXM cấp được dựa vào hình thái tế
bào và hóa học tế bào theo FAB, kiểu hình miễn dịch (Immunophenotye), di
truyền tế bào (Cytogenetic), gọi tắt là MIC [29].
1.4.1. Dựa vào hình thái tế bào và hóa học tế bào theo FAB


Hình thái tế bào dựa vào các tiêu chuẩn như: kích thước tế bào, tỷ

lệ nhân/nguyên sinh chất, hình dáng nhân, số lượng và sự có mặt của hạt
nhân, tính chất của nguyên sinh chất, sự có mặt của hốc ở nguyên sinh
chất, tính chất của sợi nhiễm sắc thể ở nhân, nhóm FAB đã phân loại LXM
cấp dòng lympho làm 3 loại: L1, L2 và L3 [33][56]. Phân loại của FAB gần
đây đã được bổ xung, thay đổi này giới thiệu một hệ thống điểm theo 4 đặc
tính tế bào:
 Tỷ lệ nhân/ nguyên sinh chất.
 Sự có mặt và số lượng hạt nhân.
 Sự đều đặn của màng nhân.
 Kích thước của tế bào.

Các tiêu chuẩn này được tính theo phần trăm để cho điểm (+) hoặc (-),
rồi tính tổng điểm để chia ra L1 hoặc L2 [30] [31]


Hóa học tế bào: Phương pháp hóa học tế bào được sử dụng từ năm

1830 với nhiều mục đích khác nhau, trong phân loại LXM cấp cũng là một
ứng dụng. Cùng với hình thái học tế bào, hóa học tế bào cho tới nay vẫn là
nền tảng để chẩn đoán và phân loại bệnh LXM cấp. Trong LXM cấp dòng
lympho, lymphoblast âm tính với MPO và chloroacetate esterase [32]. Đối


13

với nhuộm PAS, nhiều lymphoblast dương tính dưới dạng những hạt màu đỏ
tím, thể L3 ít dương tính hơn. Tuy nhiên không phải nhuộm PAS âm tính mà
không phải là LXM cấp dòng lympho.
Mặc dù hình thái học tế bào và hóa học tế bào là những tiêu chuẩn đầu
tiên cần thiết để phân loại bệnh nhưng vẫn chưa đủ. Trên thực tế, nếu chỉ dựa
vào hai tiêu chuẩn trên thì không đủ để phân loại hoặc gặp nhiều khó khăn với
một số trường hợp LXM cấp tế bào chưa biệt hóa hoặc thể L2, hoặc khó đánh
giá về tiên lượng bệnh. Ngày nay, việc phân loại đã được hoàn thiện hơn dựa
vào miễn dịch học và di truyền học.
1.4.2. Dựa vào kiểu hình miễn dịch
Từ đầu những năm 1970, một số nhà nghiên cứu đã áp dụng phương
pháp MDH trong xếp loại LXM cấp, từ đó đến nay đã có rất nhiều tiến bộ, từ
việc xếp loại trên kính hiển vi huỳnh quang, đến nay đã xếp loại miễn dịch
bằng phương pháp đếm tế bào dòng chảy (Flow Cytometry - FC) một cách
thường xuyên hơn ở các trung tâm xét nghiệm trên thế giới [33]
Phương pháp miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, gián tiếp: Dựa vào

nguyên lý phản ứng kết hợp kháng nguyên – kháng thể để phát hiện các
kháng nguyên của dòng tế bào khi chúng kết hợp đặc hiệu với kháng thể đơn
dòng có gắn huỳnh quang và phát quang khi đọc kết quả trên kính hiển vi
huỳnh quang, mức độ dương tính của phản ứng sẽ tương ứng với mức độ phát
huỳnh quang. Kỹ thuật này đã mang lại giá trị bổ sung cho phương pháp hình
thái học, tuy nhiên nó còn nhiều hạn chế: kết quả phụ thuộc vào người làm,
người đọc, chưa tách biệt được tuyệt đối quần thể tế bào non ác tính cần
nghiên cứu, chỉ phân tích được từng dấu ấn riêng biệt, do vậy độ chính xác
chưa cao [34].
Phương pháp hóa mô miễn dịch: phương pháp này cũng được áp
dụng khá lâu trong chẩn đoán, xếp loại LXM cấp cũng như các bệnh lý ác


14

tính cơ quan tạo máu. Phương pháp này dựa trên cơ sở các kháng thể đơn
dòng gắn chất nhuộm liên kết đặc hiệu với kháng nguyên bề mặt tế bào, để
xác định nguồn gốc tế bào trên kính hiển vi quang học. Phương pháp này có
khả năng đánh giá được đặc điểm về hình thái, cấu trúc của bệnh phẩm. [35]
 Phương pháp đếm tế bào dòng chảy: Đếm tế bào dòng chảy là
phương pháp đo và phân tích đồng thời nhiều thông số, phân tử (tế bào) cần
nghiên cứu bao gồm: kích thước, tính chất hạt trong nguyên sinh chất, độ
phức tạp của bào tương, nhân, mức độ gắn huỳnh quang của phức hợp kháng
nguyên – kháng thể cần nghiên cứu. Phương pháp phân tích định lượng tế bào
bắt đầu từ những năm 1930, trong các công trình nghiên cứu về acid nucleic
của tế bào của Capersson và Schultz. Coons và Kaplan đã có một đột phá, đó
là gắn huỳnh quang vào các kháng thể, mở ra một cơ hội phát hiện kháng
nguyên trên bề mặt tế bào tương ứng đặc hiệu với kháng thể đó. Phát hiện ra
tính dẫn điện thấp của tế bào với dung dịch nước muối sinh lý, tính kháng trở
được dùng để đo lường kích thước tế bào khi chúng đi qua một khe hẹp [20].

Phân loại miễn dịch đối với LXM cấp dựa trên một nguyên tắc căn bản,
đó là dựa trên những hiểu biết về các dấu ấn đặc hiệu với từng dòng tế bào
bình thường, xuất hiện trong những giai đoạn biệt hóa khác nhau của chúng
để nhận định nguồn gốc của quần thể tế bào cần phân tích.
LXM cấp dòng lympho theo nguồn gốc tế bào và giai đoạn biệt hóa có 3
dưới nhóm về miễn dịch đã được đưa ra. Sử dụng các thụ thể với hồng cầu
cừu cho thấy khoảng 20% bệnh nhân là T lymphoblast. Các phức hợp thụ thể
và các globulin miễn dịch đã xác định B lymphoblast từ 1-2%. Hầu hết các
bệnh nhân (khoảng 80%) không tìm thấy các dấu ấn trên bề mặt tế bào được
coi là không - T, không - B, hay còn gọi Null-cell. Sau này với sự phát triển
của kháng thể đơn dòng, cho thấy khoảng 80% những trường hợp không - T,
không - B nói trên có kháng nguyên LXM cấp thể lympho phổ biến (CALLA)


15

trên bề mặt tế bào. Dưới nhóm này coi là LXM cấp thể lympho phổ biến để
phân biệt với nhóm CALLA âm tính không -T, không -B (Null-cell thực sự).
Hầu hết các trường hợp không -T, không -B trước kia được xác đinh thuộc
dòng B lympho. Với các kháng thể đơn dòng đặc hiệu cho thấy 80 – 85% trẻ
bị LXM cấp thể lympho đều thuộc dòng B lympho [36]. Sự có mặt của CIg là
một dấu ấn để xác định mức độ biệt hóa của tế bào lymphoblast dòng B.
Những tế bào sản xuất CIg được gọi là tiền B (pre-B). Chúng biệt hóa hơn
những tế bào tiền B sớm chưa tổng hợp CIg, nhưng chưa biệt hóa như những
tế bào có dấu ấn SIg. Đa số các trường hợp T lympho biểu hiện protein màng
với dấu ấn của giai đoạn tiền thymocyte hoặc thymocyte như CD2, CD5,
CD7. CD3 thường không biểu hiện trên màng tế bào mà thường thấy ở
nguyên sinh chất, trừ giai đoạn cuối của quá trình biệt hóa. Khoảng 1/3 trường
hợp T lympho ở giai đoạn biệt hóa cuối có biểu hiện rõ kháng nguyên bề mặt
CD4, CD8. Một số tế bào T lympho có thể cũng có dấu ấn CD10 và HLA –

DR. Trong những trường hợp có biểu hiện pha trộn kháng nguyên bề mặt, khó
có thể đánh giá nếu chỉ dựa vào các kháng thể đơn dòng thông thường mà còn
cần đến nghiên truyền và sự phát triển của kỹ thuật nhuộm băng NST. Các bất
thường NST trong LXM cấp dòng lympho được chia thành 4 nhóm lớn căn cứ
vào hình ảnh di truyền của tế bào blast [4] và sự sắp xếp lại gen thụ thể tế bào
T và karyotype.
1.4.3. Phân loại dựa vào di truyền tế bào và di truyền phân tử [2]
Được ứng dụng từ những năm cuối của thập kỷ 70 của thế kỷ trước, do
tiến bộ của phương pháp nghiên cứu di truyền tế bào


16

Bảng 1.1.Tỷ lệ một số bất thường di truyền thường gặp ở lơ xê mi cấp dòng
lympho trẻ em ( theo Pui C.H ) [37]
Bất thường

Tỷ lệ %

Thêm bội (>50 NST)

23 -29

Thiểu bội (< 46 NST)

1

t(1;9)(q23;p13-3)

4 (da trắng), 12 (da đen)

t(9;22)(q34;q11-12) [BCR-ABL]

2-3

t(4;11)(q21;q23) [MCL-AF4]

2

t(8;14)(q23;q32)

2

t(12;21)(p13;q22) [ETV6-RUNX1]

20-25

Bất thường 9p

7-11

Bất thường 12p

7-9

-7/del(7q), del(7p)

4

+8

2

Khi phân tích các dưới nhóm theo bất thường di truyền, Năm 2008, Tổ chức Y
tế thế giới đề xuất chia lơ xê mi cấp taae bào b ra các dưới nhóm khác nhau là:
 Dưới nhóm có t(9;22) và gen kết hợp BCR-ABL
 Dưới nhóm có t(v;11q23) và bất thường gen MLL ( v: các nhiễm sắc thể
khác nhau)
 Dưới nhóm có t(12;21) và gen kết hợp TEL-AML1
 Dưới nhóm có t(1;19), gen kết hợp E2A-PBX1
 Dưới nhóm có t(5;14)(q31;q32), gen kết hợp IL3-IGH
 Dưới nhóm có thêm bội NST
 Dưới nhóm có thiểu bội NST
1.4.4. Một số trường hợp đặc biệt của LXM cấp dòng lympho: có một số thể
bệnh ít gặp hơn nhưng cũng rất cần lưu ý để không bỏ qua:


17

 Dạng suy tủy hoặc giảm sản tủy.
 Dạng hạt.
 Dạng có tế bào gương cầm tay.
 Dạng xâm lấn tế bào NK.
 LXM cấp thể nhiều dòng.
 LXM thể không phân loại được.
1.4.5. Phân loại bệnh theo mức nguy cơ [3]
 Nhóm nguy cơ thấp:
 LXM cấp tế bào -B
 Tuổi khi được chẩn đoán: 1- 9 tuổi
 Số lượng BC khi chẩn đoán: SLBC < 50 G/l

 Gen lai TEL-AML, hay đa bội thể >50 (hay chỉ số DNA ≥1,16 và
≤ 1,60
 Hầu như không có biểu hiện TKTƯ, biểu hiện tinh hoàn, t(9;22)
(BCR-ABL), t(1;19) (E2A-PBX1), tái sắp xếp MLL hay thiểu bội
thể < 45, hay đáp ứng ban đầu kém.
 Nhóm nguy cơ thường (Standard): Tất cả LXM cấp tiền tế bào-B,
không có tiêu chuẩn ở nhóm nguy cơ thấp hay nguy cơ cao.
 Nhóm nguy cơ cao: t(9;22) (BCR-ABL), bạch cầu >25x10 9/l hay
đáp ứng ban đầu kém, tái sắp xếp MLL, tuổi ≤ 12 tháng, hay thất
bại trong điều trị cảm ứng .
1.5.Điều trị LXM cấp dòng lympho ở trẻ em [3],[26],[38]
Có nhiều chế độ điều trị LXM cấp dòng lympho thành công. Tất cả các
phác đồ điều trị đều bao gồm 4 giai đoạn: điều trị cảm ứng để lui bệnh, điều
trị củng cố (tăng cường lui bệnh), phòng bệnh LXM ở hệ thần kinh trung


18

ương, và điều trị duy trì.


19

1.5.1. Hóa trị liệu [3]
Sử dụng phác đồ CCG 1991 với bệnh nhi có nguy cơ thường, phác đồ
CCG 1961 với bệnh nhi có nguy cao.
 Phác đồ CCG 1991

Sơ đồ 1.1. Điều trị LXM cấp dòng lympho nguy cơ thường (CCG- 1991)

20

 Điều trị tấn công (cảm ứng) 1 tháng
o Dexamethason 6mg/m2/ngày, ngày 0-27.
o Vincristin 1,5mg/m2, TM, ngày 0,7,14,21 (liều tối đa
2mg)
o Peg-asparaginase 2.500 IU/m2, TB, một liều giữa ngày 3
và ngày 5
o Ara-C tiêm tủy sống, 1-<2 tuổi: 30mg, 2-<3 tuổi: 50mg, ≥
3 tuổi: 70mg, ngày 0
o Methotrexat tiêm tủy sống, 1-<2 tuổi: 8mg, 2-<3 tuổi: 10
mg, ≥ 3 tuổi: 12mg, ngày 7,14*, 21*, 28.
(*: Chỉ cho bệnh nhân có thâm nhiễm TKTƯ lúc mới chẩn
đoán)
 Củng cố -28 ngày:
o 6-Mercaptopurin 75mg/m2/ngày, uống, từ ngày 0-27
o Vincristin 1,5mg/m2 (tối đa 2mg), TM, ngày 0
o Methotrexat, tiêm tủy sống, 1-<2 tuổi: 8mg, 2-<3 tuổi:
10mg, ≥ 3 tuổi:12 mg, ngày 7,14**, 21**
o Chiếu xạ vùng sọ (chỉ cho bệnh nhân có thâm nhiễm
TKTƯ lúc chẩn đoán)
o Chiếu xạ tinh hoàn (có chứng cớ qua sinh thiết tinh hoàn,
lúc chẩn đoán)
(**: Không cho bệnh nhân có thâm nhiễm TKTƯ lúc chẩn
đoán)
 Duy trì tạm thời I,II-2 tháng
Chế độ OS và OD (oral single – aral double):
o

Methotrexat 20mg/m2, uống, ngày 0,7,14,21,28,35,42 và


21

49
o

6-Mercaptopurin 75mg/m2, uống ngày 0-49

o

Vincristin 1,5 mg/m2 (tối đa 2mg), TM, ngày 0 và 28

o

Dexamethason 6mg/m2/ngày, ngày 0-4 và 28-32

o

Methotrexat tiêm tủy sống, 1-<2 tuổi: 8mg, 2-<3 tuổi:
10mg, ≥ 3 tuổi: 12mg, ngày 0* và 28
( Ngày 0* chỉ cho khi điều trị duy trì tạm thời II)

Chế độ IS và ID (intraveinous single – intraveinous double)
Methotrexat 100mg/m2, TM, tăng liều dần 50 mg/m2 đến

o

khi có triệu chứng độc*, ngày 0,10,20,30,40

Vincristin 1,5 mg/m2 (tối đa 2mg), TM, ngày 0,10,20,30 và

o
40
o

Methotrexat tiêm tủy sống, liều như trên, ngày 0** và 30
(* Liều bắt đầu ở duy trì tạm thời II thấp hơn liều chịu đựng tối
đa ở duy trì tạm thời I 50 mg/m2; ** Ngày 0 chỉ cho ở duy trì
tạm thời II)
Tích cực muộn I,II – 2 tháng


o

Vincristin 1,5 mg/m2 (tối đa 2mg), TM, ngày 0,7 và 14

o

Dexamethason 10 mg/m2/ngày, uống, ngày 0-6 và 14-20

o

Peg-asparaginase 2.500 IU/m2, tiêm bắp, ngày 3

o

Doxorubicin 25 mg/m2, TM, ngày 0,7 và 14

o

Cyclophosphamid 1.000 mg/m2, TM, ngày 28

o 6-Thioguanin 60 mg/m2/ngày, TM hay dưới da, ngày 28-31 và
35-38
o Methotreaxat tiêm tủy sống, liều theo tuổi như trên, ngày 0 và
28


22

 Duy trì- Chu kỳ 12 tuần
Methotreaxat

o

20

mg/m2/tuần*,

uống

ngày

7,14,21,28,35,42,49,56,63,70,77
o

6-Mercaptopurin 75mg/m2/ngày*, uống, ngày 0-83

o

Vincristin 1,5 mg/m2 (tối đa 2mg), TM, ngày 0, 28 và 56

o

Dexamethason 6 mg/m2/ngày, uống ngày 0-4, 28-32 và 5660
Methotrexat tiêm tủy sống, liều theo tuổi như trên, ngày

o

(* Liều điều chỉnh để số lượng tuyệt đối bạch cầu trung tính >
2.000 và tiểu cầu > 100x109/l)
 Phác đồ CCG 1961
Cảm ứng – 28 ngày


o

Daunorubicin 60mg/m2/ngày, truyền TM, ngày 0,1

o

Cyclophosphamid 1200mg/m2, TM, ngày 2

o

Vincristin 1,5 mg/m2, TM, ngày 2,9,16,23

o

Prednison 60mg/m2/ngày, uống, ngày 2-23, và 9 ngày giảm
liều

o L-asparaginase 6000 đv/m2/ngày, TB, ngày 4, sau đó các ngày
thứ hai, thứ tư, thứ sáu
o Cytosin-arabinosid <1-2 tuổi: 30mg, 2-3 tuổi: 50mg, >3 tuổi:
70 mg, tiêm tủy sống, ngày 0
o

Methotrexat tiêm tủy sống, <1 tuổi: 6mg, 1-2 tuổi: 8mg, 2-3
tuổi: 10 mg, > 3 tuổi: 12 mg, ngày 15,22

o

Với bệnh nhân có thâm nhiễm TKTƯ, thêm methotrexat
tiêm tủy sống ngày 8 và xạ trị 12Gy ở chu kỳ duy trì đầu tiên



Củng cố ( bắt buộc vào ngày thứ hai gần nhất, ngày
28 hay khi số lượng bạch cầu trung tính > 500/μl và tiểu cầu >


23

100x109/l):
o Cytosin arabinosid 3000 mg/m2, truyền TM trong 3 giờ, ngày
28,29
L-asparaginase

o

6000

đv/m2/ngày,

TB,

ngày

28,30,32,37,39,42,44,46,… đến khi bắt đầu duy trì
Methotrexat 150 mg/m2, TM trong 4 giờ, ngày 31

o

o Vincristin 1,5 mg/m2, TM, ngày 32 và 39
o

Prednison 180 mg/m2/ngày, uống, từ ngày 32-39
Duy trì đầu tiên:



o Methotrexat tiêm tủy sống, ngày 0,7,15,22
o

Tia xạ vùng sọ 18Gy từ ngày 0-12

o

Prednison 15 mg/m2/ngày, uống, ngày 0-12

o

6-Mercaptopurin 300 mg/m2/ngày, uống, ngày 0-3

o

Cyclophosphamid 600 mg/m2, TM, ngày 4

o

L-asparaginase

25.000đv/m2,

TB,

ngày

4,11,18,25,32,39,46,53,60
o

Vincristin 1,5 mg/m2, TM, ngày 11, 18, 25

o

Prednison 180 mg/m2/ngày, uống, từ ngày 18-25

o

Methotrexat 150 mg/m2, TM trong 4 giờ, ngày 25

o

Daunorubicin 20mg/m2/ngày, TM, ngày 40, 41 hay truyền
trong 48 giờ

o

Cytosin-arabinosid 100mg/m2/ngày, TM, ngày 42-44, truyền
liên tục 72 giờ

o

Thioguanin 40 mg/m2/liều, uống cách 12 giờ x 6, ngày 4244



Duy trì theo chu kỳ (thời gian điều trị 2 năm)
o Methotrexat, tiêm tủy sống, ngày 60/0


24

o

6-Mercaptopurin 300 mg/m2/ngày, uống, ngày 0-3

o

Cyclophosphamid 120 mg/m2, TM, ngày 4

o

Vincristin 1,5 mg/m2, TM, ngày 11, 18, 25

o

Prednison 180 mg/m2/ngày, uống, từ ngày 18-25

o

Methotrexat 200 mg/m2, TM trong 4 giờ, ngày 25, tăng liều
thêm 50 mg/m2 ở mỗi chu kỳ tiếp theo sau, cho đến khi có viêm
niêm mạc hay số lượng bạch cầu trung tính < 500/μl
Daunorubicin 20mg/m2/ngày, TM, ngày 40, 41 hay truyền

o

trong 48 giờ
Cytosin-arabinosid 100mg/m2/ngày, TM, ngày 42-44, truyền

o

liên tục 72 giờ
Thioguanin 40 mg/m2/liều, uống cách 12 giờ x 6, ngày 42-

o
44

1.5.2. Điều trị hỗ trợ: Ngoài điều trị bằng thuốc chống ung thư, còn có những
điều trị hỗ trợ bởi các yếu tố tăng trưởng, các kháng sinh, truyền chế phẩm
máu khi cần thiết.
1.5.3. Ghép tế bào gốc tạo máu (tủy xương, máu ngoại vi,
máu cuống rốn): [38]


Chỉ định cho nhóm bệnh nhân có tiên lượng xấu ngay khi được
chẩn đoán hoặc sau khi tái phát. Bệnh nhân phải đạt được lui bệnh
hoàn toàn sau khi điều trị bằng hóa trị liệu liều cao toàn thân.

 Người cho tế bào gốc đòi hỏi phù hợp HLA mức độ cao.
1.6. Các dấu ấn miễn dịch tế bào trong quá trình sinh sản và biệt hóa tế bào
máu. Xác định bệnh tồn lưu tối thiểu bằng kỹ thuật tế bào dòng chảy.
1.6.1. Các dấu ấn miễn dịch tế bào.
Trong quá trình phát triển, tế bào máu sẽ lần lượt trải qua các thay đổi về
cấu trúc nhân, nguyên sinh chất và đặc biệt là sự xuất hiện và mất đi của các dấu
ấn biệt hóa màng tế bào. Mỗi loại tế bào có những dấu ấn mang tính đặc trưng


25

cho từng dòng, thậm chí từng loại tế bào và tương ứng với từng giai đoạn biệt
hóa của chúng. Việc xác định được các dấu ấn màng, bào tương tế bào đã cho
phép nhận dạng chính xác các tế bào máu. Dấu ấn màng đầu tiên đặc trưng cho
tế bào gốc tạo máu là CD34. Sau đó, cùng với quá trình sinh sản và biệt hóa của
tế bào gốc thành các tế bào gốc định hướng dòng tủy hay định hướng dòng
lympho, mật độ các dấu ấn CD34 trên màng tế bào gốc giảm và dần dần xuất
hiện thêm các dấu ấn khác nhằm khẳng định quá trình biệt hóa. Sự xuất hiện các

dấu ấn không phải theo quy luật “tất cả hoặc không” mà chỉ biểu hiện mức độ
biệt hóa hay ức chế của các gen chi phối việc tổng hợp ra các dấu ấn. Hiện nay,
người ta đã phát hiện được khoảng 350 CD khác nhau.
Cũng giống như các dòng tế bào máu khác, dòng tế bào lympho B cũng
trải qua các giai đoạn sinh sản và biệt hóa, ở mỗi giai đoạn nó cũng có những
dấu ấn màng, bào tương đặc trưng. Dấu ấn tiền lympho B sớm nhất được tìm
thấy là cyCD22, CD19, CD10. Cùng với sự biệt hóa tế bào, mức độ biểu hiện
dấu ấn CD10 giảm dần, mất dần biểu hiện của các dấu ấn non (TdT, CD34) và
dấu ấn CD20 tăng dần biểu hiện của tế bào lympho B trưởng thành. Một số dấu
ấn hiện diện sớm và ổn định trong tất cả các giai đoạn biệt hóa là cyCD79a,
cyCD22, CD19, HLA- DR. Các dấu ấn của lympho B trưởng thành là: CD20,
cyIgM, sIgM, Igμ hoặc Igλ.
Đối với dòng lympho T, quá trình phát triển và biệt hóa cũng trải qua
nhiều giai đoạn với sự hình thành và mất đi của các dấu ấn miễn dịch đặc trưng.
Dòng lympho T có 3 giai đoạn phát triển chính: (1) giai đoạn T sớm với sự xuất
hiện của dấu ấn cyCD3, CD7. (2) giai đoạn T trung gian dấu ấn đặc trưng là:
CD1a, CD4, CD8, Cd2, CD5, và sự giảm dần của cyCD3. (3) giai đoạn T trưởng
thành xuất hiện tương đối đầy đủ các CD của dòng lympho T, trong đó đặc trưng
là dấu ấn CD3.