NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG rối LOẠN vận NHÃN DO CHẤN THƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

Lấ TH LIU

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và CậN L
ÂM SàNG RốI LOạN VậN NHãN DO CHấN
THƯƠNG
Chuyờn ngnh : Nhón khoa
Mó s

: 60725601

LUN VN BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN QUC ANH


HÀ NỘI - 2017

Lời cảm ơn
Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân
thành tới TS.Nguyễn Quốc Anh,Trưởng khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt
Trung ương, người thầy đã nhiệt tình hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong
thời gian học nội trú cũng như trong suốt quá trình hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y hà Nội,

Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Mắt trường
Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo điều kiện cho tôi
được thực tập và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các quý thầy, cô, các anh chị bác sĩ và y
tá, hộ lý khoa Chấn thương, bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo điều kiện cho
tôi trong suốt thời gian làm đề tài.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS. PGS. TS trong hội đồng đã đóng góp
những ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin được cảm ơn tất cả các bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu
này, những người đã cho tôi những bài học gần gũi và hữu ích.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè đã luôn bên tôi, động viên
và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm luận văn.
Hà Nội, ngày

tháng

Học viên

Lê Thị Liễu

năm 2017


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số
liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố.
Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với lời cam đoan của mình.
Hà Nội, ngày

tháng

Học viên

Lê Thị Liễu

năm 2017


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BSV

: Thị giác hai mắt đơn thuần

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Chụp cắt lớp vi tính

HCVN

: Hạn chế vận nhãn

LVN

: Liệt vận nhãn

MRI

: Chụp cộng hưởng từ

RLVN

: Rối loạn vận nhãn


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................2
1.1. Giải phẫu mắt liên quan đến vận nhãn...................................................2
1.1.1. Cấu trúc hốc mắt liên quan đến vận nhãn.......................................2
1.1.2. Thần kinh vận nhãn.........................................................................6
1.2. Nguyên nhân rối loạn vận nhãn..............................................................7
1.2.1. Do cơ học........................................................................................7
1.2.2. Do thần kinh...................................................................................9
1.3. Biểu hiện của rối loạn vận nhãn...........................................................14
1.3.1. Biểu hiện lâm sàng.......................................................................14
1.3.2. Biểu hiện cận lâm sàng.................................................................20
1.4. Tình hình nghiên cứu...........................................................................21
1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới................................................21
1.4.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam...............................................23
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............24
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................24
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................24

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu..........................................24
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu................................................................25
2.2.4. Quy trình nghiên cứu.....................................................................25
2.3. Các chỉ số và biến số nghiên cứu.........................................................27
2.3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu....................................................27
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................28


2.3.3. Cận lâm sàng.................................................................................29
2.3.4. Các yếu tố liên quan......................................................................29
2.4. Xử lý số liệu.........................................................................................29
2.5. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................29
Chương 3: KẾT QUẢ...................................................................................30
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng....................................................30
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân......................................................................30
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn vận nhãn...........................................32
3.1.3. Cận lâm sàng.................................................................................40
3.1.4. Mối liên quan với RLVN...............................................................41
3.2. Sự liên quan giữa vị trí tổn thương và đặc điểm lâm sàng..................44
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................50
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của RLVN..................................50
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.........................................50
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của RLVN.....................................................53
4.1.3. Cận lâm sàng.................................................................................59
4.1.4 Một số yêu tố liên quan đến RLVN................................................61
4.2. Mối liên quan giữa vị trí tổn thương và đặc điểm lâm sàng RLVN.....63
4.2.1. Vị trí tổn thương............................................................................63
4.2.2. Liên quan giữa vị trí tổn thương và đặc điểm lâm sàng................67
KẾT LUẬN....................................................................................................71
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ song thị chủ quan theo Bahn – Gorman............................15
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới...............................................30
Bảng 3.2. Tuổi mắc bệnh trung bình theo giới................................................31
Bảng 3.3: Nguyên nhân chấn thương..............................................................31
Bảng 3.4: Thời gian bị bệnh............................................................................32
Bảng 3.5. Triệu chứng song thị.......................................................................33
Bảng 3.6. Đặc điểm song thị...........................................................................34
Bảng 3.7. Hướng vận nhãn hạn chế................................................................35
Bảng 3.8. Liên quan giữa mức độ HCVN và số hướng HCVN......................37
Bảng 3.9. Tổn thương vận nhãn nội tại...........................................................37
Bảng 3.10. Liên quan giữa tổn thương vận nhãn nội tại và mức độ HCVN...38
Bảng 3.11. Đặc điểm lác..................................................................................39
Bảng 3.12. Tình trạng thị lực..........................................................................39
Bảng 3.13. Tình trạng hốc mắt........................................................................40
Bảng 3.14. Test kéo cơ cưỡng bức..................................................................40
Bảng 3.15. Hình ảnh tổn thương trên phim CLVT..........................................40
Bảng 3.16. Tổn thương trên siêu âm mắt........................................................41
Bảng 3.17. Mức độ HCVN và thời gian bị bệnh.............................................41
Bảng 3.18. Mức độ HCVN và mức độ song thị..............................................42
Bảng 3.19. Mức độ HCVN và test kéo cơ cưỡng bức.....................................43
Bảng 3.20. Mức độ HCVN và thị lực..............................................................43
Bảng 3.21. Vị trí tổn thương gây RLVN.........................................................44
Bảng 3.22. Mức độ HCVN và vị trí tổn thương..............................................44
Bảng 3.23. Tổn thương thần kinh vận nhãn....................................................45
Bảng 3.24. Tổn thương phối hợp....................................................................45

Bảng 3.25. Số hướng HCVN và vị trí tổn thương...........................................46
Bảng 3.26. Mức độ song thị và vị trí tổn thương............................................46
Bảng 3.27. Lác và vị trí tổn thương.................................................................47
Bảng 3.28. Hốc mắt và vị trí tổn thương.........................................................47
Bảng 3.29. Tổn thương phối hợp và vị trí tổn thương.....................................48
Bảng 3.30. Tổn thương thần kinh với tổn thương sọ não................................49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Lý do đến khám bệnh.................................................................32
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo mức độ song thị...................................33
Biểu đồ 3.3. Số hướng vận nhãn bị hạn chế....................................................35
Biểu đồ 3.4. Các mức độ hạn chế vận nhãn....................................................36
Biểu đồ 3.5. Phân bố bệnh nhân có lác...........................................................38


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Thử nghiệm đèn Worth 4 lỗ.............................................................17
Hình 1.2: Test đũa Maddox kép......................................................................17
Hình 1.3: kết quả khám với màn Hess – Lancaster.........................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn vận nhãn (RLVN) sau chấn thương là một bệnh lý hay gặp
trên lâm sàng và chiếm tỉ lệ cao nhất trong các nguyên nhân gây rối loạn vận
nhãn ở người lớn.
Bệnh nhân bị RLVN không chỉ gặp khó khăn về mặt thị giác mà bệnh

lý này còn gây ảnh hưởng đến lao động, sinh hoạt và thẩm mỹ, nhất là với
những người ở độ tuổi lao động
Triệu chứng chính đưa bệnh nhân đến khám thường là song thị, có thể
gây khó khăn cho các hoạt động thường ngày như lái xe, đọc sách, leo cầu
thang…Một số lí do khác ít gặp hơn là lác, rung giật nhãn cầu, sụp mi…gây
ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ. Hiện nay những phương pháp chẩn đoán hình
ảnh có thể giúp phát hiện những tổn thương tại hốc mắt và sọ não giúp định
khu nguyên nhân RLVN
Cho đến nay, các nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam về
RLVN sau chấn thương còn rất hạn chế. Chủ yếu là những nghiên cứu trên
bệnh nhân vỡ thành hốc mắt, với tỉ lệ RLVN từ 37- 80%. [1],[2]
Tại Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm rối loạn vận
nhãn trên bệnh nhân chấn thương nên các bác sĩ nhãn khoa còn gặp nhiều khó
khăn trong chấn đoán cũng như đưa ra hướng điều trị. Xuất phát từ thực tế lâm
sàng chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng rối loạn vận nhãn trên bệnh nhân chấn thương’’ với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lân sàng của rối loạn vận
nhãn do chấn thương.
2. Đánh giá sự liên quan giữa vị trí tổn thương và đặc điểm lâm sàng.


2

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu mắt liên quan đến vận nhãn
1.1.1. Cấu trúc hốc mắt liên quan đến vận nhãn
1.1.1.1. Thành phần xương hốc mắt
Ở người lớn, hốc mắt là một hình tháp có thể tích khoảng 30 cm³, được
tạo thành từ 7 xương là xương trán, xương bướm, xương gò má, xương hàm

trên, xương sàng, xương lệ và xương khẩu cái. Khung xương hốc mắt và cấu
trúc mô mềm nâng đỡ, bảo vệ và giúp gia tăng tối đa hoạt động của nhãn cầu.
Bồn mặt của tháp là các thành phần của hốc mắt bao gồm thành dưới (sàn hốc
mắt ), thành trong, thành trên (trần hốc mắt ) và thành ngoài. Các bờ hốc mắt
giới hạn phần mở ra trước của hốc mắt, có cấu tạo xương tương đối chắc
chắn. Trái ngược hẳn với phần xương tương đối dày ở bờ và đỉnh, phần giữu
được tạo nên bởi những xương tương đối mỏng, đặc biệt là sàn và thành trong
hốc mắt. Trừ các ống, khe và lỗ thông với những khoang ngoài hốc mắt, các
thành hốc mắt kín với đáy hốc mắt mở rộng ra trước.
1.1.1.2. Hệ thống mô liên kết
Trong hốc mắt, hệ thống mô liên kết rộng rãi tạo nên bộ khung dựng
lên các khoang và chống đỡ các cấu trúc. Hệ thống này là yếu tố căn bản duy
trì mối liên hệ giải phẫu mật thiết giữa các thành phần cấu trúc, tạo điều kiện
cho vận nhãn chính xác và phối hợp tốt giữa các cơ ngoại nhãn và nhãn cầu.
Mạng lưới các vách này vừa có chức năng chống lại sự di lệch các cơ ngoại
nhãn khi co cơ, vừa có chức năng treo và chống đỡ các thành phần mạch máu
và thần kinh tinh tế. Những thành phần không thể thiếu của hệ thống này
phức hợp màng xương, hệ thống vách và bao tenon.


3

1.1.1.3. Phức hợp màng xương hốc mắt
Hốc mắt được che phủ bởi màng xương dính lỏng lẻo vào các thành
xương. Tiếp xúc với mặt trong của màng xương là nhiều lớp mô liên kết nối
liền với các hệ thống vách ngang qua hốc mắt [3]. Phức hợp các lớp này được
gọi là phức hợp màng xương hốc mắt.
Trong hốc mắt, phức hợp màng xương giúp chống đỡ các hệ thống
vách sâu rộng và làm ổn định các cấu trúc giải phẫu. Phức hợp này tạo thành
ranh giới của toàn bộ khoang hốc mắt. Ở bờ hốc mắt, phức hợp màng xương

chia thành các lớp thành phần riêng rẽ. Lớp màng xương tiếp tục bao phủ qua
bờ hốc mắt và nối liền với màng xương của các xương sọ mặt khác. Các lớp
mô liên kết phía trong phân chia ở cung rìa và trải rộng vào hai mi thành vách
hốc mắt. Do đó, vách hốc mắt đại diện cho ranh giới phía trước của hốc mắt.
1.1.1.4. Các cơ vận nhãn
Trong hốc mắt có sáu cơ vân ngoại nhãn có bám tận ở nhãn cầu. Bốn
cơ thẳng bắt đầu từ phía sau ở vòng Zinn, là một vòng xơ nối liền với phức
hợp màng xương hốc mắt và màng cứng ở lỗ thị giác. Vòng Zinn bao quanh
lỗ thị giác và một phần ba phía trung tâm của khe hốc mắt trên, qua đó các
cấu trúc thần kinh mạch máu từ hố sọ giữa vào khoang trong chóp cơ. Các cơ
này đi về phía trước trong một lớp mỡ mỏng ngoài chóp cơ phân cách chúng
với màng xương dọc theo các thành hốc mắt.
Cơ thẳng ngoài: chạy dọc theo thành ngoài hốc mắt, dài khoảng
40,6mm. cơ thẳng ngoài tận cùng bằng một đoạn gân dài khoảng 8,8 mm rộng
9,2 mm, bám tận cách rìa giác mạc 7 mm, bám thẳng và cân đối với kinh
tuyến ngang. Cơ thẳng ngoài được cung cấp máu bởi một nhánh của động
mạch lệ. Thần kinh chi phối là thần kinh sọ VI. Cơ thẳng ngoài đưa nhãn cầu
ra ngoài. [4]


4

Cơ thẳng trong: chạy dọc theo thành trong hốc mắt, sát ngay mặt trên
có cơ chéo trên. Cơ dài 40 mm, thận cơ rộng, tận cùng bằng một đoạn gân dài
5,7 mm đến 6 mm, rộng 7 mm. Chỗ bám tận cách rìa giác mạc từ 5 đến 6 mm,
bám thẳng và cân đối với kinh tuyến ngang. Động mạch cung cấp máu là
nhánh cơ dưới của động mạch mắt. Thần kinh chi phối là nhánh của dây thần
kinh III. Cơ thẳng trong đưa nhãn cầu vào trong.
Cơ thẳng trên: dài 41,8 mm đi từ phần trên của vòng Zinn theo sát
thành trên của hốc mắt. Phía trên cơ này có cơ nâng mi trên. Cơ thẳng trên tận

cùng bằng một đoạn gân dài 5,8 mm, rộng 10,6mm, ở giữa cách rìa giác mạc
7,7 mm. Đặc điểm của đường bám là hơi lõm và chếch, đầu bám trong cách
rìa 7mm, đầu bám ngoài cách rìa 9 mm. Hai bao của cơ thẳng trên và cơ nâng
mi trên dính liền với nhau. Mối liên quan này có ý nghĩa quan trọng về bệnh
học và phẫu thuật. Nhánh trên của dây thần kinh III chi phối hoạt động của cơ
thẳng trên. Cung cấp máu cho cơ là nhánh trên của động mạch mắt. Cơ thẳng
trên chủ yếu đưa nhãn cầu lên trên, ngoài ra còn có tác dụng đưa nhãn cầu vào
trong và xoay vào trong.
Cơ thẳng dưới: dài 40 mm đi từ phần dưới của vòng Zinn ra phía
trước ngoài. Cơ thẳng dưới tận cùng bằng một đoạn gân dài 5,8 mm, rộng
9,8mm, ở giữa cách rìa giác mạc 6,5 mm. Đặc điểm của đường bám là lõm và
chếch, đầu bám trong gần rìa hơn đầu bám ngoài. Cơ thẳng dưới liên qua chặt
chẽ với cơ chéo dưới nằm sát ngay phía dưới. Ở phần trước hai bao cơ dính
nhau. Cơ thẳng dưới chủ yếu đưa nhãn cầu xuống dưới, ngoài ra còn có tác
dụng đưa nhãn cầu vào trong và xoay ra ngoài.
Cơ chéo trên: bắt đầu phía trên vòng Zinn, ngay trên trong lỗ thị giác.
Phần cơ dài 30mm thân tròn, tiếp sau là một dải gân dài 10mm rồi chui vào
ròng rọc, dải gân dài 20mm chạy chéo xuống dưới ra phía sau ngoài tạo với


5

gân cơ chéo trên một góc 50º đến 55º. Chỗ bám tận tạo thành một đường cong
quay về phía trước trong, phần trong của chỗ bám tận cách thần kinh thị giác
khoảng 7 đến 8mm. Lấy mỡ hốc mắt vùng trên trong có thể gây tổn thương
ròng rọc, gây rối loạn chức năng cơ chéo trên. Cơ chéo trên do thần kinh IV
chi phối. Động mạch cấp máu là nhánh trên của động mạch cơ [4]. Cơ chéo
trên có tác dụng đưa nhãn cầu xuống dưới, ra ngoài và xoay vào trong.
Cơ chéo dưới: bắt đầu từ phía trước ở một hố nhỏ ngay dưới ngoài hố
túi lệ. Cơ chỉ dài 35 dến 37mm, cơ bám tận vào góc dưới ngoài của cực sau

nhãn cầu, ở phía dưới ngoài hoàng điểm bằng một dải gân dài 3mm. Cơ chéo
dưới do dây thần kinh III chi phối. Động mạch cung cấp máu là nhánh dưới
của động mạch cơ. Dọc theo đường đi, bao cơ chéo dưới hòa vào bao cơ
thẳng dưới là bao Tenon ngay sau bờ hốc mắt tạo thành DC chéo dưới
Lockwood. Các dải của cấu trúc này chạy tới màng xương thành ngoài hốc
mắt và chạy vào trong hòa vào cuống sau của DC góc trong. Cân bao cơ – mi
dưới chạy từ DC này ra trước đến sụn mi dưới. Cơ chéo dưới có tác dụng đưa
nhãn cầu lên trên, ra ngoài và xoay ra ngoài.
Chức năng các cơ vận nhãn
Cơ vận nhãn Chức năng chính

Chức năng phụ

Thẳng trong Đưa mắt vào trong

Không

Thẳng ngoài Đưa mắt ra ngoài

Không

Thẳng trên

Đưa mắt lên trên

Xoáy vào trong và đưa vào trong

Thẳng dưới

Đưa mắt xuống dưới

Xoáy ra ngoài và đưa vào trong

Chéo trên

Đưa mắt xoáy vào trong Đưa xuống dưới và ra ngoài

Chéo dưới

Đưa mắt xoáy ra ngoài

Đưa lên trên và ra ngoài

Đối với vận động lên xuống của nhãn cầu thì tùy theo vị trí:


6

- Khi mắt nhìn ra ngoài (abduction): Cơ thẳng trên đưa mắt lên trên,
cơ thẳng dưới đưa mắt xuống dưới.
- Khi mắt nhìn trong (adduction): Cơ chéo lớn đưa mắt nhìn xuống, cơ
chéo nhỏ đưa mắt nhìn lên.
1.1.2. Thần kinh vận nhãn
1.1.2.1. Thần kinh vận nhãn chung (TK III): nhân dây III ở cuống não, gần
chất xám quanh kênh, phía trước kênh sylvius và ngang củ trung não trên. Có
2 nhóm nhân: (1) nhân lẻ chỉ có một nhân ở giữa, nhân Perlia trung tâm quy
tụ nhãn cầu ở giữa, phía sau là nhân Edinger-Westphal chức năng co đồng tử
và điều tiết, (2) nhân chẳn điều khiển các cơ thẳng trên, thẳng trong, thẳng
dưới, chéo dưới và nâng mi. Các sợi trục từ nhân đi ra phía trước ngang nhân
đỏ, liềm đen và đi ra mặt trước cuống não ở phần trên cầu não giữa động

mạch não sau và tiểu não trên, tới mấu giường sau đi vào thành trên ngoài của
xoang tĩnh mạch hang. Thần kinh III tiếp tục đi vào hốc mắt qua khe hốc mắt
trên, chia thành 2 nhánh trên và dưới
1.1.2.2. Thần kinh ròng rọc (TK IV): thần kinh bé nhất trong các dây thần
kinh sọ, nhân ở phía trước kênh sylvius, phần dưới cuống não. Các sợi trục
chạy ra sau và bắt chéo qua bên đối diện, ra khỏi thân não ở mặt sau, đi vòng
ra phía trước, xuyên màng cứng ở khoảng ngang mấu giường sau, đi trong
thành ngoài xoang tĩnh mạch hang, qua khe hốc mắt trên. Tổn thương nhân
/fascicular dây IV liệt cơ chéo lớn bên đối diện, tổn thương dây IV sau bắt
chéo liệt cơ chéo lớn cùng bên
1.1.2.3. Thần kinh vận nhãn ngoài(TK VI): nhân ở phía trước não thất tư,
phần lưng cầu não thấp, ở phía sau nhân VII.


7

Chức năng nhìn ngang: trung tâm phụ trách chức năng nhìn ngang
nằm ở vỏ não vùng 6, 8 thùy trán và vùng 18,19 ở thùy chẩm. Thùy trán có
chức năng nhìn nhanh, bao quát thị trường trong khi vùng chẩm có chức năng
theo đuổi các vật di chuyển trong thị trường. Các sợi vận động của 2 vùng này
theo bó vỏ hành qua bao trong, cuống não tới cầu não bắt chéo qua bên đối
diện và tận cùng ở chất lưới cạnh đường giữa cầu não.Từ đây các tế bào thứ
hai đi tới nhân dây VI vận động cơ thẳng ngoài cùng bên và đồng thời từ nhân
VI liên hệ nhân dây III đối bên qua trung gian bó dọc giữa điều khiển cơ
thẳng trong đối bên, nhờ vậy 2 mắt nhìn về một bên.
1.2. Nguyên nhân rối loạn vận nhãn
1.2.1. Do cơ học
1.2.1.1. Chấn thương hốc mắt
Vỡ sàn hốc mắt: thành dưới hốc mắt được quan tâm nhiều nhất trong tổn
thương xương hốc mắt sau chấn thương. Lý do là thành dưới có cấu trúc và

độ dày không đồng đều. Thành dưới mỏng nhất ở những vùng tiếp giáp với
xoang hàm, đặc biệt là ở góc giao nhau với thành trong. Phía trong xương
mỏng và vỡ sàn hốc mắt thường xảy ra ở phía trong. Mảnh xương vỡ có thể
rời hoàn toàn ra khỏi sàn hốc mắt hoặc còn dính vào sàn hốc mắt. Vỡ sàn hốc
mắt cũng có thể chỉ là một vết nứt, hay sàn hốc mắt bị lõm xuống dưới. Tùy
theo hình thái vỡ mà các biểu hiện có thể khác nhau, với hình thái nứt sàn hốc
mắt hay mảnh xương vỡ còn dính vào sàn hốc mắt, hiện tượng kẹt cơ, hạn chế
vận nhãn hay xảy ra. Ngược lại, nếu mảnh vỡ rời khỏi sàn hốc mắt thì sa tổ
chức hốc mắt, lõm mắt, thậm chí sa nhãn cầu rất hay xảy ra.
Cơ chế vỡ sàn hốc mắt đã được nhiều tác giả nhắc đến:
- Hiện tượng dồn xương gây vỡ tại nơi có thành xương mỏng nhất.


8

- Tăng áp lực tức thời của hốc mắt có khả năng gây vỡ tại điểm yếu của
thành xương. Lý do nhãn cầu không bị tổn thương là thành nhãn cầu có khả
năng đàn hồi trong khi thành xương thì không.
Vỡ sàn hốc mắt có thể gây xuất huyết trong xoang hàm. Nếu vỡ thành
xương rộng làm nhãn cầu và tổ chức hốc mắt di chuyển xuống xoang hàm gây
biến dạng mắt và mặt nặng nề [5],[6]. Vỡ sàn hốc mắt nhỏ thì chỉ gây sa tổ
chức hốc mắt cùng cân cơ xuống xoang hàm. Bệnh nhân lõm mắt nhẹ và song
thị gây trở ngại sinh hoạt [7].
Vỡ thành trong ổ mắt: thành trong hốc mắt thường mỏng, tiếp giáp với
các xoang sàng, rất dễ bị vỡ khi áp lực tổ chức hốc mắt tăng. Vỡ thành trong
hốc mắt gây tràn khí từ xoang vào trong hốc mắt và dưới da mi. Hiện tượng
kẹt cơ trực trong gây hạn chế vận nhãn ít khi xảy ra. Lõm mắt rất hay gặp do
tăng thể tích hốc mắt [8]. Trong y văn cũng có một số tác giả mô tả rối loạn
vận nhãn thứ phát sau phẫu thuật xoang gây vỡ thành hốc mắt, dẫn đến tràn
khí vào hốc mắt làm tăng áp lực tại hốc mắt gây ra triệu chứng hạn chế vận

nhãn, đau nhức và có thể giảm thị lực do chèn ép thị thần kinh [9],[10].
Vỡ trần hốc mắt: gãy xương trần hốc mắt gặp do chấn thương đụng dập
hoặc do đạn bắn. Cơ chế chấn thương thường là gãy xương trán trên hốc mắt.
Các mảnh gẫy có thể rơi vào trong hốc mắt hoặc di lệch lên trên. Vỡ trần hốc
mắt có thể gây ra các biến chứng như dị dạng hốc mắt, rối loạn vận nhãn, lõm
mắt,sụp mi, có thể gây tổn thương nội sọ.
1.2.1.2. Tổn thương các cơ vận nhãn
Ngoài những tổnthương gây tụ máu cơ, tụ máu tại bao cơ, các nghiên
cứu đã chỉ ra cơ vận nhãn có thể bị tổn thương trực tiếp gây đứt vỡ do tác
động của lực chấn thương làm cơ bị giằng xé, uốn cong hoặc do cạnh của
xương gãy làm rách thân cơ, đứt rời toàn bộ hoặc một phần cơ vận nhãn [11],
[12]. Cũng có báo cáo cho rằng, khi gãy xương hốc mắt có thể dẫn đến không


9

đủ máu cung cấp cho cơ vận nhãn, đây có thể là nguyên nhân gây hoại tử cơ
[11].
1.2.1.3. Tụ máu hốc mắt và phù nề tổ chức
Trong trường hợp chấn thương hốc mắt sâu, rộng xuất huyết lan tỏa và
phù nề tổ chức trong hốc mắt có thể hạn chế vận động của nhãn cầu. Hay gặp
trong trường hợp có vỡ thành xương hốc mắt. Đôi khi tổ chức máu tụ chèn ép,
che lấp làm khó khăn trong việc phát hiện những tổn thương đi kèm.
Nếu chỉ hạn chế vận nhãn do xuất huyết hốc mắt hoặc phù nề tổ chức
trong hốc mắt sẽ phục hồi sau 1 đến 2 tuần. Tuy nhiên một số trường hợp phải
chủ động dẫn lưu máu tụ để phát hiện những tổn thương hốc mắt phối hợp.
1.2.2. Do thần kinh
1.2.2.1. Tổn thương đơn lẻ từng thần kinh vận nhãn
Dây thần kinh vận nhãn hay bị ảnh hưởng nhất sau chấn thương dây số
IV. Nguyên nhân thường gặp nhất của liệt dây VI là chấn thương sọ não ( có

thể là nhỏ ). Liệt dây số III thường xảy ra sau chấn thương nặng hay có một
nguyên nhân nào khác đi kèm. Chấn thương gây liệt phối hợp nhiều dây thần
kinh thường hiếm gặp.
Liệt dây thần kinh ròng rọc ( hay dây số IV ): Dây thần kinh số IV có
thể bị ảnh hưởng trong chấn thương sọ não kín vừa và nhẹ hoặc trong trường
hợp không có tác động trực tiếp vào đầu.
Hầu hết các liệt dây thần kinh số IV là do dây thần kinh bị đụng giập từ
mặt sau của não giữa hay chấn thương lên lều tiểu não. Chấn thương sọ từ phía
bên có thể gây sóng phản hồi tác động lên não giữa bên đối diện và tổn thương
dây IV. Chụp cắt lơp CT thấy có xuất huyết ở vùng này. Có một số trường hợp
có liệt dây IV hai bên, cơ chế cũng tương tự như liệt dây IV một bên.
Chẩn đoán rối loạn chức năng cơ chéo lớn dựa trên thử nghiệm ba bước
do Parks đề ra. Dùng hai đũa Moddox lắp vào gọng kính thử để xác định và


10

bảo bệnh nhân nhìn vào một cạnh thẳng. Người bị liệt dây IV hai hình chập
nhau để tạo thành hình mũi tên hướng về phía dây IV bị ảnh hưởng. Liệt dây
IV hai bên sẽ thấy cạnh thẳng có hình chữ X, với điểm giao nhau nằm gần về
phía bên có liệt dây IV nặng hơn.
Liệt dây thần kinh số VI: liệt dây VI thường xảy ra sau chấn thương sọ
não nặng hơn so với liệt dây IV thường đa số các bệnh nhân có hôn mê sau
chấn thương ). Cơ chế là do lực tác động lên dây thần kinh VI ở trong ống
Dorello, khe hốc mắt trên hay chỗ dây thần kinh bắt chéo qua động mạch tiểu
não trước. Tuy nhiên, các biên bản bệnh lý giải phẫu các bệnh nhân tử vong
do chấn thương sọ não nặng cho thấy tổn thương thường ở điểm dây thần kinh
VI đi ra khỏi thân não. Chấn thương sọ não kín dễ gây tổn thương dây VI ở
mỏm xương đá, đặc biệt nếu có đồng thời tổn thương dây tam thoa.Căng giãn
các đốt sống cổ cũng có thể gây liệt dây VI, do các nhánh của động mạch thân

nền ép lên dây thần kinh, tương tự như trong tăng áp lực nội sọ.
Liệt dây VI gây ra song thị ngang, nặng lênkhi nhìn xa và liếc về phía
vận động của cơ yếu. Trẻ em chịu đựng song thị tốt hơn, người lớn dễ bị song
thị làm ảnh hưởng, thậm chí khi rối loạn vận động cơ rất kín đáo ( phát hiện
bằng test bịt mắt- bỏ bịt mắt hay dùng đũa Maddox ).
Liệt dây III: chấn thương dây thần kinh số III có thể trực tiếp hay gián
tiếp do thoát vị qua vùng lều. Mức độ gây chấn thương nặng hơn liệt dây IV
hay VI.
Liệt thần kinh III do chấn thương trực tiếp: chấn thương kèm theo
có liệt dây III thường là chấn thương mạnh vào vùng trán. Đa số các bệnh
nhân có mất tri giác. Chụp X quang thường có thể thấy vỡ xương sọ. Dây III
có thể bị tổn thương ở các nhánh phân phối cho hốc mắt, ở khe hốc mắt trên
hay chỗ dây thần kinh đi vào trong xoang hang, lực kéo từ não giữa hay đụng
giập các rễ thần kinh. Các triệu chứng của liệt dây III gồm có song thị ( đặc


11

điểm là song thi chéo và thay đổi theo các hướng liếc mắt ). Thường có sụp
mi. Khi thị thần kinh bị tổn hại, bệnh nhân lo lắng về sụp mi và lác ngoài
nhiều hơn là dấu hiệu song thị. Ở một số người, đồng tử có thể không bị tổn
hại, có thể có rối loạn về điều tiết.
Các bệnh nhân liệt dây III do chấn thương thường có các dấu hiệu về thần
kinh khác đi kèm vì chấn thương thương rất nặng. Tổn hại thị thần kinh, giao
thoa và dải thị giác có dây III có thể xảy ra ở hai bên. Có thể có liệt người.
Tiên lượng khả năng phục hồi rất hạn chế. Liệt vận nhãn phức tạp gây
trở ngại cho điều trị bằng lăng kính hay phẫu thuật. Một vấn đề chính trong
liệt dây III là hiện tượng dây thần kinh mọc nhầm chỗ. Chẳng hạn, mi nâng
lên cao khi nhìn xuống dưới hay vào trong. Khi mổ sụp mi cũng cần cẩn
thận, vì nguy cơ dễ gây hở lộ giác mạc. Nên chờ đợi 1 năm rồi mới quyết định

phẫu thuật.
Liệt dây III do chấn thương gián tiếp: thoát vị hạnh nhân tiểu não có
thể xảy ra sau chấn thương nặng, khi có xuất huyết ngoài màng cứng, xuất
huyết não hay phù não. Thoát vị não là một biến chứng của tụ máu dưới màng
cứng ( có thể xảy ra sau chấn thương sọ não nhẹ ). Khi tiểu não bị khối u, phù
nề hay máu tụ ép xuống, hạnh nhân của hồi hải mã có thể chèn ép lên vùng
lều, gây ép dây III cùng bên.
Liệt dây III cùng bên với khối máu tụ dưới màng cứng là một trong
những dấu hiệu kinh điển. Dấu hiệu này được áp dụng rộng rãi trước khi chụp
cắt lớp CT ra đời. Đôi khi đồng tử không bị tổn thương, liệt dây III có thể ở
bên đối diện với khối gây chèn ép. Máu tụ ngoài màng cứng có thể gây liêt
dây III, thậm trí khi bệnh nhân tri giác còn tốt.
Vì các dấu hiệu về đồng tử là những mốc chẩn đoán quan trọng ( nhất
là với thoát vị não ), cho nên bác sĩ mắt nên hạn chế thuốc co đồng tử, trừ phi
được các bác sĩ chuyên khoa thần kinh đồng ý. Cần lưu ý đến tổn hại cơ co


12

đồng tử để tránh nhầm với rối loạn chức năng dây III. Ở bệnh nhân hôn mê có
thể các định chức năng cơ nâng mi bằng cách năng bện nhân dậy, bình thường
mi sẽ nâng lên trừ phi có rối loạn chức năng cơ nâng mi. Liệt dây III do thoát
vị lều tiểu não thường hồi phục chậm, liệt dây III có thể kèm các rối loạn vận
nhãn khác như rung giật nhãn cầu, lác chéo, liệt vân nhãn theo chiều thẳng
đứng, do chấn thương bên trong thân não.
1.2.2.2. Liệt phối hợp
Nhìn chung, khi có nhiều hơn một dây thần kinh vận nhãn bị ảnh
hưởng sau chấn thương, chấn thương thường nặng.Chấn thương các dây thần
kinh phối hợp hiếm gặp hơn là chấn thương một dây thần kinh riêng lẻ. Chấn
thương phối hợp các dây thần kinh có thể do vết thương xuyên gây ảnh hưởng

hốc mắt và khe hốc mắt trên.
- Hội chứng khe bướm
- Hội chứng đỉnh hốc mắt
- Hội chứng thành bên xoang hang
Rò động mạch xoang hang là một nguyên nhân của liệt phối hợp nhiều
dây thần kinh vận nhãn hay ứ máu ở các cơ vận nhãn. Các triệu chứng làm
bệnh nhân đi khám bao gồm xuất hiện tiếng ù, đau đầu, lồi mắt và cương tụ
kết mạc. Mất thị lực do hở mi, bệnh võng mạc do chấn thương trực tiếp lúc
xảy ra tai nạn, glocom do tăng áp lực tĩnh mạc thượng củng mạc, thiếu máu
thị thần kinh hay xoang hang và tĩnh mạch hốc mắt trên giãn to gây chèn ép.
Thường có liệt dây VI, liệt dây III hiếm gặp hơn. Điều trị hiện nay thường
dùng bóng ép, áp dụng với những lỗ rò động mạch cảnh xoang hang mạn tính
hay có đe dọa thị lực. Tiên lượng về liệt vận nhãn thường tốt. Nhưng rối loạn
vận nhãn có thể là biến chứng của phẫu thuật đặt bóng ép. Có khi cần nhiều
bóng mới đóng được lỗ rò.


13

1.2.2.4. Tổn thương tại nhân
Tổn thương xuất hiện trong thân não gây tổn thương rễ thần kinh và bó
tháp bên trên chỗ bắt chéo gây liệt thần kinh cùng bên tổn thương và liệt nửa
người bên đối diện, nên còn gọi là hội chứng liệt nửa người xen kẽ. Tùy theo
vị trí tổn thương trong thân não người ta phân ra.
Hội chứng liệt nửa người xen kẽ trên: Tổn thương nằm ở cuống não,
phần lớn là do hậu quả xuất huyết não. Có thể có các hội chứng:
- Hội chứng Weber: Liệt dây III cùng bên tổn thương, liệt các chi đối
diện, liệt VII kiểu trung ương.
- Hội chứng Benedikt (tổn thương thêm nhân đỏ): Triệu chứng như hội
chứng Weber, còn có thêm triệu chứng run chi, múa chi bên liệt.

- Hội chứng động mạch não sau: Triệu chứng giống với hội chứng
Weber kết hợp với bán manh đồng danh (do ảnh hưởng tổn thương mạch máu
trên dải thị).
Hội chứng liệt nửa người xen kẽ dưới: vị trí tổn thương ở cầu não.
1.2.2.5. Tổn thương trên nhân(Chấn thương trung tâm khu trú):
Rối loạn vận nhãn theo chiều đứng: là biểu thị của tổn hại não giữa
hay tổn hại đồi thị hai bên. Tổn hại cuống não xảy ra trong quá trình thoát vị
đường giữa có thể tạo những vùng thiếu máu khu trú ở vùng lều hay chất xám
quanh ống dẫn dịch não tủy ở não giữa. Loại tổn thương này có thể gây ảnh
hưởng vận nhãn lên trên hay xuống dưới.
Trong một số trường hợp có xảy ra hội chứng Parinaud điển hình. Hội
chứng này bao gồm liệt nhìn lên trên, liệt quy tụ, đồng tử giãn vừa phải đáp
ứng với nhiệt, không đáp ứng với ánh sáng và quy tụ khi cố nhìn lên trên. Hai
mắt đi lệch xuống dưới thường xảy ra trong chấn thương vùng đồi thị.
Rối loạn vận nhãn theo chiều ngang: hai mắt cùng liếc sang ngang
cùng bên đối diện với bên liệt có nửa người, vận nhãn khi xoay đầu hay kích


14

thích nhiệt vẫn còn chứng tỏ có tổn thương đồi thị một bên hay tổn thương
bán cầu vùng trán trên cùng bên.
Xuất huyết cuống não phía dưới có thể xảy ra khi các nhánh nhỏ gần
đường giữa của động mạch thân nền bị tổn thương. Hiện tượng này xảy ra khi
não hai bên phù nề ép vào động mạch. Khi đó hai mắt cùng đảo không có chủ
ý, hiện tượng này không bị ảnh hưởng khi xoay đầu. nếu tổn thương cuống
não nặng hơn, xoay đầu kích thích nhiệt không gây vận nhãn.
Liệt vận nhãn gian nhân: hiện tượng một mắt liếc ra ngoài chậm hay
hạn chế và mắt kia rung giật nhãn cầu khi liếc ra ngoài có thể xảy ra sau chấn
thương. Có thể bị nhầm với liệt dây III từng phần.

Liệt vận nhãn gian nhân sau chấn thương là do lực tác động ở chỗ nối
chất xám và chất trắng ở bó dọc giữa khi phần sau của cuống não di lệch xa
hơn phần trước.
Liệt vận nhãn gian nhân hay xảy ra ở hai bên hơn là ở một bên và có
thể kèm theo lác chéo. Tiên lượng hồi phục tốt
1.3. Biểu hiện của rối loạn vận nhãn
1.3.1. Biểu hiện lâm sàng
Những biểu hiện của rối loạn vận động nhãn cầu gồm:
1.3.1.1. Song thị
Định nghĩa: Song thị là hình ảnh đồng thời nhìn thấy hai ảnh của cùng
một vật bị di lệch theo chiều ngang, đứng, chéo hoặc xoáy. Hiện tượng này
thường là hậu quả của tình trạng rối loạn chức năng cơ vận nhãn khi hai mắt
không thể cùng định hướng vào một vật trong không gian [13].
Tương ứng võng mạc bình thường và cơ chế gây song thị: Trong
điều kiện thị giác hai mắt bình thường, võng mạc được chia làm hai nửa bởi
một đường thẳng đứng ảo đi qua hoàng điểm. Mỗi điểm ở võng mạc phía mũi
(trừ phần võng mạc của thị giác một mắt) có cùng một khu trú với một điểm ở


15

võng mạc phía thái dương của mắt bên kia. Đó là những điểm võng mạc
tương ứng, mà rõ nét nhất là hai hoàng điểm.
Nếu xảy ra hiện tượng lệch trục nhãn cầu và tương ứng võng mạc bình
thường thì hình ảnh của vật tiêu định thị rơi đúng vào hoàng điểm của mắt
định thị và rơi vào một điểm ngoài hoàng điểm của mắt kia, do vậy sẽ xuất
hiện hiện tượng song thị [14].
Não bộ sẽ chống lại song thị bằng cách bỏ qua hình ảnh đến từ một mắt
(hiện tượng ức chế). Quá trình này thường xảy ra ở trẻ nhỏ khi não còn đang
phát triển do vậy trẻ em thường không có song thị trong khi hiện tượng này ở

người lớn lại rất rõ nét. Tuy hiện tượng ức chế giúp tránh song thị nhưng nó
lại ảnh hưởng không tốt đến sự phát triển của thị giác của trẻ biểu hiện là tình
trạng nhược thị [15].
Tuỳ theo mức độ di lệch của trục nhãn cầu bên chấn thương mà có biểu
hiện nhìn đôi khác nhau cả về khoảng cách của hai hình và về cự ly giữa vật
và nhãn cầu. Ở giai đoạn sớm, triệu chứng song thị thường xảy ra không liên
tục, sau đó tiến triển dần đến liên tục ở những trường hợp nặng, đôi khi xảy ra
đột ngột và kéo dài, một số ít trường hợp có thể tự giảm triệu chứng mà
không cần điều trị.
Song thị có thể là theo chiều ngang, chiều đứng hoặc kết hợp cả hai
[16],[17]
Bảng 1.1. Phân độ song thị chủ quan theo Bahn – Gorman
Phân độ
Độ 1
Độ 2
Độ 3
Độ 4

Biểu hiện
Song thị không liên tục, xuất hiện khi BN mệt mỏi
Song thị không cố định, chỉ xuất hiện khi nhìn sang bên
hoặc nhìn lên
Song thị cố định, xuất hiện khi nhìn thẳng, điều chỉnh được
bằng lăng kính
Song thị cố định không điều chỉnh được bằng lăng kính

Bảng phân độ song thị chủ quan theo Bahn – Gorman là một cách dễ
dàng và hợp lý để định lượng triệu chứng song thị nhưng có thể bỏ qua những