Tìm hiểu nguyên nhân đái máu đại thể ở bênh nhân tại khoa thận tiết niệu bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý Thận - Tiết niệu là một trong những bệnh lý thường gặp trên lâm
sàng, bệnh đang có xu hướng ngày càng tăng trong những năm gần đây. Bệnh
là gánh nặng kinh tế cho xã hội, gây ảnh hưởng tới sức khỏe và chất lượng
cuộc sống của người bệnh .
Trong đó đái máu đại thể là một trong những tình trạng bệnh lý thường
gặp của bệnh lý Thận- tiết niệu, theo thống kê của hiệp hội Tiết Niệu Hoa Kỳ
AUA thì tỷ lệ đái máu có thể gặp từ 1-20% các trường hợp bệnh nhân có bệnh
lý Thận- Tiết niệu phải nhập viện[1, 2].
Đái máu đại thể là một trong những bệnh lý mà người bệnh có thể tự chẩn
đoán được thông qua quan sát nước tiểu. Nguyên nhân đái máu đại thể là rất
đa dạng, với việc dễ dàng tiếp nhận thông tin trên các trang web không có tính
chọn lọc hiện nay, điều này làm cho người bệnh cảm thấy lo lắng, hoang
mang, ảnh hưởng không nhỏ tới chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Nguyên nhân gây ra đái máu trên lâm sàng rất đa dạng có thể từ bệnh lý
lành tính như: viêm, sỏi, tự miễn, lao, chấn thương ... tới những bệnh lý ác
tính như: ung thư hệ tiết niệu, ung thư di căn [3, 4]. Việc chẩn đoán nguyên
nhân đái máu không dễ dàng, do sự đa dạng về nguyên nhân đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng.
Vì vậy việc chẩn đoán ra nguyên nhân sớm, điều trị đúng và kịp thời là vô
cùng quan trọng với tình trạng sức khỏe, chất lượng cuộc sống của người
bệnh cũng như việc tiên lượng bệnh.
Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về những bệnh lý gây ra đái máu,
nhưng chưa có nghiên cứu nào về đái máu, sự phân bố các nguyên nhân gây
ra đái máu trên lâm sàng, cũng như các biểu hiện lâm sàng đặc trưng của từng
nguyên nhân.


2

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Tìm hiểu nguyên nhân đái máu
đại thể ở bênh nhân tại khoa Thận-Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai” với hai
mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân đái máu đại thể.
2. Tìm hiểu các nguyên nhân gây đái máu ở bệnh nhân trên .


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa đái máu
Đái máu là tình trạng nước tiểu có máu, bao gồm đại thể và đái máu vi thể.
- Đái máu đại thể: khi nước tiểu đỏ sẫm màu, nhận biết được bằng mắt thường.
- Đái máu vi thể: mắt thường không nhận thấy, chỉ phát hiện được khi
làm xét nghiệm tế bào học nước tiểu với số lượng hồng cầu > 10.000 hồng
cầu/ml [5].
- Sutton J.M (1990) định nghĩa đái máu khi số lượng hồng cầu ≥ 3 trong
một vi trường khi soi dưới kính hiển vi ở vật kính 40x [6].
1.2. Phân loại đái máu
+ Theo màu sắc nước tiểu, người ta chia 2 loại:
- Đái máu đại thể: mắt thường thấy nước tiểu màu đỏ do nước tiểu có máu.
- Đái máu vi thể: mắt thường không thấy màu đỏ mà phải nhờ xét
nghiệm [6].
+ Phân loại theo sinh lý bệnh:
- Đái máu triệu chứng: hay gặp nhất trong các trường hợp u đường tiết
niệu, sỏi tiết niệu, nhiễm khuẩn niệu [6].
- Đái máu biến chứng: ví dụ u tuyến tiền liệt [6].
+ Phân loại theo vị trí tổn thương: thận, niệu quản, bàng quang hay niệu

đạo [6].
1.3. Nguồn gốc của hồng cầu trong nước tiểu .
Nguồn gốc của tế bào hồng cầu trong nước tiểu có thể xuất xứ từ bất kỳ
đâu trong hệ tiết niệu từ thận tới niệu đạo. Nhưng theo Emerg Med Clin
nguồn gốc của tế bào hồng cầu trong nước tiểu được chia làm hai nguồn: xuất
xứ từ cầu thận và xuất xứ ngoài cầu thận [2].
Hồng cầu có nguồn gốc cầu thận:
+ Thường biểu hiện bằng một đái máu vi thể


4

+ Về hình dạng hồng cầu có nguồn gốc từ cầu thận thường bị biến dạng,
méo mó, nhăn nhúm [2]. Do hồng cầu bình thường có kích thước 7-8 µm, dày
khoảng 2,5 µm, có hình đĩa lõm 2 mặt, trong khi kích thước lỗ lọc của cầu
thận chỉ khoảng 75 A°. Nên khi hồng cầu chui qua màng lọc cầu thận sẽ bị
biến dạng, thu nhỏ về kích thước. Ngoài ra trong dịch lọc cầu thận áp lực
thẩm thấu của nước tiểu tăng dần sẽ kéo nước từ trong tế bào hồng cầu ra
ngoài làm cho hồng cầu bị méo mó, nhăn nhúm .
+ Đái máu vi thể có kèm theo trụ hồng cầu thì chắc chắn nguồn gốc tổn
thương là ở cầu thận [2].
+ Đái máu vi thể có kèm protein niệu từ 2g/24h trở nên cũng nhiều khả
năng là tổn thương cầu thận [2].
+ Nguyên nhân của tình trạng đái ra hồng cầu có nguồn gốc cầu thận là
do tổn thương viêm cầu thận như: bệnh thận IgA, hội chứng Alport, bệnh thận
lupus ....[2].
Hồng cầu có nguồn gốc ngoài cầu thận :
+ Hồng cầu có thể xuất phát từ bất kỳ vị trí nào của hệ tiết niệu từ thận
cho tớii niệu đạo[2].
+ Cơ chế có thể do rách xước niêm mạc của đường tiết niệu trong sỏi tiết

niệu, do viêm niêm mạc trong bệnh lý viêm đường tiết niệu, tổn thương mạch
máu hoặc khối u hoại tử gây chảy máu, hoặc do chấn thương thận, đường tiết
niệu ...[2].
+ Có thể biểu hiện bằng một tiểu máu vi thể hoặc đại thể, nhưng gặp tỷ
lệ tiểu máu đại thể cao hơn [2].
+ Hình dáng hồng cậu bình thường không bị biến dạng, không xuất hiện
trụ hồng cầu [2].
+ Protein niệu có xuất hiện nhưng thường không cao tren 2g/24h, và
thường kèm theo có bạch cầu niệu [2].


5

+ Nguyên nhân thường gặp: chấn thương hệ tiết niệu, ung thư thận, bàng
quang, tiền liệt tuyến, sỏi thận, sỏi tiết niệu, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, lao
thận ...[2].
1.4. Giải phẫu hệ tiết niệu

Hình 1.1: Giải phẫu hệ tiết niệu nữ giới [8, 9]


6

Hình 1.2: Giải phẫu hệ tiết niệu nam giới[9, 10].
1.4.1. Giải phẫu thận
Mỗi cơ thể có hai quả thận hình hạt đậu, nằm sau phúc mạc ở hố thắt
lưng, dọc theo bờ ngoài cơ thắt lưng chậu và theo hướng chếch vào giữa
ngang mức đốt sống thắt lưng 1 đến 3. Thận phải nằm sát xương sườn 12 và
hơi thấp hơn thận trái [11-13].
Thận người lớn dài 12cm, rộng 6cm, dày 3cm và thường nặng chừng

130g [11-13].
Thận được giữ tại chỗ bởi lớp mỡ trong bao quanh thận, cuống thận,
trương lực của các cơ thành bụng và các tạng trong phúc mạc.
Động mạch thận phải và trái đều tách ra từ động mạch chủ bụng, đoạn
dưới động mạch mạc treo tràng trên. Khi tới rốn thận động mạch thận chia
làm các nhánh trước và sau bể thận rồi đi vào thận thực hiện chức năng.
Tĩnh mạch thận bắt nguồn từ vỏ thận và tủy thận để hình thành các tĩnh
mạch gian thùy và tĩnh mạch cung trước khi đổ vào tĩnh mạch thận. Tĩnh
mạch thận nằm trước động mạch thận [11, 13].


7

1.4.2. Đài bể thận
Các đài nhỏ nhận nước tiểu thừ các tháp thận đỏ vào 2 hay 3 đài lớn
trước khi nhập vào bể thận. Mỗi đài nhỏ có thể nhận từ một, hai hay nhiều
tháp thận [11-13].
Bể thận có hình phễu dẹt, miệng phễu mở hướng các đài, rốn phễu tiếp
nối với niệu quản thường độ 1cm dưới bờ dưới của rốn thận.
Bể thận có thể nằm chìm trong thận (bể thận trong xoang) hoặc lộ ra
ngoài thận (bể thận ngoài xoang )
Thành của bể thận rất mỏng dược cấu tạo bởi lớp niêm mạc, lớp dưới
niêm mạc, lớp ngoài cùng là lớp sợi chun được cấu tạo bởi các mô liên kết.
Mạch máu nuôi thận được tách ra từ các nhánh trước và nhánh sau bể
thận của đông mạch thận [10, 12].
1.4.3. Niệu quản
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang dài chừng
25cm. Niệu quản nằm ép vào thành bụng đi thẳng xuống eo trên, sau khi bắt
chéo các động mạch chậu chạy vào chậu hông để chếch ra trước và đỏ vào
bàng quang. Niệu quản chia làm bốn đoạn có liên quan từng đoạn với các bộ

phận lân cận. Theo chiều dài niệu quản có bốn chỗ hẹp sinh lý, chỗ tiếp nối bể
thận niệu quản 2mm, chỗ bắt chéo động mạch chậu 4mm, chỗ nối tiếp niệu
quản bàng quang, lỗ niệu quản 3-4mm, các đoạn khác có đường kính lớn hơn.
Động mạch niệu quản có nhiều nguồn:
+ Nhánh động mạch từ thận cấp máu cho 1/3 trên niệu quản.
+ Các nhánh nhỏ từ động mạch chủ, động mạch chậu, mạc treo tràng
dưới, chậu trong, động mạch thừng tinh hay buồng trứng cấp máu cho 1/3
giữa niệu quản.
+Các nhánh từ động mạch chậu trong, động mạch bàng quang cấp máu
cho 1/3 dưới niệu quản.
Các tĩnh mạch từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu
dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên [11-13].


8

1.4.4. Bàng quang
Bàng quang là một tạng rỗng dưới phúc mạc trong châu hông bé sau gò
mu, trên cơ nâng hậu môn, trước các tạng sinh dục (túi tinh ở nam hay tử
cung ở nữ ) và trực tràng.
Bàng quang là một túi chứa nước tiểu có dung tích ở người lớn là 250350ml . Khi bàng quang đầy nước tiểu bàng quang có hình cầu.
Về cấu tạo niêm mạc bàng quang được cấu tạo bởi lớp biểu mô chuyển
tiếp, lớp dưới niêm mạc có các mô liên kết chun. Lớp cơ ở đỉnh bàng quang
khá dày gồm các thớ cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở giữa và cơ đan chéo ở trong.
Lớp ngoài cùng là các mô liên kết xơ. Cơ thắt ngoài thuộc loại cơ vân, trong
khi cơ thắt trong là hỗn hợp của cơ vòng của cổ bàng quang và các sợi dọc
trong của niệu đạo sau.
Động mạch cấp máu cho bàng quang bao gồm các nhánh động mạch
bàng quang trên (từ động mạch rốn), động mạch bàng quang giữa (động mạch
thẹn trong), động mạch bàng quang dưới (động mạch hệ sinh dục) xuất phát

từ động mạch chậu trong. Ngoài ra còn những nhánh động mạch nhỏ hơn từ
động mạch bịt, cơ mông bé cũng chia nhánh cho bàng quang.
Ở phụ nữ, động mạch tử cung và âm đạo cũng chia nhánh cho bàng
quang.
Đám rối tĩnh mạch trước, xung quanh bàng quang rất phong phú đổ về
tĩnh mạch hạ vị [11-13].
1.4.5. Niệu đạo
Niệu đạo ở nam được chia làm hai phần
+ Niệu đạo sau gồm:
- Niệu đạo tuyến tiền liệt dài 2,5cm
- Niệu đạo màng đi qua cân đáy chậu dài 1-2cm
+ Niệu đạo hành (niệu đạo tâng sinh môn) cố định, nằm trong thể xốp
của dương vật
Cấu tạo: niệu đạo có 3 lớp


9

+ Lớp niêm mạc của niệu đạo là lớp tể bào biểu mô tầng. Niêm mạc có
rất nhiều tuyến Littre tiết chất nhờn.
+ Lớp dưới niêm mạc có nhiều sợi xơ chun.
+ Lớp cơ dọc trong của niệu đạo kết hợp với cơ vòng của cổ bàng quang
tạo nên cơ thắt trong.
Động mạch của niệu đạo xuất phát từ động mạch tuyến tiền liệt, động
mạch trực tràng dưới (đoạn niệu đạo màng), động mạch hang và động mạch
dương vật (đoạn xốp ).
Tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch lưng sau dương vật vào đám rối Sanrotini,
vào đám rối bàng quang tiền liệt tuyến, sau đó đổ vào tĩnh mạch thẹn trong
[11-13].
Niệu đạo ở nữ giới đi từ cổ bàng quang tới âm hộ ở đáy chậu. Đường đi

hơi chếch xuống dưới và ra trước.
Có hai đoạn: đoạn chậu hông dài khoảng 3cm từ cổ bàng quang tới cân
đáy chậu giữa, đoạn đáy chậu từ cân đáy chậu giữa tới lỗ sáo dài 1cm.
Niêm mạc niệu đạo là biểu mô lát, nhưng niêm mạc đoạn niệu đạo gần
cổ bàng quang là biểu mô chuyển tiếp.
Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết chun và xoang tĩnh mạch, nằm dưới
niêm mạc còn có nhiều tuyến quanh niệu đạo.
Lớp cơ dọc và cơ vòng tiếp với cơ thắt trên bàng quang.
Động mạch niệu đạo nữ tách ra từ động mạch bàng quang dưới âm đạo
và động mạch thẹn trong. Máu tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch thẹn trong [11-13].
1.4.6. Tuyến tiền liệt .
Tuyến tiền liệt là một tuyến tinh dịch ở dưới cổ bàng quang bao quanh
niệu đạo dài 2,5cm, tuyến tiền liệt bình thường nặng 20g.
Tuyến tiền liệt được cố định ở trước bởi day chằng mu tuyến tiền liệt, ở
dưới bởi cân tiết niệu sinh dục, ở sau bởi cân Denonvilliers .


10

Các ống phóng tinh đi qua tuyến tiền liệt từ sau ra trước đỏ vào các lỗ
hai bên ụ núi.
Cấu tạo tuyến tiền liệt có một vỏ bọc, tuyến gồm các nang xen lẫn các mô
liên kết xơ chun. Tuyến có các ống tiết chính đỏ vào niệu đạo tuyến tiền liệt.
Cấp máu có 3 động mạch chính:
+ Động mạch bàng quang tuyến tiền liệt (nhánh động mạch sinh dục
bàng quang).
+ Động mạch tuyến tiền liệt giữa (động mạch thẹn trong).
+ Động mạch tuyến tiền liệt dưới (động mạch trực tràng giữa).
Tĩnh mạch tuyến tiền liệt cùng với tĩnh mạch mu dương vật, tĩnh mạch
sau mu, tĩnh mạch bàng quang dưới tạo nên đám rối Santorini ở trước cổ

tuyến tiền liệt rất dày đặc, rồi tách ra tĩnh mạch bên, tĩnh mạch thẹn trong đổ
về tĩnh mạch hạ vị [11-13].
1.5. Triệu chứng lâm sàng của đái máu
1.5.1. Tiền sử bệnh tật và thói quen sinh hoạt của bệnh nhân
Tiền sử về đái máu: bệnh nhân có thể đái máu tái phát với những bệnh
như ung thư đường tiết niệu, ung thư thận hay tiền liệt tuyến. Một số bệnh nội
khoa bệnh nhân cũng thường có đái máu tái phát như bênh thận IgA , bệnh
Scholein-henloch, lao tiết niệu .
Tiền sử về sỏi thận.
Tiền sử các bệnh nội khoa: lupus, bệnh máu, các bệnh lý về tim mạch mà
bệnh nhân đang dùng chống đông .
Tiền sử về việc xạ trị vùng chậu .
Tiền sử tiếp xúc với hóa chất: Cyclophosphamid, benzen, các amid thơm.
Thói quen sinh hoạt nhịn tiểu, hút thuốc lá có thể là nguy cơ của ung thư
hệ tiết niệu [14].


11

1.5.2. Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân có thể đến viện với triệu chứng đau. Đau rất đa dạng như:
+ Vị trí: bệnh nhân có thể đau hố thắt lưng gặp trong sỏi thận, nhiễm
khuẩn tiết niệu, ung thư thận, thận đa nang. Bệnh nhân có thể đau vùng mạng
sườn thường gặp trong sỏi niệu quản hoặc ung thư niệu quản. Bệnh nhân có
thể đau vùng hạ vị do các nguyên nhân của bàng quang tiền liệt tuyến.
+ Tính chất của cơn đau: bênh nhân đau âm ỉ liên tục thường trong bệnh
lý nhiễm trùng, khối u. Bệnh nhân có thể đau cơn gặp trong bệnh lý sỏi đường
tiết niệu.
+ Hướng lan: bệnh nhân có thể đau không lan hoặc lan theo đường đi
của niệu quản xuống hạ vị, xuông bìu [15].

Sốt là triệu chứng thường gặp:
+ Bệnh nhân có thể sốt cao rét run gặp trong các trường hợp viêm thận
bể thận, áp xe thận [16].
+ Sốt nống liên tục gặp trong các bệnh tự miễn, ung thư [17].
+ Sốt về chiều gặp trong các trường hợp lao đường tiết niệu [18].
+ Bệnh nhân có thể sốt nhẹ trong các trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết
niệu dưới.
Nước tiểu đỏ:
+ Về mức độ có thể gặp nhiều mức độ đỏ khác nhau. Nước tiểu có thể
chỉ hồng như nước rửa thịt đến đỏ như máu, có thể có lẫn máu cục [3, 5].
+ Về thời điểm đái máu:
- Đầu bãi do chảy máu từ niệu đạo hoặc tiền liệt tuyến.
- Cuối bãi gặp trong chảy máu bàng quang.
- Toàn bãi gặp trong những chảy máu từ thận, chẩy máu lớn [3, 19].
Cần phân biệt đái máu với nước tiểu đỏ do các nguyên nhân khác:


12

Bảng 1.1: Các chất gây nước tiểu đỏ[1].
Nguồn nội sinh

Thực phẩm

thuốc

Bilirubin

Cây đại hoàng

Rifampin

Myoglobin

Dâu đen

Nitrofurantoin

Huyết cầu tố

Việt quất

Sulfonamides

porphyrin

Ớt cựa gà

Metronidazole

Củ cải

Phenytoin

Ddậu Fava

prochlorperazine

Chất tạo màu thực phẩm nhân tạo

phenolphtalein
Ký ninh
Chloroquine
Phenazopyridine
Levodopa
Methyldopa
Adriamycin
Desferoxamine

+ Đái buốt: Bệnh nhân có cảm giác đau buốt trước lúc đái, trong lúc đái
hoặc sau lúc đái, thường gặp trong nhiễm khuẩn tiết niệu đặc biệt là nhiễm
khuẩn đường tiết niệu dưới [20].
+ Đái dắt: bệnh nhân phải đi tiểu nhiều lần trong ngày, mỗi lần đi dược ít
nước tiểu, gặp trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới [20].
+ Cần hỏi các triệu chứng liên quan đến kinh nguyệt để xác định máu trong
nước tiểu từ hệ tiết niệu hay máu do kinh nguyệt lẫn trong nước tiểu. Ngoài ra
kinh nguyệt kéo dài là một trong những biểu hiện của bệnh lý tự miễn.


13

1.5.3.Triệu chứng toàn thân
Da và niêm mạc: tùy theo mức độ đái máu, bệnh nhân có thể biểu từ
không thiếu máu tới các mức độ thiếu máu biểu hiện bằng da xanh niêm mạc
nhợt.
Bệnh nhân có thể có mệt mỏi hoặc không.
Gầy sút cân gặp trong bệnh lý ung thư đường tiết niệu hoặc bệnh lý tự miễn.
Có thể sờ thấy hạch ngoại vi trong trường hợp bệnh nhân bị ung thư.
1.5.4. Triệu chứng thực thể
Thăm khám một cách cẩn thận và đầy đủ có thể phần nào giúp định

hướng chẩn đoán nguyên nhân gây đái máu.
Màu sắc nước tiểu đỏ từ đỏ như nước rửa thịt tới như máu, có thể có lẫn
máu cục, đây là triệu chứng giúp chẩn đoán đái máu đại thể [3].
Dấu hiệu vỗ hông lưng dương tính một bên có giá trị trong bệnh lý viêm
thận bể thận [16].
Ấn điểm niệu quản bệnh nhân thấy đau gặp trong bệnh lý sỏi tiết niệu.
Sờ thấy thận to gặp trong bệnh thận đa nang, ứ nước, ứ mủ bể thận do
sỏi [21].
Thăm khám vùng hạ vị có thể thấy cầu bàng quang trong trường hợp có
máu cục gây tắc niệu đạo hoặc chảy máu từ u phì đại tiền liệt tuyến gây tắc
niệu đạo, sỏi bàng quang.
Thăm trực tràng có thể sờ thấy tiền liệt tuyến to [22].
1.6. Triệu chứng cận lâm sàng của đái máu
1.6.1. Xét nghiệm nước tiểu
Là phương pháp được áp dụng thông thường nhất vì thuận tiện đơn giản
và độ chính xác cao [23, 24].
Nước tiểu được lây mẫu vào buổi sáng hoặc bất kỳ thời điểm nào trong
ngày, nhưng thường lấy mẫu nước tiểu vào buổi sáng vì nước tiểu sẽ được cô


14

đặc sau một đêm ngủ, các thành phần bất thường bệnh lý kể cả vi khuẩn niệu
sẽ có tỷ lệ cao nên dẽ phát hiện [23, 24].
Chỉ định cho định tính protein niệu, vi khuẩn niệu và các thành phần hữu
hình trong nước tiểu.
Cách tiến hành: sáng sớm bệnh nhân vệ sinh bộ phận sinh dục - tiết niệu
trước khi lấy nước tiểu. Đi tiểu phần đầu bãi bỏ đi, rồi hứng vào 1 hoặc 2 ống
nghiệm từ 5-10ml nước tiểu gửi đi xét nghiệm [23, 24].
Để tìm các thành phần hữu hình trong nước tiểu như: hồng cầu, bạch

cầu, các tế bào biểu mô, các loại trụ, tinh thể có hai cách: soi tươi và cặn
Addis .
+Soi tươi: có thể lấy nước tiểu giữa dòng vào buổi sáng hoặc bất kỳ thời
điểm nào trong ngày cho vào ống nghiệm, lấy một giọt nước tiểu soi tươi qua
kính hiển vi với vật kính 10x [23, 24].
1.6.2. Xét nghiệm máu
+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: cần chú ý tới số lượng hồng cầu
và nông độ hemoglobin để xác định mức độ thiếu máu theo phân loại thiếu
máu. Số lượng bạch cầu giúp xác định tình trạng nhiễm khuẩn, số lượng tiểu
cầu để đánh giá nguy cơ chảy máu.
+ Đông máu cơ bản: cần chú ý tới các thông số về PT, APTTs,
Fibrinogen, chỉ số INR đánh giá tình trạng đông máu của bệnh nhân. Giúp xác
định nguyên nhân chảy máu trong các bệnh do dùng thuốc chống đông và
bệnh lý về máu như Hemophili A, Hemophili B.
+ Sinh hóa máu: cần quan tâm tới chức năng gan thận như: Ure ,
creatinin , GOT , GPT.
1.6.3. Siêu âm hệ tiết niệu
Việc sử dụng siêu âm trong chẩn đoán bệnh thân tiết niệu đã trở thành
thường quy. Chẩn đoán siêu âm răt nhạy và chính xác với các khối dịch, nên


15

dễ phân biệt nang thận với khối u hoặc thận ứ nước. Ngoài ra còn dễ dàng
chẩn đoán sỏi thận với hình ảnh cản âm kèm bóng cản, chẩn đoán thận ứ mủ
bằng đo độ cản âm của khối dịch.
Về kỹ thuật, siêu âm được thực hiện với đầu dò từ 3,5 - 5 MHZ dành cho
người lớn [25, 26].
Trên hình siêu âm kích thước thận bình thường là 10x4cm, đường bờ
đều, bên trái có lách đè vào, bên phải có gan phải đè vào [25, 26].

Siêu âm có thể thăm khám hình ảnh thận, nhu mô thận, sỏi thận và các
đài bể thận. Qua đó phát hiện các tổ thương như thận to, thận teo nhu mô tăng
âm, các khối trong thận, giãn đài bể thận, sỏi thận [25, 26].
Để siêu âm bàng quang bệnh nhân cần nhịn tiểu, có thể thấy nước tiểu
trong bàng quang bằng hình rỗng âm, bờ bàng quang đậm âm và đều, có thể
phát hiện máu hoặc mủ trong bàng quang, các khối u bàng quang, túi thừa ...
Trên hình siêu âm có thể thấy hình ảnh tiền liệt tuyến cùng với đậm độ
nhu mô và kích thước của nó. Từ đó có thể phát hiện một số bệnh như phì đại
tiền liệt tuyến, u tuyến [25, 26].
1.6.4.Thăm khám điện quang hệ tiết niệu
1.6.4.1. Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị
Cần thụt đại tràng cho bệnh nhân trước khi chụp để tránh các hình ảnh
nhầm lẫn do bã thức ăn hoặc sỏi phân.
Kỹ thuật được chỉ định trong các trường hợp: cơn đau quặn thận, suy
thận cấp, suy thận mạn, đau bụng chưa rõ nguyên nhân.
Tổn thương có thể thấy: bóng thận to, hình ảnh thận mát-tít rong lao
thận, hình ảnh cản quang của sỏi ...[26, 27].
1.6.4.2. Chụp niệu đồ tĩnh mạch ( UIV )
Cho đến nay phương pháp này vẫn là phương pháp đơn giản và cơ bản


16

để đánh giá chức năng bài tiết của thận, hình thể bình thường hoặc bệnh lý
của các đài bể thận, niệu quản, bàng quang qua sự hiện hình của thuốc cản
quang ở từng bộ phận trên.
Chỉ định trong các trường hợp: sỏi đường tiết niệu, nhiễm khuẩn tiết niệu
tái phát nhiều lần, đái máu chua rõ nguyên nhân, thận to [26, 27].
1.6.4.3. Chụp CT scanner hệ tiết niệu
Trong những trường hợp các phương pháp chụp X quang tren chưa xác

định được nguyên nhân của bệnh lý có thể cho chụp CT scanner kết hợp tiêm
thuốc cản quang hoặc không.
Cho phép hát hiện những tổn thương thận như u thận, nang thận, u sau
phúc mạc xâm lấn thận, tắc mạch. Hoặc các tổn thương bàng quang như u
bàng quang, ung thư tiền liệt tuyến, u đại tràng di căn chèn ép niệu quản và
các tạng lân cận [26, 27].
1.6.5. Soi bàng quang
Được Desormeaux (Pháp) đề xuất năm 1853 rồi sau đó được triển khai
bởi bởi Nitze rồi Albarran.
Ngày nay với sự phát minh máy nội soi bàng quang sợi kỹ thuật nội soi
bàng quang đã trở chỉ định thường quy với một số bệnh như: đái máu, đái mủ,
sỏi bàng quang mạn, u bàng quang, nhiễm trùng (vi khuẩn, nấm, lao..), các dị
dạng (sa lồi niệu quản, túi thừa bàng quang..)...
Soi bàng quang giúp chẩn đoán các bệnh lý về bàng quang, ngoài ra có
thể tiến hành sinh thiết khi có chỉ định, hoặc tiến hành một số can thiệp như
lấy sỏi bàng quang, lấy sỏi niệu quản đoạn sát thành bàng quang [28, 29].
1.6.6. Sinh thiết thận
Sinh thiết thận là phương pháp chẩn đoán mô học được Yversen và Brun
tiến hành đầu tiên năm 1950.
Sinh thiết thận giúp chẩn đoán những bệnh có tổn thương cầu thận từ đó
sẽ có chẩn đoán tổn thương mô bệnh học của cầu thận và đưa ra phác đồ điều


17

trị thích hợp hơn.
Sinh thiết thận được chỉ định trong các trường hợp: hội chứng thận hư,
bệnh thận lupus, bệnh thận đái tháo đường, hội chứng đái máu kéo dài đơn
độc, protein niệu, nghi ngờ thải ghép thận... [30].
1.7. Các nguyên nhân gây đái máu

1.7.1. Sỏi thận - tiết niệu
Sỏi thận là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây đái máu ở người
trưởng thành.
Sỏi thận - tiêt niệu là một bệnh lý thường gặp, chiếm khoảng 3% dân số
ở các nước phương Tây. Ở Việt Nam chưa có con số thống kê trong dân số.
Tại khoa Thận - Tiết Niệu bênh viện Bạch Mai, trong 5 năm (1991 - 1996) có
216/2256 bệnh nhân nằm viện có viêm thận bể thận do sỏi chiếm tỷ lệ 9,5%.
Các loại sỏi thường gặp:
+ Sỏi calci chiếm 90% trường hợp.
+ Sỏi Uric do tăng acid uric máu gây nước tiểu quá bão hòa acid uric và
tạo sỏi.
+ Sỏi Truvit do nhiễm khuẩn tiết niệu. Vi khuẩn tiết ra men urease làm
thủy phân tạo thành amoniac (NH4OH). Amoniac thủy phân gây kiềm hóa
nước tiểu tạo điều kiện hình thành sỏi Truvit (MgNH4PO4.6H2O).
+Sỏi oxalat nguồn gốc có thể do di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể
thường gây loạn dưỡng oxalat. Tăng oxalat niệu tạo điều kiện tạo sỏi oxalat
calci ngậm một phân tử nước.
+Sỏi cystin do rối loạn vận chuyển cystin ở ống thận và niêm mạc ruột
nguyên nhân do rối loạn di truyền gen lặn nằm trên nhiễm sắc thể số 14.
Lâm sàng thường biểu hiện với cơn đau quặn thận có kèm theo đái máu
đại thể hoặc vi thể, kèm theo đái buốt, đái dắt.
Chẩn đoán bằng siêu âm hoặc chụp X quang hệ tiết niệu thấy hình ảnh


18

sỏi [15, 31].
1.7.2. Ung thư hệ tiết niệu
Ung thư tế bào thận chiếm khoảng 3% của toàn bộ các loại ung thư của
người lớn. Bệnh thường gặp ở những người lớn trên 50 tuối với tỷ lệ nam gặp

nhiều gấp 2 lần nữ [17].
Sự phân bố của ung thư tế bào thận trên thế giới rất khác nhau. Theo cơ
quan nghiên cứu ung thư thế giới (IARC) năm 2000, tỷ lệ mắc bệnh trên
100.000 người thì ở Đức là 11,98%, ở Mỹ là 10,96%, ở Nhật là 5,4% và Ở
Việt Nam là 1,13% [17].
Ung thư đường tiết niệu trên là một bệnh ít gặp, nó chiếm 5-7% tổng số
những khối u thận và đường tiết niệu trên. Những khối u đài bể thận nhiều
gấp hai lần những khối u niệu quản (65%/35%), trong những khối u niệu quản
các tổn thương của đầu xa niệu quản chiếm ưu thế (75% u niệu quản ở 1/3
dưới, 20% u niệu quản ở 1/3 giữa, 5% u niệu quản ở 1/3 trên) [32].
Ung thư bàng quang là loại ung thư thường gặp trong các ung thư đường
tiết niệu, trên thế giới ung thư bàng quang đứng hàng thứ hai sau ung thư tiền
liệt tuyến. Ở nam giới nó xép thứ tư sau ung thư tiền liệt tuyến, phổi và trực
tràng , ở phụ nữ nó đứng thứ tám trong các ung thư [33].
Ung thư tuyến tiền liệt (UTTTL) là bệnh rất phổ biến và tần số ngày
càng tăng. UTTTL có biểu hiện lâm sàng từ 50 tuổi trở lên và tần số tăng lên
nhanh cùng với tuổi thọ [22].
UTTTL đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư trên thế giới (Parkin
1994). Tuy nhiên sự phân bố rất khác nhau trên thế giới. Ở Hoa Kỳ và châu
Âu , UTTTL là ung thư hay gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong thứ hai ở
nam giới. Tần số mắc bệnh thấp nhất ở châu Á [22].
Tất cả các ung thư đường tiết niệu đều biểu hiện triệu chứng đái máu với
tỷ lệ từ 80-90%, với đặc điểm là tự nhiên, tự phát, tái phát và tự cầm. Và


19

thường là đái máu đại thể toàn bãi [17].
Ngoài ra bệnh nhân thường có đau ở vị trí khối u, và các triệu chứng
chung khác của ung thư như mệt mỏi, gầy sút cân, sốt ...[17], [22].

Chẩn đoán bằng sinh thiết làm mô bệnh học.
1.7.3. Nhiễm khuẩn tiết niệu
Nhiễm khuẩn tiết niệu là bệnh lý rất thường gặp, đặc biệt là ở nữ. Theo
nhiều thống kê thì có khoảng 20% có những đợt nhiễm khuẩn tiết niệu có
triệu chứng. Nếu kiểm tra định kỳ còn phát hiện thêm một tỷ lệ có vi khuẩn
niệu mà không có triệu chứng. Tỷ lệ này nữ/nam vào khoảng 9/1 [16].
Nguyên nhân do vi khuẩn [16]
+ Vi khuẩn Gram (-) chiếm khoảng trên 90%, thường gặp là:
- E.coli chiếm 60-70%
- Klebsiella chiếm 15-20%
- Proteus mirabilis chiếm 10-15%
- Enterobacter chiếm 5-10%
- Một số vi khuẩn Gram (-) khác
+ Vi khuẩn Gram (+) chỉ chiếm dưới 10%
- Enterococcus chiếm khoảng 2%
- Staphylococus chiếm khoảng 1%
- Các vi khuẩn Gram (+) khác chiếm 3-4%
Các yếu tố thuận lợi [16]
+ Sỏi tiết niệu
+ Dị dạng thận niệu quản
+ U thận tiết niệu
+ Thai nghén
+ Đái tháo đường
+ Thận đa nang


20

Lâm sàng thường biểu hiện hội chứng nhiễm trùng có kèm đái máu và
thường là đái máu vi thể [16].

Chẩn đoán bằng xét nhiệm máu, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm nước
tiểu soi tươi tìm vi khuẩn niệu, cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ [16].
1.7.4. Lao hệ tiết niệu
Lao thận là một bệnh thường gặp, là giai đoạn hai khi cơ thể nhiễm trực
khuẩn lao. Hiện nay ở các nước Âu Mỹ và các nước đang phát triển, lao phổi
cùng với lao tiết niệu sinh dục đang có chiều hướng tăng [34].
Lao thận gây tổn thương hai thận ,có thể bên nặng bên nhẹ, nhưng rất ít
khi gặp lao thận một bên [34].
Lao thận gặp ở lúa tuổi từ 20-40, nam nhiều hơn nữ. Trước đây điều trị
lao thận bằng ngoại khoa là chính. Ngày nay nhờ có các thuốc chống lao hữu
hiệu, nên điều trị nội khoa đóng vai trò quan trọng, song việc chẩn đoán lao
vẫn còn khó khăn [34].
Nguyên nhân do nhiễm trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis .
Về lâm sàng bệnh nhân biểu hiện tam chứng (Triade): đái nhiều, đái khó
và đái ra máu. Ngoài ra bệnh nhân còn biểu hiện hội chứng bàng quang, đau
vùng hố thắt lưng, sốt về chiều, gầy sút cân [18, 34].
Chẩn đoán bằng chụp X quang, siêu âm thận, soi bàng quang, xét
nghiệm nước tiểu tìm vi khuẩn lao trong nước tiểu [18, 34].
1.7.5. Nang thận
1.7.5.1. Thận đa nang
Là tình trạng có nhiều nang to nhỏ không đều ở vùng vỏ và vùng tủy của hai
thận. Nguyên nhân do di truyền gen trội trên nhánh ngắn NST số 16 [21, 35].
Tỷ lệ nam nữ như nhau, bệnh thường biểu hiện sau tuổi 30-40, nhưng
vẫn có thể xuất hiện sớm hơn [21, 35].


21

Thận gồm rất nhiều nang ở cả hai thận, kích thước của nag to nhỏ không
đều, từ 1-2cm đường kính dến những nang to 4-5cm đường kính hoặc lớn

hơn. Dịch trong nang thường đòng nhất đôi khi có máu do hiện tượng chảy
máu trong nang [21, 35].
Lâm sàng sờ thấy thận to, bệnh nhân có thể đau trong những lần chảy
máu nang thận hoặc nhiễm trùng nang thận [21, 35].
Chẩn đoán bằng siêu âm.
1.7.5.2. Nang đơn thận
Nang đơn thận được định nghĩa là chỉ ở một thùy thận, không thông với
đài bể thận. Thành nang là một lớp xơ và các tế bào biểu mô. Đây là bệnh
lành tính [36].
Nang đơn thận gia tăng theo lứa tuổi, hiếm khi gặp ở lứa tuổi trước 20.
Kissane và Smith (1975) khi mổ tử thi ở người trên 50 tuổi thấy tỷ lệ nang đơn
thận chiếm trêm 50%. Laucks và Mc Lachlan (1981) phát hiện trên chụp cắt lớp
vi tính tỷ lệ 20% người có nang đơn thận ở tuổi 40 và 33% ở tuổi 60 [36].
Lâm sàng có thể bệnh nhân đau tức vùng thắt lưng, sờ thấy thận to, tăng
huyết áp, đái máu đại thể [36].
Các phương pháp thăm dò hình ảnh giúp chẩn đoán nang đơn thận: siêu
âm, chụp cắt lớp vi tính [36].
1.7.6. Nhóm bệnh lý cầu thận
Nhóm bệnh lý cầu thận thường gây ra đái máu vi thể dai dẳng, có thể có
đái máu đại thể, kèm theo protein niệu.
Bệnh được chẩn đoán mô bệnh học bằng sinh thiết thận.
Bao gồm các bệnh cầu thận nguyên phát (bệnh thận IgA, bệnh thận
màng, viêm cầu thận màng tăng sinh, xơ hóa cầu thận ổ cục bộ...), bệnh cầu
thận thứ phát (hội chứng Scholein- Henoch, viêm thận Lupus, viêm mạch


22

ANCA..) [37, 38].
1.7.8. Các nghiên cứu về nguyên nhân gây đái máu đại thể

Chưa có 1 nhiên cứu nào về nguyên nhân gây đái máu đại thể ở cả trong
nước và nước ngoài, nhưng đã có rất nhiều nghiên cứu về từng nguyên nhân
gây đái máu đại thể.
Nghiên cứu trong nước:
Theo nghiên cứu của Lâm Thị Kim Oanh về nhiễm khuẩn tiêt niệu ở
cộng đồng có 3.2% bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu ( bao gồm viêm bàng
quang và viêm thận bể thận) có đái máu đại thể, độ tuổi hay gặp nhất là 40-49
chiếm 39.4%, tỷ lệ nữ/nam là 1.22[41].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuần về đặc điểm lâm sàng của viêm bàng
quang mạn có tới 41.66% bệnh nhân viêm bàng quang mạn có đái máu đại
thể, tỷ lệ này gặp ở nữ là 83.33% [44].
Theo nghiên cứu của Đỗ Gia Tuyển về sỏi tiết niệu và biến chứng của
sỏi tiết niệu năm 2010 tại khoa Thận - Tiết Niệu có 17% bệnh nhân sỏi tiết
niệu có đái máu đại thể, tỷ lệ gặp sỏi ở nữ là 62%, ở nam là 38% [42]
Nghiên cứu của Lê Văn Hốt về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết
quả điều trị vô niệu do sỏi tiết niệu tại bệnh viện Việt Đức năm 2001 có
3.64% bệnh nhân sỏi tiết niệu có đái máu đại thể[48].
Nghiên cứu của Nguyễn Trung Hiếu 2014 về ung thư thận tại bệnh viện Việt Đức
thấy

Đái máu
Đau thắt lưng
Đái máu và đau thắt lưng
Sút cân
Thiếu máu

13.1%
52.4%
14.3%
9.5%

7.1%


23

Trong nghiên cứu chưa nói về tiền sử đái máu của bệnh nhân.[43]
Nghiên cứu của Nguyễn Diệu Hương về ung thư bàng quang tại viên K
năm 2008 có tới 77.6% bệnh nhân có biểu hiện đái máu, trong khi đó chỉ có
8.2% bệnh nhân có đái buốt, đái rắt. Tỷ lệ nam giới gặp ung thư bàng quang
là 67.3%[45]
Nghiên cứu của Phạm Văn Yên về ung thư bàng quang tại bệnh viện Việt
Đức năm 2008 có 40% bệnh nhân có tiền sử nghiện thuốc lá, 98.9% bệnh
nhân vào viện vì đái máu đại thể[49]
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Nga về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
biến chứng của thận đa nang năm 2014 có 12,5% bệnh nhân thận đa nang có
biến chứng đái máu đại thể, và 84.8% bệnh nhân trên 45 tuổi có suy thận giai
đoạn V[46]
Nghiên cứu của Đinh Gia Hưng năm 2008 về thận đa nang tại khoa Thận
bệnh viện Bạch Mai thấy có 22% bệnh nhân có đái máu đại thể, 76% bệnh
nhân có suy thận giai đọan cuối[51]
Nghiên cứu của Đậu Minh Quang về lao tiết niệu năm 2006 cho thấy lao
tiết niệu sinh dục chiếm 0.7% lao các loại. Với biểu hiện gặp chủ yếu ở lứa
tuổi dưới 50, tỷ lệ nam/nữ là 1/1 và có 39.1% bệnh nhân có đái máu đại thể là
lý do chủ yếu khiến bệnh nhân nhập viện điều trị[47]
Nghiên cứu của Phạm Thị Hương năm 2016 về đặc điểm dịch tễ học lâm
sàng đái máu ở trẻ em có 50% bệnh nhân viêm thận IgA có đái máu đại thể
từng đợt xuất hiện sau các đợt viêm đường hô hấp trên, với đặc điểm đái máu
đại thể nước tiểu màu hồng hoặc sẫm màu, không có máu cục, bệnh nhân
không có biểu hiện đường tiết niệu dưới[50].
Nghiên cứu của Kim Ngọc Thanh năm 2013 về viêm thận Lupus thấy có

2.4% bệnh nhân có đái máu đại thể với đặc điểm nước tiểu màu hồng hoặc
sẫm màu, không có máu cục, bệnh nhân không có biểu hiện dường tiết niệu
dưới[52].


24

Nghiên cứu của Đào Xuân Hải năm 2016 về hiệu quả can thiệp nội mạch
điều trị thông động tĩnh mạch thận cho thấy gặp chủ yếu ở bệnh nhân trên 50
tuổi và tỷ lệ gặp ở nữ/nam = 3/1, đái máu đại thể gặp ở 90% bệnh nhân với
đặc điểm đái máu đại thể số lượng lón lẫn máu cục[53].
Nghiên cứu ngoài nước:
Nghiên cứu của Gabow PA 1993 về thận đa nang thấy có 30-50% bệnh
nhân có đái máu đại thể do chảy máu nang thận, đặc điểm chảy máu đí máu
đỏ tươi có thể lẫn máu cục, thường kèm nhiễm trùng nang thận[59].


25

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện trên những bệnh nhân khám và điều trị tại
khoa Thận - Tiết niệu bênh viện Bạch Mai được chẩn đoán là có đái máu đại
thể (quan sát thấy bằng mắt thường).
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân trên 16 tuổi vào khám và điều trị tại khoa Thận - Tiết Niệu
bệnh viện Bạch Mai.
Bệnh nhân được chẩn đoán là đái máu đái máu đại: nước tiểu có màu đỏ,
xét nghiệm có hồng cầu trog nước tiểu.

Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân dưới 16 tuổi
Bệnh nhân có các bệnh về rối loạn đông máu toàn thân như: Hemophyli A ,
Hemophyli B, xuất huyết giảm tiểu cầu, xơ gan tiến triển mất bù.
Bệnh nhân đang điều trị các bệnh về tim mạch có sử dụng thuốc chống
đông và bị đái máu do quá liều thuốc chống đông.
Bệnh nhân sau các can thiệp thủ thuật trên hệ tiết niệu.
Bệnh nhân đái máu do các nguyên nhân chấn thương.
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu của chúng tôi.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu đươc thiết kế theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngang .