Nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng, căn nguyên của nhiễm khuẩn đường niệu ở trẻ em tại Khoa Thận Tiết Niệu Bệnh viện nhi Trung ương

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\




RIENG SOTHYRATH








NGHIấN CU DCH T HC, LM SNG,
CN NGUYấN CA NGHIM KHUN NG
NIU TR EM TI KHOA THN TIT NIU
BNH VIN NHI
TRUNG NG








luận văn thạc sỹ y học

H Nội - 2010

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
Trờng đại học y H Nội
[\



RIENG SOTHYRATH






NGHIấN CU DCH T HC, LM SNG,
CN NGUYấN CA NHIM KHUN NG
NIU TR EM TI KHOA THN TIT NIU
BNH VIN NHI
TRUNG NG

Chuyên ngành : Nhi
Mã số : 60.72.16


luận văn thạc sỹ y học


Ngời hớng dẫn khoa học:
GS. TS. Trần Đình Long





Hà Nội - 2010

Lời Cảm Ơn
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc em xin bày tỏ lời cảm ơn chân
thành tới GS. TS. Trần Đình Long.
Đã trực tiếp hớng dẫn em tận tình về phơng pháp bồi dỡng cho em
nhiều kiến thức trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài.
TS. Nguyễn Thị Quỳnh Hơng, đã giúp đỡ dạy bảo và tạo mọi điều kiện
cho em trong suốt quá trình học tập.
Em xin cảm ơn:
Ban Giám hiệu khoa Sau Đại học - trờng Đại học Y khoa Hà Nội.
Ban Giám đốc, các phòng ban Bệnh viện Nhi
Các thầy giáo, cô giáo Bộ môn Nhi trờng Đại học Y khoa Hà Nội
Các bác sĩ, nhân viên khoa Thận, khoa Vi sinh, khoa Huyết học, khoa

Sinh hoá, khoa Xquang bệnh viện Nhi.
Ban giám đốc phòng lu trữ hồ sơ Bệnh viện Nhi Trung ơng.
Đã tạo điều kiện cho em học tập và thực hiện đề tài.
Em xin cảm ơn tất các bạn bè đồng nghiệp và những ngời thân đã động
viên và giúp đỡ em trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.
Xin chân thành cảm ơn bệnh nhân và bố mẹ các cháu đã cộng tác giúp đỡ
em thực hiện đề tài này.
Hà Nội, ngày 08 tháng10 năm 2010
Rieng sothy rath



LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công
bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày 08 tháng 10 năm 2010
Tác giả luận văn



Rieng sothy rath




NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

AK : Amikaxin
AM : Ampicillin
BC : Bạch cầu
CAN : Amo+Aclavulanic
CE : Cephalothin
CL : Chloramphentcol
CLS : Cận lâm sàng
CM : Gentamixin
CRO : Ceftriaxon
ET : Erythromycine
FMC : Fosmicin
Gr(-) : Gram âm
Gr(+) : Gram dương
Hb : Huyết sắc tố
HC : Hồng cầu
HCTH : Hội chứng thận hư
IMP : Imipenem
KSĐ : Kháng sinh đồ
LS : Lâm sàng
NFT : Nitrofurantion
NKĐN : Nhiễm khuẩn đường niệu

mục lục

Đặt vấn đề 1
Chơng 1: Tổng quan 3
1.1. Định nghĩa NKĐN 3
1.2. Vài nét lịch sử nghiên cứu NKĐN. 3
1.2.1. Nghiên cứu nớc ngoài 3
1.2.2. Nghiên cứu trong nớc. 4

1.3. Tần suất mắc bệnh 5
1.4. Cơ chế bệnh sinh 6
1.4.1. S c ch bnh sinh VTBT theo P.Grossman. 6
1.4.2. Cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể 7
1.4.3. Căn nguyên VK 7
1.4.4. Sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh 9
1.4.5. Các yếu tố thuận lợi 10
1.4.6. Các yếu tố khác 12
1.4.7. Đờng xâm nhập vào hệ thống tiết niệu của VK. 13
1.4.8. Mối tơng tác của vi khuẩn và vật chủ 13
1.5. Lâm sàng 14
1.5.1. NKĐN có triệu chứng 14
1.5.2. NKĐN không triệu chứng. 16
1.6. Cận lâm sàng 17
1.6.1. Xét nghiệm máu. 17
1.6.2. Xét nghiệm nớc tiểu. 17
1.6.3. Xét nghiệm chức năng thận 17
1.6.4. Chẩn đoán hình ảnh 17
1.7. Phơng pháp chẩn đoán 18
1.7.1. Xét nghiệm nớc tiểu. 18
1.7.2. Cách lấy bệnh phẩm 18
1.7.3. Xét nghiệm khác 21
1.8. Diễn biến bệnh 22


CHƯƠNG 2: ĐốI TƯợNG V PHƯƠNG PHáP NGHIÊN CứU 23
2.1. Đối tợng nghiên cứu: 23
2.2. Địa điểm nghiên cứu 24
2.3. Phơng pháp nghiên cứu. 24
2.4. Nội dung nghiên cứu 24

2.4.1. Nghiên cứu một số yếu tố dịch tễ 24
2.4.2. Nghiên cứu một số đặc điểm LS. 24
2.4.3. Nghiên cứu một số đặc điểm cận LS 25
2.5. Xử lý số liệu. 27
Chơng 3: KếT QUả nghiên cứu 28
3.1. Đặc điểm dịch tễ 28
3.1.1. Tỉ lệ mắc bệnh theo giới 28
3.1.2. Tỉ lệ mắc bệnh theo tuổi 28
3.1.3. Tỉ lệ mắc bệnh theo tháng trong năm 29
3.2. Đặc điểm lâm sàng 30
3.2.1. Lý do vào viện 30
3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng của NKĐN 31
3.2.3. NKĐN phối hợp với bệnh khác 32
3.2.4. Các nguyên nhân gây ứ đọng nớc tiểu thứ phát thờng gặp 33
3.2.5. Nhận xét về các trờng hợp chẩn đoán và điều trị trớc khi đến
Bệnh viện Nhi 34

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng. 35
3.3.1. Kết quả xét nghiệm nớc tiểu 35
3.3.2. Kết quả xét nghiệm máu. 36
3.3.3. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh. 37
3.3.4. Liên quan giữa BC niệu và VK niệu 38
3.4. Căn nguyên vi khuẩn 38
3.4.1. Kết quả cấy VK 38
3.4.2. Phân bố VK niệu theo tuổi. 39
3.4.3. Phân bố VK của nghiên cứu 39
3.5. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các loại vi khuẩn trên kháng sinh đồ 42
3.5.1. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Ecoli 42

3.5.2. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsilla 44

3.5.3. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Proteus SPP 46
3.5.4. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Enterococus 48
CHƯƠNG 4: BN LUậN 50
4.1. Đặc điểm dịch tễ 50
4.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh theo giới và tuổi 50
4.1.2. Tỷ lệ mắc bệnh theo tháng trong năm 51
4.2. Đặc điểm lâm sàng 51
4.2.1. Lý do vào viện 51
4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng của NKĐN 51
4.2.3. NKĐN phối hợp với bệnh khác 52
4.2.4. Các nguyên nhân gây ứ đọng nớc tiểu 53
4.2.5. Chẩn đoán nhầm ở tuyến trớc và y tế t nhân 54
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng 54
4.3.1. Kết quả xét nghiệm nớc tiểu 54
4.3.2. Kết quả xét nghiệm máu 55
4.4. Căn nguyên vi khuẩn 56
4.5. Mức độ nhạy cảm của VK với KS trên KSĐ 56
4.5.1. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của E.coli 56
4.5.2. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsiella spp 57
4.5.3. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Proteus spp 57
4.5.4. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Enterococus 58
Kết LUậN 59
Ti liệu tham khảo
Phụ lục

Danh mục các bảng

Bảng 3.1. Lý do vào viện 30
Bảng 3.2. Các triệu chứng lâm sàng của NKĐN 31
Bảng 3.3. NKĐN phối hợp với bệnh khác. 32

Bảng 3.4. Các nguyên nhân gây ứ đọng nớc tiểu thứ phát thờng gặp 33
Bảng 3.5. Chẩn đoán nhầm ở tuyến dới và y tế t nhân 34
Bảng 3.6: Kết quả xét nghiệm nớc tiểu 35
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm máu 36
Bảng 3.8. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh 37
Bảng 3.9. Liên quan giữa BC niệu và VK niệu 38
Bảng 3.10. Phân bố VK của nghiên cứu. 39
Bảng 3.11. Mối liên quan của kháng sinh và vi khuẩn gây bệnh 41
Bảng 3.12. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Ecoli 42
Bảng 3.13. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsilla 44
Bảng 3.14. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Proteus SPP 46
Bảng 3.15. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Enterococus 48


Danh mục các biểu đồ

Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ mắc bệnh theo giới 28
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ mắc bệnh theo tuổi. 28
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ mắc bệnh theo tháng trong năm 29
Biểu đồ 3.4. Kết quả cấy VK 38
Biểu đồ 3.5. Phân bố VK niệu theo tuổi 39
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ các loại VK phân lập đợc 40
Biểu đồ 3.7. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Ecoli 43
Biểu đồ 3.8. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Klebsilla 45
Biểu đồ 3.9. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Proteus SPP 47
Biểu đồ 3.10. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của Enterococus 49

NX : Norfloxacin
RLBĐ : Rối loạn bãi đái
SDD : Suy dĩnh dưỡng

TKMX : Trực khuẩn mủ xanh
TS : Co-trimoxazole
TZC : Tazocin
VBQ : Viêm bàng quang
VBVSKTE : Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em
VC : Vancomycin
VCT : Viêm cầu thận
VK : Vi khuẩn
VTBT : Viêm thận bể thận
VUR : Luồng trào ngược bàng quang – niệu quản
(Vesicoureteral reflux)





1
Đặt vấn đề

Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKĐN) là một trong những bệnh khá phổ biến và
phức tạp trong bệnh lý nhi khoa nói chung và thận - tiết niệu học nói riêng.
Bệnh đã thu hút sự chú ý của các thầy thuốc, đặc biệt là các nhà thận - tiết
niệu học trên thế giới không chỉ có tần suất mắc bệnh cao, với những diễn
biến phong phú và phức tạp mà hậu quả nặng nề của bệnh sẽ ảnh hởng tới
sức khoẻ cuộc sống và tơng lai của các bệnh nhi. Bệnh dễ bị bỏ qua vì triệu
chứng không điển hình, diễn biến tiềm tàng, ít gây ra những biến chứng trầm
trọng trớc mắt, nhng có thể để lại những hậu quả lâu dài ở ngời lớn nh
cao huyết áp, suy thận mãn, ngộ độc thai nghén [44].
Nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời kết quả mang lại sẽ rất khả quan.
Hầu hết các tác giả trên thế giới đều nhận thấy rằng NKĐN là một trong

những bệnh nhiễm khuẩn phổ biến ở trẻ em. Tại một số nớc phát triển.
ở Mỹ theo Kass, bệnh đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn đờng hô hấp
[16]. Theo Stanley và Cochat thì một trong những nguyên nhân gây suy thận
mạn giai đoạn cuối phải vào viện và mất sức lao động hoàn toàn là NKĐN
mạn tính chiếm 10% [52].
Kunin nhận xét ở lứa tuổi học sinh đợc coi là khoẻ mạnh thì 1.2% trẻ
gái và 0.03% trẻ trai có vi khuẩn niệu rõ rệt [44].
Các tác giả đều nhận thấy, một trong những nguyên nhân gây suy thận
mãn giai đoạn cuối phải vào viện và mất sức lao động hoàn toàn là NKĐN
mãn tính chiếm 10% [50,52].
ở Việt Nam theo Trần Đình Long v Lê Nam Trà bệnh đứng hàng thứ 3
trong các bệnh tiết niệu (chiếm tỉ lệ 12,11% số bệnh nhi vào khoa thận trong
10 năm 1981-1990) [12]. Lê Nam Trà và Đỗ Hán nghiên cứu thấy NKĐN

2
đứng thứ 2 trong các bệnh thận tiết niệu (chiếm 11,89% tổng số bệnh nhi vào
khoa thận trong 5 năm 1975-1979) [19].
Hậu quả của bệnh với đời sống bệnh nhi và sức ộp i vi cha m, gia ỡnh,
cỏc chỏu khụng phi l nh. ở Việt Nam còn nhiều trờng hợp bệnh nhi cha
đợc phát hiện và điều trị kịp thời và sự lạm dụng kháng sinh ngày càng bữa bại.
Mc dự ó cú nhiu nghiờn cu v nhim khun ng niu v tỏc hi ca nú
cỏc la tui v cỏc thi k khỏc nhau.
Xut phỏt t thc t trờn chỳng tụi xin tiến hành nghiên cứu đề tài
Nghiờn cu dịch tễ hc, lõm sng, cn nguyờn ca nhim khun ng
niu tr em ti khoa thận tiết niệu bnh vin Nhi Trung ng vi cỏc
mc tiờu nh sau:
1. Nhận xét một số đặc điểm dịch tễ hc, lõm sng,cn lõm sng
của NKĐN tr em tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện Nhi
Trung Ương trong thời gian t 1/6/2008 đến 31/5/2010.
2. Nhận xét căn nguyên VK và tính kháng sinh của nghiên cứu

gây NKĐN



3
Chơng 1
Tổng quan

1.1. Định nghĩa NKĐN
NKĐN là tình trạng đợc đặc trng bởi tăng số lợng VK và BC niệu
một cách bất thờng. Thuật ngữ này không bao gồm các viêm đờng tiết niệu
do các bệnh hoa liễu: giang mai, lậu [22].
NKĐN là một thuật ngữ theo nghĩa rộng để chỉ tình trạng VK xâm nhập
nớc tiểu hay bất cứ tổ chức nào của hệ thống tiết niệu từ vỏ thận tới lỗ niệu
đạo [29].
Sự xâm nhập của VK ở nớc tiểu có thể xuất hiện đơn độc (VK niệu
không triệu chứng) hay kết hợp các triệu chứng nhiễm khuẩn của hệ thống tiết
niệu (VK niệu có triệu chứng).
Nhiễm khuẩn có thể chỉ khu trú ở một vị trí nh thận (viêm đài bể
thận), bàng quang (viêm bàng quang), niệu quản (viêm niệu quản) hoặc chỉ
ở nớc tiểu (vi khuẩn niệu). Nhng toàn bộ hệ thống tiết niệu luôn có nguy
cơ bị vi khuẩn xâm nhập khi một bộ phận của nó đã bị nhiễm khuẩn [44].
1.2. Vi nét lịch sử nghiên cứu NKĐN.
1.2.1. Nghiên cứu nớc ngoài.
Năm 1881, Robert đã tìm thấy sự hiện diện của VK trong nớc tiểu bệnh
nhân có triệu chứng về đờng niệu [48].
Năm 1971, Kunin CM thấy 5% số học sinh gái có VK niệu [44].
Năm 1996, Jean J.Conte nghiên cứu ở cộng đồng thấy tỉ lệ NKĐN là
10% [47].

4
Năm 1998, Jacobsson nhận thấy tỉ lệ mới mắc NKĐN ở trẻ nhỏ dới 2
tuổi tại Thuỵ Điển là 1,5% ở trẻ trai và 1% ở trẻ gái cao hơn hẳn các nghiên
cứu trớc đó [40].
Năm 2005, theo Stanley Hellerstein tỉ lệ mắc NKĐN có triệu chứng xảy
ra lần đầu tiên cao nhất ở cả trẻ trai và trẻ gái 1 tuổi, giảm xuống một cách rõ
ràng sau đó. Tỉ lệ mắc mới tích luỹ tối thiểu là 2% ở trẻ trai và trẻ gái 2 tuổi.
Phần lớn NKĐN cấp tính ở trẻ 1 tuổi là VTBT cấp. Sau 2 tuổi, tỉ lệ mới mắc
NKĐN lần đầu tăng lên [50]. Những nghiên cứu gần đây công nhận rằng 8%
trẻ gái NKĐN có triệu chứng trong suốt thời thơ ấu.
1.2.2. Nghiên cứu trong nớc.
Năm 1976, Lê Nam Trà và cộng sự nghiên cứu tình hình NKĐN ở
VBVSKTE Hà Nội trong gần 3 năm (1974-1976) thấy tỉ lệ NKĐN trong số
bệnh nhi đợc điều trị nội trú là 1,06% và chiếm 22,4% tổng số bệnh nhân bị
bệnh thận [13] và đứng hàng thứ 2 trong các bệnh thận chiếm 11,89%.
Năm 1979, trong luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú chuyên khoa nhi Nguyễn
Văn Bàng nghiên cứu trên 104 trẻ SDD nặng thấy 42,3% có NKĐN [21].
Năm 1984, Đặng Nguyệt Bính, Đỗ Bích Hằng nghiên cứu thấy tỉ lệ trẻ
em mắc NKĐN là 23%. 90% bệnh nhân HCTH và VCT có NKĐN mà không
có triệu chứng LS [1].
Năm 1990, Trần Đình Long và cộng sự tổng kết tình hình bệnh thận tiết
niệu trong 10 năm của trẻ em điều trị ở VBVSKTE thấy NKĐN đứng hàng thứ
3 (chiếm 12,11% bệnh nhân vào khoa thận) tỉ lệ tử vong là 5,7% trong các
bệnh về tiết niệu [13].
Năm 1996, tác giả Hồ Viết Hiếu nghiên cứu trong 10 năm (1987-1996)
ở bệnh viện Trung ng Huế thấy trong 150 trẻ NKĐN thì 26,67% trẻ có dị
dạng tiết niệu. 10-25% NKĐN ở trẻ bú mẹ có liên quan VUR và 90% VUR
đợc phát hiện từ NKĐN [7].

5

Năm 1999, Nguyễn Thị ánh Tuyết nghiên cứu 112 bệnh nhân NKĐN
75% có kèm theo nguyên nhân gây ứ đọng nớc tiểu, 26,79% trong đó là hẹp
bao quy đầu [25].
Năm 2000, Trần Đình Long - Nguyễn Thị ánh Tuyết - Ngô Kim Thi
nghiên cứu 280 bệnh nhi thấy NKĐN chủ yếu ở trẻ dới 2 tuổi (56,25% trong
đó nam 52,68%, nữ 47,32%) [14].
1.3. Tần suất mắc bệnh.
NKĐN là bệnh hay gặp ở trẻ em. Khoảng 5% trẻ gái và 0,5% trẻ trai bị
NKĐN ít nhất một lần cho đến khi hết tuổi học sinh. Tần suất mắc bệnh dao
động nhiều theo tuổi và giới, trong năm đầu trẻ trai mắc bệnh nhiều những
năm sau trẻ gái chiếm đa số [8,42,44].
ở Việt Nam các nghiên cứu đều tập trung vào nhóm bệnh nhân đợc
điều trị tại khoa thận Viện Nhi. Trong 3 năm (1974 - 1976) số trẻ mắc NKĐN
chiếm tỷ lệ 22,4% số bệnh nhân nằm điều trị trong khoa [20]. Trong công
trình khác, Đặng Nguyệt Bính và Đỗ Bích Hằng cũng nhận xét tỷ lệ tơng tự
23% [1]. Theo Trần Đình Long và cs nhiễm khuẩn tiết niệu chiếm tỷ lệ
12,11% số bệnh nhân vào khoa thận trong 10 năm (1981 -1990) [12].
* Trẻ so sinh và dới 1 tuổi.
Dù tiến hành bằng các phơng pháp khác nhau trên các nhóm đối tợng
khác nhau, các tác giả đều thống nhất rằng ở lứa tuổi này tỷ lệ nam bị NKĐN
cao hơn hẳn so với trẻ gái [52, 44, 43].
P.Cochat (1991) bằng phơng pháp chọc bàng quang lấy nớc tiểu
nghiên cứu thấy trẻ dới 1 tuổi tần suất NKĐN chiếm đa số, trong đó ở lứa
tuổi sơ sinh tỷ lệ nam: nữ mắc bệnh NKĐN là 4:1 [52].


6
* Từ 1 - 5 tuổi
Đến lứa tuổi này tần suất mắc bệnh NKĐN thay đổi, đặc biệt tăng cao
hơn hẳn ở trẻ gái và rất thấp ở trẻ trai, trẻ gái gấp 10 - 20 lần trẻ trai [44].

* Tuổi học sinh:
Nói chung các tác giả đều công nhận tần suất 1-2% ở học sinh gái và tần
suất thấp ở học sinh trai [38, 40]. Theo Kunin tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ gái là 1.2%
và trẻ trai là 0.04% [44].
Nguy cơ thực sự NKĐN của trẻ gái trong những năm học ở trờng phổ
thông lớn hơn rất nhiều so với con số đã nêu, vì tỷ lệ này chỉ đại diện cho
những trẻ bị vi khuẩn xâm nhập tại một thời điểm [44].
1.4. Cơ chế bệnh sinh [31,43,44,51,52].
1.4.1. S c ch bnh sinh VTBT theo P.Grossman.











Bẩm sinh
Cản trở dòng niệu
Tổn thơng tại chỗ
Biến đổi trong nhu mô thận
Nhiễm khuẩn
Dị dạng
Yếu tố nội tiết
Sỏi
Rối loạn tuần
hoàn máu cầu

thận
Mắc phải Mất nớc Mất máu Nhiễm toan
VK VTBT



7
1.4.2. Cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể.
- Mặc dù nớc tiểu là một môi trờng thuận lợi cho sự sinh trởng của vi
khuẩn và về mặt giải phẫu hệ thống tiết niệu ở cận kề ruột và hậu môn, nhng
ở ngời bình thờng nớc tiểu là vô khuẩn. Đó là nhờ các cơ chế đề kháng tự
nhiên của cơ thể.
- Đờng tiểu bình thờng cho phép sự dẫn lu nớc tiểu một cách dễ
dàng và triệt để. Chiều dài niệu đạo cũng cản trở sự xâm nhập của VK vào
bàng quang, hơn nữa đoạn nối niệu quản - bàng quang chống lại luồng trào
ngợc.
- Nhờ có các nhu động của niệu quản, nớc tiểu đợc bài xuất liên tục từ
bể thận xuống bàng quang, khi bàng quang đầy nớc tiểu sẽ đợc thải ra ngoài
hoàn toàn qua động tác đái.
- Thêm vào đó các đáp ứng miễn dịch tại chỗ (các IgA tiết, các đáp ứng
viêm tại chỗ) bong các tế bào biểu mô đã bị VK dính vào và các đáp ứng miễn
dịch huyết thanh là các globulin miễn dịch, bổ thể.
- Ngoài ra, trong thành phần nớc tiểu cũng có một số yếu tố ngăn cản sự
phát triển của VK nh nồng độ thẩm thấu cao, nồng độ urê cao, pH nớc tiểu
thấp (5), có sự chuyển đổi tự nhiên các acid hữu cơ yếu thành dạng kết hợp
1.4.3. Căn nguyên VK.
Căn nguyên VK gây bệnh rất phong phú. Theo các tác giả cả trong và
ngoài nớc thì VK gây bệnh thờng gặp là họ trực khuẩn đờng ruột Gr(-) và
một số cầu khuẩn Gr(+). Dới đây là một số VK gây bệnh thờng gặp:
VK Gr(-): phổ biến là trực khuẩn Gr(-) ái khí và yếm khí chủ yếu là

E.coli và các enterobacteriaceae khác nh Proteus mirabilis, Klebsiella
pneumoniae.

8
- E.coli là nguyên nhân thờng gặp nhất có khả năng gây tái phát mạnh,
khả năng đề kháng ngày càng cao. Đó là do E.coli có khả năng bám dính vào
niêm mạc đờng tiết niệu, các lông mao của E.coli kết dính một cách đặc biệt
với phân tử đờng đôi (digalactoside) hiện diện trên bề mặt tế bào biểu mô
đờng niệu đặc biệt là thận. Độc lực cao của E.coli còn do yếu tố tan máu, khả
năng xâm nhập biểu mô, khả năng gây độc tế bào của E.coli.
- Proteus mirabilis: VK có men urease biến urê thành NH
3
kiềm hoá
nớc tiểu gây sỏi Struvite. Điều trị ở bệnh nhân này khó khăn vì sự kiềm hoá
nớc tiểu chính là điều kiện thúc đẩy VK phát triển.
- TKMX thờng gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện, có vai trò trong
NKĐN, khó khăn điều trị vì kháng kháng sinh cao.
VK Gr(+) tỉ lệ thấp trên bệnh nhân NKĐN:
- Staphylococcus căn nguyên gây NKĐN ở lứa tuổi trẻ.
+ S.aureus thờng gặp trong nhiễm trùng huyết.
+ S.epidermidis thờng đề kháng kháng sinh, là nguyên nhân quan
trọng của NKĐN ở bệnh nhân đặt sonde tiểu.
- Enterococcus feacalis thuộc liên cầu nhóm D là VK Gr(+) quan trọng
gây NKĐN ở bệnh nhân có sử dụng dụng cụ đặt ở đờng niệu sinh dục.
Chủng này đặc biệt gây bệnh khi biểu mô đờng tiết niệu bị tổn thơng.
- Trong các cầu khuẩn gram(+) hay gặp là Staphylococci; Streptococi,
Enterococi. Tại ý Corti-G nghiên cứu trong một thời gian 20 năm (1970 -
1990) thấy tỷ lệ gây bệnh do trực khuẩn gram(-) có xu hớng giảm, trong khi
đó tỷ lệ của cầu khuẩn gram(+) tăng có ý nghĩa (31). Theo Lê Nam Trà,
nguyên nhân gây bệnh NKĐN ở 82 trẻ em đợc điều trị tại viện BVSKTE

đứng hàng đầu là E.coli (45,1%) rồi đến Staphylococci (30,5%), Proteus spp

9
(26.8%), Klebsiella spp và cuối cùng là trực khuẩn mủ xanh [18]. Ngoài ra
Virus, nấm, Mycoplasma cũng có thể gây bệnh nhng rất hiếm [19].
Theo K.Verrier Jones 1992 tần suất vi khuẩn gây NKĐN ở trẻ em cũng
có liên quan tới giới tính [43].

Vi khuẩn Nam % Nữ %
E.coli 40 88
Proteus spp 52 5
Tụ cầu 4 6
S.faecalis 4 1

Một số tác giả khác nghiên cứu thấy nguyên nhân gây NKĐN còn thay
đổi theo tuổi và giới. ở nữ chủ yếu là E.coli (75-90%), nhng trẻ em trên 1
tuổi tỷ lệ Proteus spp và E.coli nh nhau. Một số khác lại cho rằng ở trẻ trai tỷ
lệ vi khuẩn gram(+) có phần nhanh hơn [31].
1.4.4. Sự nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh
Theo các nghiên cứu ở trong và ngoài nớc cho thấy tình trạng kháng lại
kháng sinh của các vi khuẩn gây NKĐN ngày càng trầm trọng và phổ biến.
Vào những năm cuối của thập kỷ 80 việc sử dụng kháng sinh thông thờng
còn hiệu quả. Theo Gotebory (1984) ghi nhận sự kháng Ampicillin khoảng 30%,
các thuốc khác là 5 - 10%, nhóm Aminoglucoside kháng 1% [42].
Bianchetti và CS thấy các vi khuẩn gây NKĐN còn nhạy cảm với
Aminoglucoside 92%; Co-trimoxazole 83% và với Aminopenicillin là 61% [32].
Derevianko (1988) nghiên cứu thấy những chủng nhạy cảm với
Ofloxacin vào khoảng 79%, nhng đến năm 1995 chỉ còn 44%. Riêng chủng

10

P.aeruginosa nhạy cảm với Gentamixin là 52% (1987) nhng 1996 nghiên cứu
cho thấy chỉ còn nhạy 13% [37].
ở Việt Nam, Đặng Nguyệt Bính và Đỗ Bích Hằng (1984) thấy các vi
khuẩn gây NKĐN 97,2% còn nhạy cảm với kháng sinh, 2,2% kháng lại các
loại kháng sinh. Trong các kháng sinh thì Gentamixin có tác dụng nhất [1].
Tại khoa nhi bệnh viện Trung ơng Huế (1985) nghiên cứu cũng có nhận
xét nh vậy [7].
Trong các công trình nghiên cứu gần đây, các tác giả đều thấy vi khuẩn
đã kháng lại hầu hết các kháng sinh thông thờng, tỷ lệ đề kháng cao đối với
Ampicillin, Chloramphenicol và Co-trimoxazole, chỉ có các kháng sinh thuộc
phân nhóm Cephalosporin thế hệ 3, nhóm Aminozide và kháng sinh thuộc
nhóm Quinolone thế hệ 2 (Norfloxacin) còn có tác dụng tốt với các vi khuẩn
gây NKĐN [4,5,6,28].
1.4.5. Các yếu tố thuận lợi.
- Tuổi: NKĐN có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào. Tuy nhiên hay gặp ở trẻ
dới 1 tuổi. có lẽ do:
+ Sức chống đỡ với bệnh nhiễm khuẩn nói chung còn yếu, do khả năng
tạo kháng thể yếu[21,49] .
+ Khả năng kháng khuẩn của niêm mạc bàng quang còn kém.
+ Tổ chức thận cha trởng thành.
+ Dị dạng tiết niệu, đặc biệt VUR hay gặp ở lứa tuổi này.
- Giới:
+ Dới 1 tuổi trẻ trai mắc bệnh nhiều hơn trẻ gái.
+ Sau đó trẻ gái mắc bệnh nhiều hơn trẻ trai, u thế về trẻ gái liên quan
đặc điểm giải phẫu của đờng tiểu [7,31,42,44] .

11
- ứ đọng nớc tiểu tạo điều kiện thuận lợi cho VK sinh sản. Các nguyên
nhân gây ứ đọng hay gặp là các dị dạng bẩm sinh nh: hẹp chít bao quy đầu,
VUR, van niệu đạo sau, thận niệu quản đôi, sỏi

+ Hẹp chít bao quy đầu là hiện tợng bao quy đầu không tuột lên đợc.
Nếu lỗ mở của bao quy đầu nhỏ đứa trẻ có thể chỉ đái đợc bằng cách phải
rặn, nớc tiểu nhỏ từng giọt hay chảy thành dòng nhỏ. Nớc tiểu có thể tích
lại dới bao quy đầu gây NKĐN.
+ Van niệu quản bàng quang cho phép nớc tiểu chảy đều đặn từ niệu
quản xuống bàng quang nhng nó có tác dụng ngăn dòng nớc tiểu trào ngợc
từ bàng quang lên niệu quản khi có áp lực quá mức trong bàng quang. Tất cả
những biến đổi làm ảnh hởng chức năng của van sẽ làm nớc tiểu trào ngợc
từ bàng quang lên niệu quản và kéo theo cả VK dẫn đến tổn thơng NKĐN
dai dẳng phức tạp đặc biệt VTBT.
+ Sỏi trong hệ tiết niệu vừa gây tắc nghẽn dòng chảy, tổn thơng niêm
mạc lại vừa gây gia tăng sự kết dính của VK và đờng niệu làm nhiễm khuẩn
kéo dài. Sỏi đợc tạo nên do vi sinh vật sản xuất men phân huỷ urê (sỏi
struvite, sỏi triphosphat) bằng 10-15% sỏi đờng tiết niệu [10]. Để điều trị tốt
cần giải phóng sỏi.
+ Van niệu đạo sau: ở con trai dị tật gồm 1 hoặc 2 nếp màng có một đầu
dính vào ụ núi còn đầu kia dính vào thành bên niệu đạo. Khi nớc tiểu chảy từ
bàng quang xuống các nếp màng hoạt động nh những cái van bị phồng lên
gây hẹp lòng niệu đạo.
- NKĐN cũng thờng xảy ra sau một bệnh nhiễm khuẩn vì sức đề
kháng giảm nh: cúm, sởi Ngoài ra SDD là yếu tố thuận lợi hay gặp. Những
trẻ bị tiểu đờng hoặc bị can thiệp thủ thuật có nguy cơ măc NKĐN hơn.
Theo Morin và CS 50% NKĐN ở trẻ bú mẹ là do dị dạng tắc nghẽn và
trào ngợc bàng quang - niệu quản [55].

12
Khoa nhi bệnh viện Trung ơng Huế trong 10 năm nghiên cứu có 150 trẻ
NKĐN, trong đó dị dạng tiết niệu chiếm 26.66% [7].
10 - 25% NKĐN ở trẻ bú mẹ có liên quan đến VUR và 90% VUR đợc
phát hiện từ NKĐN [52, 55].

Nghiên cứu khác cho thấy NKĐN do nguyên nhân VUR là 20% trẻ em
gái lần đầu, 45% trẻ em gái tái phát [50].
Hẹp chít bao quy đầu cũng là nguyên nhân hay gặp trong NKĐN. Theo
Lê Nam Trà và cộng sự bệnh chiếm 50% trờng hợp trong nhóm bệnh tiết
niệu [21].
1.4.6. Các yếu tố khác
Suy dinh dỡng là nguyên nhân hay gặp trong NKĐN. ở Châu Phi Reed
khi nghiên cứu 134 trẻ em ở nông thôn dới 5 tuổi ở các mức độ suy dinh
dỡng khác nhau thấy 26.1% có nhiễm khuẩn tiết niệu [47]. Theo Lê Nam Trà
và Nguyễn Văn Bàng nghiên cứu trên 104 trẻ suy dinh dỡng nặng thì tỷ lệ
NKĐN chiếm 42,3% [20].
Ngoài ra NKĐN thờng gặp ở trẻ bị hội chứng thận h [21]. Theo
M.lilova NKĐN chiếm tỷ lệ 27% trong hội chứng thận h [45].
Những trẻ bị bệnh tiểu đờng, bị các thủ thuật can thiệp vào đờng tiểu
nh đặt ống thông bàng quang dễ mắc bệnh hơn.
Theo Jeena nghiên cứu 54 trẻ có NKĐN thì 86% có kèm bệnh khác,
trong đó 43% có suy dinh dỡng, 35% viêm dạ dày ruột, 24% có biểu hiện
nhiễm khuẩn hô hấp cấp [41].
Có sự kết hợp một cách có ý nghĩa giữa đẻ non và nguy cơ NKĐN dai
dẳng suốt năm đầu [46].


13
1.4.7. Đờng xâm nhập vào hệ thống tiết niệu của VK.
VK có thể xâm nhập hệ thống tiết niệu qua 4 con đờng:
- Đờng máu
- Đờng ngợc dòng
- Đờng bạch huyết
- Đờng kế cận
Trong đó đờng ngợc dòng là chủ yếu. Vi khuẩn từ ruột qua hậu môn rồi

đến định c ở vùng quanh niệu đạo đi vào bàng quang và đài bể thận trong
những điều kiện thuận lợi.
ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ vi khuẩn ở ruột cũng có thể theo đờng máu hoặc
bạch huyết gây nhiễm khuẩn máu và gây tổn thơng ở nhu mô thận.
1.4.8. Mối tơng tác của vi khuẩn và vật chủ.
Bình thờng nớc tiểu là vô khuẩn. Vậy tại sao và trong điều kiện nào vi
khuẩn có thể gây ra NKĐN ở ngời, câu hỏi này đã đợc làm sáng tỏ, đặc biệt
các yếu tố độc lực của vi khuẩn gây bệnh.
Để có thể gây bệnh NKĐN cần có những yếu tố về phía ngời bệnh và vi
khuẩn gây bệnh.
1.4.8.1. Về phía ngời bệnh
Do tổn thơng sự toàn vẹn về giải phẫu và sinh lý của hệ thống tiết niệu,
trớc hết là sự ứ đọng nớc tiểu tạo điều kiện cho vi khuẩn sinh sản và bám
dính vào niêm mạc đờng tiểu. Ngoài ra ở một số ngời có kháng nguyên có
nhóm máu P1 có thụ thể đối với P.fimbiria của vi khuẩn, hoặc kháng nguyên
nhóm máu Lewis thờng dễ bị NKĐN.
1.4.8.2. Về phía vi khuẩn
Không phải tất cả E.coli và trực khuẩn đờng ruột khác đều có khả năng
gây bệnh, mà chỉ những chủng có các yếu tố độc lực cao mới gây bệnh, mà

14
E.coli và vi khuẩn gây bệnh chủ yếu, vì nó có những nhung mao gọi là Pili
hay fimbria có khả năng gắn vào các thụ thể của tế bào biểu mô đờng tiểu.
Các yếu tố độc lực của E.coli gồm có:
Các kháng nguyên thân (O), kháng nguyên vỏ (K), kháng nguyên lông (H).
Nhung mao (Fimbria hay pili).
Khả năng đề kháng với yếu tố diệt khuẩn của huyết thanh
Hoạt tính dung huyết
Khả năng giữ sắt
Các type huyết thanh của E.coli gây NKĐN ở trẻ em thờng gặp là: O1,

O2, O4, O6, O7, O18, O25, O58 và O78.
Nhờ các yếu tố độc lực trên mà vi khuẩn có thể bám dính vào niêm mạc
hệ thống tiết niệu và chống lại các cơ chế đề kháng của cơ thể để gây bệnh.
1.5. LÂM SNG [ 16,22,23,42,43,51,55]
Bệnh cảnh lâm sàng của NKĐN rất khác nhau, có thể biểu hiện rất nguy
kịch của tình trạng nhiễm khuẩn huyết cho đến hoàn toàn không biểu hiện LS
mà chỉ có thể phát hiện đợc nhờ xét nghiệm nớc tiểu. Nói chung dấu hiệu
lâm sàng không đặc hiệu và thay đổi theo vị trí tổn thơng và tuổi mắc bệnh
của bệnh nhân. Về LS, NKĐN chia thành 2 nhóm lớn:
1.5.1. NKĐN có triệu chứng
1.5.1.1. VBQ hay NKĐN dới.
- Dấu hiệu nhiễm khuẩn nhẹ: sốt vừa hay không sốt.
- Dấu hiệu bàng quang: đái khó, đái buốt, khóc khi đái ở trẻ nhỏ. Đái máu
có thể nh là một dấu hiệu của VBQ do E.coli hay do Adenovirus.
1.5.1.2. VTBT hay NKĐN trên.
- VTBT cấp:
+ Dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân: trẻ lớn biểu hiện rõ rệt, trẻ sốt cao
rét run,bộ mặt nhiễm khuẩn rõ. Trẻ bú mẹ có thể sốt cao, rét run, đôi khi co