Tìm hiểu một số tổn thương thận ở bệnh nhân viêm cầu thận điều trị nội trú tại khoa Thận – tiết niệu bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 2009-2010.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
…….***…….

PHẠM HỒNG MINH

TÌM HIỂU MỘT SỐ TỔN THƯƠNG THẬN Ở
BỆNH NHÂN VIÊM CẦU THẬN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y KHOA
KHÓA 2006 – 2012

Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. Vương Tuyết Mai

Hà Nội - 2012


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được rất nhiều sự
quan tâm giúp đỡ từ phía nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè. Nhân dịp
này tơi xin bày tỏ lịng kính trọng sâu sắc tới:
Ban giám hiệu trường Đại học y Hà Nội và phịng đào tạo đại học, bộ
mơn Nội tổng hợp, cùng các thầy cô giáo của trường Đại học y Hà Nội đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu.
Cô giáo TS.BS. Vương Tuyết Mai: giảng viên bộ môn Nội tổng hợp
trường Đại học y Hà Nội, bác sĩ khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai là

người đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt, tận tình quan tâm và chỉ bảo cho tơi
trong suốt qua trình nghiên cứu và hồn thành khóa luận này.
Tập thể cán bộ, nhân viên của khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch
Mai, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng hồ sơ lưu trữ Bệnh viện Bạch Mai đã
tạo điều kiện cho tơi trong qua trình thu thập số liệu và hồn thành luận văn.
Các thầy cơ giáo trong q trình bảo vệ khóa luận đã dành thời gian
đọc và chỉ dạy cho tôi những ý kiến vơ cùng q báu để tơi có thể hồn thiện
luận văn này.
Với lịng kính trọng và u thương chân thành tơi xin được bày tỏ lịng
biết ơn sâu sắc tới ông bà, bố mẹ, các anh chị và bạn bè thận thiết, những
người đã ln bên cạnh động viên, khích lệ, ủng hộ và tạo mọi điều kiện cho
tôi trong suốt quá trình học tập tại trường y cũng như qua trình nghiên cứu
khoa học để hồn thiện luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội ngày 16 tháng 5 năm 2012
Sinh viên
Phạm Hồng Minh


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................................3
1.1.VIÊM CẦU THẬN....................................................................................3
1.1.1. Viêm cầu thận nguyên phát.....................................................................3
1.1.2. Viêm cầu thận thứ phát............................................................................9
1.2. SINH THIẾT THẬN QUA DA.............................................................23
1.2.1. Khái niệm..............................................................................................23
1.2.2. Vai trò của sinh thiết thận qua da..........................................................23
1.2.3. Chỉ định sinh thiết thận qua da..............................................................23

1.2.4. Chống chỉ định của sinh thiết thận qua da.............................................24
1.2.5. Kĩ thuật sinh thiết thận qua da...............................................................24
CHƯƠNG 2....................................................................................................28
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................28
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................28
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân....................................................................28
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................28
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................28
2.2.1 Về lâm sàng............................................................................................28
2.2.2 Về cận lâm sàng.....................................................................................29
2.2.3. Chẩn đoán..............................................................................................30
2.2.4. Sinh thiết thận........................................................................................30
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU....................................................................................32
CHƯƠNG 3....................................................................................................33
KẾT QUẢ.......................................................................................................33
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU...........................33
3.1.1. Tuổi.......................................................................................................33
3.1.2. Giới........................................................................................................34
3.1.3. Vùng dân cư..........................................................................................34
3.2. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG................................35
3.2.1. Phù.........................................................................................................35
3.2.2. Đái máu.................................................................................................36
3.2.3. Tăng huyết áp........................................................................................37


3.2.4. Số lượng nước tiểu................................................................................38
3.2.5. Protein và albumin huyết thanh.............................................................38
3.2.6. Protein niệu 24h.....................................................................................39
3.2.7. Thiếu máu..............................................................................................39
3.2.8. Sự thay đổi tế bào máu..........................................................................40

3.2.9. Biểu hiện về miễn dịch..........................................................................41
3.2.10. Triệu chứng X quang...........................................................................41
3.2.11. Phân loại bệnh thận mạn tính..............................................................42
3.2.12. Chẩn đốn các hội chứng....................................................................43
3.2.13. Chẩn đốn khi chưa có kết quả sinh thiết............................................43
3.3. KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC.................................................................45
3.3.1. Số lượng cầu thận..................................................................................45
3.3.2. Chẩn đốn mơ bệnh học........................................................................45
3.2.3. So sánh chẩn đốn lâm sàng và kết quả mô bệnh học...........................47
3.3.4. Biểu hiện biến chứng.............................................................................47
CHƯƠNG 4....................................................................................................48
BÀN LUẬN....................................................................................................48
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG..............................................................................48
4.1.1. Tuổi.......................................................................................................48
4.1.2. Giới........................................................................................................48
4.1.3. Vùng dân cư..........................................................................................49
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG................................49
4.3. TỈ LỆ CÁC CHẨN ĐỐN MƠ BỆNH HỌC......................................53
KẾT LUẬN....................................................................................................59
KIẾN NGHỊ...................................................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
LBHT

: Lupus ban đỏ hệ thống

VCT

: Viêm cầu thận

ĐTĐ

: Đái tháo đường

BTĐTĐ

: Bệnh thận đái tháo đường

HCTH

: Hội chứng thận hư

HCCT

: Hội chứng cầu thận

JNC

: The Joint National Committee

ANA

: Anti nuclear antibody

dsDNA

: double-stranded DNA

ISN/RPS

:International Society of
Nephrology/Renal Pathology Society


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BẢNG 3.1. BẢNG PHÂN BỐ NHÓM TUỔI..............................................33
BẢNG 3.2. GIỚI............................................................................................34
BÀNG 3.3. PHÂN BỐ VÙNG DÂN CƯ......................................................34
BẢNG 3.4. PHÙ.............................................................................................35
BẢNG 3.5. ĐÁI MÁU....................................................................................36
BẢNG 3.6. TĂNG HUYẾT ÁP....................................................................37
BẢNG 3.7. SỐ LƯỢNG NƯỚC TIỂU........................................................38
BẢNG 3.8. BIỂU HIỆN PROTEIN TOÀN PHẦN VÀ ALBUMIN
HUYẾT THANH...........................................................................................38
BẢNG 3.9. PROTEIN NIỆU........................................................................39
BẢNG 3.10. BIỂU HIỆN THIẾU MÁU......................................................39
BẢNG 3.11. SỰ THAY ĐỔI TẾ BÀO MÁU..............................................40
BẢNG 3.12. BIỂU HIỆN KẾT QUẢ TỈ LỆ XÉT NGHIỆM MIỄN DỊCH
.........................................................................................................................41
BẢNG 3.13. TRIỆU CHỨNG XQUANG....................................................41
BẢNG 3.14. PHÂN LOẠI BỆNH THẬN MẠN TÍNH..............................42
BẢNG 3.15. TỈ LỆ CHẨN ĐOÁN CÁC HỘI CHỨNG.............................43
BẢNG 3.16. TỈ LỆ CÁC CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH THIẾT..............43
BẢNG 3.17. BẢNG SỐ LƯỢNG CẦU THẬN...........................................45
BẢNG 3.18. BẢNG KẾT QUẢ CHẨN ĐỐN MƠ BỆNH HỌC.............45
BẢNG 3.19. BẢNG KẾT QUẢ MÔ BỆNH HỌC VIÊM CẦU THẬN
LUPUS............................................................................................................46
BẢNG 3.20. BẢNG PHÂN LOẠI NHÓM BỆNH CẦU THẬN................47

BẢNG 3.21. BẢNG SO SÁNH CHẨN ĐOÁN TRƯỚC VÀ SAU SINH
THIẾT............................................................................................................47
BẢNG 3.22. TỈ LỆ BIẾN CHỨNG..............................................................47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.2. PHÂN BỐ TỈ LỆ BỆNH NHÂN THEO GIỚI...................34
BIỂU ĐỒ 3.3. PHÂN BỐ DÂN CƯ THEO VÙNG....................................35
BIỂU ĐỒ 3.4. BIỂU ĐỒ PHÂN LOẠI BIỂU HIỆN PHÙ........................36
BIỂU ĐỒ 3.5. PHÂN LOẠI ĐÁI MÁU.......................................................37
BIỂU ĐỒ 3.6. TỈ LỆ BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP..........................38
BIỂU ĐỒ 3.7. PHÂN LOẠI THIẾU MÁU.................................................40
BIỂU ĐỒ 3.8. TỈ LỆ GIAI ĐOẠN BỆNH THẬN MẠN TÍNH................42
BIỂU ĐỒ 3.9. TỈ LỆ CÁC CHẤN ĐỐN TRƯỚC SINH THIẾT..........44
BIỂU ĐỒ 3.10. TỈ LỆ CÁC CHẨN ĐOÁN SAU SINH THIẾT...............46
BIỂU ĐỒ 3.11. SO SÁNH SỰ PHÙ HỢP GIỮA CHẨN ĐOÁN TRƯỚC
VÀ SAU SINH THIẾT..................................................................................47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý cầu thận là một trong những nguyên nhân hay gặp nhất dẫn
đến bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối. Tổn thương cầu thận có thể biểu hiện
đầu tiên tại thận thường được xếp vào nhóm bệnh cầu thận nguyên phát,
nhóm bệnh cầu thận thứ phát thường gây tổn thương tại thận như một cơ quan
đích sau khi đã có biểu hiện bệnh ở những bộ phận khác.
Bệnh cầu thận có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, triệu chứng lâm sàng
có thể rất kín đáo. Bệnh nhân có thể vơ tình phát hiện tăng huyết áp, phù, đái
máu hoặc protein niệu khi khám sức khỏe định kỳ đến khởi bệnh kịch phát

với tổn thương thận cấp và có thể đe dọa tính mạng. Nói chung biểu hiện lâm
sàng của bệnh cầu thận có thể xếp vào các hội chứng chính sau: hội chứng
thận hư, hội chứng cầu thận, hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh, hội
chứng viêm cầu thận mạn, đái máu kéo dài hoặc hay tái phát. Theo một
nghiên cứu gần đây đăng tải vào tháng 3/2012 tại Australia, cứ 9 người thì có
1 người có ít nhất 1 dấu hiệu của bệnh thận mạn tính. Báo cáo của tổ chức y
tế thế giới cho thấy số người chết vì bệnh thận mạn tính lên tới trên 1 triệu
người mỗi năm.Do đó chẩn đốn và điều trị chính xác bệnh lý cầu thận ngay
từ đầu để tránh tiến triển đến suy thận là yêu cầu cấp thiết.
Tổn thương mô bệnh học ở thận trong bệnh thận nguyên phát và thứ
phát được quan sát trên tiêu bản sinh thiết thận. Một số nghiên cứu đã chỉ ra
rằng chẩn đoán sau sinh thiết thận khác với chẩn đoán lâm sàng trong 57% và
dẫn đến sự thay đổi điều trị từ 31% trường hợp. Điều này cho thấy việc chẩn
đoán, điều trị và tiên lượng bệnh phụ thuộc nhiều vào kết quả mô bệnh học
của tổn thương cầu thận. Vì vậy ngày nay sinh thiết thận đã trở thành xét
nghiệm thường quy cho bệnh nhân có bệnh cầu thận ở nhiều cơ sở y tế.


2
Trên thế giới nhiều nghiên cứu thống kê đã được thực hiện để chỉ ra
mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả mô bệnh học thận phục
vụ cho chẩn đoán, điều trị bệnh lý cầu thận. Tại Việt Nam từ khi thủ thuật
sinh thiết được tiến hành cho nhiều bệnh nhân thì cũng đã có một số nghiên
cứu hồn thành. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào thống kê tổng hợp các
bệnh lý cầu thận được thực hiện ở bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ
2008-2010. Do đó, chúng tơi đặt vấn đề nghiên cứu hồi cứu: “Tìm hiểu một
số tổn thương thận ở bệnh nhân viêm cầu thận điều trị nội trú tại khoa
Thận – tiết niệu bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm 2009-2010”.
Mục đích nghiên cứu của đề tài là:
1. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm cầu

thận.
2. Tỷ lệ các biểu hiện tổn thương thận trên kết quả mô bệnh học ở bệnh
nhân viêm cầu thận.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Viêm cầu thận
1.1.1. Viêm cầu thận nguyên phát
1.1.1.1. Đại cương
Viêm cầu thận nguyên phát là bệnh lý mà tổn thương thận là biểu hiện
đầu tiên của bệnh.Theo nghiên cứu trong bệnh cầu thận nguyên phát có hội
chứng thận hư: Bệnh cầu thận thay đổ tối thiểu thường gặp ở trẻ em từ 1 đến
8 tuổi và người lớn 20-30 tuổi chiếm 80% các trường hợp hội chứng thận hư
trẻ em và 20% trường hợp hội chứng thận hư ở người trưởng thành. Bệnh xơ
hóa cầu thận ổ thì 80% xảy ra trước tuổi 35, chiếm 10-15% các trường hợp
hội chứng thận hư ở trẻ em. Viêm cầu thận màng không phổ biến ở trẻ em,
chỉ chiếm khoảng 5% trong khi người trưởng thành chiếm 30% mà trong số
đó 50% là người da trắng, nghiên cứu ở người có biểu hiện hội chứng thận
hư. Viêm cầu thận màng tăng sinh type I và III có thể gặp ở cả trẻ em và
người trường thành, chiếm 5-10% nguyên nhân chính gây hội chứng thận hư
ở trẻ em và người lớn .
Trong bệnh cầu thận nguyên phát có hội chứng viêm cầu thận cấp:
Viêm cầu thận tăng sinh cấp tính có tỷ lệ mắc cao ở độ tuổi từ 3 đến 14, suy
giảm theo độ tuổi, thường xảy ra ở nhóm sau nhiễm liên cầu ở da, họng. Hội
chứng Goodpasture hay gặp ở độ tuổi 20-30, ưu thể ở nam giới. Bệnh cầu
thận IgA có thể gặp ở cả trẻ em và người lớn, nam nhiều hơn nữ.

4

1.1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
Yếu tố di truyền
Nhờ những tiến bộ trong nghiên cứu cấu trúc phân tử của cầu thận đã
cho thấy vai trò quan trọng của các khiếm khuyết di truyền liên quan đến sự
phát triển các bệnh lý cầu thận.
Kháng nguyên kháng thể
Người ta cho rằng hội chứng thận hư nguyên phát trong viêm cầu thận
có cơ chế sinh bệnh học là do rối loạn đáp ứng miễn dịch, bằng chứng là có
nhiều thành phần của bổ thể tử C3, C4, C1q.. các kháng thể IgA, IgG, IgM và
IgE được phát hiện dưới kính hiển vi điện tử. Trong điều kiện dư thừa đó,
phức hợp miễn dịch có thể được loại bỏ khỏi hệ thống tuần hồn bằng việc
gắn với thụ thể C3b trên màng tế bào hồng cầu, bị bắt giữ tại hệ thống lưới
nội mô và tiêu hủy. Nếu không chúng sẽ gắn với thụ thể Fc trên màng tế bào
mesagial và lắng đọng thụ động tại cầu thận. Theo thực nghiệm phức hợp
miễn dịch có thể lắng đọng theo hai cơ chế chính. Trong trường hợp viêm cầu
thận tăng sinh tế bào mesagial, viêm cầu thận màng tăng sinh, phức hợp miễn
dịch có nguồn gốc từ hệ tuần hoàn bị “bẫy” tại mesangium và khu vực gian
mạch. Ngược lại, phức hợp miễn dịch không dễ dàng lưu thông qua GBM,
cho nên sự hiện diện của kháng thể IgG được cho là có sự tham gia của một
kháng nguyên trên màng tế bào có chân. Trong một số trường hợp, chúng có
thể lắng đọng trực tiếp và kích hoạt các con đường thay thế. Trong trường hợp
bệnh thận IgA, kháng thể có thể lắng đọng mà khơng cần sự có mặt của kháng
ngun. Phản ứng hình thành kháng nguyên kháng thể và sự lắng đọng tại cầu
thận đã hoạt hóa hệ thống bổ thể, hoạt hóa hệ thống đơng máu, hệ thống
kinin, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái kiềm, tế bào Mast và tiểu cầu,

5

nhằm mục đích loại bỏ phức hợp miễn dịch ra khỏi hệ tuần hoàn và dọn sạch
các ổ lắng đọng tại cầu thận.
Hệ thống bổ thể
Hệ thống bổ thể được hoạt hóa thơng qua ba con đường. Con đường cổ
điển khởi động bằng việc gắn C1q vào phần Fc của kháng thể IgG và IgM
dẫn đến việc giảm C3, C4 huyết thanh. Đây là cơ chế phổ biến trong viêm cầu
thận màng tăng sinh. Con đường thứ hai là con đường alternative, được kích
hoạt bởi kháng nguyên bản chất polysacchatide của phân tử IgA, tế bào tổn
thương hoặc các endotoxin. Con đường này xuất hiện trong bệnh thận IgA.
Con đường thứ ba là con đường manose khới động bằng lectin manose là một
chất có cấu tạo tương tự C1q, tham gia vao cơ chế bệnh sinh của bệnh thận
IgA.
Khi hệ thống bổ thể được kích hoạt, thành phần C5a hóa ứng động bạch
cầu sau phản ứng opsonin hóa làm bạch cầu tiết các cytokine, chất oxy hóa,
các chất trung gian hóa học khác. Các tế bào T tìm diệt được kích hoạt bới
cytokins, lymphokins thơng qua sự hiện diện của HDL lớp II, chúng sẽ đến
tiêu diệt tế bào. Tế bào mast tiết histamin gây tăng tính thấm thành mạch kết
quả là làm thoát protein và hồng cầu nước tiểu. Tiểu cầu được thơng qua C1a
khới động q trình đơng máu. Thành phần C789 được kích hoạt thơng qua
C5b có vai trò phân hủy tế bào.
Nguồn gốc của các kháng nguyên kháng thể này chính là do một số gen
quy định và cơ thể người bệnh tự sản xuất ra – gọi là các tự kháng thể. Quá
trình khới phát có thể là tự phát hoặc có sự tham gia của thuốc NSAIDs,
heroin…


6

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Hội chứng thận hư
Trong 2/3 người lớn và hầu hết trẻ em, hội chứng thận hư là biểu hiện
của một trong 3 loại bệnh cầu thận chính: bệnh cầu thận tối thiểu, viêm cầu
thận màng và viêm cầu thận màng tăng sinh.
Bệnh nhân thường đến viện với triệu chứng phù. Nguyên nhân là do
giảm áp lực keo của máu. Đặc điểm là phù bắt đầu từ mặt, sau đó là là 2 chân,
phù tăng nhanh và trở thành phù toàn thân với các mức độ từ nhẹ đến nặng.
Phù trắng mêm, ấn lõm, biểu hiện rõ ở vùng thấp và không đau. Phù não là
tình trạng nguy hiểm cần cấp cứu kịp thời.
Do để mất protein qua màng lọc cầu thận cho nên xét nghiệm nước tiểu
thấy protein niệu tăng cao trên 3.5g/24h, có thể lên tới 30-40g/24h; xét
nghiệm máu thấy protein máu giảm xuống dưới 60g/l, trong đó giảm chọn lọc
albumin xuống dưới 30g/l. Albumin giảm nhanh thì trên lâm sàng bệnh nhân
phù to tăng nhanh.
Tình trạng rối loạn lipid máu là triệu chứng rất thường gặp ở bệnh nhân
hội chứng thận hư. Cholesterol tăng trên 6.5mmol/l và triglyceride cũng tăng.
Thành phần cholesterol - HDLlại trong giới hạn bình thường hoặc giảm. Có
thể thấy hạt mỡ lưỡng chiết và trụ mỡ trong nước tiểu. Tình trạng này tự mất
đi khi điều trị ổn định hội chứng thận hư.
Hội chứng viêm cầu thận cấp tính
Bệnh khởi phát đột ngột bằng triệu chứng đái máu, tăng huyết áp, hiếm
gặp ở bệnh nhân bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu nhưng lại rất phổ biến ở
viêm cầu thận màng và viêm cầu thận màng tăng sinh ( có thể lên tới 50% các
trường hợp). Xét nghiệm có thể thấy trụ hồng cầu, protein niệu thường


7

<3.5g/dl. Bệnh nhân cũng có biểu hiện phù và thiểu niệu nhưng không nặng

như bênh nhân biểu hiện hội chứng thận hư.
Hội chứng viêm cầu thận tiến triển nhanh
Lâm sàng bệnh nhân thiểu niệu rõ, phù, tăng huyết áp đặc biệt huyết áp
tâm trương, đái máu vi thể có trụ hồng cầu trong nước tiểu và thiếu máu
thường xuất hiện sớm. protein niệu lại rất ít gặp.
Hội chứng viêm thận mạn tính
Tổn thương thận tiến triển âm thầm khơng có triệu chứng lâm sàng cho
đến khi trở thành suy thận mạn tính kèm theo protein niệu, đái máu và tăng
huyết áp. Protein niệu thường trên 3g/dl.
Đái máu thường xuyên hoặc tái phát
Bệnh khới phát đột ngột bằng triệu chứng đái máu đại thể hoặc vi thể.
Protein niệu ít hoặc khơng có. Cũng khơng có các tính chất khác của hội
chứng viêm cầu thận.
1.1.1.4. Điều trị
Điều trị hỗ trợ bao gồm điều trị tăng huyết áp, protein niệu, các rối loạn
nước–điện giải, rối loạn chuyển hóa, biến chứng nhiễm trùng. Nếu thành
cơng, bệnh nhân có thể tránh được việc phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch
với rất nhiều độc tính nguy hiểm. Việc điều trị hỗ trợ cũng không cần thiết ở
bệnh nhân nhạy cảm với corticosteroid hay ở bệnh nhân bệnh cầu thận IgA,
hội chứng Alport khi khơng có biểu hiện protein niệu hay tăng huyết áp.
Mục đích kiểm sốt huyết áp khơng chỉ là tránh các biến chứng tim
mạch mà cịn trì hỗn được sự tiến triển của suy thận. Đối với bệnh nhân có
protein niệu trên 1g/ngày thì cần phải giảm huyết áp xuống 125/75 mmHg.


8

Thuốc hạ huyết áp nhóm ức chế men chuyển là lựa chọn đầu tay. Thuốc chẹn
kênh Calci vừa có tác dụng giảm huyết áp vừa có thể giảm protein niệu.Bệnh
nhân cũng cần phải hạn chế muối và có lối sống khoa học.

Điều trị protein niệu cùng với tăng huyết áp góp phần bảo tồn mức lọc
cầu thận. Chế độ ăn với một lượng ít protein được khuyến cáo (khoảng 0,8-1
mg/kg/ngày ) song phải chú ý khả năng suy dinh dưỡng.
Điều trị phù hiện nay chủ yếu dùng lợi tiểu kèm theo chế độ ăn hạn chế
muối và uống nước vừa đủ. Có thể dùng một trong các nhóm thuốc lợi tiểu
hoặc kết hợp, đường uống hoặc đường tĩnh mạch tùy tình trạng nặng và đáp
ứng của bệnh nhân.
Khi protein niệu giảm xuống <2.5g/dl, bất động lâu do phù nề mức độ
nặng, bệnh nhân có nguy cơ xuất hiện huyết khối. Có tài liệu cho rằng nên
dùng chống đơng đường uống bắt đầu ở thời điểm chẩn đoán hội chứng thận
hư, tuy nhiên nghiên cứu của tác giả Sarasin F.P. lại cho rằng dùng thuốc dự
phịng đường uống thì nhiều rủi ro hơn là lợi ích.
Liệu pháp ức chế miễn dịch đã được nghiên cứu, thống nhất phác đồ đối
với từng bệnh có viêm cầu thận.Các thuốc điều trị chính bao gồm:
corticosteroid, cyclophosphamide, cyclosporine A, azathioprine và chế phẩm
gần đây là Mycophenolate mofetil (Cellcept). Tuy nhiên do thời gian dung
thuốc kéo dài nên đặc biệt phải chú ý đến tác dụng phụ và độc tính của thuốc.
Bệnh nhân có khả năng mắc biến chứng nhiễm trùng do protein máu
giảm hay nhiễm trùng bệnh viện cần được phát hiện và điều trị sớm để tránh
làm bệnh nặng thêm.Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân viêm cầu thận
thướng áp dụng phác đồ chung ngăn ngừa bệnh tim mạch.Ngoài ra cũng cần
tránh các thuốc độc cho thận như thuốc chống viêm phi steroid hay kháng
sinh nhóm aminoglycoside.


9

Hình 1: Bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu
Nguồn: Johnson R.J., Floege J., Feehally J. (2010), ""Introduction to Glomerular Disease:
Histologic Classification and Pathogenesis"", Comprehensive clinical nephrology, pp. 208 - 217.

Hình 2: Bệnh cầu thận IgA
Nguồn: Johnson R.J., Floege J., Feehally J. (2010), ""Introduction to Glomerular Disease:
Histologic Classification and Pathogenesis"", Comprehensive clinical nephrology, pp. 208 - 217.

1.1.2. Viêm cầu thận thứ phát
Viêm cầu thận thứ phát là bệnh lý tổn thương thận xảy như một cơ
quan đích sau khi đã có biểu hiện bệnh ở những bộ phận khác. Viêm cầu thận
thứ phát hay gặp nhất là viêm cầu thận lupus và bệnh thận đái tháo đường.


10

1.1.2.1. Viêm cầu thận lupus
Tỷ lệ mắc bệnhLupus ban đỏ hệ thống(LBHT) khác nhau ở các độ tuổi,
giới tính, chủng tộc và vùng địa lý. Bệnh nhân được chẩn đoán LBHT khi có
≥ 4/11 tiêu chuẩn chẩn đốn của ACR (American College of Rheumatology).
VCT Lupus chiếm khoảng 30-50% trong tổng số bệnh nhân LBHT, phổ biến
hơn ở người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc Tây Ban Nha, Afro-Caribbeans,
người châu Á so với người da trắng. Các yếu tố nguy cơ bao gồm độ tuổi trẻ,
tình trạng kinh tế xã hội thấp, tiêu chuẩn ACR đối với LBHT, thời gian mắc
bệnh, tiền sử gia đình và tình trạng tăng huyết áp. Tỷ lệ LBHT khoảng 4 đến
250 trường hợp trên 10000 dân. Tỷ lệ VCT lupus ở nữ giới cao hơn nam giới.
Tỷ lệ nữ:nam tăng từ 2:1 ở trẻ em trước tuổi dậy thì đến 4.5 : 1 ở tuổi vị thành
niên, từ

8 đến 12 :1 ở người trưởng thành và chỉ còn 2 : 1 ở độ tuổi trên 60.

VCT lupus biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng hơn ở trẻ em so với người lớn .
Cơ chế bệnh sinh

Có nhiều gen liên quan đến sự phát triển bệnh VCT lupus. Kết luận này
được ủng hộ bởi nhiều nghiên cứu về nhóm gia đình, các cặp sinh đơi cùng
trứng và khác trứng.
Yếu tố mơi trường cũng đóng vai trị khởi phát bệnh. Tiếp xúc với ánh
sáng mặt trời và tia cực tím có thể làm bệnh nặng thêm. Yếu tố nội tiết cũng
góp phần ảnh hưởng gây đợt cấp của bệnh trong hoặc ngay sau khi mang
thai . Những cơ chế về miễn dịch học đóng vai trị hàng đầu trong bệnh sinh
bệnh LBHT và VCT Lupus.LBHT là một bệnh tự miễn điển hình và phổ biến,
tuy đã có nhiều nghiên cứu và giả thuyết được đưa ra song cho đến nay vẫn
chưa sáng tỏ nguyên nhân của bệnh.


11

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống là do cơ thể tự sản sinh ra những kháng thể
chống lại bản thân mình, trong đó kháng thể kháng nhân và các thành phần
của nhân đóng vai trị chủ yếu.
Có rất nhiều tự kháng thể tham gia vào cơ chế miễn dịch trong bệnh
lupus ban đỏ hệ thống. Các kháng thể này không hiện diện cùng một lúc
nhưng các lớp và dưới lớp của các globulin miễn dịch đều có mặt: IgG, IgM,
IgA, IgD, IgE. Vì vậy hai lớp kháng thể này có vai trò đặc biệt trong bệnh
sinh cua lupus. Kháng thể kháng DNA là kháng thể có tính đặc hiệu nhất
trong LBHT.
Trong LBHT, các tự kháng thể tham gia trực tiếp vào cơ chế gây
bệnh.Quá trình này bắt đầu từ khi tế bào lympho T nhận diện kháng nguyên
hòa hợp tổ chức (HLA-DR ở người) dẫn tới việc hoạt hóa tế bào lympho B và
thúc đẩy quá trình miễn dịch. Các tự kháng thể kết hợp với kháng nguyên
của nó tạo thành các phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu đến nhiều cơ
quan khác nhau và tại đây, nó khới động quá trình viêm. Sự lắng đọng các
phức hợp miễn dịch tại thành mao mạch cầu thận khởi động qua trình viêm

tại cầu thận. Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang và kính hiển vi điện tử đã
cho thấy sự lắng đọng các Globulin miễn dịch và bổ thể dạng hạt đồng nhất ở
khoang masangium, dưới biểu mô, dưới nội mô và trong màng đáy cầu
thận, . Mặc dù các bệnh nhân VCT Lupus có tự kháng thể chống lại nhân,
chống lại DNA chuỗi kép, kháng nguyên Sm, C1q và một loạt kháng ngun
khác nhưng vai trị chính xác trong việc hình thành phức hợp miễn dịch được
thấy ở cầu thận tổn thương vẫn chưa được rõ ràng. Sự lắng đọng phức hợp
miễn dịch trong cầu thận thơng qua hoạt hóa các chất trung gian hóa học sẽ
kích hoạt các yếu tố đơng máu, hóa ứng đọng bạch cầu, kích hoạt các
cytokine gây nên tổn thương cầu thận.


12

Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cầu thận lupus
Bệnh lupus ban đỏ hệ thống rất đa dạng về biểu hiện lâm sàng, ở nhiều
cơ quan: ngoài da, khớp, thận, phổi, hệ thống tạo máu, thần kinh, tâm thần.
100% bệnh nhân viêm cầu thận lupus có protein niệu và khoảng 45-65
% có hội chứng thận hư. 80% bệnh nhân có biểu hiện đái máu vi thể trong khi
đái máu đại thể lại rất hiếm. Tăng huyết áp là triệu chứng thường xuyên có
mặt ở bệnh nhân viêm cầu thận nặng, mức lọc cầu thận giảm và có thể biểu
thiện tổn thương suy thận cấp . Theo nghiên cứu của tác giả nước ngồi, tình
trạng ban đỏ cánh bướm, rối loạn tâm thần, viêm cơ tim, viêm màng ngoài
tim, bệnh lý hạch, tăng huyết áp, tăng kháng thể kháng DNA và giảm bổ thể
có liên quan chặt chẽ đến tổn thương thận. Sự hiện diện của tự kháng thể lưu
hành trong máu là một dấu hiệu của LBHT. Kháng thể ANA và dsDNA có
mặt với tỉ lệ lớn trong LBHT nhưng không đặc trưng cho LBHT hay VCT
lupus. Kháng thể Smith có tính đặc hiệu và chỉ có mặt trong 15-50% bệnh
nhân VCT lupus. Ngoài ra bệnh nhân cịn có rất nhiều kháng thể chống lại các
thành phần khác của tế bào .

Chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống dựa vào tiêu chuẩn ACR 1997 gồm
11 triệu chứng, chẩn đốn xác định khi có ≥4/11 triệu chứng:
1. Ban đỏ cánh bướm ở mặt
2. Ban đỏ dạng đĩa ở mặt và thân.
3. Tăng cảm thụ với ánh sáng.
4. Loét miệng họng.
5. Viêm khớp khơng tổn thương bào mịn.
6. Viêm thanh mạc:tràn dịch màng phổi và/hoặctràn dịch màng tim
7. Biểu hiện thận: có protein niệu thường xuyên và/hoặccó trụ niệu (trụ
hạt, trụ hồng cầu).


13

8. Biểu hiện thần kinh tâm thần: co giật không rõ nguyên nhân, rối loạn
tâm thần không rõ nguyên nhân
9. Huyết học: Có một hoặc nhiều biểu hiện sau:thiếu máu tan máu (HC
< 3.7 T/l), giảm bạch cầu (< 4 G/l), giảm tiểu cầu (< 100 G/l), giảm
Lympho bào (<1.5 G/l)
10. Rối loạn miễn dịch: có tế bào LE, có kháng thể kháng DNA tự
nhiên, có kháng thể kháng Sm hoặc các tự kháng thể khác, có phản ứng
giang mai dương tính giả trên 6 tháng.
11. Kháng thể kháng nhân dương tính.
Chẩn đốn xác định khi có 4/11 tiêu chuẩn.
Trong điều kiện Việt Nam, VCT Lupus được chẩn đoán dựa vào các
tiêu chuẩn sau:
- Có biểu hiện viêm khơng đặc hiệu:Sốt kéo dài không rõ nguyên
nhân,nhiễm khuẩn, tốc độ máu lắng tăng,Gamma globulin máu tăng.
- Có 4/11 tiêu chuẩn nêu trên trong đó có một trong các tiêu chuẩn về
miễn dịch học:

+ Kháng thể kháng nhân dương tính hoặc kháng thể kháng DNA dương
tính hoặc tế bào LE dương tính
+ Càng có nhiều rối loạn miễn dịch thì càng khẳng định bệnh (kháng
thể kháng nhân và các thành phần của nhân, kháng thể kháng dsDNA, kháng
nguyên Smith, anti-Ro, kháng thể kháng các thành phần trong nguyên sinh
chất của tế bào, kháng thể kháng phospholipid…)
+ Về biểu hiện thận: phải có Protein niệu dương tính 1(+) trở lên
(>0.2g/24h), có thể kèm theo hồng cầu và trụ niệu.


14

Chẩn đốn mơ bệnh học
Kết quả mơ bệnh học thận là trụ cột cho việc chẩn đoán viêm cầu thận
lupus. Mẫu bệnh phẩm thu thập được bằng cách sinh thiết thận được quan sát
bằng kính hiển vi quang học, miễn dịch huỳnh quang và hiển vi điện tử. Bảng
phân loại mới theo ISN/RPS đã giúp cho việc thống nhất hơn về việc đánh giá
kết quả mô bệnh học và nâng cao khả năng phân loại điều trị và tiên lượng
bệnh .
Phân loại mô bệnh học của viêm cầu thận lupus theo ISN/RPS
• Class I: Viêm cầu thận gian mạch tối thiểu
• Class II: Viêm cầu thận lupus tăng sinh gian mạch
• Class III: Viêm cầu thận tăng sinh ổ
 Class III (A): Tổn thương hoạt động: Viêm cầu thận tăng sinh
cục bộ
 Class III ( A/C ): Tổn thương hoạt động và mạn tính: Viêm cầu
thận xơ hóa và tăng sinh cục bộ
 Class III ( C ): Tổn thương mạn tính khơng hoạt động với sự hàn
gắn cầu thận: Viêm cầu thận xơ hóa cục bộ
• Class IV: Viêm cầu thận Lupus lan tỏa

 Class IV-G (A): Các tổn thương hoạt động
 Class IV-S (A/C): Các tổn thương hoạt động và mạn tính
 Class IV-S (C): Viêm cầu thận Lupus khơng hoạt động
• Class V: Viêm cầu thận Lupus màng
• Class VI: Viêm cầu thận xơ hóa


15

Điều trị viêm cầu thận lupus
Phân loại mô bệnh học INS là chìa khóa phục vụ điều trị VCT Lupus.
Nhìn chung, bệnh nhân thuộc Class I và II không cần sử dụng liệu pháp điều
trị trên thận vì bệnh là bệnh mạn tính điều trị lâu dài và độc tính của liệu pháp
điều trị có nhiều nguy cơ đối với bệnh nhân.Đối với nhóm bệnh nhân Lupus
có tổn thương thay đổi tối thiểu lại có đáp ứng với liệu trình điều trị corticoid
liều cao ngắn hạn. Tương tự, bệnh nhân thuộc Class III A và III A/C , Class
IV A và IV A/C, Class V thì liệu pháp kết hợp corticoid và ức chế miễn dịch
được dụng rộng rãi nhất. Mục tiêu điều trị là nhanh chóng phục hồi chức năng
thận, hạn chế tổn thương thận, protein niệu giảm dưới 0.5g/24h hoặc tỉ lệ
protein niệu và creatinin không quá 0.5 g/g hoặc ít nhất là mức lọc cầu thận
ổn định ở mức bình thường, cố gắng hạn chế tiến triển thành suy thận mạn
tính, điều trị bằng liệu pháp miễn dịch với ít độc tính nhất[6, 34].
Các thuốc điều trị chính trong viêm cầu thận Lupus vẫn là các thuốc
ức

chế

miễn

dịch

như:

Corticosteroid:

(Prednisolon,

Medexa,

SolumedrolMedrol),Azathiopril (Imurel), Cyclophosphamide (Endoxan),
Mycophenolate mofetil (Cellcept), Cyclosporin A. Một số thuốc mới có thể
áp dụng cho điều trị như kháng thể đơn dòng anti CD20 (Rituximab), kháng
thể đơn dòng ức chế tế bào B kích thích tiết cytokine (belimumab), kháng thể
đơn dòng anti CD22 (epratuzumab). Tuy đã được áp dụng trong lâm sàng
nhưng hiệu quả điều trị các thuốc này vẫn còn nhiều ý kiến thảo luận tuy
nhiên epratuzumab là được chứng minh an toàn và hiệu quả [6, 15]


16

Hình 3: Class I: Viêm cầu thận thay đổi tối thiểu
Nguồn: Appel GB., Jayne D. (2010), "Lupus Nephritis", Comprehensive Clinical Nephrology,
Saunders, United States of America, pp. 308 - 321.

Hình 4: Class II: Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch
Nguồn: Appel GB., Jayne D. (2010), "Lupus Nephritis", Comprehensive Clinical Nephrology,
Saunders, United States of America, pp. 308 - 321.

Hình 5: Class III: Viêm cầu thận tăng sinh ổ
Nguồn: Appel GB., Jayne D. (2010), "Lupus Nephritis", Comprehensive Clinical Nephrology,

Saunders, United States of America, pp. 308 - 321.


17

Hình 6: Class IV: Viêm cầu thận lupus
Nguồn: Appel GB., Jayne D. (2010), "Lupus Nephritis", Comprehensive Clinical Nephrology,
Saunders, United States of America, pp. 308 - 321.

Hình 7: Class V: Viêm cầu thận Lupus màng
Nguồn: Appel GB., Jayne D. (2010), "Lupus Nephritis", Comprehensive Clinical Nephrology,
Saunders, United States of America, pp. 308 - 321.

1.1.2.2. Bệnh thận đái tháo đường
Bệnh thận đái tháo đường được biết đến như là nguyên nhân hàng đầu
dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối ở các nước phương Tây, là biến chứng của
cả hai loại đái tháo đường type I và type II . Chẩn đoán bệnh thận đái tháo
đường (BTĐTĐ) đặt ra khi protein niệu thường xuyên >500mg/24h trên một
bệnh nhân có tổn thương võng mạc do ĐTĐ mà khơng có bệnh lý thận nào
khác hoặc kết quả sinh thiết thận có hình ảnh xơ hóa cầu thận. Ngồi tổn
thương ở cầu thận, bệnh cịn có những tổn thương ở ống thận, hoại tử đài thận


18

và tổn thương thần kinh bàng quang. Bệnh thận đái tháo đường được
Kimmelstiel và Wilson báo cáo từ năm 1936, từ đó đã có nhiều nghiên cứu
được tiến hành nhưng cho đến nay nhiều vấn đề về cơ chế bệnh sinh vẫn còn
là nhiều tranh cãi.
Dịch tễ học

Theo hệ thống dữ liệu bệnh thận Hoa Kỳ năm 2006 có 159 triệu bệnh
nhân được chẩn đoán BTĐTĐ và khá ổn định trong vài năm gần đây. Cũng
theo hệ thống đó, trong số những bệnh nhân nhập viện để thay thế thận có
49% là BTĐTĐ, tuy nhiên 60% số này là BTĐTĐ đơn thuần, số cịn lại có kết
hợp với các bệnh thận khác(www.usrds.org/).

Biển hiện ở thận thường

hayxuất hiện từ năm thứ 10 của bệnh ĐTĐ và tiên lượng tương đối dè dặt.
Ngày nay, do kiểm soát đường huyết và bệnh mạch vành tốt nên thời gian
sống thêm của bệnh nhân ĐTĐ gia tăng đáng kể. Tuy nhiên khi kéo dài thời
gian sống của bệnh nhân thị cũng sẽ làm xuất hiện thêm nhiều biến chứng ở
bệnh nhân BTĐTĐ. Theo nghiên cứu của tác giả Ritz E. và cộng sự, 90%
BTĐTĐ là biến chứng của ĐTĐ type II và tại châu Á, 60% bệnh nhân ĐTĐ
có microalbumin niệu, nhiều hơn so với ở phương Tây là 30-40% .
Cơ chế bệnh sinh
Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có xuất hiện biến 30-40% bệnh nhân ĐTĐ cả hai
type phát triển tỷ lệ này tăng lên ở giống người Mỹ, thổ dân Úc, người châu Á
so với những người da trắng khác. Nguy cơ đặc biệt cao ở những đứa con sinh
ra bởi bà mẹ ĐTĐ thai nghén. Nghiên cứu về gen cho thấy có sự liên quan
đến nhiễm sắc thể số 3, 7p và 18q và gen liên quan đến enzyme chuyến đổi
ACE tuy nhiên kết luận vẫn chưa được thống nhất .