Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh thận mạn điều trị tại khoa thận – bệnh viện nhi trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận
kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh [ 1]. Tổn thương
thận mạn là quá trình tiến triển liên tục gây suy giảm chức năng thận trong
nhiều năm và không hồi phục đến suy thận giai đoạn cuối.
Hiện nay, bệnh thận mạn là một vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu,
nguy cơ mất dần chức năng thận với tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh và chi phí
điều trị khổng lồ. Trên thế giới, tỉ lệ người mắc bệnh thận mạn tính đặc biệt
là suy thận mạn tính ngày càng gia tăng, tính đến năm 2005, ước tính có
khoảng trên 1,9 triệu người suy thận mạn tính[1]. Tính đến năm 2012, trên
thế giới đã có hơn 3 triệu người mắc suy thận mạn giai đoạn cuối. Ở Hoa
Kỳ, tỷ lệ bệnh thận mạn là 13,1% năm 2007[2]. Ở Trung Quốc tỷ lệ mắc
bệnh thận mạn là 10,8%, trong đó suy thận mạn là 1,7% năm 2012[2].
Ở Việt Nam, trong nghiên cứu của Trần Thị Mộng Hiệp (2008) tại
Thành phố Hồ Chí Minh thấy tỷ lệ mắc bệnh thận mạn ở trẻ em là 4,8 /1
triệu trẻ [3], còn nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Hương (2009) tại Hà
Nội thì tỷ lệ trẻ mắc bệnh thận mạn là 5,1/1 triệu trẻ [25]. Những kết quả
này chứng tỏ bệnh thận mạn cũng là một vấn đề cần quan tâm ở Việt Nam từ
những thập kỷ trước.
Bệnh thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển qua
nhiều tháng nhiều năm do giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng, tiến
triển tăng nếu có: tăng huyết áp, protein niệu dai dẳng. Nó làm giảm dần
mức lọc cầu thận (MLCT), khi MLCT trên 50% thì chưa có biểu hiện lâm
sàng của bệnh thận mạn mà chỉ là biểu hiện của bệnh nguyên, Khi có biểu
hiện lâm sàng rõ của suy thận mạn, thì bệnh đã ở giai đoạn nặng, thận không
còn đủ khả năng duy trì tốt cân bằng nội môi của cơ thể gây ra hàng loạt


2

những biến loạn về sinh hóa. Những biểu hiện về lâm sàng như phù, rối loạn
số lượng nước tiểu, rối loạn thành phần nước tiểu, rối loạn tăng trưởng, phát
triển, còi xương, thiếu máu, protein máu, protein niệu, tăng huyết áp…
Những biểu hiện về sinh hóa do mức lọc cầu thận giảm, cùng với những yếu
tố nguy cơ làm nặng thêm tình trạng bệnh như nhiễm khuẩn, tiêu chảy…
Chậm tăng trưởng chiều cao là một trong những biến chứng của bệnh
thận mạn, sự phát triển chiều cao của trẻ không chỉ bởi bản thân bệnh thận,
mà còn do việc dùng thuốc corticoid, do việc kiêng khem quá mức, còn do
một số lượng bệnh nhi bị bệnh thận mạn chưa được chú trọng đến việc phát
triển xương từ sớm…Đặc biệt, biến chứng chậm tăng trưởng thể chất, trong
đó có chậm tăng trưởng chiều cao đã ảnh hưởng không nhỏ đến chất lượng
cuộc sống, học tập và sinh hoạt của trẻ bị bệnh thận mạn
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về dịch tễ học lâm sàng và sự
phát triển chiều cao trên đối tượng bệnh nhân bị bệnh thận mạn là trẻ em,
tuy nhiên ở Việt Nam số nghiên cứu này còn ít. Vì vậy, để góp phần làm rõ
hơn về thực trạng bệnh và các yếu tố ảnh hưởng tới sự tăng trưởng chiều cao
ở trẻ em mắc bệnh thận mạn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2
mục tiêu sau:
1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh thận mạn điều trị tại khoa thận

– Bệnh viện Nhi Trung Ương.
2. Đánh giá sự phát triển chiều cao ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn
điều trị tại khoa thận – Bệnh viện Nhi Trung Ương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Dịch tễ học bệnh thận mạn
1.1.1. Trên thế giới
Theo chủ trương

của NKF/KDIGO 2012 (National Kidney

Foundation/ Kidney Disease Improving Global Outcomes 2012), bệnh thận
mạn được xác định bởi sự hiện diện của tổn thương thận, hoặc cấu trúc hoặc
chức năng, hoặc bởi một sự suy giảm trong tốc độ lọc cầu thận (MLCT) <60
ml/phút/1,73m2 diện tích bề mặt cơ thể từ 3 tháng trở lên[4]. Do đó, bệnh thận
mạn được định nghĩa là rối loạn chức năng thận liên tục, không phải là một sự
thay đổi rời rạc trong chức năng thận, hoặc là ở trẻ em hay người lớn [5]. Điều
này làm cho dịch tễ học của bệnh thận mạn rất khó khăn để nghiên cứu.
Tỷ lệ mắc và tỷ lệ bệnh thận mạn ở nam giới cao hơn nữ giới vì các
tần số cao hơn các bất thường bẩm sinh của thận và đường tiết niệu
(CAKUT) ở nam giới [6]. Cuối cùng, chủng tộc là một yếu tố đặc biệt ảnh
hưởng đến dịch tễ học của suy thận. Đặc biệt, ở Bắc Mỹ, tỷ lệ suy thận cao
hơn 2-3 lần ở trẻ em người Mỹ gốc Phi so với trẻ em da trắng, không phân
biệt giới tính [7], trong khi ở Úc và New Zealand, nguy cơ ESRD lớn ở trẻ
em bản xứ (ví dụ như thổ dân và người Maori) so với phần còn lại của dân
số trẻ em[8].
Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh thận mạn ngày càng tăng nhanh là
gánh nặng cho xã hội. Bệnh thận mạn giai đoạn cuối chỉ là bề nổi của tảng
băng chìm trong số bệnh nhân mắc bệnh thận mạn. Theo nghiên cứu
NHANES-III của Mỹ công bố năm 2007 thì tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh thận
mạn là 13,1%. Cũng theo nghiên cứu này cứ mỗi một bệnh nhân mắc bệnh
thận mạn giai đoạn cuối cần điều trị thay thế thận thì có tương ứng ngoài


4

cộng đồng khoảng 100 người có ở các giai đoạn bệnh khác nhau [9]. Sự phổ
biến của của bệnh thận mạn tính giai đoạn I đến giai đoạn IV đã tăng từ 10%
từ 1988-1994, đến 13,1% năm 1999-2004 [10].
Ở Thụy Điển năm 1994 tỷ lệ bệnh thận mạn trẻ em dưới 18 tuổi là 4
đến 10/1 triệu trẻ[10]. Ở Ấn Độ, bệnh cầu thận ở độ tuổi 11-15 tuổi là 27,5%
[11]. Ở Anh, bệnh thận bẩm sinh ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi ở Anh là 12,8% [12].
Quản lý ở các quốc gia cho thấy: Bệnh thận mạn trẻ dưới 5 tuổi ở Mỹ
36% đã được quản lý chặt chẽ. Ở Nigienia hơn 46,7% trẻ bệnh thận mạn đã
được quản lý cẩn thận [13]. Tại Chile, một nhà điều trị bệnh thận quốc gia
ước tính tỷ lệ mắc suy thận (GFR <30 ml/phút/1,73m 2 ) ở trẻ em dưới 18
tuổi là 5,7 pmarp và tỷ lệ hiện mắc là 42,5 pmarp vào năm 1996 [ 14]. Trong
số những bệnh nhân này, một nửa là điều trị bảo thủ và những người khác là
điều trị thay thế thận (RRT). Một nghiên cứu về dịch tễ học của suy thận tiến
hành ở một số nước Mỹ Latinh (Argentina, Brazil, Chile, Colombia, Mexico,
Uruguay và Venezuela) cho có sự thay đổi lớn về tỷ lệ mắc bệnh từ 2,8 đến
15,8 trường hợp mới pmarp [15], [16].
Tại Trung Đông và Đông Nam Á, trung tâm giới thiệu bệnh thận nhi ở
Kuwait cung cấp dữ liệu về trẻ em từ 0-15 tuổi với GFR<50
ml/phút/1,73m2[17]. Tỉ lệ trung bình cao nhất 38 pmarp, trong khi tỷ lệ này
tăng từ 188 trong năm 1996 lên 329 pmarp vào năm 2003. Sự khác biệt rõ
rệt giữa tỷ lệ trẻ em Kuwait và người không phải là người Kuwait đã gợi ý
vai trò di truyền các yếu tố[17]. Tỷ lệ mắc 11 pmarp và tỷ lệ 51 pmarp đã
được báo cáo ở trẻ em Jordan [18]. Hai báo cáo từ Việt Nam đã cho thấy tỷ
lệ nhập viện vì CKD hàng năm khoảng 5 pmarp, và phần lớn bệnh nhân đã
đạt được ESRD [19], [20].


5
1.1.2.Trong nước

Mặc dù chưa có nghiên cứu nào ở qui mô toàn quốc về tỷ lệ mắc bệnh
thận mạn tính, chủ yếu báo cáo mang tính chất dịch tễ một vùng cụ thể, một
số nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ bệnh thận mạn ngày càng gia tăng[2].
Trong nghiên cứu của Trần Thị Mộng Hiệp (2008) tại thành phố Hồ
Chí Minh cho thấy tuổi trung bình của bệnh thận mạn là 12 tuổi, bệnh thận
mạn giai đoạn V là 85% (giai đoạn cuối) và nhóm nguyên nhân bệnh cầu
thận chiếm cao nhất là 32% [21].
Tác giả Lăng Lâm Huy Hoàng đã nghiên cứu về bệnh thận mạn tại
TPHCM (2003-2006) thấy rằng tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là
11,39 tuổi. Nhóm tuổi hay gặp là nhóm tuổi từ 12 đến 14 tuổi (39%).
Nguyên nhân do bệnh cầu thận chiếm tỷ lệ cao nhất (57,9%) [22].
Trong nghiên cứu của Hồ Viết Hiếu (2004) ở trẻ em suy thận tại bệnh
viện Trung Ương Huế, tần suất suy thận chung trong phòng thận - tiết niệu
là (0,96%), trong đó suy thận mạn chiếm 0,19% [23].
Tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, theo nghiên cứu của Nguyễn Mỹ
Hạnh (2004) cho thấy tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh thận mạn là 2,1/1. Bệnh gặp
chủ yếu ở giai đoạn III và IV (89,66%). Nguyên nhân hàng đầu là bệnh cầu
thận tiên phát và thứ phát (75%)[24].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Hương (2009) tại Bệnh viện
Nhi Trung Ương từ 2001 đến 2005 [25] cho thấy tỷ lệ suy thận mạn là 5,1/1
triệu trẻ. Độ tuổi trung bình mắc bệnh là 11,29 tuổi; tỷ lệ nam là 60,5% và
39,5% là nữ; có 65% số bệnh nhân đang mắc bệnh thận giai đoạn cuối.
Nguyên nhân của bệnh thận mạn tính bao gồm viêm cầu thận (66,4%) và
bẩm sinh/ di truyền bất thường (13%)[25].
Trong nghiên cứu của tác giả Bùi Nguyễn Bảo Ngọc (2010) có 59,6%
bệnh nhân ở độ tuổi 11-15 tuổi. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên


6

cứu là 11,2 tuổi. Bệnh nhân ở giai đoạn V chiếm tỷ lệ nhiều nhất (40,4%).
Đa số bệnh nhân là dân tộc kinh (84,2%). Tỷ lệ bệnh nhân nữ (59,6%), bệnh
nhân nam (40,4%). Bệnh nhân ở Hà Nội (21,1%), Hà Tĩnh (17,5%), Thái
Bình (10,4%) [26]
Năm 2015, Nguyễn Ngọc Giảng đã nghiên cứu về rối loạn chuyển hóa
calci, phospho ở trẻ em bị bệnh thận mạn và thấy rằng bệnh thận mạn gặp ở
mọi lứa tuổi nhưng nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 10-15 tuổi (60,5%), độ tuổi
trung bình mắc bệnh (9,1 tuổi). Tỷ lệ bệnh nhân nam là 57,9%, nữ là 42,1%.
Nguyên nhân do bệnh cầu thận tiên phát và thứ phát chiếm tỷ lệ cao nhất là
57,9%. Nhóm nguyên nhân bệnh di truyền bẩm sinh chiếm 18,4%, nguyên
nhân do dị dạng, gây tắc nghẽn trào ngược là 7,9% [27].
1.2. Bệnh thận mạn
1.2.1. Khái niệm bệnh thận mạn
Theo hội thận học quốc gia Hoa Kỳ (NKF/KDIGO 2012) [28], chẩn
đoán xác định bệnh thận mạn khi có bất thường về cấu trúc hoặc chức năng
thận kéo dài ≥3 tháng và thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
+ Mức lọc cầu thận < 60 ml/phút /1,73m 2 diện tích da .
+ Mức lọc cầu thận ≥ 60 ml /phút/1,73m2 diện tích da nhưng có bằng
chứng tổn thương thận. Các dấu hiệu tổn thương thận:
- Bất thường mô bệnh học (sinh thiết thận …)
- Bất thường về nước tiểu: Albumin niệu hoặc hồng cầu niệu.
- Bất thgường về sinh hóa: tăng creatinin máu …
- Bất thường hình ảnh: Siêu âm, CT scan có hình ảnh thận đa nang,
sẹo thận …
- Bệnh nhân ghép thận.
Khái niệm bệnh thận mạn đã bao hàm cả suy thận mạn. Suy thận mạn
được xác định khi bệnh nhân bị bệnh thận mạn có mức lọc cầu thận dưới 60
ml/phút/1,73m2[29], [30].

7
1.2.2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn
Tổn thương thận mạn ít khi hồi phục và dần dần dẫn đến giảm chức
năng thận thậm chí ngay cả nguyên nhân ban đầu được loại bỏ, tiến triển
thành bệnh thận mạn giai đoạn cuối là giảm mức lọc cầu thận (MLCT) tuần
tiến không hồi phục, quá trình tổn thương thận kéo dài âm ỉ từ 5-10 năm hoặc
có thể lâu hơn do giảm số lương nephon chức năng. MLCT còn 70-80% giá
trị bình thường thì mới bắt đầu xuất hiện triệu chứng lâm sàng (thận có khả
năng bù trừ rất tốt).
Hiện nay, Hội thận học quốc gia Hoa Kỳ - 2012 đã thống nhất chia
bệnh thận mạn tính thành 5 giai đoạn [3]:
- Giai đoạn I: MLCT ≥ 90ml/phút/1,73m2, bệnh nhân có bệnh thận mạn
nhưng mức lọc cầu thận còn bình thường. Thận bị tổn thương với chức năng
bình thường hoặc tăng. Điều trị bệnh tiên phát hoặc điều trị bệnh phối hợp.
- Giai đoạn II: MLCT 60-89 ml /phút/1,73 m 2, bệnh nhân có bệnh thận
mạn tính, hủy hoại thận, mức lọc cầu thận giảm nhẹ. Điều trị ước lượng bệnh
thận mạn.
- Giai đoạn III: MLCT 30-59 ml/phút/1,73m 2, bệnh nhân có bệnh thận
mạn tính, có mức lọc cầu thận giảm vừa. Trong điều trị: Đánh giá và điều trị
biến chứng.
+ Giai đoạn IIIa: MLCT 45-59 ml/phút/1,73m2
+ Giai đoạn IIIb: MLCT 30-44 ml/phút/1,73m2.
-

Giai đoạn IV: MLCT 15-29 ml/phút/1,73m2, bệnh nhân có bệnh thận mạn tính
và mức lọc cầu thận giảm nặng, chuẩn bị điều trị thay thế thận.

-

Giai đoạn V: MLCT <15 ml/phút/1,73m2, bệnh nhân có bệnh thận mạn tính và

mức lọc cầu thận giảm rất nặng. Điều trị thay thế thận.


8

Bảng 1.1. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính [28]
Giai
đoạn

MLCT(ml/ph/1,73m2)

I

≥90

II

60-89
30-59

III

IIIa:45-59

Mô tả
Thận bị tổn thương với MLCT bình
thường hoặc tăng
Hủy hoại thận và giảm nhẹ MLCT
Giảm nhẹ MLCT

IIIb:30-44
Giảm vừa MLCT
IV
15-29
Giảm nặng MLCT
V
<15
Suy thận giai đoạn cuối
Mức lọc cầu thận tính bằng công thức Schwartz sửa đổi 2009[31]:
Ccr (ml/phút/1,73m2) = K* Chiều cao (cm)/Creatinin máu (µmol/l)
K: Hệ số thay đổi theo tuổi
K=29 ở trẻ sơ sinh thiếu tháng.
K=40 ở trẻ sơ sinh đủ tháng và dưới 12 tháng.
K=49 ở trẻ 12 tháng đến 12 tuổi và nữ >12-21 tuổi.
K=62 ở nam >12-21 tuổi
K=40 ở trẻ em Việt Nam [32]
1.2.3. Nguyên nhân bệnh thận mạn
Gồm 5 nhóm nguyên nhân chính[28]:
- Các bệnh thận bẩm sinh hoặc di truyền.
- Các bệnh cầu thận tiên phát hoặc thứ phát.
- Các bệnh ống thận và tổ chức kẽ.
- Các bệnh mạch máu thận.
- Các dị tật gây tắc đường tiểu.
Theo báo cáo của hiệp hội Nhi thận Mỹ năm 2010, trên cơ sở dữ liệu
của hơn 7000 bệnh nhân đã được đăng ký từ năm 1994-2008 [12].
- Bất thường thận bẩm sinh: 57% các trường hợp


9

+ Bệnh thận tắc nghẽn: 21%
+ Bất sản, giảm sản, loạn sản: 18%
+ Bệnh trào ngược: 8%
+Thận đa nang: 4%
- Bệnh cầu thận: 17%
- Các nguyên nhân khác: 25%
- Không rõ nguyên nhân: 3%
1.2.4. Chức năng của thận

Hình 1.1. Sơ đồ chức năng của thận
Chức năng quan trọng nhất của thận là tạo nước tiểu thông qua hai quá
trình lọc và tái hấp thu; đồng thời bài tiết một số chất ở ống thận và duy trì
sự hằng định ở nội môi, đào thải chất độc, các sản phẩm phân hủy ra ngoài
cơ thể[33]. Khi rối loạn một trong hai quá trình trên sẽ dẫn đến rối loạn các
thành phần trong máu và trong dịch ngoại bào. Thận còn đảm bảo nhiều
chức năng khác như sản xuất một số hormon tại chỗ thực hiện chức năng nội


10

tiết điều hòa dòng máu tới thận điều hòa huyết áp, sản xuất erythropoietin
kích thích tủy xương sản sinh hồng cầu, điều hòa chuyển hóa canxi, phospho
và điều hòa một số chất khác thông qua phân giải insulin, glucagon,
parathyroid hormon, prostaglandin… [13].
1.2.4.1. Chức năng ngoại tiết
-

Chức năng lọc của cầu thận: Cầu thận được coi như là một cơ quan siêu lọc,
tức là hầu hết các thành phần của huyết tương đi qua[31].
+ Các sản phẩm cuối cùng của các quá trình chuyển chất trong cơ thể.

+ Các chất độc nội sinh và một số chất độc ngoại sinh.
+ Các sản phẩm thừa...
Các sản phẩm trên đều có phân tử lượng tương đối nhỏ do vậy dễ
dàng qua được các lỗ lọc có kích thước khoảng 40A 0 ở cầu thận. Năng
lượng cơ học dành cho quá trình lọc do tim cung cấp thông qua lưu lượng và
huyết áp ở cầu thận.
- Chức năng bài tiết ở ống thận: Bài tiết ở ống thận là một hiện tượng
chủ động, kết quả của sự hoạt động tích cực của các tế bào chủ yếu ở đoạn
xa của ống thận. Ngoài hoạt động bài tiết các chất điện giải nhằm duy trì cân
bằng axit bazơ, ống thận còn bài tiết một số chất khác như axit hữu cơ thơm,
axit hippuric, penixilin, PSP (phenol sulfo phtalein)… mà cơ chế chưa rõ
ràng. Những chất này không những được lọc qua cầu thận mà còn được bài
tiết ở ống thận nên nồng độ các chất này ở nước tiểu cao hơn ở trong máu.
Một số chất, ngoài số lượng đã lọc ở cầu thận còn được bài tiết gấp 5 lần ở
ống thận (H+, NH4+, K+).
- Chức năng tái hấp thu ở ống thận: Thu hồi và trả về huyết tương
nhiều chất mà trước đó thoát qua cầu thận do lẫn vào các chất đào thải.
+ Có những chất được hấp thu lại toàn bộ và tối đa như glucose.


11

+ Có những chất chỉ cần đào thải một lượng nhất định đã đưa qúa
nhiều ra ống thận do vậy phải hấp thu lại một phần dưới sự điều chỉnh của
hormon (ADH, aldosteron).
Phần lớn các chất của nước tiểu nang như đường, nước, muối được tái
hấp thu gần hết trong ống thận. Đường được tái hấp thu hoàn toàn, trừ khi
vượt ngưỡng của thận. Có những chất chỉ được tái hấp thu một phần như
axit amin, phosphat, sunphat, ure…
Quá trình tái hấp thu nước, Na+, K+ diễn biến qua hai giai đoạn khác nhau:

•

Giai đoạn đầu: Ở phần đầu của ống thận (ống lượn gần), 80% nước và Na+
được hấp thu, K+ được hấp thu gần 100%. Sự hấp thu của giai đoạn này

không chịu ảnh hưởng của các hocmon.
• Giai đoạn sau: Ở phần còn lại của ống thận (quai Henle, ống lượn xa, ống
góp), nước và Na+ được hấp thu theo yêu cầu của cơ thể dưới sự điều hòa
của hocmon như: ADH của tuyến yên tăng tái hấp thu nước ở nhánh xuống
của quai Henle và ống góp; Aldosteron của tuyến thượng thận tăng tái hấp
thu Na+ ở nhánh lên của quai Henle, ống lượn xa và ống góp, đồng thời còn
trao đổi K+ ở ống lượn xa. Tái hấp thu Na+ là một cơ chế thích nghi của cơ
thể trong quá trình điều hòa cân bằng axit-bazơ (xem rối loạn cân bằng axitbazơ).
1.2.4.2. Chức năng nội tiết
 Tiết renin để duy trì và ổn định huyết áp

Thận tham gia điều hòa huyết áp thông qua hệ thống R-A-A (Renin Angiotensin - Aldosteron) theo cơ chế như sau: Khi lưu lượng máu đến thận
giảm hoặc Na+ máu giảm, nó có tác dụng kích thích tổ chức cạnh cầu thận
bài tiết ra một hormon là renin. Dưới tác dụng của renin, một loại protein
trong máu là angiotensinogen biến đổi thành angiotensin I. Angiotensin I
đến phổi, do tác dụng của men chuyển (converting enzyme), biến đổi thành


12

angiotensin II. Angiotensin II có tác dụng làm tăng huyết áp mạnh theo cơ
chế như sau:
•

Co mạch: Angiotensin II gây co mạch làm huyết áp tăng (co mạch mạnh

nhất ở các tiểu động mạch). Tác dụng co mạch mạnh ở người bình thường.
Tác dụng co mạch giảm ở người có Na+ giảm, bệnh nhân xơ gan, suy tim và
thận nhiễm mỡ vì ở những bệnh nhân này, các receptor của Angiotensin II ở

cơ trơn mạch máu bị giảm.
• Gây cảm giác khát: Angiotensin II kích thích trung tâm khát ở vùng dưới đồi
gây cảm giác khát để bổ sung nước cho cơ thể.
• Tăng tiết ADH: Angiotensin II kích thích nhân trên thị tăng bài tiết ADH để
tăng tái hấp thu nước ở ống lượn xa và ống góp.
• Tăng tiết aldosteron: Angiotensin II kích thích vỏ thượng thận bài tiết
aldosteron để tăng tái hấp thu Na+và nước ở ống lượn xa và ống góp.
Như vậy, angiotensin II gây co mạch và tăng thể tích máu nên làm
tăng huyết áp. Huyết áp tăng ảnh hưởng trở lại làm thận giảm tiết renin. Cơ
chế điều hòa huyết áp của thận theo nguyên lý: nguyên nhân gây hậu quả,
hậu quả tạo nguyên nhân.
 Tiết erythropoetin để duy trì số lượng hồng cầu.

Thận tham gia điều hòa sản sinh hồng cầu nhờ hormon erythropoietin.
Khi bị mất máu, thiếu máu hoặc thiếu O 2, thận sẽ sản xuất ra hormon
erythropoietin. Erythropoietin có tác dụng kích thích tế bào đầu dòng sinh
hồng cầu (erythroid stem cell) chuyển thành tiền nguyên hồng cầu
(proerythroblast) và làm tăng sinh hồng cầu. Vì vậy, erythropoietin được
dùng để điều trị bệnh thiếu máu.
 Thận tham gia tạo dạng hoạt tính của vitamin D

Theo quan niệm mới vitamin D được xem là một hormone, trong qúa
trình hình thành hoạt tính của vitamin D có sự tham gia của thận. Cả 2 chất
25- Hydroxycholecalciferol và 1,25 Dihydroxycholecalciferol. Nhưng 1,25

13

Dihydroxycholecalciferol mạnh hơn 25- Hydroxycholecalciferol 100 lần,
chúng có tác dụng sau:
+ Tại xương: Tăng tế bào tạo xương, tăng hoạt động của xương, tăng
nhập và huy động calci và phosphor ở xương.
+ Tại ruột: Tăng hấp thu calci và phosphor.
+ Tại thận: Tăng tái hấp thu calci ở ống thận.
* Thận thực hiện các chức năng trên nhờ đặc điểm cấu trúc và sinh lý của nó.
1.2.5. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh thận mạn (BTM) thường diễn biến từ từ qua vài tuần vài tháng
hoặc vài năm chức năng thận giảm dần dẫn tới giai đoạn cuối. Bệnh tiến
triển chậm thường không xuất hiện triệu chứng đến khi phát hiện đã ở tình
trạng nguy hiểm gây hại cho người bệnh[34]. Triệu chứng lâm sàng ban đầu
tùy thuộc nguyên nhân gây BTM[35]. Thường ở giai đoạn I, II chưa có biểu
hiện lâm sàng BTM, chủ yếu là triệu chứng của bệnh nguyên gây BTM.
BTM giai đoạn III, IV xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng[36]:
1.2.5.1. Phù
-

Bệnh thận mạn do viêm thận, bể thận thường không có phù. Bệnh nhân
thường đái nhiều do tổn thương nặng ở kẽ thận, ở giai đoạn cuối có thể có

-

phù do có kèm cao huyết áp và suy dinh dưỡng, suy tim.
Ở bệnh nhân bệnh thận mạn do viêm cầu thận mạn thường là có phù (trừ giai
đoạn đái nhiều). Phù ở đây có thể do hậu quả của hội chứng thận hư, do suy
tim kết hợp và do các yếu tố nội tiết khác gây giữ muối và giữ nước.
1.2.5.2. Thiếu máu

-

Là triệu chứng thường gặp, nặng nhẹ tùy theo giai đoạn, suy thận càng nặng
thì thiếu máu càng tăng. Đây là một dấu hiệu quý trên lâm sàng để chẩn
đoán phân biệt với những trường hợp ure máu cao do các nguyên nhân cấp
tính.


14

-

Thiếu máu đa số là bình sắc hình thể kích thước bình thường có khi có hồng
cầu to nhỏ không đều. Nhiều bệnh nhân được chẩn đoán khi đến khám vì

-

thiếu máu.
Thiếu máu rất khó hồi phục do thận không sản xuất đủ Erythropoietin là yếu
tố cần thiết để được hóa tiền hồng cầu.
Thiếu máu xuất hiện tương đối sớm, dần nặng hơn, thiếu máu không
hồi phục biểu hiện da xanh xạm do thận giảm rồi không sản xuất
erythropoietin, thiếu sắt và hằng định ở trẻ em.
Khi MLCT < 20ml/ phút/1,73m2 có thể là dấu hiệu phát hiện của BTM.
1.2.5.3. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp thường gặp trong bệnh BTM do nguyên nhân cầu thận,
tùy thuộc mức độ suy thận, BTM giai đoạn II, III mới có triệu chứng.
Tăng huyết áp có thể gây biến chứng co giật, suy tim là nguyên nhân
chính gây tử vong của trẻ BTM giai đoạn cuối. Tăng huyết áp là do tăng

hoạt động của hệ thống renin-angiotensin. Trong một số trường hợp có thể
một phần do thuốc (corticosteroid hoặc cyclosporine) được sử dụng để điều
trị các nguyên nhân gây bệnh thận mạn[37].
1.2.5.4. Loạn dưỡng xương
Tổn thương xương trong bệnh thận mạn được gọi chung là loạn dưỡng
xương do bệnh thận. Có hai kiểu bệnh xương là bệnh lý xương có chu
chuyển xương cao, đặc trưng bởi tăng tái cấu trúc xương (viêm xương xơ),
và bệnh lý xương có chu chuyển xương thấp, đặc trưng bởi giảm tái cấu trúc
xương (nhuyễn xương). Loạn dưỡng xương do thận là hậu quả của giảm
calci máu, tăng phosphat máu, cường chức năng tuyến cận giáp thứ phát,
nhiễm độc nhôm. Ở các nước tiên tiến ngày càng hiếm gặp do được phòng
sớm. Triệu chứng hay gặp và xuất hiện sớm ở trẻ em vì là cơ thể đang lớn,
đang phát triển. Dấu hiệu lâm sàng:


15

-

Còi xương: Phì đại đầu xương, chuỗi hạt sườn, chân chữ X hoặc vòng kiềng,

-

đau xương bệnh cơ của còi xương.
Cường cận giáp nặng: Ngón tay ngắn do tái hấp thu ở xương đốt, xương dễ
gẫy.
Loạn dưỡng xương do thận được phát hiện ngay ở trẻ em có bệnh thận
giai đoạn II, mặc dù các bệnh nhân không có dấu hiêu hoặc triệu chứng liên
quan đến xương, nguyên nhân có thể do giảm calcitriol, nội tiết tố tuyến cận
giáp trong huyết thanh (PTH) và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi [38].

1.2.5.5. Chậm tăng trưởng
Chậm tăng trưởng là biểu hiện hay gặp trong bệnh thận mạn. Các
nguyên nhân gây chậm tăng trưởng là đa yếu tố gồm:

-

Nhiễm toan chuyển hóa
Giảm lượng calo
Loạn dương xương do thận
Thay đổi trong chức năng hormon tăng trưởng và yếu tố tăng trưởng giống

-

insulin (IGF-1).
Các yếu tố khác cũng góp phần làm chậm tăng trưởng trên trẻ bị BTM như
suy dinh dưỡng bào thai [39].
1.2.5.6. Triệu chứng rối loạn nước điện giải và toan chuyển hóa

-

Phù do ứ nước
Nhịp tim tăng do K+
Suy tim
Viêm ngoại tâm mạc
Ngứa
Chuột rút, co giật do hạ Ca++ máu
Dấu hiệu nhiễm toan chuyển hóa khi thiểu niệu hoặc vô niệu. Ở trẻ em
nhiễm toan chuyển hóa sẽ có tác động tiêu cực đến tăng trưởng của trẻ. Toan
chuyển hóa thường xuất hiện khi mức lọc cầu thận <30ml/phút/1,73m 2. Tuy
nhiên ở trẻ em có nhiễm toan ống thận toan chuyển hóa có thể xuất hiện sớm

hơn khi mức lọc cầu thận chưa giảm. Chẩn đoán và điều trị nhiễm toan
chuyển hóa sớm là một phần quan trọng của chiến lược phòng ngừa giảm


16

tăng trưởng ở trẻ em bị bệnh thận mạn. Nguyên nhân do sự giảm tiết NH 3
xảy ra khi mức lọc cầu thận giảm dưới 40-50ml/phút /1,73m 2. Và do giảm
bài tiết acid (chủ yếu là phosphat) và tái hấp thu bicacbonat
1.2.5.7. Triệu chứng tăng nitơ máu
Thường xuất hiện ở BTM giai đoạn cuối, triệu chứng biểu hiện tăng
ure máu là chán ăn, buồn nôn, nôn, chậm phát triển, bệnh thần kinh ngoại vi,
và những bất thường hệ thần kinh trung ương khác nhau từ sự mất tập trung,
thờ ơ, lên cơn co giật, hôn mê và tử vong và gây:
-

Viêm màng ngoài tim, viêm tuyến mang tai.
Chảy máu do ức chế tiểu cầu do ure máu cao ức chế yếu tố won – willegrand
gây ức chế tiểu cầu, yếu tố VIII
1.2.5.8. Biểu hiện tim mạch

-

Là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong trong BTM.
Yếu tố nguy cơ:
+ Cao huyết áp và quá tải dịch dẫn đến phì đại thất trái
+ Mạch vành và canxi hóa van động mạch chủ, giảm tính đàn hồi của
động mạch.
+ Bệnh thận mạn, bệnh xương (tăng Ca/P, Ca, P, PTH)
+ Lọc máu kéo dài

+ Nhiễm trùng
+ Thiếu máu
1.2.5.9. Rối loại tiêu hóa
Chán ăn, nôn
1.2.5.10. Rối loạn tâm thần vận động
Thường thấy ở trẻ nhũ nhi bị bệnh thận mạn sớm, biểu hiện tổn
thương lời nói vận động. Chậm phát triển tâm thần vận động.
1.2.5.11. Các biểu hiện khác

-

Mệt mỏi, nhức đầu.
Uống nhiều, đái nhiều.


17

-

Giảm sức đề kháng với các bệnh nhiễm khuẩn.
1.2.6. Triệu chứng cận lâm sàng
1.2.6.1. Mức lọc cầu thận

-

Giá trị bình thường: 90-120 ml/phút/1,73m 2
Đánh giá
+ Trẻ em <1 tuổi: MLCT thấp ở trẻ nhũ nhi (20ml/phút/1,73m2), tăng
gấp 2 lần trong tuần đầu. Đạt gần giá trị người lớn lúc 1 tuổi.
+ Trẻ em >1 tuổi: Tăng từ từ MLCT

Đánh giá dựa vào chỉ số Creatinin: Tính theo công thức Schwartz sửa
đổi 2009[32]
1.2.6.2. Ứ đọng ni tơ máu

-

Tăng ure máu
Tăng creatinine máu: Lượng creatinine máu là phản ánh của năng lượng sản
xuất từ cơ với lượng đào thải từ thận và đường tiêu hóa[40].
1.2.6.3. Rối loạn chuyển hóa Canxi – Phospho

-

Giảm canxi máu, giảm lượng 1,25 (OH)2D 3 trong máu.
Tăng Phospho máu, tăng phosphatase kiềm đặc biệt từ giai đoạn II.
Xquang loãng xương, còi xương (đối với trẻ lớn)
1.2.6.4. Rối loạn nước điện giải, thăng bằng toan kiềm

-

Điện giải đồ: Na+ giảm, K+ tăng do chế độ ăn, sử dụng muối K+, thuốc ức

-

chế men chuyển.
Khí máu: Nhiễm toan chuyển hóa.
1.2.6.5. Huyết học

-

Hồng cầu, hemoglobin giảm: Thiếu máu đẳng sắc do giảm tiết

-

erythropoietin.
Tiểu cầu giảm do ức chế yếu tố won – willegrand.
1.2.6.6. Xét nghiệm nước tiểu
Tỉ trọng nước tiểu giảm, tế bào niệu, protein niệu.
1.2.6.7. Rối loạn chuyển hóa

-

Rối loạn lipid gây tắc nghẽn mạch, tăng triglycerid


18

-

Protetid, glucoid, cholesterol và các hocmon sinh dục
Rối loạn hoạt động tuyến giáp => T3, T4 giảm, Glucose biến đổi: dung nạp
Glucose giảm mặc dù đường máu tăng.
1.2.6.8. Siêu âm hệ tiết niệu

-

Đo kích thước thận: Thận nhỏ hơn bình thường, chụp mạch thận -> Viêm

-

cầu thận tăng sinh màng.
Bệnh bẩm sinh di truyền: thận đa nang, viêm niệu đạo, nang thận, thận hư

-

bẩm sinh...
Bệnh mạch thận: Hẹp mạch thận...
1.3. Đánh giá sự phát triển chiều cao của trẻ em có bệnh thận mạn
1.3.1.Đánh giá phát triển chiều cao ở trẻ bình thường
Trẻ em là cơ thể đang lớn và phát triển, nhất là trong những năm đầu
tiên của cuộc đời. Về sự tăng trưởng chiều cao của trẻ thì chiều cao trung
bình của trẻ sơ sinh là 48-50cm. Trong năm đầu chiều cao của trẻ tăng rất
nhanh nhất là những tháng đầu sau đẻ, 3 tháng đầu mỗi tháng tăng lên 33,5cm, 3 tháng tiếp theo mỗi tháng tăng 2cm, 6 tháng cuối mỗi tháng tăng 11,5cm. Lúc 12 tháng chiều cao đạt từ 70-75cm. Trên 1 tuổi trung bình mỗi
năm tăng thêm 5cm. Công thức tính chiều cao của trẻ trên 1 tuổi:
Chiều cao (cm) = 75 + 5 (N-1)
(N: số tuổi của trẻ tính theo năm)
Để đánh giá sự phát triển thể chất của trẻ, WTO đã có biểu đồ tăng
trưởng để đưa ra các chuẩn mực chung về cân nặng, chiều cao theo sự phát
triển của trẻ. Có nhiều tổ chức đưa ra biều đồ tăng trưởng này nhưng biểu
đồ do WHO đưa ra có mức độ tin cậy cao hơn, áp dụng cho trẻ em trên toàn
thế giới bao gồm cả trẻ em Việt Nam. Biểu đồ của WHO đưa ra mức tăng
trưởng của bé trai và bé gái từ 0-19 tuổi.


19

Hình 1.2. Biểu đồ chiều cao theo tuổi của bé trai từ 0 đến 5 tuổi

Hình 1.3. Biểu đồ chiều cao theo tuổi của bé gái từ 0 đến 5 tuổi

20
1.3.2. Đánh giá phát triển chiều cao ở trẻ bị bệnh thận
mạn
Bệnh thận mạn có rất nhiều biến chứng trên các cơ quan khác nhau,
bệnh càng ở giai đoạn cuối thì biến chứng càng nhiều, bệnh nhân thường tử
vong do biến chứng đó. Trong đó biến chứng chậm phát triển chiều cao ảnh
hưởng tới chất lượng cuộc sống của trẻ. Chậm phát triển chiều cao khi trẻ bị
bệnh thận mạn thường do nguyên nhân chính là rối loạn chuyển hóa, hậu quả
do sự tổn thương nhu mô thận và thay đổi cân bằng về calci và phospho [2],
[41],[42], [43]. Bắt đầu từ bệnh thận mạn giai đoạn III, khi mức lọc cầu thận
giảm dưới 50% thì có tới 50-70% số bệnh nhân có tổn thương mô bệnh học
về xương [44], [45].
-

Cấu trúc của xương là một mô liên kết đặc biệt bao gồm tế bào xương và chất

căn bản:
• Chất căn bản của mô xương bao gồm các sợi collagen và các mô liên kết khác
giàu chất glucoaminoglycin, chất căn bản có thể trở thành calci hóa, được
calci hóa 80-90% khối lượng xương ở xương đặc, còn xương xốp được calci
hóa 15-25% khối lượng xương.
• Các tế bào tạo xương hay còn gọi là tạo cốt bào có khả năng tổng hợp các
thành phần của nền xương như các sợi collagen và các chất nền có vai trò
quan trọng trong quá trình calci hóa.
• Các tế bào hủy xương hay còn gọi là hủy cốt bào, các tế bào này tiết ra các
men tiêu hủy sợi collagen, tiết các acid lactic và acid citric làm hòa tan muối
calci vào trong máu.
• Cốt bào chính là tế bào xương đã liên kết với xương trong quá trình tạo xương
-

và kháng hóa.
Sự tái tạo xương: Quá trình tạo -hủy xương là một quá trình liên tục, suốt đời
và có kiểm soát. Chu trình này bắt đầu từ khi xương cũ bị đào thải và sau đó
xương mới được thay thế. Đối với xương đặc, tế bào hủy xương tạo ra một
hốc. Đối với xương xốp tế bào hủy xương hoạt động trên bề mặt xương, phần


21

lớn quá trình chuyển hóa xương xảy ra ở xương xốp và trên bề mặt của nội
cốt mạc của xương đặc. Bình thường ở trẻ em bao giờ quá trình tạo xương
cũng lớn hơn quá trình hủy xương để xương phát triển, đến tuổi trưởng trành
2 quá trình này cân bằng nhau và từ 40 tuổi trở lên quá trình hủy xương lại
cao hơn quá trình tạo xương gây nên hiện tượng loãng xương.
• Có nhiều loại loạn dưỡng xương do chu chuyển xương cao liên quan tới
cường tuyến cận giáp thứ phát từ đó gây ra viêm xương xơ nang, hoặc loạn
dưỡng xương do chu chuyển thấp gây nên tình trạng nhuyễn xương và xương
bất sản hoặc rối loạn phát triển xương hỗn hợp và bệnh lý xương do
microglobulin [45]. Vào giai đoạn cuối của bệnh thận mạn gây cường tuyến
cận giáp thứ phát có thể gặp tới 45-50%, tiếp theo là rối loạn phát triển xương
hỗn hợp, xương bất hoạt chiếm tỷ lệ khoảng 20-30%. Các rối loạn về phát
triển xương khác ít gặp hơn [46].
Chậm phát triển chiều cao -chậm phát triển xương do nhiều cơ chế vẫn
còn đang được nghiên cứu. PTH và nhiều yếu tố khác đã tác động trực tiếp
hoặc gián tiếp lên quá trình chuyển hóa xương dẫn đến chậm phát triển
xương, những rối loạn này đều dẫn đến những ảnh hưởng bất lợi đến chu
chuyển bình thường của xương làm ảnh hưởng đến cấu trúc xương, tùy thời
gian kéo dài, bệnh nền, giai đoạn của bệnh thận mạn làm rối loạn phát triển
xương ở các mức độ khác nhau.

1.3.2.1. Kích thích quá trình hủy xương
 Tác động của hormon PTH

Bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn nhẹ khi xét nghiệm máu đã thấy
tăng nồng độ PTH. Trong nghiên cứu của Levin A và công sự ở Mỹ (2009).
Khi MLCT xuống 80ml/ph/1,73m2 đã thấy PTH huyết thanh tăng trên 12%
[47]. Nồng độ PTH máu càng tăng khi suy thận càng nặng, tác động lên
xương khá phức tạp. Khi cường tuyến cận giáp thứ phát làm tăng PTH làm


22

gia tăng hoạt động của tế bào hủy xương. Giảm PTH lại làm giảm hoạt động
của tế bào tạo xương [48]. Tác động của PTH lên xương qua trung gian tạo
cốt bào vì tế bào này thường tìm thấy ở thụ thể PTH. Tác động của PTH lên
cốt bào lại gián tiếp thông qua một yếu tố có tên là RANKL (receptor
activactor of nuclear factor kappa B ligand) do tạo cốt bào giải phóng ra để
hoạt hóa hủy cốt bào và làm tăng tiêu xương [49], [50]. PTH cũng kích thích
tăng sinh tạo cốt bào và làm tăng quá trình tạo xương [49]. Vậy PTH tăng thì
làm tăng quá trình hủy xương, tăng sự tạo xương. Cân bằng giữa 2 quá trình
tạo và hủy xương có thể dương và âm, nếu càng dương thì xương sẽ phát triển
tốt và ngược lại xương sẽ chậm phát triển.
Khi quá trình hủy xương mạnh hơn quá trình tạo xương sẽ gây mất
xương như tiêu xương. Khi nồng độ PTH trong máu càng tăng cao càng làm
tăng quá trình hủy xương. Khi PTH ở mức trung bình từ 1,5-5 lần giá trị bình
thường thì tăng quá trình tạo xương [51]. Khi suy thận mạn sẽ làm giảm khả
năng đáp ứng của xương với hormon tuyến cận giáp nên mức PTH phải cao
gấp 2-3 lần bình thường thì mới duy trì được quá trình phát triển xương bình
thường. Trên những trẻ bị còi xương do cường cận giáp thứ phát sẽ làm giảm
phát triển chiều dày và cả chiều dài của xương là do tăng hủy bề mặt của nội

cốt bào [52]. Khi điều trị bệnh nhi cường cận giáp thứ phát bằng chất ức chế
PTH thì thấy có tăng sự phát triển chiều cao.
 Tác động của nhiễm toan chuyển hóa

Do khi bị nhiễm toan thì sẽ làm tan chất đệm của xương gây mất calci
của xương, ảnh hưởng tới sự kháng hóa của xương, làm chậm phát triển
xương. Toan hóa cũng tham gia vào quá trình gây cường tuyến cận giáp thứ
phát, làm tăng hoạt động của tế bào hủy xương, tăng quá trình hủy xương.
 Tác động của Calci máu


23

Calci máu làm ảnh hưởng đến chuyển hóa xương của trẻ bệnh thận
mạn. Giảm nồng độ calci máu gián tiếp kích thích hoạt động của các tế bào
hủy xương thông qua quá trình kích thích sự bài tiết PTH. Trong khi nồng độ
calci i-on hóa cao lại ức chế quá trình hủy xương và ức chế trực tiếp sự tạo
thành tế bào hủy xương bằng cách gắn các thụ thể nhận cảm của calci lên các
tế bào tiền thân của hủy xương [53]. Khi nồng độ calci trong máu tăng cùng
với phospho máu dẫn đến nguy cơ calci hóa mô mềm có liên quan tới chậm
phát triển xương do chu chuyển thấp và cả do chu chuyển cao. Những bệnh
nhân bệnh thận mạn có chu chuyển xương thấp do bất thường về hằng định
nội môi calci nên khi điều trị cho những bệnh nhân này với những thuốc có
hàm lượng calci máu cao cũng không được chuyển tới chất căn bản của mô
xương mà chỉ làm tăng lượng calci trong máu [54]. Còn những bệnh nhân
cường tuyến cận giáp nặng, nồng độ PTH tăng cao lại kích thích tăng calci
máu, cũng gây nguy cơ calci hóa mô mềm [53].
 Ảnh hưởng do thiếu máu

Làm trẻ chậm và thậm chí ngưng phát triển chiều cao

 Ảnh hưởng của giảm protein máu


24

Thiếu dinh dưỡng protein –năng lượng được xem là nguyên nhân hàng
đầu trong chậm phát triển chiều cao trong cộng đồng, còn trong bệnh thận
mạn thiếu protein do nhiều nguyên nhân:
-

Do thiếu cung cấp: Do sự khiêng khem quá mức khi trẻ bị suy thận.

-

Do hấp thu kém: Rối loạn hấp thu khi dùng thuốc costicoit hoặc một số
thuốc khác.

-

Do mất qua nước tiểu, các bệnh thận mạn có tổn thương cầu thận thường
bị mất protein ra nước tiểu như hội chứng thận hư ,viêm cầu thận …
Khi thiếu protein làm thiếu yếu tố cấu tạo lên xương.
 Ảnh hưởng do giảm tiết hormon sinh dục

Sự giảm hormon sinh dục đã được thấy rõ khi bệnh nhân bị bệnh thận
mạn [20]. Sự rối loạn trục dưới đồi tuyến yên- sinh dục đã gây giảm lượng
hormon trong máu.
•

Ở trẻ nam thấy có nồng độ testosteron thấp hơn so với trẻ lớn cùng lứa tuổi

56,6% [55].
• Ở trẻ nữ rối loạn làm giảm chức năng của buồng trứng, làm giảm sản xuất
estrogen so với trẻ lớn cùng lứa tuổi, giảm nội tiết tố thường thấy ở giai đoạn
sớm của trẻ bị bệnh thận mạn, làm trẻ chậm phát triển chiều cao hơn so với
trẻ trưởng thành khác.
Giảm nội tiết tố sinh dục dẫn đến làm giảm hấp thu calci, làm tăng các
sản phẩm interleukin 1,6 và làm tăng hoạt động của tế bào hủy xương, giảm
hoạt động của yếu tố tạo xương.
1.3.2.2. Ức chế quá trình tạo xương
Những bệnh nhân có bệnh thận mạn giai đoạn sau không những quá
trình hủy xương tăng mà quá trình tạo xương cũng giảm tốc độ làm giảm khối
lượng xương, làm chậm phát triển xương, nhận thấy có sự ức chế tạo xương ở
những bệnh nhân bệnh thận mạn có biến chứng xương bất hoạt [56]. Ở những


25

bệnh nhân này nồng độ xương giảm mặc dù nồng độ PTH trong máu cao hơn
những trẻ khỏe mạnh, nhưng lại giảm hơn ở trẻ có bệnh xương do bệnh thận
khác [45]. Điều này có thể do có sự kháng của xương ở trẻ này đối với hiệu
quả kích thích của PTH.
Bệnh nhân bị bệnh thận mạn khi suy thận có hiện tượng kháng yếu tố
IGK-1 (yếu tố tăng trưởng giống insulin), làm giảm IGF-1 từ đó gây ra hiện
tượng giảm nguyên bào tạo xương, dẫn đến giảm quá trình tạo xương. Cơ chế
của kháng IGF-1 là do giảm thụ thể của nó ở các cơ quan đích và do tăng các
protein có tác dụng ức chế IGF-1 [57].
Kotzman và cộng sự khi nghiên cứu về hiệu quả điều trị sau 12 tháng
bằng hormon tăng trưởng cho bệnh nhân lọc máu chu kỳ thấy nồng độ IGF-1
tăng lên sau 3 tháng điều trị và nhận thấy sự phát triển của xương gần trở về

như cũ sau 12 tháng điều trị [58]. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy khi bị
suy thận mạn các cốt bào bài tiết ra FGF-23 (yếu tố tăng trưởng nguyên bào
xơ), để đáp ứng việc tăng phospho máu. Nồng độ FGF-23 tăng làm suy giảm
hoạt động kháng hóa của các tế bào tạo xương cùng với một số yếu tố khác
nữa gây ức chế sự trưởng thành của các tế bào tạo xương [53].
Calcitriol hoạt động thông qua thụ thể của vitamin D có tác dụng đồng
hóa lên xương và là yếu tố quan trọng duy trì sự tái thiết xương bình thường.
Do đó khi nồng độ calcitriol trong máu giảm sẽ dẫn đến ức chế quá trình tạo
xương [46].
Bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối thường có biểu hiện nhiễm
độc nhôm do giảm đào thải chúng qua nước tiểu, hoặc do đưa vào cơ thể quá
nhiều do ăn uống, nó sẽ làm giảm sự hình thành xương và ức chế PTH.
1.3.2.3. Một số yếu tố khác
 Yếu tố vận động