Nghiên cứu giá trị của chụp cộng hưởng từ trong chẩn đoán ung thư phổi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi (UTP) hay ung thư phế quản là bệnh lý ác tính của phổi xuất
phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ các tuyến của
phế quản, hoặc các thành phần khác của phổi.
Theo thống kê tình hình ung thư trên toàn thế giới năm 2007, UTP có tỷ
lệ mới mắc cũng như tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư ở nam
giới, và đứng thứ hai ở nữ giới về tỷ lệ tử vong [1]. Tại Hoa Kỳ, những ghi
nhận mới nhất 2010 cho thấy, UTP có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ mới
mắc đứng hàng thứ hai ở cả hai giới [2]. Ở Việt Nam, những thống kê tại
Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2001- 2004 cho thấy, UTP
đứng đầu trong các ung thư ở nam giới và đứng thứ 3 trong các ung thư ở nữ
giới sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung.
Những hiểu biết về UTP cho thấy, đây là một bệnh lý ác tính, thường
tiến triển nhanh và di căn sớm. Mặc dù thế giới đã tốn kém rất nhiều thời
gian, công sức và tiền bạc nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị
UTP nhưng cho đến nay, khả năng điều trị và tiên lượng bệnh còn nhiều hạn
chế. Hiệu quả điều trị cũng như tiên lượng bệnh phụ thuộc chặt chẽ vào giai
đoạn của bệnh khi phát hiện. Nhiều trường hợp u khá lớn nhưng chưa có di
căn, phẫu thuật có thể là phương pháp điều trị hiệu quả, kéo dài thời gian
sống thêm. Ngược lại, có những u dù còn nhỏ khi phát hiện nhưng đã có di
căn, do vậy không còn khả năng phẫu thuật và tiên lượng rất kém [3].
Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán xác
định, chẩn đoán giai đoạn bệnh, trong đó cộng hưởng từ ngực áp dụng để
chẩn đoán u phổi là phương pháp mới nhưng có chất lượng hình ảnh, độ nhậy,
độ đặc hiệu khá cao, không thua kém so với CLVT, còn tỏ ra vượt trội hơn
trong đánh giá các xâm lấn phần mềm xung quanh [4].


2

Sự ra đời của các thế hệ máy cộng hưởng từ mới với nhiều ưu điểm: từ
lực lớn, hệ thống bàn chụp di chuyển trong đường hầm từ tính và hệ thống
phần mềm cải tiến cho phép có thể chụp CHT lồng ngực nhanh, chính xác,
tránh nhiễu ảnh do phổi di động khi thở. Bên cạnh đó nhờ chuỗi xung của
CHT, chuỗi xung khuếch tán (Diffusion) có độ nhạy cao có thể phát hiện được
những tổn thương u nguyên phát khi kích thước còn nhỏ và những di căn nhỏ,
nhất là các nhóm hạch di căn mới với độ nhạy cao [5]
Tại khoa CĐHA Bệnh Viện Bạch Mai đã áp dụng kỹ thuật chụp CHT
ngực từ năm 2014 và bước đầu đã có những kết quả trong việc đánh giá u
nguyên phát cũng như xâm lấn mô mền lân cận, những tổn thương những di
căn nhỏ tại phổi, hạch di căn nhỏ trung thất, giai đoạn bệnh, tổn thương tái
phát, theo dõi hiệu quả sau điều trị ung thư ... .Hiện nay việc áp dụng kỹ thuật
CHT ngực ở Việt Nam còn rất ít, chưa có nghiên cứu nào đánh giá giá trị của
CHT ngực trong phát hiện tổn thương nguyên phát và xâm lấn mô mềm lân
cận trong bệnh UTP nói riêng. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu
giá trị của chụp Cộng Hưởng Từ trong chẩn đoán ung thư phổi” với hai
mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương ung thư phổi trên cộng hưởng từ ngực.
2. Bước đầu nghiên cứu giá trị của cộng hưởng từ ngực trong chẩn đoán

ung thư phổi.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Dịch tễ học ung thư phổi
1.1.1. Tình hình của UTP trên thế giới

Các đặc điểm lâm sàng của UTP được Laennec (1781- 1826), một bác sỹ
người Pháp mô tả lần đầu tiên trong y văn vào năm 1805. Hơn 100 năm sau
(1912), Adler I. đã ghi nhận được 375 trường hợp UTP.
Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP là loại ung thư thường gặp
nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư. Năm 2007, ước tính trên
toàn thế giới có khoảng 1,55 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,35 triệu ca tử
vong [11]. Tại Hoa Kỳ, UTP là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ
mới mắc đứng thứ hai ở cả hai giới. Ước tính năm 2010, Hoa kỳ có khoảng
222.520 trường hợp UTP mới được phát hiện và khoảng 157.300 ca tử vong,
chiếm 29% tổng số tử vong do ung thư [12].
Các thống kê cho thấy, UTP phổ biến hơn ở nam giới. Năm 2007, toàn
thế giới ước tính có khoảng 1.108.371 ca UTP được phát hiện ở nam giới
chiếm 71,6% tổng số ca UTP mới được phát hiện, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1 [13].
Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ nam/nữ thường cao hơn con số trên, trong
khi tại các nước phát triển, tỷ lệ UTP ở nữ có xu hướng ngày một tăng nhanh .
Theo thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ, năm 2007, ước tính có khoảng
114.760 ca UTP mới phát hiện ở nam giới và 98.620 ca UTP mới phát hiện ở
nữ giới [12]. Trong khi đó, thống kê gần đây nhất, năm 2010, số ca UTP mới
phát hiện ở nam giới là 116.750 và ở nữ là 105.770 [13], [14]. Tại Hoa Kỳ, tỷ
lệ UTP mới phát hiện ở nữ giới đã xấp xỉ nam giới.


4

1.1.2. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam
Hiện nay đã có những số liệu ghi nhận về ung thư tương đối chính xác
và có thể đại diện cho tình hình ung thư của cả nước. Theo số liệu về tỷ lệ ung
thư ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn từ năm 1995- 1996, và từ
đó ước tính chung tỷ lệ mắc ung thư ở Việt Nam năm 2000, nam giới có
khoảng 36.021 người chiếm tỷ lệ 91,5/100.000 dân và ở nữ giới có khoảng

32.786 người, chiếm tỷ lệ 81,5/100.000 dân. UTP đứng hàng đầu ở nam giới.
Ước tính cả nước hàng năm có khoảng 6.905 ca UTP mới mắc [15].
Tại Khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, số các trường hợp UTP nhập
viện tăng đều hàng năm: từ 1969 đến 1972 có 89 trường hợp UTP, từ 1974
đến 1978 có 186 trường hợp, từ 1981 đến 1985 có 285 trường hợp, từ 1996
đến 2000 có 639 trường hợp, chiếm 16,6% tổng số các bệnh nhân điều trị,
đứng hàng thứ hai sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [16].
Tóm lại, UTP là bệnh phổ biến nhất trong tất cả các loại ung thư trên thế
giới cũng như ở Việt Nam.
1.2. Các nguyên nhân gây ung thư phổi
Năm 1950, lần đầu tiên người ta đã chứng minh mối liên quan giữa UTP
với thuốc lá và nhận thấy rằng 80% các UTP liên quan với yếu tố môi trường,
chế độ ăn uống, khói thuốc lá, sự nhiễm độc nước, không khí, điều kiện lao
động. Nếu có nhiều yếu tố phối hợp thì nguy cơ mắc UTP càng cao [17]. Hút
thuốc lá là một trong những căn nguyên phổ biến nhất [18], [19], bên cạnh đó
một loạt các nguyên nhân khác đã được xác định là nguyên nhân gây UTP,
bao gồm: ô nhiễm không khí, các bức xạ ion hóa, phơi nhiễm nghề nghiệp
(amiante), virus, chế độ ăn, tiền sử mắc các bệnh phế quản phổi. Gần đây, các
bất thường về gen p53 cũng được phát hiện có vai trò trong bệnh sinh UTP
[20], 21].


5

1.3. Các đặc điểm lâm sàng của ung thư phổi
1.3.1. Các triệu chứng phế quản [22], [23], [24, [25]
Ho: là dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, ho khan tiếng một hoặc ho
thành cơn. Ho là do kích thích các receptor nội phế quản do u chèn ép hoặc
do tình trạng viêm. Nhu mô phổi, các tiểu phế quản có ít receptor hơn các
phế quản lớn.

Khạc đờm: khạc đờm trong, ít một hoặc đờm mủ, có thể kèm theo sốt trong
những trường hợp UTP có viêm mủ phế quản, viêm phổi do tắc phế quản. Số
lượng đờm nhầy nhiều ở những BN có ung thư tiểu phế quản phế nang.
Ho máu: thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu màu đỏ
hoặc hơi đen hoặc đôi khi chỉ khạc đơn thuần máu. Đây là dấu hiệu báo động,
phải soi phế quản và làm các thăm dò khác để tìm ung thư phổi kể cả khi
phim chụp XQ phổi chuẩn hoặc chụp CLVT phổi bình thường. Nếu soi phế
quản ống mềm bình thường cũng cần tiếp tục theo dõi trong những tháng tiếp
theo, nhất là người hút thuốc hoặc khi có các yếu tố nguy cơ khác.
Khó thở: thường tăng dần. Các nguyên nhân gây khó thở ở BN UTP bao
gồm: u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, do tràn dịch màng phổi, tràn
dịch màng ngoài tim hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo....
1.3.2. Hội chứng nhiễm trùng phế quản- phổi
• Viêm

phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u: u

chèn ép khí phế quản gây ứ đọng đờm, làm tăng khả năng nhiễm trùng.
• Những

BN bị nhiễm trùng phế quản phổi cấp, sau điều trị mà tổn

thương mờ trên phim còn tồn tại kéo dài trên 1 tháng hoặc tổn thương có xu
hướng phát triển, hoặc tái phát ở cùng một vị trí cần quan tâm tới chẩn đoán
UTP để làm các thăm dò chẩn đoán như soi phế quản.


6

1.3.3. Các dấu hiệu liên quan với sự lan toả tại chỗ của u

1.3.3.1. Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên
• Các

dấu hiệu chung: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, rối loạn thị giác theo

tư thế, khó ngủ làm việc trí óc chóng mệt.
• Tím

mặt: mới đầu có thể chỉ ở môi, má, tai, tăng lên khi ho và gắng

sức. Sau cùng cả nửa người trên trở nên tím ngắt hoặc đỏ tía.
• Phù:

phù ở mặt, cổ, lồng ngực, có khi cả hai tay, cổ thường to bạnh, hố

thượng đòn đầy (phù áo khoác).
• Tĩnh

mạch nổi to: tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới lưỡi nổi to rõ, tĩnh

mạch bàng hệ phát triển. Các lưới tĩnh mạch nhỏ ở dưới da bình thường
không nhìn thấy hoặc không có, bây giờ nở to ra, ngoằn nghèo đỏ, hay tím.
1.3.3.2. Triệu chứng chèn ép thực quản
Khó nuốt hoặc nuốt đau do khối u hoặc hạch chèn ép thực quản. Lúc đầu
với các thức ăn rắn, sau với các thức ăn lỏng, rồi cả nước uống.
1.3.3.3. Triệu chứng chèn ép thần kinh
• Chèn

ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nhỏ, mắt lõm

sâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (Hội chứng ClaudeBernard- Horner).
• Chèn

ép dây quặt ngược trái: nói khàn, có khi mất giọng, giọng đôi.

• Chèn

ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên.

• Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh.
• Chèn

ép dây thần kinh hoành: nấc, khó thở do liệt cơ hoành.

• Chèn

ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay,

có rối loạn cảm giác.
1.3.3.4. Các triệu chứng do u lan tỏa khác
•

Chèn ép ống ngực chủ: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, có thể kèm với
phù cánh tay trái hoặc tràn dưỡng chấp ổ bụng.


7

•

Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim.

•

Xâm lấn vào thành ngực hoặc tràn dịch màng phổi:
•

Đau ngực: thành ngực hoặc vai tay (rõ rệt hoặc không, có khi như đau
kiểu đau do thấp khớp hoặc thần kinh liên sườn).

•

Tràn dịch màng phổi: dịch màu vàng chanh, màu hồng hoặc màu đỏ
máu... Tuy nhiên có khi tràn dịch màng phổi chỉ là thứ phát do nhiễm
khuẩn sau chỗ hẹp hoặc do xẹp phổi.

•

Hạch thượng đòn: hạch kích thước 1- 2 cm, chắc, di động hoặc số ít trường
hợp hạch thành khối lớn xâm nhiễm vào tổ chức dưới da.

•

Một số trường hợp tổn thương ung thư di căn thành ngực phát triển và đẩy
lồi da lên, hoặc UTP xâm lấn vào màng phổi rồi phát triển lan ra ngoài gây
sùi loét da thành ngực.

1.3.4. Các triệu chứng toàn thân
Mệt mỏi, gầy sút cân, chán ăn là biểu hiện thường thấy ở những BN
UTP. Dấu hiệu này thường đi kèm với những biểu hiện về hô hấp như ho,

khạc đờm máu, đau ngực... Tuy nhiên ở nhiều BN, đây có thể là dấu hiệu đầu
tiên khiến BN đi khám.
1.3.5. Các hội chứng cận ung thư
Hội chứng cận ung thư gồm những biểu hiện toàn thân không do di căn,
xuất hiện ở các bệnh ác tính. Hội chứng này là tập hợp những triệu chứng gây
ra do các chất được sản sinh bởi các u, chúng có thể là những biểu hiện đầu
tiên hoặc những biểu hiện nổi trội của bệnh lý ác tính. Tần suất mắc hội
chứng này khoảng 2% đến 20% ở các bệnh lý ác tính.
1.4. Các phương pháp cận lâm sàng trong chẩn đoán ung thư phổi.
1.4.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng trong
chẩn đoán và đánh giá giai đoạn UTP. Một số phương pháp chẩn đoán hình


8

ảnh hiện được sử dụng trong chẩn đoán và xếp giai đoạn ung thư phổi bao
gồm: siêu âm, chụp XQ, chụp CLVT, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp PET
Scan và chụp PET- CT. [26],[27],[28],[29],[30].
1.4.1.1. Chụp X quang phổi thẳng, nghiêng: chẩn đoán vị trí u, tính chất cản
quang, một số bệnh tim, phổi phối hợp.

Hình 1.1. U phổi trên phim X.quang thường quy [30]
1.4.1.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực và phần trên bụng (đảm bảo diện quét
hết cả phần trên hai thận và gan):


9

Hình 1.2. U phổi bờ khối U không đều [30]

Hình 1.3. U phổi bờ có tua gai [30]

Hình 1.4. U phổi xâm lấn trung thất và tràn dịch màng phổi [30]


10

Hình 1.5. Hình ảnh hạch to trong trung thất [30]

Hình 1.6. Di căn tại phổi [30]
1.4.1.3. Siêu âm
Siêu âm được chỉ định trong những tổn thương đặc của nhu mô phổi
hoặc màng phổi sát thành ngực vì không khí cản không cho sóng siêu âm đi
qua. Các chỉ định chính của siêu âm trong UTP bao gồm:
•

U phổi ngoại vi, sát thành ngực: thực hiện để hướng dẫn cho chọc hút tế
bào hoặc sinh thiết phổi xuyên thành ngực.

•

Tràn dịch màng phổi: chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, đánh giá
tình trạng vách hoá khoang màng phổi, hướng dẫn cho chọc tháo hoặc
chọc dò dịch màng phổi.

1.4.1.4. PET Scan và PET- CT [31], [32], [33]


11

PET Scan là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên hoạt tính sinh học của
tế bào ung thư. Các tế bào ung thư phổi có khả năng hấp thu chuyển hoá
glucose cao hơn các tế bào bình thường. Dựa vào đặc tính này, người ta sử
dụng các chất phóng xạ gắn glucose (18FDG = 18F-fluoro-deoxy-D-glucose)
trong PET Scan. Các glucose có gắn chất phóng xạ, sau khi được phosphoryl
hoá, chúng không bị chuyển hoá tiếp và được lưu giữ trong tế bào. Sử dụng
máy quét PET để phát hiện sự tích luỹ bất thường của các chất phóng xạ. Do
vậy PET scan được xem là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên chức năng
chuyển hoá của tổ chức.
PET- CT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh kết hợp giữa chụp CLVT
và PET Scan. Chụp CLVT rất có giá trị trong đánh giá kích thước u, tình trạng
xâm lấn tới các tổ chức bên cạnh, PET có độ nhạy cao trong đánh giá tổn
thương di căn tới trung thất và các cơ quan khác. Kỹ thuật chụp CLVT dựa
trên việc tạo ảnh không gian 3 chiều, còn kỹ thuật PET tạo hình ảnh dựa chủ
yếu trên hoạt động chức năng của các tế bào. Do vậy, hệ thống kết hợp PETCT làm gia tăng mức độ chính xác trong chẩn đoán.
1.4.2. Nội soi phế quản
Nội soi phế quản là một kỹ thuật thăm dò xâm nhập cho phép đánh giá
hình thái bên trong của cây phế quản.
Trong UTP, nội soi phế quản cho phép đánh giá sự xâm lấn hay lan tỏa
của u trong lòng phế quản. Sự xâm lấn này có thể thấy được ở ngay khí quản,
carina, phế quản gốc hay các phế quản phân thùy. Các tổn thương có thể gặp
ở UTP khi soi phế quản là: dạng u sùi, dạng thâm nhiễm, dạng phù nề, dạng
loét- chảy máu và dạng đè ép từ ngoài vào làm hẹp lòng phế quản. Ngoài ra,
qua soi phế quản chúng ta cũng đánh giá được tình trạng liệt dây thanh âm
trong những trường hợp u chèn ép dây thần kinh quặt ngược thanh quản.
Bên cạnh đó, qua soi phế quản, chúng ta có thể phối hợp các phương
pháp lấy bệnh phẩm như chải- rửa phế quản, chọc hút xuyên thành phế quản
hay sinh thiết tổn thương, phục vụ cho chẩn đoán tế bào và mô bệnh học. Kết

12

quả phụ thuộc vào vị trí khối u và các thủ thuật xâm nhập được áp dụng để lấy
bệnh phẩm [2]. Theo Nguyễn Chi Lăng (1992), thủ thuật chải rửa phế quản tỷ
lệ phát hiện được ung thư là 50,88%, sinh thiết xuyên thành phế quản phát
hiện được 58,69% [3].
Tuy nhiên, đây là một phương pháp xâm nhập, tuỳ thuộc vào tình trạng
sức khoẻ và sự hợp tác của bệnh nhân, đôi khi có thể có tai biến nặng như tràn
khí màng phổi, chảy máu trong và sau soi phế quản, suy hô hấp... [6].
1.4.3. Sinh thiết xuyên thành ngực
Sinh thiết phổi xuyên thành ngực (STXTN) dưới sự hướng dẫn của siêu
âm, XQ hoặc CLVT là những phương pháp rất có giá trị để chẩn đoán tế bào
và mô bệnh học cho những BN có nghi ngờ tổn thương ác tính ở phổi.
STXTN có vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán các u ở ngoại vi, khi
mà nội soi phế quản không tiếp cận được. Hiện nay, kỹ thuật STXTN dưới
hướng dẫn của chụp CLVT được coi kỹ thuật có giá trị chẩn đoán cao và an
toàn cho những tổn thương ở phổi và trung thất [9].
1.4.4. Các phương pháp khác
Xét nghiệm tế bào dịch màng phổi và sinh thiết màng phổi (sinh thiết mù
hoặc qua nội soi màng phổi) là xét nghiệm để xác định sự di căn của UTP. ở
nước ta đã có nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của sinh thiết màng phổi,
tế bào dịch màng phổi trong chẩn đoán bệnh lý màng phổi. Theo Bùi Xuân
Tám, Nguyễn Xuân Triều (1994), giá trị của sinh thiết màng phổi trong chẩn
đoán bệnh lý màng phổi do ung thư có Se 90%, Sp 100%.
Nội soi trung thất là một phương pháp xâm nhập có giá trị để xác định
giai đoạn hạch của UTP. Nội soi trung thất có độ nhậy từ 85%- 93%; độ đặc
hiệu từ 85- 100%. Tuy nhiên, hiện nay người ta không soi trung thất nhất loạt
nữa mà thường thực hiện ngay trước khi phẫu thuật nhằm giảm tỷ lệ mở lồng
ngực vô ích, giảm tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật [34].

Ngoài ra, còn có thể sinh thiết hạch thượng đòn, hạch nách, hạch bẹn,
sinh thiết thân đốt sống... để xác định sự di căn của UTP.


13

1.5. Cộng hưởng từ u phổi [4]
1.5.1. Giới thiệu
Kể từ khi hệ thống chụp CHT đầu tiên được Damadian và cộng sự sáng
chế thành công cách đây 3 thập kỷ để chẩn đoán bệnh ung thư, cho đến nay
các thế hệ máy CHT đã phát triển nhanh chóng và ngày càng có những ứng
dụng rộng rãi để chẩn đoán nhiều bệnh khác nhau.
Ngày nay các tiến bộ không ngừng của khoa học kỹ thuật trong cả phần
cứng và phần mềm máy khiến cho chúng ta có thể thực hiện một cuộc kiểm
tra toàn thân chỉ với một lần thăm khám CHT. Sự tiến bộ chủ yếu nằm ở lĩnh
vực công nghệ gradient CHT qua những năm gần đây, cũng như sự phát triển
của các chất đối quang từ. Một yếu tố khác là sự phát triển của hệ thống bàn
lăn, cho phép BN có thể di chuyển trong đường hầm từ tính. Một lợi thế để có
thể áp dụng chụp CHT ngực tốt hơn so với CLVT đó là: thứ nhất không có sự
tiếp xúc bức xạ, và thứ hai là sự an toàn của chất tương phản đối quang từ sử
dụng trong cơ thể: ví dụ như có thể thực hiện thăm khám ở những BN suy
thận hoặc cường giáp.
Mặc dù là kĩ thuật còn mới nhưng những ứng dụng rộng rãi của CHT
ngực trong các lĩnh vực lâm sàng ung thư học và các bệnh khác đã phát triển
rất nhanh trong những năm gần đây, và đã được nhiều nghiên cứu chứng minh
về tính giá trị của nó. [58]


14

Hình 1.7. Thế hệ máy 1.5 Tesla cho phép thăm khám CHT ngực
(“Avanto”, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Germany)[49].
•

Tạo ảnh CHT
Hai nhóm chuỗi xung tạo ảnh chủ yếu trong khám xét CHT là T1W và

T2W (ảnh thiên T1 và ảnh thiên T2) không hoàn toàn thể hiện cơ chế tạo đối
quang khác biệt nhau mà chỉ thể hiện tình trạng đối quang tổ chức trên ảnh
phụ thuộc nhiều hơn vào thời gian thư duỗi T1 và T2.
Tạo ảnh T1: TR 200-500ms; TE 15-20ms. Cắt ngang với độ dầy lớp cắt
8-10mm, khoảng cách giữa hai lớp cắt 0-3mm. Ma trận 128-256 theo hướng
mã hóa pha và 256 theo hướng mã hóa tần số. Khi chọn chuỗi xung tạo ảnh
T1 cần lưu ý giảm hiệu ứng T2 bằng cách giảm thời gian TE và TR cần ngắn
hơn thời gian T1 của tổ chức cần làm hiện rõ trên ảnh (T1 của gan ở máy 1.5T
khoảng 500ms, còn ở máy 0.5T là 300ms).
Tạo ảnh T2: TR dài hơn 2000ms còn TE dài từ 80-120ms hoặc TE trung
gian từ 25-50ms. Chuỗi xung này cho đối quang tổ chức cao và do đó có


15

độ nhạy cao trong phát hiện tổn thương, đặc biệt với thiết bị có từ lực cao.
Tuy vậy nó lại thường bị nhiễu do chuyển động và có tỷ lệ tín hiệu/nhiễu
thấp. Để làm giảm các nhiễu này có thể kết hợp kỹ thuật bù lưu lượng
hoặc kỹ thuật tiền bão hòa không gian.
Chuỗi xung Fast Spin Echo (Fast SE): Xung này cho phép đạt 4,8 hoặc
nhiều echo hơn cho một xung kích thích. Nhiều khoảng K có thể thu được cho
một khoảng thời gian TR (time of repetition = thời gian nhắc lại xung 900)
trong khi với Spin- Echo chỉ đạt 1 khoảng K cho 1 TR. Kỹ thuật này làm

giảm thời gian thu tín hiệu nên cho phép áp dụng chương trình điều khiển
theo nhịp thở và tăng số lần kích thích. Xung này làm tăng tín hiệu mỡ nên
thường kết hợp với chương trình xóa mỡ. Chuỗi xung này còn có ưu thế là tiết
kiệm thời gian, giảm nhiễu do chuyển động nên mặc dù có thể giảm đối
quang giữa tổn thương với mô lành, hiện vẫn được ưa chuộng.
Các hình ảnh trên chuỗi xung 3D VIBE nhanh so sánh trên các trục
ngang, đứng ngang, đứng dọc trước và sau tiêm đối quang từ thấy hiển thị rõ
ràng các nhánh mạch phổi và cây phế quản ở phim chụp sau tiêm thuốc.


16

Hình 1.8. Ảnh CHT ngực trên chuỗi xung 2D HASTE nhanh với 3 mặt
phẳng CORONAL, AXIAL và SAGITAL có đối chiếu XQ tim phổi
thường quy [4].


17

Hình 1.9. So sánh hình ảnh nốt 3mm trên MRI và CLVT ngực [4].
•

Mô tả tổn thương:
Cộng hưởng từ tỏ ra ưu thế trong trường hợp đánh giá u phổi có xâm lấn

mạch máu, thành ngực, đặc biệt trong trường hợp ung thư phổi di căn tim và
màng tim thì cộng hưởng từ là phương pháp duy nhất phát hiện được tổn thương
di căn này ngoài PET-CT mà cắt lớp vi tính đa dãy không phát hiện được.

Hình 1.10. U phổi khó đánh giá xâm lấn thành ngực trên CLVT nhưng dễ

dàng phát hiện trên MRI, giai đoạn T3 theo xếp loại TNM.
U phổi thường thấy tín hiệu cao trên T1W và T2W, có hạn chế khuếch tán
trên chuỗi xung khuếch tán DWI, ngấm thuốc đối quang từ tương đối mạnh
hoặc có thể ngấm kém, không đồng nhất nếu hoại tử nhiều trong khối. Có thể
gặp ở ung thư tế bào vẩy với vùng trung tâm hoại tử có tín hiệu thấp trên
T1W, cao trên T2W ngang với dịch (hoại tử dịch hóa).
Đánh giá giai đoạn cộng hưởng từ có giá trị hơn chụp cắt lớp vi tính
khi phân biệt T2 và T3, giữa T3 và T4 trong đánh giá xếp loại giai đoạn
theo TNM.


18

Hình 1.11. U thùy trên phổi phải theo CLVT có xâm lấn thành ngực, cột
sống xếp giai đoạn T3, trên MRI không xâm lấn, còn thấy rõ vỏ xương
sườn và đốt sống, xếp giai đoạn T2.
Đặc biệt cộng hưởng từ giúp phân biệt u tuyến thượng thận lành tính và
di căn tuyến thượng thận. U tuyến thượng thận lành tính do có mỡ nên sẽ có
tín hiệu thấp trên chuỗi xung đối pha, di căn tuyến thượng thận thì ngược lại.
CHT ngực được chỉ định chính trong chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý như: u
đỉnh phổi, u và hạch rốn phổi, u trung thất, bệnh lý mạch máu trung thất, di căn
xâm lấn ung thư vào cột sống, tuỷ sống, hệ thần kinh trung ương [35], [36], [37].
•

Các chuỗi xung thăm khám: sử dụng chuỗi xung T2 nhanh viết tắt là
HASTE 2D và VIBE 3D nín thở nhanh, xung diffusion.
 T2W: 3 hướng axial, coronal, sagital toàn bộ lồng ngực (lát cắt

TR 3380/TE 101, thời gian lặp lại (TR) của một khoảng RR, thời
gian echo (TE) 41 ms, góc lật 160°, độ dày lát 5mm, FOV

350x350mm và ma trận 172 × 256).


19

 STIR: axial thường chụp toàn bộ lồng ngực (TR 3380/TE 101, lát

cắt 5mm, FOV 350x350mm, ma trận 172 × 256).
 T1 vibe 3D trước tiêm: toàn bộ lồng ngực theo hướng axial (TR
105/TE 12, lát cắt 1,5- 2mm, FOV 350x350mm, ma trận 320 ×
320).
 T1 vibe 3D theo 3 hướng axial, coronal, sagital FS (có xóa mỡ)
sau tiêm toàn bộ lồng ngực (lắt cắt 1,5 - 2mm, TR 105/TE 12,
FOV 350x350mm, ma trận 384×269), chụp hai thì động và tĩnh
mạch, thì động mạch sau tiêm thuốc 30 giây, thì tĩnh mạch sau
tiêm thuốc 3 phút.
 Diffusion: axial (giá trị b s/mm2 50, 400, 800 a; TR (ms) 1020;
TE(ms)70; TI(ms)180; Parallel imaging factor 2; tổng số lát cắt
20; độ dày lát cắt 5mm; FOV 350x350mm; Ma trận 160 x 256.
 Tổng thời gian thăm khám khoảng 15 – 20 phút.
1.5.2. Chỉ định, chống chỉ định
a) Chỉ định chụp CHT ngực trong các trường hợp sau:
Các bệnh nhân có chống chỉ định với CLVT kèm theo có u phổi như phụ
nữa có thai, BN suy thận.
Trẻ em có bệnh lý u phổi kèm theo chống chỉ định tiếp xúc tia X.
Ung thư phổi vùng đỉnh và rốn phổi.
Ung thư phổi nằm sát trung thất cần phân biệt với u trung thất, tổn
thương cần phân biệt giữa u phổi và phổi xẹp (CHT tốt hơn hẳn CT trong
trường hợp cần phân biệt phổi ung thư và phổi xẹp).
Ung thư phổi cần đánh giá chính xác giai đoạn T2 hay T3, T3 hay T4 (CHT

ngực rất ưu thế trong phân loại TNM ung thư phổi, tốt hơn CTVT rất nhiều).
Ung thư phổi nghi ngờ có di căn tim và màng tim cần đánh giá xâm lấn.
Ung thư phổi có di căn tuyến thượng thận cần phân biệt tuyến thượng
thận di căn và u tuyến thượng thận lành tính.


20

Ung thư phổi cần đánh giá xâm lấn phần mền lân cận mà CLVT khó
đánh giá.
b) Chống chỉ định chụp CHT ngực tương tự chống chỉ định chung của chụp
CHT trong các trường hợp sau:
•

Bệnh nhân nhịn thở và phối hợp kém.

•

Đang đặt máy tạo nhịp (pacemaker)

•

Đã mổ thay van tim (van đó có thành phần kim loại).

•

Mang trong người các vật liệu ghép từ tính.

•

Máy kích thích thần kinh.

•

Máy bơm tiêm tự động cấy trong người (ví dụ: bơm insuline).

•

Dị vật trong nhãn cầu (trong những trường hợp nghi ngờ thì phải
chụp điện quang và yêu cầu khám chuyên khoa).

•

Cặp mạch máu trong sọ.

Các trường hợp khác cần phải đánh giá nhờ chụp phim:
•

Có ống dẫn lưu bằng kim loại trong các hốc trong cơ thể.

•

Clips mạch máu

•

Vật liệu hàn răng cố định.

•

Máy nghe gắn liền trong ốc nhĩ.

Khớp nhân tạo và các vật liệu kết xương (vis, nẹp,...) không có chống chỉ định
nhưng có thể làm hỏng trường từ và sẽ không thể chuyển thành hình ảnh được.
Các yếu tố khác có thể cản trở cho việc chụp.
Để cho một hình ảnh chất lượng tốt, bệnh nhân được bất động hoàn toàn
trong quá trình chụp, trong các trường hợp có những bệnh không thể bất động
được (run tay, lo lắng,...) đều phải dừng lại và điều trị trước.
Trong một số trường hợp sợ hãi quá cũng không thể chụp được, trong
phần lớn các trường hợp như vậy, cần huy động cả nhóm, cả kỹ thuật viên
ra đứng xung quanh làm cho bệnh nhân đỡ sợ.


21

1.6. Mô bệnh học ung thư phổi [38]
Theo phân loại mô bệnh học của TCYTTG 1999 cho các u phổi và màng
phổi, các tổn thương được chia thành 9 týp và các biến thể như sau:
1.6.1. Ung thư biểu mô vảy
Các biến thể:
•

Dạng nhú

•

Tế bào sáng

•

Tế bào nhỏ

•

Tế bào dạng đáy

1.6.2. Ung thư biểu mô tế bào nhỏ
1.6.3. Ung thư biểu mô tuyến
•

Dạng nang

•

Dạng nhú

•

Tiểu phế quản phế nang

•

Ung thư biểu mô tuyến đặc với chất nhày

•

Ung thư biểu mô tuyến với các dưới nhóm phức hợp

•

Các biến thể

1.6.4. Ung thư biểu mô tế bào lớn
•

Ung thư biểu mô tế bào lớn thần kinh nội tiết

•

Ung thư biểu mô tế bào dạng đáy

•

Ung thư biểu mô dạng biểu mô lymphô

•

Ung thư biểu mô tế bào sáng

•

Ung thư biểu mô tế bào lớn với kiểu hình dạng u cơ trơn

1.6.5. Ung thư biểu mô tuyến- vảy
1.6.6. Ung thư biểu mô với các thành phần đa hình thể, sarcome và dạng sarcome
•

Ung thư biểu mô với các tế bào hình thoi và / hoặc tế bào khổng lồ

•

Ung thư biểu mô- sarcome

•

Ung thư nguyên bào phổi

•

Các loại khác


22

1.6.7. U carcinoid
U carcinoid điển hình
• U carcinoid không điển hình
1.6.8. Ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt
•

1.6.9. Ung thư biểu mô không xếp loại
1.7. Hệ thống phân loại giai đoạn ung thư phổi:
Định nghĩa, các ký hiệu trong hệ thống phân loại TNM mới cho ung
thư phổi của AJCC và UICC năm 2009 [27, 40]
Bảng 1.1: Phân loại T,N,M
Ký
hiệu

Định nghĩa

T0
T1

T: U tiên phát (1) (Primary tumor)
Không có u tiên phát.
U ≤ 3cm, được bao bọc bởi phổi hoặc màng phổi tạng,

T1a
T1b
T2

không gần hơn phế quản thùy.
U ≤ 2cm.
U > 2cm nhưng ≤ 3cm.
U > 3cm nhưng ≤ 7cm hoặc u có bất kỳ đặc điểm: (3)

Dưới
nhóm (2)

T1a
T1b

Xâm lấn vào màng phổi tạng, tổn thương tại phế quản gốc
nhưng cách carina ≥ 2cm, xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn
T2a
T2b
T3

lan đến rốn phổi nhưng không tổn thương toàn bộ phổi.
U > 3cm nhưng ≤ 5cm.

U > 5cm nhưng ≤ 7cm.
U > 7cm.

T2a
T2b
T3 >7

Hoặc xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, vòm hoành, thần

T3 xâm

kinh hoành, màng phổi trung thất, hoặc màng ngoài tim.

lấn

Hoặc u ở phế quản gốc cách carina < 2cm. (4)

T3 trung
tâm

Hoặc xẹp phổi/ viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi.
Hoặc có những u khác ở cùng thùy.

T3 trung
tâm
T3 vệ


23

T4

U có đường kính bất kỳ xâm lấn vào tim, mạch máu lớn,
khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực quản,

tinh
T4 xâm
lấn

thân đốt sống, hoặc carina.
Hoặc có những u khác ở thùy phổi khác cùng bên.

T4 khác
thùy,
cùng bên

N0
N1

N: Hạch Lympho vùng
Không di căn vào hạch vùng
Di căn vào hạch lympho quanh phế quản
và/hoặc hạch quanh rốn phổi cùng bên và
những hạch trong phổi, kể cả tổn thương

N2

xâm lấn trực tiếp.
Di căn vào hạch lympho trung thất

N3

và/hoặc dưới carina
Di căn vào hạch lympho trung thất đối
bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc
thang cùng hoặc đối bên, hoặc hạch
lympho thượng đòn.
M: Di căn xa (Distant metastasis)
Không có di căn xa
Có u khác ở thùy phổi đối bên

M1a nốt

Hoặc u với những nốt (nodes) ở màng

đối bên

phổi hoặc sự lan tràn màng phổi ác tính

M1a lan
tràn
M1b

TX, NX, MX

(dissemination) (5)
Di căn xa
Những tình huống đặc biệt
Trạng thái T, M, N không có khả năng

Tis
T1ss

đánh giá.
Ung thư khu trú tại chỗ.
Những u với bất kỳ kích thước lan đến bề

M0
M1a

M1b

mặt nhưng tiếp giáp với thành khí quản
hoặc phế quản gốc.

Tis
T1ss


24

1.7. Nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về CHT chẩn đoán U phổi.
1.7.1.Thế giới [21] [29] [43]
Năm 1991 Webb cộng sự đã báo cáo đặc điểm CLVT và MRI trong chẩn
đoán giai đoạn của ung thư không tế bào nhỏ.
Năm 2004 Ohno và cộng sự đã tiến hành đánh giá đặc điểm di căn hạch
trung thất và rốn phổi ở những bệnh nhân ung thư không tế bào nhỏ: độ nhạy
và độ đặc hiệu của xung STIR.
Năm 2007, Al-SaraF và cộng sự đã tiến hành đánh giá độ nhạy và độ đặc
hiệu giữa 2 phương pháp MRI xung STIR với PET – CT khi phân độ di căn

hạch trên 1145 hạch.
Năm 2008, Koyama và cộng sự đã sử dụng CHT không tiêm thuốc cản
quang để quản lý các nốt tổn thương phổi trên 161 bệnh nhân.
1.7.2.Việt Nam
2013, Ngô Quang Định đã “Bước đầu nghiên cứu giá trị của chụp Cộng
Hưởng Từ Toàn Thân trong đánh giá giai đoạn của ung thư phổi”.


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là BN nghi ngờ u phổi trên XQ tim phổi thường quy hoặc CLVT lồng
ngực, cần đánh giá thêm về đặc điểm của khối và các tổn thương phối hợp
trên MRI lồng ngực được khám và điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng
10/2016 đến 09/2017
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• Có

kết quả sau khám lâm sàng và XQ tim phổi thường quy, hoặc CLVT

lồng ngực có nghi ngờ u phổi cần đánh giá thêm bằng CHT.
• Đủ

các điều kiện để có thể chụp CHT ngực theo quy trình nghiên cứu.

• Được

chụp CHT ngực đánh giá khối u.

• Bệnh

nhân được sinh thiết sau chụp CHT.

• Bệnh

nhân có thể được chụp PET – CT đánh giá, so sánh với CHT.

• Bệnh

nhân được giải thích và tình nguyện tham gia thực hiện các kỹ

thuật thăm khám theo quy trình nghiên cứu để chẩn đoán bệnh.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân




Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chụp CHT.
Bệnh nhân có chống chỉ định với chụp CHT.
Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế mô tả, theo dõi dọc, nghiên cứu tiến cứu với n=52.