NGHIÊN cứu một số tác DỤNG KHÔNG MONG MUỐN LIÊN QUAN đến nội SOI PHẾ QUẢN ỐNG mềm ở BỆNH NHÂN NGHI UNG THƯ PHỔI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

CAO TH THY

NGHIÊN CứU MộT Số TáC DụNG KHÔNG
MONG MUốN
LIÊN QUAN ĐếN NộI SOI PHế QUảN ốNG
MềM
ở BệNH NHÂN NGHI UNG THƯ PHổI
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: 60720140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. NG HNG MINH


HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự
chỉ bảo tận tình của thầy cô và sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè. Với lòng kính
trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại Học

Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và nghiên cứu.
- TS. Đặng Hùng Minh – Phó Khoa khám bệnh Bệnh viện Bạch Mai là
người đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ và chỉ bảo tôi trong suốt quá
trình hoàn thành luận văn.
- Tôi xin cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng đã đóng góp những ý kiến
quý giá để luận văn của tôi hoàn thiện hơn.
- Tập thể cán bộ, nhân viên của Trung tâm Hô hấp, phòng Kế hoạch tổng
hợp, tổ lưu trữ hồ sơ bệnh viện đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập
thu thập số liệu và hoàn thành luận văn.
- Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè, người
thân, đồng nghiệp – những người đã luôn bên cạnh, động viên, giúp đỡ tôi
trong suốt những năm tháng qua.
Học Viên

Cao Thị Thủy

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan những số liệu trong luận văn này là hoàn toàn trung
thực do chính tôi thu thập và chưa từng được công bố. Nếu sai tôi xin hoàn
toàn chịu trách nhiệm.


Học Viên

Cao Thị Thủy


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BCĐN

: Bạch cầu đa nhân

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính

NSPQ

: Nội soi phế quản

PN

: Phế nang

PQ

: Phế quản

SLBC

: Số lượng bạch cầu

STMP

: Sinh thiết màng phổi

STXTN

: Sinh thiết xuyên thành ngực

UTBM

: Ung thư biểu mô

UTP

: Ung thư phổi


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................3
1.1. Đại cương về ung thư phổi.....................................................................3
1.1.1. Định nghĩa ung thư phổi..................................................................3
1.1.2. Dịch tễ ung thư phổi........................................................................3
1.1.3. Các nguyên nhân gây ung thư phổi.................................................4
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi .........................................6
1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng................................................................9
1.1.6. Phân loại mô bệnh học ung thư phổi.............................................19
1.1.7. Phân loại TNM và giai đoạn UTP theo AJCC và UICC - 2009...20
1.2. Nội soi phế quản ống mềm...................................................................20
1.2.1. Lịch sử của nội soi phế quản:........................................................20
1.2.2. Chỉ định và chống chỉ định của nội soi phế quản ống mềm..........24
1.2.3. Quy trình nội soi phế quản ống mềm............................................26
1.3. Nội soi phế quản trong chẩn đoán ung thư phổi...................................30
1.4. Một số nghiên cứu về tác dụng không mong muốn của bệnh nhân sau

nội soi phế quản....................................................................................32
1.4.1. Sốt và nhiễm khuẩn.......................................................................33
1.4.2. Giảm oxy máu...............................................................................34
1.4.3. Các tai biến tim mạch....................................................................34
1.4.4.Tai biến chảy máu...........................................................................35
1.4.5. Tràn khí màng phổi.......................................................................36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............37
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................37


2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán nghi ngờ ung thư phổi...............................37
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ung thư phổi................................37
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................37
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................37
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu.....................................................................38
2.2.3. Thời gian nghiên cứu.....................................................................38
2.2.4. Chọn mẫu......................................................................................38
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................38
2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu:...........................................................44
2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:................................................44
Chương 3: KẾT QUẢ...................................................................................46
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, giai đoạn TNM của bệnh nhân ung
thư phổi.................................................................................................46
3.1.1. Đặc điểm về giới...........................................................................46
3.1.2. Đặc điểm về tuổi...........................................................................46
3.1.3. Tiền sử hút thuốc...........................................................................47
3.1.4. Tiền sử bệnh lý..............................................................................47
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng...................................................................48

3.2. Đặc điểm cận lâm sàng.........................................................................49
3.2.1. Hình ảnh CLVT.............................................................................49
3.2.2. Nội soi phế quản............................................................................50
3.2.3. Các loại bệnh phẩm và kết quả giải phẫu bệnh.............................51
3.2.4. Các type ung thư phổi...................................................................52
3.2.5. Phân loại giai đoạn bệnh...............................................................53
3.3. Các triệu chứng lâm sàng trong nội soi phế quản................................53
3.4. Các triệu chứng lâm sàng sau nội soi phế quản...................................54


Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................56
4.1. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giai đoạn TNM của
bệnh nhân ung thư phổi.........................................................................56
4.1.1. Tuổi................................................................................................56
4.1.2. Giới................................................................................................57
4.1.3. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào......................................................57
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư phổi...........................58
4.1.5. Hình ảnh CLVT.............................................................................59
4.1.6. Hình ảnh NSPQ.............................................................................60
4.1.7. Giai đoạn TNM.............................................................................60
4.2. Một số tác dụng không mong muốn liên quan đến NSPQ ống mềm ở
bệnh nhân nghi UTP..............................................................................61
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng trong quá trình nội soi phế quản................61
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng sau quá trình nội soi phế quản...................61
KẾT LUẬN....................................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm về giới.............................................................................46
Bảng 3.2. Độ tuổi trung bình ..........................................................................46
Bảng 3.3. Tỷ lệ các nhóm tuổi ........................................................................47
Bảng 3.4. Tiền sử hút thuốc.............................................................................47
Bảng 3.5. Tiền sử bệnh lý................................................................................47
Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng.......................................................................48
Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể.......................................................................48
Bảng 3.8. Vị trí u trên CLVT...........................................................................49
Bảng 3.9. Kích thước u trên CLVT.................................................................49
Bảng 3.10. Hình ảnh tổn thương qua nội soi phế quản...................................50
Bảng 3.11. Vị trí tổn thương ghi nhận qua nội soi..........................................51
Bảng 3.12. Kết quả tế bào học dịch phế quản.................................................51
Bảng 3.13. Kết quả mô bệnh học niêm mạc phế quản....................................52
Bảng 3.14. Kết quả mô bệnh học sinh thiết xuyên thành ngực.......................52
Bảng 3.15. Các type ung thư phổi...................................................................52
Nhận xét: Ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất..................................52
Bảng 3.16. Đánh giá giai đoạn bệnh ..............................................................53
Bảng 3.17. Các triệu chứng lâm sàng trong NSPQ.........................................53
Bảng 3.18. Chảy máu khi sinh thiết qua NSPQ..............................................54
Bảng 3.19. Các triệu chứng lâm sàng sau NSPQ............................................54
Bảng 3.20. Liên quan giữa sốt sau NSPQ và việc dùng KS trước soi............55


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Ống soi mềm đầu tiên......................................................................22
Hình 1.2. Ống nội soi PQ mềm.......................................................................23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các tổn thương dạng u ở phổi là những đám hoặc nốt mờ được phát
hiện trên phim Xquang phổi hay trên phim cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực.
Có hơn 80 loại các tổn thương dạng u ở phổi, bản chất các tổn thương này có
thể lành tính hoặc ung thư phế quản hoặc ung thư di căn từ nơi khác đến [1].
Ung thư phế quản là bệnh có tỉ lệ mắc và tử vong đứng hàng đầu trong
các bệnh ung thư trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Bệnh có tỉ lệ mắc cao ở
cả hai giới [2]. Phẫu thuật là lựa chọn điều trị đầu tay cho những trường hợp
giai đoạn sớm, bên cạnh đó, nhiều tổn thương lành tính ở phổi (như u mô
thừa, u mỡ…) đôi khi không cần can thiệp. Do đó việc phát hiện và chẩn đoán
sớm và chính xác rất quan trọng[1].
Về mặt chẩn đoán bệnh ung thư phổi cho đến nay ở nước ta cũng có
nhiều phương pháp chẩn đoán từ đơn giản là xét nghiệm đờm tìm tế bào ung
thư cho đến sinh thiết hạch di căn, sinh thiết phổi qua thành ngực, chụp
Xquang phổi, chụp CLVT, nội soi phế quản....Mỗi phương pháp đều có những
ưu điểm đồng thời cũng có mặt hạn chế của nó.
Kỹ thuật nội soi phế quản ra đời từ đầu thế kỷ XIX. Cho đến nay, sau
gần hai thế kỷ, kỹ thuật nội soi phế quản ngày càng khẳng định vai trò to lớn
trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đường hô hấp, đặc biệt là sau sự
ra đời và phát triển của kỹ thuật nội soi phế quản ống mềm từ năm 1964[3].
Trong chẩn đoán ung thư phổi, nội soi phế quản ống mềm được xem là
một trong các phương pháp thăm dò cơ bản để lấy bệnh phẩm chẩn đoán xác
định và chẩn đoán giai đoạn bệnh. Ngoài ra, kỹ thuật này còn được dùng để
can thiệp đối với một số trường hợp khối u gây tắc lòng phế quản[1],[2].
Tuy nhiên, cũng như các kỹ thuật y học khác, nội soi phế quản ống mềm
ở bệnh nhân nghi ung thư phổi có thể gây ra một số tác dụng không mong


2

muốn như sốt và nhiễm trùng, ho, khó thở, co thắt thanh quản, đau ngực, chảy
máu, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất[3].
Với mục đích tìm hiểu một số tác dụng không mong muốn của nội soi phế
quản ống mềm trên bệnh nhân nghi ung thư phổi, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu: “Nghiên cứu một số tác dụng không mong muốn liên quan tới nội soi
phế quản ống mềm ở bệnh nhân nghi ung thư phổi” nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giai đoạn TNM của bệnh

2.

nhân ung thư phổi.
Tìm hiểu một số tác dụng không mong muốn liên quan đến nội soi phế
quản ống mềm ở bệnh nhân nghi ung thư phổi.


3

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cương về ung thư phổi
1.1.1. Định nghĩa ung thư phổi
Ung thư phổi hay ung thư phế quản là thuật ngữ để chỉ bệnh ác tính của
phổi xuất phát từ biểu mô niêm mạc phế quản, tiểu phế quản, phế nang, từ các
tuyến của phế quản, hoặc các thành phần khác của phổi [6], [7].
1.1.2. Dịch tễ ung thư phổi
1.1.2.1.Tình hình ung thư phổi trên thế giới
Ung thư phổi (UTP) được mô tả lần đầu tiên năm 1850. Khoảng 150 năm
trước nó là một bệnh hiếm gặp. Năm 1878, UTP chỉ chiếm 1% trong tổng số ca
ung thư được phát hiện qua mổ tử thi tại Viện Giải phẫu bệnh Dresden ở Đức.

Năm 1910, Alton Ochner (Đại học Washington) ghi nhận 1 trường hợp UTP qua
mổ tử thi, 17 năm sau ghi nhận trường hợp thứ 2. Năm 1985, ước tính có khoảng
921.000 trường hợp tử vong do UTP [6].
Những nghiên cứu dịch tễ học ghi nhận, UTP vẫn là loại ung thư thường
gặp nhất và có tỷ lệ tử vong cao nhất trong các loại ung thư. Năm 2007, ước tính
trên toàn thế giới có khoảng 1,55 triệu ca UTP mới mắc và khoảng 1,35 triệu ca
tử vong [8]. Tại Hoa Kỳ, UTP là loại ung thư có tỷ lệ tử vong cao nhất và tỷ lệ
mới mắc đứng thứ hai ở cả hai giới [9].
Các thống kê cho thấy, UTP phổ biến hơn ở nam giới. Năm 2007, toàn
thế giới ước tính có khoảng 1.108.371 ca UTP được phát hiện ở nam giới
chiếm 71,6% tổng số ca UTP mới được phát hiện, tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1 [9].
Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ nam/nữ thường cao hơn con số trên,
trong khi tại các nước phát triển, tỷ lệ UTP ở nữ có xu hướng ngày một
tăng nhanh. Theo thống kê của Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ, năm 2010, số ca
UTP mới phát hiện ở nam giới là 116.750 và ở nữ là 105.770 [10], [11].


4

Năm 2013, dự đoán 228.190 mới phát hiện nam 118.080 và ở nữ: 110.110.
Ước tử vong: 159.480 (nam: 87.260, nữ: 72.220), tỷ lệ UTP mới phát hiện
ở nữ giới đã xấp xỉ nam giới [12].
1.1.2.2. Tình hình ung thư phổi tại Việt Nam
Hiện nay đã có những số liệu ghi nhận về ung thư tương đối chính xác
và có thể đại diện cho tình hình ung thư của cả nước. Năm 1990, trên toàn
quốc số mới mắc ung thư ở Việt Nam là 52.721 trường hợp, trong đó 28.140
là nam giới, 24.581 là nữ giới. Tỷ lệ mắc ung thư đã được chuẩn hóa theo cấu
trúc dân số là 133/100.000 ở nam và 92/100.000 ở nữ [13].
Năm 2000 Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (International Agency
for Research on Cancer – IARC) phối hợp 2 trung tâm ghi nhận trên quần thể

ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh đã tính có khoảng 71.170 bệnh nhân mới
mắc ung thư, trong đó 37.259 trường hợp ở nam giới (ARS 144.94/100.000) và
33.911 trường hợp nữ giới (ARS: 102,91/100.000 dân). Hiện nay theo ước
tính hàng năm ở Việt Nam có khoảng 150 nghìn trường hợp mới mắc ung thư
và có khoảng 75 nghìn trường hợp chết vì căn bệnh này [13]. Đối với UTP có
khoảng 9301 trường hợp mới mắc mỗi năm trong đó nam là 7201 (ARS là
30.14/100.000 và nữ giới là 2100 (ARS là 6.60/100.000) [13].
Tại Khoa Hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai, số các trường hợp UTP nhập
viện tăng đều hàng năm: từ 1969 đến 1972 có 89 trường hợp UTP, từ 1974
đến 1978 có 186 trường hợp, từ 1981 đến 1985 có 285 trường hợp, từ 1996
đến 2000 có 639 trường hợp, chiếm 16,6% tổng số các bệnh nhân điều trị,
đứng hàng thứ hai sau bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [6], [7], [14], [15].
1.1.3. Các nguyên nhân gây ung thư phổi
Nguyên nhân được cho là thủ phạm gây nên UTP là thuốc lá. Năm 1950,
lần đầu tiên người ta đã chứng minh mối liên quan giữa UTP với thuốc lá và
nhận thấy rằng 80% các UTP liên quan với yếu tố môi trường, khói thuốc lá, sự


5

nhiễm độc nước, không khí, điều kiện lao động, chế độ ăn uống. Khi có nhiều
yếu tố phối hợp thì nguy cơ mắc UTP càng cao [16]. Cho đến nay, người ta đã
xác định được nhiều nguyên nhân gây UTP, trong đó hút thuốc lá là một trong
những căn nguyên phổ biến nhất [17], [18], [19].
1.1.3.1. Thuốc lá
Thuốc lá chứa hơn 4.000 loại hoá chất, 200 loại có hại cho sức khoẻ,
khoảng hơn 60 chất chứa vòng Hydrocarbon thơm như: 3- 4 Benzopyren, các
dẫn xuất Hydrocarbon đa vòng có khí Nitơ, Aldehyt, Nitrosamin, Ceton có
tính chất gây ung thư [6], [7], [17].
Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên UTP, khoảng 90%

trong số 660.000 ca được chẩn đoán UTP trên thế giới có hút thuốc lá. Mức
độ tăng nguy cơ phụ thuộc vào: tuổi bắt đầu hút (hút càng sớm nguy cơ càng
cao), số bao - năm (càng lớn nguy cơ càng cao), thời gian hút càng dài (nguy
cơ mắc bệnh càng lớn), hút thuốc nguy cơ UTP cao gấp 10 lần so với người
không hút thuốc [6]. Theo Kthryn E. (2000), những người hút thuốc lá 01
bao/ngày trong 40 năm có nguy cơ bị UTP cao hơn người hút 02 bao/ngày
trong 20 năm [16]. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, ngay cả những người
không trực tiếp hút thuốc lá nhưng thường xuyên tiếp xúc với người hút thuốc
(hút thuốc lá thụ động) cũng có nguy cơ UTP rất cao [17], [18], [19].
1.1.3.2. Ô nhiễm không khí
Một số chất như amiantte (asbestos) thường có trong thành phần tấm lợp
proximăng, niken, crom, thạch tín, nhựa, khí đốt dầu mỏ được ghi nhận làm
tăng nguy cơ UTP.
Coyle YM và Cs (2006), nghiên cứu trên 81.132 trường hợp UTP ở
Texas - Mỹ từ năm 1995 - 2000, nhận thấy hít phải không khí có chứa kẽm,
đồng, chrom làm tăng tỷ lệ UTP [6], [20].


6

1.1.3.3. Bức xạ ion hóa
Bức xạ ion có thể gây ung thư ở tất cả các hệ cơ quan trong đó có UTP.
Nguồn bức xạ chính là từ thiên nhiên, các tia vũ trụ, do con người tạo ra trong
chẩn đoán y học, nghiên cứu hạt nhân [6].
1.1.3.4. Vấn đề di truyền trong sinh bệnh học khối u
Các gen chính liên quan đến phát sinh UTP (myc, ras, p53, Rb, HER2/neu, Bcl-2) có thể hoạt hóa hoặc mất hoạt hóa UTP. Gen này được coi có
vai trò điều hòa và kiểm tra sự phân chia của tế bào. Người ta cho rằng gen
P53 bị biến đổi không “kiểm tra” được sự phân chia tế bào một cách bình
thường [6].
1.1.3.5. Các bệnh phế quản phổi lành tính

Chấn thương xơ sẹo phổi, lao phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã
được chứng minh làm tăng nguy cơ UTP, đặc biệt là viêm phế quản mạn tính
có dị sản dạng biểu bì [6], [7].
1.1.3.6. Chế độ ăn
Nhiều nghiên cứu cho thấy chế độ ăn nhiều rau xanh, trái cây làm giảm
rệt nguy cơ UTP. Người ta ghi nhận một nồng độ thấp của các vitamin có tác
dụng chống độc trong huyết thanh chẳng hạn như vitamin A và E liên quan
với sự gia tăng xuất hiện UTP. Tuy nhiên, những người ăn thức ăn giàu betacaroten làm giảm rõ rệt tỷ lệ mới mắc của UTP [6], [7].
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng của ung thư phổi [6], [7], [21], [22]
1.1.4.1. Các triệu chứng cơ năng
- Ho khan: là dấu hiệu thường gặp nhất, ho kéo dài, ho khan tiếng một
hoặc ho thành cơn.
- Ho ra máu: thường số lượng ít, lẫn với đờm thành dạng dây máu, màu
đỏ hoặc hơi đen hoặc đôi khi chỉ khạc máu đơn thuần.


7

- Đau ngực: là triệu chứng thường đứng hàng thứ ba sau ho khan và ho
ra máu. Đau ngực thường ở vị trí tương ứng với khối u với nhiều đặc điểm
khác nhau: cảm giác nặng tức ngực, đau giống đau thần kinh liên sườn…
- Khó thở: thường tăng dần. Các nguyên nhân gây khó thở ở BN UTP
bao gồm: u gây tắc nghẽn khí quản, phế quản gốc, do tràn dịch màng phổi,
tràn dịch màng ngoài tim hoặc có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo.
- Hội chứng nhiễm trùng phế quản - phổi
Viêm phổi, áp xe phổi có thể xuất hiện sau chỗ hẹp phế quản do u: u
chèn ép khí phế quản gây ứ đọng đờm, làm tăng khả năng nhiễm trùng.
Những trường hợp này nếu sau điều trị mà tổn thương mờ trên phim còn tồn
tại kéo dài trên 1 tháng hoặc tổn thương có xu hướng phát triển, hoặc tái phát
ở cùng một vị trí nên nghĩ tới chẩn đoán UTP để làm các thăm dò chẩn đoán

như nội soi phế quản.
1.1.4.2. Triệu chứng toàn thân
Bệnh cảnh rất đa dạng có thể không có triệu chứng gì cho đến khi tình cờ
phát hiện kiểm tra sức khỏe khi khám bệnh do một lý do khác, có thể gặp: gầy
sút cân, sốt dao động, mệt mỏi toàn thân, khó thở, đau vai tay, nói khàn làm
cho BN có cảm giác sức khỏe giảm sút.
1.1.4.3. Triệu chứng thực thể
Hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm hay hội chứng hang, hội chứng do
xẹp phổi trên lâm sàng, có khi chỉ thấy hội chứng tràn dịch màng phổi.
1.1.4.4. Triệu chứng ung thư lan rộng tại chỗ
- Hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên: biểu hiện bằng đau đầu, chóng
mặt, ù tai, sau đến tím mặt, có thể tím cả nửa người trên, phù mặt, cổ, ngực
(phù áo khoác), tĩnh mạch cổ nổi…
- Triệu chứng chèn ép thực quản: khó nuốt hoặc nuốt đau do khối u hoặc
hạch chèn ép thực quản.


8

- Triệu chứng chèn ép thần kinh:
+ Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: đồng tử co lại, khe mắt nhỏ, mắt lõm
sâu làm mi mắt như sụp xuống, gò má đỏ bên tổn thương (Hội chứng Claude Bernard - Horner).
+ Chèn ép dây quặt ngược trái: có khi mất giọng, giọng đôi, nói khàn
+ Chèn ép thần kinh giao cảm lưng: tăng tiết mồ hôi một bên.
+ Chèn ép dây thần kinh phế vị: có thể hồi hộp trống ngực, tim đập nhanh.
+ Chèn ép dây thần kinh hoành: nấc, khó thở do liệt cơ hoành.
+ Chèn ép đám rối thần kinh cánh tay: đau vai lan ra mặt trong cánh tay,
có rối loạn cảm giác.
- Các triệu chứng do u lan tỏa khác:
+ Chèn ép ống ngực: gây tràn dưỡng chấp màng phổi, cũng có thể kèm

với phù cánh tay trái hoặc tràn dưỡng chấp ổ bụng.
+ Tổn thương tim: tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim.
+ Hạch thượng đòn: hạch kích thước 1- 2 cm, chắc, di động hoặc số ít
trường hợp hạch thành khối lớn xâm nhiễm vào tổ chức dưới da.
+ Một số trường hợp tổn thương ung thư di căn thành ngực phát triển và
đẩy lồi da lên, hoặc UTP xâm lấn vào màng phổi rồi phát triển lan ra ngoài
gây sùi loét da thành ngực.
1.1.4.5. Các hội chứng cận ung thư
Hội chứng cận ung thư gồm những biểu hiện toàn thân không do di căn,
xuất hiện ở các bệnh ác tính. Hội chứng này là tập hợp những triệu chứng gây
ra do các chất được sản sinh bởi các u, chúng có thể là những biểu hiện đầu
tiên hoặc những biểu hiện nổi trội của bệnh lý ác tính. Tần suất mắc hội
chứng này khoảng 2% đến 20% ở các bệnh lý ác tính.


9

1.1.4.6. Triệu chứng di căn của ung thư
Di căn là biểu hiện bệnh lý hay gặp và là triệu chứng thường xảy ra vào
giai đoạn muộn của ung thư nói chung và UTP nói riêng. Di căn có thể xảy ra
sớm hay muộn tùy thuộc vào loại tế bào ung thư. Một số tác giả cho thấy di
căn ung thư rất phong phú và biểu hiện trên lâm sàng dưới nhiều hình thức
khác nhau:
- Di căn xương: thường gặp xương dẹt, xương sườn, xương chậu, phát
hiện bằng chụp X quang, chụp nhấp nháy phóng xạ.
- Di căn não: BN thường có biểu hiện đau đầu, nôn, liệt khu trú, tri giác
chậm chạp.
- Di căn gan: đau hạ sườn phải, gan to bề mặt lổn nhổn, phát hiện bằng
siêu âm hoặc chụp CLVT ổ bụng.
- Di căn hạch: hạch ngã ba khí quản, hạch cựa khí quản, hạch thượng

đòn, hạch ức đòn chũm. Đối với hạch ngoại vi thường chọc hút hoặc sinh thiết
hạch làm xét nghiệm giải phẫu bệnh.
Đánh giá toàn trạng bệnh nhân để có định hướng điều trị
Bảng đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của Tổ
chức Y tế Thế giới
Bậc 0 Hoạt động bình thường
Bậc 1 Mệt, hoạt động bị hạn chế ít
Bậc 2 Nằm tại giường dưới 50% thời gian ban ngày
Bậc 3 Nằm tại giường trên 50% thời gian ban ngày
Bậc 4 Nằm liệt giường
1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.5.1. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có một vai trò quan trọng trong chẩn
đoán và đánh giá giai đoạn UTP. Một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh


10

hiện được sử dụng bao gồm: siêu âm, chụp X quang, chụp CLVT, chụp cộng
hưởng từ (MRI), chụp PET Scan và chụp PET - CT, siêu âm nội soi...Dưới
đây, chúng tôi xin trình bày khái quát một vài phương pháp được ứng dụng
trên lâm sàng [23 - 31].
 X quang phổi chuẩn
Phim X quang phổi chuẩn thẳng và nghiêng trái là xét nghiệm quan
trọng cho mọi bệnh nhân UTP. Trong một số trường hợp phim chụp X quang
cho phép chẩn đoán xác định ung thư phổi. Biểu hiện trên phim X quang UTP
cũng rất đa dạng thường có các khối mờ ở phổi, bờ không đều, có hình ảnh
chân cua, có khi kèm hình ảnh di căn...Nhiều tác giả thống nhất dựa vào các
hình ảnh sau đây:
Hình ảnh trực tiếp: [23], [24].

- Đám mờ thường có đường kính trên 3 cm, hoặc nốt mờ đường kính
>10mm, bờ không rõ, có múi, hoặc tua gai. Khi hoại tử có thể có hình hang
thành dày, bờ trên gồ ghề, nham nhở lệch tâm.
Dấu hiệu hình bóng Felson: trong trường hợp u nằm ở thùy giữa phổi
phải hoặc phân thùy lưỡi phổi trái cùng bình diện với tim, khối hình như dính
liền và không thấy bờ viền ngăn cách với tim (dấu hiệu hình bóng dương
tính). Khi thấy đám mờ chồng lên hình ảnh của tim, chứng tỏ u nằm khác
bình diện của tim (u thùy dưới phổi).
Dấu hiệu cổ ngực: u phân thùy 3 phổi luôn nằm phía dưới xương đòn.
Nếu thấy u liên tục từ bờ dưới xương đòn lên phía trên xương đòn thì u nằm ở
phân thùy 2 phía sau của phổi.
Dấu hiệu hội tụ rốn phổi về bản chất cũng là dấu hiệu hình bóng Felson.
Hình xâm lấn thành ngực: những u ở ngoại vi nằm sát thành ngực xâm
lấn, phá hủy thành ngực, hủy xương sườn. Một số ít trường hợp có thể thấy u
lồi hẳn ra ngoài thành ngực.


11

Hình ảnh mặt trời mọc: U phổi nằm ở ranh giới vùng tràn dịch màng
phổi. Phần u ở trên vùng tràn dịch màng phổi tạo hình mặt trời mọc.
Hình ảnh gián tiếp: do sự phát triển của u trong lòng phế quản làm hẹp
lòng phế quản, thường nhìn thấy trên phim X quang phổi chuẩn. Biểu hiện
trên phim tùy thuộc vào u gây tắc phế quản hoàn toàn gây xẹp phổi hoặc viêm
phổi sau tắc hoặc tắc bán phần có thể chỉ gây hiện tượng”cạm khí ” hoặc xẹp
phổi còn thông khí [23], [24], [25].
Dấu hiệu hình chữ S của Golden (“S” sign of Golden) hay còn gọi là đường
cong Morton thường gặp ở u trung tâm, thùy trên phổi phải gây xẹp phổi làm
cho rãnh liên thùy giữa vồng lên từ trong ra ngoài trông giống hình chữ S.
Trong một số trường hợp, phim chụp X quang phổi chuẩn cho phép chẩn

đoán xác định các UTP, đánh giá được mức độ xâm lấn trung thất, thành
ngực, cột sống, có thể thấy hình tràn dịch màng phổi: là biểu hiện của tình
trạng u phổi xâm lấn hoặc di căn màng phổi. Các biểu hiện thấy trên phim
chụp X quang phổi bao gồm từ mờ góc sườn hoành cho đến mờ cả một bên
phổi tùy theo mức độ tràn dịch. Chụp phim X quang là một kỹ thuật phổ biến
ở hầu hết các cơ sở y tế. Tuy nhiên, đa số các trường hợp UTP cần được chỉ
định chụp CLVT, đặc biệt ở những trường hợp UTP giai đoạn sớm, u còn nhỏ,
hoặc u ở những vị trí bị các thành phần trung thất che khuất. Các biểu hiện
khác nhau tuỳ theo u ở trung tâm hay ngoại vi.
 Chụp cắt lớp vi tính (CT: Computer Tomograpgy)
Năm 1973, Hounsfield cho ra đời chiếc máy chụp CLVT đầu tiên dùng
để chụp CLVT sọ não. Gần đây, sự ra đời của các máy chụp CLVT đa đầu dò
(MSCT) mở ra kỷ nguyên mới cho chụp CLVT. Trên phim chụp CLVT ngực có
thể xác định được vị trí, mật độ, cấu trúc, sự phát triển, xâm lấn, mức độ lan tràn
của tế bào ung thư vào hạch trung thất, di căn xa. Bên cạnh giá trị xác định chẩn


12

đoán, chụp CLVT có giá trị đặc biệt quan trọng trong việc đánh giá giai đoạn
bệnh, xác định BN còn chỉ định phẫu thuật hay không [26], [27], [28], [29].
Độ nhạy của chụp CLVT tuy cao 70 - 97%, nhưng độ đặc hiệu lại thấp (60
-80%) do không cho phép chẩn đoán phân biệt u lành với u ác [6].
Các hình ảnh tổn thương trên phim chụp CLVT ở những bệnh nhân UTP
có thể gặp bao gồm [26], [32].
Nốt mờ hoặc đám mờ
Nốt mờ là những tổn thương có đường kính < 4cm.
Đám mờ là nhũng tổn thương có đường kính ≥ 4cm. Trên phim chụp
CLVT có thể phát hiện những nốt, đám mờ đường kính ≤ 2cm. Ngoài việc xác
định kích thước tổn thương còn có thể giúp cho việc đánh giá tỷ trọng của khối

u. Quanh u có thể thấy bờ không đều, có thể thấy các đường ly tâm xuất phát từ
u gọi là vành tua gai. Bình thường u phổi có tỷ trọng 20 - 40 HU ( Hounsfield).
U phổi có xu hướng ngấm thuốc nhiều hơn các tổn thương dạng kén, u lao...
Có thể thấy vùng hoại tử nằm lệch tâm thành dày không đều [26].
Chụp CLVT ngoài việc phát hiện những tổn thương thứ phát mà trên
phim X quang không nhìn thấy còn phát hiện những tổn thương xâm lấn vào
các cơ quan lân cận:


Hình xâm lấn màng phổi
Tràn dịch màng phổi ở bệnh nhân UTP có thể là do ung thư di căn

màng phổi hoặc cũng có thể là tràn dịch màng phổi lành tính do viêm phổi sau
tắc nghẽn phế quản. Dấu hiệu điển hình là hình ảnh các nốt mờ dạng tổ chức
trên bề mặt màng phổi hoặc hình ảnh dày màng phổi.


Xâm lấn trung thất

Để xác định tình trạng xâm lấn trung thất của những UTP, cần phải dựa
trên phim chụp CLVT ngực có tiêm thuốc cản quang. Trong những trường
hợp khó xác định nên chụp cắt lớp ngực với máy chụp đa đầu dò kết hợp kỹ


13

thuật tái tạo ảnh không gian ba chiều, giúp xác định chính xác hơn tình trạng
xâm lấn trung thất, khí quản, động mạch phổi.


Hình xâm lấn thành ngực
Chụp CLVT cho phép chẩn đoán xâm lấn thành ngực với độ nhạy: 70 -

90 và độ đặc hiệu: 60 - 90%. Các dấu hiệu gợi ý xâm lấn thành ngực bao
gồm: phá hủy xương sườn, u lớn lan vào thành ngực, dày màng phổi…[6].


Xẹp phổi xung quanh và viêm phổi sau tắc nghẽn phế quản

Chụp CLVT rất có giá trị trong phân biệt giữa u phổi với vùng phổi xẹp
xung quanh do u gây ra. Sau tiêm thuốc cản quang, vùng phổi xẹp có tỷ trọng
cao hơn do ngấm thuốc cản quang hơn u nguyên phát. Tuy nhiên, rất khó xác
định ranh giới và phân biệt được u với vùng phổi xẹp hoặc viêm trong những
trường hợp u nhỏ, nằm trong lòng phế quản [28], [29].


Di căn hạch do ung thư

Xác định hạch trung thất có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc chẩn
đoán giai đoạn bệnh và tiên lượng. Những bệnh nhân có hạch trung thất N 1
hoặc N2 vẫn có thể có chỉ định phẫu thuật, nhìn chung tất cả những trường
hợp hạch trung thất đối bên không có chỉ định phẫu thuật [30].
Tiêu chuẩn xác định hạch trung thất trên những BN có u phổi bao gồm
những hạch có đường kính > 1cm. Hạch trung thất được chia thành:
- N1: hạch quanh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi và hạch trong
phổi cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp của u vào các hạch đó.
- N2: hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới cựa khí phế quản.
- N3: hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên.


Một số hình ảnh tổn thương khác trên phim chụp CLVT

ngực ở bệnh nhân UTP
- Hình ảnh lưới - nốt: gặp trong trường hợp UTP di căn theo đường bạch mạch.
- Hình ảnh nhiều nốt mờ lan tỏa: gặp trong ung thư tiểu phế quản
phế nang.
- Hội chứng lấp đầy phế nang gặp trong viêm phổi sau tắc nghẽn phế quản.


14

 Tổn thương thứ phát
Trong UTP việc phát hiện những tổn thương thứ phát có vai trò quan
trọng trong chẩn đoán giai đoạn bệnh. Khi thấy tổn thương thứ phát cùng bên
phổi, bệnh được xếp ở T3 (cùng thùy) hay T4 (khác thùy), ở giai đoạn này, BN
có thể còn chỉ định phẫu thuật. Khi có tổn thương ở phổi đối bên với u
nguyên phát, bệnh được xếp giai đoạn M1, lúc này BN không còn chỉ định
phẫu thuật.
 Cộng hưởng từ hạt nhân (MRI = Magnetic Resonance Imaging)
MRI là một phương pháp rất có giá trị trong thăm khám lồng ngực với
các trường hợp thăm khám đỉnh phổi, cơ hoành và cột sống, đánh giá xâm lấn
tại chỗ của khối u vào mạch máu, di căn xâm lấn tủy xương, xác định đánh
giá giai đoạn UTP. Ưu điểm nổi bật của MRI là tương phản cao đánh giá tổn
thương mô mềm và hình ảnh đa bình diện, đánh giá mạch máu mà không bị
ảnh hưởng bởi bức xạ ion hóa. Tuy nhiên nó còn nhiều hạn chế trong chẩn
đoán bệnh lý nhu mô phổi do độ phân giải không gian kém hơn nhiễu do
chuyến động sinh lý của phổi [31], [32].
 Chụp phế quản cản quang
Thời kỳ trước khi có chụp CLVT để chẩn đoán ung thư phế quản cần
chụp phế quản cản quang có lipiodol để phát hiện các tổn thương có chèn ép

phế quản hay không. Một số hình ảnh đặc trưng: phế quản cắt cụt, phế quản bị
chít hẹp một phần, phế quản bị đẩy lệch vị trí bình thường của nó, phế quản bị
chít hẹp phối hợp với phế quản giãn, tổn thương trung thất do sự di căn hoặc
xâm lấn trực tiếp của khối u vào trung thất. Tuy nhiên hiện nay ít sử dụng
phương pháp này.
 Siêu âm
Siêu âm thường ít sử dụng để phát hiện khối u. Tuy nhiên siêu âm được
chỉ định trong những tổn thương đặc của nhu mô phổi hoặc màng phổi sát


15

thành ngực. Ví dụ u phổi ngoại vi, sát thành ngực siêu âm để hướng dẫn cho
chọc hút tế bào hoặc sinh thiết phổi xuyên thành ngực.
Siêu âm để chẩn đoán xác định tràn dịch màng phổi, đánh giá tình trạng
vách hóa khoang màng phổi, hướng dẫn cho chọc tháo hoặc chọc dò dịch
màng phổi.
 PET Scan và PET - CT (Positron Emission Tomography Scan)
PET Scan là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tương đối mới dựa trên nguyên
lý tế bào ung thư phổi có khả năng hấp thu chuyển hoá glucose cao hơn các tế
bào bình thường. Dựa vào đặc tính này, người ta sử dụng các chất phóng xạ
gắn glucose (18FDG = 18F-fluoro-deoxy-D-glucose) trong PET Scan. Các
glucose có gắn chất phóng xạ, sau khi được phosphoryl hóa, chúng không bị
chuyển hóa tiếp và được lưu giữ trong tế bào. Sử dụng máy quét PET để phát
hiện sự tích luỹ bất thường của các chất phóng xạ. Do vậy PET Scan được
xem là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh dựa trên chức năng chuyển hóa của tổ chức.
PET - CT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh kết hợp giữa chụp CLVT
và PET Scan. Chụp CLVT rất có giá trị trong đánh giá kích thước u, tình trạng
xâm lấn tới các tổ chức bên cạnh, PET có độ nhạy cao trong đánh giá tổn
thương di căn tới trung thất và các cơ quan khác. Kỹ thuật chụp CLVT dựa

trên việc tạo ảnh không gian 3 chiều, còn kỹ thuật PET tạo hình ảnh dựa chủ
yếu trên hoạt động chức năng của các tế bào. Do vậy, hệ thống kết hợp PET CT làm gia tăng mức độ chính xác trong chẩn đoán UTP và phát hiện các tổn
thương thứ phát ở các cơ quan khác [32], [33], [34]. Theo Mai Trọng Khoa
(2010) PET/CT (+) với giải phẫu bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ là
96,8%; độ nhạy cao (96,8%); phát hiện tổn thương di căn vào hạch trung thất
50%, vào xương 26,7% [34].