ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ VIÊM THẬN SCHONLEIN HENOCH ở TRẺ EM

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H TH KIU OANH

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và
KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM THậN SCHOnLEIN
HENOCH ở TRẻ EM
Chuyờn ngnh

: Nhi khoa

Mó s

: NT 62721655

LUN VN BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN TH QUNH HNG


Hà Nội - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trước hết tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới người thầy
hướng dẫn của mình – PGS. TS. BS. Nguyễn Thị Quỳnh Hương, người thầy

tận tâm đã nhiệt tình dẫn dắt, giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô Bộ môn Nhi, trường Đại học Y
Hà Nội đã tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi trong suốt thời gian học tập.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể bác sĩ và điều dưỡng khoa Thận lọc
máu và các khoa phòng khác của bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện
giúp đỡ tôi trong thời gian thực hiện nghiên cứu.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất cả thầy cô trong hội đồng
thông qua đề cương và hội đồng chấm khóa luận đã dành thời gian đọc và cho
tôi những đóng góp quý báu để hoàn chỉnh luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn phòng đào tạo sau đại học của trường Đại học
Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập
và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến tất cả bệnh nhi và cha mẹ/ người chăm sóc trẻ
đã hợp tác với tôi trong quá trình thu thập số liệu nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè
thân thiết, những người đã luôn ở bên cạnh, động viên khích lệ và ủng hộ tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 16 tháng10 năm 2017
HÀ THỊ KIỀU OANH


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Hà Thị Kiều Oanh, học viên bác sĩ nội trú khóa 39, Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS Nguyễn Thị Quỳnh Hương.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên
cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm
2017

HÀ THỊ KIỀU OANH


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................2
1.1. Tổng quan về Schonlein Henoch..........................................................2
1.1.1. Dịch tễ học....................................................................................2
1.1.2. Nguyên nhân.................................................................................2
1.2. Bệnh sinh...............................................................................................3
1.2.1. Vai trò của IgA..............................................................................3
1.2.2. Quá trình viêm...............................................................................4
1.3. Đặc điểm lâm sàng Schonlein-Henoch.................................................5
1.4. Lâm sàng viêm thận Henoch-schonlein ...............................................7
1.5. Cận lâm sàng viêm thận Schonlein Henoch..........................................9
1.5.1. Các xét nghiệm đánh giá tổn thương thận trong viêm thận
Schonlein Henoch.........................................................................9
1.5.2. Các xét nghiệm khác trong viêm thận Schonlein Henoch............9
1.5.3. Sinh thiết thận............................................................................10
1.6. Chẩn đoán viêm thận Schonlein Henoch............................................12
1.7. Điều trị viêm thận Schonlein Henoch.................................................12

1.8. Tình hình nghiên cứu về viêm thận Schonlein Henoch......................15
1.8.1. Trên thế giới................................................................................15
1.8.2. Ở Việt Nam..................................................................................17
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............18
2.1. Đối tượng nghiên cứu:........................................................................18
2.2. Phương pháp nghiên cứu.....................................................................19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................19
2.2.2.Cỡ mẫu.........................................................................................20


2.2.3.Các biến số nghiên cứu................................................................20
2.2.4. Phác đồ điều trị sử dụng trong nghiên cứu:................................25
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu............................................................28
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................29
3.1. Mô tả đặc điểm chung bệnh nhi mắc viêm thận Schonlein Henoch.......29
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới của bệnh nhi mắc viêm thận Schonlein
Henoch........................................................................................29
3.1.2. Thời gian khởi phát bệnh............................................................30
3.1.3. Đặc điểm tiền sử..........................................................................31
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhi mắc viêm thận
Schonlein Henoch.............................................................................32
3.2.1. Thời gian xuất hiện viêm thận sau khi có biểu hiện Schonlein
Henoch........................................................................................32
3.2.2. Các biểu hiện tổn thương thận đầu tiên của bệnh nhi viêm thận
Schonlein Henoch.......................................................................33
3.2.3. Các triệu chứng ngoài thận có ở bệnh nhi viêm thận Schonlein
Henoch........................................................................................34
3.2.4. Đặc điểm tăng huyết áp...............................................................35
3.2.5. Đặc điểm mức lọc cầu thận tại thời điểm chẩn đoán..................36
3.2.6. Phân loại các hình thái tổn thương viêm thận Schonlein Henoch....36

3.2.7. Đặc điểm mô bệnh học theo các hình thái tổn thương tổn thương
thận trên lâm sàng.......................................................................37
3.3. Nhận xét kết quả điều trị viêm thận Schonlein Henoch......................38
3.3.1. Kết quả điều trị viêm thận Schonlein Henoch sau 6 tháng theo
hình thái tổn thương ban đầu.......................................................39
3.3.2. Nhận xét đáp ứng điều trị viêm thận Schonlein Henoch theo thời gian...45
3.4. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan........................................................46


3.4.1. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ tổn thương thận tại
thời điểm chẩn đoán....................................................................46
3.4.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị...............................48
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................51
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhi viêm thận Schonlein Henoch..............51
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..................................................54
4.3. Nhận xét kết quả điều trị.....................................................................57
4.3.1. Nhận xét kết quả điều trị chung..................................................57
4.3.2. Nhận xét kết quả điều trị theo từng hội chứng tổn thương ban đầu...59
4.3.3. Đặc điểm đáp ứng điều trị...........................................................62
4.3.4. Nhận xét một số yếu tố liên quan................................................64
KẾT LUẬN....................................................................................................67
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU..................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACEIs

: Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor

Ức chế men chuyển Angiotensin

ARBs

: Angiotensin II receptor blockers
Ức chế thụ thể Angiotesin II

ASLO

:Anti streptolysin O
Kháng thể kháng streptolysin O

CRP

: C-Reactive protein
Protein C phản ứng

ERSD

: End-stage renal disease
Bệnh thận mạn giai đoạn cuối

HC niệu : Hồng cầu niệu
HSP

: Henoch-Schonlein Purpura

HSPN

: Henoch-Schonlein Purpura Nephritis

Viêm thận Schonlein Henoch

KDIGO :Kidney Disease Improving Global Outcomes
MLCT

: Mức lọc cầu thận

XHTH

: Xuất huyết tiêu hóa

THA

: Tăng huyết áp


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Triệu chứng đầu tiên của tổn thương thận.................................33
Bảng 3.2. Mức lọc cầu thận ở thời điểm chẩn đoán...................................36
Bảng 3.3. Đặc điểm mô bệnh học*................................................................37
Bảng 3.4. Đặc điểm mô bệnh học theo mức độ tổn thương thận ban đầu38
Bảng 3.5. Đặc điểm mô bệnh học của nhóm bệnh nhân đái máu và/hoặc
protein niệu..................................................................................41
Bảng 3.6. Đặc điểm mô bệnh học của nhóm bệnh nhân hội chứng thận
hư-viêm thận................................................................................44
Bảng 3.7. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nặng và nhẹ.............46
Bảng 3.8. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nặng và nhẹ......47
Bảng 3.9. Đặc điểm lâm sàng trước điều trị của nhóm bệnh nhân tiến
triển tốt và không tốt..................................................................48

Bảng 3.10. Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị của nhóm bệnh tiến
triển tốt và không tốt..................................................................49
Bảng 3.11. So sánh tỷ lệ các hình thái tổn thương thận theo nhóm tiến triển50
Bảng 3.12. Đặc điểm mô bệnh học của nhóm tiến triển tốt và không tốt.50
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ các hình thái tổn thương thận với một số nghiên cứu
khác...............................................................................................57


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi............................................................29
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo giới.............................................................30
Biểu đồ 3.3. Thời gian khởi phát bệnh........................................................30
Biểu đồ 3.4. Các yếu tố liên quan đến khởi phát bệnh...............................31
Biểu đồ 3.5. Tiền sử bệnh tật của bệnh nhân..............................................31
Biểu đồ 3.6. Tiền sử gia đình........................................................................32
Biểu đồ 3.7: Thời gian xuất hiện viêm thận sau khi có biểu hiện Schonlein Henoch
.......................................................................................................32
Biểu đồ 3.8. Các triệu chứng ngoài thận trên bệnh nhân viêm thận Schonlein
Henoch...........................................................................................34
Biểu đồ 3.9. Phân độ tăng huyết áp.............................................................35
Biểu đồ 3.10. Phân loại tăng huyết áp.........................................................35
Biểu đồ 3.11. Các hình thái tổn thương viêm thận Schonlein Henoch.....36
Biểu đồ 3.12. Kết quả điều trị sau 6 tháng của viêm thận Schonlein
Henoch theo hình thái tổn thương ban đầu..............................39
Biểu đồ 3.13. Tiến triển HC niệu và/ hoặc protein niệu đơn thuần theo thời gian
.......................................................................................................40
Biểu đồ 3.14. Tiến triển hội chứng viêm thận.............................................42
Biểu đồ 3.15. Tiến triển hội chứng thận hư-viêm thận..............................43
Biểu đồ 3.16. Đặc điểm đáp ứng điều trị sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng...45
Biểu đồ 3.17. Mức độ tổn thương thận trước và sau 6 tháng điều trị..............45

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Quá trình glycosyl hóa phân tử IgA1............................................4
Hình 1.2. Hình ảnh tổn thương ban xuất huyết Schonlein Henoch............6
Hình 1.3. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ban xuất huyết Schonlein Henoch (HSP) là một trong những bệnh viêm
mao mạch phổ biến nhất ở trẻ em . Bệnh gây tổn thương nhiều cơ quan, trong
đó, tổn thương thận là một yếu tố tiên lượng lâu dài của Schonlein Henoch. Theo
Goldstein và cộng sự, có khoảng 50% bệnh nhân Schonlein Henoch có hội
chứng thận hư-viêm thận sẽ tiến triển thành bệnh thận mạn , , .
Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu về viêm thận Schonlein
Henoch, tuy nhiên cho đến nay cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn chưa thực sự
rõ ràng cũng như chưa có một phác đồ thống nhất để điều trị bệnh mà phải tùy
thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể. Tại khoa thận bệnh viện Nhi Trung ương, từ
năm 2015 đến nay, đã thống nhất sử dụng phác đồ của bệnh viện Đại học
Quốc gia Singapore để điều trị viêm thận Schonlein Henoch.
Mặt khác, tỷ lệ viêm thận Schonlein Henoch không phải hiếm. Chúng
tôi thống kê tại khoa thận bệnh viện Nhi Trung ương, từ năm 2013 đến 2017
có khoảng 70 bệnh nhân nhập viện được chẩn đoán viêm thận Schonlein
Henoch. Nhưng chưa rõ đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh
nhân viêm thận Schonlein Henoch như thế nào? Và từ khi áp dụng phác đồ
điều trị mới thì kết quả điều trị của viêm thận Schonlein Henoch ra sao?
Đã có nhiều nghiên cứu về Schonlein Henoch nói chung, tuy nhiên cho

đến nay, tại Việt Nam chưa có tác giả nào nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng và kết quả điều trị của các bệnh nhân viêm thận Schonlein Henoch ở
trẻ em. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với hai mục tiêu sau
1.

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của viêm thận
Schonlein Henoch ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương.

2.

Nhận xét kết quả điều trị viêm thận Schonlein Henoch ở trẻ em ở bệnh
viện Nhi Trung ương.


2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về Schonlein Henoch
Ban xuất huyết Schonlein-Henoch theo định nghĩa của Hội nghị đồng
thuận Chapel Hill trong phân loại viêm mạch hệ thống năm 1994 là “một
bệnh viêm mạch với sự lắng đọng chủ yếu của IgA, ảnh hưởng đến các mạch
máu nhỏ và bao gồm các tổn thương ở da, ruột, tiểu cầu thận và kết hợp với
đau khớp hoặc viêm khớp”.
1.1.1. Dịch tễ học
Tỉ lệ mắc Schonlein Henoch ở trẻ em là khoảng 20.4/100000 mỗi năm,
cao hơn nhiều so với ở người lớn chiếm tỷ lệ là 1.3 - 1.4/100000.
Tuổi mắc bệnh: Schonlein Henoch có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào nhưng
thường hay gặp nhất ở trẻ từ 4 đến 6 tuổi . Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của

Lê Thị Minh Hương và Thục Thanh Huyền tại ở bệnh viện Nhi Trung ương
trong vòng 2 năm 2011- 2012 cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình là 6.6, thấp
nhất là 1 tuổi và cao nhất là 15 tuổi .
Giới: Ở bệnh viện Nhi trung ương, tỷ lệ nam/nữ mắc Schonlein Henoch
là 1.7/1
Mùa: Schonlein Henoch thường xảy ra vào các mùa thu, mùa đông và
mùa xuân, ít gặp vào mùa hè, có thể do liên quan đến các tác nhân nhiễm
trùng Theo thống kê tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ mắc cao nhất vào
mùa thu (42%) .
1.1.2. Nguyên nhân
70 - 80% bệnh nhân Schonlein Henoch có một đợt nhiễm trùng hô hấp từ
trước khi khởi phát bệnh. Một số tác nhân nhiễm trùng, đặc biệt là các nhiễm
khuẩn do liên cầu, cư trú ở vùng hầu họng, xuất hiện trước Schonlein Henoch


3

trong 20 - 36% các trường hợp . Ngoài ra có thể kể đến một số loại vi khuẩn,
virus khác như: Mycoplasma, Varicella virus, CMV, EBV, Campylobacter …
Yếu tố di truyền: Loffers đã báo cáo sự xuất hiện của Schonlein Henoch ở 3
thành viên của cùng 1 gia đình, trên các cặp song sinh và chị em ruôt tại những
thời điểm cách xa nhau, gợi ý có thể có tính chất di truyền trong cơ chế bệnh sinh
Schonlein Henoch .
Các loại thuốc (kháng sinh, ức chế ACE, NSAIDs) và một số độc tố (côn
trùng cắn, tiêm vaccin và dị ứng thức ăn) cũng được cho là có liên quan trong
cơ chế bệnh sinh Schonlein Henoch.
1.2. Bệnh sinh
1.2.1. Vai trò của IgA
Cơ chế bệnh sinh của ban xuất huyết Schonlein Henoch (HSP) cũng như
bệnh thận Schonlein Henoch (HSN) còn chưa rõ ràng, nhưng có nhiều nghiên

cứu cho thấy rằng IgA đóng vai trò chính trong quá trình sinh bệnh, tăng nồng
độ IgA huyết thanh được phát hiện ở hơn 50% bệnh nhân Schonlein Henoch.
Tuy nhiên nồng độ IgA tăng cao đơn độc không có nghĩa là bệnh nhân bị
Schonlein Henoch .
IgA có hai dưới nhóm là IgA1 và IgA2, trong đó chỉ có IgA1 là liên quan
đến sinh bệnh học của Schonlein Henoch mà nguyên nhân do sự bất thường
quá trình glycosyl hóa ở vùng bản lề của IgA1(Oglycosylation). Các phân tử
IgA1 glycosyl hóa sai không được gan dọn sạch hết và chúng tập hợp lại để
tạo ra các phức hợp đại phân tử. Những phức hợp này ứ lại trong hệ tuần
hoàn, lắng đọng vào thành mạch máu nhỏ và gây ra tổn thương viêm. Sau đó
sẽ dẫn tới viêm mạch máu quá mẫn (leukocytoclastic vasculitis), gây ra hoại
tử các mạch máu nhỏ. Điều này khiến dịch và máu thấm vào các mô xung
quanh, gây ra các triệu chứng lâm sàng tại các cơ quan, tùy thuộc vào vị trí


4

lắng đọng phức hợp miễn dịch. Ngoài ra, các IgA1 bất thường còn được hệ
miễn dịch nhận dạng thành các kháng nguyên mới và tạo ra tự kháng thể IgG
chống lại các phân tử IgA1 glycosyl hóa sai này .
Sự thay đổi miễn dịch hệ thống IgA ở 2 bệnh HSN và IgAN là giống
nhau vì vậy có thể gây ra những tổn thương tại thận là giống nhau.

Hình 1.1. Quá trình glycosyl hóa phân tử IgA1
(nguồn: Allen AC, Willis FR, Beattie TJ (1998))
Vùng bản lề của phân tử IgA1 được O-glycosylated bằng cách gắn Nacetylgalactosamine (GalNAc) tạo thành phức hợp cao phân tử.
1.2.2. Quá trình viêm
Viêm mạch máu quá mẫn là kết quả cuối cùng của quá trình sinh bệnh
theo cơ chế miễn dịch khi các phức hợp miễn dịch IgA trong tuần hoàn bị
lắng đọng trong các cơ quan, kích thích gây viêm thông qua hệ thống bổ thể

và trực tiếp hoạt hóa tế bào. Tất cả các bệnh nhân Schonlein Henoch đều có


5

các khối phân tử phức hợp miễn dịch IgA1với kích thước nhỏ lưu hành trong
hệ tuần hoàn nhưng chỉ có bệnh nhân HSN mới có các khối phân tử ở kích
thước lớn chứa IgA1 và IgG. Tại thận, các phân tử IgA1 glycosyl hóa sai này
hoặc kháng thể IgG kháng IgA1 gắn với CD89 được bài tiết ở bề mặt tế bào
gian mạch dẫn đến sự tổng hợp các yếu tố tiền viêm cytokine thu hút các tế
bào lưu hành trong máu đến và phát triển viêm quá mức.
Hoạt hóa bổ thể theo con đường thay thế cũng được nhắc tới trong
Schonlein Henoch cấp tính, vì sản phẩm thoái hóa của một số bổ thể cũng đã
được thấy trong huyết tương và tiểu cầu thận, tuy nhiên cũng có những nghiên
cứu không cho thấy bất kì vai trò nào của việc hoạt hóa bổ thể trong bệnh sinh
Schonlein Henoch .
1.3. Đặc điểm lâm sàng Schonlein-Henoch
Bệnh sinh của Schonlein Henoch chưa được làm rõ nhưng theo nhiều
nghiên cứu cho thấy bệnh có thể khởi phát sau một đợt nhiễm trùng.
Triệu chứng lâm sàng Schonlein Henoch rất đa dạng do quá trình viêm
mạch tổn thương các cơ quan.
Tổn thương da: Gặp với tỷ lệ 100%, tổn thương là ban xuất huyết điển
hình, là dấu hiệu dẫn đến chẩn đoán. Các triệu chứng trên da điển hình xuất
hiện lần lượt là: bát hồng ban, sẩn mề đay, ban xuất huyết: sờ thấy được, vị trí
gặp nhiều vùng thấp chi dưới và mông, chịu tác dụng của trọng lực, đối xứng
2 bên dạng đi ủng. Tuy nhiên chỉ 40% bệnh nhân có triệu chứng khởi đầu là
ban xuất huyết. Điều này dẫn tới một số trường hợp bỏ sót chẩn đoán, hoặc
chẩn đoán nhầm với các bệnh viêm dạ dày, viêm khớp. Một số trường hợp
bênh nhân khởi đầu bằng sốt và triệu chứng nhiễm trùng (tiêu chảy, nhiễm
trùng đường hô hấp...) hoặc nhiễm virus thủy đậu, tay chân miệng.

6

Hình 1.2. Hình ảnh tổn thương ban xuất huyết Schonlein Henoch
Tổn thương khớp: 80% các trường hợp là đau khớp, phù nề quanh khớp.
Đầu gối, mắt cá chân, khuỷu tay, cổ tay và ngón tay thường bị ảnh hưởng.
Trong đó 15-25% là viêm khớp. Tổn thương khớp không dẫn đến tổn thương
vĩnh viễn.
Tổn thương đường tiêu hóa (50 - 70%) hay gặp nhất là với biểu hiện đau
bụng, có thể nôn mửa, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa, lồng ruột.
Tổn thương thận (20 - 60%) biểu hiện bằng đái máu, protein niệu,
viêm thận hoặc hội chứng thận hư, suy thận… Diễn biến trong vòng 4 tuần
với khoảng 75 - 80% và trong vòng 3 tháng với khoảng 97 - 100%.
Triệu chứng sinh dục ở trẻ trai có thể tới 24%, sưng đau bìu, sưng đau
dương vật không hiếm gặp.
Triệu chứng thần kinh (khoảng 2%) có thể gặp co giật, chảy máu trong
sọ, viêm mạch máu não.
Tổn thương tại phổi là xuất huyết phế nang hiếm gặp, chỉ khoảng dưới
1% .


7

1.4. Lâm sàng viêm thận Henoch-schonlein (HSN)
Viêm thận là một trong những bệnh cảnh lâm sàng của SchonleinHenoch và có thể tiến triển mạn tính. Tiên lượng bệnh phụ thuộc phần lớn
vào mức độ thận viêm .
Các dấu hiệu lâm sàng chính của viêm thận Schonlein Henoch có thể có :
 Đái máu đại thể hoặc vi thể.
 Phù hoặc có thể không phù.

 Tăng huyết áp.
 Thiểu niệu/vô niệu.
Các biểu hiện của bệnh có thể dao động từ nhẹ, lành tính như đái máu và
protein niệu dai dẳng, cho đến các biểu hiện nặng như hội chứng thận hư, viêm
cầu thận tiến triển nhanh. Trong số 40% bệnh nhân mắc viêm thận, gần như tất
cả đều có hồng cầu niệu (đại thể hoặc vi thể). Hơn một nửa bệnh nhân có protein
niệu và một phần tám trong số đó có protein niệu ở ngưỡng thận hư .
Tổn thương thận trong Schonlein Henoch ở trẻ em thường nhẹ, tự giới
hạn và có nguy cơ tiến triển đến suy thận thấp hơn người lớn. Đái máu đại
thể và phù chi dưới ít gặp ở trẻ em hơn người lớn . Tại thời điểm khởi phát,
những trẻ Schonlein Henoch có đái máu và protein niệu ngưỡng thấp có tỷ lệ
viêm thận thấp hơn những trẻ có biểu hiện thận nặng như có viêm thận, thận
hư hoặc hội chứng thận hư- viêm thận . Các triệu chứng lâm sàng chính tại
thời điểm khởi phát ở những trẻ viêm thận Schonlein Henoch tiến triển nhanh
là phù, tăng huyết áp, đái máu đại thể và vô niệu .
Trong một nghiên cứu hồi cứu của Jauhola và cộng sự thực hiện năm
2010 ghi nhận có 46% bệnh nhân Schonlein Henoch có viêm thận, trong đó
14% đái máu đơn độc, 9% protein niệu đơn độc, 56% có cả đái máu và
protein niệu, 20% có protein niệu ngưỡng thận hư và 1% có hội chứng viêm
thận – thận hư .


8

Bệnh thận giai đoạn cuối có liên quan đến hội chứng viêm thận và/hoặc
thận hư tại thời điểm khởi phát ở hầu hết trẻ viêm thận Schonlein Henoch .
Bệnh cảnh lâm sàng của trẻ viêm thận Schonlein Henoch rất thay đổi
có liên quan đến sự thay đổi về mức độ tổn thương trên sinh thiết thận từ bình
thường đến tổn thương hình liềm .
Phân loại hình thái tổn thương trong viêm thận Schonlein Henoch

Viêm thận Schonlein Henoch chia thành 5 loại theo biểu hiện thận lúc khởi
phát :
 A: Đái máu vi thể / đại thể hoặc protein niệu ở ngưỡng thấp và kéo dài
(<1 g / L hoặc tỷ lệ albumin / creatinin nước tiểu <200 mg / mmol);
 B: Protein niệu ở ngưỡng thấp kéo dài ( < 1g/l hoặc tỉ số albumin /
creatinin nước tiểu <200 mg / mmol) và đái máu đại thể hoặc vi thể ;
 C: Hội chứng viêm thận (protein niệu ở mức trung bình và tỷ lệ
albumin / creatinin nước tiểu ≥ 200-400 mg / mmol), MLCT giảm, đái
máu và / hoặc tăng huyết áp, hoặc hội chứng thận hư ( albumin niệu >
40 mg / giờ / m2 da hoặc tỉ số albumin / creatinin nước tiểu> 400 mg /
mmol, albumin huyết thanh <25g /l);
 D: Viêm thận cầu thận cấp tiến triển nhanh ;
 E: Viêm cầu thận mạn tính.
A và B được coi là bệnh thận nhẹ và từ C đến E là bệnh thận nặng.
Một phân loại khác lại chia làm bốn giai đoạn .
 Giai đoạn (A) là được xem là bình thường: ko có triệu chứng lâm sàng,
xét nghiệm nước tiểu và chức năng thận bình thường;
 Giai đoạn (B) có bất thường nước tiểu: bệnh nhân không có triệu chứng
lâm sàng nhưng có đái máu vi thể hoặc protein niệu < 20 mg/m3/h;


9

 Giai đoạn (C) có bệnh thận kéo dài : bệnh nhân có protein niệu ≥20
mg/m2/h hoặc tăng huyết áp và MLCT > 60 ml/1,73 m2/phút.
 Giai đoạn (D) suy thận: bệnh nhân có MLCT ≤ 60 ml/1,73m 2/phút, bao
gồm cả những bệnh nhân lọc máu sau ghép thận hoặc tử vong.
1.5. Cận lâm sàng viêm thận Schonlein Henoch
Không có xét nghiệm đặc hiệu nào để chẩn đoán Schonlein Henoch.
1.5.1. Các xét nghiệm đánh giá tổn thương thận trong viêm thận

Schonlein Henoch
Trong số 40% bệnh nhân tiến triển liên quan tới thận, gần như tất cả đều
có bằng chứng tổn thương thận trong nước tiểu (có thể nhìn thấy hoặc trên
phân tích nước tiểu). Hơn một nửa trường hợp có protein niệu, mà 1/8 là
nghiêm trọng đủ để gây ra hội chứng thận hư .
Những bất thường về xét nghiệm nước tiểu có thể xuất hiện trong một thời
gian dài, nhưng chỉ có 1% bệnh nhân Schonlein Henoch tiến triển thành bệnh
thận mạn tính.
Từ một nghiên cứu hồi cứu, viêm thận xảy ra ở 46% số bệnh nhân ban
xuất huyết Henoch-Schonlein. Hình thái tổn thương bao gồm đái máu và
protein niệu là 26,7%, hội chứng thận hư là 12,8%, hội chứng viêm thận là
15,5% và hội chứng thận hư-viêm thận là 29,5% .
Tổn thương thận trong Schonlein Henoch có thể từ nhẹ, lành tính, đái máu
và protein niệu kéo dài, đến tiến triển cấp tính hay viêm cầu thận hình liềm
1.5.2. Các xét nghiệm khác trong viêm thận Schonlein Henoch
Tiểu cầu bình thường là 1 tiêu chuẩn để có thể chẩn đoán.
Thiếu máu ít gặp nhưng có thể có nếu bệnh nhân có XHTH nặng.
64% trường hợp có tăng tốc độ máu lắng.


10

Khoảng 22-57% có tăng IgA huyết thanh, mặc dù IgA ở những trẻ
Schonlein Henoch/ viêm thận Schonlein Henoch đều cao hơn những trẻ khỏe
mạnh. Nhưng nó không phải là một dấu ấn sinh học để chẩn đoán Schonlein
Henoch có hoặc không có viêm thận. Đặc biệt, trên 40% trẻ Schonlein
Henoch đã có IgA tăng ngay thời điểm khởi phát.
CRP có thể tăng, đặc biệt nếu bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn, Albumin
huyết thanh có thể thấp do mất protein qua nước tiểu, tuy nhiên cũng có
trường hợp albumin huyết thanh thấp mà không có protein niệu, có thể do mất

protein ruột.
Nồng độ D-dimer và yếu tố kháng Von Willebrand có thể tăng và giảm
hoạt động yếu tố đông máu XIII ở bệnh nhân Schonlein Henoch, nhưng thời
gian đông máu (APTT, PT) thường bình thường. Trong trường hợp bị đau
bụng dữ dội trước khi có ban xuất huyết, chẩn đoán Schonlein Henoch tương
đối khó, yếu tố đông máu XIII đã được đề xuất như là một dấu hiệu chẩn đoán
hữu ích.
1.5.3. Sinh thiết thận
Sinh thiết thận giúp chẩn đoán trong những trường hợp cần thiết, dựa
vào sự lắng đọng IgA ở các cầu thận.
Đặc điểm mô học dựa trên sinh thiết thận rất quan trọng trong việc lựa
chọn điều trị thuốc ức chế miễn dịch trong giai đoạn cấp tính , .
1.5.3.1. Chỉ định sinh thiết thận trong các trường hợp
- Bệnh nhân có protein niệu dai dẳng ≥ 200 mg/mmol.
- Bệnh thận mạn với giảm mức lọc cầu thận.
- Hội chứng thận hư và/hoặc hội chứng viêm thận.
- Suy thận cấp.


11

1.5.3.2. Tổn thương mô bệnh học của viêm thận Schonlein Henoch
Hiển vi quang học: Giống hình ảnh tổn thương cầu thận trong bệnh thận
IgA. Có thể thấy tăng sinh gian mạch, xơ hóa hoặc hyaline hóa, sưng phồng tế
bào nội mô. Tổn thương có thể lan tỏa hoặc tổn thương kiểu ổ, mảnh. Có tổn
thương thành mạch máu quanh cầu thận với nhuộm PSA (+) [21].
Hiển vi huỳnh quang: Có lắng đọng hạt của IgA, IgG, C3, Properdin,
fibrin ở khoang gian mạch. Lắng đọng IgM đôi khi gặp với số lượng ít. Có
lắng đọng nhẹ của C4 và C1q.
Hiển vi điện tử: Ngoài hình ảnh tăng sinh tế bào và chất mầm gian mạch,

còn thấy: lắng đọng đặc điện tử ở gian mạch, lắng đọng đặc điện tử dưới biểu
mô của những bệnh nhân đã tiến triển nặng, sưng phồng tế bào nội mạc và
mất các chân lồi của tế bào biểu mô bị HSN cho thấy búi mao mạch tăng sinh
lan tỏa và khu trú khoảng kẽ.
Các nghiên cứu cho thấy miễn dịch huỳnh quang IgA dương tính mạnh
(+++). Bổ thể C3 nhuộm cũng dương tính nhẹ (+) .
Có nhiều cách phân loại tổn thương mô bệnh học của viêm thận
Schonlein Henoch. Hiện này hay dùng hai cách sau:
Phân loại tổn thương mô bệnh học theo nghiên cứu quốc tế về bệnh
thận trẻ em- ISKDC:
Độ I: Thay đổi cầu thận tối thiểu.
Độ II: Tăng sinh búi mao mạch.
Độ III: Khu trú hoặc tăng sinh lan tỏa hoặc xơ hóa < 50% tế bào liềm.
Độ IV: Khu trú hoặc lan tỏa phổ biến búi mao mạch hoặc xơ hóa 50-75%
tế bào liềm.
Độ V: Khu trú hoặc lan tỏa phổ biến búi mao mạch hoặc xơ hóa > 75%
tế bào liềm.
Độ VI: Tổn thương màng lọc.


12

Phân loại mô bệnh học theo tiêu chuẩn phân loại Oxford 2009 của
bệnh thận IgA để phân loại mô bệnh học của viêm thận Schonlein Henoch.
Tăng sinh gian mạch ≤ 0.5 (M0) hoặc ≥ 0.5 (M1)
Xơ hóa cầu thận từng phần: Không có (S0) hoặc có (S1)
Tăng sinh nội mạch: Không có (E0) hoặc có (E1)
Teo ống thận xơ hóa mô kẽ: ≤ 25% (T0), 26 – 50% (T1), hoặc
> 50% (T2)
1.6. Chẩn đoán viêm thận Schonlein Henoch

Chẩn đoán viêm thận Schonlein Henoch là chẩn đoán Schonlein Henoch
và bằng chứng tổn thương thận.
Tiêu chuẩn chẩn đoán Schonlein Henoch: theo Liên đoàn chống thấp
khớp Châu Âu -EULAR/ Tổ chức thử nghiệm quốc tế về thấp khớp học trẻ
em / Hội thấp khớp học trẻ em Châu Âu gồm 1 tiêu chuẩn chính và ít nhất 1
tiêu chuẩn phụ :
- Tiêu chuẩn chính: Ban xuất huyết cùng lứa tuổi với ưu thế chi dưới
- Tiêu chuẩn phụ:
 Đau bụng lan tỏa
 Viêm khớp hoặc đau khớp
 Tổn thương thận
 Sinh thiết có lắng đọng IgA tại tổn thương.
Tổn thương thận được định nghĩa là: HC niệu dương tính 2+ và/hoặc
Protein/creatinin niệu > 20 mg/mmol .
1.7. Điều trị viêm thận Schonlein Henoch
Trên thế giới, điều trị viêm thận Schonlein Henoch chưa có một phác đồ
thống nhất. Tuy nhiên có một số phương pháp điều trị hiện này được áp dụng như:


Hạn chế sự xâm nhập của kháng nguyên: Vì các đợt cấp của Schonlein

HenochN thường được khởi phát bởi nhiễm trùng đường hô hấp trên, do đó
việc loại bỏ các nguồn nhiễm khuẩn mạn tính trên lý thuyết có hiệu quả. Do
đó, một số tác giả có khuyến cáo cắt amydal. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu


13

đơn lẻ nào đề cập đến vấn đề này, vì hầu hết bệnh nhân đều nhận được các
phương pháp điều trị khác phối hợp.

 Giảm sản xuất IgA1: Tất cả các loại thuốc ức chế miễn dịch (steroids,
cyclophosphamide, azathioprin, và calcineurin inhibitors) đều được sử dụng
để ngăn ngừa tiến triển bệnh thận mạn tính trong viêm thận Schonlein
Henoch. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào tới nay nói rõ hiệu quả trên việc
giảm sản xuất IgA1, Dg-IgA1.
 Loại bỏ IgA1 và phức hợp chứa IgA1: Trao đổi huyết tương (plasma
exchange) được cho là một phương pháp có hiệu quả trong việc loại bỏ IgA1
và phức hợp miễn dịch có chứa IgA1. Ngoài ra trao đổi huyết tương còn giúp
loại bỏ một số các chất trung gian viêm. Một số báo cáo của Hattori và
Shenoy về hiệu quả của PE trong điều trị bệnh nhân viêm thận Schonlein
Henoch cấp nặng. ở cả 2 báo cáo trên, các biểu hiện tại thời điểm chẩn đoán
là suy thận cấp, protein niệu mức độ nhiều, hoặc hội chứng thận hư và phân
độ mô bệnh học ≥ III- V. theo dõi sau 4 năm và 10 năm thấy có lần lượt 13/14
và 6/9 bệnh nhân có MLCT bình thường và cải thiện gần như hoàn toàn các
triệu chứng của thận.
 Hoạt hóa bổ thể: Hoạt hóa bổ thể theo con đường lectin làm nặng hơn
các tổn thương thận. Do đó, có giả thuyết đặt ra có thể ngăn ngừa được việc
hình thành các bổ thể hoạt động đóng vai trò trong đáp ứng viêm như C5 và
phức hợp tấn công màng C5b9. Eculizumab giống như kháng thể đơn dòng có
thể gắn vào và “khóa” phần “chạc ba” của C5, có tác dụng “feedback”, ngăn
chặn hoạt hóa các thành phần khác của bổ thể, đặc biệt C3b. Do đó,
eculizumab có thể có vai trò trong các bệnh lý thận mà việc hoạt hóa bổ thể là
một phần cơ chế bệnh sinh.
 Protein niệu và tăng sinh gian mạch, xơ hóa cầu thận: Protein niệu kéo
dài sau giai đoạn cấp có thể do tăng lọc qua cầu thận do giảm số lượng
nephron ở pha cấp và các nephron còn lại “hoạt động bù”. Ngược lại, “quá


14

tải” protein ở ống thận làm cho tế bào ống thận sản xuất ra các cytokine,
chemokine, yếu tố tăng trưởng và chất hoạt mạch, fibronectin... đóng vai trò
trong tăng sinh và xơ hóa cầu thận. Ức chế men chuyển (ACEI) hoặc ức chế
thụ thể angiotensin làm co tiểu động mạch đến, giãn tiểu động mạch đi làm
giảm áp lực trong cầu thận, giảm protein niệu, do đó có hiệu quả trong cả
thiện tiên lượng bệnh.
Theo KDIGO, ACE-I hoặc ARBs được khuyến cáo cho trẻ viêm thận
Schonlein Henoch và protein niệu kéo dài > 0,5-1 g/ ngày/ 1,73 m2 da (2D).
 Hình thành tổn thương hình liềm: Tiên lượng thận có liên quan chặt chẽ
đến việc hình thành tổn thương hình liềm dẫn đễn xơ hóa thận. Vì vậy, việc
xác định các yếu tố tiên lượng trên mô bệnh học (ví dụ sự “đứt đoạn” của bao
Bowman, hiện diện của nguyên bào xơ trong khoảng Bowman) có giá trị
trong chiến lược điều trị ban đầu.
Điều trị ban đầu giúp phòng ngừa tiến triển và cải thiện tổn thương
hình liềm, trong đó có việc loại bỏ IgA1 và các phức hợp chứa IgA1. Trao đổi
huyết tương có thể có vai trò. Sử dụng liều cao methylpresnisolone thay vì
corticoid đường uống cũng được sử dụng như một phác đồ kinh nghiệm. Hiệu
quả của liều cao methylpresnisolone được ghi nhận trong một số nghiên cứu.
Niaudet và Habib dùng methylpresnosolone cho 38 trẻ (2 trẻ viêm cầu thận
tăng sinh nội mạch lan tỏa, 4 viêm cầu thận ổ và cục bộ, 32 viêm cầu thận
tăng sinh nội ngoại mạch trong đó 21 trẻ có 50% tổn thương hình liềm). Kết
quả sau theo dõi, 27 trẻ hồi phục về lâm sàng, 3 trẻ có biến đổi tối thiểu về
nước tiểu, 4 trẻ bệnh thận mạn tính, 4 trẻ suy thận giai đoạn cuối .
1.8. Tình hình nghiên cứu về viêm thận Schonlein Henoch
1.8.1. Trên thế giới
Ban xuất huyết Schonlein Henoch đã được mô tả từ đầu thế lể XIX bởi
Heberden (năm 1801), Johan Schonlein (năm 1837) và Edouard Henoch
(1874). Từ đó đã có nhiều nghiên cứu về Schonlein Henoch và viêm thận