ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH XOANG hơi CUỐN GIỮA THEO PHƯƠNG PHÁP bảo tồn NIÊM mạc

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

Lấ XUN NGC

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT CHỉNH
HìNH XOANG HƠI CUốN GIữA THEO
PHƯƠNG PHáP
BảO TồN NIÊM MạC
Chuyờn ngnh: Tai Mi Hng
Mó s

: 60720155

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. CAO MINH THNH

H NI 2017


LỜI CẢM ƠN
Sau quá trình học tập và nghiên cứu, đến nay tôi đã hoàn thành luận văn
thạc sỹ.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
- PGS.TS. Cao Minh Thành, người thầy đã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho
tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi thực
hiện đề tài này.

Đồng thời tôi xin trân trọng cảm ơn tới:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học, bộ môn Tai Mũi Họng
Trường Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương, khoa Tai Mũi
Họng Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Bạch Mai đã
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, các cán bộ, nhân
viên trong bệnh viện đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
và nghiên cứu.
- Tất cả các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn này.
Tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên khích lệ,
ủng hộ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin
chân thành cảm ơn !
Hà Nội, ngày 11 tháng 11 năm 2017

Lê Xuân Ngọc


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lê Xuân Ngọc, học viên lớp Bác sĩ nội trú khóa 40, chuyên ngành
Tai Mũi Họng, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS.TS. Cao Minh Thành.
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi
nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 11 tháng 11 năm 2017

Tác giả

Lê Xuân Ngọc


DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CH

Chỉnh hình

CLVT

Cắt lớp vi tính

DHVN

Dị hình vách ngăn

NSMX

Nội soi mũi xoang

PHLN

Phức hợp lỗ ngách

PT

Phẫu thuật

VMX

Viêm mũi xoang

VN

Vách ngăn

XHCG

Xoang hơi cuốn giữa

MỤC LỤC



DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH

9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xoang hơi cuốn giữa (Concha bullosa) là cấu trúc giải phẫu bất thường
của xương cuốn giữa do sự tạo thành một hốc rỗng có chứa khí trong lòng
cuốn, được xếp vào loại dị hình cuốn giữa và là một trong những dị hình giải
phẫu mũi xoang thường gặp nhất [1].
Tỷ lệ gặp xoang hơi cuốn giữa được đề cập trong nhiều nghiên cứu là
14% đến 53,6% [2], [3]. Xoang hơi thường gặp một bên hơn là hai bên, kích
thước thay đổi, có thể gặp ở đầu cuốn, đuôi cuốn hoặc toàn bộ cuốn giữa [4].
Bệnh lý này trước đây khi chưa có nội soi thường bị bỏ qua do không
phát hiện được, nhưng từ khi nội soi được ứng dụng trong tai mũi họng kết
hợp với chụp cắt lớp vi tính thì tỷ lệ phát hiện xoang hơi cuốn giữa đã tăng
lên và quan điểm về bệnh học xoang hơi cuốn giữa đã thay đổi rất nhiều đặc
biệt trong chẩn đoán và điều trị.
Đa phần xoang hơi cuốn giữa không biểu hiện triệu chứng nếu kích
thước nhỏ, nhưng khi kích thước đủ lớn nó có thể gây đau đầu, ngạt mũi,
giảm hoặc mất ngửi…, hoặc chèn ép vào khe giữa và khe trên làm cản trở
sự thông khí và dẫn lưu niêm dịch trong xoang dẫn đến các bệnh lý mũi
xoang [5], [6].
Nếu chỉ có xoang hơi đơn thuần, không biểu hiện triệu chứng thì không
cần điều trị, nhưng khi xuất hiện triệu chứng hoặc có các biến chứng như
viêm mũi xoang thì đòi hỏi phải điều trị [5], [7]. Hiện nay phẫu thuật nội soi
mũi xoang được coi là biện pháp điều trị chính của xoang hơi cuốn giữa. Có
nhiều phương pháp phẫu thuật xoang hơi được áp dụng tùy thuộc vào vị trí,
kích thước của xoang hơi và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Các biện pháp
chính có thể kể đến như cắt nửa ngoài cuốn giữa, cắt nửa trong cuốn giữa, cắt
toàn bộ cuốn, bóp (crushing)…[8], [9], [10].

10

Niêm mạc cuốn giữa có nhiều chức năng như làm ẩm, làm sạch, điều hòa
nhiệt độ, điều chỉnh dòng không khí, cảm nhận mùi qua các tế bào khứu giác.
Do đó việc sử dụng các phương pháp phẫu thuật làm tổn thương niêm mạc sẽ
dẫn đến suy giảm các chức năng trên. Trước đây các nhà phẫu thuật thường
chọn phương pháp cắt bán phần hay toàn bộ cuốn giữa trong chỉnh hình
xoang hơi cuốn giữa, nhưng nhiều báo cáo trên thế giới chỉ ra rằng phẫu thuật
cắt cuốn giữa có tỉ lệ biến chứng chảy máu, dính, rối loạn ngửi. Chính vì thế
các nhà lâm sàng đang nghiên cứu áp dụng những phương pháp phẫu thuật
chỉnh hình cuốn giữa mới với niêm mạc được bảo tồn tối đa [10].
Chỉnh hình xoang hơi cuốn giữa theo phương pháp bảo tồn niêm mạc là
phẫu thuật chỉ lấy bỏ một phần xương cuốn, duy trì sự nguyên vẹn của niêm
mạc cuốn.
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương
pháp mới này với các kết quả khả quan như cải thiện triệu chứng, giảm thiểu
các biến chứng do phương pháp cắt cuốn gây ra [10], [11].
Ở Việt Nam chỉnh hình xoang hơi cuốn giữa theo phương pháp bảo tồn
niêm mạc cũng đã được áp dụng và thu được kết quả khả quan. Vì vậy chúng
tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình xoang hơi
cuốn giữa theo phương pháp bảo tồn niêm mạc” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cắt lớp vi tính của xoang hơi cuốn giữa.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình xoang hơi cuốn giữa theo
phương pháp bảo tồn niêm mạc.

11

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới.
Năm 1901, Hirschman lần đầu tiên thăm khám khe giữa bằng ống nội soi
bàng quang cải tiến Nitze. Những năm sau khe giữa và cuốn giữa càng được
biết rõ hơn nhờ những ứng dụng nội soi của các tác giả Messerklinger 1978
và Buiter 1981.
Năm 1987, Zinreich chỉ ra các dị hình vùng khe giữa qua nội soi, chụp
CLVT và tầm quan trọng của hai kỹ thuật này trong chẩn đoán và điều trị
viêm xoang.
Năm 1990, Loyd và năm 1991, Calhoun đã nghiên cứu cho thấy xoang
hơi cuốn giữa có liên quan đến các bệnh lý mũi xoang.
Năm 1991, Bolger và cộng sự đã nhắc đến dị hình khe giữa và vai trò
của chụp cắt lớp vi tính kết hợp với nội soi mũi xoang.
Năm 1994, Ron Cannon đã áp dụng 4 phương pháp phẫu thuật xoang hơi
cuốn giữa cho 32 bệnh nhân, các phương pháp được chỉ định tùy thuộc vào
kích thước, vị trí của xoang hơi cuốn giữa. Tác giả cũng đã đánh giá kết quả
chung của cả bốn phương pháp [8].
Năm 1996, Ayal Willner và cộng sự đã giới thiệu những phương pháp
điều trị nội soi đối với xoang hơi cuốn giữa ở trẻ em. Các phương pháp cơ
bản như bóp (crushing), cắt nửa trong cuốn giữa, cắt nửa ngoài cuốn giữa, hay
phương pháp tạo hình cuốn giữa, bảo tồn niêm mạc [12].
Năm 2005, Hatice đã nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa các loại
xoang hơi cuốn giữa với viêm mũi xoang, bệnh lý phức hợp lỗ ngách và bệnh
lý của ngách trán [3].

12

Năm 2009, Evaristo Belli và cộng sự đã tổng hợp các phương pháp điều
trị nội soi đối với xoang hơi cuốn giữa [9].
Năm 2013, Rahul Mehta và cộng sự đã nghiên cứu đánh giá kết quả dài
hạn của chỉnh hình cuốn giữa theo phương pháp bảo tồn niêm mạc. Kết quả
cho thấy không có trường hợp nào có biến chứng ngay sau phẫu thuật như rò
dịch não tủy, chảy máu, đau quá nhiều hay tổn thương ổ mắt. Có 4 trường hợp
xuất hiện dính sau mổ, trong đó có 3 trường hợp (5,76%) xuất hiện dính cuốn
giữa với vách ngăn, và 1 trường hợp (1,92%) dính cuốn giữa với thành bên
mũi, 2 bệnh nhân (5,5%) phải phẫu thuật lại. Không bệnh nhân nào có các
biến chứng xa như mất vững cuốn giữa, cuốn giữa sa vào khe giữa, vảy mũi
mạn tính, viêm teo niêm mạc mũi [11].
Năm 2016, Zeyad Mandour đã giới thiệu một phương pháp đơn giản, can
thiệp tối thiểu để giảm kích thước xoang hơi cuốn giữa, đó là phương pháp
bóp (crushing) và đánh giá hiệu quả của phương pháp đó. Kết quả cho thấy tất
cả cuốn giữa sau phẫu thuật đều có kích thước ổn định trong 12-18 tháng,
không trường hợp nào xuất hiện u nhầy hay mất vững cuốn giữa. Không
trường hợp nào xuất hiện dính và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân cũng
được cải thiện hơn [10].
1.1.2. Trong nước
Năm 1997, Nguyễn Tấn Phong đã áp dụng phẫu thuật nội soi mũi-xoang
để điều trị nhức đầu do dị dạng khe mũi giữa, nghiên cứu áp dụng kỹ thuật
nội soi trong chỉnh hình cuốn mũi và trong điều trị viêm xoang hàm [13].
Năm 1999, Nguyễn Tấn Phong đã mô tả rất chi tiết về giải phẫu vùng khe
giữa và các dị hình có thể gặp ở vùng này, các phương pháp phẫu thuật NSMX
điều trị các dị hình khe giữa và dị hình cuốn giữa trong phẫu thuật nội soi mũi
xoang [14].
Năm 2000, Phạm Kiên Hữu nói đến XHCG trong “ Phẫu thuật nội soi mũi

xoang qua 213 trường hợp mổ tại bệnh viện nhân dân Gia Định” [15].


13

Năm 2001, Nguyễn Thanh Bình nghiên cứu về những dấu hiệu giúp phát hiện
dị hình khe giữa qua nội soi và CLVT trên bệnh nhân viêm xoang mạn tính [16].
Năm 2004, Võ Thanh Quang đã nói đến các dị hình vùng khe giữa và dị
hình cuốn giữa trong nghiên cứu chẩn đoán và điều trị viêm đa xoang mạn tính
qua phẫu thuật nội soi chức năng mũi xoang [17].
Năm 2004, Nguyễn Minh Hảo Hớn đã nghiên cứu khảo sát xoang hơi cuốn
giữa qua nội soi, CLVT và giải phẫu bệnh, chỉ định điều trị phù hợp và đánh giá
kết quả của các phương pháp điều trị [18].
Năm 2005 Nguyễn Tấn Phong đã mô tả rất kỹ hình ảnh của vùng khe
giữa và các hình ảnh dị hình vùng khe giữa trong "Điện quang trong chẩn
đoán Tai Mũi Họng" [14].
Năm 2007, Nguyễn Thị Tuyết đã nói đến dị hình cuốn giữa trong
“Nghiên cứu dị hình hốc mũi trên bệnh nhân viêm xoang tại bệnh viên tai mũi
họng trung ương từ 5/2006-8/2007” [19].
Năm 2011, Cao Minh Thành đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng của xoang hơi cuốn giữa, kết quả cho thấy triệu chứng thường gặp nhất của
xoang hơi cuốn giữa là đau đầu âm ỉ vùng trán chiếm 80%, xoang hơi thường
gặp ở đầu cuốn giữa chiếm tỉ lệ 77,2%. Sơ bộ đánh giá sau phẫu thuật tỉ lệ ngạt
mũi và đau đầu giảm, chỉ 5,7% bệnh nhân còn triệu chứng đau đầu [1].
Năm 2015, Cao Minh Thành, Nguyễn Quang Trung và Nguyễn Minh
Thanh đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp CLVT của xoang hơi cuốn
giữa và đánh giá mối liên quan giữa xoang hơi cuốn giữa với một số bệnh lý
mũi xoang [20], [21].
1.2. Giải phẫu và sinh lý ứng dụng
1.2.1. Giải phẫu mũi liên quan cuốn giữa.

1.2.1.1. Hốc mũi.
Nằm trên ổ miệng, dưới nền sọ, trong ổ mắt, trước họng. Hốc mũi thông ra
ngoài qua lỗ mũi trước và mở ra sau vào họng qua lỗ mũi sau.Về cấu tạo mũi


14

được chia thành hai phần( hốc mũi phải, hốc mũi trái). Các thành của mỗi hốc
mũi gồm (vòm mũi, nền mũi, thành trong, thành ngoài).
Vòm mũi: là một rãnh hẹp cong xuống dưới từ trước ra sau có ba đoạn.
Đoạn trán mũi: được cấu tạo xương mũi và gai mũi của xương trán.
Đoạn sàng: ở ngay dưới mảnh sàng và là phần hẹp nhất của vòm mũi
rộng khoảng 2mm.
Đoạn bướm: ở đoạn sau cùng được tạo bởi mặt trước và mặt sau của thân
xương bướm, có lỗ thông xoang bướm đổ vào hốc mũi. Đoạn bướm là phần
rộng nhất mũi, khoảng 6-7mm.
Nền mũi: dài khoảng 5mm là vòm của miệng, tạo nên bởi 2/3 trước
mảnh khẩu cái.
Thành ngoài: được tạo nên bởi khối bên xương sàng, xương hàm trên,
xương lệ, xương khẩu cái và chân bướm. Thành này có ba cuốn mũi đôi khi còn
có hai cuốn trên cùng là cuốn 4 và cuốn 5 (Zuckerkand). Về mặt cấu tạo chỉ có
xương cuốn dưới là một xương riêng biệt, còn cuốn giữa, cuốn trên thuộc về
xương sàng. Ở giữa ba cuốn và sàn mũi tạo nên ba ngách bao gồm:
Ngách mũi dưới: ngách mũi dưới là nơi để thực hiện chọc rửa hút
xoang hàm và mở thông sàng hàm trong phẫu thuật Caldwel- Luc hoặc
phẫu thuật Clauer.
Ngách mũi giữa: giới hạn bởi cuốn giữa ở trong và khối bên xương
sàng ở ngoài. Ngách giữa có ba phần lồi lên lần lượt từ trước ra sau là đê
mũi, mỏm móc, bóng sàng và giữa chúng là các chỗ lõm, các khe, các phễu
….xoang hàm, xoang trán, xoang sàng trước thông vào đây. Cấu trúc này

tạo nên đơn vị lỗ ngách. Ở nước ta còn gọi là phức hợp lỗ ngách, là vị trí
rất quan trọng đối với cơ chế bệnh viêm xoang cũng như trong phẫu thuật
nội soi mũi xoang.
Ngách mũi trên: Là khe hẹp giữa xoang sàng sau và cuốn trên. Các lỗ
thông xoang sàng sau và xoang bướm đổ vào khe trên. Ở tận cùng phía sau


15

của ngách mũi trên có lỗ bướm khẩu cái để cho động mạch thần kinh bướm
khẩu cái đi ra.
Thành trong (vách ngăn mũi): vách ngăn mũi chia hốc mũi phải và hốc
mũi trái là thành trong của hốc mũi. Được cấu tạo bởi phần chính là xương
lưỡi cày ở phía trước dưới, ở phía trên và sau là mảnh đứng của xương sàng,
phía ngoài là sụn tứ giác. Thành trong thường mỏng và phẳng, tuy nhiên đôi
khi bị ngả về một bên. Thành này mô tả kỹ từ trước ra sau gồm:
Tiểu trụ: tiểu trụ chiều cao giới hạn bởi từ trên của nhân trung tới đỉnh
mũi, tiểu trụ tham gia vào đỉnh mũi và đóng vai trò quan trọng trong việc lưu
thông khí thở của mũi.
Vách ngăn màng: nằm giữa tiểu trụ ở phía trước và sụn tứ giác ở phía sau.
Vách sụn: vách sụn cấu tạo bởi sụn tứ giác, đây là một trong ba thành
phần chính cấu tạo nên vách ngăn mũi.
Vách xương: là phần nằm sau vách ngăn sụn có mảnh đứng xương sàng
ở phía trên, xương lá mía ở dưới.
1.2.1.2. Cuốn mũi giữa.
Cuốn giữa được cấu tạo bởi cốt xương ở giữa gọi là xương cuốn, bên
ngoài có niêm mạc phủ giống như niêm mạc hốc mũi và các xoang là niêm
mạc dạng biểu mô trụ có lông chuyển. Cuốn mũi nằm chếch từ trên xuống
dưới từ trước ra sau, phần nhìn thấy trong hốc mũi là bờ tự do của cuốn. Cuốn
mũi giữa nằm cạnh một số cấu trúc quan trọng ở vùng khe giữa (mỏm móc,

bóng sàng, phức hợp lỗ ngách, vách ngăn….). Khác với cuốn mũi dưới là một
xương riêng, cuốn mũi giữa là một phần của xương sàng. Phía trước cuốn mũi
giữa bám vào thành bên của hốc mũi bởi một mảnh xương mỏng, mảnh xương
này cùng với phần còn lại của xương cuốn giữa tạo thành một góc hay còn gọi
là gối. Lỗ thông xoang hàm có thể nằm ngay trên cấu trúc này (ngách trán có
thể đổ riêng vào trong hốc mũi).


16

Xương cuốn giữa dính vào cấu trúc lân cận bởi ba vị trí: 1/3 trước:
xương cuốn mũi giữa dính trực tiếp vào sàn sọ trước. 1/3 giữa: xương cuốn
mũi giữa bám vào thành bên hốc mũi bởi một mảnh xương mỏng nằm trên
mặt phẳng trán gọi là mảnh nền, phần này nằm trong xoang sàng và đây là
vách phân chia sàng trước, sàng sau. 1/3 sau: xương cuốn mũi giữa bám vào
thành xương giấy và thành bên hốc mũi.
Đuôi cuốn giữa là một cấu trúc quan trọng khi tìm lỗ thông xoang bướm
(phía sau trên chỗ bám của xương cuốn giữa), trong lúc thực hiện kỹ thuật nạo
sàng để tránh làm tổn thương mảnh sàng, phẫu thuật viên phải hết sức lưu ý
khi phẫu tích vào chỗ bám xương cuốn giữa.
Cuốn giữa dài trung bình khoảng 40mm, chiều cao trung bình khoảng
14,5mm về phía trước, và 7mm về phía sau [16]. Thông thường cuốn giữa có
chiều cong lồi vào phía trong tạo nên một PHLN đủ rộng. Nhưng nhiều khi
cuốn giữa lại có các hình dạng khác nhau, đó là:
Cuốn giữa đảo chiều: chiều cong của cuốn ngược lại với chiều cong sinh
lý bình thường, tạo thành cuốn giữa cong ngược ra phía ngoài, chèn vào vùng
phức hợp lỗ ngách làm cản trở đường dẫn lưu dịch của xoang và là một yếu tố
thuận lợi dẫn đến viêm xoang. Theo một số tác giả cuốn giữa đảo chiều ở
người bình thường khoảng 12-38%.
Xoang hơi cuốn giữa (concha bullosa) là một tế bào khí lớn phát triển

vào trong xương cuốn giữa, hay gặp ở phần đầu cuốn, làm cho đầu cuốn
phình to chèn ép vào vùng PHLN, cản trở dẫn lưu của các xoang.
Cuốn giữa xẻ đôi (ít gặp). Cuốn giữa hai thùy (ít gặp).


17

Hình 2.1. Cuốn giữa bình thường [22].
*Các thành phần liên quan cuốn giữa.
Tế bào Đê mũi: theo Van Alyea thì tế bào đê mũi là tế bào sàng nằm
trước nhất, ít thay đổi hình dáng nhất trong các tế bào sàng, đóng vai trò quan
trọng về bệnh sinh và trong phẫu thuật nội soi điều trị viêm xoang trán. Tỷ lệ
thay đổi theo từng nghiên cứu, nhưng nói chung khá cao Messerklinger 15%,
Mosher 40%, Van Aleya 89%, Bolger 98%.
Mỏm móc: là một mảnh xương nhỏ hình móc câu xuất phát từ khối bên
xương sàng, dính vào cuốn giữa ở phía trên sau đó vào trong, gồm hai phần
(phần đứng và phần ngang), tận cùng ở sau dưới gắn vào mảnh sàng và cuốn
dưới. Bờ ngoài của mỏm móc dính vào thành bên mũi, bờ trong chạy song
song với bóng sàng. Đầu trên mỏm móc có nhiều kiểu bám: theo Stemberger
nhấn mạnh ba kiểu bám chính (xương giấy, bám vào nền sọ, vào cuốn mũi
giữa). Ngày nay trong thực tế người ta thấy có 6 kiểu bám của mỏm móc
mỏm móc có thể thiểu sản hoặc không có. Mỏm móc là phần rất quan trọng
trong phẫu thuật NSMX khi mở vào xoang hàm, bóng sàng. Khe bán nguyệt
nằm trực tiếp ngay sau mỏm móc và chính mỏm móc tạo nên giới hạn trước
của phễu sàng. Cắt bỏ mỏm móc là thì mổ đầu tiên để có lối mở rộng xoang
hàm và mở vào bóng sàng. Mỏm móc có thể có xoang hơi nhưng hiếm gặp.


18

Bóng sàng: là một trong những tế bào sàng lớn nhất thường hiển diện
trong mê đạo sàng. Nó nằm ở khe giữa ngay sau mỏm móc cách mỏm móc
bằng rãnh bán nguyệt, trước mảnh nền cuốn giữa. Phía trong dưới giới hạn
bởi phễu sàng và rãnh bán nguyệt, phía sau trên bởi các xoang bên.
Phễu sàng: là một đường dẫn lưu trên rộng dưới nhỏ dần, đường dẫn
này dẫn lưu các chất tiết từ tế bào sàng trước, xoang hàm, có thể cả xoang
trán vận chuyển vào ngách mũi giữa. Phễu sàng là khoảng không gian nằm
trong vùng sàng trước, giới hạn trong là niêm mạc mỏm móc, ngoài là xương
giấy, trên trước là mỏm trán xương hàm trên, phía ngoài là xương lệ và sau là
thành trước bóng sàng. Phễu sàng rất quan trọng trong bệnh sinh của viêm xoang
đặc biệt là phần dưới của phễu sàng có mối liên hệ với lỗ thông xoang hàm.
Theo Kennedy và Bolger thì lỗ thông xoang hàm nằm ở 1/3 dưới của
phễu sàng.
Khe bán nguyệt: do Zuckerkand đặt tên vào năm 1880 là khe giới hạn
giữa bờ sau tự do mặt lõm của mỏm móc và mặt trước của bóng sàng. Khe có
hình lưỡi liềm theo mặt phẳng đứng dọc. Về sau này Gruandwald gọi là khe
bán nguyệt dưới, khe thứ hai nằm giữa bóng sàng và cuốn giữa gọi là khe bán
nguyệt trên.
Ngách trán: là vùng trước nhất của xoang sàng trước liên hệ với xoang
trán. Giới hạn là xương giấy ở ngoài, cuốn giữa ở trong, thành sau là tế bào đê
mũi ở phía trước, thành trước bóng sàng ở phía sau.
Phức hợp lỗ ngách: đây không phải là cấu trúc giải phẫu riêng biệt,
thuật ngữ này nói về tập hợp các cấu trúc vùng ngách giữa, mỏm móc, phễu
sàng, các tế bào sàng trước các lỗ thông của xoang (sàng trước, hàm, trán).
Nên xem phức hợp lỗ ngách là một đơn vị chức năng hơn là một phức hợp
giải phẫu trong sinh lý bệnh của viêm mũi xoang. Khi có bất kỳ tắc nghẽn nào
ở đây, dù nhỏ nhưng cũng sẽ là một tác động lớn phát sinh bệnh ở xoang.


19

Thần kinh mũi, cuốn giữa.
Thần kinh cảm giác liên quan đến ngửi do thần kinh khứu giác thu nhận,
cảm giác chung cho niêm mạc mũi do phần mắt và hàm của thần kinh số 5 thu
nhận, ngoài ra còn có nhánh từ hạch chân bướm khẩu cái cho tuyến niêm dịch
và kiểm soát hoạt động vận mạch có tính chu kỳ và phản xạ.
1.2.2. Sinh lý chức năng cuốn giữa.
1.2.2.1. Cấu tạo, sinh lý niêm mạc cuốn giữa.
Niêm mạc mũi là hàng rào cản trở cơ học tư nhiên với các vật lạ xâm
nhập vào mũi. Niêm mạc mũi giữ các vật lạ đưa xuống họng để cuối cùng tiêu
huỷ bởi dịch acid trong dạ dày nhờ hoạt động của hệ thống dịch nhày- lông
chuyển. Niêm mạc mũi- xoang còn tham gia vào quá trình đáp ứng miễn dịch
với các dị nguyên và góp phần vào cơ chế điều hoà nhiệt độ của luồng không
khí hít vào.
*Biểu mô cuốn mũi.
Lớp biểu mô nằm trên màng đệm và màng đáy. Trong hốc mũi có nhiều
loại biểu mô: trụ có lông chuyển, trụ không có lông chuyển tế bào đài và tế
bào đáy. Đây là kiểu niêm mạc che phủ 2/3 lớp niêm mạc trong mũi.
- Biểu mô lát và chuyển tiếp (trụ giả tầng có vi nhung mao).
- Biểu mô trụ đơn. Có ít tế bào đài và tuyến lót bên trong các xoang.
Các tế bào biểu mô có chức năng bảo vệ đường hô hấp trên và dưới trực
tiếp nhờ hệ thống dẫn lưu nhày - lông chuyển do hoạt động của tế bào trụ có
và không có lông chuyển. Tỷ lệ tế bào trụ trên tế bào đài khoảng 5/1. Tế bào
trụ có lông chuyển có nhiệm vụ cố định tế bào. Nguyên sinh chất của tế bào
này chứa nhiều ty thể để cung cấp năng lượng cho lông chuyển hoạt động.
Mỗi tế bào chứa khoảng 100 lông chuyển. Một lông chuyển được cấu tạo bởi


20

một vòng nhân, tạo bởi cặp ống (Doublet microtubulets) xoay quanh hai ống
đơn chính giữa, mỗi cặp ống có hai cặp nhỏ.
Tần số quét của lông chuyển là 1000 lần /phút mỗi chu kỳ gồm hai pha:
nhanh về phía trước (pha hiệu quả) và pha quét chậm về phía sau (pha hồi phục).
1.2.2.2. Chức năng mũi.
Hốc mũi có hai chức năng cơ bản:
- Chức năng thở, là đường dẫn không khí thở qua mũi vào họng, vào phổi,
bao gồm chức năng (lọc khí, sưởi ấm, bão hoà độ ẩm).
- Chức năng ngửi đưa những phân tử mùi đến khe khứu, hành khứu và
các trung tâm của cơ quan khứu giác.
Không khí đi qua cửa mũi trước, qua tiền đình mũi qua phần hốc mũi
trung gian rồi chia thành hai luồng. Luồng thứ nhất quan trọng hơn hướng về
cửa mũi sau, chiếm tầng dưới hốc mũi hay còn gọi tầng hô hấp, tầng này
chiếm toàn bộ phần xoáy của luồng không khí. Luồng thứ hai đi lên đến tầng
trên của hốc mũi hay tầng khứu giác (chức năng chia luồng không khí do
cuốn mũi giữa đảm nhiệm).
Phần lồi của xương cuốn giữa và phần lồi của niêm mạc vách ngăn (củ
vách ngăn) ở đối diện xương cuốn giữa phân chia luồng không khí cho hai
tầng tầng khứu và tầng hô hấp thông với nhau từ trên xuống dưới nhưng lại
khác nhau về hình thái, tính chất niêm mạc sự phân bố mạch máu và sự phân
bố thần kinh đối với chức năng riêng của mũi.
1.3. Triệu chứng của xoang hơi cuốn giữa
Xoang hơi cuốn giữa là một dị hình giải phẫu thường gặp, nó được đặt
tên là Concha Bullosa bởi Zuckerkandl năm 1893.


21

Concha bullosa (CB) là một bóng hơi trong cuốn giữa và là một trong
những dị hình giải phẫu mũi xoang phổ biến nhất. Tần suất gặp xoang hơi

cuốn giữa được báo cáo trong nhiều nghiên cứu là 14%-53,6% [23].
Xoang hơi cuốn giữa được phân thành 3 loại: hình mảnh (lamellar), hình
củ hành (bulbous) và hình phối hợp (extensive), dựa vào vị trí và kích thước
của xoang hơi [3].
Đa số bệnh nhân không có triệu chứng, ở một số bệnh nhân xoang hơi
cuốn giữa có thể gây đau đầu kiểu tiếp xúc hoặc làm hẹp đường dẫn lưu của
các xoang cạnh mũi dẫn đến viêm xoang thứ phát. Nó cũng có thể làm cản trở
đường vào khe giữa trong phẫu thuật nội soi mũi xoang.
1.3.1. Triệu chứng cơ năng
Đau đầu: là triệu chứng thường gặp trong xoang hơi cuốn giữa, bệnh
nhân thường bị đau đầu kiểu tiếp xúc cùng bên với bên bị bệnh, đôi khi có thể
đau cả đầu. Giai đoạn đầu có thể đau nhẹ thoáng qua về sau đau âm ỉ liên tục.
Ngạt mũi: thường ngạt tăng lên khi nằm, ngạt mũi tăng lên ở XHCG có
kích thước lớn. Có thể chỉ ngạt một bên khi bệnh nhân có XHCG một bên.
Chảy mũi: thứ phát do bệnh lý VMX. Do XHCG chèn ép vào khe giữa,
khe trên làm cản trở dẫn lưu niêm dịch và lưu thông khí gây viêm mũi xoang.
Có thể chảy dịch cả hai mũi hoặc một mũi tùy theo mũi bị bệnh.
Rối loạn về khứu giác: bệnh nhân mất ngửi hoặc ngửi kém.
1.3.2. Triệu chứng thực thể
Khám nội soi là phương pháp thăm khám có giá trị trong chẩn đoán xác
định XHCG, có thể phát hiện các tổn thương khác kèm theo như viêm mũi
xoang, dị hình vách ngăn ( gai, mào , vẹo), polyp, khối u...
Hình ảnh XHCG khi nội soi mũi thấy cuốn giữa lớn hơn bình thường,
đầu cuốn giữa phồng to hình chùy, hình bụng cá vàng... Xoang hơi có thể xuất


22

hiện 1 bên hoặc 2 bên, không có bằng chứng nào cho thấy xoang hơi thường
gặp hơn ở bên nào, xoang hơi có thể có kích thước rất nhỏ hoặc lớn, đạt đến

kích thước đáng phải lưu ý [24], [25], [26], [27].
Có thể dùng kim chọc thăm dò vào cuốn giữa, nếu thấy hút ra dịch hoặc
khí cho phép chẩn đoán xoang hơi cuốn giữa.

Hình 2.2. XHCG hình bụng cá vàng

Hình 2.3. XHCG hình chùy

1.3.3. Triệu chứng cận lâm sàng
Trên phim CLVT hình ảnh dị hình cuốn giữa được xác định chính xác
hơn, đặc biệt là xoang hơi cuốn giữa. Hình ảnh bình thường cuốn giữa trên
phim coronal là vệt trắng sát với vách ngăn chạy từ trên xuống dưới chếch ra
ngoài song song với vách ngăn là cuốn giữa. Nếu trên phim CLVT thấy hình
ảnh tế bào khí phía trong bóng sàng sát với vách ngăn là XHCG.
Theo Cao Minh Thành có 3 mức độ XHCG là đầu cuốn, đuôi cuốn và
toàn bộ cuốn.
• XHCG đầu cuốn: xoang hơi chiếm 1/3 trước của cuốn giữa.
• XHCG đuôi cuốn: xoang hơi chiếm 1/3 sau của cuốn giữa.
• XHCG toàn bộ cuốn: xoang hơi chiếm toàn bộ cuốn giữa.


23

Theo Bolger có 3 loại hình XHCG là: [4]
• XHCG hình mảnh (lamellar type): xoang hơi hình dẹt giống chiếc lá.
• XHCG hình củ hành (bulbous type): xoang hơi phồng to như củ hành.
• XHCG hình phối hợp (extensive type): là sự phối hợp giữa 2 loại hình trên.
Tùy theo loại xoang hơi cuốn giữa mà triệu chứng có các mức độ nặng
khác nhau. Loại hình mảnh thường không gây triệu chứng gì, còn loại củ hành
và phối hợp (extensive) thường gây ra triệu chứng.

Hình 2.4. XHCG hình củ hành (bulbous) trên phim CLVT

Hình 2.5. XHCG hình mảnh (lamellar) trên phim CLVT


24

Hình 2.6. XHCG hình phối hợp (extensive) trên phim CLVT
1.4. Điều trị
Nếu chỉ có xoang hơi cuốn giữa đơn thuần, không triệu chứng thì không
có chỉ định phẫu thuật, nhưng sự có mặt của xoang hơi cuốn giữa có thể dẫn
đến bít tắc phức hợp lỗ ngách và dẫn đến bệnh xoang [5], [7]. Lúc đó chỉ định
phẫu thuật xoang hơi cuốn giữa được đặt ra.
Chỉ định của phẫu thuật được chia làm 4 nhóm: Thứ nhất là loại trừ các
mô bệnh trong xoang hơi cuốn giữa như niêm mạc nhiễm trùng hoặc bệnh lý.
Thứ hai là làm giảm ngạt tắc mũi ở các trường hợp xoang hơi quá lớn. Thứ ba
là để làm thông thoáng đường vào trong phẫu thuật nội soi ở phức hợp lỗ
nghách, thứ tư là để điều trị hội chứng bít tắc khe giữa (middle meatus
obstructive syndrome) với triệu chứng đau thần kinh và cảm giác áp lực.
Theo tổng kết của Cannon năm 1994, có 5 kĩ thuật cơ bản để phẫu thuật
xoang hơi cuốn giữa, mỗi cách có chỉ định phù hợp để đem lại hiệu quả cao
và hạn chế tối đa các biến chứng [8].
• Kĩ thuật cắt nửa ngoài: kĩ thuật này gồm cắt 1 nửa ngoài của cuốn giữa, một
đường rạch bắt đầu từ mặt trước của cuốn giữa, khi vào trong xoang hơi,
đường rạch được mở rộng lên trên và xuống dưới với một góc thích hợp bằng
kéo, phần bên ngoài của cuốn giữa bị cắt từ trước ra sau, phải rất cẩn thận
trong suốt quá trình cắt vì có thể làm tổn thương phần cao của cuốn giữa,

25

tương ứng với nền sọ, nếu làm tổn thương phần cao (chân bám cuốn giữa) có
thể gây mất vững cuốn giữa hoặc cuốn giữa sa vào khe giữa. Merocel có thể
được đặt vào dưới cuốn giữa, nhưng thông thường không cần đặt chỉ cần bơm
dầu Cortisporin bằng ống mềm vào dưới khe giữa. Sau phẫu thuật bệnh nhân
được xịt nước muỗi và xịt corticoid vài tuần. Mũi được bơm rửa dưới nội soi
ống cứng, những tổ chức vảy, máu đông sẽ được rửa sạch, thông thường sự
hồi phục hoàn toàn sẽ đạt được sau 6 tuần. Phương pháp cắt bỏ một phần bên
của xoang hơi cuốn giữa được áp dụng phổ biến, được báo cáo có biến chứng
dính sau phẫu thuật ở 15% bệnh nhân đặc biệt khi kết hợp với phẫu thuật các
xoang cạnh mũi [28]. Những tác động trong phẫu thuật quá mạnh như động
tác cắt bỏ niêm mạc và phần xương của xoang hơi tiềm ẩn nguy cơ làm mất
vững cuốn giữa. Kỹ thuật này được các nhà phẫu thuật ưa chuộng hơn kỹ
thuật cắt nửa trong cuốn do xoang hơi cuốn giữa được mô tả là có lỗ thông
vào ngách trán, và kỹ thuật cắt nửa ngoài cuốn này có hiệu quả cao làm
chuyển dẫn lưu từ ngách trán sang khe giữa. Nhưng trong trường hợp bệnh
nhân có phẫu thuật mở xoang kèm theo, sẽ có nguy cơ dính giữa 2 bề mặt
niêm mạc tổn thương giữa cuốn giữa và vách mũi xoang [8].
• Kĩ thuật cắt nửa trong: Kĩ thuật tương tự như trên chỉ khác là cắt nửa trong
của cuốn giữa. Kĩ thuật này thường ít được áp dụng, chỉ áp dụng trong trường
hợp bệnh nhân có mở sàng hàm kèm theo, do các nhà phẫu thuật không muốn
2 mặt niêm mạc tổn thương ở cuốn giữa và ở vách mũi xoang tiếp xúc với
nhau, sẽ tăng nguy cơ dính. Kỹ thuật này phù hợp cho những bệnh nhân có
viêm mũi xoang kèm theo có chỉ định mở xoang. Vì vị trí của nó mà merocel
thường không cần sử dụng trong kĩ thuật này chỉ trừ trường hợp có phẫu thuật
vách ngăn kèm theo. Nhiều nhà phẫu thuật phân vân lựa chọn giữa phương
pháp cắt nửa trong cuốn hay cắt nửa ngoài cuốn, vì có một số giả thuyết cho
rằng nửa ngoài cuốn chứa nhiều tế bào khứu giác hơn nên việc cắt nửa ngoài