Đánh giá kết quả phẫu thuật thẩm mỹ mi dưới

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngay từ những ngày đầu của phẫu thuật tạo hình, khi mà các nhà phẫu
thuật vẫn đang loay hoay với việc bù đắp những tổn khuyết vùng mặt do di
chứng bỏng, ung thư, chấn thương….các bác sĩ đã quan tâm đến việc cải thiện
thẩm mỹ đi kèm với tạo hình tổn khuyết. Nhưng đến mãi cuối thế kỷ 19 đầu
thế kỷ 20, khi kỹ thuật gây tê và vô trùng được phát triển thì các nhà phẫu
thuật mới bắt đầu tiến hành những phẫu thuật đầu tiên trên vùng mặt với mục
đích thẩm mỹ thuần tuý. Năm 1920, ca phẫu thuật thẩm mỹ (PTTM) mi dưới
đầu tiên do Madame Nöel’s tiến hành đã được ghi chép lại với kết quả tốt. [1]
Ngày nay, với sự phát triển toàn diện hơn của điều kiện sống, con người
không chỉ dừng lại ở mong muốn ổn định cuộc sống mà còn hướng đến một
chất lượng sống tốt hơn, một sức khỏe toàn diện theo đúng định nghĩa của tổ
chức Y tế thế giới: “Sức khỏe là một trạng thái thoải mái toàn diện về thể
chất, tinh thần và xã hội chứ không chỉ là không có bệnh hay thương tật” [ 2].
Do vậy, nhu cầu thẩm mỹ nói chung và thẩm mỹ vùng mặt nói riêng đang
ngày càng tăng. Trong những nhu cầu về thẩm mỹ vùng mặt, nhu cầu trẻ hoá
và đạt được sự cân đối giữa các đơn vị giải phẫu được quan tâm nhiều nhất.
Trong đó, thẩm mỹ mi dưới có thể đáp ứng cả hai mong muốn trên. Việc can
thiệp vào mi dưới với mục đích thẩm mỹ chỉ có thể đạt hiệu quả qua phương
pháp PTTM mi dưới.
Trong xã hội hiện nay, với sự phát triển và mở rộng của các phương pháp
PTTM mi dưới, cùng sự tăng cao nhu cầu đối với loại hình thẩm mỹ này,
ngày càng nhiều các trung tâm PTTM xuất hiện nhằm thực hiện các loại hình
phẫu thuật thẩm mỹ nói chung và PTTM mi dưới nói riêng. PTTM mi dưới đã
mở ra một con đường mới cho các phẫu thuật viên nghiên cứu và hoàn thiện


2

những kỹ thuật tạo hình thẩm mỹ, cũng như thỏa mãn nhu cầu cải thiện khuôn
mặt của tất cả mọi người.
Bên cạnh những hiệu quả, lợi ích mà loại hình phẫu thuật này mang lại,
không ít biến chứng không mong muốn đã xảy ra do nhiều nguyên nhân. Để
khắc phục những tai biến này, chính các nhà phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ lại tiếp
tục tìm ra phương pháp phẫu thuật trả mi dưới về gần cấu trúc giải phẫu ban đầu
nhất. Để rút ra những kinh nghiệm nhằm phục vụ ngày càng tốt hơn cho người
bệnh, chúng tôi đặt ra câu hỏi: PTTM mi dưới mang lại kết quả như thế nào? Để
trả lời cho câu hỏi trên, chúng tôi xin thực hiện đề tài có tên: “Đánh giá kết quả
phẫu thuật thẩm mỹ mi dưới” nhằm vào mục tiêu cụ thể:
Đánh giá kết quả phẫu thuật thẩm mỹ mi dưới ở người Việt Nam.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu mi mắt dưới.
1.1.1

Giải phẫu hình thể mi mắt. [3-5],[6-9] [10]
Giải phẫu hình thể của mi mắt được một số tác giả mô tả theo quan
điểm thực hành ngoại khoa. Những đặc điểm giải phẫu hình thể bình thường
được mô tả có ý nghĩa rất quan trọng đối với các phẫu thuật viên tạo hình.
Mi mắt nằm ở phần trên của tầng giữa mặt, có 4 mi mắt. Hai mi trên và
hai mi dưới, cân xứng từng cặp qua trục dọc giữa mặt, nằm ở hai bên nửa trên
của tháp mũi. Đường kẻ ngang qua hai góc mắt trong khi mở mắt, gặp điểm
trước – trên của vành tai. Một đường thẳng đứng đi qua đồng tử, khi nhìn thẳng
trước mặt, phân chia mỗi mi mắt làm hai phần bằng nhau. Kéo dài đường mày
xuống dưới gặp góc mép. Một đường thẳng đứng đi qua góc trong mắt cắt trung

điểm của bán phần môi trên và môi dưới tương ứng. Các đặc điểm giải phẫu này
được tôn trọng càng nhiều, càng tốt trong tạo hình vùng mi.

Hình 1.1: Tỷ lệ các phân vùng giải phẫu vùng mặt. [11]


4

-

Da mi mắt: da mi trên của mắt, có giới hạn trên là bờ dưới cung mày, giới hạn
dưới là bờ tự do của mi, phía trong tận hết bằng góc mi trong, phía ngoài
được giới hạn bởi góc mi ngoài. Mi dưới được giới hạn bởi ba nếp: nếp dưới mi,
nếp mũi má, nếp mi gò má.

-

Nếp dưới mi: bắt đầu từ góc trong, uốn xuống dưới và chạy dọc theo bờ dưới
của sụn, ra ngoài và mờ nhạt dần khi nó đến gần góc ngoài mi.

-

Nếp mũi má: bắt đầu từ phía dưới đầu trong của nếp dưới mi hướng xuống
dưới và chếch ra ngoài khoảng 45 độ. Nó gặp nếp mi-gò má ở một điểm.
Điểm này nằm trên đường thẳng đứng qua giữa bờ mi, cách bờ mi 12-15 mm.

-

Nếp mi gò má: bắt đầu từ góc ngoài, trên chỗ lồi xương gò má, uốn cong
xuống dưới và vào trong cho đến khi gặp nếp mũi má thì dừng lại.

Các nếp này dính chặt vào màng xương bởi những thớ cân sâu. Nó có tác
dụng ngăn chất dịch chảy xuống má và ngược lại. Ở trẻ em, các nếp này
không rõ ràng vì lớp mỡ dưới da dày.

- Rãnh lệ (tear trouch): là một vùng trũng nằm giữa phần trên gò má và vách
mũi. Vùng lõm này có thể mở rộng theo đường cong dưới mi mắt ra ngoài
thành rãnh lệ hoặc phần lõm dưới ổ mắt. Đây là một cấu trúc được nhiều bệnh
nhân quan tâm khi nói đến vấn đề thẩm mỹ mi dưới.[12]
Mi trên có một nếp gấp ngang chạy từ góc trong ra ngoài và nằm cao
hơn bờ trên sụn mi 1 – 3 mm gọi là rãnh mi trên. Nếp này sâu xuống thành
rãnh khi mở mắt. Ở người phương Đông, nếp này xuống thấp hơn, đôi khi ở
ngay phía trên hàng chân lông mi, vì thế tạo nên một nếp da thõng xuống đè
lên lông mi. Một số người có rãnh mi dưới, rãnh này mờ hơn và gần bờ mi
hơn rãnh mi trên. [13]
Da mi mắt mỏng và mềm mại, dưới da không có tổ chức mỡ, mà chỉ là
một lớp mô lỏng lẻo rất mỏng. Da mi có một cấu trúc rất đặc biệt, nó
không giống bất kỳ một tổ chức da nào của cơ thể. Ở người càng già, càng


5

lỏng lẻo, giãn và kém đàn hồi. Đây là một vấn đề cần được lưu ý khi phẫu
thuật vào vùng mi. Đặc biệt là khi tiến hành các phương pháp phẫu thuật cắt
da thừa mi dưới.
Bờ mi dài khoảng 28 – 32 mm, rộng 2 mm là vùng chuyển tiếp giữa da
và kết mạc. Giữa bờ mi có một đường lõm gọi là đường xám. Đường này
chạy dọc theo chiều dài mi từ góc ngoài cho đến điểm lệ. Ở khoảng giữa hai
rìa bờ mi, có một hàng độ 20 – 30 lỗ của các tuyến Meibomius.[5]
Mi trên có các lông mi được xếp thành 2 – 3 hàng ngay phía trước đường
xám của bờ mi. Lông mi của mi trên dài 8 – 14 mm, với số lượng khoảng 100

– 150 chiếc, các lông mi này cong hướng lên trên. Mi dưới có lông mi cong
hướng xuống dưới. Lông mi của mi dưới ít hơn và mảnh hơn lông mi của mi
trên. Các lông mi rụng đi sau 3 – 5 tháng, chúng mọc lại đạt kích thước hoàn
chỉnh trong hai tháng rưỡi. Khi ta nhắm mắt, lông mi trên và lông mi dưới so
le nhau. Trong các chức năng của lông mi, vai trò thẩm mỹ rất quan trọng,
nên cần phải bảo tồn khi phẫu thuật vào bờ mi.
Bờ mi trên và bờ mi dưới giới hạn khe mi. Khe mi có hình Elip hơi nằm
ngang, không đều, dài 28-30 mm, rộng 9-11 mm. Bờ mi trên hơi cong hơn ở
1/3 giữa và bờ mi dưới hơi cong hơn ở 1/3 ngoài. Với sự hỗ trợ của cơ trán,
khe mi mở rộng thêm được 2-3 mm. Khi nhắm mắt, khe mi biến thành một
đường cong nằm tiếp tuyến với rìa dưới của giác mạc. Bình thường, mi trên
chờm lên giác mạc 1-3 mm và vận động theo giác mạc khi nhìn lên hay nhìn
xuống dưới để đảm bảo vị trí tương đối của nó so với giác mạc. Mi dưới hầu
như không chuyển động.
Góc mắt là vùng nối giữa mi trên và mi dưới. Góc ngoài nhọn. Góc trong
tròn và rộng, cách điểm lệ trên 5-7mm và điểm lệ dưới 6-8 mm. Túi kết mạc
phía dưới sâu hơn ở vùng điểm lệ để tạo thành hồ lệ, thu thập nước mắt, dẫn
về lệ đạo. Phía trên góc trong có một nếp niêm mạc tương ứng với màn chớp


6

hay mi thứ 3 của các động vật bậc thấp gọi là nếp bán nguyệt. Cục lệ là một
khối có tổ chức tròn, màu hồng nhạt đường kính 2-3 mm. Mất cục lệ có thể
gây nên một tổn thất về thẩm mỹ. Khi mắt mở, góc ngoài cao hơn góc trên 23mm. Khi mắt nhắm, các góc mi ngang nhau. Hiên tượng này là do góc trong
được cố định vào các cấu trúc ở sâu, trong khi đó góc ngoài di động nhẹ theo
mi trên. Khi phẫu thuật ở góc ngoài mi nên bảo tồn tính chất sắc cạnh và vị trí
tương đối của nó để có được dung mạo bình thường. [10]

Góc mắt ngoài

Bở ổ mắt trên

Lông mày

Mi trên

Góc mắt trong

Chiều cao mi măt

Mi dưới
Chiều dài mi mắt

Hình 1.2: Giải phẫu bề mặt vùng quanh mắt. [14]
1.1.2 Giải phẫu cấu trúc của mi mắt. [6] [15] [10]

1.1.2.1 Da.


7

Da mi đã được đề cập đến ở trên. Ở người có tuổi, các sợi chất tạo keo,
các sợi chun thường bị thoái hóa cho nên da mi có thể giãn và rủ xuống thành
nếp. Nếp da mi song song cùng chiều với các nếp da mặt.
1.1.2.2

Tổ chức dưới da.
Là một tổ chức liên kết lỏng lẻo, có các tiếp nối xơ của cơ nâng mi và

vòng mi đi lên bám vào da cùng với đầu mút của dây cảm thụ (V).
1.1.2.3

Kết mạc.
Là một lớp niêm mạc trong suốt, nằm ở mặt sau của mi (kết mạc mi).

Kết mạc chạy lên phía trên và quặt xuống dưới để tạo thành túi cùng kết mạc
trên dưới, sau đó kết mạc phủ lên nhãn cầu (kết mạc nhãn cầu) và tận hết ở rìa
giác mạc. Kết mạc sụn mi nối với da ở sau đường xám. Ở cùng đồ, kết mạc
lỏng lẻo tạo nếp gấp cho phép mi có thể vận động được một cách dễ dàng.
Phẫu thuật viên có thể lấy kết mạc cùng đồ để làm ghép rời, chưa có báo cáo
nào nói về hiện tượng khô mắt sau khi lấy kết mạc để làm ghép. Túi cùng kết
mạc phía trên sâu 13-15 mm. Túi cùng dưới sâu 9-10 mm. Vì vậy, có thể cắt
được kết mạc cùng đồ trên tới 15 mm.


8

Dây
Dâychằng
chằng treo
treovòm
vòmkết
kếtmạc
mạc
Dây
Dây chằng
chằng Lockwood
Lockwood

Vòm kết mạc dưới
Sụn mi

Bao Tenon

Cơ mi dưới
Cơ vòng mi
Vách ổ mắt
Cơ thẳng dưới
Mỡ trước mạc

Đầu mạc mi mắt của cơ co mi dưới
Cơ chéo dưới
Mạc bao mi mắt

Hình 1.3: Cấu trúc mi mắt và các cấu trúc xung quanh ở mặt cắt
đứng dọc. [14]
1.1.2.4 Cơ vòng mi. [6]

Bao gồm các sợi cơ vân chạy đồng tâm bên dưới da mi bao phủ nhãn cầu và
xương hốc mắt xung quanh. Theo Whitnall cơ này được phân chia như sau:
-

Phần hốc mắt

-

Phần mi: phần cân vách hốc mắt

-

Phần sụn: phần lệ, phần mi, phần dươi sụn
1.1.2.5 Túi mỡ mi mắt. [16]

Tất cả những khoảng không gian như: cân, cơ, nhãn cầu, thần kinh, mạch
máu hay cấu trúc tuyến thì được lấp đầy bởi mỡ. Mỡ trước hốc mắt có nhiều
cấu trúc xơ hơn trong khi phía sau là những tiểu thuỳ lớn ít mô liên kết. Mỡ
có tác dụng như những tấm đệm giúp chống đỡ và ổn định nhãn cầu.


9

Các túi mỡ trước mạc ở cả mi trên và mi dưới là những mốc giải phẫu
quan trọng trong các phẫu thuật mi. Mi trên có 2 túi mỡ trong và giữa, tiếp
giáp bên ngoài với túi mỡ giữa là tuyến lệ. Tuyến lệ có màu hồng và cấu trúc
chắc hơn so túi mỡ. Mi dưới có 3 túi mỡ: trong, giữa và ngoài. Túi mỡ trong
và túi mỡ giữa được ngăn cách bởi cơ chéo dưới. Tình trạng sa trễ các túi mỡ
này có thể được giải quyết bằng đường mổ qua da hoặc qua kết mạc.
Túi mỡ giữa mi trên
Bó mạch – thần kinh trên ổ mắt
Tuyến lệ

Mạc cơ nâng mi
Động mạch mi trong

Động mạch vòng mắt

Túi mỡ trong mi trên

Dây chằng góc mắt ngoài

Dây chằng góc mắt trong

Túi mỡ ngoài mi dưới

Túi lệ

Cơ co mi dưới

Cơ chéo dưới

Túi mỡ giữa mi dưới

Hình:1.4: Các túi mỡ quanh ổ mắt. [16]
1.1.2.6 Cân vách hốc mắt. [6]

Là một màng xơ chun bắt nguồn từ màng xương của bờ hốc mắt và tận
hết bằng cách bám vào mi mắt. Đó là một màng mềm có độ dày thay đổi chứa
đựng các thành phần của hốc mắt quanh nhãn cầu. Theo Koorwneef, cân vách
hốc mắt được bám từ bao Tenon tới quanh hốc mắt tạo nên những khoang
chứa mỡ, mạch máu để đệm cho nhãn cầu.
1.1.2.7 Sụn mi. [6]

Là một tấm dày với mô xơ đan chắc, độ dày khoảng 0.8 mm – 1.0 mm.
Mỗi tấm có chiều dài khoảng 25mm, uốn cong theo bề mặt của nhãn cầu. Độ


10

cao của tấm sụn là 10 đến 12 mm ở mi trên và 3 đến 4 mm ở mi dưới. Ở hai

đầu nơi sụn mi đi qua dây chằng góc mắt có chiều cao 2 mm. Thực ra không
có chất sụn trong những tấm sụn mi này (chỉ là mô liên kết).
1.1.2.8 Các mạch máu. [4]

Động mạch: hệ thống động mạch được tách ra từ hai nguồn chính: động
mạch cảnh trong (hệ thống mắt) và động mạch cảnh ngoài (hệ thống mặt).
Các cung động mạch mi trên và mi dưới được tạo thành từ 4 động mạch bao
gồm động mạch mi trên trong, động mạch mi trên ngoài, động mạch mi dưới
trong, động mạch mi dưới ngoài.
Tĩnh mạch: bao gồm hai hệ thống nông và sâu. Hệ thống nông bao gồm
nhánh mặt trước và nhánh thái dương nông. Hệ thống sâu bao gồm các tĩnh
mạch hốc mắt (đổ vào xoang hang) và mặt sau (đổ vào đám rối chân bướm,
xoang hang và các tĩnh mạch mặt sâu
1.1.2.9 Thần kinh. [4]

Vận động cho cơ vòng mi là nhánh mặt trên của dây thần kinh mặt.
Nhánh thần kinh này làm co cơ vòng mi, mắt nhắm lại. Khi dây thần kinh mặt
bị liệt trung ương các nhánh này không bị liệt nên vẫn nhắm được mắt. Khi
liệt ngoại biên các nhánh này đều bị liệt, mắt nhắm không kín.[17]
Cơ vòng mi và cơ nâng mi trên hoạt động đối kháng nên khi cơ vòng mi
liệt, cơ nâng mi tăng cường chức năng và mi dưới sa trễ. Đây là công việc mà
các phẫu thuật viên tạo hình cần can thiệp, hoặc can thiệp vào cơ nâng mi
hoặc can thiệp vào mi dưới. Cảm giác cho vùng mi là dây thần kinh mũi, dây
trán, dây lệ và dây dưới ổ mắt. Đây là các nhánh của dây thần kinh V.
Vận động cơ nâng mi là nhánh giao cảm dây thần kinh III. Đây là nhánh
trên, vừa vận động cơ nâng mi vừa vận động cơ thẳng trên. Khi nhánh này bị
tê liệt gây bệnh cảnh sụp mi. Người bị sụp mi, mi trên sa trễ che kín một phần


11

hay hoàn toàn đồng tử, mắt không mở được hoàn toàn, cần can thiệp phẫu
thuật. [4]

Hình 1.4: Cấu trúc thần kinh, mạch máu quanh mắt [14]
1.2 Đặc điểm lâm sàng biến dạng mi mắt dưới.
1.2.1 Thừa da mi dưới sinh lý (sa trễ mi dưới). [18]

Thuật ngữ “Blephroptosis” bắt nguồn từ gốc Hy Lạp là “blepharon” (mi
mắt) và “ptosis” (sa trễ) để diễn tả một mi đã sa trễ xuống hơn so với bên đối
diện hoặc với trước đây. Một tình trạng sa trễ mi thẩm mỹ là tình trạng mà sự
sa trễ chưa ảnh hưởng đến khả năng nhìn của bệnh nhân nhưng là mối quan
tâm về thẩm mỹ của bệnh nhân. [7]
Việc phân loại sa trễ mi chủ yếu dựa vào phân loại được đề nghị bởi
Freuh năm 1980 và vẫn còn sử dụng đến ngày nay. Cách phân loại này vừa
thực tiễn, vừa củng cố cho những phần còn thiếu của nền tảng giải phẫu cơ
bản. Có bốn loại trong cách phân loại này: sa trễ do thần kinh, do cơ, do mạc
và do cơ học. [19]
-

Sa trễ do thần kinh: thuật ngữ này được sử dụng để mô tả những khiếm
khuyết liên quan đến dây thần kinh chi phối cho mi mắt trên. Bao gồm các
trường hợp như: liệt dây thần kinh III, cấu tạo khác thường của thần kinh III,


12

hội chứng Horner, chứng sụp mi khi há miệng Marcus Gunn, ngược lại với
chứng Marcus Gunn, liệt mi do đau nửa đầu, đa xơ cứng.
-

Sa trễ do cơ: mô tả các yếu tố cản trở sự phát triển hay chức năng bình thường
của cơ nâng mi. Những yếu tố này bao gồm dị dạng cơ nâng mi bẩm sinh (sụp
mi bẩm sinh), xơ hóa bẩm sinh các cơ quanh mắt, loạn dưỡng mắt - hầu, tiến
triển mạn tính bên ngoài mắt - hầu, hẹp khe mi và nhược cơ nặng.

-

Sa trễ do mạc: đây là thể thường gặp nhất trong các loại sa trễ. Nó liên quan
đến sự bong tách mạc cơ nâng mi. Trong trường hợp kéo giãn hoặc tác động
mạc cơ nâng mi để điều trị chứng trợn mắt có thể dẫn đến sự sụp mi mắt trên.
Sa trễ mi sau mổ đục thủy tinh thể là ví dụ điển hình cho việc sưng nề có thể
làm nặng hơn tình trạng mỏng dần theo tuổi hoặc bong tách của mạc cơ nâng
mi. Tuy nhiên, mạc cơ nâng mi có thể bị suy yếu do nhiễm trùng, xâm nhập
viêm, rách trong chấn thương, tình trạng ứ nước hay sự kéo giãn quá mức.
Một số yếu tố liên quan đến sa trễ mạc như tuổi tác, tình trạng sau sưng nề mi
mắt hay vùng mặt (sau mổ đục thủy tinh thể, sau chấn thương, khi mang thai),
viêm cấp hoặc mạn tính (chấn thương, viêm mô tế bào, thâm nhiễm tế bào
Lympho, sưng nề mi mắt, chứng dysthyroid orbitopathy), rách trực tiếp hoặc
dị tật bẩm sinh.

-

Sa trễ do cơ học: đề cập đến tình trạng về mặt giải phẫu có sự tồn tại của cơ
nâng mi nhưng nó không thực sự làm việc như bình thường do sự tác động
của các yếu tố xung quanh như: trọng lực, cấu trúc giải phẫu, sẹo. Các yếu tố
liên quan đến tình trạng sa trễ do cơ học có thể kể đến như: sa trễ vùng trán,
thừa da mi trên, khối u nguyên phát hay di căn (u máu, u xơ thần kinh, u hắc
tố), thiếu hổng tổ chức (tật không nhãn cầu, tật lõm nhãn cầu, tật mắt nhỏ),
sẹo vùng kết mạc hoặc mi mắt và mắt lác.

13

Hình1.5: Thừa da mi mắt dưới. [20]
1.2.2 Thừa mỡ mi dưới. [21] [22]

Ba túi mỡ mi mắt dưới ngăn cách nhau bởi cơ chéo dưới và phân bố rộng
ra 2 bên. Ba túi này được gọi là túi mỡ trong hay túi mỡ cạnh mũi, túi mỡ
giữa và túi mỡ ngoài hay túi mỡ cạnh thái dương. Tổng khối lượng mỡ cả bên
trong và bên ngoài vách ổ mắt ở mi mắt dưới được nhận thấy là tăng dần đến
năm 60 tuổi sau đó giảm dần (trong một nghiên cứu tính toán dựa trên CT
thực hiện ở 22 người Hàn Quốc). Do đó, sự tăng thể tích mỡ ở mi mắt dưới là
nguyên nhân nổi bật dẫn đến sự lồi lên của mi dưới ở người châu Á. [23]
Một nguyên nhân phổ biến khác thường được nhắc tới là sa trễ mỡ mi
dưới do tuổi tác. Tình trạng lão hoá của mạc cơ nâng mi và vách ổ mắt đã dẫn
tới việc thoát vị của các túi mỡ mi dưới khỏi vị trí giải phẫu ban đầu. Hình
ảnh thường thấy là một vùng lồi nằm dưới mi dưới và ngay trên rãnh lệ, có
thể chỉ chiếm 1 phần vùng mi dưới hoặc biểu hiện rõ dọc theo toàn bộ chu vi
bờ dưới ổ mắt.


14

Mỡ mi mắt dưới

Sa trế mỡ mi dưới
Cơ vòng mi

Hình:1.6: thừa mỡ mi mắt dưới, vị trí túi mỡ tương ứng [24]

1.2.3 Phân độ rãnh lệ và các yếu tố liên quan đến sự sa trễ.
Cần nắm vững kiến thức giải phẫu vùng rãnh lệ là yếu tố quan trọng để
có thể điều chỉnh tối ưu những biến dạng ở vùng này. Bàn luận về sự biến
dạng rãnh lệ (tear trough deformity – TTD) các tác giả thường đề cập đến
những hình thái khác nhau của vùng tiếp giáp giữa mi mắt và gò má. TTD là
một trong những mối quan tâm lớn nhất đối với người mong muốn trẻ hoá


15

vùng mắt. Nhu cầu chỉnh sửa TTD tăng một cách đáng kể, trở thành một
trong những cách thức phẫu thuật trẻ hoá vùng mắt phổ biến nhất.
Nhiều hệ thống phân loại đã được thảo luận nhằm đưa ra một phương
tiện khách quan để đánh giá TTD và giúp phẫu thuật viên lựa chọn cách điều
trị thích hợp. Năm 2010, Hirmand đã đề xuất một hệ thống phân loại TTD
dựa trên các đánh giá lâm sàng (Hình 3) [25]
Nhóm I: bệnh nhân bị giảm thể tích nhẹ ở rãnh lệ, đồng thời có thể bị
dát mỏng mở rộng dần về phía trung tâm má.
Nhóm II: Bệnh nhân biểu hiện sự thiếu hụt thể tích vùng ổ mắt ngoài
cạnh vùng ổ mắt giữa và có thể cho thấy sự thiếu hụt thể tích vừa phải ở vùng
trên giữa má làm vùng này phẳng hơn.
Nhóm III: bệnh nhân biểu hiện rõ sự thiếu hụt toàn bộ dọc theo chu vi
đường bao quanh ổ mắt từ giữa ra đến ngoài.

Nhóm I

Nhóm II

Nhóm III

Hình 1.7: Hệ thống phân loại của Hirmand [25].
Barton và các cộng sự đã đưa ra một hệ thống phân loại dựa trên giải
phẫu để phân tích khách quan kết quả sau mổ:


16

- Loại 0: thiếu vắng các đường bên ngoài bề mặt da nhằm phân định
ranh giới của AM (arcus marginalis – nơi bám của vách ổ mắt vào xương ổ
mắt) hoặc bờ viền ổ mắt. Không biểu hiện rõ vùng chuyển tiếp giữa ổ mắt và
gò má.
- Loại I: hình ảnh phảng phất của đường giữa vùng mi và gò má hoặc
bóng dáng của nó.
- Loại II: tình trạng lồi lên ở mức trung bình của đường ranh giới giữa
mi và gò má, mở rộng dần từ ổ mắt giữa ra phía ngoài.
- Loại III: hình ảnh phân chia rõ ràng giữa ổ mắt và gò má bởi một
đường hằn rõ giữa vùng da mi và gò má.
Sadick và các đồng nghiệp đã phát triển một thang đo rãnh lệ (TTRS –
tear trough rating scale ). Theo TTRS, người ta thấy rằng rãnh lệ không đơn
giản chỉ là biến dạng do tuổi tác, nó cũng thường liên quan đến việc phát triển
nhô ra trước của phần xương gò má trên và có thể xảy ra phổ biến hơn ở
những bệnh nhân bị thiểu sản xương hàm trên bẩm sinh hay mắc phải. TTRS
được phát triển để đánh giá toàn diện những biểu hiện lâm sàng của rãnh lệ
bao gồm các yếu tố như độ sâu của rãnh, tình trạng tăng sắc tố da mi, mức độ
sa trễ mỡ và tình trạng nhăn da. [25], [26]
1 – Độ sâu của rãnh lệ: tính từ phần nhô ra cao nhất của tuyến lệ đến
chỗ sâu nhất của rãnh lệ, mỗi milimet tính 1 điểm.
2 - Chứng tăng sắc tố da mi: rối loạn sắc tố mặc dù không phải là
nguyên nhân trực tiếp gây ra độ sâu của rãnh lệ, tuy nhiên, nó tạo ra một cảm
giác giả về chiều sâu. Không có tăng sắc tố cho 1 điểm, tăng nhẹ cho 2 điểm,

tăng trung bình cho 3 điểm và tăng sắc tố đậm cho 4 điểm; sự sậm màu da do
giãn tĩnh mạch cũng được đánh giá như tăng sắc tố.
3 - Sự sa trễ của túi mỡ trong: sự sa trễ của túi mỡ trong làm nổi bật độ sâu
của rãnh lệ. Cho điểm 1 với mức nhẹ, 2 với trung bình và 3 với mức rõ rệt.


17

4 - Tình trạng nhăn da: tình trạng nhăn da mi dưới sẽ làm nổi bật thêm
sự sa trễ mỡ và độ sâu của rãnh lệ. Tình trạng nhăn da được đánh giá theo
thang đo từ 1 đến 4 (nhẹ, vừa, nặng, nghiêm trọng theo thang đo của Glogau –
trích dẫn trong bao cáo của Mohammed G. Turkmani [25]) và cho điểm tương
ứng với từng cấp độ.
Jen vào năm 2014 đã thiết kế một phân loại động của rãnh lệ gồm 3
loại: loại I tương ứng với sự co lại của cơ vòng ổ mắt không ảnh hưởng đến
tình trạng rãnh lệ khi mỉm cười; loại II ứng với sự co lại của cơ sẽ làm giảm
bớt rãnh khi mỉm cười; loại III là sự co lại của cơ sẽ làm biến mất rãnh lệ.
Các phân loại được mô tả trước đây của TTD chủ yếu dựa vào độ sâu,
chiều dài, tăng sắc tố da mi và tình trạng nhăn da. Việc phân loại mới của
TTD dựa trên hình thái của rãnh lệ. Hình dạng lõm trũng xuống của ổ mắt
được nhận thấy trong mọi hình thái của TTD.
- Hệ thống phân loại mới được đề nghị bởi Mohammed G. Turkmani [25]
Loại 1: lồi đơn thuần (cả 2 bên mắt)
Loại 2: lõm đơn thuần (cả 2 bên mắt)
Loại 3: lồi – lõm (cả 2 bên mắt)
Loại 4: lồi – lõm – lồi – lõm (cả 2 bên mắt)
Loại 5: hỗn hợp ( mỗi bên mắt một loại)
Phân loại 1 dựa trên sự thoát vị dưới da của túi mỡ phía dưới ổ mắt.
Hình ảnh đặc trưng là một vùng vồng lên, theo sau là 1 vùng thoải và tiếp nối
với gò má.

Loại 2 có nguyên nhân do suy giảm mỡ má và biến đổi của da (sự lão
hoá và lỏng lẻo). Hình ảnh là một vùng lõm trũng liên tiếp với gò má.
Đối với loại 3: phần lồi là kết quả cuả sự suy yếu cơ vòng mi (giảm độ
chắc và sự căng giãn của các sợi cơ) và sự giãn của các dây chằng. Phần lõm
ở phía dưới ngoài, là kết quả của việc suy giảm mỡ và lão hoá da.


18

Loại 4: nguyên nhân tuần tự bao gồm: phần lồi trên cùng là do sự cong
xuống của cơ vòng mi, vùng lõm kế tiếp là do tác dụng neo giữ của cơ vòng
vào phức hợp rãnh lệ dây chằng. Phần lồi kế tiếp là do sự võng xuống của cơ
vòng mi, và phần cuối là do sự suy giảm mỡ và biến đổi da.
Loại 5 là kết quả của sự kết hợp giữa 1 loại ở 1 bên và các loại khác ở
phía bên kia.

Hình 1.8: Phân loại của Mohammed G. Turkman. [25]
1.3 Các phương pháp PTTM mi dưới.
1.3.1 PTTM mi dưới theo đường mổ qua da. [27], [11], [28]

Phương pháp này lần đầu được mô tả bởi Bourquet vào năm 1923 theo
Tessier [29]. Nguyên tắc là sử dụng đường mổ ở bờ dưới mi dưới, bóc tách và
phẫu tích qua cơ vòng mi để tìm đến 3 túi mỡ mi dưới. Các túi mỡ sẽ được
bộc lộ và được lấy bớt một phần để giảm phần lồi của mi dưới. Sau khi cầm
máu kỹ và kiểm soát các lớp phẫu tích, phẫu thuật viên sẽ xác định lượng da


19

thừa ở cả tư thế nhìn thẳng và nhìn lên trước khi cắt bỏ da. Khâu đóng vết mổ

bằng mũi khâu đơn hoặc khâu vắt. Cắt chỉ sau 5 ngày. [29]
Ưu điểm của phương pháp này là có thể lấy được cả mỡ và da thừa.
Đường mổ rộng, phẫu trường rõ ràng cho phép thao tác lấy mỡ dễ dàng.
Phương pháp này thường được ứng dụng với những bệnh nhân có sa trễ mỡ
kèm thừa da nhiều. Những bệnh nhân lớn tuổi.
Nhược điểm là để lại một vết sẹo ngoài da ở bờ dưới mi. Thường tiến
triển sẹo là tốt và khó bị nhìn thấy trừ một vài trường hợp cơ địa sẹo bất ổn.
Ngoài ra, phương pháp này thường dẫn đến một biến chứng hay gặp là trễ mi
sau PTTM mi dưới do cắt quá nhiều da thừa hoặc do sự suy yếu của mạc cơ
nâng mi dưới. Việc khắc phục tình trạng này tương đối khó khăn và cũng là
một thách thức đối với các phẫu thuật viên.

Hình1.9: Phẫu thuật PTTM mi dưới qua đường mổ qua da [30]
1.3.2 PTTM mi mắt qua đường kết mạc. [31], [27], [28]

PTTM mi qua đường kết mạc sử dụng đường rạch vào kết mạc mi
dưới. Qua đường rạch, phẫu thuật viên có thể phẫu tích rõ vách ổ mắt và mở


20

qua vách để tiếp cận các túi mỡ mi dưới. Các túi mỡ được lấy ra, giải phóng
khỏi cơ chéo dưới và được cắt bỏ một phần để giảm phần lồi mi dưới. Sau khi
cầm máu kỹ thì đường rạch qua kết mạc, có thể được đính bởi một mũi chỉ
nilon 7.0 hoặc để lành thương tự nhiên. Phương pháp này đường mổ nhỏ, can
thiệp tối thiểu. Thường sử dụng với những trường hợp chỉ bị sa trễ mỡ mi
dưới mà không thừa da.
Ưu điểm của phương pháp là không thấy sẹo mổ. Can thiệp tối thiểu
nên ít gây phù nề hơn các phương pháp khác. Ngoài ra, không bị biến chứng
trễ mi như phương pháp mổ qua da. [20]

Nhược điểm: đường mổ gần nhãn cầu, có nhiều nguy cơ gây tổn
thương giác mạc hay nhãn cầu hơn. Phẫu trường nhỏ nên can thiệp hạn chế
hơn. Có thể tổn thương cơ chéo gây song thị.[15]

Hình 1.10: Phẫu thuật PTTM mi dưới qua đường kết mạc [32]
1.3.3 Phương pháp dàn mỡ ổ mắt. [28], [31-33]

Phương pháp này thường được thực hiện cùng với 1 trong 2 đường mổ
trên. Bản chất của phương pháp này là không lấy bỏ mỡ mà sau khi phẫu tích
các túi mỡ sẽ dàn trải, sắp xếp lại để giảm phần lồi mi dưới nhưng vẫn giữ sự
đầy đặn và liên tục của vùng chuyển tiếp mi dưới – gò má. Điểm mấu chốt


21

trong phương pháp này là đường rạch qua phía trên AM để dàn trải mỡ và làm
mất nếp rãnh lệ.
Ưu điểm của phương pháp: có thể giảm phần lồi mi dưới kèm cắt bỏ da
thừa (nếu mổ theo đường qua da) mà vẫn giữ lại sự đầy đặn, tự nhiên của
vùng mi dưới. Tránh tình tạng lõm của mi dưới do lấy mỡ quá nhiều.
Nhược điểm là sự bóc tách nhiều và rộng có thể dẫn tới tình trạng tụ
chảy máu sau mổ hay sưng nề lâu hơn, đôi khi còn dẫn tới tình trạng thay đổi
tạm thời sắc tố da vùng bóc tách.
1.4 Các biến chứng của PTTM mi dưới. [34-35]
1.4.1 Phù và sưng nề kết mạc.
PTTM mi dưới dù với đường mổ qua kết mạc mắt hay qua da đều có
thể xảy ra những biến chứng như sưng nề lan rộng do chấn thương trong phẫu
thuật. Chứng viêm sưng nề kết mạc mắt (thường xảy ra bất đối xứng, một bên
rất sưng nề, một bên lại ít hoặc bình thường). Để tránh các biến chứng trên,
cách tốt nhất là tiến hành phẫu thuật một cách cẩn thận, tránh làm dập mô,

theo dõi sau mổ và can thiệp kịp thời bằng một mũi tiêm corticoid hay môt
đường rạch giải phóng sưng nề. Việc này thường không cần thiết nhưng lại rất
hữu ích trong trường hợp sưng nề kết mạc dẫn đến đẩy mi dưới ra xa nhãn
cầu hậu quả là làm nứt đường khâu hoặc tiến triển hơn dẫn đến lật mi. Đối với
những trường hợp lật mi cần sửa chữa bằng cách khâu lại đường mổ và cố
định lại mi mắt. Các phẫu thuật viên có thể tránh biến chứng sưng nề kết mạc
và tụ dịch dưới kết mạc bằng cách gây tê tại chỗ vùng sưng nề bằng lidocain
4%, mở vết mổ, nặn hết dịch và băng ép trong vòng 24h. Phương pháp này sẽ
giúp bệnh nhân nhìn rõ hơn ngay lập tức và tránh tình trạng lật mi. Nếu tình
trạng sưng nề tái diễn có thể lập lại quá trình trên lần nữa.


22

1.4.2 Chảy máu.
Đây là một biến chứng thường gặp và nằm trong số những biến chứng
nguy hiểm nhất cần được phát hiện và xử lý kịp thời. Biến chứng chảy máu có
thể gây ra mảng bầm máu hoặc khối máu tụ. Trường hợp nhẹ có thể tự khỏi
sau 7-10 ngày. Trường hợp nặng thường được nhắc đến là xuất huyết hậu
nhãn cầu. Nhiều lý thuyết giải thích về nguyên nhân gây ra chứng xuất huyết
này, trong đó chấn thương mạch máu là phổ biến nhất. Diễn tiến thường thấy
là chảy máu rỉ rả trong ổ mắt dẫn đến tăng áp lực nội nhãn, kế tiếp là tổn
thương võng mạc và/ hoặc dây thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ.
Nguyên nhân có thể do chấn thương mô trong khi phẫu thuật hoặc cầm máu
không kỹ. [36]
Để tránh biến chứng này nhiều phẫu thuật viên khuyên nên chườm lạnh
ngay sau mổ 30 phút. Trong vòng 48 giờ đầu, tiếp tục chườm 4 đến 5 lần mỗi
ngày, mỗi lần 15-20 phút. Ngoài ra bệnh nhân còn được hướng dẫn tránh bê
vật nặng, tránh cúi gập người và tập thể dục trong tuần đầu. [27]
1.4.3. Sót túi mỡ mắt.

Một số bác sĩ có thể bỏ sót túi mỡ trong những phẫu thuật mi mắt dưới.
Phương pháp xử trí hiệu quả là lấy thêm mỡ trong lần mổ lại. Bác sĩ cũng có
thể rạch một đường rạch nhỏ ngay dưới lông mi ở vị trí phía trên khối mỡ
thừa, bóc tách và cắt bỏ hoặc đốt bỏ bằng dao đốt lưỡng cực.
1.4.4. Co kéo mi mắt, lật mi.
Việc cắt bỏ quá nhiều da mi dưới có thể dẫn đến co kéo mi dưới hoặc
lật mi, tình trạng này có thể dẫn đến biến dạng mi dưới gây mất thẩm mỹ hoặc
viêm kết mạc do hở mi. Bác sĩ cần tránh tình trạng lật mi bằng cách đo lường
cẩn thận lượng da thừa cần cắt, các phương pháp đánh giá bao gồm nói bệnh
nhân há miệng trong khi đang đo lường lượng da cần cắt, đo lường ở tư thế
ngồi hoặc đứng thẳng.


23

1.4.5. Tổn thương nhãn cầu.
Biến chứng nghiêm trọng nhất của PTTM mi mắt là mù loà, rất hiếm
gặp, với tỷ lệ ước tính ít hơn 1 trên 10.000 trường hợp. Nguyên nhân phổ biến
nhất của chứng mù này là tình trạng xuất huyết hậu nhãn cầu, xuất hiện trong
khoảng 1 trong 2000 trường hợp và thường biểu hiện trong vòng 24 giờ đầu
tiên của phẫu thuật. Thường gặp hơn là các biến chứng nhỏ, chẳng hạn như
trầy xước giác mạc, sưng viêm kết mạc nhãn cầu và mụn nước. Trầy xước
giác mạc nhỏ có thể được điều trị bằng thuốc mỡ kháng sinh; nếu một bệnh
nhân phàn nàn về các triệu chứng trên sau 24 đến 36 giờ hậu phẫu thì nên gửi
đến bác sĩ nhãn khoa kiểm tra. Sưng viêm kết mạc nhãn cầu biểu hiện bằng
phù kết mạc và có thể tiến triển thứ cấp khiến cho không khép được mi mắt.
Nó thường xuất hiện sau một tuần hoặc hơn. Có thể điều trị bằng thuốc nhỏ
mắt loại steroid tại chỗ để giảm nhanh phù nề. Chỉ nên sử dụng ở những bệnh
nhân không có tiền sử tăng nhãn áp. Mụn viêm dọc theo đường khâu có thể
xuất hiện ở 2% đến 5% bệnh nhân sau PTTM mi. [15]

24

1.4.6. Chứng song thị.
Rất khó gây ra chứng song thị sau phẫu thuật mi dưới, nhưng vẫn có
thể sảy ra. Biến chứng này có thể là kết quả của xuất huyết sau phẫu thuật.
Cần được chẩn đoán chính xác và được xử lý sớm nếu ảnh hưởng đến chức
năng thị giác. Ngoài ra, có thể do chấn thương cơ chéo dưới, cần chú ý xác
định rõ và tránh tác động vào cơ chéo dưới khi lấy bỏ túi mỡ. Nguyên nhân
của tổn thương này có thể do phẫu tích không rõ ràng hoặc kẹp nhầm vào cơ
chéo dưới. Cũng có thể tổn thương cơ thẳng dưới mặc dù khó xảy ra hơn. Nếu
phẫu thuật viên mổ qua đường kết mạc và không xác định được các cấu trúc
giải phẫu thì rất có thể gây tổn thương cơ thẳng dưới.
1.5 Thực trạng về PTTM mi dưới.
1.5.1 PTTM mi dưới trên thế giới.
Mô tả đầu tiên về phẫu thuật tạo hình mi dưới là một ấn bản về một
đường rạch dưới lông mi, xuất bản vào năm 1907 bởi Charles Conrad Miller.
Phương pháp cắt bỏ túi mỡ thừa mi dưới với đường mổ qua kết mạc được mô
tả vào năm 1942 bởi Bourguet và cuối cùng tiến đến kỹ thuật hiện đại
“subtractive” cắt bỏ da và túi mỡ được mô tả bởi Castanares năm 1951. Ba
mươi năm sau, kỹ thuật giữ lại mỡ như những túi mỡ “trượt” đã được giới
thiệu bởi Loeb và sau đó được cải tiến bởi Hamra. Phương pháp lấy bỏ cả da
và mỡ thừa tiếp tục được sử dụng đến giữa năm 1990 khi Shorr và cộng sự
chính thức miêu tả những tiến bộ trong phương pháp tạo hình thẩm mỹ mi.
Việc cải thiện hiểu biết về giải phẫu quanh mắt và tầng mặt giữa cùng với
quan sát các kỹ thuật truyền thống đã dẫn đến quan điểm nâng cao thể tích
vùng mi dưới. [1] [18] [37] [21]
Ngày nay, thẩm mỹ mi dưới đã phát triển rất phong phú cả về kỹ thuật
lẫn phạm vi ứng dụng. Đặc biệt trong nhu cầu về tạo hình thẩm mỹ, PTTM mi

dưới ngày càng chiếm tỷ lệ cao. Theo một thống kê, nhu cầu thẩm mỹ mi mắt


25

ngày càng tăng ở nhóm người gốc Đông Á của Hoa Kỳ. Trong một báo cáo
thống kê PTTM năm 2013, những người Châu Á/Thái Bình Dương chiếm
6,2% các trường hợp PTTM mi mắt ở Mỹ, tỷ lệ này là cao nhất so với tất cả
các PTTM khác [27]. Để đạt được thành công đối với PTTM mi cho người
châu Á, điều quan trọng nhất là phải hiểu rõ những đặc tính đặc trưng của mi
mắt người châu Á. Da mặt người châu Á có nhiều sắc tố melanin và da dày
hơn, vì vậy các vết sẹo sau phẫu thuật có thể bị lồi hoặc sẫm màu.
Cùng với sự phát triển của các chất liệu và phương pháp tạo hình thẩm
mỹ, thẩm mỹ mi mắt ngày càng chiếm tỷ lệ cao trong các yêu cầu thẩm mỹ
vùng mặt. Đặc biệt trong việc giải quyết các biến đổi giải phẫu mi dưới do
yếu tố môi trường hoặc biến chứng phẫu thuật. [38-39].
1.5.2 PTTM mi dưới tại Việt Nam. [40]

Ở Việt Nam, người ta vẫn quen gọi phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ một
cách không đầy đủ là PTTM hay giải phẫu thẩm mỹ. Hiện nay, trong các văn
bản pháp quy và trong các tài liệu chuyên môn thường sử dụng tên gọi
PTTM.
Những cơ sở làm đẹp đầu tiên theo mô hình Thẩm mỹ viện đã ra đời từ
những năm 1960 với các kỹ thuật giải phẫu thẩm mỹ phổ biến là nâng mũi,
cắt mi mắt... và các dịch vụ chăm sóc sắc đẹp. Các kỹ thuật làm đẹp cũng
được du nhập và sử dụng phong phú hơn như xăm thẩm mỹ, bơm silicone,
căng da mặt... Từ sự phát triển đó, một hiệp hội nghề nghiệp đầu tiên của các
bác sĩ thẩm mỹ miền Nam đã ra đời với tên gọi Hội Giải phẫu Thẩm mỹ Việt
Nam do bác sĩ Nguyễn Đăng Các làm Tổng thư ký.
Sau năm 1975, đất nước thống nhất, ngành phẫu thuật tạo hình không

chỉ tập trung giải quyết di chứng chiến tranh mà còn nhanh chóng tiếp cận kỹ