Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp trật cài diện khớp không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương cột sống cổ (CSC) thấp trật cài diện khớp là một chấn
thương mất vững cột sống cổ nghiêm trọng, gây tử vong hay tàn phế với tỉ lệ
cao do tổn thương tủy cổ. Tổn thương này gây ra gánh nặng cho gia đình và
xã hội, nhất là ở các quốc gia đang phát triển như nước ta - có đến 71% số
bệnh nhân (BN) bị chấn thương CSC thấp thuộc độ tuổi lao động [1].
Tại Bắc Mỹ năm 2008 có 300.000 trường hợp chấn thương cột sống cổ
và số bệnh nhân chấn thương mới mỗi năm là 20.000 trường hợp. Số tiền
nước Mỹ phải chi trả khoảng 9,7 tỷ USD hàng năm [2]. Trong đó trật cài diện
khớp chỉ chiếm 5 đến 10% nhưng hậu quả của nó lại vô cùng nghiêm trọng.
Khoảng 37% trật cài diện khớp một bên và 90% trật cài diện khớp 2 bên được
chẩn đoán là tổn thương tủy khi nhập viện [3].
Nguyên nhân gây chấn thương cột sống cổ trật cài diện khớp là do chấn
thương quá cúi cột sống cổ dẫn đến một hoặc cả hai diện khớp trên của đốt
sống phía dưới bị trật ra sau và phủ lên diện khớp dưới của đốt sống phía
trên. Hậu quả là ống sống bị thu hẹp, tủy sống bị chèn ép gây tổn thương
thần kinh, dẫn tới liệt tủy có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn, nặng nhất
là gây tử vong.
Thế kỷ qua, ngành phẫu thuật cột sống có nhiều tiến bộ nhờ vào sự tiến
bộ của công nghệ, kỹ thuật và hiểu biết về giải phẫu học, sinh bệnh học cột
sống. Càng ngày càng có nhiều công trình nghiên cứu có giá trị đã được công
bố. Các tác giả chứng minh rằng: đối với chấn thương cột sống cổ có trật cài
diện khớp, điều trị phẫu thuật là chỉ định tuyệt đối [4]. Hiện nay có rất nhiều
chiến lược nắn trật cài diện khớp khác nhau như phẫu thuật đường trước đơn
thuần, đường sau đơn thuần, đường trước sau, đường sau trước hay đường
trước sau trước. Mỗi cách tiếp cận có một mức độ phức tạp khác nhau nhưng


2

mục tiêu chung là nắn trật, làm vững cột sống và giải phóng chèn ép tủy làm
giảm các biến chứng, di chứng do liệt tủy và tạo điều kiện phục hồi tối đa.
Trên thế giới và ở Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu về chấn thương
cột sống cổ thấp nhưng nghiên cứu riêng về chấn thương cột sống cổ thấp trật
cài diện khớp còn ít. Vì vậy để góp phần cho các bác sĩ lâm sàng có thêm cơ
sở cho quá trình điều trị, lựa chọn phương pháp nắn trật phù hợp chúng tôi
tiến hành nghiên cứu: “Kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ
thấp trật cài diện khớp không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn” với 2
mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của chấn thương cột
sống cổ thấp trật cài diện khớp không liệt, liệt tủy không hoàn toàn tại

2.

bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật trong chấn thương cột sống cổ
thấp trật cài diện khớp không liệt, liệt tủy không hoàn toàn tại bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống cổ
Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ lỗ chẩm đến đốt sống ngực 1. Có một số
tác giả coi hộp sọ là đốt sống cổ 0 (C0), được chia làm 2 đoạn do cấu trúc và

chức năng khác nhau [5]:
-

Các đốt sống cổ cao: gồm đốt đội (C1) và đốt trục (C2).
Các đốt sống cổ thấp: Từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7).

Hình 1.1- A: Hình cột sống cổ thấp Hình 1.1- B: Đốt sống cổ thấp
Hình 1.1-B: 1-Thân đốt, 2- Lỗ ngang, 3- Cuống cung, 4- Mỏm ngang, 5- Bản
sống, 6- Mỏm gai, 7- Ống sống, 8- Diện khớp, 9- Củ sau, 10- Củ trước.
Nguồn: Daffner (1992), Semin roentgrnol [6].
Đặc điểm về cấu trúc của các đốt sống cổ thấp: phía trước là thân đốt
và đĩa đệm, chịu đựng hầu hết các lực nén ép dọc trục. Phía sau gồm bản
sống, mỏm khớp, mỏm gai, các cơ và dây chằng hạn chế sự vận động quá
mức của cột sống, chủ yếu chống lực căng.


4

1.1.1. Xương, khớp, đĩa đệm
•

Xương
Thân đốt sống cổ thấp: Độ lớn của đốt sống gia tăng từ trên xuống

dưới, sự tăng dần độ lớn có liên quan đến khả năng chịu lực của thân đốt [7].
Đốt sống C3 - C7 có chiều ngang: 17 - 22 milimét (mm), chiều sâu: 15 - 17,7
mm.
Mỏm nhú của các đốt sống cổ thấp nhô lên ở bờ sau trên của mỗi thân
đốt. Mỏm nhú khớp với bờ sau dưới của thân sống trên tạo thành khớp
Luschka. Mỏm nhú có tác dụng chống nghiêng bên quá mức, phối hợp động

tác với mỏm khớp làm cho cổ xoay khi nghiêng bên, nếu quá mức làm trật 1
mấu khớp [8].
•

Bản sống, ống sống
Bản sống là nơi vững chắc để dây chằng và các cơ bám vào, các lực tác

động thông qua bản sống, mỏm gai sẽ làm chuyển động cột sống. Bản sống
cứng chắc nên nhiều tác giả dùng bản sống làm chỗ kết hợp xương.
Ống sống cổ thấp hẹp hơn ống sống cổ cao.
C3 - C7: rộng: 23 - 24,5 mm, sâu: 15 - 18,5 mm.
•

Mỏm gai
Mỏm gai là thành phần sau cùng của xương sống, nó hướng ra sau và

xuống dưới. Từ C3 - C6, mỏm gai thường chẻ đôi ở đỉnh. Mỏm gai là nơi
bám của dây chằng trên gai, liên gai, chúng có tác dụng chống gập quá mức
rất hữu hiệu nhờ tay đòn dài. Dựa vào lợi thế cơ học này mà mỏm gai được
chọn làm nơi kết hợp xương hiệu quả.
•

Mỏm khớp
Mỏm khớp thuộc loại khớp lồi, có bao hoạt dịch, bao khớp lỏng lẻo

nhưng chắc chắn, mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán, hướng từ trên xuống từ


5

trước ra sau và đối diện với trục xoay (H 1.2A). Bình thường, mỏm khớp cột
sống cổ thấp không chịu lực nén ép dọc trục trừ khi ngửa cổ (H1.2B).

Hình 1.2A: Mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán.
1.2B: Mỏm khớp chịu lực khi CS ngửa.
Nguồn: White & Panjabi (1990),Clinical orthopeadics [9].
Khi ngửa cổ, mỏm khớp có tác dụng chống trượt ra trước và hạn chế
gập, duỗi, xoay, nghiêng bên. Khi cúi cổ, khả năng này không còn. Sự chuyển
động của cột sống được quyết định bởi hướng của mặt khớp. Mỏm khớp là
nơi kết hợp xương chắc.
•

Đĩa đệm
Đĩa đệm nằm giữa 2 đốt sống, gồm một nhân nhầy ở giữa và 15 - 16

vòng xơ bao chung quanh, nhiệm vụ của chúng là nâng đỡ, giữ vững cột sống
và hấp thu lực, chống lại cử động quá mức, chống lại các lực ép dọc trục.
Nhưng nhiệm vụ này sẽ giảm theo tuổi. Đĩa đệm được lót bởi 2 tấm sụn trên
và dưới, có tác dụng chịu lực nén và ngăn ngừa sự thoát nhân đĩa đệm vào
thân đốt sống.
1.1.2. Dây chằng và cơ cổ
•

Dây chằng
Các dây chằng (DC) giữ vững cột sống bao gồm: DC liên gai, DC vàng,

DC bao khớp, DC dọc sau và DC dọc trước [9], (H1.3). Độ vững chắc của các


6

DC thay đổi tùy loại DC và tùy vùng cột sống. Sức mạnh của DC dựa vào độ lớn
của nó và cánh tay đòn dài hay ngắn nơi chúng bám vào [8].

Hình 1.3: Đĩa đệm và các dây chằng CSC
1-Màng mái (lá trước của d/c dọc sau), 2- Vành xơ của đĩa đệm, 3- Nhân nhầy,
4- Dây chằng dọc trước, 5- Dây chằng vàng, 6- Dây chằng liên gai.
Nguồn: Howard S. An (1994), Surgery of the cervical spine.
Cánh tay đòn là khoảng cách từ nơi bám của DC đến trục xoay. Trục
xoay ở trước DC dọc sau vài mm (H1.4).

Hình 1.4: Tay đòn của các dây chằng từ Biểu đồ 1.1: Độ dài tay đòn (inches)
nơi bám đến trục xoay. của các dây chằng.
Nguồn: Panjabi and White (1990), Clinical orthopeadics[9].


7

Một dây chằng dù khỏe nhưng có tay đòn ngắn thì khả năng chống lực
căng không mạnh do mô men nhỏ, không bằng một dây chằng tuy yếu mà tay
đòn dài. Đó là một “lợi thế cơ học” của cái sau lớn hơn cái trước. Điều này đã
được chứng minh bằng công thức: M= F x D (M: mômen; F: lực; D: tay đòn)
Dây chằng liên gai yếu nhưng nhờ có tay đòn dài nhất = 2 inches (Biểu
đồ 1.1), nên sức chịu lực căng khá tốt.
•

Các cơ cổ
Muốn vận động thân mình, các cơ tác động lên cột sống trực tiếp hoặc

gián tiếp. Với đặc điểm cấu trúc và vị trí cơ thể học, các cơ có chức năng khác

nhau.
-

Cơ dựng sống bám từ xương chẩm đến xương cùng. Chức năng: làm
duỗi và nghiêng cột sống.

-

Cơ ngang gai bám từ mỏm ngang sang mỏm gai; làm xoay cột sống.

-

Các cơ xoay ngắn, xoay dài bám trực tiếp vào bản sống của đốt sống
trên đến mỏm ngang đốt sống dưới, tác động làm xoay từng đốt sống.

-

Cơ ức - đòn - chũm tác động gián tiếp làm gập cột sống, nhưng nếu co
một cơ thì làm đầu nghiêng và xoay. Cơ ức - đòn - chũm làm gập cột
sống rất mạnh nhờ cơ to và tay đòn dài (tính từ thành trước cổ đến trục
xoay).
Do vậy, việc tập luyện phục hồi chức năng làm cho các cơ mạnh mẽ là

điều rất quan trọng. Nhưng không thể co cơ lâu dài vì sẽ gây đau cơ mãn tính.
1.1.3. Tủy sống và mạch máu tủy
•

Tủy sống
Tủy cổ bắt đầu từ đốt sống đội (C1) đến đốt sống ngực 1. Phình tủy cổ

chứa các tế bào thần kinh vận động chi trên. Mặt ngoài: tủy sống chia ra thành
2 nửa phải - trái. Mỗi nửa có 3 thừng trước, sau và bên. Cấu trúc bên trong
gồm: chất xám, chất trắng và ống tủy trung tâm (H1.5).


8

-

Chất xám: gồm 3 cột (trước, sau và bên) xếp thành hình chữ H. Ở CSC không
có sừng bên mà chỉ có sừng trước chứa thần kinh vận động và sừng sau chứa
thần kinh cảm giác.

-

Chất trắng: nằm bao quanh chất xám, có 3 thừng (trước, bên và sau). Chất
trắng được tạo nên bởi các bó sợi dẫn truyền thần kinh có bao myelin.

Hình1.5: Tủy và màng tủy
1-khoang ngoài màng cứng, 2-khoang dưới màng cứng, 3-khoang dưới nhện,
4-thân đốt sống, 5-hạch rễ lưng, 6-mỏm khớp, 7-màng não tủy, 8-màng cứng,
9-màng nhện, 10-màng nuôi, 11-chất trắng, 12-thừng sau, 13-thừng trước,
14-thừng bên, 15-thần kinh gai, 16-rễ lưng, 17-rễ bụng (trước), 18-khe giữa
trước, 19-ống tủy trung tâm, 20-chất xám, 21-sừng bên, 22-sừng trước, 23sừng sau, 24-chất trung gian trung tâm, 25-rãnh giữa sau.


9

Nguồn: Pearson Education, inc.. publishing as Benjamin Cummings (2006)
Đường dẫn truyền vỏ tủy được sắp xếp hướng thân sao cho đường dẫn

truyền vận động bàn tay nằm ở trong cùng, dẫn truyền vận động bàn chân ở
ngoài cùng. Điều này giải thích tại sao khi có chèn ép tủy cổ từ ngoài vào thì
chân bị ảnh hưởng trước tay, hoặc chèn ép từ trong ra thì tay ảnh hưởng nặng
hơn chân.
•

Mạch máu tủy sống

Hình 1.6: Mạch máu nuôi rễ và tủy sống cổ
Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (1997), Atlas Giải phẫu người [10].
Quan sát (H 1.6) cho thấy 2/3 tủy trước được nuôi bởi động mạch gai
trước thông qua nhánh trong và nhánh ngoài, 1/3 tủy sau được nuôi bởi động
mạch gai sau bên thông qua nhánh ngang.
Mỗi rễ thần kinh được nuôi bởi một cặp động mạch rễ trước và sau.
Động mạch rễ sau nhận máu từ nhánh động mạch lỗ liên sống của động
mạch tủy.


10

1.2. Cơ chế chấn thương
Cơ chế chấn thương vùng cột sống cổ thấp được nhiều tác giả đề cập đến.
Hodsworth là người đầu tiên phân loại tổn thương cột sống cổ thành 2 cột
trụ: cột trụ trước và cột trụ sau.
• Cột trụ trước gồm dây chằng dọc trước, thân đốt sống, đĩa đệm, dây
chằng dọc sau.
• Cột trụ sau gồm chân cuống sống, mảnh sống, gai sau, dây chằng khớp,
dây chằng liên gai.
Allen Ferguson và cộng sự phân loại chi tiết các thương tổn cột sống theo
cơ chế chấn thương, ưu điểm của cách phân loại này là phân tích được hướng

lực và vị trí cổ lúc chấn thương cũng như phân tích chi tiết về đĩa đệm, mức
độ nặng nhẹ của thương tổn thần kinh [11]. Bao gồm:
• Tổn thương ép gập
• Tổn thương ép thẳng trục
• Tổn thương gập giãn
• Tổn thương ép ưỡn
Trong các cơ chế trên cơ chế tổn thương gập giãn hay gặp nhất và là cơ
chế chính gây nên trật cài diện khớp. Lực kéo giãn ở tư thế gây gập gây tổn
thương dây chằng hoặc xương. Đốt sống trên đoạn tổn thương bị di lệch ra
trước gây nên tổn thương các cấu trúc trong đó có trật khớp 1 hay 2 bên.
Bên cạnh đó trật khớp 1 bên còn do cơ chế gập xoay. Theo nghiên cứu
của Ernst Sim và cộng sự, trật khớp một bên được tạo ra với một lực xoay có
ý nghĩa 10.2 ± 2.7Nm. Sau khi cài, phạm vi của chuyển động cột sống cổ đã
giảm đáng kể so với bình thường (p < 0.05) [12].
Trật khớp một bên không có gãy xương có thể được tạo ra với một lực
tác động vừa phải và lực xoay được thêm vào trong khi bề mặt diện khớp bị


11

phân cách. Tuy nhiên, sự chuyển động trở nên không ổn định sau khi trật
khớp một bên.
Một số tác giả đã cho rằng trật khớp một bên nguyên phát do cúi với một
thành phần quay nhỏ hoặc nghiêng bên. Những người khác thì cho rằng trật
khớp nguyên phát do sự quay với một thành phần nhỏ cúi. Vậy liệu cúi hay quay
là phần quan trọng hơn trong trật khớp một bên vẫn chưa rõ ràng. [12].
1.3. Sinh bệnh học trong chấn thương tủy cổ
Những kiến thức chung và cơ bản về sinh bệnh học rất có giá trị trong
việc lựa chọn phương pháp điều trị cũng như trong cấp cứu chấn thương tủy
và đặc biệt là thương tổn tủy cổ. Đa số các trường hợp tủy sống bị tổn thương

là do đụng dập hoặc do chèn ép, một số ít do thương tổn cắt ngang hoàn toàn.
Chấn thương ở mức độ phân tử mà kết quả là thiếu máu, thiếu oxy tế bào dẫn
tới thoái hóa mô thứ phát [13].
Đối với sinh bệnh học của chấn thương tủy, một trong những điều quan
trọng là quan sát trên thực nghiệm cũng như trên thực tế lâm sàng trong vài
ngày chấn thương là thương tổn tủy tiên phát và thứ phát. Hầu hết các tác giả
làm thực nghiệm đều cho rằng tiến trình gây chấn thương tủy đều bao gồm có
chế nguyên phát và thứ phát.
1.3.1.Cơ chế tiên phát của chấn thương tủy
Cột sống được coi là linh hoạt về chức năng nhưng lại yếu về cấu trúc,
đặc biệt là vùng cổ (bản lề cổ - chẩm và cổ - ngực). Khi xảy ra chấn thương
vùng này dễ bị tổn thương nhất. Cơ chế tiên phát là cơ chế phổ biến nhất, sự
phối hợp giữa va đập và chèn ép xảy ra trong nhiều cơ chế chấn thương khác
nhau: vỡ vụn thân đốt sống, gãy trật, vết thương xuyên hay rách vỡ đĩa đệm.
1.3.2. Cơ chế thứ phát
Năm 1911, Allen gây chấn thương tủy chó bằng cách làm rơi một vật có
trong lượng và nhận thấy rằng chức năng tủy được cải thiện khi lấy đi máu tụ


12

ở trung tâm tủy. Theo ông, yếu tố gây độc cho tủy là tổ chức tủy hoại tử chảy
máu, chất này sẽ gây tổn thương thêm. Sau này, Nemecek gọi là quá trình
hoại tử [14]. Các tác giả đã khám phá ra nhiều tiến trình sinh bệnh học của
chấn thương tủy với các lập luận giống nhau như cách giải thích quá trình
thương tổn trong chấn thương sọ não, thiếu máu não, chảy máu màng mềm.
Ảnh hưởng của thương tổn tủy cấp tính lên các cơ quan trong toàn bộ cơ thể
(sốc do yếu tố thần kinh).
• Tim mạch: nhịp tim lúc đầu tăng, sau chậm dần kéo dài
• Huyết áp: Tăng lúc đầu sau đó hạ kéo dài

• Sức cản ngoại vi: giảm do giảm trương lực mạch
• Catecholamin: tăng, sau đó giảm
Chấn thương tủy là một trong những nguyên nhân gây sốc do yếu tố thần
kinh, tổn thương hoàn toàn gây nên những biến loạn có tính chất hệ thống
gồm một loạt các cơ quan như nhịp tim chậm, huyết áp hạ kéo dài nhiều ngày,
nhiều tháng. Sốc do yếu tố thần kinh do sự phối hợp giữa rối loạn trương lực
giao cảm và các rối loạn thứ phát ở tim.
•
•
•
•
•

Ảnh hưởng của các thương tổn mạch khu trú với vi tuần hoàn tủy.
Rách mao mạch và tĩnh mạch
Chảy máu,đặc biệt ở chất xám
Mất vi tuần hoàn: cơ học, tắc nghẽn, co thắt mạch
Mất điều hòa tự động

Trong tất cả cá nghiên cứu trên thực nghiệm cũng như trên tổn thương tủy
ở người, một trong những tổn thương phổ biến nhất và nặng nề nhất là chảy
máu sớm và thường phát triển kéo dài ở trung tâm tủy, đặc biệt là chất xám,
chắc chắn có thương tổn trực tiếp trên mao mạch, tĩnh mạch, tiểu động mạch
do lực cơ học ban đầu, xoắn vặn tổ chức bởi va đập, chèn ép hay kéo dãn
hoặc rách. Việc giảm đáng kể tuần hoàn ngoại vi, gồm mao động mạch, tĩnh
mạch không chỉ ở chỗ tổn thương mà còn lan rộng lên trên, xuống dưới đốt
tổn thương. Hiện tượng thiếu máu tủy cũng thường thấy trên thực nghiệm.
Ngoài các nguyên nhân cơ học trực tiếp gây co thắt mạch, còn có các yếu tố

13

sinh hóa tiềm tàng như: ứ các chất dẫn truyền thần kinh (catecholamin,
noradrenalin, dopamin), tăng tiết độc tố tế bào (glutamat), rối loạn điện giải
màng tế bào (tăng natri và canxi trong tế bào, tăng kali ngoài tế bào), giảm
acid arachidonic.
Phù tủy: sau chấn thương tủy bao giờ cũng có phù tủy tiến triển tùy theo
mức độ. Người ta không thể phân biệt được là phù tủy nguyên phát hay thứ
phát sau một cơ chế chấn thương khác như thiếu máu tủy, nhiễm độc tế bào
hay do rối loạn hệ thống điện giải màng tế bào. Trong thực nghiệm và lâm
sàng, người ta thường thấy hiện tượng phù tủy lan rộng ngoài vị trí tổn
thương. Sự tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh trong chấn thương tủy: trong giai
đoạn cấp tính tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh có thể do thay đổi sinh hóa, đặc
biệt là rối loạn cân bằng điện giải do hiện tượng khử cực quá mức ở màng tế
bào là lí do của sốc tủy. Ngoài ra còn có mối liên hệ giữa mức độ thiếu máu
sau chấn thương và sự tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh [14].
1.3.3. Các thương tổn bệnh học của chấn thương tủy
Trung tâm tổn thương
Vùng trung tâm tủy ở vị trí thương tổn gồm chất xám và chất trắng liền

•

kề bị tổn thương nặng nề hơn vùng chất xám ngoại vi là do chất xám mềm và
nhiều mạch máu hơn [13]. Giai đoạn đầu, chấn thương nặng thường gây chảy
máu lấm chấm, nhất là ở chất xám, máu thường chảy từ các mao mạch, tiểu
tĩnh mạch, tiểu động mạch mà không phải là từ động mạch. Tại vùng thương
tổn, máu tiếp tục chảy trong 2 giờ đầu, hiếm khi hình thành máu cục gây
choán chỗ. Vùng trung tâm tủy bắt đầu hoại tử trong 12 – 24 giờ đầu và mất
đi hình dạng ban đầu, các điểm hoại tử chảy máu nhỏ hợp nhất. ranh giới
giữa chất xám và chất trắng bị xóa nhòa đi. Giai đoạn 24 giờ đầu được gọi

là giai đoạn nhuyễn tủy do thiếu máu, cũng trong giai đoạn này phù tủy tại


14

nhiều vị trí tổn thương và còn lan rộng về 2 phía tùy theo mức độ nặng của
thương tổn tủy.
• Mức độ đứt tủy:
Bunge đã phân loại thương tổn tủy thành 3 loại:
+ Dập tủy: Mức độ dập vừa phải, vẫn giữ được sự liên tục của tủy nhưng
gây máu tụ khu trú tại trung tâm tủy và sau này tiến triển thành nang.
+ Tủy bị bầm dập trong một khối chèn ép lớn, hầu hết cấu trúc thần kinh
bị phá hủy, màng nuôi bị thủng và mất tổ chức liên kết.
+ Rách tủy do vết thương hở.
Tổn thương tủy trong đó hình thái tủy còn nguyên vẹn không có máu tụ
hay nang nước. Thương tổn lan rộng tới tận chất trắng, đặc biệt là phần lưng
của các bó tủy vỏ, các sợi trục bị đứt.
Dohrmann và cộng sự đã nghiên cứu trên kính hiển vi điện tử về tổn
thương sợi trục và bao myelin, thấy rằng sự thay đổi của thương tổn sợi trục
trong vòng 15 phút sau chấn thương và thấy được sự phù tủy, rách tủy trong
24 giờ sau. Sự thay đổi bao myelin cũng tiến triển nhanh trong vài giờ như
đứt bao myelin hay tách rời bap myelin ra khỏi sợi trục tạo khoảng trống
quanh sợi trục [15].
1.3.4. Rối loạn lâm sàng của chấn thương tủy cổ
Việc khám lâm sàng thần kinh có vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán
chấn thương tủy cổ. Rối loạn sinh bệnh học của bất cứ loại tổn thương tủy nào
đều ảnh hưởng tới chức năng vận động, cảm giác và chức năng tự động. Mức
độ rối loạn tùy thuộc vào mức độ chấn thương tủy cũng như tiến triển của nó.
Trên lâm sàng các rối loạn này được thể hiện bởi 3 hội chứng:
* Hội chứng sốc tủy

Năm 1841, Marshall đưa ra thuật ngữ “Sốc tủy” để mô tả hội chứng mất
chức năng tủy tạm thời. Sau đó Mc Dowwalk, Koley, Goltz cũng đã đưa ra


15

nhiều cách giải thích khác nhau về cơ chế, thời gian kéo dài của sốc tủy. Các
tác giả đều mô tả các dấu hiệu lâm sàng như sau:
Tụt huyết áp nhưng hồi phục nhanh
Liệt hoàn toàn vận động, cảm giác
Phản xạ phục hồi đầu tiên là phản xạ hành hang
* Hội chứng tổn thương tủy không hoàn toàn
Biểu hiện triệu chứng đa dạng, phụ thuộc và tầng tủy bị tổn thương,
mức độ lan rộng của tổn thương. Năm 1973, Guttmann phân ra 2 loại tổn
thương chính:
- Tổn thương lan tỏa ảnh hưởng đến các đường dẫn truyền ly tâm và
hướng tâm nhưng không làm mất hoàn toàn chức năng tủy. Loại này thường
gặp trong cơ chế do tủy bị kéo dãn đột ngột
- Thương tổn cục bộ một phần của tủy gây mất chức năng không hoàn
toàn. Trên lâm sàng thường gặp chủ yếu các hội chứng sau:
+ Hội chứng tủy trung tâm: Rối loạn cơ tròn, liệt vận động chi trên nhiều
hơn chi dưới hoặc xu thế tập trung hai chi trên
+ Hội chứng tủy bên: (hội chứng Brown – Sequard): Liệt vận động cùng
bên, giảm hoặc mất cảm giác nông bên đối diện nhưng cảm giác sâu vẫn
còn. Đây là loại phục hồi tốt nhất.
+ Hội chứng tủy trước: Liệt hoàn toàn vận động, còn cảm giác do tổn
thương cột trước tủy
+ Hội chứng tủy sau: Hiếm gặp gồm mất cảm giác sâu và cảm giác bản
thể. Các chức năng khác của tủy bình thường.
* Hội chứng tủy cắt ngang

Guttmann đã mô tả hội chứng tủy cắt ngang hoàn toàn trong thương tổn
tủy cổ là:


16

- Trong giai đoạn sốc tủy: Bệnh nhân giảm hay mất cả hai hệ thống vận
động và tự động, mất phản xạ hành hang
- Giai đoạn sau:
Xuất hiện tăng phản xạ gân xương
Tụt huyết áp
Chướng bụng do liệt ruột cơ năng
Rối loạn cơ tròn
Phản xạ hành hang được phục hồi
Có thể có cương cứng dương vật liên tục
1.4. Triệu chứng lâm sàng
•

•

•

Toàn thân:
Huyết động
Hô hấp: tần số thở, kiểu thở
Nhiệt độ
Cơ năng:
Đau cổ
Cứng cổ, hạn chế vận động cột sống cổ
Nuốt vướng

Triệu chứng thực thể:
- Khám vận động: đánh giá sức cơ theo thang điểm vận động của Hội

chấn thương tủy của Mỹ cho điểm từ 0- 5 điểm.
+ Không có co cơ khi vận động: 0 điểm
+ Co cơ nhưng không phát sinh động tác: 1 điểm
+ Vận động không có trọng lực: 2 điểm
+ Vận động có trọng lực: 3 điểm
+ Vận động chống lại lực đối kháng: 4 điểm
+ Vận động bình thường: 5 điểm
- Khám cảm giác: Khám xác định ranh giới của rối loạn cảm giác để
ước lượng vị trí tổn thương, mức độ rối loạn được cho từ 0- 2 điểm.
+ Mất cảm giác hoàn toàn: 0 điểm
+ Giảm hoặc tăng cảm giác: 1 điểm


17

+ Cảm giác bình thường: 2 điểm
- Dựa vào khám vận động và cảm giác phân loại bệnh nhân theo phân
độ tổn thương thần kinh của Frankel (ASIA 1972) để đánh giá tổn thương
thần kinh [16].
Bảng 1.1: Phân độ tổn thương thần kinh của Frankel (ASIA 1972)
Frankel A

Mất hoàn toàn vận động cảm giác dưới tổn thương

Frankel B

Mất hoàn toàn vận động, còn cảm giác dưới tổn thương

Frankel C

Còn vận động, cảm giác nhưng vận động kém (cơ lực chi 2/5,3/5)

Frankel D

Cảm giác bình thường, vận động khá hơn nhưng còn yếu (cơ lực
4/5)

Frankel E

Vận động cảm giác bình thường

Hoặc phân loại tổn thương thần kinh trong chấn thương cột sống theo
ASIA được chia làm 5 mức độ (AIS: ASIA Impairment Scale) [17]:


18

Bảng 1.2: Phân độ tổn thương thần kinh theo ASIA
A – Liệt hoàn toàn

Mất hoàn toàn vận động cảm giác dưới mức tổn thương
thần kinh, bao gồm cả phân đoạn S4 – S5

B – Liệt không

Còn cảm giác, mất hoàn toàn vận động dưới mức tổn

hoàn toàn

thương thần kinh, bao gồm cả phân đoạn S4 – S5

C – Liệt không

Còn vận động dưới mức tổn thương thần kinh với hơn một

hoàn toàn

nửa số cơ dưới mức tổn thương thần kinh có cơ lực dưới 3

D – Liệt không

Còn vận động dưới mức tổn thương thần kinh trong đó ít

hoàn toàn

nhất một nửa số cơ dưới mức tổn thương thần kinh có cơ
lực từ 3 điểm trở lên

E – Bình thường

Chức năng vận động và cảm giác bình thường

- Khám cơ tròn: cần chú ý đến triệu chứng cương cứng dương vật liên
tục và phản xạ hành hang ở nam.
- Khám các dấu hiệu dinh dưỡng mà chủ yếu là loét.
Tất cả các dấu hiệu trên đều được khám nhiều lần và so sánh để đánh
giá khả năng hồi phục.

1.5. Cận lâm sàng
X-quang là phương tiện phổ biến, cần thiết và hữu dụng. Là phương
tiện chẩn đoán chính xác, rẻ tiền, nhanh chóng. Chụp X-quang thường qui
gồm hình thẳng, nghiêng, chếch 3/4 P và 3/4 T. Nếu các X-quang không thấy
tổn thương xương mà phần mềm phía trước CSC sưng, ta nghĩ đến tổn thương
DC dọc trước. Trường hợp này nên làm nghiệm pháp kéo giãn rồi chụp lại, đo
độ hở bất thường của khoảng liên đốt. Nếu X-quang không thấy tổn thương
mà lâm sàng có liệt tứ chi, chẩn đoán: chấn thương tủy sống cổ không thấy
bất thường trên X-quang. Trong một số ít trường hợp phải nhờ tới X-quang
cắt lớp điện toán để chẩn đoán. Chỉ định cộng hưởng từ hạt nhân khi có liệt và
nghi ngờ có thoát vị đĩa đệm.
Trật hai mỏm khớp [18]


19

Đứt toàn bộ dây chằng phía sau, 60% đứt dây dọc sau và đĩa đệm.
X-quang nghiêng thấy gù ít, giãn các mỏm gai ít, thân đốt sống trượt ra
trước nhiều 5 - 6 mm hoặc 50% thân đốt. X-quang thẳng khoảng cách 2 mỏm
gai giãn ít và nằm trên đường thẳng. X-quang chếch thấy mỏm khớp dưới của
đốt sống trên nằm trước mỏm khớp trên của đốt sống dưới. X-quang động
không nên làm.
Cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI) cho biết có thoát vị đĩa đệm
kèm theo hay không.
Loại này gây tổn thương tủy là 50% [54].

Hình 1.7: Trật 2 mỏm khớp
1-mỏm khớp trên của C6 nằm sau, 2-mỏm khớp dưới của C5 nằm trước [1].
Trật một mỏm khớp [18]
Cơ chế chấn thương và tổn thương giống như trật không hoàn toàn mỏm

khớp 1 bên, nhưng ở đây DC liên gai đứt hoàn toàn và đĩa đệm có thể bị rách
1 phần.


20

X-quang nghiêng thấy thân đốt di lệch ra trước 4 - 4,5 mm, bờ dọc sau
của thân đốt so le (không chồng lên nhau), mỏm khớp dưới của đốt sống trên
nằm trước mỏm khớp trên của đốt sống dưới, sự xoay mỏm khớp của các đốt
sống trên. X-quang thẳng thấy các mỏm gai không thẳng hàng, nhìn thân đốt
thấy các cuống cung xoay. X-quang chếch thấy trật mỏm khớp 1 bên.
Loại này gây tổn thương rễ thần kinh chiếm tỷ lệ 64%, nhưng đa số
phục hồi tốt [18] [55].

Hình 1.8: Mũi tên chỉ trật 1 mỏm khớp C4-C5 bên trái [1].
1.6. Các phương pháp điều trị
Kết hợp xương (KHX) thân đốt lối trước
Nhiều bệnh lý phía trước thân đốt như bướu, nhiễm trùng, thoát vị đĩa
đệm… không thể nào mổ lối sau mà giải quyết tốt được. Vì thế, đường mổ


21

vào thân sống lối trước trở thành nhu cầu thực tế của các phẫu thuật viên
cột sống.
Xuống dòng
•

Giải ép - ghép xương lối trước
Năm 1952 Leroy và Abbot đề nghị đường mổ phía trước. Tiếp theo,

Bailey và Badley (1952-1960) [19], Robinson, Whiteside, Southwick (1955)
đã nghiên cứu và mô tả rất kỹ đường mổ vào đốt sống cổ 3 đến lưng 2 là
đường dọc bờ trước cơ ức đòn chũm. Mổ vào cắt thân đốt, cắt đĩa đệm giải ép
và ghép xương [20], [25], [57].

•

Giải ép - ghép xương - nẹp vít lối trước
Phương pháp giải ép - ghép xương lối trước chỉ áp dụng cho các thương tổn
cột trước nhưng cột sau còn tốt [21].
Naito và cộng sự (1993) đã hồi cứu 106 bệnh nhân bị gãy và gãy trật
CSC được điều trị bằng nẹp vít Caspar lối trước cho kết quả tốt. Ở Bắc Mỹ,
sử dụng nẹp Orozco (hình chữ H), tiết kiệm hơn [22].
Các tác giả thấy rõ rằng sự lỏng vít xảy ra ở 2 nơi, một là chỗ tiếp xúc vít
- nẹp, và hai là chỗ vít - xương. Leventhal dùng nẹp khóa Morcher (H 1.31B)
khắc phục được 2 nhược điểm trên. Nẹp khóa vào vít, vít có lỗ để xương mọc
vào, nhờ vậy mà tránh được sự lỏng vít, tuột ghép. Nẹp khóa khá đắt tiền
[23], [58].


22

Hình 1.9: A: Nẹp vít hai vỏ xương; B: Nẹp khóa Morcher.
Nguồn : Leventhal (1998), Campell’s operative orthopeadics.
Mặt khác, các tác giả thấy rằng, đối với các chấn thương CSC thấp mà
chủ yếu là tổn thương các dây chằng phía sau như trật khớp hay bong gân
nặng, thì KHX lối trước để chống lực căng phía sau là kém hiệu quả [24].
Kết hợp xương mỏm khớp lối sau
•

Buộc chỉ thép mỏm khớp
Robinson và Southwick (1960) phát triển kỹ thuật buộc chỉ thép chéo từ
mỏm khớp dưới của đốt sống trên đốt sống gãy vào mỏm gai của đốt sống
dưới đốt sống gãy để điều trị cho trật 1 mỏm khớp [26] [60].
Callahan (1977), Murphy (1980) chủ trương bất động ngắn (1 tầng),
dùng chỉ thép buộc 2 mỏm khớp. Để bất động nhiều tầng, dùng đinh
Steinmann uốn cong, hoặc dùng mảnh xương mào chậu cong cố định vào
mỏm khớp 2 bên bằng chỉ thép để tạo độ ưỡn [27], [66].

•

Nẹp - vít mỏm khớp
Roy Camille (1961) phát triển kết hợp xương bằng nẹp - vít vào cuống
cung cột sống lưng - thắt lưng [28], [59]. Sau đó (10/1972), phương pháp này
được áp dụng lên cột sống cổ, vít bắt vào khối mỏm khớp, hướng thẳng ra


23

trước (H 1.33). Dù có những khó khăn và nguy hiểm do vít gây nên, phương
pháp này vẫn được nhiều tác giả cải biên và sử dụng.

Hình 1.10: Phương pháp Roy Camille
Nguồn: Roy - Camille (1988), Sixièmes journées d’ortopedie
Anderson và Henley (1991) cải biên bằng nẹp A.O, bắt vít hướng lên
theo hướng mặt khớp, tránh thần kinh [29], [56], [63].
Ngày nay, người ta thế nẹp bằng thanh dọc, vít mũ nồi bằng vít đa trục
để cho việc cố định cơ động hơn và cứng chắc hơn.
•

Các phương pháp kết hợp xương và cố định bằng vật liệu kim loại
Được thực hiện từ năm 1970 do Orozco và Liovet [30]. Hiện nay
phương pháp này được đa số các phẫu thuật viên sử dụng trong phẫu thuật
chấn thương cột sống cổ. Trong nhóm này có hai kỹ thuật cơ bản:
+ Lấy bỏ đĩa đệm kết hợp với nẹp vít


24

Phương pháp này chủ yếu trong trường hợp tổn thương dây chằng hoặc
tổn thương xương đơn giản làm mất vững cột sống
+ Lấy bỏ thân đốt sống kết hợp với nẹp vít
Hiện nay kỹ thuật này áp dụng hầu hết các trường hợp vỡ vụn thân đốt
sống do chấn thương hoặc do u xương và bệnh lý thoát vị đĩa đệm nhiều tầng
liên tiếp.
•

Các phương pháp phẫu thuật phối hợp khác
Cố định cột sống cổ phía sau, mở cung sau giải ép tủy sống: Bao gồm
các thì sau:

-

Thì 1: Cố định cột sống cổ phía sau bằng kỹ thuật nẹp vít qua chân cung hoặc
khối khớp bên.

-

Thì 2: dùng Kerrison nhẹ nhàng cắt bỏ cung sau rộng rãi các đốt sống tương
ứng đã được cố định, giải phóng chèn ép tủy, kiểm tra đánh giá tình trạng tổn

thương tủy sống và xử lí tổn thương (rách màng cứng, máu tụ…) nếu có.

-

Thì 3: Đặt dẫn lưu kín vết mổ 24 - 48 giờ, đóng vết mổ theo các lớp giải phẫu
Cố định cột sống cổ phía sau, mở cung sau giải ép tủy sống, ghép tế bào
gốc. Quy trình bao gồm các thì sau:
Thì 1: Cố định cột sống cổ phía sau
Thì 2: Mở cung sau
Thì 3: Mở màng cứng, đánh giá tình trạng thương tổn, bơm rửa sạch
Thì 4: Bơm tế bào gốc vào 3 vị trí: Chính giữa tổn thương, phía trên và
dưới tổn thương.
Thì 5: Kiểm tra đóng màng cứng, đặt dẫn lưu kín vết mổ, đóng vết mổ
theo các lớp giải phẫu.


25

1.7. Thời điểm phẫu thuật
Hiện nay về thời điểm phẫu thuật cho chấn thương cột sống cổ nói chung
trong đó có chấn thương cột sống cổ thấp có trật cài diện khớp vẫn còn nhiều
quan điểm. Tuy nhiên đa số khuyến cáo nên mổ cho những trường hợp tổn
thương tủy không hoàn toàn trong giai đoạn cửa sổ tối đa trước 12h. Các
trường hợp tổn thương thần kinh hoàn toàn cần điều trị nội khoa trước mổ khi
nào bệnh nhân ổn định có thể tiến hành mổ làm vững cột sống.
1.1.