TÌNH HÌNH sử DỤNG NHIỀU THUỐC ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN lão KHOA TRUNG ƯƠNG năm 2017

B Y T
TRNG I HC Y H NI

PHM TH THU HNG

Tình hình sử dụng nhiều thuốc
ở bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú
tại Bệnh viện Lão khoa Trung ơng năm
2017
Chuyờn ngnh : Ni lóo khoa
Mó s

: CK.62722030

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. PHM THNG


HÀ NỘI – 2017
LỜI CẢM ƠN
Bước vào con đường nghiên cứu khoa học, đối với tôi hay bất kỳ ai,
quả thực không dễ dàng. Được sự tận tình hướng dẫn, giúp đỡ và động viên
của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè, tôi đã hết sức cố gắng
để có được kết quả hôm nay. Tình cảm của gia đình, tình thầy trò, tình đồng
nghiệp và tình bạn bè tốt đẹp sẽ luôn ở bên tôi trong suốt cuộc đời, động viên
tôi phải cố gắng học tập, làm việc và vươn lên. Tôi xin được bày tỏ lời cảm
ơn chân thành tới:
- Đảng uỷ, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Bộ
môn Nội khoa trường Đại học Y Hà Nội.
- Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Lão khoa

Trung Ương đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu
tại bệnh viện.
- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị, các đồng nghiệp tại đây
đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành khóa học này.
Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Phạm Thắng
người thầy đã chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình làm luận văn.
Xin trân trọng cảm ơn tới các thầy cô trong bộ môn Nội tổng hợp,
Trường Đại học Y Hà Nội đã đào tạo, trang bị kiến thức và tạo mọi điều kiện
thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, những người thân trong gia
đình, bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, giúp đỡ để tôi có được kết quả như
ngày hôm nay.
Phạm Thị Thu Hằng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đã thực hiện luận văn này một cách trung thực và
nghiêm túc. Các số liệu dư dụng trong luận văn được điều tra tại Bệnh viện
Lão khoa Trung ương và chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu, không sử
dụng vào mục đích khác. Trong quá trình nghiên cứu, các tài liệu tham khảo
được sử dụng đã trích dẫn và chú thích rõ ràng.
Tác giả luận văn

Phạm Thị Thu Hằng


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ATC

Anatomical Therapeutic Chemical

BS

Bác sĩ

BMI

Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CLCS

Chất lượng cuộc sống

ĐTNC

Đối tượng nghiên cứu

GTNN

Giá trị nhỏ nhất

GTLN

Giá trị lớn nhất

GOT

Glutamic oxaloacetic transaminase

GPT

Glutamate pyruvate transaminase

HCDBTT

Hội chứng dễ bị tổn thương

NCT

Người cao tuổi

NSAID

Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs
(Thuốc chống viêm giảm đau Non-Steroid)

OR

Odds Ratio: tỷ suất chênh

PTTH

Phổ thông trung học

SD

Standard deviation ( độ lệch chuẩn)

SDNT

Sử dụng nhiều thuốc

TPCN

Thực phẩm chức năng

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Già hóa dân số là một hiện tượng mang tính toàn cầu, ảnh hưởng đến
mọi quốc gia, dân tộc. Dân số người cao tuổi ở nhiều nước trên thế giới đang
tăng nhanh và sẽ tiếp tục tăng trong những năm tới cả về số lượng cũng như
tỷ lệ trong tổng dân số [1]. Tuy nhiên, đi kèm với tăng tuổi thọ, nhiều bệnh
cấp hoặc mạn tính cũng xuất hiện, đặc biệt một NCT có thể cùng lúc gặp
nhiều bệnh khác nhau. Do mắc nhiều bệnh cùng một lúc nên NCT thường
phải sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc khác nhau. Tình trạng đa bệnh lý, sử
dụng nhiều thuốc (polypharmacy) cùng những biến đổi về dược động học,
dược lực học của thuốc trên NCT làm tăng nguy cơ gặp các tai biến khi dùng
thuốc [2]. SDNT được định nghĩa là dùng từ 5 loại thuốc khác nhau trở lên,
với nhiều khả năng dùng không thích hợp [3]. Vấn đề này từng được quan
tâm khá lâu và ngày càng nghiêm trọng hơn, theo khảo sát của TS Dima Qato
tại Học viện Dược Chicago và cộng sự : Trong năm 2005 và 2006, 50% người
Mỹ từ 57- 85 tuổi dùng nhiều hơn 5 loại thuốc, trong đó có thể là thuốc được
kê toa, thuốc bán không cần theo đơn (OTC) hoặc thực phẩm bổ sung và
khoảng 30% dùng 5 loại thuốc trở lên được kê đơn. Tỉ lệ dùng hơn 5 loại
thuốc kê đơn đã tăng lên 35,8% trong 2 năm 2010 và 2011 [4].
Một nghiên cứu công bố năm 2014 của tác giả Ahmed B và cộng sự
cũng cho thấy tỷ lệ rất cao SDNT ở bệnh nhân lão khoa đến khám tại các
phòng khám ngoại trú của bệnh viện Aga Khan, Pakistan: Nghiên cứu tiến
cứu theo dõi 1000 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên đến khám tại các phòng khám
ngoại trú bệnh viện Đại học Aga Khan trong thời gian từ tháng 4 năm 2012
đến tháng 5 năm 2013. Kết quả nghiên cứu cho thấy: Tuổi trung bình của
bệnh nhân là 70 tuổi, 53% BN tự mua thuốc không có đơn của bác sĩ tại các
nhà thuốc, tỷ lệ BN sử dụng thảo dược là 3,2% và sử dụng vi lượng đồng căn
(homeopathic) là 3%. Kết quả phân tích cuối cùng cho thấy có tới 68% bệnh


9

nhân SDNT và 10,5% bệnh nhân có xuất hiện phản ứng có hại của thuốc
(ADR). Phân tích đa biến cho thấy nhóm SDNT gặp các phản ứng có hại của
thuốc gấp 2,3 so với nhóm sử dụng ít thuốc; trình độ học vấn thấp liên quan
đáng kể với ADR. Các tác giả cũng đưa ra cảnh báo về tình trạng SDNT ở
bệnh nhân lão khoa và các khuyến nghị chính sách để hạn chế vấn đề này [5].
Tại việt Nam, nhờ vào những thành tựu trong y học và sự cải thiện
đáng kể về điều kiện kinh tế xã hội, tỷ lệ NCT ngày càng tăng. Theo kết quả
điều tra biến động dân số - kế hoạch hóa gia đình năm 2011 của Tổng cục
thống kê, tỷ lệ NCT trên 60 tuổi của Việt Nam là 8,65 triệu người, chiếm gần
10% dân số, tỷ lệ NCT trên 65 tuổi chiếm 7% dân số. Với số liệu này, từ năm
2011 Việt Nam chính thức bước vào giai đoạn “già hóa dân số”. Cũng theo số
liệu của Tổng cục dân số - kế hoạch hóa gia đình, tuổi thọ trung bình của
người Việt Nam năm 2015 là 73,3 tuổi . Dự báo, đến năm 2050, tuổi thọ trung
bình của người Việt sẽ tăng lên 80,4 tuổi [6]. Tuy nhiên, song song với tuổi
thọ tăng cao lại kéo theo bệnh tật gia tăng trên NCT, do đặc điểm về tâm sinh
lý của NCT có nhiều thay đổi nên chẩn đoán, theo dõi và điều trị khác so với
các lứa tuổi khác. Chính vì vậy, việc hiểu biết về sử dụng kết hợp nhiều thuốc
trong điều trị bệnh ở những NCT là hết sức quan trọng đối với các bác sỹ lâm
sàng. Hiện nay các nghiên cứu về sử dụng nhiều thuốc ở NCT điều trị ngoại
trú tại Việt Nam còn khá hạn chế. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Tình
hình sử dụng nhiều thuốc ở bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú tại
Bệnh viện Lão khoa Trung ương năm 2017” nhằm hai mục tiêu:
1.

Xác định tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc ở bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại

2.

trú tại khoa khám bệnh - Bệnh viện lão khoa Trung ương năm 2017.

Đánh giá một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng nhiều thuốc ở nhóm
đối tượng trên.


10

Chương 1
TỔNG QUAN
1.

Định nghĩa về tình trạng sử dụng nhiều thuốc
1.1.1. Định nghĩa
Sử dụng nhiều loại thuốc (Polypharmacy) được định nghĩa là việc sử

dụng đồng thời nhiều loại thuốc khác nhau hoặc sử dụng thuốc vượt quá chỉ
định, là một mối quan tâm ngày càng gia tăng ở người cao tuổi [3].
Định nghĩa này thường không bao gồm các loại thuốc sử dụng tại chỗ,
thuốc thảo dược, các loại vitamin và khoáng chất. Tuy nhiên, sử dụng nhiều
thuốc (SDNT) nên bao gồm tất cả các loại thuốc, như thuốc theo đơn, thuốc
không cần kê đơn, phương pháp bổ sung thay thế thuốc và chế độ ăn bổ sung.
1.1.2. Một số tiêu chuẩn xác định tình trạng sử dụng nhiều thuốc
Các tác giả đưa ra cách xác định tình trạng SDNT thường dựa trên số
lượng thuốc sử dụng đồng thời, các loại thuốc bao gồm (như thuốc theo đơn,
thuốc không cần đơn, thảo dược, vitamin…) và thời gian sử dụng.
Có nhiều ngưỡng được các tác giả đưa ra để xác định tình trạng SDNT
như ngưỡng ≥ 2 thuốc; ngưỡng ≥3 thuốc; ngưỡng ≥4 thuốc; ngưỡng ≥5
thuốc; ngưỡng ≥6 thuốc; ngưỡng ≥7 thuốc; ngưỡng ≥9 thuốc, ngưỡng ≥10
thuốc. Phần lớn các nghiên cứu áp dụng ngưỡng sử dụng từ 5 thuốc được kê
đơn trở lên là tiêu chuẩn xác định tình trạng SDNT [3].
Theo thời gian, số lượng đồng thời sử dụng nhiều thuốc tăng lên, do

vậy tiêu chuẩn về số lượng các thuốc cũng thay đổi. Những nghiên cứu ban
đầu về tình trạng SDNT lấy tiêu chuẩn sử dụng đồng thời hai, ba, hoặc bốn
thuốc. Năm 1997, Bjerrum và cộng sự định nghĩa tình trạng sử dụng đồng
thời 2-4 loại thuốc là SDNT mức độ nhẹ, sử dụng từ 5 thuốc trở lên là SDNT
mức độ nặng [7]. Fillit (1999) định nghĩa SDNT là hậu quả không mong


11

muốn do điều trị và của việc sử dụng nhiều thuốc và tương tác thuốc [8]. Năm
2000, Veehof và cộng sự phân loại việc sử dụng từ 2 đến 3 loại thuốc là
SDNT mức độ nhẹ, từ 4 đến 5 thuốc là trung bình, từ 6 thuốc trở lên là nặng
[9]. Năm 2011, Jyrkkä và cộng sự phân loại từ 0 đến 5 thuốc là không có
SDNT, 6 đến 9 thuốc là có SDNT, từ 10 thuốc trở lên là SDNT quá mức [10].
Trong các nghiên cứu hiện nay, việc sử dụng từ 5 loại thuốc trở lên trở
thành ngưỡng tiêu chuẩn cho tình trạng SDNT có liên quan với lâm sàng; mặt
khác, phân loại mức độ sử dụng nhiều thuốc cũng được mở rộng và SDNT
quá mức (sử dụng đồng thời 10 thuốc trở lên) cũng đã được nghiên cứu [3].
2.

Dược động học và dược lực học ở người cao tuổi
Thay đổi dược động học và dược lực học ở người lớn tuổi là những yếu

tố quan trọng cần xem xét khi bàn luận về SDNT. Phản ứng với thuốc khác
nhau theo tuổi, ảnh hưởng của thuốc có thể rất đa dạng và khó dự đoán hơn.
2.1.1. Dược động học
Dược động học liên quan đến sự hấp thu, phân phối, chuyển hóa và thải
trừ một loại thuốc của cơ thể [3]. Tuổi cao có nhiều liên quan đến sự thay đổi
trong quá trình hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa, gắn protein huyết tương và
phân phối thuốc; trong khi những tác động do liều lượng thuốc là rất thấp [11].

Quá trình chuyển hóa thuốc ở gan giảm ở người cao tuổi. Mức độ giảm
thay đổi giữa các nhóm thuốc, nói chung giảm 30-50% thanh thải thuốc ở pha
I chuyển hóa tại gan [12]. Điều này có thể là do tuổi liên quan với thay đổi
dòng máu ở gan, khối lượng gan và các tế bào nội mô gan chứ không phải do
sự thay đổi các enzym chuyển hóa thuốc do lão hóa [11]. Ở người cao tuổi, sự
giảm thải trừ ở gan làm tăng sinh khả dụng của thuốc khi đã chuyển hóa qua
gan lần thứ nhất và giảm thanh thải thuốc qua gan, có thể gây các tác dụng
phụ của thuốc. Tuy nhiên, cũng có giảm sự hoạt động một số tiền chất, dẫn tới
giảm hoặc chậm tác dụng của thuốc ở bệnh nhân cao tuổi. Chuyển hóa pha II


12

thông qua con đường liên hợp được duy trì ở những người già khỏe mạnh
nhưng giảm ở người có hội chứng dễ bị tổn thương (HCDBTT). Ví dụ như
giảm quá trình liên hợp của paracetamol hay giảm hoạt tính esterase ở những
người có HCDBTT [3].
Các chất vận chuyển ở gan gần đây đã được cho là yếu tố quyết định quan
trọng trong việc phân phối thuốc, hấp thu và bài tiết mật. Sự thay đổi biểu hiện
và/hoặc chức năng của các chất tiện vận chuyển đã được mô tả cùng với sự đa
hình gen và bệnh tật. Chưa có nghiên cứu về sự biểu hiện của các chất vận
chuyển ở gan của người cao tuổi, nhưng có bằng chứng cho thấy biểu hiện của
P-glycoprotein gan tăng ở chuột già, dẫn đến tăng bài tiết mật [13].
Trong khi hầu hết các thuốc chuyển hóa ở gan, một số thuốc khác lại
chuyển hóa qua các enzyme trong tế bào đường tiêu hóa, chẳng hạn như
Cytochrome P450 tham gia vào chuyển hóa lần thứ nhất của một số loại
thuốc.Sự thay đổi biểu hiện của các enzyme đường tiêu hóa liên quan đến tuổi
vẫn còn chưa được mô tả đầy đủ. Các nghiên cứu trên động vật có bằng
chứng cho thấy biểu hiện Cytochrome P3A tồn tại trong niêm mạc ruột non
của chuột già [14].

Ở người cao tuổi cũng giảm đáng kể độ thanh thải creatinin, ngay cả
khi nồng độ creatinin huyết thanh bình thường. Công thức Cockcroft Gault
thường được sử dụng để ước tính độ thanh thải creatinin ở người lớn tuổi để
điều chỉnh liều duy trì của các thuốc đào thải qua thận có giới hạn điều trị
hẹp, như amioglycoside, digoxin và lithium.Tuy nhiên, công thức Cockcroft
Gault xuất phát từ nghiên cứu những người bị bệnh thận. Xem xét lại các
nghiên cứu gần đây về người cao tuổi khỏe mạnh cho thấy: trong trường hợp
không có bệnh thận, mức lọc cầu thận vẫn được duy trì hợp lý [11]. Gần đây,
các thầy thuốc đã bắt đầu sử dụng công thức thay đổi theo chế độ ăn ở người
bệnh thận để đánh giá chức năng thận, bao gồm cả tuổi, công thức này cho


13

thấy mối tương quan với mức lọc cầu thận chính xác hơn so với độ thanh thải
creatinin. Tuy nhiên, nó không được công nhận ở những người tuổi quá cao
hoặc khi phải chỉnh liều thuốc đào thải qua thận.Một số nghiên cứu về ảnh
hưởng của lão hóa trên dược động học của lithium, gentamicin và digoxin
không thấy sự thay đổi giảm độ thanh thải thận đáng kể nào [3]. Trong khi đó,
nhiều nghiên cứu đã xác định được ảnh hưởng của tuổi cao đến sự thanh thải
thuốc, điều này cho thấy bệnh thận ở người lớn tuổi rất phổ biến, cũng như tỷ
lệ cao tình trạng SDNT và các tương tác thuốc tiềm tàng có ảnh hưởng đến
bài tiết ở thận [3].
2.1.2. Dược lực học
Trong nhiều trường hợp, dữ liệu về dược lực học chủ yếu ở trên đối
tượng người trên 65 tuổi, còn thông tin dành cho những người tuổi rất cao
hoặc bị HCDBTT là những đối tượng mà dược lực học thay đổi gây tác động
rất lớn thì còn thiếu. Dược lực học mô tả tác dụng của thuốc trên cơ thể và
cách thuốc tương tác với các vị trí receptor [15].
Những thay đổi sinh lý theo tuổi trong trường hợp không có bệnh lý

gây ảnh hưởng lên đáp ứng của cơ quan đích. Các nhà dược lý học đặc biệt
quan tâm đến những biến đổi của kênh canxi và thụ thể beta adrenergic theo
tuổi. Điều này có ý nghĩa lâm sàng khi sử dụng các chất đồng vận và đối
khángcủa chúng [16]. Ví dụ, đáp ứng beta adrenergic giảm ở người cao tuổi,
đáp ứng làm mạch chậm với labetalol cũng giảm ở người già. Người ta đã
chứng minh được rằng những người già nhạy cảm hơn với tác dụng an thần
của một số loại thuốc do sự thay đổi cả dược động học và dược lực học. Thí
dụ như họ bị mất ý thức với một liều và nồng độ huyết tương propofol thấp
hơn so với những người trẻ tuổi; tăng nhạy cảm với tác dụng an thần của các
benzodiazepine như triazolam. Những biến đổi hệ thống thần kinh tự động


14

làm người cao tuổi dễ bị hạ huyết áp tư thế, có thể trở nên nghiêm trọng hơn
nếu sử dụng thuốc kháng cholinergic và thuốc hạ huyết áp [3].
Các thay đổi liên quan đến tuổi tại vị trí receptor ảnh hưởng đến số lượng
các thụ thể, khả năng gắn và các phản ứng sinh hóa. Prybys và các đồng nghiệp
mô tả trong nghiên cứu về ảnh hưởng của dược động học và dược lực học trong
quá trình phẫu thuật; các bệnh nhân lớn tuổi cần một nửa liều fentanyl so với
những người trẻ tuổi để đạt được hiệu quả tương đương [15].
3.

Các yếu tố liên quan tình trạng sử dụng nhiều thuốc
Có nhiều yếu tố và các điều kiện khác nhau đã được chứng minh là có

mối liên quan với tình trạng SDNT, nhưng quan hệ nhân quả không phải luôn
luôn được xác định rõ ràng.
3.1.1. Các yếu tố liên quan đến hệ thống y tế
3.1.1.1. Già hóa dân số

Một số yếu tố dẫn đến tình trạng SDNT quá mức có liên quan với sự
phát triển của xã hội và các dịch vụ y tế. Y tế ngày càng phát triển đã góp
phần làm tăng tuổi thọ của người dân. Do vậy, số người cao tuổi đi kèm với
các bệnh mạn tính cũng tăng theo [17].
3.1.1.2. Phát triển công nghệ và phương pháp điều trị mới
Phát triển y tế đi cùng với tăng số lượng các tình trạng bệnh lý có thể
điều trị được và cải tiến các phương pháp điều trị hiện có [17].
3.1.1.3. Gia tăng các biện pháp dự phòng
Thêm vào đó, tăng cường sử dụng các chiến lược kê đơn dự phòng sơ
cấpvà thứ cấp đã góp phần tăng sử dụng thuốc, do đó, có thể được xem như là
một yếu tố nguy cơ về SDNT [18]. Sự phát triển liên tục của các thuốc mới
cùng với sự phát triển chung của xã hội cũng đã dẫn đến sự gia tăng sử dụng
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Hệ quả tiêu cực của sự phát triển này là nhập
viện, đây là một yếu tố nguy cơ của SDNT [3].


15

3.1.2. Các yếu tố liên quan đến sử dụng thuốc ở người cao tuổi
3.1.2.1. Tuổi
Ngay cả khi phần lớn những đối tượng có SDNT dưới 70 tuổi, nhiều
nghiên cứu đã cho thấy số lượng trung bình các loại thuốc tăng lên cùng với
tuổi, vì tuổi là một trong những yếu tố nguy cơ phổ biến nhất cho tình trạng
SDNT [3]. Tuổi càng cao, tỷ lệ mắc các bệnh càng tăng, dẫn đến một tỷ lệ
lớn các loại thuốc được chỉ định điều trị. Ở Thụy Điển, tỷ lệ SDNT tăng từ
18,4% trong độ tuổi 40 đến 49; 30,2% ở nhóm 50 - 59 tuổi; 42,3% ở nhóm
60 - 69 tuổi; 62,4% ở nhóm 70-79 tuổi; 75,1% ở nhóm 80 - 89 tuổi, và cao
nhất 77,7% ở nhóm 90 tuổi trở lên [19]. Số lượng thuốc được kê đơn trung
bình cho mỗi đối tượng trong thời gian nghiên cứu 12 tháng là 7,9 (trung vị
là 7, tứ phân vị Q1-Q3 là 4-11) ở nhóm 70-79 tuổi; 9,3 (trung vị là 8, Q1Q3 là 5-13) ở nhóm 80-89 tuổi và 9,7 (trung vị là 9, Q1- Q3 là 6-13) ở

nhóm từ 90 tuổi trở lên [19].
3.1.2.2. Giới
Nhìn chung, phụ nữ sử dụng nhiều thuốc hơn nam giới, cùng với tỷ lệ
của tình trạng SDNT cũng cao hơn. Do đó, một số nghiên cứu đã xác định
giới là yếu tố nguy cơ của SDNT [20]. Trong nhóm tuổi cao hơn, nguy cơ
tương đối của tình trạng SDNT giữa nam và nữ được cân bằng với nhau [21].
Nghiên cứu trên toàn bộ dân số toàn quốc ở Thụy Điển, nguy cơ tương đối
SDNT của nữ so với nam là 3,1 ở nhóm 20-29 tuổi, tiếp đó giảm xuống còn
1,1 ở nhóm từ 70 tuổi trở lên [19].
3.1.2.3. Chủng tộc / Dân tộc
Tỷ lệ sử dụng thuốc thay đổi khác nhau tùy theo chủng tộc/ dân tộc. Ví
dụ ở Mỹ, tỷ lệ có SDNT từ 84% ở người Mỹ da trắng đến 57% ở người Châu
Á/ Thái Bình Dương [22]. Vì vậy, có thể giả thuyết rằng chủng tộc/ dân tộc
cũng có thể đại diện cho một yếu tố nguy cơ chung của SDNT.


16

3.1.2.4. Các yếu tố kinh tế xã hội
Việc sử dụng thuốc và nguy cơ SDNT cũng có liên quan với tình trạng
kinh tế xã hội của bệnh nhân.Tuy nhiên, các nghiên cứu có các kết quả khác
nhau. Những người không giàu có nguy cơ từng có SDNT [23]. Hệ thống bảo
hiểm tốt đã được chứng minh có liên quan với sử dụng nhiều thuốc [20].
Trình độ học vấn của bệnh nhân cũng là một yếu tố nguy cơ.Một số nghiên
cứu cho rằng cá nhân trình độ thấp tăng nguy cơ sử dụng nhiều thuốc; trong
khi các nghiên cứu khác lại không tìm thấy mối liên hệ giữa tình trạng này và
trình độ học vấn [3].
3.1.2.5. Tình trạng bệnh tật của người bệnh
Các yếu tố liên quan đến tình trạng lâm sàng của bệnh nhân tương đối
phổ biến trong các nghiên cứu về tình trạng SDNT.

Đa bệnh lý
Các bệnh lý mạn tính và rối loạn bệnh lý các cơ quan do tuổi dẫn đến
cần thiết phải sử dụng nhiều thuốc. Thí dụ như một người được chẩn đoán là
đái tháo đường, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là một dẫn chứng lâm
sàng điển hình có chỉ định dùng nhiều thuốc. Tình trạng SDNT thường thấy
chủ yếu ở người cao tuổi do tuổi cao đi kèm với tăng các bệnh mạn tính và
giảm sút tình trạng sức khỏe, vì vậy dẫn tới đa bệnh lý. Đây không phải là vấn
đề hoàn toàn do tuổi tác, nó có thể thấy ở người trưởng thành trẻ tuổi, thậm
chí là trẻ em và thanh thiếu niên có tình trạng đa bệnh lý.
Đa bệnh lý là nguyên nhân chính gây tình trạng SDNT vì các thầy thuốc
được đào tạo phải điều trị tất cả các bệnh theo các hướng dẫn điều trị. Trong
nhiều trường hợp, áp lực phải theo các hướng dẫn điều trị gây khó khăn cho việc
bỏ qua một loại thuốc trong hướng dẫn kê đơn, mặc dù hầu như không có hướng
dẫn điều trị nào dựa trên nền tảng dành cho người cao tuổi [3].


17

Sức khỏe kém, bệnh mãn tính và các bệnh đặc biệt thay đổi được chứng
minh có liên quan với SDNT. Ví dụ, bệnh lý tim mạch (OR 4,5), thiếu máu
(OR 4,1) và bệnh lý hô hấp (OR 3,6) (3). Các yếu tố có liên quan đến cả
SDNT và sử dụng quá nhiều thuốc bao gồm tự báo cáo tình trạng sức khỏe
kém, đái tháo đường, trầm cảm, đau, bệnh tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
[3]. Trong chín nghiên cứu, trầm cảm, cao huyết áp, thiếu máu, hen, đau thắt
ngực, bệnh túi thừa, viêm xương khớp, bệnh gút và đái tháo đường có liên
quan đến SDNT [20].
Hội chứng dễ bị tổn thương
Thuật ngữ này dùng để chỉ tình trạng dễ bị tổn thương đối với các sang
chấn do sự suy giảm chức năng sinh lý, dẫn tới nguy cơ các kết cục xấu về
sức khỏe bao gồm té ngã, tàn tật, nhập viện và tử vong [24]. Đã có nhiều

nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa HCDBTT với các bệnh lý như các
bệnh mạn tính (bệnh tim mạch, bệnh thận, đái tháo đường, trầm cảm, suy
giảm nhận thức), kích hoạt hệ thống viêm và đông máu, thiếu máu, xơ vữa
động mạch, rối loạn chức năng thần kinh tự động, bệnh lý nội tiết, … [3].
Trên người cao tuổi, đặc biệt trong nhóm có HCDBTT, ngoài tình trạng
thường gặp các bệnh lý mạn tính, còn có sự mắc phối hợp nhiều bệnh (đa
bệnh lý). Do đó phải sử dụng nhiều thuốc điều trị.
3.1.2.6. Điều trị thuốc
Các nghiên cứu về các loại thuốc liên quan với SDNT thường có sự
thay đổi khác nhau, khó khăn để so sánh kết quả bởi vì các thiết kế nghiên
cứu khác nhau. Thuốc tim mạch thường được sử dụng nhiều nhất [21]. Theo
Hovstadius và cộng sự (2010), trong 2,2 triệu người có sử dụng từ 5 thuốc trở
lên, tỷ lệ các loại thuốc là: kháng sinh (48,2%), thuốc giảm đau (40,3%),
thuốc an thần (35,9%), chống đông (33,4%), chẹn beta (31,7%) [25].


18

3.1.2.7. Thói quen sử dụng thuốc
Tự điều trị là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tình trạng SDNT.
Nhiều bệnh nhân sử dụng một lượng lớn các thuốc khác nhau: thuốc theo đơn,
thuốc không cần kê đơn, điều trị bổ sung và thay thế… Những kiến thức của
bác sỹ gia đình về tổng số thuốc của bệnh nhân đã được chứng minh còn hạn
chế [26]. Một nghiên cứu khác báo cáo, có 24% các loại thuốc theo đơn được
sử dụng mà không có hiểu biết của các bác sỹ gia đình. Tình trạng này là một
vấn đề và không được cải thiện vì thực tế là các bác sĩ thường bỏ qua tất cả
những thuốc mạn tính khi xem xét danh mục thuốc của bệnh nhân. Một yếu tố
phức tạp liên quan đến hành vi của bệnh nhân là việc vay và chia sẻ các loại
thuốc. Những người cao tuổi thường được người thân hay bạn bè cho, biếu
thuốc, nhưng họ ít khi đề cập đến các thuốc này khi khám bệnh [3].

3.1.2.8. Các yếu tố khác
Ngoài ra, tự nhận thức kém và sự hài lòng về cuộc sống nghèo nàn, suy
giảm dinh dưỡng, giảm khả năng hoạt động và khả năng nhận thức cũng liên
quan với SDNT [17],[10].
3.1.3. Yếu tố liên quan đến thầy thuốc
Đây là một yếu tố liên quan quan trọng, bởi vv́ các thuốc cần kê đơn
chiếm tỷ lệ lớn trong các thuốc bệnh nhân sử dụng.
3.1.3.1. Môi trường làm việc
So sánh giữa các nghiên cứu về thực hành khám chữa bệnh, tỷ lệ SDNT
dao động từ gấp bốn lần trong một nghiên cứu gồm 730 bác sĩ gia đình đến
gấp sáu lần trong một nghiên cứu khác gồm 173 bác sĩ [27],[28]. Theo
Bjerrum và cộng sự , SDNT liên quan với số ít thuốc được BN liệt kê, khối
lượng công việc cao, tỷ lệ nhập viện thấp, tỷ lệ kê đơn cao, trung bình số
lượng các thuốc được kê đơn cao [28]. Thời gian thiếu và khối lượng công
việc cao cũng được xem là lý do thuốc được cho trong hồ sơ bệnh án kéo dài


19

hơn cần thiết [29]. Trình độ đào tạo và năng lực của bác sĩ có ý nghĩa quan
trọng khi điều trị bằng thuốc. Đào tạo không đầy đủ và năng lực yếu là một
yếu tố nguy cơ chặt chẽ cho tình trạng sử dụng quá nhiều thuốc. Tỷ lệ sử dụng
nhiều thuốc là thấp hơn ở bác sĩ nữ (36 trên 1000 bác sĩ nữ so với 46 trên
1000 bác sĩ nam) nhưng không thấy mối liên quan với tuổi của bác sĩ hoặc số
năm làm việc [28].
3.1.3.2. Các hướng dẫn điều trị
Các hướng dẫn điều trị thuốc nhằm mục đích hỗ trợ các thầy thuốc lựa
chọn phương pháp điều trị.Tuy nhiên, các hướng dẫn này có thể là một yếu tố
nguy cơ lớn đối với SDNT, đặc biệt đối với những bệnh nhân có nhiều bệnh
đi kèm [30]. Các hướng dẫn điều trị thường chỉ chú trọng vào một bệnh cụ thể

và do đó, hoạt động có thể như là "máy phát thuốc" cho bệnh nhân có nhiều
bệnh lý. Các bác sĩ tin tưởng vào các hướng dẫn này nhưng rất khó để áp
dụng cho những bệnh nhân có nhiều bệnh [29]. Có thể các hướng dẫn đã góp
phần giải thích xu hướng tăng theo tuổi của tình trạng SDNT, vì bệnh nhân
cao tuổi thường có nhiều bệnh hơn, do đó thường xuyên hơn phải sử dụng
thêm thuốc. Thầy thuốc bị chi phối bởi các yêu cầu khác có liên quan đến
SDNT, ví dụ như áp lực từ người quản lý hoặc áp lực từ các đồng nghiệp phải
sử dụng nhiều loại thuốc và rút ngắn thời gian nằm viện [31].
3.1.3.3. Thói quen kê đơn
Việc kê đơn của thầy thuốc dẫn đến tình trạng sử dụng quá nhiều thuốc
của bệnh nhân. Niềm tin và quan điểm nhận thức là bệnh cần phải được điều
trị bằng thuốc, do đó một lần đi khám bác sĩ thường kết thúc với một toa
thuốc, đã góp phần gây tình trạng SDNT [3]. Khi đánh giá lại danh mục các
thuốc của bệnh nhân, nhiều bệnh nhân được kê đơn các loại thuốc không cần
thiết và một số các loại thuốc này là trùng lặp nhau [20].Thêm vào đó, tỷ lệ
thuốc không hợp lý đã được chứng minh là tăng cùng với số lượng thuốc [3].


20

Các nhà chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng có thể góp phần gây SDNT.
Ví dụ, BN thường đến trung tâm cung cấp dịch vụ chăm sóc ban đầu và mong
muốn được kê đơn thuốc điều trị bệnh. Larsen và Hoot Martin (1999) báo cáo
rằng khoảng 75% các bệnh nhân này đều được kê đơn về [32]. Một nguyên
nhân dẫn đến điều này liên quan trực tiếp đến tiếp thị cho người tiêu dùng của
các công ty dược phẩm. Một thí dụ là, sau khi bệnh nhân được tiếp xúc với
một quảng cáo về thuốc, bệnh nhân đó có thể yêu cầu các nhà chăm sóc sức
khỏe ban đầu kê một biệt dược cụ thể trong khi thực tế không cần sử dụng
loại thuốc đó. Prybys (2002) lưu ý rằng kê một đơn thuốc thường dễ dàng hơn
là dành thời gian giáo dục cho người bệnh [15].

3.1.3.4. Hiểu sai tác dụng phụ
Tình trạng sử dụng nhiều thuốc cũng liên quan với “các bậc kê đơn”
(prescribing cascades) do hiểu sai tác dụng phụ của thuốc [33]. Nhiều trường
hợp, các thuốc này được kê để điều trị triệu chứng do tác dụng phụ của thuốc
khác. Trong tình huống này, những triệu chứng đó là sai lầm kê đơn vì tác
dụng chính của thuốc lại gây các vấn đề ảnh hưởng sức khỏe.Rochon và
Gurwitz giải thích vấn đề này bằng thuật ngữ “các bậc kê đơn” [34]. Bậc
thang kê đơn không hợp lý thường phổ biến hơn ở trường hợp đa bệnh lý triệu
chứng không điển hình, phải chẩn đoán bệnh dựa trên phỏng đoán, loại trừ và
điều trị theo triệu chứng. Thêm vào đó, tồn tại một thực trạng là ở người cao
tuổi thường không có triệu chứng rõ ràng, tình trạng bệnh không điển hình
gây khó khăn cho chẩn đoán. Ví dụ như chóng mặt, mệt mỏi là các triệu
chứng thường thấy ở người cao tuổi, là dấu hiệu của rất nhiều bệnh lý tiềm ẩn
song cũng có thể chỉ là tác dụng phụ của thuốc hay sử dụng.
Nếu tác dụng phụ của thuốc có khả năng xảy ra, phải lưu ý các thuốc
không kê đơn đã sử dụng. Dùng các thuốc không kê đơn thường bị bỏ qua
trong tiền sử, phải khai thác các thuốc này rõ ràng. Hơn nữa, sử dụng thuốc


21

thảo dược và các chế phẩm cũng gây ra tác dụng phụ, thường bị các thầy
thuốc và người bệnh bỏ qua. Sau cùng, các chế phẩm này có thể tương tác với
các loại thuốc khác. Thêm vào đó, nhiều tương tác với thuốc chuyển hóa qua
cytochrome P450 đã được mô tả. Các chất sử dụng và khuyến cáo dùng kết
hợp hoặc thay thế thuốc không phải luôn giống giả dược, thường có thể chứa
hợp chất khá phức tạp như alkaloid nên có nhiều nguy cơ tương tác thuốc
cũng như tác dụng phụ. Khi BN sử dụng thuốc thảo dược và thêm các loại
này vào đơn thuốc, dẫn đến sự không đảm bảo và lo ngại về hậu quả, tỷ lệ
nguy cơ/lợi ích của các thuốc trên thị trường. Các thầy thuốc nên tích cực xử

lý vấn đề này và phải giáo dục, tư vấn, đồng cảm để tìm ra giải pháp tối ưu và
câu trả lời về phương pháp điều trị các vấn đề sức khỏe người bệnh.
3.1.3.5. Ứng xử của thầy thuốc
Yếu tố nguy cơ đối với SDNT còn do thầy thuốc đánh giá về y tế không
phù hợp. Thông tin và sự phối hợp chính xác giữa các bác sĩ gia đình và bác sĩ
bệnh viện là rất quan trọng, bởi thiếu thông tin là một yếu tố nguy cơ của
SDNT [3]. Các vấn đề xảy ra khi thầy thuốc đưa ra các hướng dẫn ngừng sử
dụng một loại thuốc không rõ ràng hoặc khi chẩn đoán không chính xác [3].
Như đã đề cập trước đó, các hướng dẫn về sử dụng thuốc có thể được coi là
“máy phát thuốc”, nhưng sự không tin tưởng của thầy thuốc vào các hướng
dẫn đó cũng được coi là một yếu tố nguy cơ của SDNT; ví dụ, khi bác sĩ
chuyên khoa tâm thần chưa tin tưởng vào nghiên cứu và khuyến cáo mới về
điều trị chống loạn thần tối ưu, vẫn trung thành với cách kê đơn truyền thống
với quá nhiều thuốc [35].
3.1.4. Yếu tố liên quan đến tương tác giữa thầy thuốc và người bệnh
Để điều trị hiệu quả cần sự tương tác tốt giữa thầy thuốc và người bệnh.
Sự tuân thủ điều trị phụ thuộc nhiều yếu tố, trong đó có dựa trên niềm tin của
người bệnh đối với thầy thuốc. Mối tương tác giữa thầy thuốc - người bệnh là


22

một yếu tố có thể dẫn tới tình trạng SDNT. Những bệnh nhân không cung cấp
đủ toàn bộ các loại thuốc của mình cho thầy thuốc có nguy cơ bị SDNT cao
hơn [26]. Thiếu sự liên tục giữa các nhà cung cấp dịch vụ y tế khác nhau có
thể là một yếu tố nguy cơ của SDNT, vì một bệnh nhân với nhiều nhân viên y
tế, nhiều người kê đơn hoặc nhiều dược sĩ có nguy cơ bị SDNT cao hơn [9].
3.1.5. Sử dụng thuôc nội trú và ngoại trú
Một trong những khác biệt cơ bản giữa BN nằm viện và một người
bệnh ngoại trú là có thể được điều trị hoặc hướng dẫn bởi nhiều cán bộ y tế,

nhiều chuyên ngành khác nhau. BN ngoại trú không có sự hướng dẫn trực tiếp
hằng ngày của bác sĩ, điều dưỡng như khi ở BV, nhưng lại có thể phải điều trị
nhiều bệnh, và/hoặc dùng nhiều loại thuốc cùng lúc. Sử dụng nhiều thuốc ở
BN nội trú nguyên nhân thường đến từ việc kê đơn, quyết định điều trị của
BS. Đối với BN ngoại trú, ngoài nguyên nhân từ việc kê đơn/hướng dẫn điều
trị của bác sỹ còn có nguyên nhân do BN tự ý dùng thêm/ hoặc bớt thuốc mà
không có sự tham khảo ý kiến BS.
4.

Hậu quả của việc sử dụng nhiều thuốc
4.1.1. Tương tác thuốc
Hiệu quả của một loại thuốc có thể bị ảnh hưởng bởi các loại thuốc

khác (tương tác thuốc - thuốc), thực phẩm, đồ uống, chất bổ sung (tương tác
dinh dưỡng - thuốc), và một bệnh (tương tác thuốc - bệnh).
Tương tác thuốc bao gồm tất cả các loại thuốc theo đơn, thuốc không
cần kê đơn và phương pháp thay thế thuốc. Trên lý thuyết, nguy cơ tương tác
thuốc - thuốc làm tăng theo cấp số nhân cùng với số lượng thuốc sử dụng
[33]. Ví dụ, nếu có 5 loại thuốc thì có thể 10 tương tác một đối một, 10 loại
thuốc có thể có 45 tương tác và 15 loại thuốc có thể có 105 tương tác. Ngoài
ra, một mối liên quan giữa số lượng thuốc kết hợp và khả năng tương tác tiềm
tàng đã được chứng minh [36].


23

Tương tác thuốc có thể xảy ra ở các mức độ khác nhau.Ví dụ, sự gắn với
albumin huyết tương là một vị trí tương tác quan trọng đối với các thuốc có tỷ lệ
gắn cao với protein, đặc biệt là các thuốc có khoảng điều trị hẹp. Tương tác lâm
sàng quan trọng này thấy khi kết hợp warfarin và các thuốc chống tác dụng phụ

của nó (amiodarone, phenytoin, ketoconazole, itraconazole, cácsulfonamide),
dẫn đến tăng chống đông máu và tăng nguy cơ chảy máu [37].
Tương tác thuốc - thuốc do không được kiểm soát và chẩn đoán sai
dẫn đến tăng nồng độ thuốc huyết thanh, gây tăng tác dụng phụ của thuốc.
Một khía cạnh khác của vấn đề đa tương tác thuốc – thuốc là chuyển hóa ở
gan bởi hệ enzyme cytochrome P450.Có rất nhiều các tương tác có thể xảy ra
ở các dưới nhóm khác nhau của enzyme CYP, sự tăng/giảm nồng độ thuốc
huyết tương có thể là hậu quả tùy thuộc sự ức chế/cảm ứng của hệ enzyme
này. Trước khi kê thuốc mới, phải xem xét các tương tác có thể xảy ra.
Tương tác thuốc - dinh dưỡng bao gồm các loại thảo mộc và vitamin,
có thể tương tác với enzyme chuyển hóa thuốc. Một ví dụ nổi tiếng là cây cỏ
Thánh John (tên khoa học là Hypericum perforatum), được quảng cáo là có
tác dụng chữa biểu hiện trầm cảm, nhưng sau đó đã tìm thấy tương tác với
chất vận chuyển P-glycoprotein thường làm tăng nồng độ digoxin, dẫn đến tác
dụng phụ, thậm chí ngộ độc. Coca, cà phê, sô cô la có chứa caffeine có thể
tương tác với một số kháng sinh, nước ép bưởi chùm và rượu cũng tương tác
với thuốc [38].
Tương tác thuốc - bệnh xảy ra khi một bệnh xấu đi do một loại thuốc
ngoài lý do việc điều trị bệnh đó. Nguy cơ tương tác thuốc - bệnh rất phổ biến
ở bệnh nhân nội trú cao tuổi. Để tránh tương tác thuốc - bệnh có những hướng
dẫn lâm sàng về thuốc và các loại thuốc mà bác sĩ không nên kê đơn cho bệnh
nhân bị bệnh nhất nào đó [3].


24

4.1.2. Không tuân thủ điều trị
Việc tuân thủ điều trị thuốc của bệnh nhân là rất cần thiết trong việc tối
ưu hóa việc điều trị bệnh và không tuân thủ có liên quan đến kết cục bất lợi về
sức khỏe [39]. SDNT thường đi kèm với việc không tuân thủ điều trị. Người

ta cho rằng tỷ lệ không tuân thủ điều trị tăng cùng với số lượng các loại thuốc
được kê đơn [7].
4.1.3. Kê đơn không hợp lý
Có một số tiêu chuẩn để phân loại kê đơn không hợp lý, hầu hết các
tiêu chuẩn này đều chú trọng đến vấn đề sử dụng thuốc ở người cao tuổi. Ví
dụ như tiêu chuẩn của Beers, công cụ cải tiến kê đơn ở người cao tuổi, công
cụ sàng lọc để cảnh báo giúp thầy thuốc điều trị đúng, công cụ sàng lọc nguy
cơ kê đơn bất hợp lý ở người cao tuổi [3]... Theo tiêu chuẩn Beers, việc kê
đơn các loại thuốc có nguy cơ không hợp lý ở người cao tuổi là rất phổ biến
tại Hoa Kỳ và Châu Âu, chiếm tỷ lệ từ 12% trong cộng đồng đến 40% trong
các nhà dưỡng lão [40]. Ngoài ra, tỷ lệ thuốc không hợp lý đã được chứng
minh là tăng cùng với số lượng các loại thuốc được kê đơn [33].
4.1.4. Sử dụng thuốc không đủ
Việc sử dụng nhiều loại thuốc khác nhau thường liên quan với sử dụng
thuốc không hợp lý và không đủ. Tại Hoa Kỳ, có tới 64% số bệnh nhân ngoại
trú từ 65 tuổi trở lên với ≥5 loại thuốc đã không sử dụng ít nhất một loại
thuốc. Tại Hà Lan, mối liên quan giữa SDNLT (³5 thuốc) và kê đơn không
đầy đủ cũng đã được ghi nhận. Bệnh nhân SDNLT có 43% điều trị không đầy
đủ so với 14% ở bệnh nhân sử dụng ít hơn 5 loại thuốc, nguy cơ kê đơn không
đầy đủ tăng lên cùng với số lượng thuốc. Nguy cơ kê đơn không đầy đủtăng
cùng với tăng số lượng các loại thuốc sử dụng [3].


25

4.1.5. Tăng nguy cơ các hội chứng lão khoa
4.1.5.1. Suy giảm nhận thức
Suy giảm nhận thức bao gồm chứng mê sảng và sa sút trí tuệ, xảy ra
phổ biến ở người cao tuổi. Nghiên cứu của Larson và cộng sự [41] cho thấy
tăng nguy cơ suy giảm nhận thức với nhiều thuốc. Các loại thuốc phổ biến

nhất liên quan đến mê sảng là thuốc nhóm opioid, benzodiazepine, thuốc
kháng cholinergic. Tương tự như vậy, các loại thuốc có thể làm trầm trọng
thêm bệnh sa sút trí tuệ là benzodiazepine, thuốc chống co giật, và các loại
thuốc kháng cholinergic như thuốc chống trầm cảm ba vòng [42].
4.1.5.2. Gia tăng nguy cơ ngã / ngã
Một vài nghiên cứu đã xem xét các tác động của việc sử dụng nhiều
thuốc đối với nguy cơ ngã / ngã. Những bệnh nhân dùng >2 thuốc hướng tâm
thần gấp từ 2,4 đến 4,5 lần nguy cơ ngã so với dùng 1 thuốc [3]. Nghiên cứu
của Agostini và cộng sự đánh giá về nguy cơ của SDNT và sự thăng bằng
trong 885 người >72 tuổi ở cộng đồng. Đối với sự giảm thăng bằng, OR hiệu
chỉnh là 1,44 (95% CI 0,94-2,19) ở những người dùng 1-2 thuốc; 1,72 (95%
CI 1,09-2,71) ở những người dùng 3-4 thuốc và 1,80 (95% CI 1,02- 3,19) ở
những người dùng>5 loại thuốc. Các tác giả kết luận, số lượng thuốc lớn liên
quan với tăng nguy cơ các tác dụng có hại của thuốc [43]. Weiner và cộng sự
nghiên cứu trên 305 nam giới từ 70–104 tuổi cho thấy, uống >2 thuốc hướng
thần kinh (ví dụ:benzodiazepine, thuốc giảm đau/gây ngủ khác, thuốc chống
trầm cảm, thuốc chống loạn thần, thuốc giảm đau opioid) làm tăng 2,37 lần
nguy cơ ngã [44].
4.1.5.3. Tiểu không tự chủ
Một nghiên cứu của Ruby và cộng sự thấy rằng việc sử dụng nhiều loại
thuốc tác dụng trên hệ tiết niệu làm tăng nguycơ tiểu không tự chủ. Một