KIẾN THỨC và THỰC HÀNH về TUÂN THỦ điều TRỊ của NGƯỜI BỆNH vảy nến tại BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG năm 2017 và một số yếu tố LIÊN QUAN

B GIO DC V O TO
TRNG I HC THNG LONG

Lấ VN S

KIếN THứC Và THựC HàNH Về TUÂN THủ ĐIềU TRị
CủA NGƯờI BệNH VảY NếN TạI BệNH VIệN DA LIễU
TRUNG ƯƠNG
NĂM 2017 Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN

LUN VN THC S Y T CễNG CNG

H NI - 2017


B GIO DC V O TO
TRNG I HC THNG LONG

Lấ VN S

KIếN THứC Và THựC HàNH Về TUÂN THủ ĐIềU TRị
CủA NGƯờI BệNH VảY NếN TạI BệNH VIệN DA LIễU
TRUNG ƯƠNG
NĂM 2017 Và MộT Số YếU Tố LIÊN QUAN

Chuyờn ngnh: Y t cụng cng
Mó s: 60720301
LUN VN THC S Y T CễNG CNG

Hng dn khoa hc:
GS.TS. TRNG VIT DNG

H NI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Trương Việt Dũng đã tận
tình hướng dẫn, định hướng và tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian thực hiện
đề tài này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các giảng viên Bộ môn Y tế công cộng,
Trường Đại học Thăng Long đã nhiệt tình giúp đỡ, luôn quan tâm và động
viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thiện đề tài này.
Đồng thời, Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể nhân viên y tế tại các
Khoa/Phòng của Bệnh viện Da liễu Trung ương đã hỗ trợ và phối hợp tích cực
giúp tôi hoàn thành quá trình thu thập thông tin hoàn thành đề tài nghiên cứu
này.
Cuối cùng tôi xin dành lời cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè,
những người luôn quan tâm động viên, đồng thời là chỗ dựa tinh thần lớn nhất
giúp tôi hoàn thành tốt nhiệm vụ được giao trong suốt thời gian làm việc và
thực hiện đề tài nghiên cứu này.
Hà Nội, tháng 10 năm 2017
Học viên

Lê Văn Sự


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đề tài luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng
tôi, do chính bản thân tôi thực hiện, tất cả số liệu trong luận văn này là trung
thực,khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Hà Nội, tháng 10 năm 2017
Học viên

Lê Văn Sự


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT

: Bảo hiểm y tế

BV

: Bệnh viện

CBYT

: Cán bộ y tế

CĐ

: Cao đẳng

ĐH

: Đại học

ĐTV

: Điều tra viên

NST

: Nhiễm sắc thể

TC

: Trung cấp

THPT

: Trung học phổ thông

TTCB

: Tổn thương cơ bản

TW

: Trung ương


MỤC LỤC

Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng, biểu đồ, hình

LỜI CẢM ƠN............................................................................................11
ĐẶT VẤN ĐỀ..............................................................................................1
Chương 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..............................................................................................3
Chương 2....................................................................................................21
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................21
Chương 3....................................................................................................26
KẾT QUẢ..................................................................................................26
Chương 4....................................................................................................45
BÀN LUẬN...............................................................................................45
KẾT LUẬN................................................................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................9


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐÔ

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Sinh bệnh học vảy nến 4
Hình 1.2: Sơ đồ chẩn đoán và điều trị vảy nến 8
Hình 1.3. Khung lý thuyết nghiên cứu sự tuân thủ điều trị của người bệnh
vảy nến. 13
Hình 1.3. Các hoạt động chính của Bệnh viện Da liễu TW. 19


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh vảy nến là một bệnh da mạn tính thường gặp, chiếm khoảng 2 - 3%
dân số thế giới, tuy nhiên cũng có sự khác nhau tuỳ theo địa phương và chủng
tộc. Tỷ lệ mắc trung bình ở châu Á là khoảng 4%, ở Bắc Âu là 2%, ở Mỹ là 2,2 2,6%, trong đó người da trắng có tỷ lệ mắc gấp đôi người da đen, da vàng và
người ta đã không phát hiện ra trường hợp vảy nến nào khi khám tầm soát
26.000 người da đỏ ở Nam Mỹ . Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh vảy nến chiếm khoảng
1,5% dân số và chiếm khoảng 64% tổng số người bệnh da liễu điều trị nội trú .
Cho đến nay bệnh vảy nến chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Mặc dù, cơ chế bệnh
sinh của bệnh vảy nến ngày càng sáng tỏ hơn nhưng nguyên nhân chính xác của
bệnh cho đến nay vẫn chưa rõ. Các phương pháp điều trị hiện nay chủ yếu là
điều trị triệu chứng. Mục tiêu chính của điều trị là giảm viêm và kiểm soát tình
trạng tăng sinh tế bào da, giúp người bệnh kéo dài thời gian ổn định của bệnh
cũng như ngăn ngừa và hạn chế tối đa các biến chứng của bệnh. Để đạt được
mục tiêu đó cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa người bệnh và thầy thuốc chuyên
khoa, trong đó người bệnh cần tuân thủ theo sự hướng dẫn của bác sỹ chuyên
khoa cũng như cần biết những việc nên làm và không nên làm hàng ngày nhằm
giúp kiểm soát và chung sống hòa bình với bệnh được tốt hơn. Theo nghiên cứu
trong việc nghiên cứu tuân thủ điều trị ở người bệnh vảy nến cho thấy có tới
40% người không tuân thủ đúng theo chỉ định về thuốc . Trên thế giới đã có
rất nhiều nghiên cứu về tuân thủ điều trị của người bệnh điều trị vảy nến,
cho thấy tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị và hiệu quả điều trị, bên
cạnh đó cũng đề cập tới một số yếu tố liên quan đến sự tuân thủ điều trị , , .
Tuy nhiên,ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và hiệu quả một số phương pháp điều trị bệnh vảy nến nhưng chưa có
nghiên cứu nào đề cập đến kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của người
bệnh vảy nến một cách toàn diện, về chế độ dùng thuốc, vệ sinh và chế độ dinh
dưỡng. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm tìm hiểu về kiến thức của người
bệnh điều trị bệnh vảy nến về tuân thủ điều trị, cách thực hành và các lý do
không tuân thủ điều trị nhằm có những khuyến nghị phù hợp, giúp người

2
bệnh quản lý tình trạng bệnh của bản thân. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài “Kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị vảy nến của người
bệnh tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2017 và một số yếu tố liên quan”
với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng kiến thức và thực hành về tuân thủ điều trị của người
bệnh vảy nến tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2017.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến kiến thức và thực hành về tuân thủ
điều trị của người bệnh vảy nến tại Bệnh viện Da liễu Trung ương năm
2017.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh vảy nến
1.1.1. Định nghĩa và dịch tễ học về bệnh vảy nến
Bệnh vảy nến là một bệnh da mạn tính thường gặp, chiếm khoảng 2 - 3%
dân số thế giới, tuy nhiên cũng có sự khác nhau tuỳ theo địa phương và chủng
tộc. Tỷ lệ mắc trung bình ở châu Á là khoảng 4%, ở Bắc Âu là 2%, ở Mỹ là 2,2
- 2,6%, trong đó người da trắng có tỷ lệ mắc gấp đôi người da đen, da vàng.
Người ta đã không phát hiện ra trường hợp vảy nến nào khi khám tầm soát
26.000 người da đỏ ở Nam Mỹ. Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh vảy nến chiếm khoảng
1,5% dân số và chiếm khoảng 64% tổng số bệnh nhân da liễu điều trị nội trú. Tỷ
lệ nam, nữ mắc bệnh là như nhau .
Vảy nến là một bệnh da mạn tính, tiến triển từng đợt, dai dẳng suốt đời.
Bệnh khá phổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc và bất kỳ ở đâu. Theo
thống kê, tỷ lệ bệnh vảy nến khác nhau tùy theo từng nước, từng châu lục, song

dao động trong khoảng 2 - 3% dân số. Mặc dù được nghiên cứu từ lâu nhưng
cho đến nay căn sinh bệnh học của bệnh vẫn còn nhiều điều chưa được sáng tỏ.
Yếu tố di truyền và tự miễn đã được đề cập. Nhiều tác giả cho rằng vảy nến là
bệnh do rối loạn miễn dịch và có yếu tố di truyền.
Đặc điểm nổi bật nhất của bệnh là tiến triển dai dẳng, hay tái phát sau những
đợt tạm thời ổn định. Tổn thương cơ bản (TTCB) của bệnh là các dát đỏ có vảy
trắng như nến, nhưng trong nhiều trường hợp bệnh còn có các thương tổn ở móng và
khớp.
1.1.2. Sinh bệnh học
Vảy nến là sự tác động lẫn nhau giữa các yếu tố di truyền, khiếm khuyết
màng bảo vệ da và rối loạn điều hòa hệ thống miễn dịch bẩm sinh và miễn dịch
mắc phải. Hầu hết các nghiên cứu cho rằng, vảy nến là bệnh được điều khiển bởi
tế bào lympho T. Vai trò của các tế bào lympho cũng như cytokine trong hóa
hướng động, tập trung và hoạt hóa các tế bào viêm đã được nghiên cứu rất rõ, từ
đó giúp phát triển những loại thuốc điều trị mới ,


4

Hình 1.1. Sinh bệnh học vảy nến
Cho tới nay vẫn còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng. Đa số các tác giả cho rằng
vảy nến là một bệnh rối loạn miễn dịch có yếu tố di truyền.
- Yếu tố di truyền: Bệnh vảy nến thường gặp ở những người có HLA-B13,
HLA-B17, HLA-B27, HLA-B57 và HLA-CW6 (đặc biệt là HLA-CW6 chiếm
87% người bệnh. HLA-B17 hay gặp ở vảy nến thể giọt hay đỏ da toàn thân,
HLA-B13 hay gặp ở người bệnh vảy nến có tiền sử nhiễm liên cầu, HLA-B27
hay gặp ở vảy nến thể khớp. Vảy nến mụn mủ có HLA-B8, BW35, CW7 và
DR3, không có HLA-B13, B17). Có 7 gen liên quan đến vảy nến, phân ra 4 týp:
Týp 1 ở cánh ngắn NST số 6 liên quan đến vảy nến là HLA-CW6. Týp 2: Ở
cánh dài NST số 17. Týp 3: Gen ở NST số 4. Týp 4: Gen ở NST số 1, cánh ngắn

NST số 2, cánh dài NST số 8 và 16.
- Cơ chế miễn dịch: Có sự thay đổi miễn dịch trong bệnh vảy nến. Các tế bào
miễn dịch được hoạt hóa, tiết ra các cytokin tiền viêm IL-∞, IL-β và TNF-α có tác
dụng thúc đẩy tăng sinh, làm rối loạn quá trình biệt hóa tế bào sừng.
- Các yếu tố thuận lợi:
+ Tuổi: Tuổi hay gặp nhất lúc phát bệnh lần đầu là lứa tuổi 20 - 40.


5
+ Giới: Nam và nữ có tỷ lệ mắc ngang nhau.
+ Có bệnh nhiễm khuẩn, bệnh mạn tính.
+ Chấn thương thượng bì.
+ Stress: Chấn thương tâm lý có thể làm khởi phát bệnh hoặc làm nặng
bệnh thêm.
+ Rối loạn nội tiết.
+ Rối loạn chuyển hóa.
+ Nghiện rượu.
+ Thay đổi khí hậu, môi trường.
Những yếu tố trên là yếu tố thuận lợi góp phần làm khởi phát bệnh hoặc
làm cho bệnh nặng thêm .
Vai trò của yếu tố khởi phát bên ngoài:
Thuốc: Lithium, chẹn beta (beta - blockers), kháng sốt rét, kháng viêm
không steroid (NSAIDs), tetracycline, glucocorticoids toàn thân.
Nhiễm trùng: Nhiễm liên cầu ở amidan, nhiễm trùng da và/hoặc tiêu hóa
do Staphylococcus aureus, Malassezia và Candida albicans. Một số trường hợp
nhiễm HIV cũng có thể làm tình trạng vảy nến nặng hơn.
Chấn thương da, bỏng nắng (hiện tượng Koebner), stress, rối loạn nội
tiết, chuyển hóa, nghiện rượu, hút thuốc lá... cũng là những yếu tố khởi phát
hoặc làm vảy nến trở nặng.
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng

Tổn thương da
Thương tổn da điển hình là dát đỏ, có vảy, hình tròn hoặc bầu dục, hoặc
thành mảng có nhiều vòng cung với các đặc điểm sau: Ấn kính mất màu, ranh
giới rõ với da lành, có vảy trắng khô, dễ bong, nhiều tầng xếp lên nhau, khi cạo
hết các lớp vảy nến da phía dưới đỏ tươi.
Vị trí khu trú chủ yếu ở vùng tỳ đè: Khuỷu tay, đầu gối, xung quanh rìa
tóc, mặt duỗi các chi, nói chung có tính chất đối xứng.
Kích thước: To, nhỏ khác nhau từ 0,5 – 10cm đường kính.


6
Cạo vảy theo phương pháp Brocq: Đây là phương pháp đặc hiệu dùng để
xác định thương tổn vảy nến. Cách làm như sau: Dùng một thìa nạo cùn cạo vảy
nhẹ nhàng, nhiều lần (khoảng 20 - 40 - 100 lần), cạo thong thả cho vảy bong
từng lớp sẽ thấy: Đầu tiên là các lớp vảy bong ra và cuối cùng có một màng
mỏng trắng, hoặc màng rách từng mảng (gọi là dấu hiệu màng bong). Dưới
màng bong là bề mặt đỏ, nhẵn, bóng. Cạo thêm một vài lần nữa thì thấy xuất
hiện các đốm chảy máu nhỏ li ti. Đây là dấu hiệu giọt sương máu của Auspitz
(Auspitz’s sign) .
Tổn thương móng
Khoảng 30 - 50% tổng số người bệnh vảy nến có thương tổn ở móng tay,
móng chân. Nếu chỉ có thương tổn móng đơn thuần thì khó chẩn đoán, phải sinh
thiết móng.
Thương tổn móng thường gặp là: Mặt móng có những chấm lõm hoặc
những vân ngang, có những đốm trắng hoặc thành viền màu vàng đồng. Bong
móng ở bờ tự do, quá sừng dưới móng cùng với dày móng và mùn. Có thể
biến mất toàn bộ móng để lại đường móng bong vảy sừng. Kết hợp với đỏ da
bong vảy xung quanh móng. Vảy nến mụn mủ dưới móng hoặc xung quanh
móng.
Tổn thương khớp

Chiếm khoảng 10 - 20% tổng số người bệnh vảy nến. Gồm các biểu
hiện đau các khớp, hạn chế và viêm một khớp, viêm đa khớp dạng vảy nến,
hình ảnh lâm sàng giống như đa khớp dạng thấp, viêm khớp cột sống. Vảy
nến hiếm gặp hơn so với viêm da đa khớp, khó phân biệt với viêm cột sống
dính khớp.
X.quang thấy hiện tượng mất vôi đầu xương, hủy hoại sụn xương, dính khớp.
Tổn thương niêm mạc
Thường gặp ở niêm mạc quy đầu là vết màu hồng, không thâm nhiễm,
giới hạn rõ, không hoặc có ít vảy, tiến triển mạn tính. Ở lưỡi, giống viêm lưỡi
hình bản đồ hoặc viêm lưỡi phì đại tróc vảy. Ở mắt, hình ảnh viêm kết mạc,
viêm giác mạc, viêm mí mắt .


7
1.1.4. Các thể lâm sàng
Có nhiều cách phân thể lâm sàng bệnh tuỳ theo vị trí thương tổn, kích thước
thương tổn và theo đặc điểm thương tổn. Tuy nhiên hiện nay bệnh được chia làm 2
thể chính là thể thông thường và thể đặc biệt cụ thể như sau , :
- Thể thông thường:

+ Tuỳ theo kích thước thương tổn, người ta chia ra các thể: Thể giọt (kích
thước thương tổn nhỏ khoảng 0,5 - 1cm đường kính), thể đồng tiền (kích thước
thương tổn 1 - 3cm), thể mảng (kích thước thương tổn từ 5 - 10cm), thể toàn thân
(thương tổn lan toả khắp toàn thân, còn ít vùng da lành).
+ Tuỳ theo vị trí khu trú thương tổn, người ta chia ra các thể: Thể đảo ngược
(vị trí thương tổn ở các kẽ, hốc tự nhiên: Nách, bẹn, cổ…), niêm mạc (thương tổn
ở quy đầu môi mắt), ở đầu chi (thương tổn ở lòng bàn tay, bàn chân, đầu ngón
tay) ở da đầu, ở mặt
- Thể đặc biệt:
+ Thể mủ: Có 2 thể là mụn mủ toàn thân, mụn mủ khu trú gồm mụn

mủ ở lòng bàn tay và viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau. Ngoài ra còn
có một số thể đặc biệt: Mụn mủ toàn thân ở phụ nữ có thai, mụn mủ hình
nhẫn ở trẻ em.
+ Thể khớp: Có thể chỉ có biểu hiện viêm khớp đơn thuần (khoảng 10%)
hoặc phối hợp với biểu hiện da của bệnh (khoảng 10 - 30%).
+ Đỏ da toàn thân: Thể này thường là biến chứng của bệnh vảy nến thông
thường do hậu quả của việc sử dụng thuốc không hợp lý, đặc biệt là corticoid
đường toàn thân nhưng đôi khi lại là tiến triển tự nhiên từ một bệnh vảy nến
thông thường hoặc cũng có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh ,.
1.1.5. Biến chứng
Chàm hóa, lichen hóa, bội nhiễm, ung thư da.
Đỏ da toàn thân
Thể khớp có thể làm biến dạng khớp, cứng khớp nhất là cột sống.


8
1.1.6. Chẩn đoán

Hình 1.2: Sơ đồ chẩn đoán và điều trị vảy nến
Chẩn đoán xác định
Thương tổn da là những dát đỏ giới hạn rõ với da lành, trên phù vảy trắng, dễ
bong
Cạo vảy theo phương pháp Brocq dương tính
Hình ảnh mô bệnh học (khi tổn thương lâm sàng không điển hình)
Chẩn đoán phân biệt
Giang mai thời kỳ thứ II: Thương tổn cơ bản là các sẩn màu hồng, thâm
nhiễm, xung quanh có vảy trắng, cạo vảy theo phương pháp Brocq âm tính. Xét
nghiệm tiro xuất trùng tại thương tổn, phản ứng huyết thanh giang mai dương
tính.
Lupus ban đỏ kinh: Thương tổn cơ bản là dát đỏ, có teo da, vảy da dính

khô, bóng
Á vảy nến: Thương tổn cơ bản là các sẩn


9
1.1.7. Điều trị
Điều trị bệnh vảy nến thể thông thường tùy theo mức độ bệnh cần kết
hợp nhiều loại thuốc, kết hợp điều trị tại chỗ và điều trị toàn thân.
Tại chỗ
Thuốc tiêu sừng, bong vảy: Mỡ salicylic 2 - 10% có tác dụng tiêu sừng
bong vảy. Thuốc có nguy cơ nhiễm độc nếu bôi trên 20% diện tích cơ thể .
Thuốc thử: Nhóm này gồm có các thuốc như Goudron (hắc ín) Anthraline
(dioxyanthranol) Crysarobin Tar hiện nay ít được sử dụng
Corticoid tại chỗ: Corticoid có tác dụng chống viêm mạnh là lựa chọn
hàng đầu trong điều trị vảy nến thể nhẹ, có thể dùng đơn hoặc phối hợp với các
thuốc tại chỗ khác. Nhược điểm của thuốc là khi dùng kéo dài có thể gây teo da,
rạn da, trứng cá, nhiễm khuẩn tại chỗ... đặc biệt có thể gây hiện tượng “phản
hồi” (khi ngừng thuốc bệnh có thể tái phát nặng hơn trước) nên việc dùng thuốc
cần tuân thủ theo bác sỹ .
Vitamin D và dẫn xuất: Chế phẩm Vitamin D3 – Calcipotriol có tác dụng ức
chế tăng sinh biểu bì, điều hòa miễn dịch tại chỗ, chống viêm. Thuốc có tác dụng làm
bệnh đỡ nhanh, tránh được hiện tượng nhờn thuốc và hiện tượng “phản hồi” .
Tazarotene: Là một retinoid có tác dụng tốt trong điều trị vảy nến nhưng
hay gây kích ứng. Tuy nhiên nếu kết hợp với corticoid bôi tại chỗ thì hiệu quả
điều trị tăng lên và tính kích ứng tại chỗ giảm đi .
Dưỡng ẩm: Mặc dù không phải là một thuốc để điều trị, tuy nhiên các
chất dưỡng ẩm đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh vảy nến. Chất dưỡng
ẩm được chỉ định dùng cho tất cả các thể vảy nến, giúp duy trì độ ẩm của da,
làm hạn chế các đợt tái phát.
Toàn thân

Chỉ nên áp dụng điều trị thuốc toàn thân khi người bệnh không còn đáp
ứng với thuốc bôi tại chỗ hoặc thương tổn quá nhiều các thể vảy nến nặng.
Thuốc ức chế phân bào: Methotrexate
Methotrexate là một thuốc ức chế phân bào do ức chế quá trình hấp thu
acid folic dẫn đến giảm tổng hợp AND, ARN. Thuốc có hiệu quả tốt trong
điều trị toàn thân bệnh vảy nến thể trung bình và nặng và vảy nến thể khớp .
Tuy nhiên sử dụng Methotrexate có nhiều tác dụng phụ, đặc biệt với gan và


10
tủy xương, do đó cần theo dõi chức năng gan trong quá trình điều trị bằng
Methotrexate.
Vitamin A acid
Vitamin A acid thế hệ thứ hai như Etretinate, Acitretin đã được chứng
minh có hiệu quả trong điều trị bệnh vảy nến thể nặng. Cơ chế tác dụng của
Vitamin A acid là bình thường hóa tăng trưởng và biệt hóa tế bào ức chế sự
nhiễm sừng ở các tế bào còn nhân.
Thuốc ức chế miễn dịch: Cyclosporin A
Cyclosporin A là thuốc ức chế miễn dịch chọn lọc, tác dụng lên tế bào
Langerhans Lympho T, yếu tố tăng trưởng tế bào làm ức chế quá trình bài tiết
IL2, dẫn đến ức chế tăng sản tế bào thượng bì. Thuốc tác dụng kém hơn
Methotraxate nhưng ít tác dụng phụ hơn .
Chế phẩm sinh học
Với sự phát triển của khoa học, ngày càng có nhiều các thuốc sinh học ra
đời giúp người bệnh vảy nến đạt được cải thiện lâm sàng cao trong điều trị, thậm
chí thuốc sinh học có thể giúp người bệnh sạch hoàn toàn tổn thương trong một
thời gian dài. Hiện nay chế phẩm sinh học được chỉ định cho những người bệnh
vảy nến mức độ vừa và nặng, không đáp ứng với điều trị thông thường. Các chế
phẩm được dùng cho vảy nến là kháng TNF alpha (infliximab, adalimumab),
kháng IL12/23 (ustekinumab), kháng IL17A (secukinumab). Tuy hiệu quả cao

nhưng giá thành còn cao, nên tỷ lệ người bệnh vảy nến ở Việt Nam được tiếp
cận với thuốc sinh học còn thấp.
Corticoid đường toàn thân
Corticoid đường toàn thân chống chỉ định trong vảy nến thể mảng do có
thể làm cho bệnh nặng hơn hoặc xuất hiện vảy nến thể đỏ da toàn thân, vảy nến
thể mủ trên những người bệnh vảy nến thể mảng.
Tuy nhiên, corticoid đường toàn thân có thể được cân nhắc sử dụng đối
với vảy nến thể mủ ở phụ nữ có thai (khi tình trạng bệnh lý có nguy cơ ảnh
hưởng đến thai nhi), liều dùng 30 - 40mg/ngày, sau đó giảm liều nhanh và duy
trì điều trị bằng các phương pháp an toàn khác.
1.2. Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị trong điều trị bệnh vảy nến
Bệnh vảy nến là một bệnh da mạn tính, thường gặp do tăng sinh tế bào và


11
viêm. Hiện nay chưa có phương pháp nào có thể điều trị khỏi hoàn toàn bệnh
vảy nến, mục tiêu chính của điều trị là giảm viêm và kiểm soát tình trạng tăng
sinh tế bào da, giúp người bệnh kéo dài thời gian ổn định của bệnh cũng như
ngăn ngừa và hạn chế tối đa các biến chứng của bệnh. Do đó, người bệnh cần
tuân thủ theo sự hướng dẫn của bác sỹ chuyên khoa, cũng như cần biết những
việc nên làm và không nên làm hàng ngày nhằm giúp kiểm soát và chung sống
hòa bình với bệnh được tốt hơn. Theo nghiên cứu của Richard và các cộng sự
trong việc nghiên cứu tuân thủ điều trị ở người bệnh vảy nến cho thấy có tới
40% người không tuân thủ đúng theo chỉ định về thuốc, việc này có ý nghĩa
tới các diễn biến lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh. Nghiên cứu đề xuất 4
khía cạnh cụ thể trong việc tối ưu hóa sự tuân thủ điều trị của bệnh: Mối liên
quan giữa bác sỹ và người bệnh có hiệu quả, lạc quan trong việc điều trị theo
quy định, hướng dẫn tuân thủ điều trị được cung cấp và cách sử dụng . Việc
đề xuất các chiến lược khác nhau giúp giải quyết tuân thủ điều trị là rất quan
trọng, bằng cách tăng cường sự hiểu biết của người bệnh về tuân thủ điều trị

đồng thời cải thiện niềm tin của người bệnh và quản lý tốt tình trạng bệnh
của mình.
Nghiên cứu của chúng tôi nhằm tìm hiểu về kiến thức của người bệnh
điều trị vảy nến về tuân thủ điều trị, cách thực hành và các lý do không tuân
thủ điều trị nhằm có những khuyến nghị phù hợp, giúp người bệnh tuân thủ
điều trị, hướng tới cải thiện tình trạng bệnh của bản thân.
1.3. Tuân thủ điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị
bệnh vảy nến
1.3.1. Khái niệm tuân thủ điều trị
Theo Tổ chức Y tế thế giới: Tuân thủ điều trị là mức độ hành vi của một
người uống thuốc theo một chế độ ăn và / hoặc thay đổi lối sống tương ứng với
các khuyến nghị từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế.
1.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị bệnh
Do thuốc điều trị: Người bệnh phải uống quá nhiều thuốc trong một
ngày, đặc biệt với những người bệnh được điều trị bằng thuốc uống kết hợp


12
với thuốc bôi và phải dùng ít nhất 2 loại thuốc trở lên thì với số lượng thuốc
và thời gian dùng thuốc kéo dài suốt đời, kèm theo tâm lý chán nản khi điều
trị là những rào cản lớn tác động đến sự tuân thủ.
Những hạn chế về chế độ ăn liên quan đến sử dụng thuốc: Thời
điểm sử dụng nhiều loại thuốc điều trị có liên quan mật thiết tới bữa ăn: Có
thuốc phải uống sau bữa ăn, có thuốc phải uống xa bữa ăn, có thuốc phải bôi
vào đúng giờ quy định... Hơn nữa một số thuốc điều trị còn yêu cầu người bệnh
phải ngừng uống rượu, bia tuyệt đối. Điều này sẽ gây ra những khó khăn nhất
định cho người bệnh.
Do thời gian: Nhiều người bệnh quá bận, đôi khi không có thời gian
hoặc quên, dẫn tới không tuân thủ điều trị thuốc .
Do thiếu hỗ trợ (gia đình, bạn bè): Sự hỗ trợ của cán bộ y tế, người thân

trong gia đình và bạn bè của người bệnh là yếu tố quan trọng, đảm bảo việc tuân
thủ của họ. Những người thân và bạn bè sẽ chia sẻ, an ủi, động viên, nhắc nhở,
giúp đỡ người bệnh uống đủ số lượng thuốc, đủ liều, đúng giờ và bôi thuốc thường
xuyên, cũng như giúp người bệnh thực hiện chế độ dinh dưỡng hợp lý đảm bảo chế
độ vệ sinh đúng cách, vì trên thực tế nhiều người bệnh không thể tự mình bôi thuốc
hoặc không tự giác nhớ được cách sử dụng thuốc theo đúng chỉ định của thầy
thuốc… đặc biệt khi người bệnh là người cao tuổi.
Do gánh nặng về tài chính: Quá trình mắc bệnh kéo dài phải chi trả cho
cuộc sống cũng như theo dõi điều trị trong khi người bệnh không có khả năng
tạo ra thu nhậ p (ở những người cao tuổi) sẽ là gánh nặng tài chính không chỉ
cho người bệnh mà còn cho cả những người khác trong gia đình. Những khó
khăn và thiếu thốn trong cuộc sống hàng ngày sẽ không đảm bảo cho sức khỏe
thể chất và dễ làm cho người bệnh có những sang chấn về tinh thần dẫn đến
chán nản và tuyệt vọng.
Do mối quan hệ giữa bác sỹ và người bệnh: Khi bác sỹ giao tiếp tốt
với người bệnh, chỉ rõ những ích lợi của các biện pháp điều trị, nhắc lại
nhiều lần thật rõ ràng cho người bệnh và báo trước các tác dụng phụ có thể


13
có hoặc khích lệ người bệnh thì việc tuân thủ điều trị của người bệnh sẽ tốt
hơn nhiều. Khi người bệnh thực sự tin tưởng bác sỹ điều trị thì việc tuân thủ
điều trị sẽ dễ dàng hơn.
1.4. Khung lý thuyết nghiên cứu về tuân thủ điều trị

Hình 1.3. Khung lý thuyết nghiên cứu sự tuân thủ điều trị của người bệnh
vảy nến.
1.5. Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị của người bệnh vảy nến
1.5.1. Trên thế giới
Trên thế giới nghiên cứu về tuân thủ điều trị người bệnh vảy nến không

phải là vấn đề mới. Trong một nghiên cứu tổng quan về tuân thủ điều trị bệnh
vảy nến năm 2012, kết quả trên 22 nghiên cứu được lựa chọn. Có 12 bài báo về
tần số sử dụng các phương pháp ứng dụng khác nhau trong điều trị tại chỗ, trong
các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy có sự tuân thủ khác nhau với các tỷ lệ 55%
và 100%. Liên quan đến số lượng sử dụng sản phẩm, 4 nghiên cứu cho thấy
người bệnh áp dụng giữa 35% và 72% liều được đề nghị trong thời gian điều trị
14 ngày đến 8 tuần. Những lý do được đề cập thường xuyên nhất cho người
không tuân thủ điều trị tại chỗ là hiệu quả thấp, tiêu thụ thời gian và thẩm mỹ tại


14
chỗ kém. Người bệnh thường gặp các vấn đề tuân thủ điều trị chủ yếu ở người
trẻ, nam giới cao hơn nữa giới, người có độ tuổi trẻ hơn lúc khởi phát bệnh có
mức độ tự đánh giá cao hơn. Để cải thiện sự tuân thủ, các chiến lược được
khuyến nghị: Đề nghị cũng cấp cho người bệnh những thông tin của bệnh vảy
nến về điều trị, giúp người bệnh nhận ra các tác động liên quan đến xã hội trong
việc cải thiện tình trạng bệnh, cung cấp các tài liệu hướng dẫn để họ sử dụng
như một kế hoạch chăm sóc, giải thích cho họ những tác dụng phụ của các
phương pháp điệu trị tại chỗ để người bệnh có thể lựa chọn điều trị và chú ý đến
tính thẩm mỹ trong phương pháp khi thực hiện. Nghiên cứu cũng cho thấy dữ
liệu về tuân thủ điều trị tại chỗ là không đồng nhất và có rất ít. Nâng cao nhận
thức và hướng dẫn rõ ràng về việc sử dụng thuốc là điều cần thiết để cải thiện sự
tuân thủ điều trị đối với bệnh vảy nến . Trong một nghiên cứu của Gokdemir và
các cộng sự về tầm quan trọng của tuân thủ điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng
đến người bệnh vảy nến ở Thổ Nhĩ Kỳ cho biết, trong 109 người bệnh bị bệnh
vảy nến trong 8 tuần được thực hiện phỏng vấn để hoàn thành bộ câu hỏi, kết
quả cho thấy 103/109 hoàn thành, tỷ lệ tuân thủ điều trị đạt 75%. Trong đó
những người độc thân hoặc đã ly hôn thực hiện tuân thủ điều trị cao hơn đáng kể
so với những người lập gia đình. Mức độ hài lòng trung bình là 44,3% và sự
tuân thủ ở nhóm người hài lòng cao hơn (có ý nghĩa thống kê) với những người

không hài lòng. Hai lý do chính của sự không tuân thủ điều trị là do quá bận
(25,45%) hoặc chán nản (21,81%) .
Nghiên cứu của Bewley năm 2011 về phát huy tối đa sự tuân thủ điều trị
trong hiệu quả điều trị bệnh vảy nến cho biết sự tuân thủ điều trị lâu dài của
bệnh và những yếu tố xung quanh ảnh hưởng tới kết quả điều trị. Bài viết được
dựa trên một bài thuyết trình của các tác giả tại hội nghị tổ chức trong Quốc hội
XIX tại Viện hàn lâm châu Âu về da liễu năm 2010, tại GotthenBurg, Thụy
Điển. Việc tuân thủ dùng thuốc bôi là một vấn đề lớn trong bệnh vảy nến. Do
tính chất của bệnh vảy nến, người bệnh phải chịu đựng hình ảnh mất thẩm mỹ
và cảm thấy bị kỳ thị, đặc biệt khi bệnh vảy nến hiện nay được thể hiện rõ trên
các biểu hiện lâm sàng có thể nhìn thấy rõ ràng. Do đó, tác động tiêu cực của


15
bệnh vảy nến đối với chất lượng cuộc sống là nguyên nhân dẫn tới các vấn đề
trong tuân thủ điều trị. Việc giải quyết các khía cạnh tâm lý cũng quan trọng như
việc điều trị triệu chứng bệnh. Cải tiến các lĩnh vực liên quan đến quản lý bệnh
viện có thể giúp ích trong việc nâng cao sự tuân thủ dùng thuốc nhằm tăng hiệu
quả điều trị. Bên cạnh đó cũng cho thấy điều dưỡng đóng vai trò quan trọng
trong việc giáo dục người bệnh và cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe .
Một số nghiên cứu khác đã tiến hành việc tuân thủ điều trị, kết hợp giữa tuân
thủ dùng thuốc và chế độ dinh dưỡng. Nghiên cứu của Zaghloul SS, Goodfield
MJ, nghiên cứu trên 201 người bệnh. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh
giá sự tuân thủ dùng thuốc và chế độ dinh dưỡng của người bệnh. Nghiên cứu
được tiến hành tại phòng khám da liễu người bệnh ngoại trú bằng phỏng vấn
trực tiếp. Kết quả cho thấy 60,6% người bệnh nhận thức được tầm quan trọng
của việc điều trị thuốc và chế độ dinh dưỡng. Nghiên cứu này cũng chỉ ra một số
yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị như: Nữ giới, những người có việc làm ổn
định và không phải trả tiền thuốc thì tuân thủ tốt hơn. Nguyên nhân chính làm
người bệnh không tuân thủ là uống rượu, chán nản, đãng trí và quá bận rộn.

Nghiên cứu kết luận rằng, một số yếu tố có liên quan đến xã hội có thể ảnh
hưởng tới tuân thủ điều trị bệnh vảy nến, có mối tương quan nghịch giữa chất
lượng cuộc sống với một số yếu tố thể chất và tinh thần cũng như nhận thức về
tuân thủ điều trị bệnh vảy nến .
Trong một nghiên cứu của Chimenti MS và các cộng sự về sự tuân thủ một
chương trình tập thể dục đối với các người bệnh viêm khớp vảy nến năm 2012
cho thấy, yếu tố hành vi sức khỏe có ảnh hưởng tích cực tới sức khỏe, chất
lượng cuộc sống, sự điều trị của người bệnh vảy nến. Hơn một nửa trong số tất
cả các người bệnh bị viêm khớp vảy nến (PSA), kết hợp với suy giảm chức năng
nặng và khuyết tật tâm lý xã hội. Việc giáo dục người bệnh có hành vi sức khỏe
cụ thể có hiệu quả hơn trong việc khuyến khích người bệnh để tăng cường hoạt
động thể chất của họ. Mục đích của nghiên cứu là đánh giá những lợi ích của
chương trình tập tại nhà dựa trên hoạt động bệnh và chất lượng cuộc sống ở
người bệnh. MDA - PSA được điều trị bằng thuốc chống khối u yếu tố hoại tử


16
(TNF) và liệu pháp DMARD. Các nhà nghiên cứu quan sát thấy một tỷ lệ tuân
thủ tự khai tập thể dục tại nhà là 76,6% và số liệu cho thấy tác động của các
chương trình tập thể dục về sức khỏe tự báo cáo và đánh giá về tinh thần. Một
mối quan hệ tích cực giữa người bệnh và bác sỹ chuyên khoa là rất quan trọng,
ảnh hưởng đến chất lượng của các hoạt động, hỗ trợ tinh thần, và tăng động lực
trong người bệnh điều trị vảy nến .
1.5.2. Tại Việt Nam
Hiện nay, tại Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu về bệnh vảy nến, tuy nhiên
chúng tôi chưa tìm thấy có nghiên cứu nào liên quan đến sự tuân thủ điều trị của
người bệnh mắc vảy nến.
Năm 2014, tác giả Đinh Thị Phương đã nghiên cứu về tuân thủ điều trị của
người bệnh điều trị vảy nến tại bệnh viện Da liễu Trung ương trên cỡ mẫu 200 đối
tượng. Kết quả nghiên cứu cho thấy, kiến thức đạt chung về tuân thủ điều trị của

đối tượng nghiên cứu là không cao chiếm 40,5% trong đó: 34% người bệnh biết
được cả 3 biện pháp điều trị bệnh vảy nến, 47,5% người bệnh có kiến thức về
hậu quả của việc không tuân thủ điều trị (biến dạng khớp và cứng khớp), 62,0%
người bệnh có kiến thức đúng về tuân thủ dùng thuốc, 69% người bệnh có kiến
thức đúng về tuân thủ vệ sinh, 75,5% người bệnh có kiến thức đúng về tuân thủ
dinh dưỡng.Tỷ lệ người bệnh tuân thủ đúng theo khuyến cáo về chế độ dinh
dưỡng chiếm đa số là 62%. Trong khi đó tỷ lệ người bệnh tuân thủ đúng chế độ
dùng thuốc và chế độ vệ sinh khá thấp (lần lượt là 41% và 46 5%). Tổng hợp
chung về tuân thủ điều trị của người bệnh cho thấy kết quả đạt tương đối thấp
chỉ có 22,5% người bệnh tuân thủ cả 3 biện pháp điều trị. Trong khi đó có tới
10% người bệnh không tuân thủ bất cứ một chế độ điều trị nào. Có mối liên
quan giữa số lần dùng thuốc trong ngày, mức độ thường xuyên nhận được thông
tin từ CBYT với tuân thủ dùng thuốc (p < 0,05). Có mối liên quan giữa giới, trình
độ học vấn, các bệnh mạn tính đi kèm, mức độ thường xuyên nhận được thông tin
từ CBYT với tuân thủ chế độ dinh dưỡng (p <0,05) .
Theo nghiên cứu của Phan Huy Thục và Phạm Văn Thức: Vảy nến là bệnh
da mạn tính, gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới. Bệnh chiếm 1 - 4% dân số thế giới,


17
khoảng 5 - 7% tổng số người bệnh da liễu đến khám tại các phòng khám da liễu.
Sinh bệnh học bệnh vảy nến còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng nhưng đến nay đa số
các tác giả đều thống nhất, vảy nến là bệnh có yếu tố di truyền và rối loạn miễn
dịch. Bệnh được khởi động bởi nhiều yếu tố như stress, chấn thương, nhiễm
khuẩn, thuốc, thời tiết, thức ăn…Bệnh có liên quan chặt chẽ đến thay đổi miến
dịch tại mô tổn thương cũng như trong máu mà vai trò là các lympho T, nhưng vai
trò chủ yếu là Th1. Tổn thương cơ bản trong bệnh vảy nến là dát đỏ, to, nhỏ khác
nhau từ các chẩm nhỏ có đường kính vài mm đến các tổn thương hàng chục cm
đường kính. Ranh giới tổn thương rõ với da lành, trên có phủ vảy da trắng, dễ
bong. Người bệnh thường ngứa ít, khoảng 20 - 40% các trường hợp, có thể ngứa

tăng ở giai đoạn bệnh tiến triển mạnh do liên quan đến các yếu tố khởi động, gây
kích thích tại chỗ làm cho bệnh khởi phát hoặc đợt tái phát mới. Vị trí tổn thương
hay gặp ở những vùng tỳ đè như mặt trước cẳng chân, mặt duỗi cẳng tay, đầu…
thường có tính chất đối xứng .
Một nghiên cứu khác của Nguyễn Trọng Hào nghiên cứu 128 người bệnh
vảy nến trong thời gian từ tháng 01/2011 đến 12/2014 cho thấy, tuổi khởi phát
bệnh trung bình là 34,2. Có 10,9% (14/128) người bệnh có tiền sử gia đình mắc
bệnh vảy nến, trong đó 3,1% (4/128) có cha mắc bệnh, 1,6% (2/128) có mẹ mắc
bệnh, 6,3% (8/128) có anh, chị, em mắc bệnh. Stress tâm lý là yếu tố thường gặp
nhất gây khởi phát, tái phát hay làm vảy nến trở nặng, chiếm 43,8%(56/128). Tỷ
lệ người bệnh vảy nến có rối loạn lipid máu là 53,9% (69/128), trong đó tăng
cholesterol là 25% (32/128), tăng TG là 25% (32/128), tăng LDL-C là 14,8%
(19/128), giảm HDL-C là 21,9% (28/128) và tỷ lệ cholesterol TP/HDLc > 5 là
20,3% (26/128). Ngoại trừ LDL-C, các thành phần lipid còn lại đều có tỷ lệ rối
loạn lipid máu cao hơn (có ý nghĩa thống kê) so với nhóm chứng. Nồng độ TG
và tỷ lệ cholesterol TP/HDL-C nhóm vảy nến cao hơn (có ý nghĩa thống kê) so
với nhóm chứng. Không có mối liên quan giữa nồng độ các loại lipid máu với
những yếu tố như giới tính (ngoại trừ HDL-C), thời gian bệnh, thể lâm sàng, BSA
và PASI. Thể lâm sàng: Vảy nến thông thường chiếm tỷ lệ cao nhất là 78,1%
(100/128), các thể còn lại lần lượt là vảy nến thể đỏ da toàn thân 8,6% (11/128), vảy