NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ LIỆT THẦN KINH THANH QUẢN QUẶT NGƯỢC HAI bên tư THẾ KHÉP SAU PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN VN OAI

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐáNH GIá
KếT QUả ĐIềU TRị LIệT THầN KINH THANH
QUảN QUặT NGƯợC HAI BÊN TƯ THế KHéP SAU
PHẫU THUậT TUYếN GIáP
Chuyờn ngnh

: Tai Mi Hng

Mó s

: 60720155

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Lờ Minh K

H NI 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau
đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại học Y Hà Nội; Bệnh viện Tai Mũi
Họng Trung ương, phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Tai Mũi Họng

Trung Ương; khoa Tai Mũi Họng của các Bệnh viện: Bạch Mai, ĐH Y Hà
Nội, Việt Nam – Cu Ba đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn
thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Lương Thị
Minh Hương, nguyên Chủ nhiệm bộ môn Tai Mũi Họng trường Đại Học Y Hà
Nội, chủ tịch hội đồng cùng các thầy, cô trong hội đồng đã đóng góp những ý
kiến và truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu trong suốt thời gian
học tập và thực hiện đề tài này.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ tình cảm, sự kính trọng và biết ơn sâu sắc tới
PGS.TS. Lê Minh Kỳ, Trưởng khoa Ung bướu - Bệnh viện Tai Mũi Họng
Trung ương là người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và đóng góp nhiều ý
kiến cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn của mình.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình, người thân, bạn bè và các bạn đồng
nghiệp đã hết lòng động viên, giúp đỡ và ủng hộ tôi trong quá trình học tập.
Đặc biệt, con xin kính gửi lòng biết ơn và tình yêu thương tới Mẹ, dù ở nơi rất
xa nhưng Mẹ luôn dõi theo, yêu thương và ủng hộ con.
Hà Nội, ngày 5 tháng 10 năm 2017
Học viên
Trần Văn Oai


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Trần Văn Oai, học viên Cao học khóa 24, chuyên ngành Tai Mũi
Họng, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Lê Minh Kỳ.

2

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công
bố tại Việt Nam.

3

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực
và khách quan, đã được xác lập và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho
phép lấy số liệu và xác nhận.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 5 tháng 10 năm 2017
Học viên

Trần Văn Oai


BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

NVHC

:

Nạo vét hạch cổ

NYHA

:

New York Heart Association

PTTG

:

Phẫu thuật tuyến giáp

STVP

:

Soi treo vi phẫu

TKTQQN

:

Thần kinh thanh quản quặt ngược

TMH

:

Tai Mũi Họng

VHI

:

Voice Handicap Index

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH

6,8-10,13,17,22,24,25,36-44,46-48,50,51,79
1-5,7,11,12,14-16,18-21,23,26-35,45,49,52-78,80-


9

ĐẶT VẤN ĐỀ
Liệt thần kinh thanh quản quặt ngược do nhiều nguyên nhân như phẫu
thuật, bệnh lý ác tính, bệnh lý thần kinh, bệnh lý toàn thân và một số chưa rõ
nguyên nhân, trong đó nguyên nhân phổ biến nhất là phẫu thuật tuyến giáp.
Trong phẫu thuật tuyến giáp thì thường gặp tổn thương thần kinh thanh quản
quặt ngược một bên, ít khi tổn thương cả hai bên, tuy nhiên hậu quả của của
liệt thần kinh thanh quản quặt ngược 2 bên lại rất nặng nề [1].
Bệnh nhân liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược 2 bên tư thế khép
sau phẫu thuật tuyến giáp với triệu chứng điển hình là khó thở thanh quản với
các mức độ từ nhẹ đến nặng, thậm chí tử vong. Thời gian xuất hiện khó thở có
thể ngay sau phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật 1 thời gian với diễn biến tăng

dần. Vì thế có nhiều bệnh nhân chịu đựng tình trạng khó thở trong một thời
gian dài, đến thời điểm khó thở nặng mới vào viện trong tình trạng cấp cứu.
Trước đây, mở khí quản là phương pháp duy nhất giải quyết tình trạng
khó thở ở bệnh nhân liệt dây thần kinh quặt ngược thanh quản 2 bên, tuy
nhiên bệnh nhân phải đeo ống thở suốt đời cũng như nguy cơ dễ mắc các
bệnh hô hấp. Vì thế, các phương pháp phẫu thuật đã được phát triển để điều
trị liệt thần kinh quặt ngược hai bên với mục đích giúp bệnh nhân hồi phục
các chức năng thanh quản tốt nhất có thể. Năm 1922, Jackson tiến hành
phương pháp phẫu thuật cắt dây thanh và băng thanh thất [2]. Năm 1936,
King đề xuất phương pháp cố định sụn phễu ngoài thanh quản và được phát
triển bằng phẫu thuật nội soi năm 1948 [3]. Ossoff và các cộng sự sử dụng
dao Laser CO2 trong phẫu thuật cắt sụn phễu năm 1983 [4]. Đến năm 1989,
Dennis và Kashima cắt phần sau dây thanh bằng Laser CO 2 và đạt kết quả rất
tốt [5]. Hiện nay, tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương thực hiện cắt phần
sau dây thanh một bên bằng soi treo vi phẫu thanh quản hoặc Laser CO 2 đã


10

mang lại những kết quả khả quan cho bệnh nhân liệt thần kinh thanh quản
quặt ngược 2 bên tư thế khép.
Ngày nay, bệnh lý tuyến giáp ngày càng tăng cùng với sự phát triển của
y học thì các bệnh lý tuyến giáp được phát hiện sớm, vì thế phẫu thuật tuyến
giáp được tiến hành nhiều hơn đồng nghĩa với biến chứng liệt dây thần kinh
thanh quản quặt ngược thường gặp hơn. Ở Việt Nam hiện nay có nhiều trường
phái mổ tuyến giáp khác nhau, được thực hiện ở các chuyên ngành khác nhau,
tuy nhiên chưa có nghiên cứu về liệt thần kinh thanh quản quặt ngược 2 bên sau
phẫu thuật tuyến giáp.Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm
lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị liệt thần kinh thanh quản quặt ngược
hai bên tư thế khép sau phẫu thuật tuyến giáp” với hai mục tiêu:

1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng liệt thần kinh thanh quản quặt ngược 2 bên
tư thế khép sau phẫu thuật tuyến giáp.

2.

Đánh giá kết quả điều trị liệt thần kinh thanh quản quặt ngược 2 bên
tư thế khép sau phẫu thuật tuyến giáp.


11

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược do phẫu
thuật tuyến giáp


Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ liệt thần kinh thanh quản quặt
ngược (TKTQQN) sau phẫu thuật tuyến giáp (PTTG):
Một thống kê tổng hợp 27 nghiên cứu với 2500 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ
trung bình sau PTTG là: 9,8% liệt TKTQQN tạm thời và 2,3% vĩnh viễn [6].
Thomusch và các cộng sự tìm hiểu trên 7266 bệnh nhân sau phẫu thuật
ung thư tuyến giáp thấy 2,1% liệt TKTQQN tạm thời và 1,1% liệt dây thanh
vĩnh viễn [7].
Còn thống kê của Rosato thì tỷ lệ liệt TKTQQN tạm thời là 3,4% và
1,4% liệt vĩnh viễn trong số 14934 bệnh nhân sau PTTG [8].
Năm 2012, BAETS công bố dữ liệu 18904 bệnh nhân PTTG được thực
hiện bởi 142 phẫu thuật viên thì thấy tỷ lệ liệt TKTQQN trong khoảng 1,8%

(năm 2011) - 2,01% (năm 2007). Trong đó 2610 bệnh nhân được phẫu thuật
từ năm 2010 – 2011 thì tỷ lệ liệt TKTQQN là 1,3% sau cắt thùy tuyến giáp và
2,3% sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp [9].



Một số nghiên cứu đã thống kê tỷ lệ liệt TKTQQN 2 bên sau PTTG:
Fong-Fu Chou và các cộng sự nghiên cứu 1707 bệnh nhân trải qua
PTTG từ tháng 1/2011 – 3/2016, có 14 bệnh nhân (chiếm 0.08%) liệt dây thần
kinh thanh quản quặt ngược cả 2 bên [10].
Trong nghiên cứu của Hazem M.Zakaria trên 340 bệnh nhân được tiến
hành PTTG từ năm 1999 – 2005 tại bệnh viện đại học King Fahd, Saudi
Arabia thì có 2 bệnh nhân liệt TKTQQN 2 bên (chiếm 0,58%) [11].


12

Rocco Bellantone và các cộng sự thống kê 526 bệnh nhân sau PTTG
toàn bộ tại bệnh viện của ông thì chỉ có duy nhất 1 bệnh nhân liệt TKTQQN 2
bên tư thế khép [12].
Brian Hung-Hin Lang và các cộng sự đánh giá chất lượng dây thanh
trước và sau PTTG của 302 bệnh nhân tại bệnh viện Queen Mary từ 2009 –
2012 thấy có 1 bệnh nhân liệt TKTQQN 2 bên [13].


Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá tỷ lệ liệt TKTQQN 2 bên sau
PTTG nhưng đã có một số nghiên cứu đánh giá nguyên nhân của liệt dây
thanh tư thế khép như:
Trần Thị Thu Hiền thấy rằng trên 32 bệnh nhân liệt cơ mở 2 bên, có
28/32 bệnh nhân do PTTG [14].

Nghiên cứu của Lê Văn Chính cho thấy PTTG là lý do gây liệt dây thanh
tư thế khép của 27/30 bệnh nhân. Tỷ lệ này ở Trần Phan Chung Thuỷ là 21/24
bệnh nhân chiếm 87,5% [15],[16].
Và theo tác giả Lương Thị Minh Hương thì nguyên nhân do PTTG có
8/18 bệnh nhân chiếm 44,44% bệnh nhân liệt cơ mở [17].
1.2. Sơ lược lịch sử các phương pháp phẫu thuật điều trị liệt TKTQQN 2
bên tư thế khép
Năm 1922, Chevallier Jackson đã trình bày phẫu thuật đầu tiên để điều
trị liệt dây thanh 2 bên khi ông cắt bỏ 1 bên dây thanh qua nội soi [2]. Ông đã
tạo ra một đường thở đảm bảo nhưng giọng nói thì có thể không trở lại bình
thường. Vấn đề khó khăn này đã làm đau đầu các nhà phẫu thuật lúc bấy giờ.
Từ năm 1922, những người tiên phong trong lĩnh vực thanh quản đã mô tả kỹ
thuật cắt sụn phễu, cố định dây thanh sang một bên và giới thiệu những ứng
dụng của tia Laser.


13

Năm 1932, Hoover đã đề nghị cắt dây thanh hoặc cắt dây thanh dưới
niêm mạc. Kỹ thuật này thất bại vì nó không chỉ gây ra khó thở do sẹo hẹp
thanh môn mà còn gây ra thay đổi về giọng nói [18].
Từ năm 1924 -1928, Fraizier, Balance và Lahey đã cố gắng giữ lại chức
năng của dây thanh bằng cách tiếp cận trực tiếp với dây thần kinh hồi quy
bằng các nối tận tận và sử dụng dây thần kinh XI, XII, TK hoành và dây thần
kinh VII nhưng kết quả rất khiêm tốn [15].
Đến năm 1936, King là người đầu tiên mô tả phương pháp tiếp cận đi
bên ngoài sụn giáp, còn gọi là treo sụn phễu [3]. Sau này Woodman (1946) đã
thay đổi và phát triển thành kỹ thuật cắt bỏ sụn phễu với đường bên ngoài sụn
giáp [19]. Tucker (1976) đã phát triển thành công phẫu thuật tái tạo sự chi
phối thần kinh cho các cơ mở thanh quản [20],[21].

Gần đây nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật với sự phát triển của
Laser, đã có nhiều phương pháp mới để điều trị được áp dụng như cắt bỏ dây
thanh một bên hoặc sụn phễu để mở rộng thanh môn phía sau bằng laser [22].
1.3. Giải phẫu và sinh lý thanh quản
1.3.1. Giải phẫu thanh quản
1.3.1.1. Khung thanh quản
Thanh quản có dạng hình ống nằm ở trước cổ ngang mức đốt sống cổ từ
C4 đến C6. Giới hạn trên của thanh quản là bờ trên của sụn giáp, ở dưới là bờ
dưới của sụn nhẫn. Ở phía trên thanh quản thông với họng dưới, ở dưới thông
với khí quản [23].
Về kích thước, ở người lớn và nam giới chiều cao thanh quản là 40mm,
chiều ngang 43mm, trước sau là 36mm. Kích thước này thay đổi theo tuổi và
giới, ở phụ nữ thì thường có kích thước nhỏ hơn.


14

Cấu trúc thanh quản có một khung sụn gồm các sụn đơn và sụn đôi,
gồm: sụn thanh thiệt, sụn giáp, sụn phễu, sụn nhẫn, sụn sừng Sanrorini và sụn
vừng Wriberg. Các sụn này khớp với nhau và được giữ chặt bởi các màng và
dây chằng.

Hình 1.1. Thanh quản nhìn trước và nhìn sau [24]
-

Sụn thanh thiệt: là sụn đơn nằm trên đường giữa ở sau sụn giáp. Cuống của
sụn này ở trước dưới, gắn vào mặt trong sụn giáp trên đường giữa ngay dưới
khuyết giáp trên bởi dây chằng giáp – thanh thiệt, sụn này khá co giãn. Sụn có
hình dạng như chiếc lá, tự động hạ xuống ở thì 2 của cử động nuốt để che kín

-

lối vào thanh quản (không cho thức ăn rơi vào thanh quản).
Sụn giáp là sụn đơn, là sụn to nhất trong các sụn thanh quản. Nó gồm hai bản
sụn hợp với nhau tạo một góc mở ra sau gần giống một quyển vở mở ra sau.
Ở phía trên chỗ hai bản sụn hợp lại có một kẽ lõm, phần này chỉ có da phủ
đặc biệt nhô lên ở nam giới và thường được gọi là “quả táo Adam”. Bờ trên
của sụn giáp nối tiếp với xương móng bởi màng giáp – móng. Bờ dưới của
sụn này liên quan với bờ trên của sụn nhẫn qua màng giáp nhẫn. Sụn giáp có
hai sừng: sừng trên cao khoảng 15mm, sừng dưới đưa xuống khoảng 6,35mm.


15

Mỗi bản sụn giáp có chiều cao khoảng 25,4mm và chiều rộng là 38,1mm. Sụn
-

giáp tương ứng với đốt cổ C4, C5, C6.
Sụn nhẫn là sụn nền, có hình dạng gần giống với chiếc nhẫn. Sụn nhẫn có
phần hẹp gọi là cung sụn nhẫn ở phía trước, phần rộng là mặt nhẫn ở phía sau.
Màng giáp – nhẫn nối từ bờ dưới sụn giáp đến bờ trên sụn nhẫn. Đây là một
màng khá chắc chắn được phủ ở hai cạnh bởi cơ nhẫn – giáp. Màng này cho
chạy qua bó mạch thần kinh thanh quản dưới và dây thần kinh thanh quản
ngoài. Ở mặt ngoài và trên đường giữa đôi khi có các hạch nhỏ nhận bạch
mạch vùng hạ thanh môn. Sừng dưới của sụn giáp khớp với phần bên của sụn
nhẫn. Có bao hoạt dịch và bao gân cho phép sụn giáp trượt trên sụn nhẫn và

-

ngả ra trước hay ra sau.

Sụn phễu là sụn đôi, có hình tháp tam giác mà đáy tựa trên bản của sụn nhẫn,
đỉnh phía trên bản của sụn nhẫn hơi ngả vào trong. Ở đáy sụn có hai mấu:
mấu thanh ở phía trước là nơi bám của dây thanh, mấu cơ ở phía ngoài là nơi
bám của các cơ nội thanh quản. Hai sụn phễu có đáy nằm ở trên bản của sụn
nhẫn, tạo nên khớp nhẫn – phễu. Khớp này cho phép sụn phễu có động tác
trượt ngang trục thẳng đứng làm cho mấu cơ quay ra trước hoặc quay ra sau,

-

còn mấu thanh thì quay vào trong hay quay ra ngoài để khép thanh môn.
Sụn sừng: là hai hạt sụn nhỏ nằm ở trên đỉnh của sụn phễu.
Sụn vừng: là hai hạt sụn nhỏ nằm trong nếp phễu – nắp thanh quản.
1.3.1.2. Các cơ thanh quản
Các cơ của thanh quản được chia thành 2 nhóm:



Cơ ngoại lai [25]
Gồm các cơ đi từ các cấu trúc xung quanh thanh quản như nền sọ, xương
móng, xương ức và hầu, đếm bám vào thanh quản. Các cơ này là các cơ vận

-

động thanh quản như một tổng thể. Theo chức năng được phân thành:
Các cơ nâng thanh quản: Gồm cơ giáp móng, cơ trâm móng, cơ hàm móng,



cơ hai bụng, cơ trâm hầu và cơ khẩu cái hầu.
Các cơ hạ thanh quản: cơ vai móng, cơ ức móng và cơ ức giáp.

Các cơ nội tại [25]


16

Các cơ bên trong thanh quản là các cơ mà cả 2 đầu đều bám vào thanh
quản nên chúng được mang tên các sụn mà chúng đính vào.

Hình 1.2. Các cơ nội tại thanh quản (nhìn trên) [24]
- Cơ nhẫn giáp: là cơ nông nhất của thanh quản, bám vào mặt ngoài cung sụn
nhẫn, rồi tỏa ra hình quạt, chia thành 2 phần: phần thẳng đi lên thẳng bám vào
bờ dưới mảnh sụn giáp, phần chéo chạy chếch lên trên bám vào bờ trước của
sừng sụn giáp. Cơ nhẫn giáp có tác dụng kéo nghiêng sụn giáp xuống dưới
làm căng dây thanh âm và khép nếp thanh âm.

Hình 1.3. Tác dụng của cơ nhẫn giáp [24]
- Cơ nhẫn phễu sau: bám từ mặt sau mảnh sụn nhẫn đến mỏm cơ sụn phễu. Cơ
này có tác dụng kéo mỏm cơ ra sau, do đó làm quay mỏm thanh âm ra ngoài,
làm mở khe thanh môn.


17

Hình 1.4. Tác dụng của cơ nhẫn phễu sau [24]
- Cơ nhẫn phễu bên: đi từ bờ trên cung sụn nhẫn đến mỏm cơ sụn phễu. Cơ này
kéo mỏm cơ ra trước, do đó làm quay mỏm thanh âm vào trong, làm khép khe
thanh môn khi phát âm.

Hình 1.5. Tác dụng của cơ nhẫn phễu bên [24]
- Cơ giáp phễu: là một cơ mà vị trí hay thay đổi trên mặt bên của nón đàn hồi

có nguyên ủy bám vào mặt trong của mảnh sụn giáp và nón đàn hồi còn bám
tận ở mặt trước bên mỏm cơ sụn phễu. Cơ này làm khép thanh môn và phần
nào làm chùng dây danh âm.
- Cơ thanh âm: nằm phía trong cơ giáp phễu và trà trộn với cơ này. Đi từ góc
trong sụn giáp, giữa 2 mảnh sụn giáp tới bám vào mỏm thanh âm và hõm


18

thuôn của sụn phễu. Cơ không bám vào dây chằng thanh âm. Khi co sẽ làm
thay đổi sức căng của nếp thanh âm trong khi phát âm.

Hình 1.6. Tác dụng của cơ thanh âm và cơ giáp phễu [24]
- Cơ liên phễu (gồm cơ phễu ngang và phễu chéo): bám vào mặt trong của 2 sụn
phễu. Khi co sẽ kéo hai sụn phễu lại gần nhau làm khép cơ thanh môn.

Hình 1.7. Tác dụng của cơ liên phễu [24]
1.3.1.3. Niêm mạc thanh quản
Khung sụn thanh quản, các dây chằng và các cơ bên trong thanh quản
được phủ một lớp niêm mạc, phủ kín khắp mặt trong thanh quản như sau:
Biểu mô lát tầng che phủ bề mặt dây thanh và phần trên tiền đình thanh quản.
Biểu mô trụ có lông chuyển phủ phần còn lại của thanh quản, tức buồng
thanh thất Morgani và vùng hạ thanh môn.


19

Biểu mô rung động hình trụ không có ở vùng hai dây thanh, dây chằng
phễu – nắp thanh môn, mặt thanh quản của sụn phễu và khoang liên phễu. Ở
các vùng này chỉ có biểu mô phẳng nhiều lớp.

Các tuyến nhầy phân bố ở băng thanh thất, mặt sau nắp thanh quản, bờ
của nếp phễu – nắp thanh quản, mặt dưới dây thanh [23].
1.3.1.4. Mạch máu
 Động

mạch:
Động mạch thanh quản trên là một nhánh bên của động mạch giáp trên

thuộc động mạch cảnh ngoài, chui qua màng giáp – móng ở 1/3 sau và tới
vùng sau thanh môn.
Động mạch thanh quản dưới là nhánh bên của động mạch giáp dưới xuất
phát từ thân giáp – lưỡi – cổ của động mạch dưới đòn, chui qua màng nhẫn –
giáp và tới vùng dưới thanh môn.
Động mạch thanh quản sau: là nhánh bên của động mạch giáp dưới, nhỏ
tưới máu ở phần sau của thanh quản.
 Tĩnh mạch:
Ở tầng trên thanh môn, tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch giáp trên rồi đổ vào
tĩnh mạch cảnh trong.
Ở tầng dưới thanh môn, tĩnh mạch đổ về tĩnh mạch giáp dưới rồi đổ và
thân tĩnh mạch cánh tay đầu.
1.3.1.5. Thần kinh chi phối.
Thanh quản được chi phối bởi hai nhánh của thần kinh X là dây thần
kinh thanh quản trên và dây TKTQQN.


Thần kinh thanh quản trên:
Xuất phát từ dây X ở phần dưới hạch rối, chếch xuống dưới tới sau sừng
lớn của xương móng, chia ra làm hai nhánh:

20

Nhánh trong (phụ trách cảm giác) đi theo mặt ngoài của giáp móng rồi
chui qua màng này ở 1/3 sau và chi phối hai mặt của nắp thanh quản, phần
đáy lưỡi trước nắp thanh quản, phần trên thanh môn.
Nhánh ngoài (cảm giác và vận động) đi theo bờ ngoài của thanh quản tới
cơ nhẫn giáp chui qua màng nhẫn giáp. Nó chi phối cảm giác vùng dưới thanh
môn trước vùng màng nhẫn giáp và một số sợi vận động cơ nhẫn giáp [23].


Thần kinh thanh quản quặt ngược:
Hay còn gọi là thần kinh thanh quản dưới hoặc thần kinh hồi quy, là một
nhánh của dây thần kinh X và có nguyên ủy bên phải khác với bên trái.
TKTQQN (P) tách ra từ dây X khi dây X bắt chéo phía trước động mạch
dưới đòn phải. TKTQQN (P) cuộn vòng phía dưới và sau của động mạch dưới
đòn phải rồi đi ngược lên phía trên tới bờ bên khí quản ở sau động mạch cảnh
chung. Ở gần cực dưới của thùy bên tuyến giáp, nó tiến sát động mạch giáp
dưới, bắt chéo động mạch ở trước, ở sau hay đi giữa các nhánh của động mạch.
TKTQQN (T) tách ra từ dây X khi dây X bắt chéo trước cung động mạch
chủ, do đó TKTQQN (T) có một đoạn đi ở trong ngực. Từ nguyên ủy
TKTQQN (T) cuộn vòng phía dưới và sau quai động mạch chủ ngay sau chỗ
bám của dây chằng động mạch tới chỗ lõm của cung rồi đi ngược lên trên tới
cạnh bên của khí quản [26].
Ở vùng cổ TKTQQN có thể đi trong hay ngoài rãnh khí – thực quản và
cho các nhánh nhỏ đi tới chi phối cho khí quản và thực quản và liên hệ mật
thiết với mặt trong của tuyến giáp. Khi đi tới thanh quản, TKTQQN đi giữa
sừng dưới sụn giáp và cung sụn nhẫn rồi xuyên qua màng nhẫn giáp để vào
thanh quản. Do nguyên ủy bên phải và bên trái khác nhau nên đường đi ở cổ
của TKTQQN phải và trái có sự khác nhau [26] [27].

21

1: ĐM lưỡi 2: TK thanh quản trên 3: Nhánh trong 4: nhánh ngoài 5: ĐM giáp trên 6: ĐM thanh quản trên 7: ĐM cảnh chung
8: TK X (P) 9: TM cảnh trong 10: Thùy giáp (P) 11: Tuyến cận giáp trên 12: ĐM cổ lên 13: Tuyến cận giáp dưới 14: ĐM giáp
dưới 15: TKTQQN (P) 16: ĐM ngang cổ 17: ĐM vai trên 18: Thân giáp cổ 19: ĐTM đưới đòn (P) 20&21: ĐTM cánh tay đầu (P)
22: TM chủ trên 23: TK X (T) 24: Cung ĐM chủ 25: TKTQQN (T) 26: TM cánh tay đầu (T) 27: ĐM ngực trong 28: ĐTM dưới đòn
trái 29: ĐM đốt sống 30: Hành dưới TM cảnh 31: Khí quản 32: TM giáp dưới (T) 33:Cỏ dọc thực quản 34: Cơ vòng thực quản 35:

Hình 1.8. Dây thần kinh thanh quản quặt ngược (nhìn từ phía sau) [24]

Cơ nhẫn hầu 36: Vùng sợi cơ thưa thớt 37: Vách hầu giữa 38: Cơ khít hầu dưới 39: Sừng lớn xương móng 40: ĐM cảnh ngoài.

So với thực quản thì TKTQQN (P) đi dọc theo bờ phải của thực quản
còn TKTQQN trái đi ở phía trước của thực quản.
Khi đi vào thanh quản qua màng nhẫn giáp, ở ngang mức phía dưới của dây
thanh. Thần kinh thanh quản quặt ngược chia thành hai nhánh trước và sau.
Một số trường hợp không có TKTQQN thật sự mà thần kinh thanh quản
dưới không quặt ngược. Nó tách ra khỏi dây X ở ngang mức tuyến giáp, chạy
vắt ngang phía sau bao cảnh để tới thanh quản.
Chi phối: Dây TKTQQN chia nhánh chi phối cho hầu hết các cơ của
thanh quản trừ cơ nhẫn giáp (cơ này do nhánh của dây thanh quản trên chi
phối), trong đó có hai cơ nhẫn phễu sau, là cơ mở duy nhất của thanh quản.
Khi TKTQQN bị tổn thương sẽ ảnh hưởng đến chức năng đóng mở thanh


22

môn: Dây thanh bị liệt ở tư thế khép, thanh môn hẹp, khàn tiếng, thở rít,
kèm theo có khó thở ở các mức độ khác nhau. Ngoài ra người bệnh còn bị

mất phản xạ đóng thanh môn đột ngột (Phản xạ bảo vệ đường hô hấp dưới),
bị sặc do rối loạn hoạt động của thanh thiệt [26]. TKTQQN tiếp nối với
nhánh trong của TK thanh quản trên và cung cấp các sợi cảm giác tới niêm
mạc thanh quản ở dưới các nếp thanh âm. Thần kinh cũng vận chuyển các
sợi cảm giác từ những thụ thể sức căng của thanh quản [26],[28].
1.3.2. Sinh lý thanh quản
Thanh quản có các chức năng rất quan trọng là: chức năng hô hấp, chức
năng phát âm và chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới.


Chức năng hô hấp
Đây là chức năng quan trọng nhất có ý nghĩa sống còn đối với cơ thể.
Đây là chức năng mở thanh môn do cơ nhẫn – phễu sau đảm nhiệm. Ở tư thế
hai dây thanh mở rộng sang hai bên làm cho khe thanh môn có hình tam giác
cân, sự điều khiển mở rộng hai dây thanh có tính phản xạ. Sự điều khiển này
lại tùy thuộc vào sự trao đổi khí và cân bằng toan kiềm.
Các tình trạng bệnh lý làm cho thanh môn không mở rộng hoặc làm bít
tắc thanh môn sẽ dẫn đến tình trạng khó thở gây nguy hiểm tính mạng đòi hỏi
phải xử trí cấp cứu kịp thời bằng phẫu thuật mở khí quản cấp cứu.
Khó thở thanh quản có đặc điểm là: khó thở ở thì hít vào và có tiếng rít,
thở chậm, thở gắng sức. Ở trẻ nhỏ có cánh mũi phập phồng hoặc co kéo các
cơ hô hấp phụ. Trường hợp khó thở cấp tính có biểu hiện tím tái ở môi, mặt,
vật vã hốt hoảng [23].



Chức năng phát âm
Dưới tác động của luồng thông khí từ phổi đi lên trong thì thở ra làm
rung động hai dây thanh. Khi phát âm hai dây thanh khép lại gần sát nhau và
rung lên. Quan sát dưới máy hoạt nghiệm ta có thể thấy được sự rung của hai

23

dây thanh do luồng hơi từ phổi đi lên ra ngoài trong thì thở ra, khi đi qua chỗ
hẹp là khe thanh môn sẽ làm rung lớp biểu mô nông của hai dây thanh và tạo
ra âm thanh.
Cao độ của âm thanh phát ra từ hai đây thanh đang rung động phụ thuộc
và độ dày, độ dài và độ căng của dây thanh. Âm thanh phát ra từ dây thanh ở
phụ nữ trưởng thành thường cao hơn âm thanh phát ra từ dây thanh ở người
đàn ông trưởng thành vì dây thanh ở phụ nữ thường ngắn hơn, mỏng hơn và
căng hơn là dây thanh ở nam giới.
Các rối loạn phát âm có thể xảy ra do các nguyên nhân ở khớp, ở cơ, ở
thần kinh:
-

Rối loạn phát âm có thể dẫn đến khàn tiếng, mất tiếng…
Rối loạn phát âm xuất hiện khi có sự rung động không bình thường, không
điển hình của các dây thanh hoặc khi có tăng hay giảm một cách bất thường
của luồng không khí đi qua thanh môn, gây nên tăng tiếng ồn hơn là âm thanh



rõ [23].
Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới
Đáy lưỡi thành sau họng và các cột trụ Amidan khẩu cái mềm tham gia
và cử động nuốt. Phản xạ nuốt được dẫn truyển trong thần kinh lưỡi – họng
làm ngưng hô hấp và co kéo các nếp phễu – nắp thanh môn, các dây thanh
làm nghiêng nắp thanh môn bởi cơ giáp – nắp thanh quản. Đồng thời có sự co
các cơ trên xương móng làm nâng thanh quản lên trên và ra trước khoảng 2 –

3cm. Lúc này nắp thanh quản đã che kín lối vào thanh quản và thức ăn đi tiếp
xuống thực quản và thức ăn đi tiếp xuống thực quản, không lọt vào thanh
quản được.
Nắp thanh quản có thể không hoàn toàn cần thiết trong việc bảo vệ thanh
quản, nhưng sự phân nhánh về cảm giác của thần kinh thanh quản trên ở lối
vào thanh quản thì phải đảm bảo còn nguyên vẹn nhất là khi nắp thanh quản
đã bị cắt bỏ. Sự phân nhánh của thần kinh này điều khiển sự co cơ phản xạ.
Sự ho phản xạ mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra
ngoài đường hô hấp là một phản ứng bảo vệ. Đây là sự kích thích phản xạ sâu


24

với sự mở rộng thanh quản, thanh môn đóng cùng với việc nâng cao áp lực
bên trong lồng ngực và sau đó mở tức thì thanh môn với một luồng không khí
đẩy mạnh trở ra và sự ho sẽ tống dị vật ra ngoài [23].
1.4. Phẫu thuật tuyến giáp và biến chứng tổn thương TKTQQN 2 bên
Phẫu thuật tuyến giáp được Paulus thực hiện từ những năm 500 sau công
nguyên. Trong suốt 800 năm về sau, phẫu thuật tuyến giáp có tỉ lệ tử vong từ
20% đến 40%, làm cho nó được xếp vào loại phẫu thuật đe dọa đến tính mạng
bậc nhất. Ngày nay, qua rất nhiều nghiên cứu và cải tiến, phẫu thuật tuyến
giáp đã dần đạt đến độ hoàn hảo trong điều trị bệnh lý tuyến giáp [29].
Phẫu thuật này đòi hỏi người thực hiện phải có một hiểu biết thấu đáo về
giải phẫu vùng cổ và các biến thể giải phẫu của nó. Hầu hết các nghiên cứu
cho thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ cắt tuyến giáp còn cao, đặc biệt là các
trường hợp mổ cắt toàn phần và gần toàn phần. Một trong những biến chứng
hay gặp của phẫu thuật mổ cắt tuyến giáp là tổn thương thần kinh thanh quản
quặt ngược. Tổn thương này thường gây ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng
cuộc sống của bệnh nhân sau mổ.
1.4.1. Liên quan và các mốc chỉ điểm của dây TKTQQN trong PTTG



Liên quan với tam giác TKTQQN
Khi đi vào vùng cổ, TKTQQN được tìm thấy ở trong tam giác thần kinh
thanh quản quặt ngược, giới hạn bởi: Thân động mạch cảnh chung ở phía ngoài,
khí quản và thực quản ở trong, thùy giáp ở phía trên. Đỉnh của tam giác
TKTQQN quay xuống dưới nên quá trình tìm và bộc lộ TKTQQN thường bắt
đầu từ đỉnh của tam giác này. Thường gặp TKTQQN có mầu trắng bóng, kích
thước từ 1- 3 mm chạy ngoằn ngoèo và có mạch máu nuôi đi cùng.
Những biến đổi về liên quan của các TKTQQN ở gần thanh quản có ý
nghĩa quan trọng trong phẫu thuật tuyến giáp. Thần kinh không luôn luôn
nằm trong rãnh khí - thực quản (vị trí được bảo vệ) mà có thể hơi ở trước rãnh
(thường thấy ở bên phải) và nó có thể nằm ngoài rõ rệt so với khí quản ngang
mức phần dưới của tuyến giáp. Ở bên phải thần kinh thường nằm trước hoặc


25

sau hoặc đan xen với các nhánh tận cùng của động mạch giáp dưới, trong khi
đó ở bên trái thần kinh thường nằm sau động mạch, ít khi đi trước. Thần kinh
có thể tách ra các nhánh cho thanh quản trước khi nó chạy ở sau sừng dưới
sụn giáp [29].


Liên quan với động mạch giáp dưới:
TKTQQN có thể đi trước, sau hoặc giữa các nhánh của động mạch này.

A: TK đi sau ĐM; B: TK đi trước ĐM; C: TK đi giữa các nhánh ĐM.

Hình 1.9. Liên quan của TKTQQN và động mạch giáp dưới [30].

Tổng kết những dạng chính của mối liên quan giải phẫu giữa hai cấu trúc
này, Hollinshead đã đưa ra kết luận: Ở bên phải, số trường hợp TKTQQN đi
giữa các nhánh của động mạch giáp dưới chiếm khoảng 50%, số trường hợp
thần kinh đi sau động mạch là 25%, số còn lại đi trước động mạch. Ở bên
trái, 50% số trường hợp TKTQQN đi sau động mạch, 10 – 12% đi giữa các
nhánh nhỏ của động mạch. Tác giả Makay và CS (2008) lại đưa ra một kết
quả hoàn toàn khác biệt là ở bên phải: 64,1% và bên trái: 71,5% số bệnh nhân
có TKTQQN đi ở sau động mạch giáp dưới. Do có sự không ổn định về liên
quan giải phẫu như vậy nên trước khi thắt và cắt động mạch giáp dưới phải
tìm và cách ly thần kinh thanh quản quặt ngược [29].


Liên quan với dây chằng Berry (Dây chằng treo sau):