NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và căn NGUYÊN VI SINHTRONG đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH tại TRUNG tâm hô hấp BỆNH VIỆN BẠCH MAI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN MNH THNG

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN L
ÂM SàNG
Và CĂN NGUYÊN VI SINH TRONG ĐợT CấP
BệNH PHổI TắC NGHẽN MạN TíNH TạI
TRUNG TÂM HÔ HấP
BệNH VIệN BạCH MAI
Chuyờn ngnh : Ni khoa
Mó s

: 6072140

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHAN THU PHNG


HÀ NỘI - 2017
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, tôi đã
nhận được sự chỉ bảo tận tình của thầy cô và sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại Học
Y Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và nghiên cứu.

- GS. TS. Ngô Quý Châu – Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai – Giám
đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, Trưởng bộ môn Nội tổng hợp
trường Đại Học Y Hà Nội cùng các thầy cô trong hội đồng đã đóng góp
những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn.
- PGS. TS. Phan Thu Phương – người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận
tình giúp đỡ và chỉ bảo tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn.
- Tập thể cán bộ, nhân viên của Trung tâm Hô hấp, phòng Kế hoạch tổng
hợp, tổ lưu trữ hồ sơ bệnh viện đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập
thu thập số liệu và hoàn thành luận văn.
- Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè và người
thân – những người đã luôn bên cạnh, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt những
năm tháng qua.
Học Viên
Nguyễn Mạnh Thắng
LỜI CAM ĐOAN


Tôi xin cam đoan những số liệu trong luận văn này là hoàn toàn trung
thực do chính tôi thu thập và chưa từng được công bố. Nếu sai tôi xin hoàn
toàn chịu trách nhiệm.
Học Viên

Nguyễn Mạnh Thắng


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ATS
BPTNMT
CAT
CNHH

COPD
CRP
ERS
FEV1
FVC
GOLD
ICS
LABA
LAMA
mMRC
NHLBI
PaCO2
PaO2
SABA
SAMA
SpO2
WHO

: American Thoracic Society - Hiệp hội lồng ngực Mỹ
: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
:(COPD Assessment Test) Bộ câu hỏi chất lượng cuộc sống
: Chức năng hô hấp
: Chronic Obstructive Lung Disease
: C reactive protein - protein phản ứng C
: European Respiratory Society - Hội hô hấp Châu Âu
: Forced expiratory volume on second - thể tích khí thở ra tối đa
trong giây đầu tiên
: Forced vital capacity - dung tích sống thở gắng sức
: Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease - sáng kiến
toàn cầu về bênh phổi tắc nghẽn mạn tính

: Corticoid đường phun hít
:Thuốc giãn phế quản nhóm cường beta2 tác dụng kéo dài
: Thuốc giãn phế quản nhóm kháng Cholinergic tác dụng kéo dài
: (Modified Medical Research Council Scale) Phân loại mức độ khó thở
: National Heart Lung and Blood Institute - Viện Quốc gia tim phổi
và huyết học
: Partial pressure of carbon dioxderial - phân áp CO2 động mạch
: Partial pressure of oxygen in arterial blood - phân áp oxy động mạch
: Thuốc giãn phế quản nhóm cường beta2 tác dụng ngắn
: Thuốc giãn phế quản nhóm kháng Cholinerdic tác dụng ngắn
: Arterial oxygen saturation - độ bão hòa oxy trong máu động
mạch
: World Health Organization - Tổ chức y tế thế giới
MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG



ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh phổ biến có thể
phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở mạn tính,
thường tiến triển nặng dần liên quan đến đáp ứng viêm mạn tính quá mức ở
đường hô hấp và nhu mô phổi với các phần tử hoặc chất khí độc hại [1].
Năm 1990, nghiên cứu về tình hình bệnh tật toàn cầu của Tổ chức Y tế
thế giới (WHO) ước tính tỷ lệ mắc BPTNMT trên thế giới là 9,33/1000 dân
đối với nam và 7,3/1000 dân đối với nữ [2].

Ở Việt Nam, theo Ngô Quý Châu và CS (2005) tỷ lệ mắc BPTNMT
trong dân cư thành phố Hà Nội chung cho cả hai giới là 2% (nam: 3,4% và
nữ: 0,7%) [3]. Tỷ lệ mắc BPTNMT ở những người trên 40 tuổi ở thành phố
Hải Phòng là 5,65% (nam: 7,91% và nữ: 3,63%) [4]. Trong một nghiên cứu
tại thành phố Bắc Giang về tỷ lệ mắc BPTNMT ở những người trên 40 tuổi là
2,3% (nam: 3,0%, nữ: 1,7%) [5].
Theo WHO, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong xếp thứ 6 trong các
nguyên nhân gây tử vong trong năm 1990, dự kiến năm 2020 tỷ lệ tử vong do
BPTNMT sẽ đứng thứ 3 sau các bệnh thiếu máu cơ tim và bệnh mạch máu
não. Với tỷ lệ mắc và tử vong ngày càng tăng cũng như chi phí điều trị cao,
BPTNMT đã đang và sẽ luôn là một thách thức lớn trong vấn đề chăm sóc sức
khỏe trên toàn cầu.
Trong tiến triển của bệnh, có những đợt cấp biểu hiện bằng các triệu
chứng: ho đờm mủ tăng, ho khạc đờm tăng, khó thở tăng. Hậu quả đợt cấp
BPTNMT làm gia tăng tỷ lệ tử vong, tăng chi phí, giảm chất lượng cuộc sống
và giảm chức năng hô hấp.
Có nhiều nguyên nhân gây đợt cấp BPTNMT như: vi khuẩn,virus và
các yếu tố môi trường, trong đó vi khuẩn là nguyên nhân chủ yếu chiếm 50%
- 70%. Theo nghiên cứu của Stockey R.A và cộng sự (2000), trong đợt cấp
BPTNMT cấy vi khuẩn dương tính ở 38% số trường hợp có tăng tiết đờm,
trong khi đó tỷ lệ cấy mọc vi khuẩn tăng lên tới 84% khi cấy đờm ở những


trường hợp bệnh nhân có khạc đờm mủ [6].Theo Nguyễn Đình Tiến (1999)
cho thấy trên các bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT, tỷ lệ cấy vi khuẩn trong
đờm dương tính là 53/73(72,6%), còn cấy dịch phế quản dương tính là 48/90
(53,3%) [7].
Các đợt bùng phát của BPTNMT là biến chứng hầu như khó tránh khỏi
trong quá trình tiến triển của bệnh ở những bệnh nhân BPTNMT. Bệnh nhân
vào viện với các biểu hiện lâm sàng đa dạng và nguyên nhân gây ra đợt cấp

chiếm phần lớn là do vi khuẩn. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi sinh gây bệnh
trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” nhằm 2 mục tiêu:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân có đợt cấp
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

2.

Nhận xét kết quả vi sinh trong bệnh phẩm đờm ở bệnh nhân đợt
cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử về BPTNMT
Sự hiểu biết về BPTNMT đã được biết đến từ cách đây hơn 200 năm
nhưng đến tận những năm cuối thế kỷ XX mới xuất hiện những nghiên cứu về
triệu chứng lâm sàng, cơ chế bệnh sinh của bệnh.
Năm 1966, Burows đã lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ BPTNMT (Chronic
obstructive pulmonary disease - COPD) để thống nhất giữa thuật ngữ viêm
phế quản mạn tính hay được dùng ở châu Âu và thuật ngữ khí phế thũng được
dùng chủ yếu ở Mỹ [8].
Từ năm 1992, thuật ngữ BPTNMT đã chính thức thay thế cho các tên
gọi khác về bệnh và được áp dụng trên toàn thế giới, nó được dùng trong phân
loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9 và lần thứ 10 [9].
Năm 1995, năm đánh dấu bước ngoặt khi Hội lồng ngực Mỹ (American
Thoracic Society - ATS), Hội hô hấp Châu Âu (European Respiratory Society
- ERS) và các hội lồng ngực khác đồng loạt đưa ra các hướng dẫn về chẩn

đoán điều trị BPTNMT.
Năm 1998, WHO và NHLBI đề xuất sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease GOLD) và đưa ra bản khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng
BPTNMT đầu tiên. Các khuyến cáo này sau đó được cập nhật hàng năm và cứ
mỗi 5 năm lại có một đợt chỉnh sửa lớn.
Năm 2006, GOLD chỉnh sửa lần 1 phân loại BPTNMT thành 4 giai
đoạn dựa theo chức năng hô hấp [10].
Năm 2011, GOLD chỉnh sửa lần 2 phân loại BPTNMT dựa vào triệu
chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ, chức năng hô hấp [11].


Năm 2013,GOLD đã phân loại mức độ BPTNMT căn cứ trên các yếu
tố nguy cơ và các đợt cấp [12].
Năm 2014, GOLD đã đánh giá toàn diện bao gồm hô hấp khí, đợt kịch
phát, CAT, mMRC và các bệnh đồng mắc, các kiểu hình điều trị, điều trị theo
nhóm A, B, C, D [13].
1.2. Dịch tễ học
Theo WHO, năm 1990 tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng là
9,33/1000 dân ở nam và 7,33/1000 dân ở nữ [2]. Là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên thế giới, dẫn đến gánh nặng kinh
tế ngày càng gia tăng [14]. Nếu năm 1990 có khoảng 2,2 triệu người chết vì
BPTNMT, là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 6 thì đến năm 2015 số
người chết vì BPTNMT tăng đến 3,2 triệu người đứng thứ 4 trong các nguyên
nhân tử vong. Dự báo sẽ trở thành nguyên nhân đứng hàng thứ 3 gây tử vong
vào năm 2020 chỉ sau bệnh lý mạch vành và đột quỵ [14] [15]. Sự gia tăng tỷ
lệ tử vong do BPTNMT chủ yếu là do sự gia tăng hút thuốc, trong khi tỷ lệ tử
vong do các nguyên nhân phổ biến khác (ví dụ như bệnh tim thiếu máu cục
bộ, bệnh truyền nhiễm) thì giảm dần, và sự già hóa của dân số thế giới. Hàng
năm có khoảng 3 triệu người chết do BPTNMT [1].
Ở Trung Quốc, năm 1990 thông báo số người BPTNMT cao hơn hẳn

các nước cùng khu vực với tỷ lệ là 26,2/1000 dân với nam giới và 23,7/1000
dân với nữ giới. Tỷ lệ mắc BPTNMT của 12 nước châu Á Thái Bình Dương ở
người trên 30 tuổi là 6,3%: thay đổi từ 3,5% ở Hồng Kông và Singapore, đến
6,7% ở Việt Nam [16].
Năm 2000, ước tính ở Mỹ có khoảng 10 triệu người lớn có triệu chứng
lâm sàng của BPTNMT nhưng có khoảng 24 triệu người có bằng chứng về tắc
nghẽn đường thở [17].
Ở nước ta, năm 2002 theo Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu tại
khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm 1996-2000, tỷ lệ bệnh nhân


chẩn đoán lúc ra viện chiếm 25,1% đứng đầu trong bệnh lý về phổi, 15,7%
trong số này được chẩn đoán là tâm phế mạn [18].
Năm 2007 Chu Thị Hạnh nghiên cứu tỷ lệ mắc chung BPTNMT trên
1.042 công nhân từ 40 tuổi trở lên của 4 nhà máy công nghiệp Hà Nội là 3%,
tỷ lệ mắc ở nam giới 4,5% và nữ giới là 7% [19].
Năm 2009 theo Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự: tỷ lệ mắc BPTNMT chung
là 4,2%, trong đó tỷ lệ mắc bệnh ở miền Bắc là 5,7%, miền Trung là 4,6% và
miền Nam là 1,9%; tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới là 7,1%, nữ giới là 1,9% [20].
Trong các chi phí điều trị BPTNMT, chi phí điều trị đợt cấp chiếm phần
lớn và là gánh nặng về kinh tế. Trong Liên minh châu Âu, tổng chi phí trực
tiếp của bệnh đường hô hấp được ước tính là khoảng 6% tổng ngân sách chăm
sóc sức khỏe, trong đó BPTNMT chiếm 56% (38,6 tỷ euro) của chi phí cho
bệnh đường hô hấp [21]. Tại Mỹ các chi phí trực tiếp ước tính của BPTNMT
là 29,5 tỷ đô la và chi phí gián tiếp là 20,4 tỷ đô la [22]. Tại Việt Nam theo
Ngô Quý Châu và cộng sự: chi phí trung bình điều trị một đợt cấp khoảng 7,3
± 4,6 triệu đồng [23]. Tuy nhiên, đây chỉ là chi phí trực tiếp của điều trị đợt
cấp, mà chưa bao gồm các chi phí gián tiếp do nghỉ làm, người nhà đi chăm
sóc... Đây thực sự là gánh nặng kinh tế rất lớn không chỉ đối với bản thân
bệnh nhân, gia đình mà còn đối với cả toàn xã hội.

1.3. Định nghĩa BPTNMT
1.3.1. Định nghĩa BPTNMT
Theo GOLD 2016: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một
bệnh phổ biến có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn
luồng khí thở mạn tính, thường tiến triển nặng dần liên quan đến đáp ứng
viêm mạn tính quá mức ở đường hô hấp và nhu mô phổi với các phần tử hoặc
chất khí độc hại [1].


1.3.2. Định nghĩa đợt cấp BPTNMT
Có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT, các định nghĩa hiện đang
được sử dụng bao gồm:
Theo Anthonisen N.R và cộng sự (1987) : “Đợt cấp BPTNMT được
biểu hiện bằng 3 triệu chứng chính: “khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm
nhầy mủ” [24].
Theo ATS/ERS (2005): “Đợt cấp BPTNMT là một sự thay đổi cấp tính
các triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến
hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân” [25].
Theo GOLD 2016 định nghĩa: “Đợt cấp BPTNMT là một biến cố cấp
tính, đặc trưng bằng sự nặng lên của các triệu chứng hô hấp so với những diễn
biến thường ngày và đòi hỏi phải thay đổi thuốc” [1].
Những đợt cấp BPTNMT là những biến cố quan trọng trong tiến triển
của bệnh vì:
- Ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống.
- Ảnh hưởng lên triệu chứng và chức năng phổi mà phải mất vài tuần
để phục hồi.
- Đẩy nhanh tốc độ suy giảm chức năng phổi.
- Liên quan đáng kể đến tỷ lệ tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân phải
nhập viện.
- Có mức chi phí kinh tế xã hội cao.

1.4. Sinh bệnh học BPTNMT và đợt cấp
BPTNMT là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn
khí với sự xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T và bạch cầu đa nhân trung
tính tăng. Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạt động
mạnh gồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u
(TNF-) và các chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và/hoặc duy
trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính.


Khói thuốc lá, chất độc hại là những yếu tố được cho là nguyên nhân cơ
bản gây nên tình trạng viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản, phổi trong
bệnh sinh BPTNMT.
Sự tăng tiết nhầy và dịch rỉ viêm trong đường thở dẫn đến ho và khạc đờm
mạn tính. Những triệu chứng này thường biểu hiện nhiều năm trước khi xuất hiện
các triệu chứng khác hoặc gây ra các bất thường về chức năng sinh lý.
Tình trạng tắc nghẽn cố định dòng khí thở ra gây tăng sức cản đường
thở, phá hủy phế nang.
Tiến triển của tắc nghẽn đường thở, giãn phế nang và các thay đổi về
mạch máu làm giảm trao đổi khí ở phổi, gây ra tình trạng giảm oxy máu và
sau đó là tăng PaCO2 máu. Tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện ở giai đoạn
muộn của BPTNMT (giai đoạn III và giai đoạn IV)
Kết quả nhiều nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh rằng các đợt
viêm cấp tính xen lẫn các đợt viêm mạn tính là đặc trưng của BPTNMT. Các
tế bào viêm như bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, đại thực
bào, các tế bào lympho TCD4, CD8... đều có vai trò quan trọng, và được tìm
thấy trong đờm, dịch rửa phế quản phế nang, trong mảnh sinh thiết phế quản
của bệnh nhân và số lượng các tế bào này tăng lên rõ rệt trong các đợt cấp.
Bảng 1.1. Các cơ chế gây ra tắc nghẽn luồng khí thở trong BPTNMT
Bệnh lý đường thở nhỏ
Viêm đường thở

Xơ hóa đường thở; tăng tiết nhầy
Tăng sức cản đường thở

Phá hủy nhu mô
Mất thành phế nang
Giảm sự đàn hồi phổi

TẮC NGHẼN LUỒNG KHÍ THỞ


Những đợt cấp của BPTNMT làm trầm trọng thêm tình trạng viêm
đường thở. Quá trình viêm tiếp theo với sự gia tăng các chất trung gian hóa
học, tiền viêm, tập trung bạch cầu, phóng thích các cytokine dẫn đến phá hủy
mô, từ đó gây ra viêm, tăng bài tiết chất nhầy đường hô hấp, hậu quả phù nề
niêm mạc và co thắt cơ trơn phế quản. Các đợt cấp tái diễn xen kẽ giữa các
đợt viêm cấp và viêm mạn là nguyên nhân xấu đi chức năng hô hấp, đặc biệt
FEV1, cũng như xấu đi các triệu chứng lâm sàng.
1.5. Nguyên nhân gây ra đợt cấp BPTNMT
Phần lớn đợt cấp BPTNMT xẩy ra do các tác nhân nhiễm trùng bao gồm:
vi khuẩn, virus, vi sinh vật không điển hình, chiếm đến 80% các đợt cấp
BPTNMT [26]. Trong đó vi khuẩn được coi là nguyên nhân chính, có ý nghĩa
quan trọng nhất trong nguyên nhân đợt cấp BPTNMT [26]. Nhiều nghiên cứu cho
thấy có khoảng 50% - 70% nguyên nhân đợt cấp BPTNMT do vi khuẩn, tỷ lệ này
thường cao trong những đợt cấp nặng [27], [28], [29].
Gia tăng ô nhiễm không khí: Các chất ô nhiễm không khí cũng đóng
góp một phần trong căn nguyên đợt cấp BPTNMT như: sunphua dioxit, ô zôn,
khói đen, dioxit nitơ. Chúng làm tăng các triệu chứng đường hô hấp, kết hợp
với các nguyên nhân nhiễm trùng làm thúc đẩy đợt cấp [30].
Tuy nhiên, khoảng 1/3 số đợt cấp BPTNMT nặng không xác định được
nguyên nhân. Một vài bệnh nhân đặc biệt dễ mắc đợt cấp BPTNMT hơn

những người khác. Nếu bệnh nhân có từ hai đợt cấp trở lên mỗi năm được gọi
là “các đợt cấp thường xuyên” [31], đây là một kiểu hình bệnh xuất hiện ổn
định theo thời gian.
Ngoài nhiễm trùng và phơi nhiễm với các chất ô nhiễm, triệu chứng hô
hấp cấp tính (đặc biệt là khó thở) ở những bệnh nhân BPTNMT có thể do
nhiều cơ chế khác nhau chồng lấp trên cùng một bệnh nhân. Bệnh lý có thể
gây ra và/hoặc làm trầm trọng thêm đợt cấp bao gồm viêm phổi, tắc mạch
phổi, suy tim xung huyết, rối loạn nhịp tim, tràn khí màng phổi và tràn dịch


màng phổi, cần phải được xem xét chẩn đoán phân biệt và điều trị nếu có [32]
[33] [34]. Bỏ thuốc điều trị duy trì BPTNMT cũng dẫn đến đợt cấp.
1.6. Chẩn đoán BPTNMT và đợt cấp BPTNMT
Theo GOLD (2016), chẩn đoán xác định BPTNMT dựa vào các yếu
tố sau [1]:
-

Bệnh nhân ≥ 40 tuổi.

-

Có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá (bao gồm các dạng
khác nhau), khói từ nấu nướng và chất đốt, bụi và hóa chất nghề nghiệp. Tiền
sử gia đình có người mắc BPTNMT.

-

Khó thở: Tiến triển (nặng dần theo thời gian), tăng lên khi gắng sức, dai dẳng.

-

Ho mạn tính: Có thể ngắt quãng hoặc không có đờm.

-

Khạc đờm mạn tính: Bất kỳ hình thái khạc đờm mạn tính nào cũng gợi ý cho
BPTNMT.

-

Đo chức năng thông khí phổi là yêu cầu bắt buộc để chẩn đoán lâm sàng, chỉ
số FEV1/FVC <0,7 sau test phục hồi phế quản khẳng định sự tồn tại của hiện
tượng giới hạn lưu lượng khí thở do BPTNMT.
Theo GOLD (2016) chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT:
- Dựa vào tiền sử bệnh lý đã được chẩn đoán xác định có BPTNMT.
- Đợt cấp BPTNMT là một biến cố cấp tính, đặc trưng bằng sự nặng lên
của các triệu chứng hô hấp so với những diễn biến thường ngày và đòi hỏi
phải thay đổi thuốc [1].
Lâm sàng:

-

Khó thở tăng lên so với bình thường, mức độ khó thở tăng theo từng bệnh
nhân, nhiều bệnh nhân có biểu hiện khó thở cả khi gắng sức nhẹ hoặc cả khi
nghỉ ngơi. Một số bệnh nhân khi thở phải sử dụng các cơ hô hấp phụ, lồng

-

ngực di động nghịch thường, thở khò khè, cò cử.
Ho tăng, ho thành cơn, có thể ho khan, nhưng thường ho khạc đờm.

-

Khạc đờm nhiều:

Biến đổi màu sắc đờm: Đờm vàng, xanh hoặc đờm đục

-

như mủ.
Tím trung ương nặng lên hoặc mới xuất hiện, phù ngoại biên.
Nghe phổi: Rì rào phế nang giảm, có thể nghe thấy ran rít, ran ngáy, ran nổ,

-

ran ẩm.
Các triệu chứng không đặc hiệu khác: Mệt mỏi, lú lẫn, trầm cảm, sốt, giảm
khả năng gắng sức.
Cận lâm sàng:

+ Khí máu động mạch: Giúp cho việc theo dõi và điều chỉnh liệu pháp hỗ trợ

oxy. Đo khí máu động mạch rất quan trọng nếu nghi suy hô hấp cấp hoặc đợt
cấp của suy hô hấp mạn (PaO2 <60 mmHg) có hoặc không có PaCO2>50
mmHg trong điều kiện thở khí trời. Giúp đánh giá tình trạng toan kiềm trước
khi bắt đầu thông khí nhân tạo [33] [34].
+ Xquang phổi chuẩn: Ngoài các dấu hiệu Xquang phổi của BPTNMT, có giá trị
trong chẩn đoán phân biệt BPTNMT với các bệnh tương tự, theo dõi và chẩn đoán
các biến chứng của BPTNMT giúp cho những can thiệp điều trị nếu cần.

+ Điện tâm đồ có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý tim mạch đồng mắc.
+ Công thức máu có thể thấy đa hồng cầu (Hct>55%), thiếu máu hoặc tăng bạch
cầu. Khi số lượng bạch cầu tăng trên 10 G/l là một gợi ý nguyên nhân đợt cấp
do bội nhiễm.
+ Sự có mặt của đờm mủ trong đợt cấp có thể chỉ định bắt đầu điều trị kháng
sinh theo kinh nghiệm [35]. Cấy đờm và làm kháng sinh đồ rất cần thiết để
xác định nguyên nhân gây nhiễm trùng, đặc biệt trong trường hợp nhiễm
trùng của đợt cấp không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu.
+ Bất thường về sinh hóa bao gồm: rối loạn điện giải và tăng đường huyết có
thể liên quan tới đợt cấp. Tuy nhiên, những bất thường đó có thể do các bệnh
đồng mắc.
+ Đo chức năng hô hấp trong đợt cấp không được khuyến cáo vì khó thực hiện và
đo lường không chính xác. Chỉ đánh giá khi tình trạng đợt cấp ổn định.


Trong thực hành lâm sàng, việc chẩn đoán đợt cấp BPTNMT thường
dựa theo tiêu chuẩn của Anthonisen và Cs (1987) [24], bao gồm:
+
+
+

Khó thở tăng.
Khạc đờm tăng.
Đờm mủ.

1.7.Chẩn đoán giai đoạn bệnh
1.7.1. Đánh giá mức độ nặng của BPTNMT
1.7.1.1. Đánh giá mức độ tắc nghẽn của BPTNMT dựa vào chức năng thông
khí phổi GOLD 2016.
Mức độ rối loạn thông khí

tắc nghẽn
GOLD 1 (nhẹ)
GOLD 2 (trung bình)
GOLD 3 (nặng)
GOLD 4 (rất nặng)

Gía trị FEV1 sau test giãn phế quản
(FEV1/FVC < 70%)
FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết
50% ≤ FEV1 < 80% trị số lý thuyết
30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết
FEV1 < 30% trị số lý thuyết

1.7.1.2. Phân loại mức độ nặng theo triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường
thở và nguy cơ đợt cấp GOLD 2016 [1].
Theo phân loại này , triệu chứng lâm sàng được đánh giá bằng:
- Bộ câu hỏi COPD Assessmen Test (CAT): Đánh giá chất lượng
cuộc sống.
- Bộ câu hỏi để đánh giá mức độ khó thở (mMRC).
Độ 0: Tôi chỉ khó thở khi gắng sức mạnh.
Độ 1: Tôi khó thở khi đi nhanh trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ.
Độ 2: Tôi đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng
lại để thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng.
Độ 3: Tôi phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên
đường bằng.
Độ 4: Rất khó thở khi đi khỏi nhà hoặc thay quần áo.
Bảng 1.2. Đánh giá BPTNMT theo GOLD 2016


Ngu

y cơ 4
Phân
loại
tắc
nghẽ 3
n
đườn
g thở
2
theo
GOL
D

(C)
Nguy cơ cao ít
triệu chứng

(D)
Nguy cơ cao nhiều triệu chứng

(A)
Nguy cơ thấp ít
triệu chứng

(B) 1
Nguy cơ thấp nhiều triệu chứng

≥2

0

1
mMRC 0-1
CAT < 10

mMRC ≥ 2
CAT ≥ 10

Triệu chứng

+ Nhóm A- nguy cơ thấp, ít triệu chứng: mức độ tắc

Số
đợt
cấp
tron
g 12
thán
g
nghẽnvừa
đường
qua

thở

nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 -1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở giai
đoạn 0 hoặc 1(theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT < 10.
+ Nhóm B- nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: mức độ tắc nghẽn đường
thở nhẹ, trung bình, và/hoặc có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở
từ giai đoạn 2 trở lên(theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT ≥ 10.

+ Nhóm C- nguy cơ cao, ít triệu chứng: mức độ tắc nghẽn đường thở
nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở
từ giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT < 10.
+ Nhóm D- nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: mức độ tắc nghẽn đường
thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó
thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT ≥10.
1.7.2. Phân loại đợt cấp BPTNMT


TheoAnthonisen và Cs (1987) [24].
•Týp I (Nặng): có đủ 3 triệu chứng:
 Tăng khó thở.
 Tăng số lượng đờm.
 Đờm mủ.
•Týp II (Trung bình): có 2 trong 3 triệu chứng nêu trên.
•Týp III (Nhẹ): có 1 trong 3 triệu chứng nêu trên kèm theo ít nhất 1
trong 5 triệu chứng phụ sau:
 Nhiễm trùng đường hô hấp trên 5 ngày trước đó.
 Sốt không có liên quan đến các nguyên nhân khác.
 Tăng số lượng các ran rít.
 Tăng ho.
 Tăng tần số thở hoặc nhịp tim > 20% so với lúc bệnh nhân
ổn định.
Theo GOLD 2016 đánh giá đợt kịch phát BPTNMT dựa vào tiền sử
mức độ nặng của BPTNMT bao gồm: Mức độ giới hạn thông khí, các triệu
chứng diễn tiến nặng dân hoặc mới xuất hiện, số đợt kịch phát trước đó (tổng
số/số lần nhập viện), các bệnh lý đi kèm, liệu trình điều trị trước đó và có tiền
sử sử dụng thông khí cơ học trước đó [1].
Các dấu hiệu nặng của bệnh nhân BPTNMT bao gồm co kéo cơ hô hấp
phụ, cử động ngược chiều, tím, phù ngoại biên, huyết động không ổn định,

chi giác xấu đi. Đánh giá đợt kịch phát BPTNMT có chỉ định nhập ICU: Khó
thở nặng không đáp ứng đủ với điều trị cấp cứu ban đầu, thay đổi tri giác như
lú lẫn, lơ mơ, hôn mê, giảm oxy máu nặng PaO 2< 40mm Hg và toan hô hấp
nặng (pH < 7,25) mặc dù đã cung cấp oxy và thông khí không xâm nhập,
huyết động không ổn định cần dùng thuốc vận mạch [1].
1.8. Điều trị BPTNMT


1.8.1. Điều trị BPTNMT đợt cấp
Theo các khuyến cáo, điều trị đợt cấp BPTNMT bao gồm: Thuốc
giãn phế quãn, thuốc Corticoid, kháng sinh, thở Oxy [1].
* Thuốc giãn phế quản
Theo GOLD 2016, SABA được sử dụng kèm hoặc không kèm SAMA
tác dụng ngắn thường là thuốc giãn phế quản ưu tiên cho điều trị cơn kịch
phát [36] [33].
Nguyên tắc sử dụng thuốc giãn phế quản là kết hợp nhiều nhóm thuốc
giãn phế quản và tăng liều tối đa các thuốc giãn phế quản dạng khí dung và
dạng uống.
Các nhóm thuốc giãn phế quản bao gồm:
- Nhóm cường beta2 giao cảm: Salbutamol, terbutaline
Thuốc được sử dụng dưới dạng khí dung, khi bệnh nhân khó thở nhiều.
Có thể cân nhắc dùng đường toàn thân dạng uống hoặc dạng tiêm truyền tĩnh
mạch [37].
- Nhóm thuốc kháng Cholinergic: Ipratropium, Tiotropium.
- Nhóm Methyxanthines: Theophylin
Việc sử dụng nhóm Methyxanthines trong điều trị BPTNMT đợt cấp
cần thận trọng do thuốc có nhiều tác dụng phụ, chỉ sử dụng trong những
trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn.

* Corticoid:

Sử dụng corticosteroids toàn thân cho đợt cấp BPTNMT giúp rút ngắn
thời gian hồi phục, cải thiện chức năng phổi (FEV1) và oxy máu động mạch
(PaO2) và giảm nguy cơ tái phát sớm, thất bại điều trị, và giảm thời gian nằm
viện [38].


Khuyến cáo sử dụng prednisolone đường uống, liều 40 mg
prednisolone/ngày trong 5 ngày [39]. Khí dung Budesonide đơn độc có thể
lựa chọn thay thế ( mặc dù khá đắt) cho việc dùng corsticosteroid đường uống
trong điều trị cấp [40].
* Kháng sinh:
Kháng sinh nên được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân có 3 triệu
chứng chính: Khó thở tăng, lượng đờm tăng, và đờm mủ; có 2 triệu chứng
chính trong đó đờm mủ là một trong 2 triệu chứng; hoặc có chỉ định thở máy
[24] [41]. Lựa chọn kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT phụ thuộc tình trạng
vi khuẩn, tình hình kháng thuốc tại cơ sở y tế và mức độ nặng của đợt cấp
BPTNMT. Kháng sinh hay sử dụng là nhóm Betalactam hoặc betalactam ức
chế betalactamase, nhóm quinolone hô hấp, nhóm aminoglycosid. Thời gian
sử dụng được khuyến cáo là 5 – 10 ngày. Đường dùng kháng sinh ( đường
uống hay tĩnh mạch ) phụ thuộc vào khả năng ăn uống của bệnh nhân và dược
động học của thuốc.
* Điều trị hỗ trợ:
Tùy thuộc tình trạng lâm sàng của bệnh nhân để đảm bảo cân bằng
dịch thích hợp và đặc biệt chú ý đến sử dụng thuốc lợi tiểu, thuốc chống đông,
điều trị các bệnh đồng mắc và xem xét vấn đề dinh dưỡng. Đợt cấp BPTNMT
gia tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu và tắc động mạch phổi [42] nên
cần tăng cường các biện pháp dự phòng huyết khối [43].
* Hỗ trợ hô hấp
Liệu pháp oxy: Oxy liệu pháp có kiểm soát dựa trên khí máu động
mạch của bệnh nhân. Mục đích sử dụng oxy là duy trì PaO 2 > 60mmHg hoặc

SpO2 ≥ 90%. Liều: 1-2 l/ phút.


Thông khí hỗ trợ: Mục đích tăng trao đổi khí và giảm mệt cơ hô hấp.
Chỉ định thở máy không xâm nhập khi toan hô hấp (pH < 7,35 và/hoặc PaCO 2
> 45 mmHg), khó thở vừa tới nặng sử dụng các cơ hô hấp phụ và thở bụng
nghịch thường, co kéo các cơ liên sườn [33] [44].
Chỉ định thở máy xâm nhập: Thở máy không xâm nhập thất bại, có dấu
hiệu ngừng thở, ngủ gà, rối loạn ý thức, không hợp tác, rối loạn huyết động,
nguy cơ hít phải dịch dạ dày hay đờm, loạn nhịp thất trầm trọng, giảm oxy
máu đe dọa tính mạng [45].
1.8.2. Điều trị BPTNMT giai đoạn ổn định
Khuyến cáo GOLD/ATS/ERS 2011, điều trị theo giai đoạn.
I: Nhẹ
II: Vừa
III: Nặng
IV: Rất nặng
FEV1 ≥ 80%
FEV1: 79 - 50%
FEV1: 49- 30%
FEV1< 30%
Tránh các yếu tố nguy cơ, phòng cúm, phế cầu
Thêm các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần
Dùng thường xuyên thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dàiPHCN hô hấp
Thêm ICS nếu có các đợt cấp thường
xuyên
Phối hợp LABA/ICS
Thêm oxy liệu
pháp nếu suy hô
hấp, điều trị phẫu

thuật

* Điều trị chung:
+ Tránh lạnh, bụi, khói...
+ Cai thuốc lá, thuốc lào: Tư vấn, dùng thuốc cai nghiện làm BPTNMT
chậm tiến triển.
+ Vệ sinh họng thường xuyên.
+ Tiêm vaccin phòng cúm 1 lần/1 năm vào mùa thu.
- Vaccin phòng phế cầu 1 lần/5năm.


- Phục hồi chức năng hô hấp.
* Thuốc giãn phế quản và Corticoid
Ưu tiên các thuốc giãn phế quản Corticoid dạng phun hít, khí dung.
Liều lượng và đường dùng tuy theo từng gian đoạn.
Khuyến cáo chọn lựa thuốc điều trị BPTNMT ổn định theo GOLD 2016
Mức độ
nặng

Lựa chọn ưu tiên

Lựa chọn thay thế

Lựa chọn khác có thể

A

SAMA hoặc SABA
khi cần

LAMA
Hoặc LABA
Hoặc SABA + SAMA

Theophylin

B

LAMA hoặc LABA

LAMA + LABA

SABA và/ hoặc SAMA
Theophylin

LAMA + LABA hoặc
LAMA + Ức chế
phosphodiesterase-4
hoặc LABA + Ức chế
phosphodiesterase-4

SABA và/ hoặc SAMA

ICS + LABA + LAMA
Hoặc ICS + LABA + Ức
chế
phosphodiesterase-4
Hoặc LAMA + LABA
Hoặc LAMA + Ức chế
phosphodiesterase-4

Carbocystein
N-Acetylcycstein
SABA và/ hoặc SAMA
Theophylin

ICS + LABA và/
hoặc LAMA

C

ICS + LABA và/
hoặc LAMA

D

Theophylin

Theo GOLD 2016 lựa chọn điều trị phụ thuộc vào thuốc sẵn có và phản
ứng riêng của từng bệnh nhân với mục đích giảm triệu chứng và tác dụng phụ.
* Thở Oxy
Điều trị oxy kéo dài (trên 15 giờ/ ngày) cho những bệnh nhân có suy hô
hấp mạn tính được chứng minh làm gia tăng tỷ lệ sống ở những bệnh nhân
nặng, có giảm oxy máu khi nghỉ. Các chỉ định oxy liệu pháp là: Suy hô hấp
mạn tính, thiếu oxy PaO2 ≤ 55mmHg, SaO2 ≤ 88% hoặc PaO2: 55 – 60 mmHg,


SaO2 ≤ 88% kèm theo, đa hồng cầu hoặc tăng áp động mạch phổi. Liều oxy là
1-2l/phút, thời gian thở oxy 15 giờ/ngày. Điều chỉnh oxy theo khí máu động
mạch để đạt: PaO2 từ 65-70 mmHg và SaO2 tối ưu 90-95% lúc nghỉ ngơi.

* Phục hồi chức năng hô hấp
- Thở bụng và cơ hoành và phần dưới lồng ngực, sử dụng kiểu thở
chậm, thư giãn để giảm tần số thở và giảm tiêu hao năng lương hô hấp. Thở
mím môi trong các giai đoạn khó thở.
- Ho có điều khiển để khạc đờm.
- Tăng trương lực cơ bằng cách tập thể dục đều đặn.
* Điều trị ngoại khoa
Phẫu thuật giảm thể tích phổi: Có thể sử dụng các phương pháp đặt van
1 chiều hoặc cắt bỏ chọn lọc ở các vùng phổi căng giãn nặng, không còn khả
năng thông khí, làm giảm hiệu ứng Shunt tại chỗ. Các phương pháp phẫu
thuật có hiệu quả hơn điều trị nội khoa đối với bệnh nhân có giãn phế nang ưu
thế phân thùy trên và khả năng gắng sức kém. Phẫu thuật giảm thể tích phổi
còn có hiệu quả kinh tế tương đối so với các chương trình chăm sóc không có
phẫu thuật.Tuy nhiên điều kiện tiến hành và giá trị kinh tế là rào cản để triển
khai rộng rãi kĩ thuật này.
Phẫu thuật ghép phổi được đặt ra ở những bệnh nhân BPTNMT rất
nặng. Mục đích ghép phổi là cải thiện chất lượng cuộc sống và khả năng hoạt
động. Song đây vẫn là kĩ thuật đòi hỏi nhiều điều kiện để có thể áp dụng (kinh
tế, xã hội, y tế và yếu tố cá nhân người bệnh). Hiện nay những nghiên cứu
bước đầu về sử dụng tế bào gốc trong điều trị bệnh BPTNMT đã mở ra hướng
mới, nhằm sửa chữa những hủy hoại nhu mô trong cấu trúc của phổi, mang lại
hi vọng cho nhóm bệnh này.
1.9. Căn nguyên vi sinh trong đợt cấp BPTNMT
Yếu tố nhiễm trùng là nguyên nhân đứng đầu trong đợt cấp BPTNMT
chiếm 80% bao gồm: Vi khuẩn, virus, vi sinh vật không điển hình [26]. Nhiều


nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới ở trẻ em là yếu tố nguy
cơ dẫn đến BPTNMT.
Nghiên cứu của Celli B.R và cộng sự (2007) nguyên nhân của đợt cấp

BPTNMT, vi khuẩn (30%), virus (23%), vi khuẩn kèm virus (27%) [46].
Trong đó các vi khuẩn thường gây các đợt cấp hay gặp là Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moxarella Catarrhalis, Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacteriaceae, S.aureus [47].
Nghiên cứu của Eller (1998) trên 112 bệnh nhân đợt cấp BPTNMT
nhập viện, trong đó gần một nửa là ở giai đoạn 3 (FEV1<35%), Eller phân lập
được chủ yếu là các vi khuẩn Gram(-) và Pseudomonas aeruginosa nhất là
đối với bệnh nhân giai đoạn 3. Cũng trong nghiên cứu này, Eller cũng nhận
thấy điều trị corticosteroid uống, điều trị kháng sinh trước đợt cấp làm tăng
nguy cơ nhiễm vi khuẩn Gram(-) và Pseudomonas aeruginosa [48].
Nhiều nghiên cứu đã tìm hiểu mối liên quan giữa bệnh nhân và các tác
nhân vi sinh gây bệnh thường gặp. Sau mỗi đợt nhiễm trùng cấp, cơ thể bệnh
nhân lại hình thành các kháng thể đặc hiệu đối với các chủng mới nhiễm.
Hiện tượng này được S.Sethi và cộng sự mô tả trong đợt cấp nhiễm khuẩn do
Haemophilus influenzae. Các kháng thể mới hình thành tỏ ra rất đặc hiệu, chúng
chỉ có hoạt tính diệt khuẩn trên 11 trong số 90 các dị chủng (heterologous
strains) khác nhau. Sự hình thành kháng nguyên mới là thêm một bằng chứng
chứng minh giả thuyết các đợt cấp là do vi trùng gây nên. Tính đặc hiệu của các
kháng thể giải thích hiện tượng tái nhiễm các chủng mới và giải thích tại sao có
thể hình thành đợt cấp do cùng một loại vi trùng gây bệnh ở đợt cấp trước [49].
Nghiên cứu của Papi (năm 2006) nhấn mạnh vai trò của virus. Các tác
giả này cho thấy đối với các trường hợp đợt cấp có căn nguyên nhiễm trùng
thì 29,7% do vi khuẩn, 23,4% do virus và 25% đồng nhiễm vi khuẩn - virus.
Bạch cầu đa nhân trung tính đều tăng trong tất cả các đợt cấp nhiễm trùng