Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị đặt stent đường mật qua nội soi can thiệp ở những bệnh nhân tắc mật thấp do u tại bệnh viện việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tắc mật là tình trạng tắc đường bài xuất mật ở trong hay ngoài gan làm
mật ngấm vào máu gây vàng da và niêm mạc. Khi có tắc mật vi khuẩn sẽ phát
triển trong đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật. Vi khuẩn có thể xâm
nhập và máu gây nhiễm khuẩn máu, đây là giai đoạn rất nặng của tắc mật,
nguy cơ tử vong cao. Tắc mật lâu ngày dẫn đến xơ hóa khoảng cửa, gây xơ
gan mật. Hẹp đường mật ác tính thường gây ra bởi các khối u xuất phát từ
đường mật hoặc từ bên ngoài chèn ép vào đường mật gồm: u đường mật, u
đầu tụy, u bóng Vater…
U đường mật chính ngoài gan là u đường mật tính từ hội lưu ống gan
phải, ống gan trái, ống gan chung và ống mật chủ. Đây là một trong những
nguyên nhân gây tắc mật hay gặp đứng sau nguyên nhân sỏi mật.U đường mật
thường là u ác tính phát triển từ tế bào biểu mô của đường mật, chủ yếu gặp loại
ung thư biểu mô tuyến, đứng hàng thứ 4 trong các loại ung thư trong ổ bụng,
trong đó vị trí hay gặp nhất là ung thư vùng rốn gan (1/3 trên) chiếm tỷ lệ 6575%, vị trí 1/3 giữa đoạn từ bờ trên tá tràng đến điểm đổ vào của ống cổ túi mật
chiếm 5-7%, đoạn sau tá tràng và vùng đầu tụy (1/3 dưới) chiếm tỷ lệ 18-20%.
Cho đến ngày nay, hẹp đường mật ác tính vẫn còn là một thách thức lớn.
Chẩn đoán sớm ung thư đường mật ngoài gan thường rất khó khăn vì
những ung thư đường mật ngoài gan giai đoạn đầu không có triệu chứng lâm
sàng hoặc triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, bệnh nhân thường bỏ qua, khi đến
viện thì bệnh đã ở giai đoạn muộn. Mặc dù phẫu thuật triệt căn là phương
pháp điều trị lý tưởng nhất nhưng đa số bệnh nhân không còn chỉ định phẫu
thuật triệt căn hoặc tình trạng bệnh nhân không cho phép phẫu thuật, tiên
lượng bệnh thường nặng. Vì vậy, tiến hành dẫn lưu đường mật là phương


2

pháp điều trị tạm thời rất có giá trị để cải thiện chất lượng cuộc sống ở những

bệnh nhân này.
Đặt stent đường mật qua nội soi tá tràng với ống soi cửa sổ bên là một
trong các phương pháp điều trị tạm thời rất có giá trị vì tránh được những biến
chứng của thủ thuật chọc xuyên gan qua da như chảy máu, chảy mật sau khi
chọc và vấn đề mất dịch mật do dẫn lưu ra ngoài. Mặt khác phương pháp này
còn tránh được những biến chứng nặng nề của phẫu thuật và gây mê trong mổ.
Với những ý nghĩa thực tiễn trên đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị đặt stent đường mật qua nội soi can
thiệp ở những bệnh nhân tắc mật thấp do u tại bệnh viện Việt Đức” được
thực hiện nhằm 2 mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân được đặt

2.

stent đường mật do u qua nội soi ống tiêu hóa.
Đánh giá kết quả đặt stent đường mật qua nội soi ống tiêu hóa trong
điều trị tắc mật thấp do u.


3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP CHỤP ĐƯỜNG MẬT
NGƯỢC DÒNG QUA NỘI SOI VÀ ĐẶT STENT

1.1.1. Trên thế giới
Nội soi đường mật ngược dòng là một kĩ thuật kết hợp nội soi và
Xquang. Với kĩ thuật này, đường mật được thấy bằng cách qua ống soi tá

tràng nhìn bên, đưa một ống thông nhỏ qua nhú tá tràng và bơm chất cản
quang vào đường mật. Do đó người ta còn gọi là kĩ thuật thông nhú tá tràng
hay thông bóng Vater.
Lịch sử phát triền kỹ thuật nội soi mật tụy ngược dòng gắn liền với lịch
sử của ngành nội soi nói chung. Những dụng cụ nội soi đầu tiên xuất hiện trên
thế giới kể từ thế kỉ 19. Năm 1955, một bác sĩ người Mỹ tên là Basil
Hirschowitz thiết kế ống soi mềm đầu tiên áp dụng trên lâm sàng với bó sợi
quang học truyền ánh sáng qua một khoảng cách dài cho phép quan sát vào
sâu các tạng rỗng trong cơ thể, kể từ đó nó không ngừng được cải tiến và
hoàn thiện để làm được nhiều việc hơn, nhiều ứng dụng hơn, giảm thiểu được
đau đớn cho bệnh nhân.
Để khảo sát hệ thống đường mật – tụy phải dùng phương pháp nội soi
tá tràng với ống soi nhìn bên. Trường hợp chụp mật tụy ngược dòng nội soi
đầu tiên được thực hiện năm 1968 bởi William S. Mc Cune tại đại học
George Washington và năm sau bởi Itaru Oi tại Nhật Bản. Từ đó đến nay
phương pháp này ngày càng được ứng dụng [59], [61], [63].
Từ trường hợp cắt cơ thắt Oddi đầu tiên được thực hiện năm 1973 bởi
Classen tại Đức và Kawai tại Nhật Bản để lấy sỏi ống mật chủ, kỹ thuật chụp
mật tụy ngược dòng nội soi đã bắt đầu được sử dụng trong mục đích điều trị.
Cuối thập niên 1980, cùng lúc với những phương pháp tán sỏi, người ta đã


4

nong đường mật hẹp do khối u và đặt stent bằng nhựa để dẫn lưu. Trong đầu
thập niên 1990, stent kim loại và một số trang thiết bị dẫn lưu nang giả tụy
được chế tạo và sử dụng.
Anthony và cộng sự đã kết luận: NSMTND được chỉ định để chẩn đoán
vàng da do tắc mật hay không do tắc mật. Ưu điểm của phương pháp này ở
chỗ quan sát được nhú tá lớn, chụp đường mật tụy và có thể sinh thiết để làm

xét nghiệm mô bệnh học đồng thời tiến hành các phương pháp điều trị như lấy
sỏi mật, dẫn lưu đường mật.
Theo Zagoni và cộng sự: NSMTND chẩn đoán vị trí tắc mật đạt 100%,
chẩn đoán nguyên nhân tắc mật đạt 98%.
Phương pháp NSMTND phát hiện được các tổn thương giãn và hẹp
đường mật trong và ngoài gan, được chỉ định để chẩn đoán viêm xơ đường
mật tiên phát và chẩn đoán phân biệt với ung thư đường mật vùng rốn gan.
1.1.2. Tại Việt Nam
Ở nước ta, máy soi tá tràng đã được trang bị tại bệnh viện Chợ Rẫy từ trước
năm 1975, chủ yếu là dùng để chẩn đoán, còn kĩ thuật NSMTND mới được áp
dụng từ năm 1993 tại bệnh viện Bình Dân sau đó tại bệnh viện Chợ Rẫy 1995 và
năm 1996 tại bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai… đã đóng góp một phần
rất lớn cho ngoại khoa về lĩnh vực bệnh lý đường mật- tụy.
Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography) được thực hiện từ những năm 1960 và đến nay đã
phát triển rất mạnh nhờ sự ra đời của máy soi tá tràng mới cũng như các dụng
cụ nội soi đi kèm. Qua NSMTND người ta có thể tiến hành nhiều kĩ thuật như
mở cơ vòng Oddi, lấy sỏi và giun đường mật, đặt stent đường mật tụy…để điều
trị các bệnh lý của đường mật tụy. Đặt stent và dẫn lưu đường mật là kỹ thuật
được áp dụng với mục đích chính là dẫn lưu đường mật tụy để giải quyết tình
trạng tắc ống mật tụy do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra như: ung thư đường


5

mật, u đầu tụy, u bóng Vater, viêm tụy mạn… ngoài ra các trường hợp rò mật sau
mổ, nang giả tụy cũng có thể giải quyết tốt bằng đặt stent.
Lê Quang Quốc Ánh trong nghiên cứu: “ Nghiên cứu ứng dụng kĩ thuật
NSMTND trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý đường mật tụy” luận án tiến sĩ
y học, trường đại học y dược TP. Hồ Chí Minh năm 1998 đã nhận xét: Khả

năng chẩn đoán chính xác bệnh lý đường mật tụy của phương pháp này là
92,6%, phương pháp này có giá trị tuyệt đối trong chẩn đoán xác định những
nguyên nhân gây tắc mật thấp như: Sỏi đoạn cuối OMC, sỏi kẹt Oddi, u bóng
Vater, túi thừa quanh nhú tá lớn…Nội soi chẩn đoán tỏ ra ưu thế hơn so với
siêu âm. Nội soi điều trị: Đặt stent dẫn lưu đường mật trong trường hợp ung
thư tụy, ung thư đường mật, ung thư bóng Vater làm giảm áp lực đường mật,
giảm nồng độ bilirubin máu, tỷ lệ đặt thành công 55,5%. Có thể coi đây là
biện pháp đầu tiên chuẩn bị cho phẫu thuật triệt để hoặc là chỉ định cuối cùng
nếu không còn khả năng phẫu thuật [3].
Võ Xuân Quang trong nghiên cứu: “ ERCP và đặt Stent dẫn lưu mật”,
trong kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học, hội nghị khoa học tiêu hóa
toàn quốc lần thứ VIII năm 2001 [4], đã nhận xét: Đặt stent đường mật có
hiệu quả cao, trong nhóm đặt stent đường mật vĩnh viễn kết quả tốt 81%, ưu
điểm của phương pháp dẫn lưu này so với phương pháp phẫu thuật: đơn giản,
nhẹ nhàng, chi phí thấp, thời gian nằm viện ngắn; nhược điểm: stent tắc nhanh
sau 3 tháng và cần quá trình theo dõi phức tạp. Trong nhóm đặt stent tạm thời
hiệu quả dẫn lưu đạt 97%. Đối với các khối u gây tắc mật việc dẫn lưu trước
mổ đã giúp cải thiện về lâm sàng. Kĩ thuật NSMTND đóng vai trò rất quan
trọng trong điều trị bệnh lý đường mật.
Mai Thị Hội và cộng sự nghiên cứu: “Điều trị hẹp đường mật do u bằng
nội soi can thiệp tại bệnh viện Việt Đức từ 11/2001- 05/2005”, hội nghị nội
soi và nội soi can thiệp Việt Nam lần thứ nhất năm 2006 [2], tác giả nhận thấy


6

có 49 trường hợp được chẩn đoán u đường mật có chỉ định điều trị tạm thời
bằng nội soi. Tỷ lệ thành công chung của phương pháp là 85,7% với 42
trường hợp được đặt stent. Có trên 33 trường hợp được dùng dụng cụ để nong
khoan đường mật trong chít hẹp đường mật, sau đó đặt stent đều thành công.

Phạm Thị Bình và cộng sự trong nghiên cứu: “đánh giá kết quả bước đầu
đặt stent đường mật qua nội soi trong điều trị hội chứng vàng da tắc mật”,kỉ
yếu công các công trình nghiên cứu khoa học, hội nghị khoa học tiêu hóa toàn
quốc lần thứ IX năm 2003 [5], đã kết luận: Kết quả dẫn lưu tốt đường mật đạt
69%, khá 6%, trung bình 12,5% và không có kết quả là 12,5%. Biến chứng
của phương pháp này bao gồm: Viêm mủ đường mật, tắc stent, stent di
chuyển vào đường tiêu hóa hoặc di chuyển lên cao trong đường mật. Thông
rửa stent qua nội soi đối với trường hợp viêm mủ đường mật, tắc stent có hiệu
quả tốt. Thời gian đặt stent lâu nhất là 26 tháng, ngắn nhất là 2 tháng.
Vàng da tắc mật do nguyên nhân ác tính (ung thư đường mật, ung thư
tụy, ung thư bóng Vater…) thường được phát hiện muộn, bệnh nhân nặng, khả
năng phẫu thuật triệt để như cắt gan, cắt khối tá tụy là rất ít, do đó dẫn lưu
đường mật qua nội soi bằng phương pháp đặt stent đường mật sẽ phần nào
nâng cao được chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
1.2. GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT [6], [7], [58]

Đường mật gồm có 2 phần: đường mật chính và đường mật phụ
+ Đường mật chính: bao gồm đường mật trong và ngoài gan
+ Đường mật phụ: gồm ống túi mật và túi mật.
Các tế bào gan từ bè Remark bài tiết mật đổ vào các vi quản mật, rồi đổ
vào các mật quản ở khoảng cửa của tiểu thùy gan, các ống này tập trung lại
thành các ống lớn hơn tạo thành ống mật của hạ phân thùy gan, rồi phân thùy
gan, và các ống gan phải và gan trái. Sau đó 2 ống gan phải và trái hợp lại ở
rốn gan để tạo thành ống gan chung. Ống gan chung dài khoảng 3cm rồi đổi


7

tên thành ống mật chủ khi ống cổ túi mật bắt đầu đổ vào. Phần thấp của ống
mật chủ(ÔMC) chạy sau đầu tụy và đổ vào đoạn DII của tá tràng. Phần cơ

trơn ở đây dầy lên tạo thành nhú Vater. Trước khi đổ vào tá tràng thì ống mật
chủ và ống tụy chính (ống Wirsung) có một đoạn chung gọi là ống mật tụy dài
khoảng 0.5- 1cm.

Hình 1.1: Sự tạo thành đường mật
[Atlas of human anatomy, Frank H Netter]
1.2.1. Đường mật trong gan
Là một trong 3 thành phần của cuống gan, đường mật thường có biến
đổi giải phẫu nhiều nhất.
Phát triển phôi thai của đường mật:
Từ tuần thứ 4, bào thai ruột trước gần với ruột giữa nổi lên một núm gọi
là núm gan. Phần xa của núm gan phát triển thành nhu mô gan, phần gần của
núm gan phát triển thanh đường mật ngoài gan và túi mật.
Tuần thứ 5, tất cả các thành phần của đường mật được hình thành, ở giai
đoạn này hệ thống đường mật tương lai và tá tràng là một dây tế bào vững


8

chắc. Cuối tuần thứ 5, ở bờ trái tá tràng bắt đầu phát triển và hình thành gắn
kết giữa gan và 2 núm tụy trên mặt lưng tá tràng.
Cuối tuần thứ 6, lòng của đường mật được hình thành, bắt đầu từ ống
mật chủ được hình thành rồi phát triển dần vào tá tràng, nối OMC và ống tụy,
sau đó cùng chui vào thành của tá tràng đoạn 2. Phần lớn có một vách ngăn
được hình thành giữa ống mật và ống tụy trước khi đổ vào tá tràng, sau đó 2
ống này đều đổ vào một bóng chung có chiều dài khác nhau gọi là bóng Vater.
Đường mật là thành phần có nhiều biến đổi giải phẫu và dị dạng bẩm sinh
(nang OMC, teo đường mật…).
Giải phẫu thường
Đường mật được bắt đầu từ các tiểu quản mật, chúng không có thành

riêng mà được giới hạn bởi 2,3 màng tế bào gan lân cận, các tiểu quản mật tập
hợp thành những ống gan lớn hơn ở ngoại vi tiểu thùy gan, thành ống này
được cấu trúc từ các tế bào biểu mô đường mật, các ống nhỏ này hợp thành
ống gan tiểu thùy rồi thành ống hạ phân thùy. Ống mật đi kèm tĩnh mạch cửa,
động mạch gan trong bộ ba thành phần khoảng cửa (ống mật, ĐMG, TMC).
TM cửa và ĐM gan dẫn lưu máu vào gan, cùng phân nhánh với kích thước
nhỏ dần đến tận tiểu thùy gan. Hệ thống đường mật thì có hướng dẫn lưu
ngược lại: hợp dần tạo thành những nhánh lớn hơn hướng về rốn gan. Cả 3
thành phần này đều được bao bọc bởi bao xơ (bao Glisson). Do đi kèm nên
ống mật ở HPT trong gan phải hợp thành OGP và các ống mật ở HPT trong
gan trái hợp thành OGT. Thành ống mật mảnh, bên trong được lót bởi lớp tế
bào thượng bì, bên ngoài có lớp mô xơ, sợi đàn hồi và một số ít sợi cơ trơn.
Đường mật trong gan thường đi kèm hệ thống TM cửa ở vị trí trên cửa,
trong khi đó động mạch gan ở vị trí dưới cửa. Tương ứng với mỗi TM phân
thùy gan có thể có 1 hoặc 2 ống mật, thường các ống mật hợp lại với nhau ở


9

vùng rốn gan để tạo nên các ống gan phải và ống gan trái. Hai ống gan này sẽ
hợp lại với nhau ở trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi của TMC để
tạo thành ống gan chung.

Hình 1.2: Phân bố đường mật trong gan bình thường
[Atlas of human anatomy, Frank H Netter]
+ Ống gan phải: được tạo nên bởi sự hợp lưu của 2 ống phân thùy trước
và sau.
Ống gan phân thùy trước: được tạo bởi ống gan HPT VIII và V. Ống gan
hpt VIII trong, được coi như trục chính nằm sát theo mặt lõm của TMC tương
ứng rồi tiếp tục đi xuống dọc theo TM phân thùy trước của ngành phải tĩnh

mạch cửa; ống gan hpt VIII ngoài chạy dọc theo mặt lõm của tĩnh mạch cùng
tên nhận thêm một nhánh bên lớn chạy ngang từ bên phải đổ vào mặt sau phải
của trục chính (ống hpt VIII trong).
Ống hpt V gồm 1, 2 đôi khi 3 ống nhỏ riệng biệt hợp lại thành một thân
chung đổ vào mặt trước của trục chính ống VIII trong + ngoài, song cũng có
thể đổ vào ống VIII ngoài, hoặc trượt thấp hơn đổ vào ống gan phải hay ống
gan chung thậm chí đổ vào ống PTS hay ống hpt VI trượt thấp.


10

Ống phân thùy sau: Tạo bởi ống gan HPT VI và VII. Bắt đầu từ ống gan
hpt VII chạy dọc theo phía trên bờ lõm của nhánh tĩnh mạch cửa cùng tên,
nhận thêm 1,2, đôi khi 3 ống từ hpt VI rồi vòng ra sau phía trên nguyên ủy
tĩnh mạch phân thùy tạo thành đường cong Hjorstjo trước khi đổ vào mặt sau
phần tận ống phân thùy trước để tạo thành ống gan phải. Ống gan phải sau khi
được tạo thành có đường đi rất ngắn (0-18mm, trung bình 6-8mm). Ống này
chạy chếch vào trong, ra trước ở trên ngành phải tĩnh mạch cửa trước khi hợp
với ống gan trái, ở trước trên và hơi chếch sang phải chỗ chia đôi TMC. Ống
gan phải (hoặc ống PTS hay ống hpt VII) còn nhận thêm 1 phần ống mật của
thùy đuôi.

Hình 1.3: Sự phân bố đường mật trong gan
[Atlas of human anatomy, Frank H Netter]
Ống gan trái: được tạo nên do các ống mật của nửa gan trái (các hpt I, II,
III, IV). Ống mật hpt III thường là ống lớn nhất gồm 1 ống dưới chạy dọc
theo phía trên bờ lõm của TMC cùng tên, hợp với một ống trên nhỏ hơn tại bờ
trái đầu trên tĩnh mạch cùng tên, rồi tiếp tục chạy dọc phía trên bờ trái xoang

11

rốn, và hợp với ống hpt II ở phía trên góc gấp khúc của ngành trái TMC tạo
thành thân chung ống mật phân thùy bên. Thân chung ống mật phân thùy bên
chạy ngang ngành trái tĩnh mạch cửa, thân chung này nhận thêm: từ phía sau
1,2 ống mật phân thùy đuôi, từ phía trước 1-3 ống mật hpt IV để trở thành ống
gan trái. Ống gan trái tạo thành như vậy tới hợp với ống gan phải ở trước, trên
và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi TMC để tạo thành ống gan chung.
Như vậy có 3 đặc điểm cần lưu ý: [6]
+ 3 thành phần cấu tạo của ống PTT: V, VIII trong, VIII ngoài.
+ Vị trí sau trên tĩnh mạch PTT của ống PTS tạo thành đường cong
Hjorstjo.
+ Sự hợp nhất thường gặp của ống hpt III với ống hpt II tạo nên ống bên
tương đối biệt hóa.
Cách sắp xếp điển hình như trên chỉ chiếm 57% theo Couinaud (1957),
61% theo Trịnh Văn Minh (1973). Số còn lại là những biến đổi giải phẫu do
trượt thấp của một ống mật trong gan gây nên hiện tượng vắng mặt hay phân
đôi của 1 hoặc 2 ống gan phải hoặc trái.
Biến đổi giải phẫu: Sự biến đổi giải phẫu đường mật của gan rất phức tạp
và đa dạng, theo Couinaud qua 1000 tiêu bản nghiên cứu đã mô tả những biến
đổi giải phẫu đường mật như sau: [6]
+ Cửa gan: những biến đổi thường gặp dưới hình thức trượt thấp 1 ống
phân thùy hoặc tách đôi hay vắng mặt 1 hay 2 ống gan.
 Thiếu OGP: có 6 kiểu: tam hợp(12%), ống PTT trượt thấp xuống
OGC(16%), Ống PTS trượt thấp đổ vào OGC (4%), ống PTT trượt sang trái
(11%), ống PTS trượt sang trái (5%), ống PTS đổ vào đường mật phụ(2%).
 Thiếu cả 2 ống gan: các ống gan PTT, PTS, phân thùy giữa, phân thùy
bên đổ vào OGC cùng 1 điểm (1%). Các ống phân thùy trượt thấp đổ vào OGC.
 Thiếu OGT: không gặp
+ Trong gan:

12

 Những biến đổi của ống phân thùy trước trong gan phải: tách rời hoàn
toàn 2 nhánh của phân thùy trước, trượt ống hpt V vào góc đường mật chính,
trượt ống hpt VIII vào ống gan trái, trượt ống hpt V vào đường mật chính,
trượt ống hpt V vào hpt IV, nhân đôi của ống phân thùy trước, tách rời 2
nhánh ống phân thùy trước nhân đôi.
 Những biến đổi của ống PTS gan phải: tách rời 2 nhánh của PTS, trượt
ống hpt VI vào ống phân thùy trước, trượt ống hpt VII vào ống gan trái, trượt
ống hpt VI vào ống gan hpt V, trượt ống hpt VI vào đường mật phụ.
 Biến đổi của các ống phân thùy trong gan trái: tách rời không hoàn toàn
các ống hpt II, III, trượt ống hpt IV vào góc đường mật chính, trượt ống hpt
IV vào đường mật chính, trượt ống hpt II vào ống hpt III, trượt ống hpt I vào
góc đường mật chính, trượt ống hpt IV vào vào ống hpt III.
1.2.2. Đường mật ngoài gan
- Ống gan phải, ống gan trái và ống gan chung
Ống gan chung được tạo bởi 2 ống gan phải và trái, ống gan phải nhận
mật ở nửa phải và một phần nhỏ thùy đuôi, ống gan trái nhận mật ở nửa gan
trái (thùy vuông, thùy trái và phần lớn thùy đuôi). Ống gan phải và ống gan
trái từ trong gan ra trong rãnh ngang trước cuống mạch, ống gan phải ngắn và
to hơn ống gan trái. OGC chạy ở bên phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và
chếch trái dài 2-4 cm, đường kính 5mm, tới bờ trên tá tràng thì tiếp nhận ống
cổ túi mật hợp thành OMC.
- Ống mật chủ
Ống mật chủ bắt đầu từ bờ trên tá tràng (nơi hợp lại của ống gan chung
và ống cổ, túi mật) cho tới chỗ đổ vào tá tràng dài khoảng 5-6cm theo Đỗ
Xuân Hợp, 7,5cm theo Gray. Đường kính OMC khác nhau tùy thuộc từng

13

nghiên cứu, nhìn chung OMC bình thường có đường kính dưới 4-6 mm, hẹp
nhất chỗ tận cùng 2-3mm, rộng nhất ở đoạn sau tá tràng. Ống có thể dãn rất to
khi bị tắc ở dưới. OMC giãn khi trên 10,8mm
Ống mật chủ được chia làm 4 đoạn:
- Đoạn trên tá tràng trung bình 2cm
- Đoạn sau tá tràng trung bình 1,5cm
- Đoạn sau tụy trung bình 3cm
- Đoạn trong thành tá tràng trung bình 1,1cm
Đoạn trên ống mật chủ đi tiếp theo hướng của ống gan chung, chạy
chếch xuống dưới, ra sau và hơi sang phải, trong bờ phải mạc nối nhỏ, ở trước
phải tĩnh mạch cửa, bên phải động mạch gan riêng. Đoạn dưới bắt chéo ở sau
phần trên (khúc I) tá tràng, cùng động mạch vị tá tràng ở bên trái, rồi chạy
trong một rãnh ở sau đầu tụy, đôi khi chui vào sâu hẳn trong nhu mô tụy theo
một đường hơi cong sang phải. Ở đây ống mật chủ có thể nằm ngay sát gần
thành tá tràng hoặc cách xa độ 2cm.
Đoạn sau tụy thường bị che một phần hoặc hoàn toàn gây khó khăn cho
việc chẩn đoán bệnh lý ở đoạn này, đoạn cuối OMC ngay trước khi đổ vào
điểm giữa 1/3 trên và giữa của đoạn DII tá tràng đường kính bị hẹp đột ngột
do đó sỏi hay bị kẹt ở đoạn này


14

Hình 1.4: Đường mật ngoài gan
[Atlas of human anatomy, Frank H Netter]
Tới bờ trái của phần xuống (khúc II) tá tràng, ống mật chủ gặp ống tụy
và cùng ống tụy chui qua thành tá tràng. Hai ống thường hợp lại thành một

bóng tận chung gọi là bóng gan- tụy (bóng Vater). Bóng tận hết bởi một đầu
thắt hẹp, đổ vào khúc II tá tràng ở đỉnh nhú tá lớn. Quanh bóng có cơ vòng
bóng gan- tụy (cơ thắt Oddi) xếp lớp như vỏ củ hành. Khi cắt cơ thắt sẽ thấy
lỗ tụy hướng lên phía bên trái và lỗ mật hướng lên phía bên phải.
Nhú tá lớn (nhú Vater hay papilla) nằm ở phần kết thúc của đoạn thành
của OMC. Nó ở vị trí thành sau giữa đoạn DII tá tràng bên phải đốt sống lưng
thứ 2 hoặc thứ 3, rất hiếm khi ở đoạn DIII tá tràng. Khi nội soi, nhú tá lớn
được tìm thấy ở đoạn giữa 1/3 trên và 1/3 giữa của đoạn DII tá tràng. Theo
G.A. Kune cho thấy:
 Nhú tá tràng nằm ở giữa hay giữa sau của tá tràng DII (81%).
 Nằm ở phần đầu của tá tràng DI (5%).
 Nằm ở phần đầu của DIII (14%).


15

Khoảng cách từ môn vị đến nhú tá lớn rất thay đổi, từ 1,5- 12cm. Loét
hành tá tràng biến dạng có thể rút ngắn lại khoảng cách này. Do đó môn vị
không phải là mốc để xác định nhú tá lớn.
Hình dạng ngoài của bóng Vater gồm một chỗ lồi lên dưới niêm mạc
được gọi là phễu, phía trên có một nếp niêm mạc được gọi là mũ. Đỉnh phễu
có lỗ và phía dưới có 1 nếp niêm mạc được gọi là hãm.

Hình 1.5: Đặc điểm cấu tạo bóng Vater
[Atlas of human anatomy, Frank H Netter]
Cơ thắt Oddi khi giãn hay co sẽ mở hay đóng núm ruột lớn. Cả đường
mật chính, ống tụy chính, và thân chung đều có cơ thắt riêng của mình: cơ
vòng được tạo thành bởi những sợi cơ trơn có nguồn gốc phôi thai và chức
năng khác với cơ trơn của ruột non. Tất cả tạo thành cơ thắt Oddi, được chia
thành 3 tầng: trên, giữa, dưới. Tầng trên là các cơ thắt riêng của OMC và ống

tụy, tầng giữa là cơ thắt chung, tầng dưới cùng cơ thắt dày lên tham gia tạo
thành lỗ bóng Vater. Từ đoạn tập trung của 2 ống mật tụy, niêm mạc của 2 ống
hòa vào nhau, có hình dạng nhăn nhúm lại tạo thành những hốc tuyến làm


16

tách rời những sợi của cơ thắt. Cơ thắt của đoạn ống chung đóng góp vào sự
hình thành phễu lồi của bóng Vater, nó hòa lẫn vào với lớp cơ của tá tràng.
Chỗ hẹp nhất của đường mật ở chỗ cơ thắt riêng, còn gọi là điểm hand.
Cơ vòng Oddi là một cấu trúc phức tạp. Phần dày lên của cơ trơn này
gồm 3 loại:
+ Cơ trơn của đường mật
+ Cơ trơn của đường tụy
+ Cơ trơn của tá tràng (ống mật tụy chung).

Hình 1.6. Cấu trúc giải phẫu bóng Vater
[Atlas of human anatomy, Frank H Netter]
Ống tụy chính (Wirsung) chạy xuống dưới song song với OMC khoảng
2cm. OMC và ống tụy chính đoạn cuối hầu như chạy sát bên nhau tuy nhiên
có một đặc điểm rất quan trọng là khi đổ vào tá tràng cả 2 có thể đổ vào bằng
2 lỗ khác nhau nhưng phần lớn chúng cùng nhau đổ chung vào một lỗ qua cơ
vòng Oddi. Liên quan giữa OMC và ống tụy chính theo phân loại của Michels
(1955) như sau:
 Type 1: Ống tụy chính và OMC cùng đổ chung vào nhú tá lớn, vị trí đổ
ở cao (phễu dài) chiếm 86%.


17

 Type 2: Ống tụy chính và OMC cùng đổ chung vào nhú tá lớn, vị trí đổ
ở thấp (phễu ngắn) chiếm 5%.
 Type 3: Ống tụy chính và OMC mở vào tá tràng ở 2 điểm tách biệt
nhau chiếm 9%.

Hình 1.7: Liên quan giữa OMC và ống tụy
[Atlas of human anatomy, Frank H Netter]
Hình thái của ống chung cũng như độ dài ngắn thay đổi nhiều tùy từng
người, có thể rất dài, hoặc cũng có thể rất ngắn hay không có, 2 ống đổ riêng
ra tá tràng. Chỗ đổ ra tá tràng có đường kính trung bình từ 0 khi đóng đến
2mm khi mở.
Vai trò của bóng Vater và cơ vòng Oddi là kiểm soát bài tiết mật – tụy và
dịch tá tràng vào hay ra ngoài ống mật, túi mật và tụy. Bình thường, khi áp lực
ở tá tràng là 0 mmHg thì áp lực ở vùng ống mật tụy là 16mmHg và áp lực
trong lòng OMC là 12mmHg. Điều này ngăn cản sự trào ngược của dịch tá
tràng vào đường mật và đường tụy.


18

1.2.3. Đường dẫn mật phụ (túi mật và ống túi mật)
Túi mật là nơi lưu trữ mật trước khi đổ vào tá tràng, thường chứa khoảng
50-60ml. Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan, dài từ 7-10 cm,
rộng nhất 3cm, gồm 3 phần: đáy, thân, cổ.
Ống túi mật dẫn mật từ túi mật đến OMC, dài 3-4cm, doạn đầu rộng 4-5mm,
đoạn cuối hẹp 2,5mm. Bên trong lòng ống túi mật có cấu trúc van dạng xoắn ốc
(van Heister) giúp dịch mật có thể lưu thông 2 chiều và nhờ hệ thống van này mà
ống túi mật không bị gấp khúc gây gián đoạn lưu thông mật.
Thay đổi giải phẫu của ống cổ túi mật:
+ Ống cổ túi mật dài (đổ sau)

+ Ống cổ túi mật ngắn (đổ bên).
1.2.4. Liên quan mạch máu, thần kinh và bạch huyết của đường mật [7]
- Động mạch:
+ Từ động mạch tá tụy sau trên và động mạch vị tá tràng lúc các động
mạch này chạy qua trước, trong hoặc sau đường mật và từ các tiểu động mạch
xuất phát từ động mạch gan riêng.
+ Ở sâu dưới lớp mạch máu nông này, có một mạng lưới mạch máu
trong thành và mạng mạch dưới niêm mạc, chúng tạo thành với mạch máu túi
mật 1 vòng nối quan trọng. Mạng mạch nông này cũng nối động mạch gan
phải và động mạch tá tụy dưới tạo thành vòng nối gan tụy.
+ Khoảng 5% nhánh động mạch tá tụy sau trên đổ thấp nên khi cắt cơ
thắt có thể chảy máu.


19

Hình 1.8: Liên quan mạch máu của đường mật
[Atlas of human anatomy, Frank H Netter]
- Tĩnh mạch:
Những tĩnh mạch đường mật chính đổ vào tĩnh mạch cửa từ 2 cung mạch
cạnh ống mật (cung trước và cung sau). Trong trường hợp huyết khối tĩnh
mạch cửa, hệ thống này có thể đổ vào tĩnh mạch tá tụy, tĩnh mạch vành vị.
- Thần kinh:
Đường mật có thần kinh giao cảm và phó giao cảm từ đám rối tạng và từ
thân X trước. Các sợi thần kinh đi theo mặt trước và nhất là mặt sau đường
mật chính, chúng bao bọc lấy túi mật rồi chạy theo 2 bờ túi mật. Phó giao cảm
có những sợi vận động cho túi mật và cho sợi bài tiết của biểu mô ống. Sợi
giao cảm dẫn truyền cảm giác đau trong cơn đau mật.
- Bạch huyết
Bạch huyết của đường dẫn mật đươc dẫn lưu theo 3 chuỗi hạch cơ bản

nằm trong dây chằng gan- tá tràng và mạc nối nhỏ. Hạch bạch huyết nằm
trong tam giác Calot có liên quan chặt chẽ giữa cổ hoặc ống túi mật và động


20

mạch túi mật. Bạch huyết ở phần thấp của OMC và bóng Vater đi vào hạch
sau đầu tụy và đổ vào hạch mạc treo tràng trên.
Hệ bạch huyết của ống mật nằm dọc đường đi và đổ vào hạch thân tạng,
rồi từ đó đổ vào hạch cạnh động mạch chủ rồi vào ống ngực.
Nằm dọc đường đi của các ống mật có 2 hạch đáng chú ý:
 Hạch Mascagni ở cổ túi mật
 Hạch Broca ở chỗ kiềng mật 3 chân
Những biến đổi giải phẫu của đường mật ngoài gan được cha làm 4 loại:
- Loại 1: chỉ có một ống mật duy nhất cho gan phải và một ống mật duy
nhất cho gan trái, chiến 71,7%
- Loại 2: Có 2 ống mật cho gan phải hoặc 2 ống mật cho gan trái
(26,5%).
- Loại 3: Có 3 ống mật cho gan phải hoặc 3 ống mật cho gan trái, rất
hiếm gặp (0,45%).
- Loại 4: Có 2 ống mật cho gan phải và 2 ống mật cho gan trái, hiếm gặp (1,3%).
1.3. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY HẸP ĐƯỜNG MẬT [8], [9]

Hẹp đường mật mật ngoài gan gây tắc mật ngoài gan là hội chứng hay
gặp do nhiều nguyên nhân gây ra, gồm 3 nhóm nguyên nhân chính:
- Do nguyên nhân trong lòng đường mật: sỏi mật, giun chui ống mật, cục
máu đông trong đường mật…
- Do tổn thương thành vách đường mật: Hẹp nhú tá tràng, viêm đường
mật xơ hóa, tổn thương đường mật do phẫu thuật, ung thư đường mật…
- Do nguyên nhân từ bên ngoài chèn ép: Ung thư túi mật, nang đầu tụy,

viêm xơ tụy mạn tính, ung thư đầu tụy, u di căn…
Các bệnh lành tính:
+ Chít hẹp đường mật lành tính: đa số là do phẫu thuật gây nên (Hẹp
đường mật sau mổ cắt túi mật…), hẹp đường mật sau chấn thương…
+ Các bệnh lành tính: sỏi OMC, nang vùng đầu tụy, viêm tụy mạn tính,
viêm đường mật xơ cứng nguyên phát hay viêm đường mật vi trùng…


21

+ Rối loạn chức năng cơ thắt Oddi (Dysfunction), viêm chít hẹp cơ vòng
Oddi: Là những nguyên nhân gây triệu chứng tắc mật từng đợt. Hẹp nhú hậu
quả của quá trình viêm cấp tín hay mạn tính tại nhú. Loạn chức năng cơ thắt
Oddi thường là hậu quả của hẹp cơ năng nhú do co thắt cơ thắt quá mức và rối
loạn tần suất nhu động cơ thắt.
Các bệnh lý ác tính:
+ Ung thư biểu mô tuyến nguyên phát của tá tràng
+ Ung thư nhú Vater: Carcinom nhú là loại ung thư biểu mô tuyến xuất
phát từ lớp biểu mô tuyến của nhú Vater nằm trong lớp giữa của thành đoạn II
tá tràng là nơi đổ chung của OMC và ống tụy chính.
+ Ung thư tụy: là nguyên nhân ác tính thường gặp nhất gây vàng da tắc
mật thấp, gây hẹp đầu xa cả 2 ống mật chủ và ống tụy. Khối u phát triển gần
nhú vater có thể gây biến dạng OMC gây khó khăn cho kĩ thuật nội soi mật
tụy ngược dòng và cắt cơ thắt.
+ Ung thư đường mật ngoài gan:được chia làm 3 nhóm theo UICC: [52], [53]
 1/3 trên (ung thư đường mật rốn gan hay u Klatskin): là từ ống gan
phải, ống gan trái tới chỗ ống thúi mật đổ vào OMC, gồm: ống gan phải, ống
gan trái, rốn gan, ống gan chung.
 1/3 giữa: từ chỗ tiếp nối 1/3 trên đến bờ trên tụy.
 1/3 dưới: từ chỗ tiếp nối 1/3 giữa đến bóng Vater.

22

Hình 1.9: Phân loại ung thư ngã 3 ống gan theo Bismuth – Corlette
1.4. CHẨN ĐOÁN HẸP ĐƯỜNG MẬT CHÍNH NGOÀI GAN DO U

1.4.1. Lâm sàng [10]
Hẹp đường mật chính ngoài gan do u thường ít được chẩn đoán sớm vì ở
giai đoạn sớm thường chưa có biểu hiện lâm sàng. Các khối u gây tắc mật
thấp hay gặp như: U phần thấp ống mật chủ, u đầu tụy, u bóng Vater.
Biểu hiện lâm sàng đầu tiên và hay gặp là vàng da. Vàng da tắc mật xảy
ra trong 90-98% các trường hợp với đặc điểm vàng da đơn độc tăng dần, da
vàng sậm.
Đối với u phần thấp OMC, khối u phát triển lan tỏa trên bề mặt sau đó
xâm lấn xuống lớp dưới biểu mô, do đó làm chít hẹp đường mật thường là
giai đoạn muộn. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của u phần thấp OMC là tắc mật.
Tình trạng tắc mật kéo dài cuối cùng dẫn đến suy gan, suy dinh dưỡng suy
thận, rối loạn đông máu, viêm đường mật và tử vong.
Đối với ung thư đầu tụy, lý do chính đưa bệnh nhân đến khám bệnh là
vàng da với đặc điểm vàng da tăng dần trong nhiều ngày, có khi hàng tháng
hay nhiều tháng do u từ ngoài đè vào.


23

Đối với U bóng Vater: khi khối u bóng Vater to và xâm lấn lòng OMC
làm hẹp, làm tắc đường dẫn dịch mật. Khối u có thể làm hẹp, làm tắc cả
đường dẫn dịch tụy. Triệu chứng tắc mật do u Vater giống với tắc mật do u
đầu tụy, về lâm sàng khó phân biệt, cộng hưởng từ đường mật giúp ích nhiều

cho chẩn đoán xác định.
Ngoài ra có thể gặp các dấu hiệu lâm sàng khác như:
- Ngứa: gặp trong 30% các trường hợp, có thể xuất hiện trước vàng da.
- Nước tiểu sẫm màu, phân bạc màu: Khi bị tắc, dịch mật không đổ
hay đổ ít vào ống tiêu hóa làm cho phân bạc màu. Phân bạc màu xảy
ra muộn, nhiều ngày sau khi nước tiểu bắt đầu vàng.
- Đau hạ sườn phải: Thời gian đầu bệnh nhân có thể không đau hay
đau âm ỉ liên tục, phân biệt với bệnh sỏi đường mật thường đau rất
nhiều và đau thành từng cơn.,
- Chán ăn, gày sút cân, có thể có sốt (9%) khi có nhiễm trùng đường
mật hoặc sau can thiệp đường mật chẩn đoán (PTC, ERCP).
- Trường hợp ung thư vùng quanh bóng Vater có thể thấy các biểu
hiện: Thiếu máu (do máu chảy rỉ rả vào lòng tá tràng) hoặc viêm tụy,
tiêu phân mỡ do tắc nghẽn ống tụy
Thăm khám lâm sàng có thể thấy gan to, mật độ chắc, bờ sắc (xơ gan
mật) gặp trong ung thư khu trú ở một ống gan, túi mật to (ung thư đoạn cuối
ống mật chủ).
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng [10]
1.4.2.1. Xét nghiệm
- Xét nghiệm chứng tỏ có sự tắc mật ngoài gan:
 Bilirubin máu (chủ yếu là trực tiếp) tăng cao: Bình thường bilirubin
toàn phần trong máu không vượt quá 1mg/L hay 17mmol/mL. Khi có tắc mật,
bilirubin tăng, bilirubin tăng càng cao da vàng càng đậm, tăng chủ yếu là
bilirubin trực tiếp. Lượng bilirubin trong máu phản ánh mức độ tắc mật.
 Phosphatase kiềm tăng
 Nước tiểu có sắc tố mật và muối mật
- Biểu hiện rối loạn chức năng gan thận:


24

 Đái ít
 Ure, creatinin máu tăng
 Men gan (GOT, GPT) tăng. Tỷ lệ prothrombin và protein máu giảm
- Biểu hiện tình trạng nhiễm trùng đường mật:
 Sốt cao, rét run
 Bạch cầu tăng (BCTT), máu lắng tăng.
- Chất chỉ điểm khối u: CEA, CA19-9 tăng, trong đó CA19-9 có giá trị
chẩn đoán xác định ung thư đường mật khi lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
còn nghi ngờ giữa ung thư đường mật và chít hẹp đường mật.
1.4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh [10], [11]
1. Siêu âm: [1], [20], [27]
Là phương pháp thăm dò không xâm lấn quan trọng với ưu điểm đơn
giản, dễ làm, rẻ tiền, không độc hại, không biến chứng, có thể làm ngay tại
giường cho bệnh nhân nặng, làm lại nhiều lần, không bị ảnh hưởng bởi dịch
màng bụng, có thể làm cho bệnh nhân có thai và cùng lúc có thể phát hiện
bệnh lý ở gan mật tụy, ổ bụng. Phát hiện giãn đường mật và mức độ tắc mật
với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Trên siêu âm có thể thấy:
+ Dấu hiệu trực tiếp: cung cấp các thông tin về vị trí, kích thước, cấu
trúc âm của khối u.
+ Dấu hiệu gián tiếp: giãn đường mật trong và ngoài gan ở các mức độ
khác nhau
Tuy nhiên chẩn đoán nguyên nhân tắc mật thấp có thể gặp khó khăn,
kết quả phụ thuộc kinh nghiệm của người làm siêu âm, hơi, tổ chức mỡ và
xương làm ảnh hưởng tới việc nhận định kết quả. Do đó bệnh nhân béo, bệnh
nhân đã mổ nối mật ruột và những tổn thương phần thấp OMC sẽ khó chẩn
đoán chính xác do hơi tá tràng che lấp. Zagoni và cộng sự đã kết luận: siêu
âm chẩn đoán vị trí tắc mật 80%, chẩn đoán nguyên nhân tắc mật 50% và giá
trị dự đoán trên 90%.

25

+ Các tổn thương phối hợp: huyết khối TMC, dịch ổ bụng, di căn gan, di
căn hạch, di căn các cơ quan khác, sỏi đường mật trong và ngoài gan.Siêu âm
có thể đánh giá sự xâm lấn thành đường mật và nhu mô gan của tổn thương
ung thư với tỷ lệ 44%.
2. Chụp đường mật với thuốc cản quang:
Cho biết rõ hình ảnh đường mật, vị trí và giới hạn của khối u. Xác định
vị trí tắc nghẽn của đường mật ngoài gan, mức độ chít hẹp, tuy nhiên đây là
phương tiện chẩn đoán xâm nhập, có thể gây nhiều biến chứng như viêm
phúc mạc, chảy máu.
3. Chụp đường mật ngược dòng [17], [19], [21], [45]
Soi chụp đường mật ngược dòng là can thiệp phổ biến hiện nay, ngoài
chẩn đoán xác định u bóng Vater còn phát hiện vị trí và mức độ chít hẹp của u
đường mật. Biến chứng có thể gặp là viêm tụy cấp nhiễm trùng (< 1%).
4. Cắt lớp vi tính [1], [20], [27]
Là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại, ít xâm lấn. CT giúp đánh
giá độ lan rộng của u và khả năng phẫu thuật.
Với ung thư đường mật ngoài gan thường biểu hiện dưới 3 dạng: Khối
nằm trong lòng đường mật (thể Polyp) hoặc bao quanh và chèn ép đường mật
(thể khối). Đối với thể thâm nhiễm thì thấy thành đường mật dày không đều,
ngấm thuốc cản quang kém và muộn sau tiêm. Đường mật phía trên giãn.
Với Carcinoma bóng vater: phát sinh từ niêm mạc lót trong lòng bóng
Vater. CT phát hiện u khoảng 64% các trường hợp. Trên CT, u biểu hiện dưới
dạng khối choán chỗ lồi vào lòng tá tràng. U có thể lan vào tá tràng, di căn
hạch vùng. Di căn xa ít gặp.
- Carcinoma tụy: chiếm 80% các u tụy nguyên phát, trong đó ung ở đầu
tụy chiếm 60-65% với hình ảnh đầu tụy tăng kích thước, giảm đậm độ không
đồng nhất. Giãn nhiều ống tụy ở thân và đuôi tụy, giãn đường mật trong và

ngoài gan. CT có vai trò quan trọng trong đánh giá giai đoạn u và xác định